Hoại thư sinh hơi

Hoại thư sinh hơi
(Gas gangrene or clostridial myonecrosis)
Ts. Bs. Đỗ Văn Minh
Bộ môn Ngoại- Đại học Y Hà Nội


Tài liệu học tập
Tài liệu bắt buộc:
• Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Mộc Sơn (2020). Hoại thư sinh hơi- Bài giảng
bệnh học ngoại khoa. Nhà xuất bản y học, 200- 207.

Tài liệu nên đọc:
• />• />

Mục tiêu học tập
Kiến thức:
•
•

Phân tích được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hoại thư sinh hơi.
Vận dung được nguyên tắc điều trị hoại thư sinh hơi trong các tình huống cụ thể.

Thái độ:
•

Đáp ứng phù hợp với phản ứng của người bệnh trong thăm khám và điều trị người bệnh bị hoại
thư sinh hơi.

Kỹ năng:
• Thực hiện đúng các bước thăm khám, chỉ định cận lâm sàng và phiên giải kết quả, chẩn đốn và
xử trí cấp cứu hoại thư sinh hơi.

Đại cương
• Hoại thư sinh hơi là bệnh lý nhiễm trùng hoại tử tổ chức cơ gây nên bởi
độc tố của vi khuẩn yếm khí.

• Năm 1861, Louis Pasteur phát hiện ra loài vi khuẩn hoại thư sinh hơi đầu
tiên, tên Clostridium butyricum. Năm 1892 và sau này, Welch, Nattull và
các nhà khoa học khác đã phân lập được trực khuẩn kị khí gram dương từ
những vết thương hoại tử. Lúc đầu lấy tên là Bacillus aerogenes
capsulatus, sau đổi thành Bacillus perfringens, và sau đó Clostridium
welchii. Ngày nay chúng được biết đến với tên Clostridium perfringens.


Đại cương
• Hoại thư sinh hơi thường liên quan đến các vết thương chiến tranh.
• Trong chiến tranh thế giới thứ nhất, hoại thư sinh hơi chiếm khoảng 6%
các trường hợp gãy xương hở và 1% các trường hợp có vết thương hở.
Con số này giảm đều đặn tới 0,7% trong chiến tranh thế giới thứ hai, 0,2%
trong chiến tranh liên Triều và 0,002% trong chiến tranh VN.


Sinh lý bệnh
• Hoại thư sinh hơi gây nên bởi trực khuẩn yếm khí, gram dương, thuộc giống
Clostridium. C. perfringens là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, các nhóm khác
ít gặp hơn như C. bifermentans, C. septicum, C. sporogenes, C. novyi, C. fallax,
C. histolyticum và C. tertium.

• Một số loại vi khuẩn khác cũng có thế gây nhiễm trùng sinh hơi. Những nghiên
cứu lâm sàng gần đây cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng sinh hơi do trực khuẩn gram

âm có phần nổi trội hơn trực khuẩn gram dương. Các vi khuẩn gram âm thường
gặp là  Escherichia coli, Proteus species, Pseudomonas aeruginosa , and 
Klebsiella pneumoniae


Sinh lý bệnh
• Vi khuẩn hoại thư sinh hơi gây bệnh bằng ngoại độc tố.
• Clostridium perfringens sản sinh ra khoảng hơn 20 ngoại độc tố khác
nhau.

• Hậu quả của các hiện tượng bệnh lý trong nhiễm trùng hoại thư sinh hơi là
hậu quả của việc nhiễm độc các ngoại độc tố của vi khuẩn.



Chẩn đốn
• Khai thác bệnh sử có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đốn và tiên lượng.
• Đau là triệu chứng thường gặp:
•
•
•
•

Đau tăng nhanh sau chấn thương hoặc sau mổ.
Đau quá mức tổn thương nhìn thấy được trên lâm sàng.
Khởi phát đột ngột.
Có khi rất nặng nề.


Chẩn đốn

• Bệnh thường khởi phát ở những người bệnh:
•
•
•
•
•
•
•

ĐTĐ.
Bệnh mạch máu ngoại vi.
Nghiện rượu.
Lạm dụng/ nghiện ma túy.
Người già.
Cơ địa suy nhược mạn tính.
Cơ địa suy giảm miễn dịch: điều trị corticoid, suy dinh dưỡng, ung thư, AIDS.


Chẩn đốn
• Đánh giá tồn trạng trước khi tập trung vào vùng cơ thể bị tổn thương.
• Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn.
• Nhiễm trùng nhiễm độc.
• Sốc nhiễm trùng.
• Suy hơ hấp.

• Đánh giá tình trạng tri giác của người bệnh.


Chẩn đốn
•

•
•
•
•
•
•

Phù mọng.
Phỏng nước.
Ban đỏ sau chuyển thành tím đen.
Phỏng nước đổi máu xám.
Vỡ phỏng nước chảy nhiều dịch bẩn.
Vết thương chảy dịch thối.
Lạo xạo khí dưới da.


Đường vào
• Sau chấn thương:
•
•
•
•
•

Gãy xương hở, vết thương phần mềm.
Hoại tử do tê cóng (Frostbite).
Bỏng nhiệt.
Loét tỳ đè.
Sau tiêm thuốc.

Đường vào
• Sau mổ
•
•
•
•
•

Phẫu thuật đường tiêu hóa.
Phẫu thuật tiết niệu.
Nạo phá thai.
Cắt cụt chi.
Ga rô, băng hoặc bột quá chặt


Đường vào
• Tự phát:
• Được biết đến với nguyên nhân khơng do chấn thương, khơng rõ đường vào.
• Thường là nhiễm trùng hỗn hợp cả C. septicum, C perfringens và Cnovyi.
• Nguồn vi khuẩn thường ở đường tiêu hóa nhưng có thể xâm nhập vào máu đến gây
bệnh ở một cơ quan khác.


Cận lâm sàng
• CTM:
• Số lượng bạch cầu tăng hoặc bình thường. Cơng thức bạch cầu thay đổi.
• Thiếu máu do tan máu.

• Sinh hóa máu:

• GOT, GPT tăng thể hiện tình trạng hủy hoại tế bào gan.
• Ure và creatinin tăng biểu hiện suy giảm chức năng thận.
• Hoại tử cơ làm tăng aldolase, kali máu, LDH và CPK.


Cận lâm sàng
• Khí máu động mạch: Toan chuyển hóa.
• Đơng máu nội mạc rải rác.
• Lấy dịch chảy ra từ vết thương nhuộm Gram để tìm trực khuẩn gram âm trong chẩn đốn
nhanh.

• Xét nghiệm tìm sialidase (neuraminidase) do vi khuẩn hoại thư sinh hơi sinh ra trong
huyết thanh hoặc dịch chảy từ vết thương.

• Hầu hết các phịng thí nghiệm vi sinh học lâm sàng sử dụng kết hợp các phản ứng lên
men và phát hiện các sản phẩm cuối cùng của axit béo chuỗi ngắn để xác định chính xác
các lồi Clostridium.


Chẩn đốn hình ảnh
• X quang: Phát hiện khí len lỏi trong mơ mềm.
• CT Scanner: Phát hiện khí trong phần mềm.


Cận lâm sàng
• Cấy máu hoặc dịch phỏng nước hoặc dịch chảy ra từ vết thương để tìm vi
khuẩn yếm khí: mất ít nhất 48h.

• PCR để xác định vi khuẩn C. perfringens.
• Giải phẫu bệnh xác định hoại tử cơ với sự xâm nhập viêm rất nhẹ.

Điều trị
• Biện pháp hiệu quả nhất là chẩn đốn sớm và điều trị phủ đầu sớm.
• Cần nghĩ đến bệnh hoại thư sinh hơi và khi nghi ngờ người bệnh nên được
đặt trong điều kiện cấp cứu tối cấp cứu.

•
•
•
•

Sẵn sàng nghĩ đến các biện pháp điều trị ngoại khoa.
Kiểm soát cung cấp oxy cho người bệnh.
Bù lại khối lượng tuần hồn và kiểm sốt lượng nước tiểu.
Cần chắc chắn người bệnh có miễn dịch với uốn ván.


Liệu pháp oxy cao áp
(Hyperbaric oxygen therapy-HBO)
• Vai trị của HBO vẫn còn bàn cãi nhưng một số nghiên cứu khẳng định kết
quả tốt khi phối hợp giữa HBO, kháng sinh và phẫu thuật.

• Clostridia thiếu superoxide dismutase nên chúng bị bất hoạt trong môi
trường giàu oxy, dẫn đến ức chế sinh sản, sản xuất ngoại độc tố và gắn
ngoại độc tố với mơ của vật chủ.

• HBO hoạt hóa chức năng các tế bào đa nhân của vật chủ diệt vi khuẩn.
• Liều 3 lần/ ngày/ 2 ngày và 2 lần/ ngày trong những ngày sau.

Phẫu thuật
• Là phẫu thuật cấp cứu thực sự.
• Phẫu thuật gồm:
• Cắt cụt chi.
• Rạch rộng, cắt lọc rộng rãi, để hở.

• Nếu người bệnh sống sót, phẫu thuật có thể được tiến hành nhiều lần.


Kháng sinh
• Penicillin thường được lựa chọn. Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin có
thể sử dụng Clindamycin hoặc Chloramphenicol.

• Các kháng sinh khác: Piperacillin/tazobactam, Metronidalzol, Tetracyclin,
Vancomycin, ceftriaxone, rifampin.

• Các thế hệ kháng sinh mới: Meropenem, Imipennem, Ertapenem.


Biến chứng
•
•
•
•
•
•
•
•

Chết.
Tan máu.
Đơng máu nội mạc rải rác (DIC).
Suy thận cấp.
ARDS.
Suy đa tạng.
Cắt cụt chi.
Tàn phế chức năng chi thể.


Xin trân trọng cảm ơn!