ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HÓA CHẤT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

MỤC LỤC
CHƯƠNG 1 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1
1.1.1. Giải phẫu đại trực tràng 1
1.1.2. Dịch tễ và sinh bệnh học ung thư đại trực tràng 6
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng 8
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 11
1.2.1. Phẫu thuật ung thư đại trực tràng 11
1.2.2. Xạ trị 12
1.2.3. Điều trị hóa chất 13
CHƯƠNG 2 18
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 18
2.1.3. Cách lấy mẫu 18
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 19
2.2.2. Nội dung nghiên cứu 19
CHƯƠNG 3 20
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 20
3.1.1. Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân 20
3.1.2. Đặc điểm vị trí U trước điều trị 21
3.1.3. Đặc điểm giai đoạn bệnh của UTĐTT 21
3.1.4. Các triệu chứng lâm sàng 22
3.1.5. Các phương pháp điều trị bệnh UTĐTT 22
eBook for You
3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HÓA CHẤT 22
3.2.1. Danh mục hóa chất và các phác đồ hóa chất sử dụng trong điều trị 22

3.2.2. Các thuốc dùng phối hợp trong điều trị UTĐTT 24
3.2.3. Tác dụng không mong muốn của hóa chất điều trị 24
CHƯƠNG 4 26
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 26
CHƯƠNG 5 26
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 26
CHƯƠNG 6 27
KẾ HOẠCH VÀ KIẾN NGHỊ 27
4.1. DỰ KIẾN KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 27
4.2. DỰ KIẾN THẦY HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 27
PHỤ LỤC 1 28
PHỤ LỤC 2 31
MỘT SỐ PHÁC ĐỒ HÓA CHẤT 31
TÀI LIỆU THAM KHẢO 32

eBook for You
- 1-

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.1.1. Giải phẫu đại trực tràng
1.1.1.1. Giải phẫu đại tràng
Đại tràng ở người trưởng thành dài khoảng 1,5m - 2m, bắt đầu từ manh tràng tới
ống hậu môn. Đại tràng có nhiều van và các nếp gấp, các nhà giải phẫu học chia
đại tràng thành nhiều đoạn [25]

Hình 1. Giải phẫu ruột già
Đại tràng được chia làm nhiều đoạn: Manh tràng (Cecum);
Đại tràng lên (Ascending Colon);

Đại tràng góc gan (Right Hepatic Flexure) ;
Đại tràng ngang (Transverse Colon);
Đại tràng góc lách (Left Spienic Flexure) ;
Đại tràng xuống (Descending Colon);
Đại tràng Sigma (Sigmoid Colon);
Ruột thừa (Appendix);

eBook for You
- 2-

a. Đại tràng phải
 Khối manh trùng tràng
Vị trí và hình thể ngoài
- Manh tràng (cecum) hay ruột tịt là phần đại tràng ở dưới góc hồi manh
tràng, hình túi phồng có chiều cao 6 chỉ, chiều rộng 6 - 8 cm.
- Trùng tràng hay ruột thừa (appendix) là một phần của manh tràng cằn cỗi
bám vào mặt sau trong đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng khoảng
2 cm, nơi tụm lại của 3 dải cơ dọc (mốc để tìm ruột thừa). Trùng tràng
hình ống, dài 2 – 20 cm (trung bình khoảng 8 cm).
Liên quan
Có 6 mặt:
- Mặt trước: là mặt phẫu thuật. Manh trùng tràng nằm áp sát ngay sau các
lớp của thành bụng trước, có điểm đối chiếu ruột thừa lên thành bụng
trước là điểm giữa đường kẻ từ gai chậu trước trên đến rốn.
- Mặt sau: nằm áp vào thành bụng sau liên quan với động mạch sinh dục,
niệu quản phải, các nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng, cơ thắt lưng
chậu. Cần chẩn đoán phân biệt giữa viêm ruột thừa cấp với sỏi niệu quản
hoặc viêm cơ thắt lưng chậu.
- Mặt ngoài: liên quan với hành lang đại tràng phải và hố chậu phải.
- Mặt trong: có góc hồi manh tràng, liên quan với các quai tiểu tràng.

- Mặt trên: thông với đại tràng lên.
- Mặt dưới: nằm trong góc nhị diện giữa hố chậu phải và thành bụng trước.
Ở dưới đáy góc và Ở ngoài phúc mạc có khoang Brogos bên trong chứa
nhiều tổ chức liên kết mỡ.
 Đại tràng lên, góc gan và phần dính kết tràng ngang
Vị trí
- Đại tràng lên (colon ascendens): là phần tiếp theo manh tràng tới mặt dưới
gan, dài 22 chỉ nằm trong mạng sườn phải, áp sát và được dính vào thành
bụng sau bởi mạc dính đại tràng lên hay mạc Ton phải. Càng đi lên trên,
càng đi vào sâu.
eBook for You
- 3-

- Góc gan (góc đại tràng phải - flexura con dextra): là phần tiếp nối giữa kết
tràng lên và đại tràng ngang nằm ở mặt dưới gan.
- Phần dính của đại tràng ngang (colon transversum): từ góc gan đến bờ
ngoài khúc II tá tràng.
Liên quan chung cho cả 3 phần
- Mặt nước: liên quan với thành bụng trước bên, mặt dưới thùy gan phải và
các quai tiểu tràng.
- Mặt sau: liên quan với cơ thắt lưng chậu, cơ vuông thắt lưng và thận phải.
- Mặt trong: liên quan với các quai tiểu tràng, với khúc II tá tràng.
- Mặt ngoài: cùng với thành bụng trước bên tạo thành rãnh hành lang đại
tràng phải.
 Mạch máu chung cho đại tràng phải
Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các ngành của động mạch mạc treo tràng
trên.
1. Cung mạch đại tràng (cung viền)
2. Nhánh động mạch đại tràng lên
3. Nhánh động mạch hồi tràng

4. Nhánh động mạch hồi - đại tràng
5. Động mạch mạc treo tràng trên
6. Nếp hồi manh tràng
7. Ngach hồi manh tràng dưới
8. Mạc treo ruột thừa
9. Động mạch ruột thừa
10. Ngách sau manh tràng
11. Hành lang đại tràng phải
b. Đại tràng trái
 Phần di động đại tràng ngang và góc tỳ

Hình 2. Mạch máu nuôi khối
manh trùng tràng
eBook for You
- 4-

Từ bờ trong phần xuống tá tràng tới góc tỳ, chạy chếch lên trên sang trái và
ra sau. Kích thước dài từ 30 - 50 cái. Đại tràng ngang (colon transversum) được
treo vào thành bụng sau bởi mạc treo đại tràng ngang còn góc tỳ (góc đại tràng
trái - flexra consinistra) cố định vào cơ hoành bởi dây chằng hoành đại tràng nên
đại tràng ngang trông như bị võng xuống dưới.
- Liên quan:
+ Ở mặt trước nằm sát ngay sau thành bụng trước, có mạc nối lớn che
phủ.
+ Ở mặt sau đại tràng ngang và mạc treo của nó chia ổ bụng làm 2 phần:
trên và dưới mạc treo đại tràng ngang, liên quan với khối tá tuỵ và thận
trái.
+ Ở mặt trên liên quan với bờ cong lớn của dạ dày và tỳ.
+ Ở mặt dưới liên quan với các quai tiểu tràng.
 Đại tràng xuống

Đại tràng xuống (colon descendens) đi từ góc tỳ đến hố chậu trái. Dài 22 cm,
nhưng đường kính nhỏ hơn đại tràng lên và nằm ở sâu hơn. Hình thể ngoài chỉ
có 2 dải cơ dọc không có các bờm mỡ, được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động
mạch mạc treo tràng dưới.
- Liên quan:
+ Ở phía trước và phía trong liên quan với các quai ruột non.
+ Ở phía sau liên quan với thận trái và niệu quản trái.
+ Ở phía ngoài là hành lang đại tràng trái và thành bụng bên.
 Đại tràng chậu hông hay đại tràng sigma
- Đại tràng chậu hông (colon sigoideum) là phần tiếp theo đại tràng xuống
từ bờ trong cơ thắt lưng chậu đến đốt sống cùng III, dài 30 - 50 cm.
- Liên quan: ở trên liên quan với các quai ruột non, ở dưới liên quan với các
tạng trong chậu hông bé (các tạng niệu dục).
1.1.1.2. Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng nối tiếp với đại tràng xích ma từ đốt
sống cùng 3 đến hậu môn. Gồm 2 phần: bóng trực tràng nằm trong chậu hậu
eBook for You
- 5-

môn bé, dài từ 12-15 cm có chức năng chứa phân, ống hậu môn nằm ở tầng sinh
môn, hẹp và ngắn: 2-3 cm có chức năng giữ phân và tháo phân.
Thành trực tràng dầy trung bình 2mm gồm:
+ Lớp niêm mạc và lớp dưới niêm
+ Lớp cơ: nông là lớp cơ dọc, sâu là lớp cơ vòng
+ Lớp thanh mạc: phần trực tràng giữa và cao là phúc mạc, phần dưới
trực tràng ngoài phúc mạc là bao thớ tổ chức liên kết [6], [7].
Có 2 cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ trơn. Cơ thắt ngoài nằm bao quanh cơ
thắt trong là cơ vân, do dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát có ý thức.
Liên quan định khu:
- Mặt trước: ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas và mặt sau

bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng
quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ, phần phúc mạc qua
túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới
phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần
kinh bịt.
Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng. Ung thư trực tràng thường xâm lấn qua trực tràng vào tổ
chức mỡ xung quanh [14].
Mạch máu và bạch huyết
Trực tràng được nuôi dưỡng bằng 3 bó mạch. Bó mạch trực tràng trên là
bó mạch chính nuôi dưỡng trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
dưới, tưới máu cho phần trực tràng cao và trung bình. Bó mạch trực tràng giữa ở
hai cánh trực tràng, xuất phát từ động mạch hạ vị. Bó mạch trực tràng dưới xuất
phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và các cơ tròn hậu
môn.
Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về chặng hạch dọc thân mạch trực tràng.
eBook for You
- 6-

1.1.2. Dịch tễ và sinh bệnh học ung thư đại trực tràng
1.1.2.1. Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng
a) Trên thế giới
Ung thư đai - trực tràng (UTĐTT) là bệnh thường gặp ở các nước công
nghiệp phương tây (Hoa kỳ, Canada, Newzeland, các nước tây Âu) hơn các
nước châu Á, Nam Mỹ và châu Phi. Từ năm 1978 tỷ lệ chết do bệnh ung thư đại
trực tràng giảm ở các nước tây âu và Mỹ. Trong khi tỷ lệ mắc phải và chết vì
bệnh này đang tăng lên ở Nhật và Trung Quốc. Hiện nay ở Hoa Kỳ, ung thư đại
trực tràng là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thư, mỗi
năm có hơn 150.000 người ca mới mắc và 55.000 người chết, chiếm khoảng

10% chết vì ung thư. Lứa tuổi đặc biệt mắc phải bệnh này ở Hoa Kỳ đang tăng
lên, 90% số ca được phân tích trên 50 tuổi. Tỷ lệ nam: nữ là 1,34 với ung thư đại
tràng và 1,73 với ung thư trực tràng [2], [3], [18], [22].
b) Việt Nam
Theo số liệu công bố của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế ở Việt Nam vào
năm 2000 có 5673 ca UTĐTT mới mắc. Trong đó có 2973 ca xảy ra ở nam giới
và 2686 ca xảy ra ở nữ giới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) ở nam là 11,67 còn
ở nữ là 8,42. Ung thư đại trực tràng đứng vị trí thứ 5 trong các loại ung thư [9].
1.1.2.2. Sinh bệnh học ung thư đại trực tràng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ đến chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hóa chất gây ung thư như benzopyren,
nitrosamine… cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất xơ, làm giảm
khối lượng của phân và kéo dài thời gian phân ở lại trong ruột, tạo cơ hội cho sự
sản xuất các chất sinh ung thư nội sinh, làm niêm mạc ruột tiếp xúc lâu hơn với
các chất gây ung thư. Chế độ ăn thiếu các vitamin A, B, C, E thiếu canxi làm
tăng nguy cơ gây ung thư [16].
a) Các thương tổn tiền ung thư
+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn
+ Polyp đại trực tràng


eBook for You
- 7-

b) Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh UTĐTT, với gen sinh
ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực tràng gia
đình (Familial Adenomatous Polyposis) và hội chứng ung thư đại trực tràng di
truyền không có polyp (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer).
Các hội chứng di truyền trong UTĐTT bao gồm:

Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp
Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình
Hội chứng Peutz – Jeghers
Hội chứng Gardner
Gen sinh ung thư: Trong UTĐTT, người ta đã phát hiện được nhiều gen bị tổn
thương:
+ Gen APC: là một loại gen kháng ung thư nằm trên nhánh ngắn của
nhiễm sắc thể số 5 (5q21).
+ Gen RAS: là một tiền gen ung thư nằm ở nhiễm sắc thể12, mã hóa một
loại protein gắn với GTP để truyền tín hiệu phân bào.
+ Gen DCC: đây là một loại gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài của
nhiễm sắc thể 18.
+ Gen P53: là loại gen kháng ung thư nằm ở nhánh ngắn của nhiễm sắc
thể 17. Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố tiên lượng xấu.
+ Gen hMSH
2
, hoặc hMLH
1
: là những gen nằm ở nhiễm sắc thể 2,3 kiểm
soát việc sửa chữa AND [16], [18], [19].
c) Cơ chế sinh bệnh ung thư đại trực tràng
Cơ chế sinh bệnh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh
ung thư. Quá trình sinh bệnh của UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến
tổn thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư [18],
[20].
eBook for You
- 8-

1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng
1.1.3.1. Phân loại mô bệnh học

Phân loại mô học các u biểu mô đại trực tràng của Tổ chức Y tế Thế giới
năm 2000 được trình bày ở bảng dưới đây [19].
Típ mô học
U tuyến
Ống nhỏ
Nhung mao
Nhung mao - ống nhỏ
Hình răng cưa
Tân sản nội biểu mô (loạn sản)
Kết hợp với bệnh viêm mãn tính
Tân sản nội biểu mô tuyến độ thấp
Tân sản nội biểu mô tuyến độ cao
Ung thư biểu mô
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô tế bào vẩy
Ung thư biểu mô tuyến vẩy
Ung thư biểu mô tủy
Ung thư biểu mô không biệt hóa
Carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao)
U tế bào EC, sản xuất serotonin
U tế bào L, sản xuất peptid giống
eBook for You
- 9-

Típ mô học
glucagon và PP/PYY
Các loại khác

Ung thư biểu mô tuyến – carcinoid kết hợp với các loại khác
1.1.3.2. Các hình thức xâm lấn của ung thư biểu mô đại trực tràng
- Xâm lấn trong thành đại trực tràng:
Xâm lấn theo chiều dày đại trực tràng, ung thư vượt qua cơ niêm, xâm lấn
vào lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch vào cơ. Nhiều nghiên cứu cho thấy để
xâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng.
Xâm lấn theo chiều rộng: ung thư phát triển theo chu vi của ruột, khoảng 6
tháng xâm lấn được ¼ chu vi, xâm lấn toàn bộ chu vi ruột mất từ 12-24 tháng.
- Xâm lấn tiếp cận:
Nghiên cứu xâm lấn tiếp cận cho thấy tổ chức mỡ quanh trực tràng hay bị
xâm lấn. Sau đó là các cơ quan lân cận như âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc,
bàng quang, tử cung… Xâm lấn xương thường chậm vì xương cùng được bảo vệ
bởi dải cân trước xương cùng khá bền vững. Ở mặt trước ung thư dễ xâm lấn lớn
cân trực tràng- âm đạo hớn là lớp cân trực tràng – tuyến tiền liệt.
- Xâm lấn đường bạch mạch:
Xâm lấn theo đường bạch mạch là quan trọng nhất. Theo P. Gilchrist tế bào
ung thư xâm lấn lớp bạch mạch dưới niêm mạc rồi đến lớp cơ, hạch bạch huyết
cạnh trực tràng, sau đó đến các hạch dọc thân mạch. Nhà giải phẫu Dukes cho
rằng khi tất cả các lớp thành ruột bị xâm lấn, lúc đó ung thư mới đến các hạch.
- Di căn theo máu:
Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo đường máu đến các cơ quan
khác gây ra di căn xa. UTTT hay di căn gan, phúc mạc, phổi chiếm khoảng 25-
30% [14], [19].
1.1.3.3. Phân độ mô học của ung thư đại trực tràng
a) Phân độ mô học theo đặc điểm cấu trúc và tế bào
b) Phân độ mô học theo đặc điểm cấu trúc tuyến
eBook for You
- 10-

1.1.3.4. Phân loại giai đoạn ung thư đại – trực tràng theo giải phẫu bệnh

a. Phân loại Duckes
Năm 1932, Cuthbert Duckes nhà giải phẫu bệnh học của Viện St. Mark
(Anh) lần đầu tiên đề xuất phân loại UTĐTT làm 3 giai đoạn A, B, C, sau này
bổ xung thêm giai đoạn D [3], [4], [16], [18]:
- Giai đoạn A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa
di căn hạch.
- Giai đoạn B: ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh nhưng
chưa di căn hạch
- Giai đoạn C: có di căn hạch
- Giai đoạn D: di căn xa.
b. Phân loại theo TNM
Năm 1943, Denoix nhà ung thư học nổi tiếng, lần đầu tiên đề xuất giai
đoạn TNM. Năm 1954, hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) công bố phân
loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng
trên toàn thế giới.
Bảng 1.1. Phân loại bệnh theo TNM, Dukes [22], [23].
Giai đoạn
T
N
M
Dukes
0
Tis
N0
M0
-
I
T1
N0
M0

A
T2
N0
M0
A
IIA
T3
N0
M0
B
IIB
T4
N0
M0
B
IIIA
T1,2
N1
M0
C
IIIB
T3,4
N1
M0
C
IIIC
Bất kỳ T
N2
M0
C

IV
Bất kỳ T
Bất kỳ N
M1
-
- T: u nguyên phát:
+ T
x
: khối u nguyên phát không đánh giá được
+ T
0
: không có bằng chứng của u nguyên phát
eBook for You
- 11-

+ T
is
: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T
i
: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc
+ T
2
: u xâm lấn lớp cơ
+ T
3
: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới lớp thanh mạc, vào vùng tổ chức
quanh đại trực tràng nhưng chưa vượt quá phúc mạc tạng ( dính vào
tổ chức kế cận quanh đại tràng trên vi thể)
+ T

4
: u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan và tổ chức kế cận, và hoặc
xuyên thủng phúc mạc tạng (dính vào tổ chức kế cận quanh đại trực
tràng thấy rõ trên đại thể)
- N: hạch vùng:
+ N
x
: không đánh giá được hạch vùng
+ N
0
: chưa di căn hạch vùng
+ N
1
: di căn 1 – 3 hạch vùng
+ N
2
: di căn từ 4 hạch vùng trở lên
- M: di căn xa:
+ M
x
: không đánh giá được tình trạng di căn xa
+ M
0
: chưa di căn
+ M
1
: có di căn xa.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.2.1. Phẫu thuật ung thư đại trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp chính để điều trị UTĐTT. Nguyên tắc phẫu

thuật UTĐTT là lấy hết tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn, nạo, vét
hạch vùng, lập lại lưu thông tiêu hóa. Ngày nay, điều trị UTĐTT đang thay
đổi do những tiến bộ trong chẩn đoán như: CT, siêu âm nội – trực tràng… do
những kỹ thuật ngoại khoa mới như kỹ thuật khâu nối đại trạng - ống hậu
môn, kỹ thuật khâu máy, kỹ thuật mổ nội soi, MRI… Xu hướng là tăng cường
điều trị bảo tồn và điều trị phối hợp với xạ trị, hóa trị, miễn dịch.
eBook for You
- 12-

1.2.1.1. Phẫu thuật ung thư đại tràng
Chỉ định cắt nửa đại tràng hay cắt đoạn đại tràng hoặc cắt toàn bộ đại
tràng là tùy theo vị trí ung thư, tình trạng hạch và sự tưới máu của đại tràng. Hai
nguyên tắc phẫu thuật đại tràng là: diện cắt phải cách xa khối u ít nhất 5 cm mới
đảm bảo an toàn và phải nạo vét hạch theo cuống mạch. Một số trường hợp u đã
xâm lấn ra xung quanh có thể vẫn còn mổ triệt căn bao gồm: cắt đại tràng và tổ
chức xung quanh bị xâm lấn. Với trường hợp u không còn chỉ định điều trị triệt
căn, có thể thực hiện nối tắt (by pass) hoặc mở thông đại tràng với mục đích tạm
thời.
1.2.1.2. Phẫu thuật ung thư trực tràng
Với những u ở thấp cạnh rìa hậu môn dưới 5 cm, chỉ định cắt cụt trực
tràng qua đường bụng và tầng sinh môn, bệnh nhân sẽ phải mang hậu môn nhân
tạo vĩnh viễn ở hố chậu trái. Những u ở cao và trung bình được chỉ định điều trị
bảo tồn: cắt đoạn trực tràng, khâu nối đại tràng - trực tràng, hoặc đại tràng - ống
hậu môn. Ngày nay với kỹ thuật khâu máy cho phép hạ thấp tỷ lệ cắt cụt trực
tràng qua đường bụng và tầng sinh môn.
Những trường hợp ung thư sớm (T1 No Mo) có thể mổ cắt u qua đường
hậu môn: u có đường kính nhỏ hơn 3 cm, còn di động so với trực tràng không di
căn, giải phẫu bệnh là thể biệt hóa.
1.2.2. Xạ trị
1.2.2.1. Chỉ định

Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực trạng trung bình và
đoạn thấp, khi tổn thương chiếm trên 1/2 chu vi hoặc dính và xâm lấn tổ chức
xung quanh.
Xạ trị tiền phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợp u lớn, ít di động
để làm giảm thể tích khối u và tăng mức độ di động, tạo thuận lợi cho phẫu thuật
và làm tăng tỷ lệ bảo tồn cơ tròn. Theo dõi lâu dài của tổ chức điều trị ung thư
Châu Âu (EORTC) thấy rằng xạ trị (XT) trước mổ làm giảm tỷ lệ tái phát tại
chỗ một cách có ý nghĩa.
Xạ trị hậu phẫu được chỉ định cho các trường hợp khối u đã vượt quá
thanh mạc.
eBook for You
- 13-

Xạ trị trong mổ được chỉ định cho các trường hợp khối u không được cắt
bỏ hết hoặc trong các trường hợp tái phát.
1.2.2.2. Nguyên tắc xạ trị
- Trường chiếu xạ bao gồm: khối u, với 2-5 cm rìa khối u, mặt trước xương
cùng và hạch chậu trong.
- Xạ trị nhiều trường chiếu: có thể sử dụng 3-4 trường chiếu.
- Đối với các trường hợp đã được phẫu thuật cắt bỏ qua đường bụng – tầng
sinh môn (PT Milles), trường chiếu phải bao gồm tầng sinh môn.
- Liều xạ:
+ 45-50 Gy trong 25-38 buổi chiếu cho toàn khung chậu.
+ Các trường hợp cắt bỏ được, xạ trị hậu phẫu 45 Gy, nâng liều vào
diện u 6-10 Gy.
+ Khối u nhỏ có thể xạ trị liều tối thiểu 45 Gy.
- Xạ trị trong mổ, nếu có sẵn: rìa khối u còn tế bào ung thư, xạ trị khu trú
vào tổn thương, đặc biệt là T4 hoặc u tái phát. Nếu xạ trị trong mổ không
có sẵn, xạ trị ngoài 10-20Gy sớm sau phẫu thuật, sau đó hóa trị bổ trợ.
- Đối với các trường hợp không cắt bỏ được: Xạ trị liều cao trên 54 Gy.

- Hóa trị 5 – FU đồng thời với xạ trị.
1.2.3. Điều trị hóa chất
1.2.3.1. Cơ sở phối hợp hóa chất trong điều trị ung thư [3], [11]
Động học sự tăng trưởng của tế bào ung thư theo kiểu Gompertz: sự tăng
trưởng của tế bào ung thư lúc khởi đầu mang tính chất lũy tiến vì lúc này khối u
chứa phần tăng trưởng cao. Về sau, khi số lượng bướu tăng lên, động học của sự
tăng trưởng không còn theo tốc độ lũy tiến mà chậm lại. Như vậy, phần tăng
trưởng và số lượng khối u có mối quan hệ tỉ lệ nghịch. Do đó người ta phối hợp
thuốc tác động đặc hiệu lên chu kỳ tế bào và thuốc tác động không đặc hiệu lên
chu kỳ tế bào trong điều trị ung thư, vì thuốc tác động đặc hiệu lên chu kỳ tế bào
làm giảm phần tăng trưởng của khối u, thuốc tác động không đặc hiệu lên chu
kỳ tế bào làm giảm số lượng u.
eBook for You
- 14-

Phối hợp hóa chất trong điều trị là việc sử dụng hai hay nhiều thuốc được
chứng minh là có tác dụng tiêu diệt một loại khối u, nhưng có cơ chế tác dụng
khác nhau. Hai hoặc nhiều thuốc này được dùng đồng thời với nhau hoặc dùng
theo một trình tự nhất định. Việc phối hợp này đạt hiệu quả tốt là do:
- Khả năng tiêu diệt tế bào ung thư là lớn nhất nhưng vẫn nằm trong giới
hạn độc tính mà tế bào chịu đựng được.
- Sự phát triển của nhóm tế bào mới kháng thuốc là tối thiểu hoặc là rất
chậm.
1.2.3.2. Nguyên tắc phối hợp hóa chất [3], [11]
- Dùng phối hợp các thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau.
- Không phối hợp nhiều thuốc có cùng độc tính trên cùng một cơ quan.
- Dùng liều cao, từng đợt ngắn, ngắt quãng có hiệu quả hơn liều thấp kéo
dài.
- Không dùng loại hóa chất mà bản thân nó ít hiệu quả khi dùng đơn độc.
1.2.3.3. Các hóa chất điều trị UTĐTT

a. Điều trị tân bổ trợ (Neoadjuvant Chemotherapy)
Hóa chất tân bổ trợ trong điều trị UTĐTT được chỉ định dùng trước khi phẫu
thuật hoặc xạ trị, nhằm mục đích khu trú khối u tạo thuận lợi cho phẫu thuật.
Một số phác đồ điều trị bổ trợ: FUFA, FOLFOX, FOLFIRI,
b. Điều trị hóa bổ trợ trong UTĐTT (Adjuvant chemotherapy)
Hóa chất bổ trợ được chỉ định cho UTĐTT giai đoạn từ Duckes B
2
, C
nhằm tăng tỷ lệ sống trên 5 năm. Các hóa chất này được dùng sau khi phẫu thuật
hoặc xạ trị nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại.
Trong vài năm gần đây với sự tìm ra một số loại hóa chất mới để điều trị
bổ trợ UTĐTT như Irinotecan với các phác đồ FOLFIRI, IFL…đã đem lại kết
quả cao hơn hẳn so với các phác đồ cũ (FUFA, FuFol)



eBook for You
- 15-

c. Hóa trị triệu chứng (Palliative)
Những bệnh nhân UTĐTT giai đoạn muộn, không còn chỉ định triệt căn,
người ta có thể sử dụng hóa chất toàn thân, để điều trị triệu chứng chống đau,
chống chèn ép nhằm cải thiện thêm chất lượng sống cho người bệnh.
Hiện nay, các bệnh nhân UTĐTT giai đoạn di căn xa được điều trị bằng
phác đồ FOLFOX 4, FOLFOX 6, XELOX…cho kết quả khả quan.
d. Điều trị hóa chất tại chỗ
Điều trị hóa chất tại chỗ trong UTĐTT bao gồm hóa chất đường động
mạch gan và hóa chất đường tĩnh mạch cửa để phòng di căn gan nhằm tăng thời
gian sống cho bệnh nhân.
e. Điều trị hóa chất phối hợp với kháng thể đơn dòng:

- Bevacizumab (Avastin) là kháng thể đơn dòng nhân hóa tái tổ hợp gắn
chọn lọc và trung hòa hoạt tính sinh học của yếu tố sinh trưởng nội mạc
mạch máu người (VEGF). Sự trung hòa hoạt tính sinh học của VEGF làm
giảm sinh mạch của khối u, vì vậy ức chế sinh trưởng của khối u, giảm
tính thấm mao mạch và ngăn chặn bệnh tiến triển. Avastin thường được
sử dụng phối hợp với hóa trị liệu phác đồ có fluoropyrimidine (FOLFIRI,
FOLFOX, XELO, IFL, ). AVASTIN được chỉ định cho bệnh nhân
UTĐTT đã di căn.
- Cetuximab (Erbitux) là kháng thể đơn dòng chống lại thụ thể của yếu tố
phát triển biểu bì (EGFR: epidermal grow factor receptor). Erbitux được
chỉ định điều trị cho các bệnh nhân UTĐTT lan rộng mà các tế bào khối u
có thụ thể của yếu tố phát triển biểu bì. Có thể dùng Erbitux đơn trị liệu
hoặc dùng phối hợp với Irinotecan.
f. Hóa trị liệu phối hợp
Những nghiên cứu gần đây cho thấy 5 FU có tác dụng làm tăng tính nhạy
cảm với xạ trị của UTĐTT. Cho đến nay có rất nhiều nghiên cứu phối hợp hóa,
xạ trị tiền phẫu thuật cho thấy có hiệu quả hạ thấp giai đoạn bệnh, giảm tỷ lệ tái
phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm.
g. Một số yếu tố đáp ứng hóa trị liệu
- Thể sùi đáp ứng với hóa trị tốt hơn thể loét và thể thâm nhiễm.
eBook for You
- 16-

- UT biểu mô vẩy đáp ứng hóa trị tốt hơn UT biểu mô tuyến nhầy
- Độ biệt hóa tế bào: tế bào càng biệt hóa càng ít nhạy cảm với hóa xạ trị
- Khối u được tưới máu tốt thì đáp ứng với hóa trị tốt hơn.
1.2.3.4. Các hóa chất sử dụng trong nghiên cứu
a. Fluorouracil: là thuốc chống ung thư kháng pyrimidin.
b. Xeloda: hoạt chất chính Capecitabine, là thuốc kìm tế bào, viên 150mg và
500mg, dùng đường uống.

c. Oxaliplatin: thuốc chống ung thư và tác động vào hệ thống miễn.
d. Irinotecan (CPT – 11): Là dẫn chất bán tổng hợp của Campothecin, có khả
năng ức chế men topoisomerase I.
1.2.3.5. Các phác đồ điều trị UTĐTT [21]
- 5-FU + Leucovorin
+ 5- FU 380mg/m
2
/ngày từ ngày 1-5, TM
+ Leucovorin 20mg/m
2
/ngày từ ngày 1-5, TM
+ Chu kỳ 28 ngày x 4 đợt
- FOLFOX4
+ Leucovorin 200mg/m
2
TM trong 2 giờ tiếp theo 5-FU 400mg/m
2

sau đó 5-FU 600mg/m
2
truyền trong 22h liên tục 2 ngày mối đợt 14
ngày x 12 chu kỳ.
+ Oxaliplatin 85mg/m
2
TM ngày 1, trong 2 giờ đồng thời với
oxaliplatin.
- FOLFOX6
+ Oxaliplatin 100mg/m
2
TM ngày 1

+ Leucovorin 400mg/m
2
TM trong 2 giờ, ngày 1
+ 5-FU 400mg/m
2
TM ngày 1, sau đó 5-FU 2,4-3g/m
2
truyền trong
46 giờ liên tục, chu kỳ 2 tuần.
- FOLFOX7
+ Oxaliplatin 130mg/m
2
TM ngày 1
eBook for You
- 17-

+ Leucovorin 400mg/m
2
TM trong 2 giờ, ngày 1
+ 5-FU 2,4g/m
2
truyền TM trong 46 giờ liên tục
- mFOLFOX6
+ Oxaliplatin 85mg/m
2
TM ngày 1
+ Leucovorin 350mg/m
2
TM trong 2 giờ, ngày 1
+ 5-FU 400g/m

2
truyền TM ngày 1, sau đó 5-FU 2,4g/m
2
truyền TM
trong 46 giờ liên tục, chu kỳ 2 tuần
- XELIRI:
+ Irinotecan 200–250 mg/m2 ngày 1
+ Capecitabine 750–1000 mg/m2 uống từ ngày 1–14, chu kỳ 21 ngày.
- XELOX
+ Oxaliplatin 100 mg/m2 ngày 1
+ Capecitabine 750–1000 mg/m2 uống từ 1–14, chu kỳ 21 ngày.
- IFL (Saltz Regimen, Triple Therapy)
+ CPT-11 100–125 mg/m2 truyền tĩnh mạch trên 90 phút
+ 5-FU 500 mg/m2, dùng liên tục trong 4 tuần, sau đó nghỉ 2 tuần.
- Xeloda: uống Capecitabine 1250 mg/m
2
dùng hai lần mỗi ngày trong 14
ngày sau đó là 7 ngày nghỉ thuốc.
- Bevacizumab: (Avastin) 5 mg/kg truyền TM liên tục trong 14 ngày, cùng
với 5-FU.
- Cetuximab: (Erbitux) 400 mg/m
2
thời gian truyền TM trên 120 phút (tuần
1 lần); duy trì liều 250 mg/m
2
với thời gian truyền trên 60 phút hàng tuần,
dùng cùng với irinotecan hay chỉ dùng cetuximab với bệnh nhân không
dung nạp irinotecan.

eBook for You

- 18-

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân UTĐTT
được điều trị hóa chất tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện
Bạch Mai trong thời gian từ 12/2007 đến 12/2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh án của bệnh nhân bị UTĐTT và được điều trị bằng hóa chất điền đủ
thông tin theo thiết kế nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Hồ sơ bệnh nhân không đủ thông tin theo thiết kế nghiên cứu.
2.1.3. Cách lấy mẫu
Số lượng bệnh án cần lấy
2
(1-α/2)
2
P(1-P)
N=Z
d

Trong đó:
- N là tổng số lượng bệnh án nghiên cứu
- P là tỉ lệ ước tính dựa trên nghiên cứu trước đó. Vì không có nghiên cứu
thử nên lấy P = 0,5
- d là khoảng sai lệch giữa tỉ lệ thu được từ mẫu và tỉ lệ của quần thể (chọn
d = 0,1)
- Z
(1-/2)

là hệ số tin cậy, phụ thuộc vào giới hạn tin cậy (1-/2) (Z=1,96)
Vậy cỡ mẫu cần lấy là N = 384 bệnh án.
eBook for You
- 19-

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
- Độ tuổi và giới tính.
- Vị trí ung thư: đại tràng (manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại
tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma); trực
tràng (cao, trung bình, thấp).
- Tình trạng di căn (Dựa trên hệ thống TNM)
- Thể mô bệnh học
- Giai đoạn UTĐTT (Dựa trên phân loại giai đoạn UTĐTT theo hệ thống
TNM)
- Các phương pháp điều trị
2.2.2.2. Đặc điểm sử dụng hóa chất
- Hoá chất điều trị UTĐTT: Loại hóa chất, tỷ lệ sử dụng.
- Phác đồ điều trị UTĐTT: Loại phác đồ, tỷ lệ sử dụng.
- Liều dùng hóa chất trong điều trị UTĐTT.
+ Tính liều riêng trong điều trị hóa chất: BN được ghi nhận tính liều
riêng dựa trên diện tích bề mặt da cơ thể ghi nhận trên bệnh án.
+ Hiệu chỉnh liều trong điều trị hóa chất: trên cơ sở so sánh liều dùng
thực tế so với liều được tính theo diện tích da cơ thể.
- ADE trong điều trị hóa chất: dựa trên phân độ độc tính của WHO.
- Các nhóm thuốc dùng phối hợp.
2.2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm xử lí số liệu SPSS 13.0

eBook for You
- 20-

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
3.1.1. Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo tuổi.
Loại
Ung Thư
Khoảng tuổi
Tổng số
≤ 16
17 - 39
40 - 60
> 60
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng

BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
UT
Đại
tràng
Nam









Nữ

UT
Trực
tràng
Nam









Nữ









Tổng số

Bảng 3.2. Số lượng và tỉ lệ bệnh nhân UTĐTT theo giới tính.
Giới

Loại UT
Nam
Nữ
Tổng số
Số lượng
BN
Tỉ lệ (%)
Số lượng
BN
Tỉ lệ (%)
UT Đại tràng





UT Trực tràng

Tổng số











eBook for You
- 21-

3.1.2. Đặc điểm vị trí U trước điều trị
Bảng 3.3a. Vị trí U của UTĐT
Vị trí U

Tỷ lệ
Manh
tràng
ĐT
lên
ĐT góc
gan
ĐT
ngang
ĐT góc

lách
ĐT
xuống
ĐT
sigma
n







%







Bảng 3.3b. Vị trí U của UTTT
Vị trí U

Tỷ lệ
TT cao
TT trung bình
TT thấp
n

%



3.1.3. Đặc điểm giai đoạn bệnh của UTĐTT
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo giai đoạn bệnh.
Giai đoạn



Loại UT
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
Tổng số
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng

BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
UT
Đại
tràng
Nam









Nữ

UT
Trực
tràng
Nam









Nữ









Tổng số

eBook for You
- 22-

3.1.4. Các triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng.
Loại UT

Triệu chứng
UT đại tràng
UT đại tràng
Số lượng
Tỉ lệ
Số lượng
Tỉ lệ
Đau bụng
Chướng bụng




Đi ngoài ra máu

Rối loạn tiêu hóa




Tắc ruột




Polyp ĐTT




3.1.5. Các phương pháp điều trị bệnh UTĐTT
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều trị
PP điều trị

Loại UT
Hóa trị
đơn thuần
Hóa trị +
Phẫu thuật
Hóa trị
+Xạ trị

Hóa trị+Phẫu
thuật+Xạ trị
Tổng số
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
UT Đại tràng

UT Trực tràng









Tổng số











3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HÓA CHẤT
3.2.1. Danh mục hóa chất và các phác đồ hóa chất sử dụng trong điều trị
3.2.1.1. Các hóa chất sử dụng trong điều trị

eBook for You
- 23-

Bảng 3.7. Số lượng và tỉ lệ các hóa chất điều trị UTĐTT.
Hóa chất
điều trị

Loại UT
5 FU
Capecitabine
Oxaliplatin
Irinotecan
Tổng
Số
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN

Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
UT Đại tràng









UT Trực tràng









Tổng số

3.2.1.2. Phác đồ hóa chất điều trị ung thư
Bảng 3.8. Số lượng và tỉ lệ các phác đồ điều trị UTĐTT.
Phác đồ


Loại UT
FOLFOX4
FOLFIRI
FUFA
XELODA
XELOX
XELIRI
Tổng
số
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN

Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
UT Đại tràng

UT Trực tràng













Tổng số

3.2.1.3. Hiệu chỉnh liều hóa chất trong điều trị
Bảng 3.9. Hiệu chỉnh liều hóa chất trong điều trị UTĐTT
Hóa chất
điều trị


Liều
5 FU
Capecitabine
Oxaliplatin
Irinotecan
Tổng số
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN

Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Liều bình
thường









Tăng liều









Giảm liều

Tổng số










eBook for You