LUẬN VĂN ĐẠI HỌC HOÀN CHỈNH (NGÀNH Y) chi PHÍ điều TRỊ TRỰC TIẾP của BỆNH NHÂN áp XE PHỔI tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRỰC TIẾP CỦA BỆNH
NHÂN ÁP XE PHỔI TẠI TRUNG TÂM HÔ
HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA

Người hướng dẫn khoa học: mdsb

HÀ NỘI


2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan nghiên cứu này do chính tơi thực hiện dưới sự hướng
dẫn của .
Những kết quả trong nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, khách quan
và chưa được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào.
Hà Nội, ngày

tháng

Sinh viên

năm


3

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học trường đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện tốt nhất cho tôi những năm học tại trường.Các thầy cô Bộ môn
Nội Tổng hợp đã đóng góp nhiều cơng sức giảng dạy, đào tạo tơi trong suốt
q trình học tập và thực hiện luận văn này.
- Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai, phòng Kế hoạch - Tổng hợp,
phịng Tài chính kế tốn, phịng Lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai, cán bộ
Trung Tâm Hơ Hấp đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tơi trong q trình
hồn thành luận văn này.
- PGS.TS. Ngơ Q Châu - Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Giám
đốc Trung Tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai, giảng viên Bộ môn Nội tổng
hợp trường đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình giúp đỡ tạo mọi điều
kiện thuận lợi trong suốt q trình tơi làm đề tài.
- TS.BS. Nguyễn Hải Anh – Phó giám đốc Trung Tâm Hô Hấp bệnh
viện Bạch Mai, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, cung cấp nhiều
kiến thức quý báu và chu đáo chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
- Gia đình, người thân và bạn bè lớp Y6D đã giúp đỡ và động viên tơi
trong q trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày

tháng

Sinh viên:

năm


4

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB

Acid Fast Bacillus

AG

Aminoglycosides

AXP

Áp xe phổi

BC

Bạch cầu

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

BHYT

Bảo hiểm y tế

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

CĐHA

Chẩn đốn hình ảnh

DVTT

Dịch vụ thủ thuật

KS

Kháng sinh

NC

Nghiên Cứu

PCR

Polymerase Chain Reaction

TT

Trung tâm

TB

Trung bình

VK

Vi khuẩn

VTTH

Vật tư tiêu hao

XN

Xét nghiệm


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Áp xe phổi (AXP) là ổ mủ trong nhu mơ phổi, sau khi ộc mủ ra ngồi
thì tạo thành hang mới, quá trình hoại tử là do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do
vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm, không phải do lao) [1].
Ở các nước phát triển, AXP là một bệnh hiếm gặp,tại Anh quốc tỷ lệ
AXP chiếm 4,0- 5,5/10.000 BN nhập viện hàng năm [31],nhưng ở các nước

đang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh ngày một gia tăng. Tại Việt Nam, theo nghiên
cứu của tác giả Chu Văn Ý, Nguyễn Văn Thành tại TT Hô hấp - Bệnh viện
Bạch Mai từ năm 1977 – 1985 có tới 258 trường hợp áp xe phổi, chiếm 4,8%
bệnh phổi vào điều trị tại bệnh viện [28].
Chẩn đoán áp xe phổi dựa vào lâm sàng (Hội chứng nhiễm trùng, triệu
chứng ộc mủ,…) và cận lâm sàng (XQ phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng
ngực thấy hình ảnh mức nước – hơi...).
AXP là bệnh có tính chất nội khoa, ngoại khoa. Việc chẩn đoán sớm
hay muộn ảnh hưởng trực tiếp tới phương pháp điều trị và kết quả điều trị.
Nếu bệnh nhân chẩn đốn muộn, điều trị nội khoa khơng tích cực, áp xe phổi
sẽ trở thành mạn tính, phải điều trị bằng ngoại khoa hoặc tử vong. Đây cũng
là mối quan tâm của tồn xã hội, bởi vì nếu khơng chẩn đốn và điều trị sớm
bệnh sẽ nặng thêm và sẽ làm tăng chi phí điều trị cho mỗi người bệnh.
Mặc dù việc chẩn đoán và điều trị AXP đã có nhiều tiến bộ nhưng tỷ lệ
mắc bệnh AXP khơng có xu hướng giảm mà đang trở thành gánh nặng kinh tế
của nhiều nước trên thế giới. Gánh nặng kinh tế được xem xét ở cả chi phí
trực tiếp chữa bệnh (viện phí, thuốc điều trị, các xét nghiệm chẩn đoán…), và
chi phi gián tiếp (nghỉ học, nghỉ việc, bị giới hạn hoạt động, mất việc, nghỉ
hưu sớm, tàn phế, tử vong…) [27].


6

Từ trước đến nay, ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu tìm hiểu chi phí
điều trị trực tiếp của bệnh AXP điều trị tại bệnh viện. Để góp phần tìm hiểu
thêm về chi phí điều trị trực tiếp của bệnh AXP tại bệnh viện và tác động của
AXP đến đời sống kinh tế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá
chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân áp xe phổi tai Trung Tâm Hô Hấp
Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu:
1.

Đánh giá chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân áp xe phổi tại Trung
Tâm Hơ Hấp – Bệnh viện Bạch Mai.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố gây ảnh hưởng đến chi phi điều trị trực tiếp
của bệnh nhân AXP tại Trung Tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai.


7

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về áp xe phổi
1.1.1. Định nghĩa
AXP là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngồi thì thành hang
mới, q trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, ký sinh
trùng, nấm, không phải do lao) [1].
Một số tác giả còn đưa ra định nghĩa rộng rãi hơn: AXP là tổn thương
của nhu mô phổi, chứa mủ kèm theo hoại tử. Định nghĩa này loại trừ kén khí
và kén phế quản phổi bị bội nhiễm vì khơng có hoại tử [15],[16].
Khái niệm AXP cấp tính và AXP mạn tính cũng được phân định rõ
ràng: AXP cấp tính biểu hiện lâm sàng rầm rộ, tiến triển nhanh nếu được điều
trị nội khoa kịp thời, đúng nguyên tắc thì sẽ khỏi sau 6 – 8 tuần lễ hoặc chỉ để
lại xơ sẹo nhỏ ở phổi. AXP mạn tính là AXP cấp tính điều trị nội khoa tích
cực 4 – 6 tuần lễ mà ổ mủ vẫn còn tồn tại và có vỏ xơ bao bọc [29].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh áp xe phổi
Ở Anh, AXP chiếm tỷ lệ 4,0 – 5,5/10.000 BN nhập viện hàng năm [31].
Ở Brazil, theo nghiên cứu (NC) của tác giả Moreira J.S [33] từ năm

1968 – 2004 có 252 trường hợp nhập viện, trong đó tỷ lệ phải phẫu thuật là
20,6%, tỷ lệ tử vong 4%.
Ở Việt Nam, theo NC của tác giả Nguyễn Việt Cồ [5] trên 118 bệnh
nhân áp xe phổi điều trị tại Viện lao và bệnh phổi từ năm 1991 – 1992 và tại
Trung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 1993 – 1994, tỷ lệ bệnh nhân


8

nam là 73,7%. Tuổi thường gặp là > 36 (chiếm 77,1%). Theo NC của Chu
Văn Ý, Nguyễn Văn Thành [28] tại Trung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai
từ năm 1977 – 1985 có tới 258 trường hợp AXP vào viện chiếm 4,8% bệnh
phổi vào điều trị tại bệnh viện. NC tại TT Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ
1996 – 2000 AXP chiếm 2,5% trong tổng số 3606 BN mắc bệnh hô hấp điều
trị nội trú tại khoa (Ngô Qúy Châu và CS) [2].
1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh áp xe phổi
1.2.1. Triệu chứng lâm sàngbệnh áp xe phổi
Theo tác giả Chu Văn Ý [29] AXP diễn biến qua 3 giai đoạn:
1.2.1.1. Giai đoạn viêm (giai đoạn ổ mủ kín)
- Hội chứng nhiễm trùng: Đa số các trường hợp bắt đầu như một viêm
phổi nặng, sốt cao 39 – 40 độ C, môi khô lưỡi bẩn, đái ít, nước tiểu sẫm màu.
Một số trường hợp bắt đầu như một trạng thái cúm.
- Triệu chứng ở phổi: lúc đầu ho khan, sau đó ho khạc đờm đặc, có khi
ho ra máu, đau ngực bên tổn thương, có khi đau ngực rất nhiều làm cho bệnh
nhân không nằm được, phải dùng thuốc giảm đau: khó thở như triệu chứng
của viêm thanh quản. Khám thấy hội chứng đông đặc hoặc hội chứng ba giảm
ở một vùng.
1.2.1.2. Giai đoạn ộc mủ
Triệu chứng ộc mủ có thể xuất hiện rất sớm (5-6 ngày sau khi bị bệnh)
và có thể rất muộn (50-60 ngày sau). Mủ ộc ra có thể 300-600ml trong 24h

hoặc chỉ khạc ra một ít nhưng kéo dài. Tính chất mủ hơi thối do vi khuẩn yếm
khí, mủ màu chocolate do amip, mủ màu vàng như mật có thể do áp xe đường
mật vỡ vào phổi. Sau khi ộc mủ, nhiệt độ giảm dần, bệnh nhân dễ chịu hơn


9

nhưng vẫn tiếp tục khạc mủ. Trường hợp ộc mủ rồi mà vẫn sốt cao có thể cịn
ổ áp xe khác vẫn chưa vỡ mủ. Bệnh nhân thở có mùi hơi thối. Khám phổi chỉ
thấy có ran nổ một vùng, hội chứng đông đặc hoặc ba giảm; triệu chứng hang
không rõ rệt.
1.2.1.3. Giai đoạn thành hang (giai đoạn thông với phế quản).
Bệnh nhân vẫn khạc mủ nhưng ít hơn. Có khi nhiệt độ đột ngột tăng lên
chứng tỏ mủ bị ứ lại nhiều trong phổi. Trong trường hợp điển hình có thể có
hội chứng hang: nghe tiếng thổi hang rõ rệt nhưng khơng cố định có khi chỉ
thấy như một hội chứng đông đặc hoặc hội chứng tràn dịch, lúc này hang ở
sâu còn chứa nhiều mủ.
Triệu chứng lâm sàng của AXP còn phụ thuộc vào mỗi thể khác nhau:

 Thể cấp tính: Bệnh bắt đầu rầm rộ, sốt rất cao 39-40C, ộc mủ xuất
hiện sớm, mủ khơng có mùi, có thể có 2-3 ổ áp xe.
 Thể mạn tính: sau 3 tháng điều trị nội khoa không đỡ sẽ trở thành mạn
tính. Với triệu chứng thỉnh thoảng có một đợt sốt lại, khạc mủ khơng
nhiều nhưng kéo dài, có thể ho ra máu, mỗi đợt tiến triển lại thêm một
ổ áp xe mới. Bệnh dai dẳng hàng năm, thể trạng suy mịn, có biểu hiện
ngón tay dùi trống.
 Thể áp xe mủ thối (do vi khuẩn yếm khí ): Bắt đầu khơng rầm rộ có
khi như tình trạng cúm, dần dần sốt cao, mặt hốc hác, gầy nhanh, đái ít,
hơi thở rất hôi, khạc mủ không nhiều nhưng rất thối. Thể này thường có
nhiều ổ áp xe nhỏ, sau khi ộc mủ, ít có hội chứng hang.

 Thể AXP do amip (do áp xe gan vỡ lên qua cơ hồnh): thường gặp,
nhưng cũng có khi amip theo đường bạch huyết lên phổi gây áp xe.


10

Bệnh nhân sốt cao và kéo dài, khạc đờm màu nâu, có khi nhớt. Bệnh
nhân có thể có tiền sử lỵ amip.

1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng AXP
1.2.2.1. X quang phổi chuẩn
Là mặt kỹ thuật có giá trị kết hợp với lâm sàng để chẩn đốn AXP.
Hình ảnh X quang của AXP rất đa dạng và thay đổi tùy thể và giai đoạn.
- Hình ảnh điển hình là một bóng trịn đường kính 5 – 6cm, nằm gọn
trong 1 thùy,bờ rõ. Trong lịng có mức nước mức hơi nếu ổ áp xe thông với
phế quản. Nhu mô phổi bao quanh ổ áp xe mờ khơng đều, khơng có ranh giới
rõ rệt ngăncách vùng bị viêm với nhu mô lành. Trường hợp mủ khơng thơng
với đường thở, hình ảnh ổ AXP trên phim là một đám mờ rộng, đậm, bờ nham
nhở (cần phân biệt với tổn thương X quang của viêm phổi, u phổi, lao phổi)
- Với AXP mạn tính, hình ảnh tổn thương hầu như đã cố định, trên phim
thấy những đám mờ đậm rộng, có khi chiếm 1 đến 2 thùy, nhưng đậm độ
không đều nhau, trên nền đậm của nhu mơi phổi đã xơ hóa có những bóng
sáng của những ổ hoại tử nhỏ. Nhiều khi khó phân biệt với bóng mờ của ung
thư phổi. Trên thực tế chỉ có 20% trường hợp thấy được ổ áp xe trịn có mức
nước mức hơi.
- Chụp X quang phổi chuẩn cho biết vị trí, số lượng và tổn thương phối
hợp, biến chứng của AXP. Ngồi ra X quang phổi cịn giúp theo dõi và đánh
giá kết quả điều trị, thông thường khi điều trị nội khoa phù hợp, ổ áp xe nhỏ
dần rồi biến mất và không để lại di chứng trên X quang.
1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính

11

Chụp cắt lớp vi tính cho biết tổn thương rõ hơn và phânbiệt được áp xe
phổi với các bệnh khác như tràn dịch màng phổi khu trú cũng có hình ảnh
mức nước mức hơi và đặc biệt còn phân biệt áp xe phổi với khối u trung thất
bị phá hủy tạo thành hang. Hơn nữa, cho phép định vị ổ áp xe để tiến hành kỹ
thuật chọc hút ổ áp xe qua thành ngực.
Chụp cắt lớp vi tính cịn phát hiện giãn phế quản ở xung quanh, đặc
biệt là AXP mạn tính và có thể tính được độ dày mỏng của thành ổ áp xe, xác
định vị trí chính xác của ổ áp xe, liên quan với tổn thương khác của nhu mô
và của các thành phần kế cận.
1.2.2.3. Xét nghiệm tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ
- Bệnh phẩm: đờm dịch phế quản, mủ ổ áp xe, máu.
- Phương pháp tìm vi khuẩn: soi trực tiếp, ni cấy vi khuẩn.
- Kết quả kháng sinh đồ cho phép lựa chọn kháng sinh điều trị căn nguyên.
1.2.2.4. Siêu âm màng phổi
Phát hiện biến chứng tràn dịch màng phổi, phát hiện tổn thương hình
mức nước hơi và cho biết mức độ tràn dịch màng phổi, vị trí tổn thương, định
vị chọc hút dẫn lưu, bơm rửa ổ áp xe qua thành ngực.
1.2.2.5. Các xét nghiệm khác
 Công thức máu: số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính,
tốc độ máu lắng tăng cao.
 Sinh hóa máu: chức năng gan, thận, điện giải đồ,…
 Soi phế quản: cho biết tổn thương viêm, dị vật, mủ phế quản gây tắc,
có thể can thiệp lấy bỏ dị vật, hút mủ, tạo lưu thông phế quản, và lấy
bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn, tế bào,…

12

1.3. Chẩn đoán phân biệt[2]
1.3.1. Chẩn đoán xác định
Thể điển hình, chẩn đốn xác định AXP dựa vào:
- Hội chứng nhiễm trùng.
- Triệu chứng ộc mủ.
- X quang có hình hang có mức nước hơi.
Tuy nhiên, nếu chờ đến giai đoạn ộc mủ thường là muộn. Cần chú ý
đến những triệu chứng ban đầu: mệt mỏi, chán ăn, đau ngực, hơi thở thối,
khám phổi có hội chứng đơng đặc hoặc hội chứng ba giảm, hình ảnh X quang
chỉ là một đám mờ, bệnh kéo dài > 1 tuần thì cần nghĩ đến AXP.
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt
1.3.2.1. Giai đoạn viêm
Giai đoạn viêm cần chẩn đoán phân biệt với viêm phổi: Nếu BN có hội
chứng đơng đặc và khạc mủ là AXP. Nếu BN có hội chứng đơng đặc và hội
chứng nhiễm khuẩn thì thường là viêm phổi.
Tuy vậy trên lâm sàng rất khó phân biệt, nếu nghi ngờ AXP cần cho
điều trị tấn công ngay từ đầu bằng kháng sinh phổ rộng và phối hợp.
1.3.2.2. Giai đoạn ộc mủ
Cần chẩn đốn phân biệt với:
- Ung thư phổi áp xe hóa
+ BN > 45 tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào.
+ Bên cạnh triệu chứng AXP, có thể có các triệu chứng: nuốt nghẹn, nói
khàn, móng tay khum, ngón tay dùi trống, đau các khớp…


13

+ X quang phổi thấy hình hang có thành dày, thường lệch tâm, xung

quanh có các tua gai, ít khi có hình ảnh mức nước hơi.
+ Soi phế quản và sinh thiết có thể giúp chẩn đốn xác định.
- Kén phổi, phế quản bội nhiễm
+ Biểu hiện lâm sàng giống AXP.
+ X quang phổi: hình hang thành mỏng < 1mm và đều nhau, có mức
nước mức hơi. Sau khi điều trị như một AXP thì kén vẫn cịn tồn tại.
- Giãn phế quản hình túi cục bộ
+ Tiền sử ho khạc đờm hoặc có khi ho ra máu kéo dài nhiều năm, nghe
phổi có ran ẩm, ran nổ tồn tại lâu.
+ X quang phổi: có nhiều ổ sáng xen kẽ hình mờ khơng đều, chụp cắt
lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng, độ phân giải cao giúp chẩn đoán xác định.
- Lao phổi có hang
+ Lao phổi thường tiến triển từ từ với toàn trạng gầy sút suy sụp, sốt về
chiều, ho khạc đờm, hoặc ho ra máu.
+ Có tiếp xúc với người mắc lao.
+ Xét nghiệm vi khuẩn lao (nhuộm soi tìm AFB, PCR-MTB, ni cấy).
+ Phản ứng Mantoux với tuberculin dương tính.
+ Máu lắng tăng.
+ X quang phổi: trền nền tổn thương thâm nhiễm hoặc xơ hóa có một
hoặc nhiều hang, thường khu trú ở đỉnh phổi.
- Áp xe thực quản


14

Nguyên nhân thường do hóc xương, nhất là hóc xương bị lãng quên. Áp
xe thực quản có thể gây lỗ rị với khí quản hoặc phế quản. Chẩn đốn dựa vào
hỏi kỹ tiền sử hóc xương và chụp thực quản cản quang bằng lipiodol (khơng
dùng baryt vì nếu baryt lọt vào phổi qua lỗ rò sẽ gây AXP).
- Rò màng phổi phế quản

Tràn mủ màng phổi gây lỗ rò với phế quản, BN cũng khạc mủ. Cần chọc
dò màng phổi để chẩn đốn, có thể bơm vài ml xanh methylen vào khoang
màng phổi sẽ thấy BN khạc ra đờm có màu xanh.

- Áp xe dưới cơ hồnh
Gây lỗ rị cơ hồnh – phế quản: bơm hơi ổ bụng có thể thấy chỗ rị cơ
hồnh bị dính, bơm lipiodol vào thùy dưới của phổi qua soi phế quản thấy
thuốc xuống thấp dưới cơ hoành.
- Nang tụ máu
Khi nang tụ máu do chấn thương thông với phế quản, BN thường khạc
ra đờm khơng có mủ, cần hỏi kỹ tiền sử chấn thương lồng ngực
- Kén sán chó
Rất khó phân biệt nếu X quang chỉ thấy một hình mờ giống như khối u
lành tính, khơng có triệu chứng lâm sàng gì đặc biệt. Khi nang sán vỡ biểu
hiện lâm sàng giống như triệu chứng dị ứng, có khi sốc phản vệ. Chẩn đốn
bằng tìm thấy đầu sán trong bệnh phẩm.
1.3.3. Chẩn đốn ngun nhân
- Hỏi kỹ về tiền sử: bị sặc, dị vật, chấn thương lồng ngực, nhất là có
mảnh đạn nằm lâu trong phổi.


15

- Dựa vào tính chất của mủ: mủ thối do vi khuẩn yếm khí, mủ màu nâu
chocolate do amip.
- Ni cấy trên các mơi trường ái khí, yếm khí để xác định loại vi
khuẩn và làm kháng sinh đồ.
- Tìm amip trong mủ.
- Nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy tìm nấm.
- Tìm trực khuẩn lao nhiều lần giúp loại trừ lao.

1.4. Điều trị áp xe phổi[2]
AXP được coi là bệnh nội, ngoại khoa.
1.4.1. Điều trị nội khoa
Đây là phương pháp điều trị chủ yếu, có tới 85-90% trường hợp AXP
được điều trị khỏi bằng nội khoa.
- Điều trị bằng thuốc kháng sinh theo nguyên tắc:
+ Phối hợp ít nhất 2 loại kháng sinh, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
+ Dùng liều cao ngay từ đầu.
+ Dùng kháng sinh ngay sau khi lấy được bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh vật.
+ Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ
(nếu có).
+ Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần (có thể kéo dài đến 6 tuần tùy
theo đáp ứng lâm sàng và X quang phổi).
- Phối hợp điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau, long đờm, đảm bảo cân
bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.
1.4.2. Dẫn lưu ổ áp xe
- Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: dựa vào phim chụp X quang phổi
thẳng nghiêng hoặc chụp CLVT lồng ngực chọn tư thế bệnh nhân để dẫn lưu,


16

kết hợp với vỗ rung lồng ngực. Dẫn lưu tư thế nhiều lần/ngày, để BN ở tư thế
sao cho được dẫn lưu tốt nhất, lúc đầu trong thời gian ngắn vài phút, sau kéo
dài thời gian tùy thuộc vào khả năng chịu đựng của BN có thể đến 15 – 20
phút/lần. Vỗ rung dẫn lưu tư thế mỗi ngày 2 – 3 lần.
- Có thể nội soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản giúp dẫn lưu
ổ áp xe. Soi phế quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương gây tắc
nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật nếu có.
- Chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực: áp dụng đối với những ổ áp xe phổi

ở ngoại vi, ổ áp xe không thông với phế quản, ổ áp xe ở sát thành ngực hoặc
dính với màng phổi. Sử dụng ống thông cỡ 7 – 14F,đặt vào ổ áp xe để hút dẫn
lưu mủ qua hệ thống hút liên tục.
1.4.3. Điều trị ngoại khoa
Ngày nay do kháng sinh hiệu nghiệm, nên ít phải can thiệp bằng phẫu
thuật. Phẫu thuật mổ cắt phân thùy phổi, thùy phổi hoặc cả bên phổi tùy theo
mức độ lan rộng của tổn thương. Áp dụng cho những trường hợp áp xe phổi
khu trú một bên phổi với chức năng hô hấp cho phép, bao gồm những chỉ
định sau:
- Áp xe phổi mạn tính (trên 3 tháng điều trị nội khoa khơng hiệu quả).
- Ho ra máu tái phát nhiều lần và nặng.
- AXP kết hợp với giãn phế quản khu trú nặng.
- Ung thư phổi áp xe hóa nếu khối u ở giai đoạn TNM còn phẫu thuật được
- Ổ áp xe lớn, đường kính > 10cm.
- Có biến chứng rị phế quản vào khoang màng phổi điều trị nội khoa
không kết quả.
1.4.4. Phòng bệnh


17

- Vệ sinh răng miệng, tai - mũi – họng.
- Điều trị tốt các nhiễm khuẩn răng – hàm – mặt, tai – mũi – họng.
- Thận trọng khi tiến hành các thủ thuật ở các vùng này để tránh các
mảnh tổ chức rơi vào khí phế quản.
- Khi cho BN ăn bằng ống thông dạ dày phải theo dõi chặt chẽ, tránh để
sặc thức ăn.
- Phòng ngừa các dị vật rơi vào đường thở.
1.5. Chi phí điều trị
1.5.1. Khái niệm về chi phí

Chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng trong một trường hợp cụ
thể để thực hiện một hoạt động nào đó. Trong lĩnh vực y tế chi phí là giá trị
của nguồn lực sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế (như một chương trình y tế
hay một lần khám sức khỏe cộng đồng).
Để tiện so sánh, chi phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ song
chi phí khơng có nghĩa là giá cả mà chỉ thể hiện nguồn lực thực được sử dụng.
Do sự khan hiếm nguồn lực nên chi phí cho một hoạt động là mất đi cơ hội sử
dụng nguồn lực đó cho những hoạt động tương đương khác, bởi vậy trong
tính tốn chi phí thường phải tính tốn đến chi phí cơ hội. Chi phí cơ hội của
một hoạt động là thu nhập mất đi do sử dụng nguồn lực cho một hoạt động
này hơn là cho một hoạt động khác [24].
1.5.2. Phân loại chi phí
1.5.2.1 Chi phí trực tiếp


18

Chi phí trực tiếp là những chi phí phát sinh cho hệ thống y tế, cho cộng
đồng và gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật. Chi phí này
chia làm 2 loại: [27]
1. Chi phí trực tiếp cho điều trị: là những chi phí liên hệ trực tiếp đến
việc chăm sóc sức khỏe như chi phí cho phịng bệnh, điều trị, cho phục hồi
chức năng…
2. Chi phí trực tiếp khơng cho điều trị: là những chi phí trực tiếp khơng
liên quan đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến quá trình khám và điều
trị như chi phí đi lại, ở trọ…
1.5.2.2 Chi phí gián tiếp
Chi phí gián tiếp là những chi phí thực tế khơng chi trả. Chi phí này
được định nghĩa là mất khả năng sản xuất do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia
đình, xã hội và ông chủ của họ phải gánh chịu. Chi phí gián tiếp nảy sinh dưới

2 hình thức: chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử vong.
- Chi phí do mắc bệnh bao gồm giá trị của mất khả năng sản xuất của
những người bệnh do bị ốm phải nghỉ việc hoặc thất nghiệp.
- Chi phí do tử vong được tính là giá trị hiện tại của mất khả năng sản
xuất do chết sớm hoặc mất khả năng vận động vĩnh viễn do bị bệnh.
1.5.3. Cách tính chi phí cho người sử dụng dịch vụ y tế
1.5.3.1. Chi phí trực tiếp do bệnh nhân gánh chịu
* Chi phí trực tiếp cho điều trị
Mỗi giai đoạn trong quá trình bệnh, chi phí trực tiếp cho điều trị gồm:
 Chi phí cho khám bệnh x giá một lần khám bệnh.
 Chi phí cho ngày giường x số ngày nằm viện
 Chi phí cho thuốc: Số tiền trả cho thuốc trong thời gian điều trị.


19

 Chi phí cho các xét nghiệm: Tổng số tiền phải trả cho các xét nghiệm
trong thời gian điều trị.
 Chi phí thủ thuật: Tổng số tiền phải trả cho các thủ thuật tiến hành để
phục vụ chẩn đoán và điều trị cho BN trong thời gian điều trị.
CP trực tiếp cho điều trị = chi phí khám bệnh + CP nằm viện + CP thuốc
+ CP xét nghiệm + CP thủ thuật.
* Chi phí trực tiếp khơng cho điều trị
Bao gồm:
- Chi phí đi từ nhà tới viện, từ viện về nhà.
- Chi phí ăn uống.
- Chi phí khác.
1.5.3.2. Chi phí gián tiếp do bệnh nhân gánh chịu
Được tính bằng thu nhập mất đi do bệnh nhân bị bệnh, thu nhập mất đi
do người nhà phải nghỉ làm để chăm sóc hoặc đi thăm bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân là người làm việc ở công sở, một ngày mất thu nhập sẽ
bằng tổng số lương và phụ cấp của bệnh nhân đó trong 1 tháng (hay năm)
chia cho số ngày làm việc.
Nếu bệnh nhân là nơng dân, ước tính thu nhập hàng tháng = tổng thu
nhập của hộ gia đình trong một vụ/số lao động/số tháng lao động của vụ.
Nếu bệnh nhân là người làm các công việc ăn theo số lượng sản phẩm,
thì ước tính thu nhập theo ngày cơng, sau đó tính số ngày làm việc, từ đó tính
ra thu nhập của bệnh nhân/ngày.
Chi phí gián tiếp của bệnh nhân và người nhà do mất thu nhập=thu
nhập trung bình/ngày x số ngày (bệnh nhân bị bệnh khơng lao động được,
người nhà chăm sóc người thân bị ốm).


20

Như vậy: CP cho người bệnh = CPTT cho điều trị + CPTT không do điều trị
+ thu nhập mất đi do mất khả năng sản xuất.
1.5.4. Các phương pháp phân tích chi phí
Đây là những phương pháp phân tích kinh tế được sử dụng nghiên cứu
ảnh hưởng kinh tế của bệnh nói chung, và bệnh áp xe phổi cũng là một trong
số đó. Các nghiên cứu trên thế giới đã dựa trên những phương pháp này để
tiến hành đánh giá gánh nặng chi phí trực tiếp, các yếu tố ảnh hưởng đến chi
phí từ đó tìm ra các giải pháp làm giảm chi phí cho bệnh nhân. Có các phương
pháp sau:
1.5.4.1. Phân tích nhận dạng chi phí
Đây là phương pháp ít phức tạp nhất của phân tích kinh tế, liên quan
với một đánh giá tồn diện chi phí điều trị lâu dài. Phương pháp này có giá trị
khi hiệu quả sức khỏe đều giống nhau trong cùng một phân tích và đưa đến sự
khác nhau khơng mang ý nghĩa thống kê. Ví dụ, so sánh chi phí của hai thuốc
kháng sinh điều trị AXP mà cho rằng có cùng hiệu lực tác dụng, nhưng một

trong đó có thể đắt hơn để phân phối vì khó chuẩn liều hoặc chuẩn độ dung
dịch. Trong nhiều trường hợp nghiên cứu so sánh có thể khơng phù hợp, chi
phí có thể khác nhau do trong chấp hành y lệnh hoặc sử dụng nguồn vốn y tế
hoặc liên quan tới nhu cầu, điều kiện kinh tế bệnh nhân. Do đó nhận dạng chi
phí khác nhau thường là một phân tích tế nhị trong ảnh hưởng điều trị.
1.5.4.2. Phân tích chi phí lợi ích
Phân tích chi phí lợi ích cho phép xác định và so sánh chi phí liên quan
đến cung cấp phương tiện hoặc sử dụng một chương trình y tế hoặc kỹ thuật
và lợi ích thu được từ việc đó.
Tiến hành phân tích chi phí lợi ích khi cả đầu vào và đầu ra của các
chương trình can thiệp đều được qui ra tiền. Khi so sánh đầu vào và đầu ra


21

của một chương trình thì chương trình có lợi ích nhất nếu chi phí đầu vào thấp
hơn chi phí thu được [27]. Tuy nhiên phân tích chi phí lợi ích thường khơng
được sử dụng phổ biến vì phân tích chỉ ra cả quan hệ lợi ích – chi phí của cá
nhân và xã hội nhưng nó sẽ gặp nhiều khó khăn khi lợi ích của can thiệp
khơng tn theo giá trị kinh tế. Ví dụ năm sống cứu được hoặc tăng khả năng
hoạt động xã hội.
1.5.4.3. Phân tích chi phí hiệu quả
Đây là phương pháp đánh giá kinh tế phổ biến nhất, kỹthuật phân tích
đồng thời liên quan đến chi phí và kết quả của hai hay nhiều khoa học y học
xen kẽ khi sử dụng để điều trị những tình trạng giống nhau. Giống phân tích
quan hệ chi phí lợi ích, phương pháp này làm rõ có hiệu quả và khơng có hiệu
quả của nhiều khoa học y tế. Tuy nhiên, điểm khác nhau là kết quả của điều
trị được biểu hiện qua những đơn vị như số ngày khơng có triệu chứng hoặc
điều chỉnh chất lượng sống của những năm sống của bệnh nhân.
Phân tích chi phí hiệu quả là phương pháp đánh giá kinh tế xem xét đến

chi phí và kết quả của các phương án khác nhau nhằm đạt được một mục tiêu
nhất định. Thông thường kết quả thường được biểu thị bằng chi phí/một đơn
vị hiệu quả của từng phương án và so sánh với nhau, nếu có chi phí/hiệu quả
thấp nhất thì phương án ấy được coi là hiệu quả nhất.
1.6. Chi phí điều trị bệnh áp xe phổi
Trong những năm gần đây, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đề cập
đến chi phí điều trị cho một số bệnh trong đó có nghiên cứu về chi phí điều trị
cho bệnh AXP. Chi phí khơng chỉ ảnh hưởng trực tiếp lên bệnh nhân mà cịn
là gánh nặng cho gia đình và tồn xã hội. Người bệnh không những đương
đầu với những ảnh hưởng của bệnh mà còn ảnh hưởng lên chất lượng cuộc
sống hằng ngày. Những ngày bệnh nhân có triệu chứng, sản phẩm lao động cá


22

nhân sẽ bị giảm đi. Với xã hội, sự ảnh hưởng của bệnh tới sự tham gia làm
việc cũng như sản phẩm của họ một cách trực tiếp, gián tiếp cần được cân
nhắc quan tâm đến. Nhiều chương trình giáo dục phòng chống bệnh, hiểu biết
về thuốc điều trị, cũng như nhiều chiến lược quản lý khác cũng đã được đề ra
nhằm góp phần làm giảm chi phí.
Chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân AXP gồm:
- Chi phí cho giường bệnh = Số ngày nằm viện x số tiền giường/ngày.
- Chí phí thuốc điều trị = Số tiền trả cho thuốc trong thời gian điều trị, cụ thể
= chi phí điều trị thuốc kháng sinh + chi phí thuốc khác
- Chi phí cho các dịch vụ thủ thuật = Tổng chi phí của các thủ thuật tiến
hành để phục vụ chẩn đoán và điều trị bệnh AXP: chọc hút, sinh thiết, siêu
âm…
- Chi phí vật tư tiêu hao = Tổng chi phí cho các vật tư sử dụng trong thời
gian điều trị nội trú của bệnh nhân.
- Chi phí xét nghiệm = Tổng chi phí các xét nghiệm được tiến hành trong

thời gian điều trị nội trú của bệnh nhân gồm: XN huyết học, sinh hóa, vi
sinh, giải phẫu bệnh và 1 số XN khác.
- Chi phí chẩn đốn hình ảnh = Tổng chi phí phải trả cho các xét nghiệm
chẩn đốn hình ảnh trong thời gian điều trị nội trú của bệnh nhân.
Hiện nay ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh áp xe phổi là 4,8% bệnh phổi vào
điều trị tại viện [28] và ngày càng tăng, ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng
cuộc sống và kinh tế của bệnh nhân cũng như của toàn xã hội. Theo Vũ Thu
Huyền, chi phí trực tiếp trung bình một đợt điều trị nội trú của bệnh nhân
AXP tại Trung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 - 2007 là 18,71
triệu VNĐ/BN [8]. Vì vậy để góp phần tìm hiểu thêm tác động của AXP đến


23

đời sống kinh tế, chúng tôi làm đề tài này nhằm đem lại cái nhìn tổng quát
gánh nặng của bệnh ảnh hưởng lên mỗi bệnh nhân AXP nói riêng và tồn xã
hội nói chung.


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch
Mai trong thời gian từ 01/2011 đến 12/2011.
- BN được chẩn đoán xác định lúc ra viện là AXP.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán áp xe phổi:

 Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao 39 - 40C, có khi kèm rét run.
 Có ho khạc đờm có mủ thối, số lượng ít hoặc nhiều, có thể khạc ra
mủ lẫn máu.
 Triệu chứng thực thể: ran nổ, hội chứng ba giảm, hội chứng đông
đặc, hội chứng hang…
 Công thức máu: BC tăng cao hoặc giảm, chủ yếu là BCĐNTT.
 X quang là hình hang có mức nước mức hơi.
 Chẩn đốn ra viện là áp xe phổi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
BN được chẩn đoán lúc vào viện là AXP sau đó được chẩn đốn xác
định là bệnh khác như: viêm phổi áp xe hóa, kén khí bội nhiễm, giãn phế
quản, lao phổi …..
2.2.Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Loại hình nghiên cứu: Mơ tả hồi cứu cắt ngang.
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin
Chúng tôi lập bảng thu thập số liệu để lấy thông tin từ hồ sơ.


25

- Những hồ sơ bệnh án được thu thập từ Phòng Lưu trữ hồ sơ thuộc
Phòng Kế hoạch - Tổng hợp của Bệnh viện Bạch Mai.
- Bảng thanh toán viện phí của bệnh nhân áp xe phổi điều trị nội trú tại
Trung Tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2011.
- Chi phí tính trong nghiên cứu là chi phí điều trị trực tiếp bao gồm:
Tiền thuốc, tiền xét nghiệm, tiền giường, tiền vật tư tiêu hao.
- Các chi phí gián tiếp và chi phí trực tiếp khơng do điều trị không
được khảo sát trong nghiên cứu này.
2.2.3. Các thông số đánh giá
2.2.3.1. Lâm sàng:NC về tiền sử, các triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể.

- Tiền sử: nghiên cứu về tiền sử các bệnh đã mắc của bệnh nhân gồm:
 Các bệnh về hô hấp: Hen phế quản, GPQ, VPQ mạn, COPD, lao phổi…
 Tiền sử các bệnh khác.
 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào.
- Triệu chứng cơ năng: nghiên cứu các triệu chứng sau:
 Ho.
 Khó thở, mức độ khó thở.
 Đau ngực.
 Đờm và tính chất, màu sắc đờm.
- Triệu chứng toàn thân: nghiên cứu các triệu chứng: sốt, khó thở,
móng tay khum, ngón tay dùi trống.
- Triệu chứng thực thể: nghiên cứu về các ran ở phổi, hội chứng đông
đặc, hội chứng 3 giảm, tiếng thổi hang.
2.2.3.2. Cận lâm sàng
- X quang phổi chuẩn: Mơ tả hình ảnh tổn thương, số lần chụp X
quang của mỗi BN.
- Chụp cắt lớp vi tính: Mơ tả tổn thương, số lượng chụp CLVT.
- Xét nghiệm máu: