Đề cương ngoại bụng: Điều trị ngoại khoa loét dạ dàng-tá tràng

ĐC Ngoại bụng Điều trị ngoại khoa loét dd-tá tràng


Điều trị ngoại khoa loét dạ dày- tá tràng
Câu hỏi:
1. Biện luận chẩn đoán trên?
2. Chẩn đoán phân biệt thủng dạ dày tá tràng ?
3. Nêu diễn biến của thủng ổ loét dạ dày- tá tràng nếu không đợc điều trị?
4. Nêu các thể thủng ổ loét dạ dày tá tràng?
5. Những nguyên nhân gây thủng dạ dày-tá tràng?
6. Phơng pháp điều trị bảo tồn thủng ổ loét dạ dày-tá tràng?
7. Phơng pháp điều trị phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày- tá tràng?
8. Chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ và chăm sóc sau mổ thủng ổ loét?
9. Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày- tá tràng?
10. Nối vị tràng: Chỉ định, u nhợc điểm?
11. Các biến chứng sau nối vị tràng?
12. Cắt dạ dày:các đờng cắt và các kỹ thuật nối mỏm cụt dạ dày với hỗng tràng?
13. Tai biến và các biến chứng sau mổ cắt đoạn dạ dày?
14. Phơng pháp cắt dây X điều trị loét dạ day-tá tràng: Chỉ định, các pp và u
nhợc điểm từng pp.
15. Biến chứng sau cắt dây X?

Câu 1. Biện luận chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng do loét
Biện luận chẩn đoán thủng dạ dày tá tàng:
- Đau đột ngột dữ dội vùng thợng vị nh dao đâm
- Co cứng cơ thành bụng
- Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng căng đau
- XQ: có hình ảnh liềm hơi d
ới cơ hoành
- Siêu âm: có dịch trong ổ bụng
- Chọc dò: áp dụng khi đã dùng thuốc giảm đau thăm khám không còn triệu chứng gì

nữa, XQ không có liềm hơi. Chọc dò thấy dịch của dạ dày
Các triệu chứng chính để chẩn đoán:
- Đau đột ngột vùng thợng vị nh dao đâm
Ng. Quang toàn_dhy34 - 1 -
ĐC Ngoại bụng Điều trị ngoại khoa loét dd-tá tràng


- Bụng cứng nh gỗ
- XQ ổ bụng không chuẩn bị có liềm hơi
- Có tiền sử loét dạ dày tá tràng
Triệu chứng quan trọng nhất là bụng cứng nh gỗ
Chú ý có thể bơm khí vào dạ dày và chụp: Hút dịch dạ dày sau đó bơm 800-1200ml
không khí vào dạ dày(tới khi bệnh nhân thấy đau tức)
Câu 2. Chẩn đoán phân biệt thủng dạ dày-tá tràng:
1. Viêm tuỵ cấp:
- Điểm sờn- thắt lng bên phải đau
- Amylase máu và nớc tiểu tăng cao
- XQ ổ bụng không chuẩn bị: không có liềm hơi
- Siêu âm: tuỵ to, có dịch quanh tuỵ
2. Viêm phúc mạc ruột thừa: đau nhiều ở HCP sau lan khắp ổ bụng
3. Viêm phúc mạc do áp xe gan vỡ: đau HSP, sốt, gan to đau, siêu âm có ổ apxe. XQ
góc sờn hoành phải tù, không có liềm hơi. Dịch chọc dò ổ bụng mủ màu socola
không thối
4. Thủng ruột do thơng hàn: tiền sử có triệu chứng của thơng hàn nh sốt hình cao
nguyên. Đau đột ngột nh dao đâm vùng quanh rốn. Cấy máu có vi khuẩn thơng
hàn, phản ứng Widal(+)
5. Thủng ruột do viêm túi bịt Meckel: đau đột ngột dữ dội vùng quanh rốn, ỉa phân
đen
6. Ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt với:
- Cơn đau quặn gan

- Cơn đau quặn thận
- Giun chui ống mật
- Viêm dạ dày cấp
- Phụ nữ: chửa ngoài tử cung vỡ, viêm mủ vòi trứng
Câu 3. Nêu diễn biến của thủng ổ loét dạ dày- tá tràng nếu không đ
ợc điều trị:
- Viêm phúc mạc toàn thể thờng sau 12-24h:
+ HCNT, nhiễm độc
+ Đau bụng
Ng. Quang toàn_dhy34 - 2 -
ĐC Ngoại bụng Điều trị ngoại khoa loét dd-tá tràng


+ Bụng trớng mất nhu động ruột
+ Phản ứng phúc mạc: DH Blumbeg(+)
- Viêm phúc mạc khu trú:
+ Các tạng khu trú thành ổ apxe
+ áp xe dới cơ hoành
Câu 4. Nêu các thể thủng ổ loét dạ dày tá tràng:
- Thể điển hình
- Thủng bít
- Thủng ổ loét mặt sau
- Một số thể khác:
+ Thể cấp tính: bệnh nhân có thể chết trong 6-12h sau khu thủng
+ Thể bán cấp: triệu chứng không điển hình, diễn biến chậm
+ Thể giống đau ngực
+ Thể giống viêm RT
+ Thể thủng kèm theo XHTH
Câu 5. Những nguyên nhân gây thủng dạ dày-tá tràng:
- Do loét dạ dày- tá tràng

- Do K dạ dày
- Do chấn thơng bụng kín
- Do dùng thuốc steroid, nonsteroid
- Thủng do bỏng lớn(thủng Curling)
- Tai biến do rửa dạ dày
Câu 6.Điều trị bảo tồn :
1. Các phơng pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày- tá tràng:
- Điều trị bảo tồn
- Phẫu thuật
- Dẫn lu Newmann
2. Điều trị bảo tồn: Bằng PP Taylor. Hiện nay không áp dụng mà chỉ là dùng cho bệnh
nhân để chờ đợi chuyển về tuyến sau và hồi sức trớc mổ
*
Mục đích:
Ng. Quang toàn_dhy34 - 3 -
ĐC Ngoại bụng Điều trị ngoại khoa loét dd-tá tràng


- Hút sạch dịch dạ dày để lỗ thủng tự bít lại bằng mạc nối và các tạng đến che phủ để
chờ đợi chuyển về tuyến sau và hồi sức bệnh nhân để chuẩn bị mổ
- Kháng sinh liều cao chống nhiễm khuẩn
- Truyền dịch nuôi dỡng bệnh nhân
*
Điều kiện:
- Chắc chắn có thủng
- Thủng đến sớm
- ổ bụng phải sạch
- Thủng xa bữa ăn
- Có điều kiện theo dõi chặt
* u nhợc điểm:

- Đơn giản, không phải mổ tránh tổn thơng lớn cho bệnh nhân
- Nếu thất bại bỏ lỡ cơ hội mỗ sớm
- Chỉ áp dụng cho những nơi xa xôi không có điều kiện mổ
*
Kỹ thuật:
- Đặt sonde qua đờng miệng để nuôi dỡng
- Đặt sonde qua đờng mũi để hút dịch dạ dày liên tục 15 phút/lần sau đó 30phút/ lần.
Sau 1-2h bệnh nhân đỡ đau, bụng đỡ chớng, khi đó tiếp tục hút đến khi nào ruột có
nhu động
Câu 7. Phơng pháp điều trị phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày- tá tràng:
1. Nguyên tắc:
- Giải quyết nguyên nhân(khâu lỗ thủng)
- Lau rửa ổ bụng
- Dẫn lu vùng thấp
- Kháng sinh
- Hồi sức sau mổ
2. Các phơng pháp:
- Khâu lỗ thủng
+ Khẩu lỗ thủng đơn thuần
+ Khâu lỗ thủng + Cắt dây X
- Cắt đoạn dạ dày
Ng. Quang toàn_dhy34 - 4 -
ĐC Ngoại bụng Điều trị ngoại khoa loét dd-tá tràng


- Dẫn lu Newmann
2.1 Khâu lỗ thủng đơn thuần:
*
Chỉ định:
- Cho mọi lỗ thủng không có chảy máu không có hẹp môn vị

- ổ loét non, lỗ thủng nhỏ
- Trình độ PTV và phơng tiện cha cao
- Tuyệt đối: thủng do loét cấp tính do Stress, do loét bỏng, loét Curling, loét do dùng
thuốc
- Tơng đối: Bệnh nhân tuổi cao, bệnh nhân quá yếu không chịu đợc phẫu thuật lớn, ổ
bụng bẩn không thể áp dụng phẫu thuật khác đợc
*
u điểm:
- Đơn giản, dễ làm, nhanh, trang thiết bị không cần cầu kỳ
- Vẫn giữ đợc sinh lý bình thờng cho dạ dày
- áp dụng cho 1 số tuyến cơ sở
*
Nhợc điểm:
- Không giải quyết đợc ổ loét là nguyên nhân gây thủng
- Dễ bị thủng lại chảy máu, loét lại
*
Các PP:
- Khâu lỗ thủng đơn thuần
- Khâu lỗ thủng + cắt dây X(PT Taylor-Hill: khâu lỗ thủng + cắt dây X trái siêu chọn
lọc, cắt thân dây X phải )
2.2 Cắt đoạn dạ dày:
*
CĐ:
- Thủng do K
- Thủng ổ loét có hẹp môn vị
- Thủng ổ loét xơ chai có xuất huyết tiêu hoá nhiều lần
*
ĐK:
- Thời gian: đến sớm 6-12h
- ổ bụng sạch

- Thể trạng bệnh nhân cho phép, không có bệnh phối hợp, tuổi không quá cao
- PTV có kinh nghiệm, cơ sở có trang bị
Ng. Quang toàn_dhy34 - 5 -
ĐC Ngoại bụng Điều trị ngoại khoa loét dd-tá tràng


* u điểm:
- Vừa triệt căn vừa giải quyết đợc biến chứng
*
Nhợc:
+ Phẫu thuật lớn
+ Đòi hỏi PTV có kinh ngiệm, cơ sở phải có trang bị kỹ thuật
+ Dễ gây K mỏm cụt dạ dày
+ Không hợp sinh lý do cắt mất 1 đoạn dạ dày và tá tràng ra khỏi ống tiêu hoá
2.3 Dẫn lu Newmann:
* CĐ:
- Bn nặng, quá yếu không thể kéo dài PT
- ổ bụng quá bẩn do viêm phúc mạc muộn, khâu dễ bục xì dò
- Lỗ thủng quá lớn, xơ chai, mủn không khâu đợc mà cũng không có CĐ cắt dạ dày
cấp cứu
Câu 8. Chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ và chăm sóc sau mổ:
1. Chuẩn bị:
- Hút dịch dạ dày
- Kháng sinh, truyền dịch
2. Chăm sóc sau mổ:
- Theo dõi bệnh nhân ngay sau mổ về: tác dụng phụ của thuốc mê, các chỉ số sống, nối
ống hút dạ dày vào túi tránh trào ngợc dịch vào đờng hô hấp
- Ngày thứ nhất:
+ ý thức, nhịp thở, hô hấp, M, HA
+ Theo dõi ống dẫn lu: số lợng dịch, màu sắc dịch, sự lu thông

+ Nếu dẫn lu Newmann: vì số lợng dịch nhiều do đó cần tính để bù dịch cho đủ
- Từ ngày thứ 2 trở đi:
+ Chảy máu, nhiễm khuẩn vết mổ
+ TD dẫn lu
+ Thời gian trung tiện, nếu trung tiện đợc thì cho ăn
+ Rút dẫn lu khi hết tác dụng thờng ngày thứ 4, DL Newmann sau 10-20 ngày
- Dặn bệnh nhân sau ra viện:
+ Nếu mổ cắt dạ dày: cho ăn thức ăn dễ tiêu giàu năng lợng
Ng. Quang toàn_dhy34 - 6 -
ĐC Ngoại bụng Điều trị ngoại khoa loét dd-tá tràng


+ 2 thág đầu ăn 6 bữa/ngày ăn mỗi bữa ít, 1 năm sau ăn uống bình thơng
+ Tránh lao động nặng
+ Tẩy giun định kỳ(6 tháng/lần), tránh các chất kích thích
Câu 9. Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày- tá tràng:
1. CĐ tuyệt đối: Loét dạ dày-tá tràng có biến chứng nặng mà không điều trị nội khoa
đợc: thủng, chảy máu cấp tính nặng, hẹp môn vị và K hoá
2. CĐ tơng đối:
+ Loét dạ dày- tá tràng đã điều trị 2 năm bằng thuốc nội khoa có hệ thống (đúng thuốc,
đúng liều, đủ thời gian)
+ Chảy máu dạ dày nhiều lần hay tái phát
Các yếu tố xem xét cho CĐ phẫu thuật:
- Đau:
+ Cơn đau liên tục, mất chu kỳ, uống thuốc không đỡ
+ Cờng độ đau nhiều hơn, làm bệnh nhân không lao động đợc, ảnh hởng đến ăn uống
và sinh hoạt
- Tính chất ổ loét bằng nội soi: ổ loét lớn và xơ chai thờng phải mổ. Hình ảnh ổ loét
xơ chai của hành tá tràng biểu hiện là hành tá tràng biến dạng thành 2 hoặc 3
cánh(hình bài nhép) hoặc một túi phình lớn

- Vị trí ổ loét: ổ loét hành tá tràng không K hoá, ổ loét dạ dày nhất là góc bờ cong bé
khả năng K cao
- Các biến chứng của ổ loét: Chảy máu nặng, hẹp môn vị, K hoá
- Thời gian bị bệnh
- Tình trạng chung bệnh nhân: tuổi, các bệnh kèm theo, nghề nghiệp và hoàn cảnh gia
đình( vì sau mổ không đợc lao động nặng)
Câu 10. Nối vị tràng: nối dạ dày với quai đầu của hỗng tràng
1. Tác dụng của nối vị tràng trong bệnh loét dạ dà- tá tràng:
- Làm mất ứ đọng: Mất ứ đọng thì niêm mạc dạ dày ít tiếp xúc với dịch vị hơn và gastrin
cũng bài tiết ít hơn
- Độ toan dịch vị giảm: dịch tá tràng gồm dịch mật và tuỵ có tính kiềm sẽ theo quai đến
qua miệng nối vào dạ dày và trung hoà một phần độ acid của dịch vị
Ng. Quang toàn_dhy34 - 7 -
ĐC Ngoại bụng Điều trị ngoại khoa loét dd-tá tràng


- ổ loét đợc nghỉ ngơi: trong loét tá tràng ổ loét không bị dịch vị và thức ăn đi qua tránh
đợc chấn thơng và tạo điều kiện thuận lợi cho ổ loét liền sẹo
2. u điểm:
- Là một phẫu thuật nhẹ nhàng và ít phải lôi kéo bóc tách và cắt bỏ nên ít mất máu. Bệnh
nhân thờng không phải gây mê nên hậu phẫu nhẹ nhàng hơn
- Kỹ thuật mổ đơn giản, thời gian mổ nhanh. Các tai biến và biến chứng sau mổ cũng
nh tỷ lệ tử vong rất thấp
- Rất thích hợp cho phẫu thuật viên trẻ và những bệnh nhân già yếu
3. Nhợc điểm:
- Không làm giảm acid dạ dày triệt để nên tỷ lệ loét miệng nối rất cao
- Trờng hợp không có hẹp môn vị thức ăn vẫn một phần theo chiều nhu động tự nhiên
qua môn vị và tá tràng tiếp xúc với ổ loét
- Tác dụng làm giảm độ toan dịch vị của dạ dày chỉ là tạm thời vì hiện tợng trào ngợc
ngày càng ít đi và chất kiềm của tá tràng cũng ít đi. Hơn nữa độ toan dịch vị của dạ dày sau

này có thể cao hơn trớc do dịch tá tràng trào ngợc làm độ pH hang vị tăng cao thì vai trò
ức chế của hang vị mất đi sẽ tiết nhiều gastrin kích thích vùng thân vị tiết acid
4. CĐ nối vị tràng:
Loét dạ dày-tá tràng:
- Hẹp môn vị đến muộn, thể trạng bệnh nhân yếu
- ổ loét to và xơ chai
- Nối vị tràng kết hợp với các PT cắt dây X
Các bệnh khác:
- Hẹp môn vị do nguyên nhân ngoài loét: do K hang vị
- Hẹp tá tràng
- Vết thơng tá tràng
Câu 11. Các biến chứng của nối vị tràng:
- Chảy máu miệng nối
+ NN: do cầm máu không kỹ, nối 2 lớp hay bị chảy máu do không kiểm tra đợc trong
khi mổ
+ Biểu hiện: nôn ra máu, mạch nhanh, HA có thể hạ
Ng. Quang toàn_dhy34 - 8 -