Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (Luận văn thạc sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN TUẤN ANH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP
ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO DIỆN RỘNG
DO TẮC ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN TUẤN ANH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP
ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO DIỆN RỘNG
DO TẮC ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
Chuyên Ngành: Ngoại Khoa
Mã số: NT 62. 72. 07. 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. NGUYỄN TRỌNG YÊN
2. TS. TRẦN CHIẾN

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Tuấn Anh, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện, khóa 9.
Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Ngoại khoa,
xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy hướng dẫn TS. Nguyễn Trọng Yên, TS. Trần Chiến.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018
Học viên

Trần Tuấn Anh

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo và các
Phòng ban chức năng của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ và
tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và nghiên cứu tại nhà trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến:
- TS. Nguyễn Trọng Yên – Chủ nhiệm khoa Ngoại – Thần kinh Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108
- TS. Trần Chiến – Phó trưởng khoa Ngoại – Thần kinh Bệnh viện Trung
ương Thái Nguyên
Đã trực tiếp, tận tình, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn tại nhà trường.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy, cô giáo Bộ môn khoa Ngoại,
cũng như các Bộ môn liên quan của trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên đã
tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Bệnh viện, tập thể đồng nghiệp khoa
Ngoại Thần kinh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đã quan tâm và tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, các Cô trong Hội
đồng bảo vệ đã đọc và đưa ra những ý kiến quý báu cho luận văn.
Xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè cùng các bạn đồng
nghiệp đã quan tâm động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình học tập
cũng như hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn !
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018
Học viên
Trần Tuấn Anh
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALNS

Áp lực nội sọ

ASPECTS

Alberta Stroke Program Early CT Score: Thùy đảo, bao
trong, nhân bèo, nhân đuôi, M1 – M6 vỏ não

BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

DESTINY

Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant
Infarction of the Middle Cerebral Artery

GCS

Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Score)

GOS

Thang điểm kết cục Glasgow ( Glasgow outcome scale)

HAMLET

Hemicraniectomy After Middle cerebral artery infarction
with Life-threatening Edema Trial

mRS

Thang điểm Rankin sửa đổi (Modified Rankin Scale)

NIHSS

Thang điểm đột quỵ NIHSS (National Institutes òf Health
Stroke Scale)

PT

Phẫu thuật

PXAS

Phản xạ ánh sáng

SPSS

Statistical Package for the Social Sciences

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Giải phẫu, tưới máu của động mạch não giữa .......................................... 3
1.2. Sinh lý bệnh của tắc mạch não .................................................................. 5
1.3. Nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa ............................. 10
1.4. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện
rộng do tắc động mạch não giữa ..................................................................... 24
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 30
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 32
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 36
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 37
3.1. Một số đặc điểm chung ............................................................................ 37
3.2. Lâm sàng .................................................................................................. 39
3.3. Hình ảnh cắt lớp vi tính ............................................................................ 41
3.4. Điều trị trước phẫu thuật .......................................................................... 42
3.5. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 43
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 50
4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ........................ 50
4.2. Lâm sàng .................................................................................................. 52
4.3. Hình ảnh cắt lớp vi tính ............................................................................ 53
4.4. Điều trị trước phẫu thuật .......................................................................... 54
4.5. Kết quả phẫu thuật khi ra viện ................................................................. 55
4.6. Kết quả theo dõi sau 6 tháng ................................................................... 57


KẾT LUẬN .................................................................................................... 59

KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...............................................................................
BỆNH ÁN MINH HỌA ....................................................................................
PHỤ LỤC I .......................................................................................................
PHỤ LỤC II .......................................................................................................
PHỤ LỤC III .....................................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ...........................................................................


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Động mạch não giữa và các đoạn chính ........................................... 4
Hình 1.2. Các vùng tưới máu não của động mạch não giữa ........................... 5
Hình 1.3. Hình minh họa: Tắc động mạch não giữa trái gây thiếu máu não. Có
hai vùng: vùng lõi trung tâm và vùng tranh tối tranh sáng ............. 7
Hình 1.4. Hình ảnh CLVT ở bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch não
giữa đoạn M1 ................................................................................ 14
Hình 1.5. Hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân nhồi máu não diện rộng được lựa
chọn phẫu thuật mở sọ giảm áp ................................................... 15
Hình 1.6. Cách tính thang điểm ASPECTS .................................................... 16
Hình 1.7. Hình ảnh tắc động mạch não giữa bên phải trên phim chụp cắt lớp vi
tính sọ não (A) và phim chụp cộng hưởng từ sọ não (B) ............ 18
Hình 1.8. Đường rạch da và vị trí khoan xương sọ ......................................... 23
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân phẫu thuật mở sọ giảm áp .................................. 29
Hình 2.2. Đường rạch da hình dấu hỏi ngược và vị trí khoan sọ ................... 29
Hình 2.3. Hệ thống máy khoan, cắt sọ của hãng MEDTRONIC .................... 30


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi................................................... 37
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh tật trước khi vào viện ........................................ 38
Bảng 3.3. Hoàn cảnh khởi phát ............................................................... 39
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng chính .................................................. 39
Bảng 3.5. Tình trạng huyết động và hô hấp khi nhập viện ..................... 39
Bảng 3.6. Tình trạng tri giác thời điểm trước phẫu thuật ...................... 40
Bảng 3.7. Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật theo thang điểm
NIHSS ..................................................................................... 40
Bảng 3.8. Vị trí nhồi máu ........................................................................ 41
Bảng 3.9. Mức độ di lệch đường giữa trên phim chụp cắt lớp vi tính .... 41
Bảng 3.10. Diện tích nhồi máu theo thang điểm ASPECTS .................. 42
Bảng 3.11. Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật ......................... 42
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo nhóm thời gian phẫu thuật ............ 43
Bảng 3.13. Tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Glasgow thời điểm ra
viện .......................................................................................... 43
Bảng 3.14. Sự cải thiện tri giác khi ra viện so với trước phẫu thuật ...... 44
Bảng 3.15. Kết quả tại thời điểm ra viện ............................................... 45
Bảng 3.16. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong tại thời điểm ra
viện .......................................................................................... 46
Bảng 3.17. Biến chứng gần của phẫu thuật mở sọ giám áp .................... 47
Bảng 3.18. Kết quả sau 6 tháng theo thang điểm GOS........................... 47
Bảng 3.19. Kết quả 06 tháng sau phẫu thuật theo thang điểm Rankin
sửa đổi (mRS) ......................................................................... 48
Bảng 3.20. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật thời điểm 06
tháng sau khi ra viện ............................................................... 48
Bảng 3.21. Di chứng sau phẫu thuật mở sọ giám áp .............................. 49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới .................................................... 38

Biểu đồ 3.2. So sánh tình trạng tri giác bệnh nhân theo điểm Glasgow lúc
nhập viện và ra viện ................................................................ 44
Biểu đồ 3.3. Mức độ di lệch đường giữa trên phim chụp cắt lớp sọ não
trước phẫu thuật và sau phẫu thuật (PT) ................................. 45


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế
giới, sau tim mạch và ung thư. Đột quỵ não là một trong những nguyên nhân
thường gặp gây ra di chứng tàn phế, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của
người bệnh, để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội rất lớn [43]. Đột quỵ não
chia làm hai thể chính là nhồi máu não và xuất huyết não, trong đó đột quỵ nhồi
máu não chiếm khoảng 80 - 85% [10],[23].
Theo nhiều nghiên cứu, nhồi máu não do tắc động mạch não giữa chiếm tỉ
lệ cao nhất trong các thể lâm sàng của đột quỵ não [24],[55]. Trong đó nhồi máu
não diện rộng vùng cấp máu của động mạch não giữa được xác định khi phạm
vi nhồi máu trên 50% vùng cấp máu của động mạch não giữa. Bệnh thường diễn
biến phức tạp do tình trạng phù não tiến triển, dễ dẫn tới tăng áp lực nội sọ gây
tăng nguy cơ tử vong [2],[17],[19],. Nếu chỉ điều trị bằng các phương pháp nội
khoa thì tỉ lệ tử vong lên đến 80% [34]. Vì vậy, việc điều trị chống phù não, làm
giảm áp lực nội sọ trên bệnh nhân nhồi máu não diện rộng là một vấn đề cấp
bách, quan trọng để cứu sống bệnh nhân. Bên cạnh các biện pháp hồi sức nội
khoa, phẫu thuật mở sọ giảm áp đóng một vai trò quan trọng trong điều trị các
nhồi máu não diện rộng. Khi có hiện tượng tăng áp lực nội sọ mà khó kiểm soát
bằng các phương pháp nội khoa, phẫu thuật mở sọ giảm áp làm tăng thêm thể
tích hộp sọ, từ đó làm giảm áp lực nội sọ một cách hiệu quả, nhanh chóng
[4],[14]. Một phân tích tổng kết điều trị trên 93 bệnh nhân ở châu Âu cho thấy
mở sọ giảm áp trên bệnh nhân nhồi máu não diện rộng làm giảm tỉ lệ tử vong
xuống dưới 40% và giảm đáng kể di chứng, sự tàn phế [33]. Ở Việt Nam, theo

Lê Điền Nhi và cộng sự, mở sọ giảm áp ở bệnh nhân nhồi máu não diện rộng
nếu được thực hiện sớm phối hợp với hồi sức nội khoa có thể làm giảm tỉ lệ tử
vong và di chứng tàn tật để lại [14]. Theo Hướng dẫn của Hiệp hội đột quỵ và
Tim mạch Hoa Kỳ: Phẫu thuật mở sọ giải áp có tác dụng giảm tỷ lệ tử vong và


2
nên được áp dụng cho các đột quỵ nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não
giữa.
Ở Việt Nam, điều trị mở sọ giảm áp trên bệnh nhân nhồi máu diện rộng
mới được áp dụng chủ yếu tại các Bệnh viện có Trung tâm Phẫu thuật thần
kinh, đột quỵ lớn. Tuy nhiên, cho tới nay chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi
lâu dài, cơ bản về vai trò của phẫu thuật mở sọ giải áp cho các nhồi máu não
diện rộng do tắc động mạch não giữa.
Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, phẫu thuật mở sọ giảm áp trên
bệnh nhân nhồi máu diện rộng diện cấp máu động mạch não giữa có phù não
ác tính đã được thực hiện thường quy từ năm 2013 [13]. Để đánh giá hiệu quả
của phẫu thuật mở sọ giảm áp trong điều trị nhồi máu náo diện rộng diện cấp
máu của động mạch não giữa, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả phẫu thuật
mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa
tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108” với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của nhồi máu não
diện rộng do tắc động mạch não giữa.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não
diện rộng do tắc động mạch não giữa tại bệnh viện Trung ương Quân
đội 108.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu, tưới máu của động mạch não giữa
1.1.1. Giải phẫu động mạch não giữa
Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch
cảnh tạo thành tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thành tuần hoàn
sau của não. Máu bơm từ thất trái sẽ lên cung động mạch chủ rồi đến động
mạch cảnh chung vào tuần hoàn trước của não (gồm động mạch cảnh trong,
động mạch não giữa, động mạch não trước) và đến động mạch dưới đòn rồi đến
động mạch đốt sống vào tuần hoàn sau của não (động mạch đốt sống, động
mạch thân nền, động mạch não sau). Tuần hoàn trước cấp máu cho mắt, các
nhân nền, một phần hạ đồi, thùy trán và đính, và một phần lớn của thùy thái
dương, trong khi tuần hoàn sau cấp máu cho thân não, tiểu não, tai trong, thùy
chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi, và một phần nhỏ hơn của thùy thái dương [20].
Động mạch não trước và động mạch não giữa là các nhánh tận của động
mạch cảnh trong. Chúng xuất phát ở chỗ chia đôi động mạch cảnh trong ở đa
giác Willis ngay mấu giường trước, giữa giao thoa thị và cực thái dương. Động
mạch não giữa là nhánh xuất phát phía ngoài hơn ở chỗ chia đôi động mạch
cảnh trong. Đoạn đầu tiên của nó (đoạn M1- đoạn xương bướm) chạy theo mẫu
giường trước khoảng 1- 2 cm. Sau đó động mạch não giữa đổi hướng ra ngoài
để vào đáy khe Sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra các nhánh
của nó (đoạn M2 - đoạn thùy đảo). Nó ngoặt gấp về phía sau để đi dọc theo bề
mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3 - đoạn nắp) và rồi cuối cùng đi ra khỏi khe
Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của não (đoạn M4,M5 - các đoạn tận).


4

Hình 1.1: Động mạch não giữa và các đoạn chính
*Nguồn Nguyễn Bá Thắng (2011) [20]

1.1.2. Tưới máu của động mạch não giữa
Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động mạch xuyên
(các động mạch đồi thị - thể vân và thấu kính - thể vân), cấp máu cho vùng sâu,
gồm các nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, và bao cực ngoài. Đoạn
M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não - màng mềm) của động mạch não giữa gồm
hai nhánh chính là nhánh trên và nhánh dưới. Hai thân nhánh chính này chia tiếp
các nhánh cấp máu cho vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu. Cụ
thể các nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần
bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt (động mạch trán nền), và vùng nắp thái
dương, bao gồm cả hồi ngang của Heschl (các động mạch thái dương). Các đoạn
M4 và M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm các phần thùy
trán (các động mạch trước trung tâm và rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm),
thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm: đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái
dương (các động mạch thái dương trước, giữa, và sau). Động mạch thái dương sau
còn cấp máu cho một phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận,
cấp máu cho hồi góc [16],[20].


5
Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng ngôn
ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới).

Hình 1.2. Các vùng tưới máu não của động mạch não giữa
*Nguồn Nguyễn Bá Thắng (2011) [20]
1.2. Sinh lý bệnh của tắc mạch não
1.2.1. Cơ chế tắc mạch
Cơ chế này thường xảy ra do lấp mạch hoặc huyết khối tại chỗ và gây ra
tụt giảm đột ngột lưu lượng máu não khu vực.
Lấp mạch não
Vật liệu thuyên tắc được tạo thành trong tim hoặc trong hệ thống mạch

máu, di chuyển trong hệ thống động mạch, kẹt lại trong một động mạch nhỏ
hơn và làm tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn động mạch đó. Nguồn lấp mạch
phổ biến nhất là tim và các động mạch lớn. Các nguồn lấp mạch khác là khí,
mỡ, cholesterol, vi trùng, tế bào u, và các vật liệu đặc thù từ các thuốc chích
vào.


6
- Lấp mạch từ tim: chiếm 20-30% trong tổng số đột quỵ thiếu máu. Các
bệnh lý mang nguy cơ lấp mạch não cao gồm rung nhĩ, cuồng nhĩ thường xuyên,
hội chứng suy nút xoang, huyết khối nhĩ trái, huyết khối tiểu nhĩ trái, u nhầy
nhĩ trái, hẹp van hai lá, van tim nhân tạo, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, huyết
khối thất trái, u nhầy thất trái, nhồi máu cơ tim mới vùng trước, và bệnh cơ tim
giãn nở.
- Lấp mạch từ động mạch tới động mạch. Lấp mạch làm tắc các động mạch
não có thể xuất phát từ các động mạch lớn ở đoạn gần, như động mạch chủ,
động mạch cảnh ngoài sọ, hoặc động mạch đốt sống và các động mạch trong
sọ. Trong những tình huống này, vật liệu thuyên tắc có thể là cục máu đông,
tiểu cầu kết tập, hoặc mảnh vỡ từ mảng xơ vữa. Đây là cơ chế chính gây đột
quỵ do xơ vữa động mạch lớn vốn là nguyên nhân của 15-20% tổng số đột quỵ
thiếu máu não.
Huyết khối tắc mạch
Huyết khối tắc mạch là tình trạng tắc dòng chảy do hình thành cục huyết
khối từ một quá trình bệnh lý tắc nghẽn khởi phát bên trong thành mạch máu.
Trong đại đa số các trường hợp nguyên nhân của chúng là bệnh lý xơ vữa động
mạch, do đó nó có tên là huyết khối xơ vữa động mạch. Các bệnh lý mạch máu
ít gặp hơn dẫn đến hẹp hoặc tắc mạch gồm bóc tách động mạch (trong hoặc
ngoài sọ), loạn sản cơ sợi, co mạch (do thuốc, viêm, hoặc nhiễm trùng), bệnh
lý mạch máu do phóng xạ, chèn ép từ bên ngoài như khối u hoặc các sang
thương choán chỗ khác, hoặc bệnh moyamoya.

1.2.2. Nguyên nhân gây tắc mạch não
Theo phân loại của Hiệp hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ [51], nguyên
nhân gây nhồi máu não được chia làm 5 nhóm: Nhồi máu não do tổn thương xơ
vữa mạch lớn, nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối, nhồi máu não do tổn
thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp
và nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định.


7
1.2.3. Tổn thương do tắc mạch não cấp tính
Tắc cấp tính một động mạch nội sọ làm giảm lưu lượng máu tới vùng não
do nó cấp máu. Độ nặng của giảm lưu lượng máu tùy thuộc vào lưu lượng máu
bàng hệ mà điều này lại lệ thuộc vào vị trí tắc mạch và đặc tính giải phẫu mạch
máu của mỗi người. Nếu lưu lượng máu tụt xuống 0 thì mô não sẽ chết trong
vòng 4 tới 10 phút; lưu lượng <16-18 ml/100m/phút sẽ gây nhồi máu não trong
vòng một giờ; và lưu lượng từ 18 tới <20mL/100g/phút gây thiếu máu cục bộ
mà không gây nhồi máu trừ khi tình trạng này kéo dài nhiều giờ tới vài ngày
[20],[15]. Nếu dòng máu được khôi phục trước khi có một lượng lớn tế bào não
chết, bệnh nhân có thể chỉ có các triệu chứng thoáng qua, gọi là cơn thoáng
thiếu máu não [6].

Hình 1.3. Hình minh họa: Tắc động mạch não giữa trái gây thiếu máu não. Có
hai vùng: vùng lõi trung tâm và vùng tranh tối tranh sáng
*Nguồn Srinivasan (2006) [45].

Các mô não bao quanh vùng lõi nhồi máu chỉ bị thiếu máu cục bộ và chỉ
rối loạn chức năng còn có thể hồi phục và được gọi là vùng tranh tối tranh sáng


8

(Hình 1.3). Vùng tranh tối tranh sáng này có thể được thể hiện trên hình ảnh
bằng cộng hưởng từ tưới máu và khuếch tán. Vùng này sẽ trở thành nhồi máu
não thực sự nếu không có cải thiện lưu lượng máu kịp thời, do đó đây là vùng
mục tiêu của trị liệu tiêu huyết khối tái thông mạch máu và các phương pháp
mới hơn đang được nghiên cứu.
Nhồi máu não do tắc động mạch được chia theo hình ảnh đại thể thành
nhồi máu trắng và nhồi máu đỏ (nhồi máu xuất huyết). Với giải phẫu đại thể,
dạng nhồi máu trắng chứa ít hoặc không có chấm xuất huyết trong khi dạng đỏ
đặc trưng bởi máu đại thể. Dạng thứ hai này tương đương với nhồi máu chuyển
dạng xuất huyết, tức nhồi máu với hiện tượng rò rỉ hồng cầu vào vùng mô não
thiếu máu và đang chết, và không nên lẫn lộn với máu tụ trong nhu mô là hiện
tượng khối máu tụ lại một các đồng nhất và thường xảy ra do vỡ một mạch
máu. Các nghiên cứu giải phẫu đại thể cho thấy rằng nhồi máu tiến triển qua
vài giai đoạn. Trong 12 tới 24 giờ đầu sau khởi phát, sang thương khó nhìn thấy
được bằng mắt thường. Phù não đạt mức tối đa ở ngày 3 đến 5, trong nhồi máu
lớn nó có thể ở mức đe dọa tính mạng do đẩy lệch và chèn ép các cấu trúc lân
cận. Giữa ngày 5 và ngày 10, vùng não bị nhồi máu trở nên khác biệt rõ với mô
não bình thường. Giai đoạn mạn tính, xảy ra vài tuần tới vài tháng sau khởi
phát, thể hiện bằng một khoang chứa dịch xảy ra do tái hấp thu các sản phẩm
hoại tử, do đó được gọi là hoại tử hóa nước [20].
Phân chia giai đoạn nhồi máu não
Nhồi máu não được phân chia thành các giai đoạn sau .
- Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ.
- Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ.
- Giai đoạn bán cấp 24h - 1 tuần.
- Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần - 2 tháng.
- Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng.


9

1.2.4. Phù não, tăng áp lực nội sọ trong tắc mạch não
Sinh lý bệnh phù não do tắc động mạch não
Phù não là tình trạng ứ đọng nước quá nhiều trong tổ chức não nó có thể
khu trú nhưng cũng có thể lan tỏa. Nó là một trong những nguyên nhân gây
tăng ALNS quan trọng.
Sinh lý bệnh của phù não do tắc mạch: Lưu lượng máu não lúc nghỉ ngơi
khoảng 50ml/100g nhu mô não/phút. Nếu lượng máu não xuống thấp đến
12ml/100g nhu mô não/phút sẽ gây ra suy giảm nhanh lượng adnosine
triphophate (ATP), từ đó gây rối loạn hoạt động của bơm Na+/K+ là bơm chủ
yếu duy trì cân bằng ion trong và ngoài màng tế bào. Ngoài ra tình trạng thiếu
oxy và glucose làm tế bào phải dùng con đường kỵ khí, sẽ đưa đến tình trạng
toan hóa, tình trạng này kéo dài sẽ làm tế bào chết do không được cung cấp đủ
oxy và glucose. Trong thiếu máu não cấp tính, khả năng sống sót của nơron tùy
thuộc vào độ nặng và mức độ kéo dài của thời gian thiếu máu. Xung quanh
vùng thiếu máu nặng có một vùng tranh tối tranh sáng, vùng này có nhiều nguy
cơ bị hoại tử nếu sự thiếu máu nuôi dưỡng kéo dài. Phù não trong giai đoạn
sớm với sự hình thành liên tục do quá trình gây độc tế bào. Phù tổ chức kẽ do
cơ chế vận mạch gây hiệu ứng khối trong giai đoạn muộn. Bệnh nhân tử vong
chủ yếu do thoát vị qua lều tiểu não hoặc qua lỗ chẩm trong tuần đầu khởi phát
[15],[19].
Cơ chế gây tăng áp lực do tắc động mạch não
Ở người lớn: não, dịch não tủy cùng với các mạch máu não được bao bọc
bởi cấu trúc xương tạo khoang kín là hộp sọ. Bình thường hộp sọ chứa bộ não
với trọng lượng khoảng 1400 g, 75 mL máu, và 75 mL dịch não tủy. Vì bản
chất mô não là không ép nhỏ lại được, nên thể tích máu, thể tích dịch não tủy
và não trong hộp sọ ở bất kỳ thời điểm nào cũng phải giữ tương đối hằng định
(thuyết Monro-Kellie). Khi áp lực nội sọ tăng do bất kỳ nguyên nhân gì, các mạch
máu não sẽ có thể bị chèn ép. Áp lực tĩnh mạch nếu có bất kỳ thay đổi nào cũng

10
sẽ nhanh chóng gây thay đổi cùng hướng cho áp lực nội sọ. Vì thế, tăng áp lực
tĩnh mạch sẽ gây giảm lưu lượng máu não theo cả hai cách, vừa giảm trực tiếp
áp lực tưới máu hữu hiệu vừa tăng chèn ép mạch máu não [18].
1.3. Nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa
1.3.1. Khái niệm
Theo Hiệp hội Đột quỵ và Tim mạch Hoa Kỳ (2013) [30]: Nhồi máu não
diện rộng do tắc động mạch não giữa là nhồi máu trên 50% diện cấp máu của
động mạch não giữa hoặc thể tích vùng nhồi máu > 145 ml [29],[23].
Nhồi máu toàn bộ động mạch não giữa có thể do tắc ở các vị trí:
- Tắc tận cùng động mạch cảnh trong, với động mạch thông trước đủ dẫn
máu bàng hệ cho động mạch não trước cùng bên.
- Tắc động mạch cảnh trong dưới chỗ tận cùng, khiếm khuyết bàng hệ qua
thông trước (hoặc mất đoạn A1) và thông sau.
- Tắc thân động mạch não giữa (M1) trước hoặc ngay chỗ xuất phát các
động mạch xuyên.
1.3.2. Lâm sàng nhồi máu não do tổn thương động mạch não giữa
Triệu chứng định khu tổn thương
Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trí nhánh
động mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng [8].
- Tổn thương nhánh nông trên. Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người
khác bên ưu thế tay - mặt, rối loạn cảm giác khác bên ưu thế tay - mặt, bán
manh bên đồng danh, thất ngôn Broca.
- Tổn thương nhánh nông dưới. Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người
thuận tay phải) có thể thấy: Bán manh góc, thất ngôn Wernicke, mất thực dụng
ý vận. Hội chứng Gerstman bao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng
tính toán, mất phân biệt phải trái, mất khả năng viết [15].


11

Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton – Babinski bao gồm: phủ định,
không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, mất nhận biết
không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, đôi khi lú lẫn [15].
- Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1). Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người
bên đối diện. Thường không có rối loạn cảm giác, không có rối loạn thị trường.
Có thể gặp thất ngôn dưới vỏ.
- Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa. Triệu chứng nặng nề của cả
nhánh nông và sâu kết hợp: liệt nửa người và mất cảm giác nặng bên đối diện, bán
manh đồng danh, rối loạn ý thức, thất ngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế).
Hội chứng tăng áp lực nội sọ do phù não [5]
Đau đầu: Đau đầu là triệu chứng quan trọng, tính chất đau như vỡ đầu,
thường đau tăng lúc nửa đêm và sáng sớm. Khu trú của đau thường ở vùng trán,
mắt (do kích thích dây quặt ngược của nhánh 1 dây V). Triệu chứng đau đầu
không có giá trị chẩn đoán định khu. Kèm theo buồn nôn, nôn. Thường nôn vào
buổi sáng, nôn vọt và nôn khi đói. Phù nề gai thị thần kinh.
Hầu hết các bệnh nhân tăng áp lực nội sọ có phù nề gai thị, tuy nhiên phù
gai thị không phải là triệu chứng sớm của tăng áp lực nội sọ. Nếu tăng áp lực
nội sọ mức độ nặng và tồn tại lâu có thể teo gai thị thứ phát.
Chèn ép và gây hiện tượng tụt kẹt
Do đặc điểm đàn hồi của tổ chức não, nên khi có sự chênh lệch về áp lực
nội sọ, nhu mô não có thể bị di chuyển tụt vào các khe, lỗ trong hộp sọ có thể
xảy ra 4 loại tụt kẹt sau đây:
- Hồi thể trai tụt dưới bờ tự do của liềm não. Hồi thể trai dịch chuyển dưới
bờ tự do của liềm não để vượt qua đường giữa.
Hậu quả: động mạch não trước cùng bên với thương tổn và các tĩnh mạch
ở sâu bị đẩy qua đường giữa gây chèn ép liềm não làm thiếu máu và nhồi máu
não ở khu vực các mạch này chi phối.


12

- Tụt kẹt não bên hoặc tụt kẹt hồi hải mã vào khe Bichat. Hồi hải mã (cuốn
não trong của thùy thái dương) bị đẩy vào đường giữa và chui vao khe Bichat
- tạo bởi bờ tự do của lều não và cuống não lúc bình thường là khe ảo, khi tăng
ALNS thì rộng ra.
Hậu quả: Tri giác xấu đi do quá trình chèn ép trực tiếp vào hệ thống lưới nằm
ở phần cao của thân não, hậu quả là tăng ALNS gây ra thiếu máu não. Giãn đồng
tử khi hiện tượng tụt kẹt chèn vào dây thần kinh số III hoặc nhân của nó ở cuống
não.
- Tụt kẹt trung tâm. Hiện tượng xảy ra khi toan não và trung não dịch
chuyển từ trên xuống dưới qua lỗ bầu dục của lều tiểu não.
Hậu quả: Đồng tử hai bên co nhỏ, rối loạn nhịp thở kiểu Cheynes-Stoke,
mất vận động nhãn cầu nhìn lên trên.
- Tụt kẹt hạnh nhân. Tụt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm do khối choán
chỗ ở hố sau hoặc tăng ALNS nặng gây ra. Hạnh nhân tiểu não chui qua lỗ
chẩm đè vào phần cao của ống tủy cổ, chèn ép trực tiếp vào hành não.
Hậu quả: Mê sâu, suy hô hấp và tuần hoàn, ngừng thở đột ngột. Có hiện
tượng co cứng mất não dẫn đến tử vong rất nhanh [17].
Thang điểm đột quỵ (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS)
Thang điểm đột quỵ (NIHSS) gồm 15 mục, được đưa ra nhằm đánh giá
tình trạng nghiêm trọng của đột quỵ. Thang điểm NIHSS lần đầu được Brott
đưa ra vào năm 1989 [36] và ngày nay được sử dụng rộng rãi để đánh giá mức
độ cũng như tiên lượng điều trị những bệnh nhân đột quỵ. Ngoài ra, NIHSS còn
được sử dụng như một thang điểm để đánh giá khả năng hồi phục của bệnh
nhân trong quá trình theo dõi sau khi ra viện [26].
Khi đánh giá thang điểm đột quỵ NIHSS cần thực hiện:
- Đánh giá từng điểm, từng mục theo thứ tự đã liệt kê, ghi điểm từng mục
ngay lúc khám xong mỗi phần, không quay trở lại thay đổi điểm số.


13

- Làm theo hướng dẫn và cho điểm những gì bệnh nhân làm được chứ
không phải những gì người khám nghĩ rằng bệnh nhân có thể làm được. Phải
ghi điểm trong lúc khám và làm nhanh. Không khuyến khích, lặp lại yêu cầu
làm cho bệnh nhân cố gắng, trừ những trường hợp được chỉ định.
- Nếu bất kì mục nào bỏ trống, không đánh giá được, cần giải thích rõ ràng
trong bảng ghi điểm. Tất cả những phần bỏ trống cần tham vấn của đồng nghiệp
có kinh nghiệm làm việc cùng [12].
Kết quả đánh giá: Tổng điểm là 42 điểm.
Chia thành các mức độ sau
Điểm

Mức độ

0 điểm

Không có triệu chứng đột quỵ

1 – 4 điểm

Mức độ nhẹ

5 – 15 điểm

Mức độ trung bình

16 – 20 điểm

Từ trung bình đến nặng

21 – 42 điểm

Rất nặng

1.3.3. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não
Cắt lớp vi tính (CLVT) không tiêm thuốc cản quang được áp dụng rộng rãi
do máy CLVT phổ biến, kỹ thuật đơn giản, thực hiện nhanh chóng, không cần
dùng thuốc cản quang. Chụp CLVT không tiêm thuốc đối quang cho phép loại
trừ chảy máu não, có thể cho phép chẩn đoán thiếu máu não sớm[52], [58]. Ưu
điểm của CLVT không tiêm thuốc cản quang là có thể thực hiện nhanh chóng
và loại trừ chảy máu. Tuy nhiên cũng có một số nhược điểm như không cho
biết chính xác vùng thiếu máu, không đo được thể tích vùng thiếu máu đặc biệt


14
là giai đoạn sớm, không đánh giá được tình trạng mạch máu, không đánh giá
được tính sống còn của nhu mô não và đây là phương pháp sử dụng tia X [48].
Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang được chỉ định ngay khi bệnh
nhân nhập viện, giúp loại trừ chảy máu não, các bất thường về cấu trúc. Xác
định nguyên nhân, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp. Phim chụp CLVT
sọ não không tiêm thuốc cản quang giúp xác định vùng nhồi máu não, tình trạng
phù não (mất rãnh cuộn não, thoát vị não thùy thái dương, đè đẩy đường giữa,
não thất) (Hình 1.5). Với hình ảnh nhồi máu 1/3 vùng cấp máu động mạch não
giữa trên phim chụp CLVT trong 6 giờ đầu tiên có giá trị tiên lượng phù nề ác
tính và tiên lượng kết quả xấu với độ nhạy 61% và độ đặc hiệu 94%
[24],[35],[42]. Sự xuất hiện tăng đậm độ động mạch não giữa hoặc đường giữa
bị đẩy lệch ≥ 5 mm cũng liên quan đến kết quả điều trị và tiên lượng xấu
[35],[48].

Hình 1.4. Hình ảnh CLVT ở bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch
não giữa đoạn M1 (*Nguồn Srinivasan (2006) [45])

Xác định mức độ di lệch đường giữa [39]: K.ẻ một đường thẳng từ bờ
trước của liềm não trước tới bờ sau của liềm não sau. Hạ đường vuông góc với