LUẬN VĂN THẠC SỸ HOÀN CHỈNH (Y DƯỢC) đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ tầng bụng trên bằng phương pháp tiêm morphin tủy sống

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU DỰ
PHÒNG SAU MỔ TẦNG BỤNG TRÊN BẰNG
PHƯƠNG PHÁP TIÊM MORPHIN TỦY SỐNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU DỰ
PHÒNG SAU MỔ TẦNG BỤNG TRÊN BẰNG
PHƯƠNG PHÁP TIÊM MORPHIN TỦY SỐNG

CHUYÊN NGÀNH : GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ :

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI


LỜI CẢM ƠN

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc của mình tới:
Tiến sĩ Bùi Ích Kim, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ,
dành nhiều sự quan tâm, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn
thành luận văn này.
Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên
Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức. Thầy đã hết lịng dạy dỗ và đóng góp nhiều ý
kiến q báu giúp tơi hồn thành luận văn này
Phó giáo sư - Tiến sĩ Cơng Quyết Thắng, Phó chủ tịch thường trực kiêm
Tổng thư ký Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, người đã truyền cho tơi lịng u nghề
từ những ngày đầu chập chững đến với ngành Gây mê hồi sức, một tấm gương về
tinh thần trách nhiệm với người bệnh mà tôi luôn soi vào và học hỏi.
Phó giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Hữu Tú,Trưởng Bộ mơn Gây mê hồi sức,
người thầy đã đóng góp những ý kiến xác đáng giúp tơi hồn thành luận văn này.
Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Các thầy trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp cho tơi
những ý kiến q báu để luận văn này được hồn thiện hơn.
Các thầy, cơ trong Bộ môn Gây mê hồi sức đã truyền đạt cho tơi nhiều
kiến thức chun mơn bổ ích.
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đà giúp
đỡ tôi trong 2 năm học qua..
Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị và toàn thể anh chị em đồng nghiệp
khoa Gây mê Hồi sức đã ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi

được học tập và nghiên cứu khoa học.


Các Bác sĩ, kỹ thuật viên và điều dưỡng Khoa Gây mê hồi sức và Khoa
phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tơi hồn thành luận văn này.
Tơi cũng xin được bày tỏ lịng biết ơn và tình cảm yêu thương nhất của
mình tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh ủng hộ, động viên khích lệ tơi trong
suốt q trình học tập và nghiên cứu vừa qua.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn sự hợp tác của các bệnh nhân, chính họ là niềm
vui, là động lực và là người thầy cho tôi những bài học kinh nghiệm qúy báu,
giúp tôi vượt qua những khó khăn vất vả trong q trình thực hiện luận văn này.
Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm
Tác giả luận văn


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

: Hiêp hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologists).

BN

: Bệnh nhân.

cm

: Centimet. CS
: Cộng sự.

DNT

: Dịch não tủy

gr

: Gram

HA

: Huyết áp.

HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình.
L

: Đốt sống thắt lưng.

M

: Mạch.

mg

: Miligam.

mcg

: Microgam.

ml

: Mililit.

NKQ

: Nội khí quản

NMC

: Ngồi màng cứng.

PCA

: Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển
(Patient Controlled Analgesia)

SpO2

: Bão hòa oxy theo nhịp mạch
(Saturation Pulse Oxymetry)

SS

: Độ an thần (Sedation Score)

TDD

: Tiêm dưới da.

TM

: Tĩnh mạch.

TKTW

: Thần kinh trung ương.

VAS

: Thang điểm đo độ đau bằng nhìn hình đồng dạng
(Visual Analog Scale)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................ 15
1.1 Đại cương về đau và giảm đau sau mổ.................................................... 15
1.1.1 Định nghĩa ......................................................................................... 15
1.1.2 Sinh lý đau ........................................................................................ 15
1.1.3 Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ.......................... 17
1.1.4 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ....................................... 18
1.1.5 Phòng ngừa và điều trị đau sau mổ bụng ......................................... 20

1.1.6 Đánh giá đau sau mổ ......................................................................... 21
1.2 Dược lý học morphin ............................................................................... 23
1.2.1 Cơng thức hóa học ............................................................................ 23
1.2.2 Đặc tính lý hóa .................................................................................. 24
1.2.3 Dược động học .................................................................................. 24
1.2.4 Dược lực học ..................................................................................... 26
1.2.5 Receptor opioid ................................................................................ 28
1.2.6 Cơ chế giảm đau của morphin .......................................................... 29
1.2.7 Chỉ định, chống chỉ định................................................................... 30
1.2.8 Liều lượng và cách dùng .................................................................. 31
1.3 Phương pháp tiêm morphin tủy sống và ứng dụng lâm sàng ................. 31
1.3.1 Dược động học của morphin tiêm tủy sống..................................... 31
1.3.2 Một vài nét về lịch sử và các nghiên cứu giảm đau bằng tiêm morphin
tủy sống................................................................................... 33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 37
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 37
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................... 37
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 37
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 38


2.3 Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 38
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 38
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu ........................................................................ 38
2.3.3 Cách tiến hành ................................................................................... 39
2.3.4 Thu thập số liệu ................................................................................. 42
2.4 Phát hiện và xử trí biến chứng ................................................................. 44
2.5 Phân tích và xử lý số liệu ......................................................................... 45
2.6 Đạo đức nghiên cứu .................................................................................. 45
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 46

3.1 Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu ................................................ 46
3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng ................................................................. 46
3.1.2 Giới .................................................................................................... 47
3.1.3 Nghề nghiệp ...................................................................................... 47
3.2 Đặc điểm về phẫu thuật và gây mê hồi sức ............................................. 48
3.2.1 Phân loại phẫu thuật .......................................................................... 48
3.2.2 Đường rạch da ................................................................................... 48
3.2.3 Thời gian phẫu thuật và gây mê .......................................................... 49
3.2.4 Lượng sufentanil trong mổ .............................................................. 49
3.3 Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên sau mổ .......................................... 50
3.4 Thời gian tác dụng giảm đau sau tiêm morphin tủy sống .................. 50
3.5 Lượng thuốc giảm đau sử dụng sau mổ .................................................. 51
3.5.1 Lượng thuốc morphin sử dụng để chuẩn độ .................................... 51
3.5.2 Lượng thuốc morphin tiêu thụ sau mổ ............................................. 52
3.6 Kết quả giảm đau sau mổ ......................................................................... 54
3.6.1 Điểm đau VAS tại 17 thời điểm sau mổ .......................................... 54
3.6.2 Tần số thở .......................................................................................... 57
3.6.3 Độ bão hòa oxy theo nhịp mạch (SpO 2) .......................................... 58
3.6.4 Nhịp tim ............................................................................................. 60
3.6.5 Huyết áp động mạch ......................................................................... 61


3.6.6 Mức độ an thần .................................................................................. 63
3.7 Tác dụng không mong muốn ................................................................... 64
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................... 66
4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân ........................................... 66
4.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng ................................................................. 66
4.1.2 Giới .................................................................................................... 67
4.1.3 Nghề nghiệp ...................................................................................... 67
4.2 Bàn luận về các đặc điểm liên quan phẫu thuật và gây mê .................... 67

4.2.1 Phân loại phẫu thuật và đường rạch da ............................................ 67
4.2.2 Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê ....................................... 68
4.3 Bàn luận về sự lựa chọn phương pháp giảm tiêm morphin tủy sống .... 69
4.4 Bàn luận về liều morphin sử dụng tiêm tủy sống ................................... 71
4.5 Bàn luận về kết quả giảm đau .................................................................. 72
4.5.1 Lượng thuốc giảm đau trong mổ ...................................................... 72
4.5.2 Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên và thời gian tác dụng giảm
đau sau tiêm tủy sống............................................................................ 73
4.5.3 Lượng thuốc giảm đau sau mổ ......................................................... 74
4.5.4 Điểm đau VAS trong 48 giờ sau mổ ................................................ 76
4.5.5 Bàn luận về sự thay đổi các thông số hô hấp, huyết động và độ an
thần... 77
4.6 Bàn luận về các tác dụng không mong muốn ......................................... 78
4.6.1 Ngứa................................................................................................... 79
4.6.2 Nơn, buồn nơn sau mổ ...................................................................... 79
4.6.3 Bí đái.................................................................................................. 80
4.6.4 Thở chậm và suy hô hấp ................................................................... 80
KẾT LUẬN........................................................................................................ 82
KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT .................................................................................. 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1

Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng...................... 46

Bảng 3.2

Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................................ 47

Bảng 3.3

Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp........................................... 47

Bảng 3.4

Phân bố bệnh nhân theo các loại phẫu thuật................................ 48

Bảng 3.5

Phân bố các loại đường rạch da.................................................... 48

Bảng 3.6

Thời gian phẫu thuật, gây mê ....................................................... 49

Bảng 3.7

Lượng sufentanil trong mổ ........................................................... 49

Bảng 3.8

Lượng morphin trong chuẩn độ.................................................... 51

Bảng 3.9

Tổng lượng thuốc morphin tiêu thụ tại các thời điểm sau mổ .... 53

Bảng 3.10

Điểm đau VAS ở trạng thái tĩnh sau mổ ...................................... 54

Bảng 3.11

Điểm đau VAS ở trạng thái động sau mổ .................................... 55

Bảng 3.12

Tần số thở tại các thời điểm sau mổ............................................. 57

Bảng 3.13

SpO2 tại các thời điểm sau mổ ..................................................... 58

Bảng 3.14

Nhịp tim tại các thời điểm sau mổ ............................................... 60

Bảng 3.15

HAĐMTB tại các thời điểm sau mổ ............................................ 61

Bảng 3.16

Độ an thần tại các thời điểm sau mổ ............................................ 63

Bảng 3.17

Các tác dụng không mong muốn .................................................. 64

Bảng 4.1

Các chỉ số phân bố của thuốc họ morphin ................................... 70


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1

Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên......................................... 50

Biểu đồ 3.2

Thời gian tác dụng giảm đau sau tiêm morphin tủy sống ........ 50

Biểu đồ 3.3

Lượng morphin tiêu thụ trong 48 giờ ........................................ 52

Biểu đồ 3.4

Đường biểu diễn điểm VAS khi bệnh nhân nằm nghỉ ............. 56

Biểu đồ 3.5

Đường biểu diễn điểm VAS khi bệnh nhân ho ......................... 56

Biểu đồ 3.6

Đường biểu diễn tần số thở tại các thời điểm sau mổ .............. 59

Biểu đồ 3.7

Đường biểu diễn SpO2 tại các thời điểm sau mổ ..................... 59

Biểu đồ 3.8

Đường biểu diễn nhịp tim tại các thời điểm sau mổ................. 62

Biểu đồ 3.9

Đường biểu diễn HAĐMTB tại các thời điểm sau mổ............. 62

Biểu đồ 3.10 Đường biểu diễn mức độ an thần tại các thời điểm sau mổ ..... 64


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1

Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau ........................................... 16

Hình 1.2

Thước đo độ đau VAS của hãng Astra Zeneca .............................. 22

Hình 1.3

Receptor opioids .............................................................................. 29

Hình 1.4

Sơ đồ dược động học của morphin khi tiêm tủy sống ................... 32

Hình 2.1

Sản phẩm MORPHINI SULFAS WZF 0,1% SPINAL ................. 40


ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những lý do đầu tiên khiến người bệnh lo lắng khi họ buộc phải
trải qua một cuộc phẫu thuật đó là cảm giác bị đau sau mổ. Thậm chí nếu đã từng
trải qua thì nó có thể trở thành nỗi sợ hãi, ám ảnh người bệnh. Trên thực tế đau
đớn có tác động mạnh đến tất cả các cơ quan chức năng và ảnh hưởng rất lớn đến
quá trình hồi phục của bệnh nhân. Đau cấp tính sau mổ khi khơng được kiểm sốt
tốt sẽ có nguy cơ chuyển thành đau mạn tính và lúc ấy người bệnh sẽ phải chịu
đựng suốt đời dù vết mổ đã lành [44]
Vượt ra ngoài ý nghĩa nhân đạo của một can thiệp y khoa, việc chống đau
cho người bệnh cịn mang tính nhân đạo, đảm bảo quyền con người, giúp họ
nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm sinh lý, hạn chế các rối loạn bệnh lý và biến
chứng, giảm thời gian nằm viện, sớm trở lại với các sinh hoạt thường ngày, giảm
chi phí điều trị. Chính vì vậy việc hiểu và chọn đúng phương pháp giảm đau sau
mổ cho bệnh nhân là trách nhiệm của cả bác sĩ Gây mê hồi sức và bác sĩ Ngoại
khoa.
Ngày nay cơ chế gây đau đã được sáng tỏ đến cấp độ phân tử. Sự ra đời
của hàng loạt loại thuốc giảm đau và các phương pháp giảm đau sau mổ từ đơn
giản đến phức tạp đã đáp ứng phần nào với yêu cầu giảm đau của bệnh nhân. Mỗi
loại thuốc, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế nhất định trong
hiệu quả giảm đau. Việc chọn lựa thích hợp sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tính
chất cuộc mổ, yếu tố bệnh nhân và bệnh lý đi kèm, điều kiện nhân lực, trang thiết

bị của mỗi cơ sở y tế...
Từ lâu các thuốc opioid đã được sử dụng trong điều trị giảm đau sau phẫu
thuật. Morphin là thuốc "cổ điển" nhưng có tác dụng giảm đau rất tốt trên những
cơn đau sau phẫu thuật, đặc biệt đau từ mức trung bình đến rất đau. Morphin cịn
được sử dụng làm "tiêu chuẩn vàng" để so sánh tác dụng và đối chứng với các
thuốc khác và giữa các kỹ thuật giảm đau khác nhau.


Tiêm morphin tủy sống (Intrathecal morphine) là một phương pháp
được thực hiện bằng cách tiêm trực tiếp thuốc morphin vào khoang dưới
nhện; tại đây thuốc sẽ được hòa lẫn vào dịch não tủy, thấm trực tiếp vào các tổ
chức thần kinh và đi vào tuần hồn chung tới các mơ, cơ quan đích gây tác dụng.
Trên thế giới sau khi các receptor opioid được khám phá thì phương pháp
tiêm morphin tủy sống đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi với nhiều đối
tượng bệnh nhân (phẫu thuật tim mạch, sản khoa và phẫu thuật chỉnh hình...) cho
thấy có tác dụng giảm đau rõ rệt nhưng cũng đi kèm là các tác dụng phụ khác rất
cần lưu ý [24] [37] [54].
Tại Việt nam một số cơng trình nghiên cứu sử dụng morphin tiêm tủy sống
đã được báo cáo. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu này đều sử dụng morphin có
chứa chất bảo quản và cũng chưa được thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật tầng
trên ổ bụng [9] [15].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá tác dụng giảm
đau dự phòng sau mổ tầng bụng trên bằng phương pháp tiêm morphin tủy
sống" nhằm hai mục tiêu:
1- Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ tầng bụng trên của phương
pháp tiêm morphin tủy sống theo 2 cách tiêm trước và tiêm sau mổ.
2- Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp này.


Chương 1

TỔNG QUAN
1.1 Đại cương về đau và giảm đau sau mổ
1.1.1 Định nghĩa
Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the
Study of Pain - IASP): "Đau là một cảm nhận khó chịu thuộc về giác quan và
xúc cảm do sự tổn thương đang tồn tại hay tiềm tàng ở các mô gây nên hoặc được
mô tả theo kiểu giống như thế" [53].
1.1.2 Sinh lý đau [11]
Đau là một cơ chế tự vệ quan trọng của cơ thể gồm 3 phần:
- Sự dẫn truyền các kích thích gây đau từ ngoại vi lên hệ TKTW.
- Các phản ứng của hệ TKTW (vỏ não, cấu trúc dưới vỏ, tủy sống) với các
kích thích đau.
- Vai trị của hệ thần kinh giao cảm và tâm lý từng cá thể.
Đường dẫn truyền đau:
- Sau khi có kích thích đau xảy ra tại các cơ quan nhận cảm ở ngoại vi các
xung động đau sẽ được dẫn truyền về tủy sống theo 2 con đường: dẫn truyền
nhanh qua các sợi A delta có bọc myelin và dẫn truyền chậm qua các sợi C khơng
bọc myelin. Cả 2 sợi này đều có cấu trúc nối synap với các thân thần kinh ở sừng
sau tủy sống.
- Từ sừng sau tủy sống các thân thần kinh lại nối tiếp theo đường dẫn
truyền hướng tâm lên TKTW qua các sợi A cùng bên và các sợi A, C bắt chéo
sang cột bên đối diện để đi lên 3 trung tâm chính ở dưới vỏ não là hệ limbic, vùng
dưới đồi và đồi thị.


- Cuối cùng các xung động đau được truyền lên vỏ não, được phân tích và
xử lý để tạo ra các đáp ứng ở vỏ não.
Quá trình phản ứng của hệ TKTW cũng theo các mức độ từ thấp lên cao,
từ tủy sống với cơ chế kiểm soát cổng (gate control) đến vùng dưới vỏ và vỏ não.

Ngồi ra cịn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm sốt
của hệ thần kinh tự động.

Hình 1.1: Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau

Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học, vật lí...Tại hệ TKTW có rất
nhiều chất dẫn truyền thần kinh đã tham gia vào cơ chế nhận cảm giác đau. Ở tủy
sống: có chất P, enkaphalin, serotonin. Tại hành tủy, não giữa, hệ limpic,
chất xám quanh cầu não: có serotonin, adrenalin, acetylcholin và dopamin. Các
chất cường giao cảm có khuynh hướng làm giảm đau còn các chất cường tiết
cholinergic, serotoninergic lại có xu hướng làm tăng đau. Khi


tổn thương mơ cịn có các chất trung gian hóa học được tiết ra (như:
prostaglandin, histamin, kinin, bradykinin, serotonin) góp phần làm tăng cảm giác
đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau.
1.1.3 Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ
Các đáp ứng đối với tổn thương mô và stress bao gồm hàng loạt các rối
loạn chức năng hô hấp, tim mạch, dạ dày - ruột, tiết niệu cùng những thay đổi về
chuyển hóa và nội tiết.
1.1.3.1 Hơ hấp
Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thơng thấp và
khơng dám thở sâu. Do đó làm giảm các thể tích phổi, giảm dung tích cặn chức
năng, giảm thơng khí ở một số vùng phổi gây rối loạn tỷ số thơng khí - tưới máu.
Đau cũng khiến bệnh nhân ho khạc không hiệu quả, làm ứ đọng đờm dãi,
góp phần gây tăng cơng hơ hấp và gây mỏi cơ hô hấp.
Hậu quả cuối cùng là tình trạng thiếu oxy và gia tăng các biến chứng hơ
hấp (xẹp phổi, nhiễm trùng)
1.1.3.2 Tim mạch
Đau kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết cathecholamin làm

tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dễ gây thiếu máu, nhồi máu
cơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim. Ngoài ra đau cũng làm tăng
tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch.
1.1.3.3 Tiêu hóa
Đau làm giảm nhu động dạ dày - ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày,
tăng nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật.
1.1.3.4 Tiết niệu
Đau làm giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây bí tiểu.


1.1.3.5 Nội tiết - Chuyển hóa
Đau góp phần hình thành phản xạ dưới vỏ, làm tăng trương lực giao cảm,
kích thích vùng đồi thị. Hậu quả là làm tăng tiết cathecholamin, tăng tiết hormon
dị hóa (ACTH, cortisol, ADH, GH, aldosterone, angiotensine II, glucagon), giảm
tiết hormon đồng hóa (insulin, testosterone). Những biến đổi này gây ra tăng
đường huyết, tăng dị hóa protein cơ, tăng acid béo tự do, tăng oxy hóa, tăng ứ
đọng muối và nước.
1.1.3.6 Tâm lý
Đau làm bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, mất ngủ và trầm cảm. Thậm chí có thể
biến đổi thành giận dữ, ốn ghét, đối nghịch với thày thuốc, khơng hợp tác điều
trị.
Ngồi ra đau cũng tác động lên hệ cơ xương khớp, bộ máy miễn dịch, lên
hệ thống đông máu...làm giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, chậm liền vết mổ.
Tất cả các tác động trên sẽ trở nên nặng nề với những đối tượng bệnh nhân
có nhiều nguy cơ như trẻ em, người già.
1.1.4 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ
1.1.4.1 Yếu tố phẫu thuật
Loại phẫu thuật là yếu tố quyết định đau sau mổ: phẫu thuật lồng ngực,
phẫu thuật tầng bụng trên gây đau nhiều nhất, tiếp theo là vùng thận và cột sống.
Đặc điểm đường rạch da, vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật cũng ảnh

hưởng lớn tới đau sau mổ. Mổ ngực thì đường rạch qua kẽ sườn đau hơn qua
xương ức, mổ bụng thì các đường rạch chéo gây đau nhiều hơn đường rạch
thẳng.Trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình mổ khớp lớn và cột sống đau
nhiều nhất. Đau trong các phẫu thuật khớp háng và gối có thể tăng do sự co cơ.
Ngược lại, phẫu thuật ở nơng ít khi đau.


1.1.4.2 Yếu tố tâm sinh lý và cơ địa bệnh nhân
Nam giới có ngưỡng đau cao hơn nữ giới.
Người trẻ, hút thuốc lá đòi hỏi thuốc giảm đau sau mổ nhiều hơn so với
người cao tuổi.
Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa, trình độ giáo dục và mơi trường
bệnh viện là những yếu tố có khả năng làm biến đổi nhận thức đau sau một loại
phẫu thuật nhất định.
kiến cho rằng người bệnh có học vấn cao cảm thấy ít đau hơn sau
phẫu thuật bụng. Việc giáo dục có thể làm chịu đau giỏi hơn.
Sự lo lắng thường gắn với cường độ đau cấp sau mổ và bản thân chúng
cũng là một cơ chế gây đau.
Cảm xúc và tinh thần cũng liên quan đến đau nhưng kém chặt chẽ hơn.
Tình trạng trầm cảm trước mổ: rối loạn giấc ngủ, trầm cảm khơng chỉ
liên quan tới đau mạn tính mà cịn liên quan đến cả cơn đau cấp tính sau mổ.
1.1.4.3 Yếu tố thơng tin
Việc giải thích cho bệnh nhân trước mổ sẽ tạo thuận lợi cho cuộc mổ sau
đó. Các thơng tin có tính ch ất chỉ dẫn cho bệnh nhân như thay đổi tư thế, hít
sâu... làm sao để đỡ đau cho thấy có tác dụng tốt và giảm đáng kể lượng morphin
tiêu thụ sau mổ.
1.1.4.4 Ảnh hưởng khác
Những bệnh nhân gây mê dùng thuốc giảm đau liều cao thì sau mổ thường
khơng đau và đau ít hơn trong 4 - 6 giờ đầu.
Biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê.

Cơng tác chăm sóc bệnh nhân, các phương pháp giảm đau sau mổ cũng
có ảnh hưởng rõ rệt.


1.1.5 Phòng ngừa và điều trị đau sau mổ bụng [2]
1.1.5.1 Nguyên tắc:
Việc phòng ngừa đau sau mổ bao gồm: các biện pháp được tiến hành
trước khi phẫu thuật
- Công tác chuẩn bị BN trước mổ (thăm khám, giải thích, lựa chọn các
biện pháp giảm đau) giúp họ có tâm lý thoải mái.
- Dự phòng đau sau mổ bằng các can thiệp trước và trong mổ
(Preemtive Analgesia)
- Đánh giá đau thường xun sau mổ để sớm có điều trị thích hợp.
Việc điều trị đau sau mổ cần theo quy tắc bậc thang của WHO và nên
phối hợp nhiều phương pháp (Multimodal Therapy)
1.1.5.2 Giảm đau toàn thân bằng các thuốc họ morphin
Thuốc sẽ được đưa vào cơ thể bằng đường uống hoặc đường tiêm (tiêm
bắp, tiêm TM, TDD cách quãng)
Ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, không cần thiết bị đặc biệt,
có thể áp dụng rộng rãi, tác dụng giảm đau khá tốt.
Nhược điểm: Hiệu giảm đau không được duy trì đều đặn liên tục. Có thể
xảy ra các tác dụng khơng mong muốn của thuốc vì khó kiểm soát.
1.1.5.3 Giảm đau bằng các thuốc NSAIDS
Các thuốc này ức chế men cyclo-oxygenase, có tác dụng chống viêm và
giảm đau.Thường được sử dụng kết hợp với thuốc họ morphin để tăng tác dụng
giảm đau và giảm liều morphin.
Thuốc NSAIDS có tác dụng giảm đau khá mạnh nhưng đi kèm là nhiều tác
dụng không mong muốn.
1.1.5.4 Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA)
Đây là phương pháp giảm đau mà bệnh nhân có thể tự điều chỉnh liều

thuốc giảm đau theo mức độ đau của mình thơng qua hệ thống cung cấp thuốc


là máy PCA. Thuốc giảm đau sử dụng thường là những thuốc có tác dụng
nhanh, dùng đường tĩnh mạch hoặc NMC như: morphin, ketorolac...
Ưu điểm: Liều thuốc phù hợp với nhu cầu của BN nên kết quả giảm đau
tốt, nồng độ thuốc giảm đau trong máu được duy trì ổn định. Giảm bớt công việc
cho các điều dưỡng.
Nhược điểm: Cần có thiết bị PCA. Nếu máy hỏng, sai có thể gây nguy
hiểm vì BN lạm dụng hoặc khơng đạt hiệu quả giảm đau.
1.1.5.5 Giảm đau sau mổ bằng gây tê vùng
Thuốc giảm đau (có thể kết hợp với thuốc tê) sẽ được tiêm vào khoang tủy
sống hay khoang NMC, sử dụng liều duy nhất hay được duy trì liên tục sau mổ.
1.1.6 Đánh giá đau sau mổ
1.1.6.1 Phương pháp khách quan
Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu (nồng độ cortisol,catecholamin...)
đo
sự thay đổi các ch ỉ số hô hấp (FEV1, PE FR, Vt, kh í máu ...)
Tính số lượng thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng sau mổ.
1.1.6.2 Phương pháp chủ quan
Phương pháp này chủ yếu dựa vào cảm giác đau của BN, tốt nhất là BN tự
đánh giá mức độ đau của mình hơn là sự đánh giá của người quan sát. Việc quan
sát các biểu hiện của đau và các dấu hiệu sống chỉ dùng để theo dõi BN chứ
không phải là dấu hiệu tin cậy nên không sử dụng để đánh giá đau trừ khi BN
khơng có khả năng giao tiếp.
Biểu hiện đau của BN và sự tự đánh giá đau của họ cũng khơng ln nhất
qn với nhau có lẽ là do sự khác nhau về khả năng chịu đựng đau của mỗi
người.

Ở người trưởng thành có 3 phương pháp phổ biến để tự đánh giá đau :
- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale - VAS)
là thang điểm được đánh giá dựa theo 1 thước dài 10cm. Mặt thước phía BN có 5
hình tương ứng với 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên trái tương ứng với khơng đau
cịn đầu kia là đau nhất có thể tưởng tượng được. Mặt thước phía thầy thuốc được
chia thành 10 vạch. BN sẽ tự di chuyển và định vị con trỏ đến mức đau tương ứng
của mình. Thầy thuốc sẽ biết điểm đau của BN ở mặt kia của thước. Khoảng cách
từ điểm 0 đến điểm BN chỉ ra chính là điểm V AS.
Như thế tương ứng với hình A sẽ là V AS 9 - 10 điểm.
tương ứng với hình B sẽ là VAS 7 - 8 điểm.
tương ứng với hình C sẽ là VAS 4 - 6 điểm.
tương ứng với hình D sẽ là VAS 2 - 3 điểm.
tương ứng với hình E sẽ là VAS 0 - 1 điểm.

Hình 1.2: Thước đo độ đau VAS của hãng Astra Zeneca
Thang điểm này được nhiều tác giả sử dụng vì nó đơn giản, dễ nhớ, dễ
tưởng tượng và BN chỉ cần nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể chỉ ra
mức độ đau của mình.


- Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số (Verbal
Numerical Rating Scale - VNRS). Cách đánh giá này không cần thước, BN được
hướng dẫn thang điểm đau với điểm 0 tương ứng với không đau cho đến điểm 10
là điểm đau nhất có thể tưởng tượng được rồi tự lượng giá trả lời bằng số ứng với
mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ 1 đến 10.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical
Rating Scale - CRS). Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và
BN được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức độ nào
trong 6 mức độ từ không đau ( none ), đau nhẹ ( mild ), đau vừa phải
( moderate ), đau dữ dội ( severe ), đau rất dữ dội ( very severe ) cho đến đau nhất

có thể tưởng tượng được ( worst pain imaginable ).
Thang điểm này phần nào nói lên được mức độ đau nhưng vẫn cịn trừu
tượng vì BN khó phân biệt được 2 mức đau gần nhau nên dễ nhầm lẫn.
Đau nên được đánh giá khi BN nghỉ ngơi và đều đặn trong quá trình hậu
phẫu. Một chỉ điểm cho việc đánh giá điều trị đau có hiệu quả là đánh giá đau khi
ho, khi hít thở sâu hoặc cử động, xoay trở tư thế.
1.2 Dược lý học morphin [5] [8] [12]
1.2.1 Cơng thức hóa học

Là thuốc gây nghiện, thuộc nhóm alkaloid có nhân piperidine phenanthren.
Hai nhóm chức ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc là nhóm phenol ở vị trí
3 và nhóm rượu ở vị trí 6.


Tác dụng giảm đau gây nghiện sẽ giảm đi khi nhóm phenol bị alkyl hóa và
tác dụng sẽ được tăng cường nếu nhóm này bị ester hóa.
Tác dụng giảm đau và độc tính cũng sẽ tăng lên nhưng thời gian tác dụng
lại giảm đi khi nhóm rượu bị khử H hay bị ester hóa, ether hóa.
Nếu cả 2 nhóm chức trên bị acetyl hóa thì tác dụng giảm đau và gây
nghiện sẽ tăng mạnh.
1.2.2 Đặc tính lý hóa
Morphin là loại thuốc ít tan trong mỡ, có gốc kiềm yếu, với pKa = 7,9 nên
tỷ lệ ion hóa là 79% ở pH 7,4 và 85% ở pH 7,2.
1.2.3 Dược động học
1.2.3.1 Hấp thu
Morphin dễ hấp thu qua đường tiêu hóa chủ yếu ở tá tràng và có thể hấp
thu qua niêm mạc, trực tràng nhưng sinh kh ả dụng chỉ đạt 25 - 30% do phải
chuyển hóa ban đầu ở gan.
Sau khi TDD và tiêm bắp, sự hấp thu thuốc xảy ra rất nhanh, tối đa từ
15 đến 30 phút.

Morphin có thể thâm nhập tốt vào tủy sống sau khi tiêm NMC và
ngược lại.
1.2.3.2 Phân bố
Morphin được phân bố rất nhanh vào các tổ chức có nhiều mạch máu nhất
là cơ, gan, thận, phổi, lách, tim. Trong huyết tương khoảng 30 - 35% morphin gắn
với protein. Là một phân tử có phân cực, dễ hòa tan trong nước nên rất dễ bị oxy
hóa ở pH sinh lý. Thuốc khó vượt qua hàng rào máu não, ch ỉ
0,01 - 0,1% vào hệ TKTW và sự phân tách của morphin từ hệ TKTW cũng xảy ra
chậm (có liên quan trực tiếp với tính tan trong mỡ của phân tử thuốc). Ở dạng tự
do morphin qua rau thai dễ dàng.


1.2.3.3 Chuyển hóa
85% morphin

chuyển hóa ở gan, chủ yếu là liên hợp với acid

glucoronic để tạo ra M3G (morphin - 3 - glucoronide), khơng có tác dụng dược
lý và M6G (morphin - 6 - glucoronide), chất chuyển hóa chính, có tác dụng giảm
đau mạnh hơn morphin.
Thời gian bán hủy của morphin khoảng 2-3 giờ. Morphin - 6 - glucoronide
có thời gian bán hủy dài hơn
1.2.3.4 Thải trừ
Morphin thải trừ chủ yếu qua thận, 90% liều dùng được thải trừ trong
24 giờ đầu, dưới dạng chất chuyển hóa glucoronide (70 - 80%), normorphin
(12%) và dạng nguyên thể (6 - 10%)
Morphin được tái hấp thu một phần trong chu kì gan - ruột nên sau nhiều
ngày vẫn cịn thấy chất chuyển hóa trong phân và nước tiểu.
1.2.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến dược động học
Lứa tuổi: sau khi tiêm morphin tĩnh mạch 2 đến 5 phút thì ở những người

trên 50 tuổi đậm độ huyết tương cao gấp 1,5 lần so với người trẻ tuổi. Vì vậy, nên
giảm liều thuốc ở người cao tuổi.
Thăng bằng kiềm toan: cả hai tình trạng kiềm hóa và toan hóa máu đều
làm tăng đậm độ morphin trong não. Toan hóa làm tăng lượng máu tới não, gây
hiện tượng bẫy các phân tử morphin; kiềm hóa làm tăng tính tan trong mỡ của
morphin.
Suy tế bào gan hầu như ít làm thay đổi dược động học của morphin.
Suy thận giai đoạn cuối không làm thay đổi dược động học morphin ở
dạng ngun chất nhưng có sự tích lũy sản phẩm chuyển hóa glucoronide gây kéo
dài tác dụng của thuốc.