ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ (Y DƯỢC) đánh giá hiệu quả của phác đồ ngắn và phác đồ dài trong điều trị vô sinh do buồng trứng đa nang tại bệnh viện phụ sản hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là vấn đề bức xúc hiện nay, chiếm tỷ lệ khá cao trên thế giới
cũng như ở Việt Nam. Vô sinh trên thế giới chiếm tỷ lệ khoảng 9 % [1], theo
tổ chức Y tế Thế giới vô sinh ảnh hưởng đến khoảng 50 - 80 triệu phụ nữ trên
tồn thế giới và có khuynh hướng ngày càng gia tăng [2]. Hiện nay vô sinh
nằm trong chiến lược chăm sóc sức khỏe cộng đồng do ảnh hưởng rất lớn đến
hạnh phúc gia đình, tác động khơng nhỏ về mặt y tế và xã hội . Tại Việt Nam,
theo Nguyễn Viết Tiến (2010) tỷ lệ vô sinh vơ sinh chiếm 10 - 15%. Có nhiều
ngun nhân dẫn đến vơ sinh, trong đó vơ sinh nam chiếm 40%, vô sinh nữ
chiếm 40% và 20% không rõ nguyên nhân. Trong vơ sinh nữ vơ sinh do
khơng phóng nỗn chiếm tỷ lệ 40%, trong đó vơ sinh do buồng trứng đa nang
chiếm tỷ lệ 10 - 70%, và việc điều trị vơ sinh do buồng trứng đa nang cịn
nhiều khó khăn, tỷ lệ thành cơng thấp. Hiện nay có nhiều phương pháp điều
trị vô sinh do buồng trứng đa nang như cắt góc buồng trứng, đốt điểm buồng
trứng, kích thích phóng nỗn vv.
Sự ra đời của Louise Brown năm 1978, đứa trẻ đầu tiên được sinh ra
thành công từ kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm là một bước đột phá trong điều trị
vô sinh, sự thành công của phương pháp này đã mở ra một tương lai cho
những phụ nữ vơ sinh do buồng trứng đa nang nói riêng, mang lại nhiều hy vọng
và niềm vui cho các cặp vợ chồng bị vơ sinh nói chung, đồng thời cũng tạo ra một
bước ngoặt lớn trong điều trị vô sinh tại Việt Nam.
Trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, kích thích buồng trứng là quy trình cơ
bản và đóng vai trị quan trọng trong thụ tinh ống nghiệm. Mục đích của kích
thích buồng trứng là đạt được số lượng nang nỗn và số nỗn cần thiết, có
nhiều phơi tốt để chuyển phơi và làm tăng tỷ lệ có thai.Tuy nhiên, một vấn đề
lớn trong kích thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH, khi các nang
noãn chưa trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạn thối triển, hồng thể hóa
sớm, làm giảm chất lượng nỗn và giảm tỷ lệ có thai [3]. Do đó việc ức chế
đỉnh LH trong kích thích buồng trứng để làm thụ tinh ống nghiệm là một

trong những bước tiến quan trọng trong các phác đồ kích thích buồng trứng


2

Vào đầu những năm 1980 (1984) chất đồng vận GnRH bắt đầu được
đưa vào để ức chế tuyến yên nhằm tránh hiện tượng phóng nỗn sớm khi kích
thích buồng trứng đã tạo ra 1 bước đột phá và làm tăng đáng kể tỷ lệ thành
công của thụ tinh trong ống nghiệm.
GnRH đồng vận kết hợp với gonadotropin chủ yếu được dùng theo
phác đồ ngắn và phác đồ dài đều có tác dụng ngăn ngừa đỉnh LH sớm nhưng thời
gian dùng GnRH đồng vận khác nhau [4]. Theo nghiên cứu của một số tác giả Tan
SL (1992) [5], Loutradis D (2005) [6] thì tỷ lệ có thai trên số phơi chuyển trong
nhóm dùng phác đồ dài cao hơn phác đồ ngắn. Tuy nhiên nghiên cứu của Ho CH
(2008) thì nhóm được dùng phác đồ ngắn cho tỷ lệ có thai cao hơn nhóm phác đồ
dài [4]. Vì vậy hiệu quả kích thích buồng trứng của hai phác đồ đang là vấn đề
trang cãi. Ở Việt Nam tại trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
cũng sử dụng GnRH đồng vận để ức chế đỉnh LH ở các phác đồ kích thích buồng
trứng đối với bệnh nhân bị buồng trứng đa nang trong thụ tinh trong ống nghiệm
dưới dạng phác đồ ngắn và phác đồ dài. Theo những nghiên cứu của tác giả Phạm
Như Thảo ( 2011) thì phác đồ dài sẽ có số nỗn trưởng thành, số phơi sống và tỷ lệ
có thai cao hơn phác đồ ngắn . Tuy nhiên với những trường hợp bệnh nhân lớn
tuổi, nồng độ LH thấp nếu dùng phác đồ dài thì hiệu quả kích thích buồng trứng sẽ
thấp do tuyến yên có thể bị ức chế qua mức làm giảm nòng độ LH nhiều, sẽ ảnh
hưởng đến sự tổng hợp estradiol, tăng số lượng gonadotropin dùng để KTBT,
giảm tỷ lệ có thai, khi đó phác đồ ngắn lại cho kết quả tốt hơn .[7]
Do đó, việc lựa chọn phác đồ kích thích buồng trứng phù hợp với từng
bệnh nhân trong mỗi chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm là một vấn đề quyết
định đến tỷ lệ thành cơng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá
hiệu quả của phác đồ ngắn và phác đồ dài trong điều trị vô sinh do buồng

trứng đa nang tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của phác đồ ngắn và phác đồ dài để điều trị vô
sinh do buồng trứng đa nang trong IVF.
2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kích thích phóng nỗn
của hai phác đồ trên trong điều trị vô sinh tại bệnh viện PSHN.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa, tình hình và nguyên nhân gây vơ sinh
1.1.1. Định nghĩa vơ sinh
Vơ sinh là tình trạng khơng có thai sau một năm chung sống vợ chồng
mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp ít nhất 2
lần mỗi tuần. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì tính thời gian là 6 tháng [8]
Đối với những trường hợp trong đó ngun nhân vơ sinh đã tương đối
rõ ràng thì việc tính thời gian khơng cịn được đặt ra.
Vơ sinh ngun phát là chưa có thai lần nào, cịn vơ sinh thứ phát là
trong tiền sử đã từng có thai ít nhất 1 lần.
Vơ sinh nữ là ngun nhân hồn tồn do người vợ, vơ sinh nam là vơ
sinh có ngun nhân hồn tồn do người chồng.
Vơ sinh khơng rõ ngun nhân là trường hợp khám và làm các xét
nghiệm thăm dị kinh điển mà khơng phát hiện được ngun nhân nào [8], [9].
1.1.2. Tình hình và ngun nhân vơ sinh
a. Trên thế giới tùy từng nước mà tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 8 - 18% có
nơi lên đến 40%. Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức y tế thế giới năm
1985, có khoảng 20% khơng rõ ngun nhân, 80% có ngun nhân trong đó
vơ sinh nữ chiếm 40%, vô sinh nam chiếm 40%, và do cả hai là 20%, [8],[9].
Các ngun nhân gây nên tình trạng vơ sinh nữ là do rối loạn phóng nỗn

(30%), trong đó chủ yếu do BTĐN, rối loạn chức năng vòi tử cung (30%), các
rối loạn này xảy ra do dính vịi tử cung sau viêm nhiễm như nhiễm khuẩn lậu
cầu, Chlammydia…. Một số nguyên nhân khác gây nên vô sinh là do bệnh lạc
nội mạc tử cung, bất thường về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng và
một số các yếu tố khác chưa được biết đến [10].


4

Nguyên nhân gây vô sinh nam là do sự suy giảm sự sinh tinh có thể do di
truyền hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ổ thừng tinh xuất
hiện sau các nhiễm khuẩn lây qua đường tình dục [10]
b. Ở Việt Nam: Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982 vô sinh chiếm
13% [9]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại BV Bảo vệ
Bà mẹ và trẻ sơ sinh trong các năm 1993- 1997 trên 1000 trường hợp vơ sinh
có đầy đủ các xét nghiệm thăm dị về độ thơng đường sinh dục nữ, về phóng
nỗn, về tinh trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,4%, vô sinh nam
chiếm 35,6% , Và không rõ nguyên nhân là 10% [9].
1.2. Vai trò của trục dưới đồi- tuyến yên- buồng trứng
Tuổi hoạt động sinh dục ở người nữ được tính từ khi hành kinh lần đầu.
Mặc dù sự xuất hiện đều đặn phóng nỗn có chu kỳ thường xuất hiện muộn
hơn khoảng 1 năm sau hành kinh ngày đầu tiên nếu khơng có bệnh lý kèm
theo. Hiện tượng phóng nỗn này xuất hiện khoảng 30 - 35 năm trong thời kỳ
hoặt động sinh dục của người nữ [9]. Chức năng của buồng trứng có liên quan
mật thiết với hoặt động của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong
mối liên quan của các hormon được chế tiết tại mỗi tầng nói trên, sự đồng bộ
nhịp điệu chế tiết được thực hiện hài hòa nhờ cơ chế hồi tác.
1.2.1. Vùng dưới đồi
Trung khu sinh dục của vùng dưới đồi nằm ở nền của trung não phía
trên giao thoa thị giác gồm một nhóm các nhân thần kinh giàu mạch máu, có

khả năng tiết hormone, trong đó có hormom giải phóng sinh dục gọi là GnRH
(onadotropin Releasing Hormon)
GnRh là hormone đầu tiên khởi nguồn cho cả hệ thống trục vùng dưới
đồi- tuyến n- buồng trứng, nó đóng vai trị quan trọng trong chu kỳ kinh
nguyệt và ảnh hưởng đến cả quãng đời hoặt động sinh dục của người phụ nữ.
GnRH được giải phóng vào hệ thống mạch máu tới thùy trước tuyến yên qua


5

sợi trục thần kinh và được bài tiết theo nhịp cứ 1 dến 3 giờ GnRH được bài
tiết 1 lần, mỗi lần kéo dài vài phút [11]. Đặc tính dao động của Gn RH cần
thiết cho tuyến yên đáp ứng bình thường. Khi sử dụng Gn RH liều cao sẽ làm
nghẽn kênh canxi dẫn đến làm giảm thụ thể, do đó làm giảm hoặt động của hệ
thống. Vì vậy thiếu GnRH hoặc đưa GnRH liên tục vào máu đến tuyến n thì
cả FSH và LH đều khơng được bài tiết [12], [13]
1.2.2. Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ nằm trong hố yên của xương bướm thuộc
nện sọ. Tuyến yên gồm hai thùy: Thùy trước và thùy sau [11]
Thùy trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế
tiết nhiều loại hormone khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormone
hướng sinh dục: FSH và LH, trực tiếp điều hịa q trình bài tiết hormone sinh
dục ở buồng trứng và prolactin kích thích tuyến vú.
Thùy sau tuyến yên chỉ là cấu trúc của các tế bào thần kinh đệm khơng
có khả năng bài tiết hormone. Tại đây tận cùng các sợi thần kinh có chứa
hormone vasopressin và oxytocin từ vùng dưới đồi bài tiết ra.
FSH và LH là hormon hướng sinh dục và mang một đặc tính tác dụng
riêng nhưng có liên quan đến tác dụng hiệp lực:
FSH: Có tác dụng kích thích các nang nỗn của buồng trứng phát triển
và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ

của nang nỗn.
LH: Có tác dụng:
-

Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành.
Phối hợp với FSH gây hiện tượng phóng nỗn vào ngày thứ 14 của
vịng kinh sinh lý 28 ngày.

-

Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hồng thể
đồng thời duy trì sự tồn tại của hoàng thể.


6

-

Kích thích lớp tế bào hạt của nang nỗn và hoàng thể bài tiết
progesterone và tiếp tục bài tiết estrogen.

Trong chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ FSH và LH thay đổi, chúng ở mức
thấp khi bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt, sau đó tăng dần lên và đạt đỉnh cao trước
phóng nỗn 1 ngày [11]. Tuy nhiên đỉnh FSH khơng cao đột ngột như đỉnh
LH, cũng không tăng nhiều như đỉnh LH. Vào ngày phóng nỗn LH cao gấp 5
- 10 lần so với trước đó, vào nửa sau của vòng kinh, FSH hơi thấp hơn so với
nửa đầu vòng kinh.
1.2.3. Buồng trứng
Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ gồm hai buồng trứng, nằm hai bên hố
chậu, trọng lượng trung bình 8 - 12 g, trọng lượng của chúng thay đổi theo

chu kỳ kinh nguyệt. Buồng trứng có hai chức năng chính: Chức năng ngoại
tiết tạo nỗn chín và chức năng nội tiết tạo các hormone sinh dục.
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng các nang noãn này giảm
rất nhanh theo thời gian. Ở tuần 30 của thai nhi cả hai buồng trứng có khoảng
6.000.000 nang nỗn ngun thủy nhưng đến tuổi dậy thì số lượng nang nỗn
chỉ còn 300.000 - 400.000. Trong suốt thời kỳ sinh sản của phụ nữ (khoảng 30
năm) chỉ có 400 nang nỗn phát triển tới chín và phóng nỗn hàng tháng [11].
Nếu các nang này được thụ tinh muộn thì phơi được hình thành này có thể bị
đe dọa về sự phát triển [14].
a. Chức năng ngoại tiết sinh noãn.
Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm. Dưới tác dụng của
FSH nang nỗn lớn lên, chín. Nang nỗn chín cịn gọi là nang Graaf có đường
kính khoảng 20mm. Nỗn chứa trong nang này cũng chín và chịu tác dụng
phân bào. Nỗn chín có đường kính khoảng 100 µm. Trong mỗi chu kỳ kinh
thường chỉ có 1 nang nỗn phát triển để trở thành nang Graaf. Đó là nang
nhạy nhất trong vịng kinh ấy, nang này phát triển từ 1 nang đã đang phát triển
dở dang từ cuối vòng kinh trước [14]


7

Dưới tác dụng của LH, nang nỗn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi
của buồng trứng rồi vỡ, phóng nỗn ra ngồi. Đó là hiện tượng phóng nỗn.
Phần cịn lại của nang noãn, dưới tác dụng của LH dần dần biến thành
hồng thể. Vào cuối vịng kinh khi LH tụt thấp trong máu, hoàng thể teo đi,
để lại sẹo trắng gọi là vật trắng hay bạch thể [11], [14].
b. Chức năng nội tiết.
Các tế bào hạt và những tế bào của vỏ nang trong chế tiết ra 3 hormon
chính: estrogen, progesterone và androgen. Các hormone này là các hormon
sinh dục, có nhân steran nên cịn được gọi là các steroid sinh dục

Estrogendo các tế bào hạt các lớp áo trong của nang noãn bài tiết trong
nửa đầu CKKN và nửa sau do hoàng thể bài tiết ra.
Progesteron do các tế bào hạt của hoàng thể tiết ra
Androgen (hormone nam) do tế bào rốn của buồng trứng chế tiết.
Nang noãn được coi là 1 đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về
phương diện sinh sản và phương diện nội tiết. Các hormone của nang nỗn và
của hồng thể đủ để làm thay đổi nội mạc tử cung giúp cho phôi làm tổ, và
nếu người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ gây ra kinh nguyệt [11],[14].
1.3. Sự phát triển nang noãn và sự trưởng thành nang noãn
1.3.1. Sự phát triển nang nỗn
Q trình phát triển nang nỗn trung bình kéo dài 85 ngày , khoảng 3
chu kỳ, thường chỉ có 1 nang nỗn trưởng thành và phóng nỗn trong mỗi chu
kỳ kinh. Các nang noãn trải qua quá trình phát triển từ nang nỗn ngun
thủy, nang sơ cấp, nang thứ cấp và nang trước phóng nỗn.


8

Hình 1: sự phát triển nang nỗn chu kỳ kinh nguyệt [15].
1.3.2. Sự hình thành và phát triển nang nỗn
Sự phát triển của nỗn là sự hình thành, lớn lên và trưởng thành của
nỗn. Q trình này bắt đầu trong bào thai và kết thúc ở tuổi mãn kinh của
người phụ nữ, gồm 4 giai đoạn:
-

Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự
di chuyển của tế bào mầm vào cơ quan sinh dục.

-

Sự gia tăng số lượng tế bào mầm bằng gián phân.

-

Sự giảm chất lượng di truyền bằng giảm phân.

-

Sự trưởng thành về cấu trúc và chức năng của nang.

1.3.3. Mối liên quan giữa kích thước nang và sự trưởng thành của nang
Khi biết rõ mối liên quan giữa kích thước nang và sự trưởng thành nang
noãn sẽ chọn phác đồ KTBT để có kết quả tốt nhất. Sự phát triển các nang
nỗn thứ cấp ( kích thước từ 2 - 8 mm ) trong những ngày đầu vòng kinh phụ


9

thuộc FSH và LH, các nang noãn thứ cấp phát triển khơng đồng bộ để đến
ngày thứ 8 vịng kinh thì có nang vượt trội [7]
Trong những chu kỳ dùng gonadotropin ngoại sinh để KTBT thì thời
điểm tiêm hCG là lúc có khoảng 2- 3 nang nỗn có kích thước trên 17 mm,
trong những chu kỳ có dùng GnRh thì khi nang nỗn lớn nhất khoảng 17 22 mm thì tiêm hCG. Thời điểm tiêm hCG để chọc hút noãn thì
gonadotropin ngoại sinh phải dùng ít nhất 6 dến 8 ngày. Theo Ben-Rafael Z
(1986) thì có mối liên quan giữa kích thước nang nỗn và số nang nỗn thu
được, khi kích tước nang nỗn > 23mm, thể tích dịch nang 6,5 ml thì số
lượng nỗn thu được sẽ giảm, tăng hiện tượng đa thu tinh, phân chia bất
thường [16]. Khi nang nỗn có kích thước ≤ 14 mm, thể tích dịch nang ≤ 2
ml thì tỷ lệ có thai ở những trường hợp này rất thấp. Noãn được chọc hút từ
những nang nhỏ thường không phát triển được sau khi thụ tinh và dễ bị sẩy

thai ở giai đoạn sớm [17].
1.3.4. Theo dõi sự phát triển nang nỗn trong kích thích buồng trứng
Theo dõi sự phát triển nang nỗn ở những chu kỳ KTBT trong TTON
nhằm mục đích thu được nhiều nang nỗn, nỗn trưởng thành, có được nhiều
phơi tốt tăng có hội có thai và hạn chế các quá kích buồng trứng, đa thai. Khi
sử dụng các GnRH kết hợp với gonadotropin ngoại sinh để KTBT cần phải
theo dõi đạp ứng buồng trứng nhằm mục đích:
-

Dự đốn đáp ứng của buồng trứng với gonadotropin.

-

Theo dõi tác dụng làm trơ hóa tuyến yên của GnRH.

-

Theo dõi đáp ứng với KTBT, liều gonadotropin đang dùng có phù hợp
để KTBT hiệu quả hay khơng.

-

Tránh hội chứng q kích buồng trứng.

-

Chọn thời điểm thích hợp để tiêm hCG.
Các phương pháp theo dõi sự phát triển nang noãn :

10

1.3.4.1. Xét nghiệm nồng độ estradiol
Xét nghiệm nồng độ estradiol là phương pháp chính để theo dõi đáp
ứng của buồng trứng khi dùng gonadotropin ngoại sinh. Có mối tương quan
giữa nồng độ estradiol và sự phát triển nang noãn. Trong những chu kỳ
KTBT, nồng độ estradiol là tổng hợp lượng estradiol của nhiều nang nỗn
đang phát triển khơng kể đến kích thước của các nang nỗn, đo đó nồng độ
estradiol chỉ phản ánh một cách tương đối chất lượng noãn. Tuy nhiên, khi
KTBT trong TTON, để có được nang nỗn trưởng thành thì nồng độ estradiol
phải đạt được mức độ nhất định trước khi tiêm hCG [18]
Để đánh giá sự phát triển nang noãn thường hay kết hợp giữa siêu
âm và xét nghiệm nồng độ estradiol, đặc biệt những trường hợp có nguy cơ
xảy ra hội chứng q kích buồng trứng. Đối với những bệnh nhân có tiên
lượng đáp ứng kém với KTBT, xét nghiệm nồng độ estradiol vào ngày thứ
5 sau khi KTBT để phát hiện những trường hợp này và có hướng điều trị
thích hợp. Đây là cách đơn giản để phát hiện liều rFSH ban đầu đã đủ để
KTBT có hiệu quả chưa.
1.3.4.2. Siêu âm
Siêu âm có thể theo dõi sự phát triển nang noãn và độ dày niêm mạc tử
cung. Siêu âm giúp đánh giá số lượng, kích thước, tốc độ phát triển nang nỗn
[19]. Siêu âm theo dõi nang nỗn trong những chu kỳ có KTBT kết hợp với
xét nghiệm nồng độ estradiol có thể giúp điều chỉnh liều gonadotropin và
phác đồ KTBT kịp thời để đạt được sự đáp ứng buồng trứng tối ưu và giảm
thiểu các biến chứng, giúp tiến hành kỹ thuật TTON đúng thời điểm để đạt
được tỷ lệ thành công cao.
Siêu âm giúp đánh giá độ dày niêm mạc tử cung, nhiều nghiên cứu cho
thấy tỷ lệ có thai cao ở những chu kỳ có độ dày niêm mạc tử cung dày hơn và
tăng phát triển nhanh hơn, ngưỡng độ dày niêm mạc tử cung thấp nhất được
ghi nhận có thai là 6 mm, nhưng khi độ dày niêm mạc tử cung > 14 mm thì tỷ

lệ có thai cũng giảm [7].


11

1.4. Chu kỳ kinh nguyệt bình thường
Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ
tử cung ra ngoài, bong nội mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột
estrogen hoặc estrogen và progesterone trong cơ thể [20]. Ở phụ nữ khỏe
mạnh bình thường chu kỳ kinh nguyệt dài 28 ± 3 ngày. Chu kỳ ít khi thay
đổi ở khoảng 20- 30 tuổi, những rối loạn kinh nguyệt thường là những chu
kỳ không phóng nỗn hay gặp ở tuổi dậy thì và tuổi tiền mãn kinh. Tuy
nhiên cũng có thể gặp khơng phóng nỗn ở những người có chu kỳ kinh
nguyệt khơng đều [8].
Khơng phóng nỗn khơng phải là một bệnh nhưng là những triệu chứng
của nhiều rối loạn với những nguyên nhân khác nhau. Khơng phóng nỗn do
ngun nhân kết hợp phải nói đến hội chứng buồng trứng đa nang.
1.5. Hội chứng buồng trứng đa nang
Stein và Leventhal (1935) là những người đầu tiên mơ tả các triệu
chứng phức tạp có liên quan đến khơng phóng nỗn [8]. Buồng trứng đa nang
ngày càng hay gặp trong những trường hợp vô sinh không có phóng nỗn,
ngun nhân do BTĐN đã chiếm tỷ lệ tới 75%.
Hội chứng BTĐN được chẩn đoán khi người bệnh có 2 trong 3 tiêu chuẩn:
- Rối loạn phóng nỗn hay khơng phóng nỗn.
- Cường androgen được chẩn đốn bằng các dấu hiệu lâm sàng hay cận lâm sàng
- Hình ảnh BTĐN trên siêu âm.
1.5.1. Chẩn đốn rối loạn phóng nỗn
Rối loạn phóng nỗn được chẩn đốn trên lâm sàng thông qua các
biểu hiện của rối loạn kinh nguyệt.Rối loạn kinh nguyệt thường theo kiểu
kinh thưa (chu kỳ kinh nguyệt > 35 ngày hay có kinh < 8 lần / năm) hay vơ

kinh (khơng có kinh > 6 tháng), hoặc vòng kinh ngắn (khoảng cách giữa 2
lần hành kinh < 24 ngày).


12

1.5.2. Chẩn đốn cường androgen.
- Rậm lơng: được xem là chỉ điểm lâm sàng chính của androgen.
- Mụn trứng cá: cũng được xem là một dấu hiệu của cường androgen,
trong nghiên cứu, tần suất chính xác của cường androgen ở những người có
mụn trứng cá rất khác nhau.
- Hói đầu kiểu nam giới: Cũng là một chỉ điểm của androgen, tuy nhiên
triệu chứng này khơng đủ mạnh để chẩn đốn cường androgen, ngoại trừ ở
các người bệnh có rối loạn phóng nỗn.
- Béo phì: thường được đề cập ở người mắc HCBTĐN. Béo phì ở người
bị HCBTĐN thường theo kiểu trung tâm, được đánh giá bằng cách sử dụng
chỉ số khối cơ thể (BMI). BMI. 23 kg/ m2 được chẩn đoán chẩn đoán thừa cân
và BMI > 25 kg/ m2 được chẩn đốn béo phì.
- Xét nghiệm định lượng testosterone tự do trong máu
FTI: Free Testosteron Index
SHBG: Sẽ Hormone- Binding Globulin
FTI = Testosteron toàn phần/ SHBG x 100
Nếu FTI > 6 được chẩn đốn là cường androgen
1.5.3. Chẩn đốn hình ảnh BTĐN
Trên siêu âm có sự hiện diện của ≥ 12 nang nỗn có kích thước 2- 9 mm
trên một mặt cắt và / hay tăng thể tích buồng trứng (> 10 mL).Buồng trứng đa
nang trên hình ảnh siêu âm có buồng trứng to, có nhiều nang nỗn xếp theo
hình tràng hạt hoặc xếp khắp bề mặt buồng trứng.
1.5.4. Một số vấn đề của HCBTĐN
5.4.1. Tăng Luteinizing Hormone (LH)

Nồng độ tuyệt đối LH trong máu và tỷ số LH/ FSH tăng đáng kể trong
phụ nữ có HCBTĐN. Điều này do tăng tần số và biên độ của xung LH. Tuy
nhiên, nồng độ LH trong máu có thể bị thay đổi do hiện tượng phóng nỗn có
thể xảy ra (khi đó, phóng nỗn sẽ làm giảm nồng độ LH tạm thời).


13

Khi xét nghiệm nội tiết tỷ số LH/ FSH > 1,5 lần trong buồng trứng đa
nang là gần 100% và có thể coi đây là biểu hiện đặc trưng về thay đổi nội tiết
học của BTĐN [34].
1.5.5. Điều trị
Điều trị HC BTĐN đối với bệnh nhân mong muốn có con, điều trị chủ yếu
là gây phóng nỗn sao cho càng gần với tình trạng sinh lý càng tốt, gây phóng đơn
nỗn để tránh các nguy cơ hội chứng q kích buồng trứng và đa thai.
1. Gây phóng nỗn khơng dùng thuốc bằng cách giảm cân
Chế độ ăn giảm năng lượng (giảm chất béo, tăng chất xơ), tăng hoặt
động cơ thể được khuyến cáo ở những người bệnh béo phì với hy vọng cải
thiện tình trạng phóng nỗn tự nhiên. Giảm cân 5 % trọng lượng cơ thể có thể
có ý nghĩa lâm sàng.
2. Clomiphene citrate
Clomiphene citrate (CC) là lựa chọn đầu tay cho những phụ nữ
CHBTĐN hiếm muộn, khơng có các yếu tố đi kèm khác như bất thường tinh
trùng hay tổn thương, tắc ống dẫn trứng.Các yếu tố chính tiên lượng kết quả
điều trị với CC là béo phì, cường androgen và tuổi của người phụ nữ. Đề
kháng CC xảy ra trong 30% ở người bệnh có HCBTĐN
Liều đầu của CC là 50 mg/ ngày trong 5 ngày, bắt đầu ngày 2 -5 của
chu kỳ. Liều tối đa được khuyến cáo là 150 mg/ngày. Thời gian điều trị nên
giới hạn tới 6 chu kỳ gây phóng nỗn, khơng bao giờ vượt qua 12 chu kỳ
trong suốt cuộc đời sinh sản và cần có thời gian nghỉ giữa 3 chu kỳ kích thích

buồng trứng liên tục. Nếu khơng có kết quả nên cân nhắc sử dụng phương
pháp khác gây phóng noãn như sử dụng gonadotropin
3. Thuốc tăng nhạy cảm insulin - metformin
Thuốc tăng nhạy cảm insulin - metformin được sử dụng với mục đích
phục hồi phóng nỗn tự nhiên do tình trạng kháng insulin được cho là có vai


14

trị trong việc gây phóng nỗn ở những người bệnh này. Tuy nhiên, theo phân
tích gộp, tỷ lệ phóng nỗn và có thai của nhóm người bệnh sử dụng
metformin khơng khác biệt so với nhóm dùng giả dược. Kháng insulin và rối
loạn dung nạp đường thường xảy ra ở các người bệnh béo phì. Do đó,
metformin được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân HCBTĐN béo phì và
có kết quả test dung nạp đường bất thường. Metformin có tác dụng hỗ trợ
giảm cân thông qua cơ chế tăng nhạy cảm insulin và giảm cường androgen
Liều dùng: Metformin 500 mg, 3 lần/ ngày trong 6 tháng
Metformin 500 mg, 2 lần/ ngày trong 6 tháng.
4. Gây phóng nỗn bằng gonadotropin
Gây phóng noãn bằng gonadotropin được xem là lựa chọn thứ 2 sau CC ở
những người bệnh thất bại với CC.
Phác đồ tăng liều dần. Sử dụng liều đầu FSH rất thấp, sau đó tăng dần
để đạt được nồng độ FSH vừa đủ gây sự phát triển đơn noãn. Liều đầu FSH
sử dụng được khuyến cáo 37,5- 50 IU/ ngày, trong 14 ngày. Liều điều chỉnh
bằng một nửa liều đang sử dụng, nghĩa là 25- 37,5 IU/ ngày trong 5 ngày. Ở
người Việt Nam có BMI thấp, liều đầu có thể giảm xuống ở mức 25 IU/ ngày
và liều điều chỉnh là 25 IU/ ngày (Vương Thị Ngọc Lan và CS.. 2009 )
5. Nội soi đốt điểm buồng trứng
Nội soi đốt điểm buồng trứng đa nang cũng là lựa chọn cho những bệnh
nhân vô sinh kháng CC. Đốt điểm BTĐN không được chỉ định cho các người

bệnh không đáp ứng hay đáp ứng qua nhiều với gonadotropin. Hiệu quả và biến
chứng của đốt điểm BTĐN phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng của phẫu thuật viên.
Kỹ thuật đốt điểm BTĐN được khuyến cáo: Tạo 4 điểm đốt, độ sâu của
mỗi điểm đốt 4mm, sử dụng dòng điện 40 w, thời gian đốt 4 giây.
Thời gian theo dõi đáp ứng của HCBTĐN sau mổ nội soi là 3- 6 tháng.


15

6. Thụ tinh trong ống nghiệm
Thụ tinh trong ống nghiệm (TTON) là lựa chọn thứ 3 sau khi thất bại
với CC, gonadotropin hay đốt điểm BTĐN. Biến chứng quan trọng nhất của
TTON ở người có HCBTĐN là hội chứng quá kích buồng trứng.
Phác đồ GnRH antagonist là phác đồ lựa chọn để kích thích buồn trứng
cho bệnh nhân HCBTĐN do nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng giảm
hơn so với phác đồ dài sử dụng GnRH agonist. Đồng thời với phác đồ GnRH
antagonist, hội chứng quá kích buồng trứng có thể loại trừ gần như hồn tồn
bằng cách thay thế hCG bằng GnRH agonist để khởi động trưởng thành noãn.
Trưởng thành noãn trong ống nghiêm (IVM) là kỹ thuật chọc hút lấy
nỗn non từ buồng trứng khơng kích thích buồng trứng, ni cấy bên ngồi cơ
thể tạo nỗn trưởng thành, sau đó cho thụ tinh với tinh trùng tạo phôi và
chuyển phôi vào BTC. Kỹ thuật này tránh được bất lợi của KTBT trong
TTON ở người bị HCBTĐN và loại trừ nguy cơ hội chứng QKBT.
1.6. Thụ tinh trong ống nghiệm
1.6.1. Định nghĩa
Thụ tinh trong ống nghiệm là chọc hút một hay nhiều noãn đã trưởng
thành tử buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng (đã được lọc rửa) trong ống
nghiệm. Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi tốt vào
buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [21] [22].
1.6.2. Các bước tiến hành trong TTON.

+ Dùng thuốc KTBT cho nhiều nang noãn phát triển và trưởng thành.
+ Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu
âm và kết hợp với định lượng estardiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc
tránh các tác dụng không mong muốn.
+ Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo sau khi tiêm hCG 34-36h.


16

+ Thu lượn noãn và đánh giá chất lượng noãn.
+ Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.
+ Sau 3-4 giờ, mỗi noãn sẽ chuyển vào một giọt chứa khoảng 100.000 tinh
trùng/ml mơi trường. Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời điểm này.
+ Theo dõi sự thu tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau.
+ Đánh giá chất lượng phôi.
+ Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau khi thụ tinh 2 -3 ngày, số phơi
tốt cịn lại được trữ lạnh.
+ Theo dõi và xét nghiệm chẩn đốn thai nghén sau chuyển phơi 2 tuần [21][22].
1.7. Một số thuốc dùng để KTBT trong TTON.
1.7.1. Clomiphene citrate (CC)
Clomiphene citrate là một nonsteroid, cơ chế hoạt động chủ yếu là hồi
tác âm của estrogen nội sinh do giảm thụ thể của estrogen ở vùng dưới đồi và
tuyến yên kéo dài [28]. Hoạt động này làm tăng giải phóng GnRH ở vùng
dưới đồi đi vào tuần hoàn của vùng dưới đồi - tuyến yên, làm tăng giải phóng
hormone hướng sinh dục tuyến yên. Tạo ra lượng hormone hướng sinh dục
vừa phải để KTBT điều trị những rối loạn phóng nỗn và làm tăng đồn hệ nỗn
đi đến phóng nỗn, tăng LH cùng với FSH có thể xảy ra và sự thay đổi tạm thời
tỷ lệ LH/FSH là suy giảm trưởng thành nang nỗn, kết quả phóng nỗn bị trì
hỗn. Thuốc tương tác với protein gắn kết với thụ thể estrogen giống như
estrogen tự nhiên và tác dụng như cạnh tranh đối vận với thụ thể estrogen.

Chỉ định: + Khơng phóng nỗn.
+ Hội chứng buồng trứng đa nang.
Vô kinh thứ phát, nhất là sau khi dụng thuốc tránh thai.
Chống chỉ định:
+ Adenoma tuyến yên, tăng prolactin máu.
+ Bệnh nhân bị gan hay tiền sử rối loạn chức nang gan.


17

+ Ưng thư nội mạc tử cung, buồng trứng có nang tồn dư từ trước.
Clomiphene citrat bắt đầu dùng từ ngày thứ 2 kích thích phóng nỗn
sớm hơn, nó có tác dụng tương tự như hoặt động sinh lý của chu kỳ kinh
nguyệt bình thường. Liều bắt đầu dùng là 50 mg/ ngày, nếu khơng đáp ứng
có thể tăng liều. Để có kết quả tốt, điều trị clomiphene citrate nên được
theo dõi cẩn thận.
Tác dụng phụ: Những tác phụ thường gặp như nóng bừng (10%), căng
bụng, phù lên hay khó chịu (5%), nôn, buồn nôn (2%), Những triệu chứng ở
mắt như nhìn mờ (hiếm gặp). Điều trị clomiphene citrate kéo dài > 12 tháng
làm tăng nguy cơ ung thư buồng trứng [24].
1.7.2. GnRH agonist (GnRH đồng vận).
GnRHa là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗi polypeptide
gồm 10 acid amin ở vị trí số 6 và số 10. Các GnRHa có tác dụng sinh học và thời
gian tác dụng cao hơn rất nhiều lần so với GnRH trong có thể [25],[26],[27].
GnRH khi tiêm vào cơ thể, ban đầu sẽ có tác dụng làm tăng tiết FSH,
LH trong một thời gian ngắn. Tuy nhiên nếu cho tiếp tục nó sẽ làm giảm dần
các chức năng và số lượng các thụ thể của GnRH ở tế bào dẫn đến việc tuyến
yên giảm đáp ứng với GnRH và giảm tiết FHS, LH. Do đó việc dùng GnRH
kéo dài phối hợp với FSH để KTBT sẽ giúp loại bớt các tác dụng khơng có lợi
của LH [25][26][27].

Có 3 cách sử dụng GnRHa:
+ Tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều duy nhất).
+ Tiêm liều thấp hàng ngày cho đến tận ngày têm hCG.
+ Sử dụng chế phẩm dưới dạng khí dung, loại này dễ sử dụng cho người
bệnh nhưng ít được ưa chuộng vì liều thuốc đưa vào khơng ổn định.
Các chế phẩm của GnRH hiện có: Decapeptyl 0,1 mg, Decapeptyl
Depot 3 mg, Suprefact 6mg/ml, Diphereline 0,1 mg [31]


18

* Tác dụng khơng mong muốn:
+ Nóng bừng, suy nhược, khơ âm đạo.
+ Nguy có lỗng xương khi dùng kéo dài [31],[32].
1.7.3. FSH tái tổ hợp (Recombiannt Follicle Stimulating Hormon)
1. Follitropin alpha (Gonal - F)
Follintropin alpha là hormone kích thích nang noãn, hàm lượng Gonal F 300 IU/ 0,5 ml hay Gonal - F 450 IU/),75 ml. Sau khi tiêm tĩnh mạch,
follitropin alpha phân bố vào dịch gian bào với thời gian bán hủy khoảng 2
giờ và được bài tiết ra khỏi cơ thể với thời gian bán hủy cuối là 1 ngày. Saukhi
tiêm nhắc lại, follitropin alpha tích lũy gấp 3 lần, đạt trạng thái ổn định trong 3 4 ngày, khoảng 1/8 liều follitropin alpha được bài tiết qua nước tiểu.
Tác dụng ngoại ý: Phản ứng tại chỗ tiêm, nhức đầu, phản ứng dị ứng toàn
thân nhẹ. Hội chứng quá kích buồng trứng, thuyên tắc mạch do huyết khối.
2. Follitrpin beta. (Puregon).
Dung dịch tiêm Puregon chứa hormone kích thích nang (FSH) tái tổ
hợp. Sau khi tiêm bắp hoặc tiêm dưới da Puregon, nồng độ đỉnh FSH đạt
được trong khoảng 12 giờ. Thời gian bán hủy thải trừ khoảng 40 giờ (từ 12
dến 72 giờ), nồng độ FSH sẽ tiếp tục tăng trong 24 đến 48 giờ. Thời gian bán
hủy và thải trừ tương đối lớn nên khi tiêm nhắc lại 1 liều tương tự sẽ làm tăng
nồng độ FSH huyết tương cao hơn khoảng 1,5 đến 2,5 lần so với 1 liều điều
trị duy nhất. Sự tăng nồng độ FSH huyết tương này giúp cho thuốc đạt đến

nồng độ điều trị có hiệu quả.
Tác dụng ngoại ý: Phản tiêm tại chỗ, hội chứng quá kích buồng trứng,
nghẽn mạch huyết khối.
1.7.4. Human Chorionic Gonadotropin (hCG)
hCG là một gonadotripin do rau thai tiết ra, cấu trúc hóa học có chứa
chuỗi β hồn tồn tương tự như LH vì vậy có thể gây đáp ứng tương tự như


19

LH lên nang noãn và noãn. hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnh hơn,
nên thường được sử dụng thay thế LH để kích thích sự phát triển của nỗn và
gây phóng nỗn [25],[26].
hCG thường được cho vào thời điểm nang nỗn đã phát triển tốt và
chuẩn bị phóng noãn. Liều sử dụng thường 5.000 - 10.000 IU. Hàm lượng
hCG tối đa trong huyết tương đạt được khoảng 6 giờ sau mũi tiêm hCG.
Khoảng 80% hCG được chuyển hóa ở thận. Thời gian bán hủy của hCG
khoảng 2 ngày .
Chống chỉ định: Nghi ngờ khối u phụ thuộc androgen.
Thận trọng:
+ Suy tim, suy thận, cao huyết áp, động kinh, đau nửa đầu.
+ Đa phóng nỗn, hội chứng QKBT
Tác dụng không mong muốn: Dị ứng, phản ứng tại chỗ tiêm.
Chế phẩm hCG hiện có: Pregnyl (Organon), Profasi (Serono) [25],[26]
1.7.5. LH tái tổ hợp (Lutropin alpha- Luveris).
Lutropin alpha (luveris) là hormn hướng hoàng thể người tái tổ hợp.
Mỗi lọ tiêm luveris chứa 75 IU lutropin alpha.
Sau khi truyền tĩnh mạch, lutropin alpha được phân bố vào dịch gian
bào với thời gian bán hủy ban đầu khoảng 1 giờ và bài tiết ra khỏi cơ thể với
thời gian bán hủy cuối khoảng 10 - 12 giờ. Khoảng 5% lutropin alpha được

bài tiết qua nước tiểu. Tính khả dụng sinh học tuyệt đối là 60 %.
Tác dụng ngoại ý: Phản ứng tại chỗ tiêm, nhức đầu, buồn nôn, đau
bụng, đau vùng chậu, hội chứng quá kích buồng trứng, u nang buồng
trứng, đau ngực.
1.8. Một số phác đồ kích thích buồng trứng trong TTON
Mục đích sử dụng các thuốc để kích thích buồng trứng là nhằm đạt số
lượng nang noãn trưởng thành nhiều nhất. Sau đó sử dụng hCG để kích thích


20

giai đoạn phát triển cuối cùng của các nang noãn, đồng thời dự tính được thời
điểm chọc nỗn. Một số vấn đề lớn trong kích thích buồng trứng là sự xuất
hiện của đỉnh LH, khi các nang noãn chưa trưởng thành thì sẽ bước qua giai
đoạn thối triển, hồng thể hóa sớm và làm giảm chất lượng nỗn. Do vậy
việc ức chế đỉnh LH trong kích thích buồng trứng để làm IVF là một trong
những bước tiến lớn trong các phác đồ kích thích buồng trứng.[25],[28].
1.8.1. Phác đồ clomiphen citrate + Gonadotropin
FSH/hMG thường được sử dụng liên tiếp hoặc đồng thời với clomiphencitrat.
Sau đó theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng siêu âm và xét nghiệm nội
tiết. Phác đồ này thường có tỷ lệ xuất hiện đỉnh LH sớm cao và tỷ lệ thành
cơng thấp. Vì vậy , phác đồ này hiên nay không sử dụng trong IVF.
1.8.2. Phác đồ gonadotropin đơn thuần
Việc sử dụng hMG hoặc FSH đơn thuần để kích thích buồng trứng
trong IVF hiện nay ít dùng do khơng kiểm sốt được sự xuất hiện đỉnh LH
sớm, có thể ảnh hưởng xấu đến hiệu quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ thành
cơng. Vì vậy mà hiện nay các phác đồ kích thích buồng trứng trong IVF đều
phối hợp FSH với GnRH đồng vận hoặc đối vận.
1.8.3. Phác đồ ngắn
GnRH đồng vận được sử dụng tiêm dưới da từ ngày thứ 2 của vòng

kinh và duy trì đến thời điểm tiêm hCG. FSH tái tổ hợp được sử dụng từ ngày
thứ 3 của vòng kinh và liều GnRH đồng vận giảm đi một nửa so với ban đầu
[25] [29]. Theo dõi nang noãn bằng siêu âm, định lượng nội tiết LH và E 2
được bắt đầu từ ngày thứ 7 - 8. Các lần siêu âm sau và liều thuốc tiếp tục
được điều chỉnh tùy theo kích thước và số lượng nang nỗn phát triển. Tiêm
hCG khi có hai nang có đường kính ≥ 18 mm và hai nang có đường kính 17
mm, niêm mạc tử cung ≥ 8 mm, E2 khoảng 150- 200 pg/ ml cho một nang
trưởng thành.


21

• Ưu điểm :
+ Khi dùng GnRh đồng vận kết hợp với gonadotropin trong phác đồ
ngắn có thể làm giảm tỷ lệ hủy do đỉnh LH sớm cò 2,5 - 7%.
+ Thời gian sử dụng thuốc ngắn.
+ Áp dụng thành công ở một số trường hợp đáp ứng kém với các
thuốc KTBT.
+ Số ống thuốc sử dụng tương đối ít.
• Nhược điểm :
+ Các nang nỗn phát triển khơng đồng bộ.
+ Không tránh được các tác dụng không mong muốn của LH nội
sinh: tỷ lệ hình thành đỉnh LH sớm trong phác đồ ngắn cịn cao
hơn 8- 11% [167], hồng thể hóa sớm, chế tiết quá nhiều
androgen làm ảnh hưởng đến lượng nang nỗn [41].
+ Pha hồng thể phát triển không đầy đủ nên cần phải dùng thuốc
để hỗ trợ pha hồng thể.
hCG

SA nang nỗn ≥ 18mm

Ngày 3 VK
Ngày 2 VK

rFSH 150-400 đơn vị/ngày
GnRH agonist 0,05 mg/ngày
Ngày 1
GnRHa
0,1mg/ngày

Ngày 1
rFSH

Ngày 7
sau rFSH
XN:E2

Ngày 8
sau rFSH
SA

Sơ đồ phác đồ ngắn agonist

Chọc
hút

Chuyển
phôi

22

1.8.5. Phác đồ dài
Phác đồ dài được dùng rộng rãi để KTT trong TTON nhằm mục đích
điều hịa xuống để ức chế nồng độ hormone hướng sinh dục ở tuyến yên.
Phương pháp tiến hành:
- Bệnh nhân được tiêm GnRH đồng vận trong 14 ngày từ ngày 21 của vòng
kinh hoặc ngày thứ 1 của chu kỳ kinh.
- Định lượng LH, , E2 vào ngày 14 sử dụng GnRH.
- Khi LH < 5 IU/ ml, E 2 < 50 pg/ ml, cho FSH ngoại sinh (Puregon
hoặc Gonal - F) kích thích buồng trứng.
- Liều GnRH đồng vận giảm xuống còn một nửa. Liều FSH thay đổi từ
100 - 300 IU, tùy thuộc vào tuổi, nội tiết cơ bản, BMI.
- Theo dõi sự phát triển nang noãn, độ dày niêm mạc tử cung trên siêu
âm và định lượng nội tiết tố LH, E2 vào ngày thứ 7 - 8.
- Điều chỉnh liều FSH tùy thuộc vào số lượng nang phát triển và nồng độ E2.
- Tiêm hCG khi có ít nhất 3 nang lớn nhất kích thước ≥ 18 mm, niêm mạc
tử cung ≥ 8 mm, E2 khoảng 150 – 200 pg/ ml cho một nang trưởng thành.
- Chọc hút trứng được thực hiện sau khi tiêm hCG 34- 36 giờ.
hCG
Ngày 1
rFSH

SA nang noãn ≥ 18mm

Ngày 21
VK

rFSH 150-400 đơn vị/ngày
GnRH agonist 0,1mg/ngày

GnRH agonist 0,05mg/ngày

Ngày 1
GnRHa
VK

Ngày 12 sau
GnRH a XN
LH, E2

Ngày 7
rFSH
XN E2

Ngày 8
rFSH
XN E2

Sơ đồ phác đồ dài trong thụ tinh ống nghiệm

Chọc
hút

Chuyển
phôi


23

• Ưu điểm :

+ Các nang nỗn phát triển đồng bộ.
+ Giảm tối thiểu nồng độ FSH nội sinh từ đó sự sản xuất quá nhiều
androgen dưới tác dụng của LH, ảnh hưởng đến chất lượng nang noãn.
+Tránh sự xuất hiện đỉnh LH sớm và hiện tượng hồng thể hóa sớm.
+ Ngăn ngừa rụng trứng sớm.
Chủ động trong việc chọn thời điểm tiêm hCG.
• Nhược điểm:
+ Phác đồ kéo dài 4- 5 tuần.
+ Bệnh nhân tiêm thuốc dài ngày.
+ Số ngày sử dụng FSH nhiều hơn, do đó lượng gonadotropin ngoại sinh
nhiều hơn, tăng chi phí điều trị.
1.9. Các đáp ứng bất thường của buồng trứng khi kích thích buồng trứng
1.9.1. Đáp ứng kém với KTBT
Đáp ứng kém với KTBT là tình trạng số lượng nang nỗn ít, nồng độ
estradiol thấp sau khị dùng phác đồ KTBT. Theo cá nghiên cứu trên thế giới
tỷ lệ đáp ứng kém với KTBT ở bệnh nhân TTON khoảng 9 - 26% [30]. Đáp
ứng kém với KTBT thường xảy ra ở những bệnh nhân:
+ Lớn tuổi: (>35 tuổi) Khả năng đáp ứng của buồng trứng với các
gonadotropin giảm dần đi khi tuổi bệnh nhân càng lớn
+ Tiền sử có một chu kỳ đáp ứng kém với KTBT, tiền sử phẫu thuật vùng
bụng gây co kéo, tiền sử phẫu thuật buồng trứng làm giảm mô lành buồng
trứng, lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng, suy buồng trứng sớm
+ Trên siêu âm thấy giảm thể tích buồng trứng, giảm số lượng nang
nỗn thứ cấp, giảm lượng máu đến mô đệm buồng trứng.
+ Xét nghiệm sinh hóa: Tăng nồng độ FSH cơ bản > 12- 15 UI/ ml, tăng
nồng độ estradiol cơ bản > 75 - 80 pg/ ml, tỷ số FSH/ LH ngày thứ 3 tăng.


24

Một số thông số để đánh giá đáp ứng kém với KTBT.
+ Có < 4 nang nỗn sau 6 ngày KTBT.
+ Kích thước nang vào ngày thứ 6 thường là 10- 12 mm.
+ E2 < 500 pg/ ml sau 6 ngày KTBT.
+ Khi được kích thích với phác đồ chuẩn.
+ Liều FSH ≥ 300 IU/ ngày hoặc ≥ 3000 IU/ 1 chu kỳ.
+ Thời gian KTBT 12- 14 ngày.
Xử trí với các trường hợp đáp ứng kém với KTBT
-

Tăng liều sử dụng gonadotropin ngoại sinh.

-

Sử dụng phác đồ ngắn hoặc cực ngắn.

-

Sử dụng viên thuốc tránh thai 3 tháng liên tục sau đó KTBT lại.

-

Kết hợp sử dung hormone tăng trưởng.

-

TTON với noãn của người hiến. Đây là giải pháp hiệu quả cho các
trường hợp đáp ứng kém và ở phụ nữ lớn tuổi.

1.9.2. Hiện tượng quá kích buồng trứng.

Hội chứng QKBT là một biến chứng thường gặp khi KTBT, trong đó
chủ yếu là bệnh nhân sử dụng donadotropin. Ranh giới giữa BT đáp ứng tốt
và BT quá kích là rất mong manh, đa số các trường hợp đáp ứng tốt đều có ít
nhiều triệu chứng QKBT [5]. Nguy cơ QKBT thường gặp ở những phụ nữ trẻ
hoặc nhẹ cân, khi E2 > 3500 pg/ ml và buồng trứng có 35 nang thì có nhiều
nguy cơ q kích buồng trứng khi cho hCG [31].
Đây là biến chứng thường gặp khi sử dụng thuốc kích thích buồng
trứng, là tình trạng đáp ứng quá mức của buồng trứng với thuốc kích thích,
biểu hiện là hiện tượng thốt dịch cấp tính ra khỏi lòng mạch vào các khoang
thứ 3 của cơ thể, kèm theo là sự to leencuar buồng trứng với tần suất khoảng
25% các trường hợp kích thích buồng trứng trong TTON.[32]


25

Gonal (1989) đã phân loại HC QKBT làm 3 mức như sau:
Phân loại Phân độ
Nhẹ

1
2
3
4

Vừa
Nặng

Kích thích BT
trên siêu âm
5-10cm

5

>10cm
>12cm

Triệu chứng
Căng bụng, đau, khó chịu
Độ 1 + buồn nơn, nơn,ỉa chảy
Độ 2 + cổ chướng trên siêu âm
Độ 3 + cổ chướng trên lâm sàng, tràn
dịch màng phổi và khó thở nhiều
Độ 4 + cơ đặc máu, giảm thể tích,
thiểu niệu

Phần lớn bệnh nhân QKBT thể nhẹ và vừa điều trị khỏi, không để lại
di chứng. Với các trường hợp nặng nếu được điều trị thích hợp thì thường
khỏi bệnh sau 10 – 14 ngày. Những bệnh nhân có thai thời gian khỏi bệnh
thường kéo dài hơn[44].
Biện pháp điều trị chính là thăng bằng nước và điện giải. Các tác giả
đều thống nhất là khuyến khích bệnh nhân uống nhiều nước, nên sử dụng
nước uống có điện giải, truyền dung dịch Natri Clorua 0,9% và truyền dung
dịch cao phân tử [44],[46].
1.9.3. Hồng thể hóa sớm
Hoang thể hóa sớm là hiện tượng tăng progesterone sớm trong pha
nang noãn, trước khi tiêm hCG để gây trưởng thành nỗn. Tỷ lệ hồng thể hóa
sớm xảy ra khoảng 5 – 30 % chu kỳ TTON. Hồn thể hóa sớm được đánh giá
bằng cách theo dõi nồng độ progesterone trong q trình kích thích buồng
trứng.[32]
Hồng thể hóa sớm xảy ra khi có đỉnh LH sớm, hồng thể hóa sớm

khơng gây ra phóng nỗn sớm nhưng ức chế sự phát triển tế bào hạt, sự phát
triển của nỗn và sản xuất progesterone khơng phù hợp. Các nỗn chọc hút
được thường có chất lượng kém, tỷ lệ thụ tinh thấp và chất lượng phôi kém.