Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại bệnh viện trung ương quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRẦN TUẤN ANH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP
ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO DIỆN RỘNG
DO TẮC ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62.72.27.50

TÓM TẮT LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP
BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thái Nguyên - năm 2018


Cơng trình được hồn thành tại:
Trường Đại học Y - Dược - Đại học Thái Nguyên

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Trần Trọng Yên
2. TS Trần Chiến
Phản biện 1: TS. Nguyễn Vũ Hoàng
Trường Đại học Y dược Thái Nguyên
Phản biện 2: TS. Đặng Ngọc Huy

Sở Y tế Thái Nguyên

Luận văn được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn họp tại:
Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên
Vào hồi 15 giờ 30’ ngày 08 tháng 1 năm 2019

Có thể tìm hiểu luận văn tại:
Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên
Thư viện Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong trên thế giới, sau tim mạch và ung thư. Đột quỵ não là một
trong những nguyên nhân thường gặp gây ra di chứng tàn phế, ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, để lại gánh nặng
cho gia đình và xã hội rất lớn [43]. Trong đó nhồi máu não diện rộng
vùng cấp máu của động mạch não giữa được xác định khi phạm vi
nhồi máu trên 50% vùng cấp máu của động mạch não giữa. Bệnh
thường diễn biến phức tạp do tình trạng phù não tiến triển, dễ dẫn tới
tăng áp lực nội sọ gây tăng nguy cơ tử vong [2],[17],[19],. Nếu chỉ
điều trị bằng các phương pháp nội khoa thì tỉ lệ tử vong lên đến 80%
[34]. Vì vậy, việc điều trị chống phù não, làm giảm áp lực nội sọ trên
bệnh nhân nhồi máu não diện rộng là một vấn đề cấp bách, quan trọng
để cứu sống bệnh nhân. Bên cạnh các biện pháp hồi sức nội khoa, phẫu
thuật mở sọ giảm áp đóng một vai trị quan trọng trong điều trị các
nhồi máu não diện rộng. Khi có hiện tượng tăng áp lực nội sọ mà khó
kiểm sốt bằng các phương pháp nội khoa, phẫu thuật mở sọ giảm áp
làm tăng thêm thể tích hộp sọ, từ đó làm giảm áp lực nội sọ một cách

hiệu quả, nhanh chóng [4],[14]. Ở Việt Nam, theo Lê Điền Nhi và
cộng sự, mở sọ giảm áp ở bệnh nhân nhồi máu não diện rộng nếu được
thực hiện sớm phối hợp với hồi sức nội khoa có thể làm giảm tỉ lệ tử
vong và di chứng tàn tật để lại [14]. Ở Việt Nam, điều trị mở sọ giảm
áp trên bệnh nhân nhồi máu diện rộng mới được áp dụng chủ yếu tại
các Bệnh viện có Trung tâm Phẫu thuật thần kinh, đột quỵ lớn. Tuy
nhiên, cho tới nay chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi lâu dài, cơ bản
về vai trò của phẫu thuật mở sọ giải áp cho các nhồi máu não diện
rộng do tắc động mạch não giữa.


2
Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, phẫu thuật mở sọ
giảm áp trên bệnh nhân nhồi máu diện rộng diện cấp máu động mạch
não giữa có phù não ác tính đã được thực hiện thường quy từ năm
2013 [13]. Để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật mở sọ giảm áp trong
điều trị nhồi máu náo diện rộng diện cấp máu của động mạch não
giữa, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm
áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại
Bệnh viện Trung ương quân đội 108” với mục tiêu sau:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của nhồi
máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi
máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại bệnh viện Trung
ương Quân đội 108.
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Nhồi máu não diện rộng vùng cấp máu của động mạch não giữa
bệnh thường diễn biến phức tạp do tình trạng phù não tiến triển, dễ dẫn
tới tăng áp lực nội sọ gây tăng nguy cơ tử vong. Nếu chỉ điều trị bằng
các phương pháp nội khoa thì tỉ lệ tử vong lên đến 80%. Ở Việt Nam,

điều trị mở sọ giảm áp trên bệnh nhân nhồi máu diện rộng mới được
áp dụng chủ yếu tại các Bệnh viện có Trung tâm Phẫu thuật thần
kinh, đột quỵ lớn. Tuy nhiên, cho tới nay chưa có nhiều nghiên cứu
theo dõi lâu dài, cơ bản về vai trò của phẫu thuật mở sọ giải áp cho
các nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa. Tại Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108, phẫu thuật mở sọ giảm áp trên bệnh
nhân nhồi máu diện rộng diện cấp máu động mạch não giữa có phù
não ác tính đã được thực hiện thường quy từ năm 2013. Xuất phát từ
nhu cầu thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài này.


3
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN VĂN

Phẫu thuật mở sọ điều trị nhồi máu não diển rộng do tắc động
mạch não giữa đã làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong so với phương pháp
điều trị nội khoa truyền thống, đem lại hiệu quả lâm sàng.
Góp phần vào nghiên cứu, giảng dạy, là một tài liệu tham khảo
chuyên sâu trong chuên ngành ngoại thần kinh, nội thần kinh.
BỐ CỤC LUẬN VĂN
Luận văn bao gồm 60 trang, đặt vấn đề 02 trang, tổng quan 21
trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 08 trang, kết quả nghiên
cứu 12 trang, được trình bày qua 21 bảng và 03 biểu đồ, bàn luận 08
trang, kết luận 02 trang, khuyến nghị 01 trang, bệnh án nghiên cứu,
phụ lục, danh sách bệnh nhân. Tài liệu tham khảo 58 tài liệu, tiếng
Việt 22, tiếng Anh 36.


4

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, tưới máu của động mạch não giữa
1.1.1. Giải phẫu động mạch não giữa
Não được cấp máu thơng qua bốn động mạch chính, gồm hai động
mạch cảnh tạo thành tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo
thành tuần hoàn sau của não. Máu bơm từ thất trái sẽ lên cung động
mạch chủ rồi đến động mạch cảnh chung vào tuần hoàn trước của
não (gồm động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch
não trước) và đến động mạch dưới đòn rồi đến động mạch đốt sống
vào tuần hoàn sau của não (động mạch đốt sống, động mạch thân
nền, động mạch não sau). Động mạch não trước và động mạch não
giữa là các nhánh tận của động mạch cảnh trong. Chúng xuất phát ở
chỗ chia đôi động mạch cảnh trong ở đa giác Willis ngay mấu giường
trước, giữa giao thoa thị và cực thái dương. Động mạch não giữa là
nhánh xuất phát phía ngồi hơn ở chỗ chia đơi động mạch cảnh trong.
1.1.2. Tưới máu của động mạch não giữa
Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động
mạch xuyên (các động mạch đồi thị - thể vân và thấu kính - thể vân), cấp
máu cho vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao
ngoài, và bao cực ngồi. Đoạn M2 là các nhánh nơng (nhánh vỏ não màng mềm) của động mạch não giữa gồm hai nhánh chính là nhánh trên
và nhánh dưới. Hai thân nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu
cho vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu. Cụ thể các
nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần
bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt (động mạch trán nền), và vùng
nắp thái dương, bao gồm cả hồi ngang của Heschl (các động mạch thái
dương). Các đoạn M4 và M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán


5
cầu não, gồm các phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm và

rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch
sau trung tâm: đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động
mạch thái dương trước, giữa, và sau). Động mạch thái dương sau còn
cấp máu cho một phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh
tận, cấp máu cho hồi góc [16],[20].
1.2. Sinh lý bệnh của tắc mạch não
1.2.1. Cơ chế tắc mạch
Cơ chế này thường xảy ra do lấp mạch hoặc huyết khối tại chỗ
và gây ra tụt giảm đột ngột lưu lượng máu não khu vực.
Lấp mạch não
- Lấp mạch từ tim: chiếm 20-30% trong tổng số đột quỵ thiếu
máu. Các bệnh lý mang nguy cơ lấp mạch não cao gồm rung nhĩ,
cuồng nhĩ thường xuyên, hội chứng suy nút xoang, huyết khối nhĩ
trái, huyết khối tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van tim
nhân tạo, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, huyết khối thất trái, u nhầy
thất trái, nhồi máu cơ tim mới vùng trước, và bệnh cơ tim giãn nở.
Huyết khối tắc mạch
Huyết khối tắc mạch là tình trạng tắc dịng chảy do hình thành
cục huyết khối từ một quá trình bệnh lý tắc nghẽn khởi phát bên
trong thành mạch máu. Trong đại đa số các trường hợp nguyên nhân
của chúng là bệnh lý xơ vữa động mạch, do đó nó có tên là huyết
khối xơ vữa động mạch.
1.2.2. Phù não, tăng áp lực nội sọ trong tắc mạch não
Sinh lý bệnh phù não do tắc động mạch não
Phù não là tình trạng ứ đọng nước quá nhiều trong tổ chức não
nó có thể khu trú nhưng cũng có thể lan tỏa. Nó là một trong những
nguyên nhân gây tăng ALNS quan trọng.


6

Sinh lý bệnh của phù não do tắc mạch: Lưu lượng máu não lúc
nghỉ ngơi khoảng 50ml/100g nhu mô não/phút. Nếu lượng máu não
xuống thấp đến 12ml/100g nhu mô não/phút sẽ gây ra suy giảm
nhanh lượng adnosine triphophate (ATP), từ đó gây rối loạn hoạt
động của bơm Na+/K+ là bơm chủ yếu duy trì cân bằng ion trong và
ngồi màng tế bào. Ngồi ra tình trạng thiếu oxy và glucose làm tế
bào phải dùng con đường kỵ khí, sẽ đưa đến tình trạng toan hóa, tình
trạng này kéo dài sẽ làm tế bào chết do không được cung cấp đủ oxy
và glucose. Trong thiếu máu não cấp tính, khả năng sống sót của
nơron tùy thuộc vào độ nặng và mức độ kéo dài của thời gian thiếu
máu.
Cơ chế gây tăng áp lực do tắc động mạch não
Ở người lớn: não, dịch não tủy cùng với các mạch máu não
được bao bọc bởi cấu trúc xương tạo khoang kín là hộp sọ. Bình
thường hộp sọ chứa bộ não với trọng lượng khoảng 1400 g, 75 mL
máu, và 75 mL dịch não tủy. Vì bản chất mơ não là khơng ép nhỏ lại
được, nên thể tích máu, thể tích dịch não tủy và não trong hộp sọ ở
bất kỳ thời điểm nào cũng phải giữ tương đối hằng định (thuyết
Monro-Kellie).
1.3. Nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa
1.3.1. Khái niệm
Theo Hiệp hội Đột quỵ và Tim mạch Hoa Kỳ (2013) [30]:
Nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa là nhồi máu trên
50% diện cấp máu của động mạch não giữa hoặc thể tích vùng nhồi
máu > 145 ml [29],[23].


7
1.3.2. Lâm sàng nhồi máu não do tổn thương động mạch não giữa
Triệu chứng định khu tổn thương

Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn tồn phát: Tùy thuộc vào vị
trí nhánh động mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương
ứng [8].
- Tổn thương nhánh nông trên. Các triệu chứng bao gồm: Liệt
nửa người khác bên ưu thế tay - mặt, rối loạn cảm giác khác bên ưu
thế tay - mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngôn Broca.
- Tổn thương nhánh nông dưới. Bán cầu ưu thế (bán cầu trái
với người thuận tay phải) có thể thấy: Bán manh góc, thất ngơn
Wernicke, mất thực dụng ý vận. Hội chứng Gerstman bao gồm: mất
nhận biết ngón tay, mất khả năng tính tốn, mất phân biệt phải trái,
mất khả năng viết [15].
Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton – Babinski bao gồm:
phủ định, không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ
cơ thể, mất nhận biết không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, đôi
khi lú lẫn [15].
- Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1). Liệt hoàn toàn, đồng đều
nửa người bên đối diện. Thường khơng có rối loạn cảm giác, khơng
có rối loạn thị trường. Có thể gặp thất ngơn dưới vỏ.
- Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa. Triệu chứng nặng nề
của cả nhánh nông và sâu kết hợp: liệt nửa người và mất cảm giác nặng
bên đối diện, bán manh đồng danh, rối loạn ý thức, thất ngôn (khi tổn
thương bán cầu ưu thế).
Chèn ép và gây hiện tượng tụt kẹt
Do đặc điểm đàn hồi của tổ chức não, nên khi có sự chênh lệch
về áp lực nội sọ, nhu mơ não có thể bị di chuyển tụt vào các khe, lỗ
trong hộp sọ có thể xảy ra 4 loại tụt kẹt sau đây: Hồi thể trai tụt dưới


8
bờ tự do của liềm não. Tụt kẹt não bên hoặc tụt kẹt hồi hải mã vào

khe Bichat. Tụt kẹt trung tâm. Tụt kẹt hạnh nhân.
1.3.3. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não
Cắt lớp vi tính (CLVT) khơng tiêm thuốc cản quang được áp
dụng rộng rãi do máy CLVT phổ biến, kỹ thuật đơn giản, thực hiện
nhanh chóng, khơng cần dùng thuốc cản quang.
Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang được chỉ định ngay
khi bệnh nhân nhập viện, giúp loại trừ chảy máu não, các bất thường
về cấu trúc. Xác định nguyên nhân, từ đó đưa ra phương pháp điều trị
phù hợp. Phim chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang giúp
xác định vùng nhồi máu não, tình trạng phù não (mất rãnh cuộn não,
thoát vị não thùy thái dương, đè đẩy đường giữa, não thất) (Hình 1.5).
1.3.5. Điều trị nội khoa nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa
Hồi sức nội khoa chung
Hội Tim Mạch và Hội Đột Qụy Hoa Kỳ [29] đã đưa ra một số
điều trị nội khoa cơ bản đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp như
sau: Các bệnh nhân nhồi máu não cấp phải được theo dõi vã đánh giá
liên tục về các tình trạng đường thở, hơ hấp và tuần hồn.
- Cần phải duy trì tốt đường thở tốt, đảm bảo đủ oxy, để đảm bảo
thành công cho điều trị. Chỉ đặt ống nội khí quản và thơng khí hỗ trợ khi
bệnh nhân có suy giảm ý thức hoặc tổn thương thân não gây nguy cơ mất
bù về đường hơ hấp. Đảm bảo duy trì nồng độ bão hịa oxy > 94% [44].
- Kiểm soát tốt huyết áp nếu bệnh nhân có tăng huyết áp.
- Cần điều trị hạ thân nhiệt nếu bệnh nhân có sốt (nhiệt độ trên
38 độ C), các nguyên nhân gây sốt cần được xác định và điều trị.
- Duy trì đường máu ở mức bình thường nếu bệnh nhân có hạ
hay tăng đường huyết. Ở bệnh nhân tăng đường máu đường máu nên
duy trì ở mức 140 – 180 mg/dl (tương đương 7mmol/l - 10 mmol/l).


9

Thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là một trong
những biện pháp điều trị đặc hiệu đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới
máu não bằng cách ly giải cục máu đông. Có thể áp dụng rộng rãi
phương pháp này ở các Khoa Cấp cứu tại các Bệnh viện đáp ứng đủ
các điều kiện về trình độ chun mơn (có thầy thuốc chun khoa
Cấp cứu, Thần kinh, Chẩn đốn hình ảnh đã được đào tạo về đánh giá
và điều trị thuốc tiêu sợi huyết), được trang bị đầy đủ các phương
tiện máy móc phục vụ cho chẩn đốn và theo dõi bệnh nhân đột quỵ
não cấp [15].
Thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch
Biện pháp điều trị này sử dụng trong điều trị những bệnh nhân
đột quỵ não do tắc các động mạch lớn một cách chọn lọc, với cửa sổ
thời gian từ khi khởi phát đến lúc được điều trị dưới 6 giờ. Thường
được chỉ định ở những bệnh nhân tắc động mạch não giữa đoạn M1
hoặc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ không thể điều trị được
bằng đường tĩnh mạch.
Các biện pháp can thiệp nội mạch
Một trong những kỹ thuật thường được áp dụng đó là ly giải
trực tiếp hoặc lấy bỏ cục huyết khối từ các động mạch bị tắc nghẽn.
1.3.6. Phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng
do tắc động mạch não giữa
Phẫu thuật này lấy bỏ phần lớn xương vòm sọ và mở rộng, tạo
hình màng cứng, do vậy làm giảm áp lực trong sọ, làm giảm sự tiến
triển của thiếu máu não, ngăn ngừa sự phù nề của nhu mô não gây đè
đẩy mô lành kế cận [28],[50].
Chỉ định phẫu thuật
Theo Hiệp hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) [44]:

10
- Các bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau: Có triệu chứng và dấu
hiệu lâm sàng của nhồi máu diện cấp máu động mạch não giữa, điểm
NIHSS từ 16 điểm hoặc hơn. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ghi nhận
hình ảnh nhồi mau trên 50% diện cấp máu của động mạch não giữa.
- Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não diện rộng diện cấp
máu động mạch não giữa sau khi đã được điều trị bằng các phương
pháp nội khoa, tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và hoặc lấy huyết khối
đường động mạch có biểu hiện tăng áp nội sọ, phù não tiến triển.
1.4. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi
máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa
1.4.1. Nghiên cứu nước ngoài
Kocher là người đầu tiên đề cập đến phẫu thuật mở nắp sọ
giảm áp vào năm 1901 [53]. Năm 1905 Cushing [56] đã nêu vấn đề
dùng phẫu thuật mở sọ giảm áp để làm giảm bớt áp lực gây ra do
khối u trong sọ và sau đó phẫu thuật mở sọ giảm áp đã được coi như
một phương pháp điều trị tối ưu cho các trường hợp tăng ALNS
không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa.
Phẫu thuật mở sọ giảm áp trên bệnh nhân nhồi máu não diện
rộng có phù não ác tính khơng phải là một can thiệp mới. Những
trường hợp lâm sàng đã được thực hiện và báo cáo từ năm 1956 [37].
Năm 1968, Greenwood đã sử dụng phương pháp phẫu thuật này đối
với những trường hợp phù não nặng, tăng áp lực nội sọ trên lều tiểu
não do nhiều nguyên nhân khác nhau. Kết quả tử vong < 50%.
Theo Stefan Schwab (2003) [31],[56] nghiên cứu trên 32 bệnh
nhân nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa có phù não
ác tính được chỉ định phẫu thuật mở sọ giảm áp, thời gian trung bình
24 giờ từ khi triệu chứng đầu tiên của đột quỵ xuất hiện. Kết quả thu
được đó là tỉ lệ tử vong giảm xuống dưới 20%, chất lượng cuộc sống

11
của bệnh nhân sau đột quỵ được cải thiện, đánh giá theo thang điểm
tàn tật Rankin mở rộng trung bình là 2,4 ( từ 2 đến 4 điểm mRs).
Theo Katayoun Vahedi và cộng sự (2007) [33] thực hiện tổng
hợp kết quả của ba thử nghiệm ngẫu nhiên tại Châu Âu. Kết quả tổng
hợp trên 93 bệnh nhân cho thấy: phẫu thuật mở sọ giảm áp chỉ định
trong vòng 48 giờ từ thời điểm khởi phát triệu chứng làm giảm tỉ lệ
tử vong và tăng số bệnh nhân đạt được kết quả tốt sau nhồi máu diện
rộng do tắc động mạch não giữa.
Theo Kim và cộng sự (2015) [41], tổng hợp từ năm thử nghiệm
lâm sàng ở Châu Âu, và các phân tích tổng hợp khác cho thấy thời
gian phẫu thuật trong vịng 48 giờ từ khi có triệu chứng khởi phát
làm giảm tỷ lệ tử vong ở cả nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi và trên 60
tuổi. Ngoài ra phẫu thuật làm tăng xác suất sống sót với mức độ tàn
tật trung bình và nặng ở nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi, và tàn tật mức
độ rất nặng ở nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi.
1.4.2. Nghiên cứu ở Việt Nam
Phẫu thuật mở sọ giảm áp trên bệnh nhân nhồi máu não diện
rộng do tắc động mạch não giữa có phù não ác tính đã được thực hiện
ở các trung tâm Phẫu thuật thần kinh lớn tại Hà Nội, Hồ Chí Minh...
Theo Trương Đà (2006) nghiên cứu mở sọ giải ép trong nhồi
máu não diện rộng trên lều tại Bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phố Hồ
Chí Minh), cho thấy: phẫu thuật mở sọ giải ép có thể cứu sống nhiều
trường hợp do nhồi máu não với nhiều nguyên nhân khác nhau, trước
đấy tỷ lệ tử vong > 80%, Tỷ lệ tử vong sau mổ trong nghiên cứu là
13,51% [1]. Nghiên cứu cũng cho thấy có thể cứu sống những trường
hợp Glasgow ≥ 4 điểm (còn phản xạ thân não).
Lê Điền Nhi và cộng sự (2013), đưa ra tiêu chuẩn phẫu thuật
mở sọ giảm áp với những bệnh nhân nhồi máu não cấp tính có phù

12
não nhiều. Phẫu thuật cần được lượng giá bởi đội ngũ bác sĩ phẫu
thuật thần kinh, bác sĩ thần kinh và bác sĩ hồi sức. Tác giả kết luận:
Phẫu thuật mở sọ giảm áp trong đột quỵ nhồi máu não cấp tính thích
hợp với hồn cảnh y tế Việt Nam [17].
Vũ Việt Hà (2016) báo cáo tại Hội nghị Tim mạch tồn quốc 2016
đã phân tích, tổng hợp một số nghiên cứu và chỉ ra thời điểm mở nửa
sọ sớm trước 48 giờ từ khi khởi phát ở nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi
có kết quả tốt. Các nghiên cứu về thời điểm sớm hơn nữa trong 24
giờ từ khi khởi phát hoặc nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi đang tiếp tục
được nghiên [2].
Lê Chi Viện, Đặng Hoài Lân, Nguyễn Trọng Yên và cộng sự
đã thông báo những bệnh nhân nhồi máu não diện rộng có phù não ác
tính đã được phẫu thuật mở sọ giảm áp thường quy tại Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108, từ năm 2013 với kết quả rất đáng khích lệ.
Theo Nguyễn Minh Tâm (2017), nghiên cứu đánh giá kết quả
phẫu thuật mở sọ giải áp trên bệnh nhân nhồi máu não diện rộng tại
bệnh viện An Giang: 6 bệnh nhân trong phẫu thuật đều sống tại thời
điểm ra viện, khả năng hồi phục thần kinh ở tháng thứ 3 có kết quả
tốt (GOS 4 điểm – Di chứng ít) [19].


13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 32 bệnh nhân nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch
não giữa được phẫu thuật mở sọ giải áp tại khoa Phẫu thuật Thần
kinh và Trung tâm Đột quỵ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

trong thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2018.
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là nhồi máu não diện
rộng do tắc động mạch não giữa theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Tim
mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA)): vùng nhồi máu > 50% diện
cấp máu của động mạch não giữa trên cắt lớp vi tính sọ não, hoặc thể
tích vùng nhồi máu > 145 cm3 trên phim cộng hưởng từ khuyếch tán.
- Được phẫu thuật mở sọ giải áp.
- Hồ sơ, bệnh án đầy đủ.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân nhồi máu não không được xác định là nhồi
máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa.
- Các bệnh nhân không được phẫu thuật mở sọ giải áp.
- Bệnh lý rối loạn đông máu, chống chỉ định gây mê.
- Bệnh án không đầy đủ, rõ ràng.
2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 01/2018 -06/2018.
- Địa điểm nghiên cứu : Tại bệnh viện Trung Ương Quân đội 108.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1.Nghiên cứu: mô tả.
2.3.2.Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, theo dõi dọc.
2.3.3. Cỡ mẫu, cách chọn mẫu


14
- Cách chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích, chọn tồn bộ bệnh
nhân có đủ tiêu ch̉n thu thập trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi
đã chọn được 32 bệnh nhân.
2.4. Phân tích số liệu
Nghiên cứu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê

y học, sử dụng phần mềm SPSS 22.0
Các thuật tốn được sử dụng :
- Tính tỷ lệ phần trăm (%)
- Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
- So sánh các giá trị trung bình và tỷ lệ (%).
- Sử dụng các test thống kê : t – student, chi bình phương, chi
bình phương hiệu chỉnh khi số liệu <5.
2.5. Đạo đức nghiên cứu
- Đề cương được thông qua hội đồng đạo đức trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên.
- Lợi ích người tham gia nghiên cứu :
+ Được đánh giá và theo dõi trong suốt quá trình điều trị.
+ Được tư vấn kĩ về các phương pháp điều trị và chọn lựa
phương pháp điều trị.
+ Các thơng tin đảm bảo bí mật và chỉ dùng trong nghiên cứu.


15
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Độ

Số lượng

Tỷ lệ (%)

< 20

0

0

20 - 29

01

3,1

30 - 39

04

12,5

40 - 49

03

9,4

50 - 59

11

34,4

60 - 69

10

31,2

≥ 70

03

9,4

Tổng

32

100

tuổi

Tuổi
trung bình

55,47 ± 12,13

Kết quả của nhóm nghiên cứu cho thấy, độ tuổi thường gặp
nhất là 50-69. Kết quả này khơng có sự khác biệt nhiều so với các
nghiên cứu khác. Đây là độ tuổi thường gặp của các tai biến đột quỵ
não. Tuy nhiên, một số nghiên cứu mới đây đã cảnh báo các đột quỵ
nhồi máu não cũng như các nhồi máu mạch vành dường như có
khuynh hướng xuất hiện ở các lứa tuổi trẻ hơn. Tuổi trung bình trong
nghiên cứu của chúng tơi là 55,47 ± 12,13. So sánh với một số
nghiên cứu về phẫu thuật mở sọ giải áp cho các nhồi máu não diện

rộng do tắc động mạch não giữa khác cho thấy tuổi trung bình này
cao hơn so với nghiên cứu của Juttler và cộng sự (43,2 ± 9,7) [54],
Katayoun Vahedi (43,5 ± 9,7) [34].


16

Giới tính
15,6%

N…
N…

84,4%

Đột quỵ não nói chung và nhồi máu não nói riên, các
nghiên cứu đều đưa ra kết luận nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, và
nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết luận đó [11],[39].
Trong tổng số 32 bệnh nhân, có 27/32 bệnh nhân nam chiếm
84,4%. Tỷ lệ nam/ nữ: 5,1/1. Tuy nhiên một số nghiên cứu khác,
như nghiên cứu của Katayoul Vahedi cho thấy nam giới chiếm
nhiều hơn nữ giới, nhưng sự khác biệt không nhiều: 55% so với
45% [33].
3.2. Lâm sàng
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng chính
Triệu chứng lâm sàng

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

Liệt nửa người

32

100

Rối loạn hơ hấp

11

34,4

Bán manh

14

43,8

Nói khó/thất ngơn

30

93,8

Giãn đồng tử cùng bên

25

78,1

Trong nghiên cứu, 100% các bệnh nhân liệt nửa người bên đối diện.
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp khác, bao gồm: nói khó, giãn
đồng tử cùng bên với tỷ lệ lần lượt là 93,8% và 78,1%. Các triệu


17
chứng này phản ánh tổn thương chức năng của người bệnh, nó ảnh
hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo các
nghiên cứu của Hiệp hội Tim mạch và đột qụy Hoa Kỳ (2014): phẫu
thuật mở sọ giải áp có thể giảm tỷ lệ tử vong các nhồi máu não diện
rộng do tắc động mạch não giữa song chỉ có 1/3 các bệnh nhân cải
thiện các triệu chứng này sau phẫu thuật. Chính vì vậy, điều này phải
được các bác sỹ khuyến cáo đến người bệnh trước khi có lựa chọn
phẫu thuật hay khơng.
Bảng 3.6. Tình trạng tri giác thời điểm phẫu thuật
Tình trạng bệnh nhân (Điểm Glasgow)

Số lượng

Tỉ lệ (%)

3-5

01

3,1

6-8

25

78,1

9-12

06

18,8

13-15

0

0

Tổng

32

100

Glasgow trung bình thời điểm phẫu thuật

7,81 ± 1,28

Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điểm NIHSS lúc nhập
viện trung bình là 20,66±7,55. Đây là mức điểm đánh giá tình trạng nặng
ở bệnh nhân nhồi máu não diện rộng diện cấp máu động mạch não giữa có
phù não ác tính. Điểm NIHSS ban đầu của chúng tơi cũng tương tự kết

quả của Eric Juttler và cộng sự (2014) là 20 [40], Katayoun Vahedi là
22,5±5,4 [54]. Tuy nhiên, kết quả của nghiên cứu cao hơn kết quả của
Badih Daou (2016) là 16±5 [23]. Kết quả này cho thấy có thể lựa chọn
bệnh nhân can thiệp phẫu thuật trong các nhóm nghiên cứu có thể khác
nhau trong các thử nghiệm lâm sàng.


18
3.3. Hình ảnh CLVT sọ não
Bảng 3.9. Mức độ di lệch đường giữa trên phim chụp cắt lớp vi tính
Mức độ đè đẩy đường giữa

Số lượng

Tỉ lệ (%)

Độ I

01

3,1

Độ II

03

9,4

Độ III

13

40,6

Độ IV

15

46,9

Tổng

32

100

Mức độ di lệch đương giữa có liên quan đến kết cục lâm sàng
của bệnh nhân nhồi máu não diện rộng, phù não ác tính được phẫu
thuật mở sọ giảm áp [39]. Trong nghiên cứu của chúng tôi mức độ đẩy
lệch đường giữa cao (độ III, IV) chiếm 87,5%. Phẫu thuật mở sọ giảm
áp làm giảm áp lực nội sọ, qua đó làm giảm mức độ di lệch đường
giữa. Giảm đè đẩy đường giữa là yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật
và sự hồi phục thần kinh của bệnh nhân nhồi máu não diện rộng, trong
đó 85% số bệnh nhân phẫu thuật mở sọ giảm áp có hình ảnh giảm mức
độ di lệch đường giữa, 50% có đường giữa trở về bình thường [39].
Theo Badih Daou và cộng sự mức độ đẩy lệch đường giữa >10 mm là
yếu tố tiên lượng xấu cho hồi phục lâm sàng [23]. Trong nghiên cứu
của chúng tơi, trước phẫu thuật có 28/32 bệnh nhân có mức độ di lệch
đường giữa trên phim chụp CLVT sọ não > 10 mm chiếm 87,5%, sau
phẫu thuật số bệnh nhân có mức độ di lệch đường giữa trên phim chụp

CLVT sọ não >10 mm giảm còn 37,5%


19
Bảng 3.10. Diện tích nhồi máu theo thang điểm ASPECTS
Diện tích nhồi máu (điểm

Số lượng

Tỉ lệ (%)

1

03

9,4

2

08

25,0

3

13

40,6

4

06

18,8

5

02

6,2

Tổng

32

100

ASPECTS)

Diện nhồi máu tính theo thang điểm ASPECTS: 100% bệnh
nhân nhồi máu diện rộng có điểm ASPECTS ≤ 5. Tỉ lệ số bệnh nhân
từ 1- 3 điểm gặp trong 75% các trường hợp; trong đó có 3/32 trường
hợp (9,4%) đạt điểm 1. Kết quả này khơng có sự khác biệt so với các
nghiên cứu khác, đây là những điểm đặc trưng của nhồi máu não diện
rộng do tắc động mạch não giữa.
3.4. Điều trị trước phẫu thuật
Bảng 3.11. Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật
Các phương pháp điều trị

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Chống phù não

32

100

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

1

3,1

Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học

11

34,4

trước phẫu thuật

Trong nghiên cứu: có 12/32 bệnh nhân chiếm 37,5% được can thiệp
bằng thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối đường tĩnh mạch trước khi
tiến hành phẫu thuật mở sọ giải áp. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim
mạch và đột quỵ Hoa Kỳ, đây là các phương pháp hiện đại mới, rất


20

hữu hiệu cho các bệnh nhân đột quỵ nhồi máu được phát hiện sớm.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy có một tỷ lệ thất bại nhất
định của các phương pháp này. Bên cạnh đó, việc tái tắc sau lấy huyết
khối hay chuyển dạng xuất huyết trong các ổ nhồi máu có thể gặp
trong một số các trường hợp. Trong các trường hợp này, vấn đề phù
não tiến triển thường xảy ra dẫn đến tình trạng tăng áp nội sọ. Phẫu
thuật mở sọ giải áp là một biện pháp lựa chọn tích cực nhằm cứu sống
người bệnh.
3.5. Kết quả phẫu thuật
Bảng 3.13. Tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Glasgow thời điểm
ra viện
Tình trạng bệnh nhân (Điểm

Số bệnh

Glasgow)

nhân

3-5

5

15,6

6-8

5

15,6

9-12

16

50,0

13-15

6

18,8

Tổng

32

100

Tỉ lệ (%)

Theo Bảng 3.15, tại thời điểm ra viện có 26/32 bệnh nhân
chiếm 81,3% sống, 6/32 bệnh nhân tử vong tại thời điểm ra viện
chiếm 18,7%. Kết quả này tương tự kết quả của các nghiên cứu khác
như Katayoul Vahedi 2007 [33] tỷ lệ bệnh nhân sống là 79%. Tỷ lệ
sống sau phẫu thuật của thử nghiệm DESTINY là 88%. Thử nghiệm
này cũng cho thấy hiệu quả của phẫu thuật khi so sánh với nhóm điều
trị khơng phẫu thuật có sự cải thiện rõ tỷ lệ sống trong vòng 30 ngày
(88% so với 47%; p = 0,02) [54]. Kết quả của các thử nghiệm và các
nghiên cứu cũng đi đến kết luận: phẫu thuật mở sọ giải áp làm giảm

21
đáng kể tỷ lệ tử vong các trường hợp nhồi máu não diện rộng do tắc
động mạch não giữa.
Kết quả gần sau phẫu thuật còn cho thấy rõ hiệu quả của phẫu
thuật giải áp thông qua sự cải thiện điểm Glasgow trên lâm sàng
(Bảng 3.14), và mức độ đè đẩy đường giữa sau phẫu thuật so với
trước phẫu thuật (Biểu đồ 3.3).
Trong nghiên cứu, giữa nhóm bệnh nhân được phẫu thuật trong
vịng 48 giờ và nhóm điều trị sau 48 giờ không thấy sự khác biệt về
kết quả lâm sàng tại thời điểm ra viện (tỷ lệ bệnh nhân sống lần lượt
là 80,0% và 82,4%). Điều này là do thời gian trung bình của bệnh
nhân từ khi khởi phát triệu chứng đến khi được phẫu thuật là
53,00±35,08 gần với mốc 48 giờ. Việc lựa chọn mốc thời gian phẫu
thuật trong vòng 48 giờ liên quan đến sinh lý bệnh phù não trong
nhồi máu não. Tình trạng phù não thường bắt đầu tăng vào ngày thứ
2 hoặc thứ 3 sau đột quỵ nhồi máu não gây lên tình trạng thốt vị não
qua lều tiểu não hoặc qua lỗ chẩm.


22
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 32 bệnh nhân nhồi máu não diện rộng do tắc
động mạch não giữa được phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108, từ năm 1/2015 đến 6/2018, chúng tôi rút
ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân
nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa
- Tuổi trung bình là: 55,47 ± 12,13. Độ tuổi thường gặp nhất là

50-69 (65,6%). Nam gặp nhiều hơn nữ; tỷ lệ Nam/Nữ: 5,4/1. Hoàn cảnh
khởi phát: Chủ yếu gặp khi bệnh nhân đang nghỉ ngơi chiếm 81,2%.
- Lâm sàng theo thang điểm NIHSS: Mức độ trung bình và
nặng (NIHSS ≥ 16), chiếm 84,4%.
- Bệnh nhân được phẫu thuật trong tình trạng tri giác trong
phạm vị 6-12 điểm Glasgow (78,1%). Triệu chứng lâm sàng thường
gặp chính bao gồm liệt nửa người (100%), nói khó (93,8%), giãn
đồng tử cùng bên (78,1%).
- Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não: Diện nhồi máu rộng vùng cấp máu
của động mạch não giữa 1 – 3 điểm theo thang điểm ASPECTS (75%).
- Bệnh nhân được phẫu thuật có đè đẩy đường giữa lớn trên cắt
lớp vi tính, mức độ III và độ IV (> 10mm) với tỷ lệ 87,5%.
2. Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp
- Tỷ lệ sống khi ra viện đạt 81,3%.
- Kết quả gần (khi ra viện): 62,5% có sự cải thiện về tri giác so
với trước phẫu thuật, trong đó 18,8% có điểm Glasgow từ 13-15;
50,0% có điểm Glasgow từ 9-12. Phim cắt lớp vi tính chụp kiểm tra
có sự giảm mức độ đè đẩy đường giữa, số bệnh nhân có mức di lệch
đường giữa độ III và độ IV giảm từ 87,5% xuống 37,5%, trong đó
18,8% đè đẩy đường giữa < 5mm.


23
- Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp, bao gồm: Máu tụ dưới
màng cứng, ngoài màng cứng, nhiễm trùng não, màng não tỷ lệ lần
lượt là 9,4%, 3,1%, 3,1%.
- Kết quả xa (6 tháng sau phẫu thuật): Khơng có tử vong thêm.
Kết quả phục hồi tốt đạt 53,8%.
- Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật: Các bệnh
nhân < 60 tuổi, mức độ di lệch đường giữa trước phẫu thuật < 10mm

có kết quả phẫu thuật khả quan hơn các bệnh nhân > 60 tuổi, di lệch
đường giữa > 10mm. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê (p > 0,05).
Thời điểm phẫu thuật (trước và sau khởi phát 48 giờ) không
ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
Bảng 3.15. Kết quả tại thời điểm ra viện
Số lượng

Tỷ lệ (%)

Sống

26

81,3

Tử vong

6

18,7

Kết quả khi ra viện

Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được
theo dõi sau 6 tháng để đánh giá khả năng hồi phục các chức năng.
Kết quả Bảng 3.18 cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân có kết quả lâm sàng tốt
(có điểm Rankin sửa đổi 0 – 3 điểm) là 53,8%. Điều này có nghĩa là
bệnh nhân này hồn tồn bình thường hoặc có tàn tật mức độ trung
bình, vẫn có thể tự đi lại, tự chăm sóc bản thân. Số bệnh nhân có kết

quả lâm sàng kém (mRS từ 4-5 điểm) là 46,2%. Những bệnh nhân
này có mức độ tàn tật từ nặng đến rất nặng, không thể tự đi lại, chăm
sóc cá nhân. Trong nghiên cứu, khơng có bệnh nhân tử vong thêm tại
thời điểm sáu tháng sau khi ra viện (mRS 6 điểm).