Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng khâu nội soi

1
HỌC VIỆN QUÂN Y

Võ Thành Toàn

Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn
thương bằng khâu nội soi
Chuyên ngành: Chấn Thương chỉnh hình và tạo hình

Họ và tên Người hướng dẫn:
1. GS.TS. Nguyễn Tiến Bình, HDC
2. PGS.TS. Trần Đình Chiến, HDP


2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển sâu rộng, gia tăng các
phƣơng tiện giao thông và tập luyện thể thao làm cho tỷ lệ chấn thƣơng trong đó
có chấn thƣơng khớp gối ngày càng tăng. Thƣơng tổn sụn chêm do chấn thƣơng
kín khớp gối thƣờng gặp, chiếm 68 - 75%, nhiều hơn so với các loại tổn thƣơng
sụn chêm do các nguyên nhân khác [27].
Đối với thƣơng tổn sụn chêm, các phƣơng pháp điều trị kinh điển nhƣ
“nắn lại” sụn bị rách hoặc bất động khớp gối sau chấn thƣơng đã có những kết
quả nhất định. Kết quả điều trị các phƣơng pháp này phụ thuộc vào tính chất,
hình thái và vị trí của đƣờng rách, tuy nhiên có nhƣợc điểm là thời gian bất
động kéo dài sau chấn thƣơng do đó có những hạn chế.
Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mở khớp gối để cắt sụn chêm bán
phần hay toàn phần đã đƣợc áp dụng trong một thời gian dài nhƣng nhƣợc
điểm của phƣơng pháp này là phải bất động sau phẫu thuật, thời gian điều
trị kéo dài, nguy cơ nhiễm khuẩn cao, dễ bỏ sót tổn thƣơng và gây nhiều
thƣơng tổn phần mềm do đó kết quả phục hồi cơ năng cho khớp gối bị hạn

chế.
Nhờ kỹ thuật chụp cộng hƣởng từ hạt nhân cho phép thấy rõ hình ảnh
tổn thƣơng của các thành phần bên trong khớp, giúp phẫu thuật viên đƣa ra
chẩn đốn và phƣơng pháp điều trị thích hợp, có ý nghĩa rất lớn trong việc
tránh đƣợc những hậu quả khơng đáng có phát sinh từ thƣơng tổn này nhƣ
hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thối hóa khớp cũng nhƣ việc phục
hồi vận động khớp gối.
Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên đƣợc tiến hành trên thế giới vào
năm 1955 do Watanabe M. thực hiện [31] và đã có nhiều sự phát triển nhanh
chóng. Từ đó từng bƣớc hồn thiện và đƣợc ứng dụng ngày càng rộng rãi với
nhiều ƣu điểm: chẩn đốn chính xác các thƣơng tổn bên trong khớp gối, xử trí


3
triệt để các thƣơng tổn đó. Các tác giả đều đi đến kết luận rằng những phẫu
thuật thực hiện dƣới nội soi chính xác hơn so với những phẫu thuật cùng loại
theo phƣơng pháp kinh điển, rút ngắn thời gian nằm viện và nhanh chóng
phục hồi chức năng sau phẫu thuật, giúp ngƣời bệnh trở lại đời sống sinh hoạt
và lao động bình thƣờng [27]. Quan trọng hơn cả là kết luận thơng qua nhiều
cơng trình nghiên cứu, các tác giả đều thống nhất là việc cắt bỏ sụn chêm sẽ
làm tăng nguy cơ thối hóa khớp sau này.
Nhờ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về nguồn cấp máu và mô bệnh
học của sụn chêm, ngƣời ta thấy rằng có những tổn thƣơng rách sụn chêm vẫn
có thể khâu phục hồi, vết rách có thể liền trở lại. Năm 1969, Hiroshi Ikeuchi
đã tiến hành trƣờng hợp phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm đầu tiên bằng kỹ
thuật khâu từ trong ra ngồi (Inside - out). Sau đó Henning, Albrecht, Olsen…
tiếp tục phát triển kỹ thuật này.
Cho đến năm 1985 Waren đƣa ra kỹ thuật nội soi khâu sụn chêm từ
ngoài vào trong (Outside - in) cho các trƣờng hợp rách sụn chêm do chấn
thƣơng. Tiếp theo đó, nhờ các tiến bộ về dụng cụ, đã xuất hiện k�.... 7675

125

Bảng

Tên bảng

Trang

3.25: So sánh kết quả điều trị theo thang điểm Lysholm sau phẫu thuật 1
tháng và 3 tháng ................................................................................ 7776
3.26: So sánh kết quả điều trị theo thang điểm Lysholm sau phẫu thuật 3
tháng và 6 tháng ................................................................................ 7776
3.27: Liên quan giữa kết quả điều trị sau 1 tháng và thời gian từ khi chấn
thƣơng đến khi phẫu thuật................................................................. 7877
3.28: Liên quan giữa kết quả điều trị sau 3 tháng và thời gian từ khi chấn
thƣơng đến khi phẫu thuật................................................................. 7978
3.29: Liên quan giữa kết quả điều trị sau 1 tháng và thời gian từ khi chấn
thƣơng đến khi phẫu thuật................................................................. 8079
3.30: Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 1 tháng với sừng sụn chêm bị
thƣơng tổn ......................................................................................... 8180
3.31: Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 3 tháng với sừng sụn chêm bị
thƣơng tổn ......................................................................................... 8281
3.32: Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 1 tháng với hình thái tổn thƣơng
của sụn chêm qua nội soi .................................................................. 8382
3.33: Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 3 tháng với hình thái tổn thƣơng
của sụn chêm qua nội soi .................................................................. 8483
3.34: Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 1 tháng với vị trí rách sụn chêm
theo vùng cấp máu ............................................................................ 8584

3.35: Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 3 tháng với vị trí rách sụn chêm
theo vùng cấp máu ............................................................................ 8685
3.36: Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 1 tháng và các tổn thƣơng phối
hợp trong nội soi ............................................................................... 8786
3.37: Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 3 tháng và các tổn thƣơng phối
hợp trong nội soi ............................................................................... 8887
3.38: Tỷ lệ các biến chứng ......................................................................... 8988
4.1: Tỷ lệ chẩn đoán các nghiệm pháp theo Rodriguez ........................... 9695
4.2: Phân bố sụn chêm theo một số tác giả .............................................. 9998


126

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1: Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp ............................. 54
1.2: Sơ đồ cấp máu cho sụn chêm ................................................................ 65
1.3: Hình ảnh cộng hƣởng từ về cấp máu cho sụn chêm ............................. 76
1.4: Phân vùng sụn chêm theo cấp máu ....................................................... 87
1.5: Cấu trúc mô học và phân tử sụn chêm .................................................. 98
1.6: Cơ chế gây tổn thƣơng sụn chêm của gối ......................................... 1110
1.7: So sánh hình ảnh rách sụn chêm ....................................................... 1716
1.8: Hình ảnh rách sụn chêm trên siêu âm ............................................... 1817
1.9: Tín hiệu cao dạng một đƣờng đậm trên hình T2W tận cùng ở bề mặt
trên sụn chêm, chứng tỏ có rách sụn chêm ....................................... 1918

1.10: Hình ảnh rách thân sụn chêm trong và ngồi. Cả hai đều có mảnh di
lệch và kiểu rách này đƣợc xem là không vững. .................................. 18
1.11: (A) T2W và (B) T2W GRE. Dấu hiệu dây chằng chéo sau kép (đầu mũi
tên) cho thấy sụn chêm rách kiểu quai xách ......................................... 19
1.12: Phân loại tổn thƣơng sụn chêm theo O’Connor ............................... 2322
1.13: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách dọc kiểu quai xách......................... 2322
1.14: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách chéo ............................................... 2322
1.15: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách hình tia ........................................... 2423
1.16: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách ngang ............................................. 2423
1.17: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách biến dạng ....................................... 2423
1.18: Mảnh ghép sụn chêm nhân tạo.......................................................... 2726
1.19: Mảnh ghép sụn chêm đồng loại ........................................................ 2827
1.20: Ghép sụn chêm đồng loại .................................................................. 2827
1.21: Hình ảnh nội soi rách sụn chêm và sau khi cắt sụn chêm một phần 3029
1.22: Khâu sụn chêm từ trong khớp ra ngoài ............................................. 3130
1.23: Khâu sụn chêm qua nội soi hoàn toàn trong khớp ............................ 3231
1.24: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ ngoài vào trong .................... 3332


127

Hình

Tên hình

Trang

1.25: Tạo cục máu đơng ngoại sinh ........................................................... 3433
1.26: Khâu sụn chêm có sử dụng cục máu đơng ngoại sinh ...................... 3433
2.1: Cách khám nghiệm pháp Mc Murray ............................................... 4039

2.2: Nghiệm pháp Appley (ép) ................................................................. 4140
2.3: Nghiệm pháp Appley (kéo dãn) ........................................................ 4140
2.4: Dấu hiệu ấn khe khớp trong và ngoài ............................................... 4241
2.5: Hệ thống máy nội soi ........................................................................ 4342
2.6: Ống soi và troca ................................................................................ 4342
2.7: Một số dụng cụ phẫu thuật nội soi xử lý rách sụn chêm .................. 4544
2.8: Kim 18 x40 mm dùng để khâu rách sụn chêm bằng kỹ thuật khâu từ
ngoài vào trong.................................................................................. 4544
2.9: Kim chọc tủy sống và thòng lọng dùng để khâu rách sụn chêm bằng kỹ
thuật khâu từ ngoài vào trong ........................................................... 4544
2.10: Các dụng cụ khâu sụn chêm qua nội soi hoàn toàn trong khớp ....... 4645
2.11: Các dụng cụ khâu sụn chêm qua nội soi từ trong ra ngoài khớp ...... 4645
2.12: Tƣ thế bệnh nhân............................................................................... 4746
2.13: Đƣờng vào khớp gối ......................................................................... 4746
2.14: Các vị trí thăm dị khớp gối .............................................................. 4948
2.15: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ ngoài vào trong .................... 5049
2.16: Khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ ngoài vào trong ............................. 5150
2.17: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ trong ra ngoài ...................... 5150
2.18: Khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ trong ra ngoài ................................ 5251
2.19: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên trong chỉ bằng mỏ
neo. .................................................................................................... 5352
2.20: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên trong bằng Fast -Fix.5352
2.21: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên trong bằng Mitek. .. 5352
2.22: Hình ảnh nội soi khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên trong 5453