Đánh giá kết quả điều trị tăng huyết áp bằng enalapril và amlodipin ở bệnh nhân cao tuổi qua theo dõi máy holter huyết áp 24 giờ tại bệnh viện từ sơn tỉnh bắc ninh

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y-DƢỢC THÁI NGUYÊN

THANG VĂN NĂM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
BẰNG ENALAPRIL VÀ AMLODIPIN Ở BỆNH NHÂN CAO
TUỔI QUA THEO DÕI MÁY HOLTER HUYẾT ÁP 24 GIỜ
TẠI BỆNH VIỆN TỪ SƠN TỈNH BẮC NINH

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Thái Nguyên, năm 2014


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y-DƢỢC THÁI NGUYÊN

THANG VĂN NĂM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
BẰNG ENALAPRIL VÀ AMLODIPIN Ở BỆNH NHÂN CAO
TUỔI QUA THEO DÕI MÁY HOLTER HUYẾT ÁP 24 GIỜ
TẠI BỆNH VIỆN TỪ SƠN TỈNH BẮC NINH

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: CK 62722040

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC

TS. NGUYỄN TRỌNG HIẾU

Thái Nguyên, năm 2014


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan: Luận án Bác sỹ chun khoa II này là cơng trình
nghiên cứu thực sự của cá nhân, đƣợc thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn khoa học
của Tiến sĩ Nguyễn Trọng Hiếu. Các số liệu, những kết luận nghiên cứu đƣợc
trình bày trong luận án này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố dƣới bất
cứ hình thức nào.
Tơi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2014
Ngƣời viết luận án

Thang Văn Năm


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận án này, tơi xin chân thành cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý và Đào tạo Sau đại học
Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên đã tạo điều kiện và giúp đỡ tơi trong q
trình học tập và làm luận án.
Đảng uỷ, Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Khám bệnh,
khoa Hồi sức cấp cứu – Gây mê phẫu thuật, bệnh viện Đa khoa Thị xã Từ sơn
Tỉnh Bắc Ninh đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và
nghiên cứu.
Tiến sỹ Nguyễn Trọng Hiếu - Phó trƣởng Bộ mơn Nội, trƣờng Đại
Học Y Dƣợc Thái Nguyên; Trƣởng khoa Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung
Ƣơng Thái Ngun - ngƣời thầy vơ cùng tận tình, chu đáo, đã dạy dỗ và giúp

đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Thầy đã trang bị cho tôi kiến
thức chuyên ngành, giúp đỡ tôi sửa chữa thiếu sót trong luận án và động viên tơi
trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Các Thầy Cơ trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp cho tơi những
ý kiến q báu trong q trình hồn thành luận án.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp
đã ln bên cạnh động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tơi hồn
thành luận án này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2014
TÁC GIẢ

Thang Văn Năm


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ABPM
BMI
ESC
ESH
HA
HATB
HATT
HATTr
ISH
JNC
THA
WHO

Ambulatory blood pressure monitoring

(Theo dõi huyết áp liên tục)
Chỉ số khối cơ thể
European Society of Cardiology
(Hội tim mạch Châu Âu)
European Society of Hypertension
(Hội Tăng huyết áp Châu Âu)
Huyết áp
Huyết áp trung bình
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trƣơng
International Society of Hypertension
(Hiệp hội Tăng huyết áp quốc tế)
Joint National Committee
(Ủy ban phòng chống tăng huyết áp Mỹ)
Tăng huyết áp
World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.1. Đại cƣơng về tăng huyết áp .................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp .................................................................. 3
1.1.2. Phân loại tăng huyết áp ..................................................................... 3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp .............................................. 5
1.1.4. Điều trị tăng tăng huyết áp................................................................ 9
1.1.5. Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam ..................................... 11
1.1.6. Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới ..................................... 13
1.2. Phƣơng pháp đo huyết áp tự động 24 giờ ............................................. 14

1.2.1. Đặc điểm và nguyên lý hoạt động của máy .................................... 15
1.2.2. Sự biến thiên huyết áp trong ngày .................................................. 16
1.2.3. Giá trị ABPM trong chẩn đoán, tiên lƣợng và điều trị ................... 17
1.2.4. Chỉ định ABPM .............................................................................. 19
1.2.5. Nghiên cứu ứng dụng Holter huyết áp trong điều trị và chẩn đoán 20
1.3. Thuốc Amlodipine và Enalapril trong điều trị tăng huyết áp ............... 24
1.3.1. Nhóm thuốc chẹn kênh Calci và Thuốc Amlodipine ..................... 24
1.3.2. Nhóm thuốc ức chế men chuyển Angiotensin và thuốc Enalapril . 26
1.3.3. So sánh tác dụng của Amlodipine và Enalapril trong điều trị THA
................................................................................................................... 28
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 30
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 30


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 30
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 31
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 31
2.2.2. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 31
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 31
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 31
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu .............................................................. 31
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................... 32
2.4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .................................... 32
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................... 32
2.4.3. Kết quả điều trị tăng huyết áp ......................................................... 33
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu ................................................................ 34
2.5.2. Quy trình thu thập số liệu ............................................................... 34
2.6. Tiêu chuẩn đánh giá của nghiên cứu..................................................... 35
2.5.1. Công cụ thu thập số liệu ................................................................. 35

2.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán THA với máy Holter huyết áp 24 giờ ........ 36
2.6.2. Tiêu chuẩn đánh giá hằng số xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng
của bệnh nhân ........................................................................................... 36
2.6.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ số khối cơ thể BMI ............................... 37
2.7. Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................... 37
2.8. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 37
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 39


3.1. Thông tin chung của đối tƣợng nghiên cứu .......................................... 39
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.............. 43
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu................................ 43
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ......................... 45
3.3. Đánh giá kết quả điều trị bằng Enalapril và Amlodipine qua theo dõi
máy Holter huyết áp 24 giờ.......................................................................... 47
3.4. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị tăng huyết áp 61
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................... 65
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ......................................... 65
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tham gia nghiên cứu
...................................................................................................................... 67
4.3. Kết quả điều trị bằng Enalapril và Amlodipin qua theo dõi máy Holter
huyết áp 24 giờ ............................................................................................. 70
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 79
1. Kết quả điều trị THA bằng Enalapril và Amlodipin................................ 79
2. Một số yếu tố ảnh hƣởng tới kết quả điều trị THA.................................. 80
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 81
3. Khuyến khích sử dụng Amlodipine cho những bệnh nhân có những bệnh
viêm đƣờng hơ hấp trên kèm theo/mạn tính và sử dụng Enalapril cho nhóm
bệnh nhân thƣờng xuyên bị đau đầu. .............. Error! Bookmark not defined.
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 82

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại huyết áp cho ngƣời trƣởng thành (≥ 18 tuổi) theo JNC VI
(Joint National Committee VI) ......................................................................... 3
Bảng 1.2. Phân độ HA ở ngƣời lớn ≥ 18 tuổi theo ESH – ESC (2007)............ 4
Bảng 1.3. Phân độ huyết áp ở ngƣời trƣởng thành thành (≥ 18 tuổi) theo Bộ Y
tế Việt Nam (2010)............................................................................................ 5
Bảng 1.4. Tính chất dƣợc lý học của Amlodipine và Enalapril ...................... 28
Bảng 2.1. Ngƣỡng BMI dùng chẩn đoán dƣ cân béo phì cho ngƣời châu Á
trƣởng thành (2004)......................................................................................... 37
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................. 40
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nơi sống ................................................... 41
Bảng 3.3. Đặc điểm BMI của đối tƣợng nghiên cứu ...................................... 41
Bảng 3.4. Thời gian mắc tăng huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu ................ 42
Bảng 3.5. Đặc điểm yếu tố nguy cơ về THA của đối tƣợng nghiên cứu ........ 42
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng của đối tƣợng nghiên cứu ............................. 43
Bảng 3.7. Đặc điểm HA, nhịp tim đo tại Pk của đối tƣợng nghiên cứu ......... 44
Bảng 3.8. Đặc điểm triệu chứng khám thực thể của đối tƣợng nghiên cứu ... 44
Bảng 3.9. Đặc điểm hóa sinh máu của các đối tƣợng nghiên cứu .................. 45
Bảng 3.10. Đặc điểm xét nghiệm lipid máu của các đối tƣợng nghiên cứu ... 46
Bảng 3.11. Đặc điểm Xquang tim phổi của các đối tƣợng nghiên cứu .......... 47
Bảng 3.12. Tỷ lệ BN đạt huyết áp mục tiêu tính theo HA tâm thu ................. 48
Bảng 3.13. Tỷ lệ BN đạt huyết áp mục tiêu tính theo HA tâm trƣơng ........... 49
Bảng 3.14. Tỷ lệ BN đạt huyết áp mục tiêu tính theo HA 24 giờ (Huyết áp ban
ngày < 135/85mmHg hoặc huyết áp ban đêm < 125/75mmHg) .................... 50


Bảng 3.15. Độ dao động nhịp tim theo nhóm bệnh nhân ............................... 54
Bảng 3.16. Diễn biến huyết áp tâm thu theo nhóm bệnh nhân ....................... 55

Bảng 3.17. Diễn biến huyết áp tâm trƣơng theo nhóm bệnh nhân ................. 55
Bảng 3.18. Diễn biến huyết áp trung bình theo nhóm bệnh nhân................... 56
Bảng 3.19. So sánh huyết áp theo các thời điểm trong ngày .......................... 57
Bảng 3.20. Tăng huyết áp tâm trƣơng theo nhóm bệnh nhân ......................... 58
Bảng 3.21. Tăng vọt huyết áp buổi sáng theo nhóm bệnh nhân ..................... 59
Bảng 3.22. Tăng huyết áp áo chồng trắng theo nhóm bệnh nhân ................. 60
Bảng 3.23. Tỷ lệ huyết áp trũng (dipper) và trũng quá mức theo nhóm bệnh
nhân ................................................................................................................. 60
Bảng 3.24. Nghề nghiệp lao động chân tay/lao động trí óc ............................ 61
Bảng 3.25. Nơi sống thành thị/ nông thôn ...................................................... 61
Bảng 3.26. Chỉ số khối cơ thể BMI ................................................................ 62
Bảng 3.27. Thời gian mắc THA (năm) ........................................................... 62
Bảng 3.28. Gia đình có ngƣời mắc THA ........................................................ 63
Bảng 3.29. Tiền sử hút thuốc lào, thuốc lá ..................................................... 63
Bảng 3.30. Tiền sử uống rƣợu......................................................................... 64


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp đã và đang trở thành một vấn đề mang tính sức khỏe tồn
cầu do sự gia tăng nhanh chóng của bệnh. Bệnh ảnh hƣởng đến các cơ quan
nhƣ tim, não, thận và gây nhiều biến chứng nặng nề [7, 38]. Theo Tổ chức Y
tế thế giới, tăng huyết áp là nguyên nhân gây tử vong 9 triệu ngƣời mỗi năm
và chiếm 12,8% nguyên nhân tử vong toàn cầu [91]. Tại Việt Nam, bệnh tăng
huyết áp đang có xu hƣớng gia tăng nhanh chóng. Năm 1976, tỉ lệ tăng huyết
áp ở dân số trƣởng thành miền Bắc chỉ chiếm 1,9% thì vào năm 2008, tỉ lệ
này đã tăng lên đến 27,2% [11]. Tăng huyết áp hay gặp ở ngƣời cao tuổi [26],
[28]. Nghiên cứu của Hoàng Văn Ngoạn (2009) cho tỷ lệ tăng huyết áp ở
ngƣời cao tuổi là 48,9% [25]. Nghiên cứu của Vũ Bảo Ngọc và cộng sự

(2005) cho tỷ lệ 60,9% [26].
Tăng huyết áp khơng chỉ gây ra những thiệt hại cho chính ngƣời bệnh
mà còn gây ra những gánh nặng bệnh tật và tử vong cho hệ thống y tế và ảnh
hƣởng tới tồn xã hội [21], [37]. Do đó, việc chẩn đoán cũng nhƣ điều trị
đúng và kịp thời bệnh THA đóng vai trị cực kỳ quan trọng trong kiểm sốt
tăng huyết áp. Một trong những hoạt động nhằm kiểm soát tăng huyết áp tại
Việt Nam là việc đƣa chƣơng trình quản lý tăng huyết áp vào chƣơng trình
mục tiêu quốc gia Y tế với những hoạt động khám chữa bệnh/cấp thuốc điều
trị ngoại trú cho bệnh nhân tăng huyết áp [34].
Tuy nhiên, trong quá trình đo huyết áp truyền thống trong các phòng
khám đã xảy ra hiện tƣợng tâm lý “THA Áo chồng trắng” [67]. Đây là hiện
tƣợng khi có mặt của bác sỹ trong phòng khám, huyết áp tâm trƣơng (HATTr)
của bệnh nhân cao hơn từ 4 đến 75 mmHg; trong khi huyết áp tâm thu
(HATT) cao hơn từ 1 đến 36 mmHg so với khi đo ở ngoài cộng đồng [67].
Ngồi ra, kỹ thuật đo huyết áp thơng thƣờng tại một thời điểm chỉ cho biết
đƣợc chỉ số huyết áp tại thời điểm đó nhƣng khơng có đánh giá đƣợc sự thay


2

dổi huyết áp trong cả ngày để từ đó có thể có đánh giá chính xác hơn về kết
quả điều trị cũng nhƣ tiên lƣợng và nguy cơ tổn thƣơng cơ quan đích.
Để khắc phục hiện tƣợng này, việc theo dõi huyết áp trong 24 giờ bằng
Holter huyết áp đang đƣợc ứng dụng rộng rãi. Máy Holter huyết áp có thể làm
rõ tình trạng tăng huyết áp trên lâm sàng [30]. Nhờ đánh giá tình trạng tăng
huyết áp trong 24 giờ, các bác sỹ có thể đánh giá đƣợc liều thuốc tối ƣu cần
sử dụng vào từng thời điểm trong ngày, nhờ đó tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp
đƣợc kiểm soát tốt tăng lên. Nhƣ vậy, việc sử dụng rộng rãi Holter HA 24 giờ
có thể giúp sử dụng thuốc hợp lý hơn, giảm chi phí điều trị và thời gian khám
bệnh, đồng thời gia tăng kiểm soát tốt huyết áp đối với bệnh nhân [24], [30],

[59].
Bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh đang quản lý điều trị
ngoại trú > 1.500 bệnh nhân tăng huyết áp . Bệnh nhân đƣợc điều trị chủ yếu
bằng một trong hai loại thuốc là Enalapril hoặc Amlodipine. Amlodipine là
thuốc thuộc nhóm thuốc chẹn kênh Calci [9]. Enalapril là thuốc thuộc nhóm
ức chế men chuyển Angiotensin [9]. Hiện tại chƣa có nghiên cứu nào đánh
giá hiệu quả kiểm sốt của hai loại thuốc này bằng máy Holter huyết áp 24
giờ tại bệnh viện Đa khoa Từ Sơn. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên
cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị tăng huyết áp bằng Enalapril và
Amlodipin ở bệnh nhân cao tuổi qua theo dõi máy holter huyết áp 24
giờ” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị tăng huyết áp bằng Enalapril và Amlodipin ở
bệnh nhân cao tuổi qua theo dõi máy holter huyết áp 24 giờ
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng huyết áp
bằng Enalapril và Amlodipin


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng về tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp
Theo Tổ chức y tế thế giới (Word Health Organization - WHO) và Hiệp
hội tăng huyết áp quốc tế (International Society of Hypertension - ISH) đã
thống nhất đƣa ra định nghĩa về tăng huyết áp (THA) nhƣ sau: “Tăng huyết áp
được xác định khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp
tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg” [10], [71].
1.1.2. Phân loại tăng huyết áp
Có nhiều cách phân độ THA nhƣ phân độ THA của WHO – ISH [57];

phân độ theo Liên ủy ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều
trị THA Hoa Kỳ (Joint National Committee – JNC) [71]; hay phân loại theo
Hiệp hội THA châu Âu – Hiệp hội tim mạch châu Âu (Society of
Hypertension (ESH) - European Society of Cardiology (ESC)) [51]. Nhiều tác
giả theo trƣờng phái Mỹ sử dụng phân loại theo JNC VI, vì nó đơn giản và có
tính chất thực hành, cảnh báo nguy cơ các biến chứng THA nhiều hơn [71].
Bảng 1.1. Phân loại huyết áp cho ngƣời trƣởng thành (≥ 18 tuổi)
theo JNC VI (Joint National Committee VI)
Phân loại

HATT (mmHg)

HA tối ƣu

< 120

và

< 80

HA bình thƣờng

< 130

và

< 85

130 – 139

hoặc

85 – 89

HA bình thƣờng cao
Tăng huyết áp

HATTr (mmHg)


4

THA giai đoạn I

140 – 159

và/hoặc

90 – 99

THA giai đoạn II

160 – 179

và/hoặc

100 - 109

THA giai đoạn III

≥180

và/hoặc

≥ 110

Nguồn: The Sixth report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
(1997)[71]
Phân độ THA theo Hiệp hội THA châu Âu – Hiệp hội tim mạch châu
Âu (Society of Hypertension (ESH) - European Society of Cardiology (ESC))
cũng tƣơng tự với phân độ THA theo WHO – ISH
Bảng 1.2. Phân độ HA ở ngƣời lớn ≥ 18 tuổi theo ESH – ESC
(2007)
Tăng huyết áp

HATT (mmHg)

HATTr(mmHg)

Huyết áp tối ƣu

< 120

và

< 80

HA bình thƣờng

120 – 129

và/ hoặc

80 – 84

HA bình thƣờng cao

130 – 139

và/ hoặc

85 – 89

THA độ 1

140 – 159

và/ hoặc

90- 99

THA độ 2

160 – 179

và/ hoặc

100 – 109

THA độ 3

≥ 180

và/ hoặc

≥ 100

THA Tâm thu đơn độc

≥ 140

và

< 90

Nguồn: ESH - ESC Guidelines for the Management of Hypertension
[51]


5

Hầu hết hiện nay ngƣời ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban
phòng chống THA Hoa Kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó.
Theo hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế Việt Nam (2010)
[10] (ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm
2010) thì THA đƣợc phân độ nhƣ sau:
Bảng 1.3. Phân độ huyết áp ở ngƣời trƣởng thành thành (≥ 18 tuổi)
theo Bộ Y tế Việt Nam (2010)
Phân độ huyết áp

HA tối ƣu

HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)

< 120

và

< 80

120-129

và/hoặc

80-84

Tiền THA

130 – 139

và/hoặc

85 – 89

THA độ I

140 – 159

và/hoặc

90 – 99

THA độ II

160 – 179

và/hoặc

100 – 109

THA độ III

≥ 180

và/hoặc

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

và

< 90

HA bình thƣờng

Nguồn: Bộ Y tế - Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp
(2010) [10]
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp
THA là bệnh phổ biến, bệnh do nhiều yếu tố nguy cơ (YTNC) gây nên,
các YTNC đƣợc chia thành 2 nhóm chủ yếu là: YTNC có thể thay đổi nhƣ
BMI, hút thuốc lá... và nhóm YTNC khơng thể thay đổi nhƣ tuổi, tiền sử gia
đình có ngƣời bị THA...


6

1.1.3.1. Tuổi
THA tăng đần theo tuổi, đặc biệt ở nhóm tuổi có độ tuổi ≥ 60 [38],
[44]. Kết quả nghiên cứu tại Hàn Quốc (2001) đã chứng minh THA có liên
quan đến tuổi, tuổi càng cao thì nguy cơ THA càng cao [61]. Nghiên cứu tại
Malaysia (2010) cho thấy độ tuổi tăng theo phân nhóm 10 năm thì nguy cơ
mắc THA tăng 2.29 (95% CI: 1.53-3.43) lần giữa các nhóm tuổi [81].
1.1.3.2. Tiền sử gia đình có ngƣời mắc bệnh tăng huyết áp
Tiền sử gia đình (bố, mẹ, anh chị em ruột có ngƣời bị THA trƣớc tuổi
60) là yếu tố nguy cơ gây THA [7], [38]. Nghiên cứu của tác giả Masahiko
Tozawa và cộng sự (cs) (2001) cho thấy: sau khi hiệu chỉnh với các YTNC
khác nhƣ: tuổi, giới, hút thuốc lá, uống rƣợu thì ngƣời có tiền sử gia đình có 1
ngƣời, 2 ngƣời, ≥ 3 ngƣời bị THA có nguy cơ mắc THA cao gấp 2,74
(95%CI: 2,43-3,10); 4,62 (95%CI: 3,62-5,90) và 6,04 (95%CI: 3,51-10,04)
lần so với ngƣời khơng có tiền sử gia đình bị THA [83].
1.1.3.3. Đái tháo đƣờng
Bệnh ĐTĐ và bệnh THA có mối liên quan đặc biệt. THA là hậu quả
của ĐTĐ hoặc có thể là yếu tố nguy cơ gây ĐTĐ. Nghiên cứu ở Morocco
(2012) cho thấy 70,4% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bị THA [45], theo nghiên cứu
của tác giả Wayne V. Moore và cộng sự (1998) thì có 78,0% bệnh nhân ĐTĐ

týp 2 tại bệnh viện tuyến trên (Tuyến huyện trở lên) có THA và 55% bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 tại tuyến y tế cơ sở có THA [69].
1.1.3.4. Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid (RLLP) máu làm tăng nguy cơ mắc THA và THA cũng
có liên quan mật thiệt đến RLLP máu. Nghiên cứu về RLLP máu ở bệnh nhân
THA (2007) cho thấy tỉ lệ RLLP máu ở bệnh nhân THA là 68,49%; tăng total


7

cholesterol chiếm 49,32%; tăng Triglyceride là 41,1%; thấp HDL-C (high
density lipoprotein cholesterol) là 9,59% và tăng LDL-C (low density
lipoprotein – cholesterol) là 31,51% [23]. Tỉ lệ RLLP ở nhóm bệnh nhân THA
kịch phát chiếm 97,8%; cao gấp 11,3 lần so với nhóm THA nguyên phát và
cao gấp 22,0 lần so với nhóm bệnh nhân khác (có độ tuổi tƣơng tự) [32].
1.1.3.5. Chỉ số khối cơ thể (Body mass index-BMI)
Thừa cân và béo phì là yếu tố nguy cơ cao của THA và đƣợc xác định
bằng chỉ số khối cơ thể. Một nghiên cứu năm 2008 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân
THA ở ngƣời béo phì cao gấp 2 lần ở những ngƣời khơng bị béo phì [65].
Nghiên cứu về THA ở Venezuela cho thấy ngƣời có BMI ≥ 25 bị THA chiếm
tỉ lệ cao so với ngƣời có BMI < 25 (47,6% so với 24,2%, theo thứ tự). Nghiên
cứu ở Hàn Quốc (2001) cũng chỉ ra rằng BMI và vòng eo (vịng bụng) (VE)
liên quan có ý ngĩa thống kê với tỉ lệ THA ở cả nam và nữ [61]. Theo nghiên
cứu của Lý Huy Khanh và cs (2011) thì ngƣời có BMI ≥ 23 kg/m2 có nguy cơ
mắc THA cao gấp 4,7 lần so với ngƣời có BMI < 23 kg/m2 [19]. Nghiên cứu
của Bramlage P và cộng sự (2004) cũng cho thấy: tỷ lệ THA tăng dần theo
mức độ béo phì [46].
1.1.3.6. Tỉ lệ vịng eo/vịng mơng (Waist-hip ratio - WHR)
WHR là giá trị của phép chia giữa số đo chu vi VE và số đo chu vi
vòng mơng (tại vị trí lớn nhất có thể của vịng mơng). Bệnh nhân đƣợc gọi là

béo phì khi WHR > 0,95 ở nam và WHR > 0,85 ở nữ và WHR có liên quan
tới THA [90]. Trong một nghiên cứu tại Nigeria, tác giả Sanya đã chứng minh
rằng BMI và WHR có mối liên quan tuyến tính với THA [79], theo tác giả Lý
Huy Khanh thì béo phì theo WHR làm tăng nguy cơ THA 3,2 lần [19].


8

1.1.3.7. Thói quen hút thuốc lá
Trong thuốc lá có nicotin, nicotin kích thích thần kinh giao cảm làm co
mạch ngoại vi, tăng nồng độ catecholamin ở não và tuyến thƣợng thận, gây
THA. Hút một điếu thuốc lá làm huyết áp tâm thu (HATT) có thể tăng lên 11
mmHg, huyết áp tâm trƣơng (HATTr) tăng lên 9mmHg và tình trạng này có
thể kéo dài 20 - 30 phút, hút nhiều có thể có những cơn THA kịch phát nguy
hiểm [12]. Hút thuốc lá (HTL) làm xơ cứng động mạch; những trƣờng hợp
THA có hút thuốc gặp nhiều biến chứng THA hơn so với THA không HTL
[85], hay theo tác giả Âu Bích Thủy (2010) nghiên cứu ở đàn ơng Việt Nam
thì những nam giới hút thuốc từ 30 năm trở lên hoặc 20 gói/năm trở lên có
nguy cơ bị THA cao gấp 1.52 lần và 1.34 lần (theo thứ tự) so với nhóm nam
giới khơng bao giờ hút thuốc [82].
1.1.3.8. Uống nhiều bia, rƣợu
Rƣợu là một trong số những yếu tố thuận lợi gây THA, có thể do
ethanol có tác dụng làm co mạch trực tiếp gây THA [7]. Theo WHO thì “rƣợu
làm THA và đó là YTNC của tai biến mạch não, thƣờng thấy phối hợp với
bệnh tim, loạn nhịp tim, tăng xuất huyết não”; hàng năm có khoảng 4% tử
vong trên tồn thế giới có liên quan đến rƣợu [92]. Theo nghiên cứu của tác
giả Chu Hồng Thắng và Dƣơng Hồng Thái (2008) thì tỉ lệ THA ở nhóm uống
rƣợu cao hơn 1,28 lần so với nhóm khơng uống rƣợu [33].
1.1.3.9. Ăn mặn
Muối ăn đóng vai trị quan trọng trong điều hồ thể tích ngoại bào và là

yếu tố chính điều hồ huyết áp (HA). Giữa muối ăn và HA có mối quan hệ
tiến triển và liên tục, khơng có ngƣỡng rõ ràng [43]. Lƣợng muối ăn càng
nhiều thì HA càng tăng: cứ tăng mỗi 100 mmol muối ăn hàng ngày thì HATT
tăng 12 mm Hg và HATTr tăng 7 mm Hg [1].


9

1.1.3.10. Lối sống tĩnh tại
Thói quen sống tĩnh tại rất nguy hại đối với hệ tim mạch; không vận
động đƣợc coi là nguyên nhân của 5-13% các trƣờng hợp THA hiện nay [76].
1.1.3.11. Có nhiều stress (căng thẳng, lo âu quá mức)
Yếu tố tâm lý, tình trạng căng thẳng (stress) thƣờng xuyên là một trong
những yếu tố thuận lợi gây THA [6, 7]. Căng thẳng thần kinh, stress làm tăng
nhịp tim. Dƣới tác dụng của các chất trung gian hóa học là Adrenalin,
noradrenalin làm động mạch bị co thắt dẫn đến THA.
1.1.4. Điều trị tăng tăng huyết áp
1.1.4.1. Nguyên tắc điều trị
-

Điều trị đúng, đủ hàng ngày, theo dõi đều và điều trị lâu dài.

-

Mục tiêu điều trị là đạt HA mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch.

-

HA mục tiêu cần đạt là HA < 140/90mmHg hoặc < 130/80mmHg nếu
bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao [7], [10], [38]. Khi điều trị đã đạt

huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo
việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời.

-

Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thƣơng cơ quan
đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu
ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu.
Do đó phải giải quyết 3 vấn đề là [7]: Điều trị nguyên nhân THA (nếu

có); Điều trị triệu chứng THA và Điều trị biến chứng của THA (nếu có)
1.1.4.2. Điều trị khơng dùng thuốc bằng cách điều chỉnh lối sống
-

Giảm cân nặng: duy trì chỉ số BMI từ 18,5 - 22,9.


10

-

Hạn chế uống rƣợu: Mỗi ngày uống ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít
hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần
(nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). Một cốc chuẩn tƣơng đƣơng 10g
ethanol, tƣơng đƣơng 330 ml bia hoặc 120 ml rƣợu vang hoặc 30 ml
rƣợu mạnh [10].

-

Hoạt động thể lực: HA có thể giảm ở những ngƣời hoạt động thể lực

mức độ thích hợp nhƣ tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa
phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày [10].

-

Thực hiện chế độ dinh dƣỡng hợp lý: Mỗi ngày ăn khơng q 4g muối
[60] ngồi ra cần ăn đủ lƣợng kali, canxi và magiê. Hạn chế ăn chất có
nhiều cholesterol, chất mỡ động vật, ăn đủ lƣợng rau, quả ….

-

Không hút thuốc lá/thuốc lào.

-

Tránh lo âu căng thẳng (stress), tránh lạnh [7], [10], [38].

1.1.4.3. Điều trị bằng các loại thuốc hạ huyết áp
Có rất nhiều loại thuốc hạ áp và đƣợc xếp thành 06 nhóm lớn. Sử dụng
thuốc tùy theo từng trƣờng hợp ngƣời bệnh cho phù hợp.
-

Nhóm thuốc lợi tiểu.

-

Nhóm thuốc tác động lên thần kinh giao cảm.

-

Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp.

-

Nhóm thuốc chẹn kệnh canxi (ví dụ: Amlodipine).

-

Nhóm thuốc ức chế men chuyển (ví dụ: Enalapril).

-

Nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II [7], [10], [38].
Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở

-

Chọn thuốc khởi đầu:


11



Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các
nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh
canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu khơng có
chống chỉ định).



Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu,
chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của
angiotensin II, chẹn bêta giao cảm.



Từng bƣớc phối hợp các thuốc hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều
thấp nhƣ lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày),
chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm
(retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày;
perindopril 2,5-5 mg/ngày…).

-

Quản lý ngƣời bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân đƣợc
uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái
khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4
bƣớc quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở (Phụ lục 3- Quy trình 4 bƣớc
điều trị tăng huyết áp tại tuyến cơ sở).

-

Nếu chƣa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ƣu hoặc bổ sung thêm
một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu.

-

Nếu vẫn khơng đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển
tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch.

1.1.5. Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam
Tại Việt Nam, bệnh THA đang là vấn nạn của toàn xã hội. Bệnh THA
có xu hƣớng gia tăng nhanh chóng, khi nền kinh tế ngày càng phát triển. Năm
1976, tỉ lệ THA ở dân số trƣởng thành miền Bắc chỉ chiếm 1,9% thì vào năm


12

2008, nghiên cứu về THA đối với ngƣời ≥ 24 tuổi trên toàn quốc cho thấy tỉ
lệ này đã tăng lên đến 27,2% [11]. Kết quả điều tra dịch tễ học bệnh THA
năm 1989-1992 của Trần Đỗ Trinh và cs cho thấy: Tỉ lệ THA ở Việt Nam
năm 1982 là 11,7% trong đó THA chính thức là 5,1%, THA giới hạn là 6,7%,
ngồi ra cịn THA khơng bền là 0,7% [36]. Phạm Gia Khải và cs đã điều tra
trong dân số trên 2,5 triệu ngƣời ở Hà Nội năm 1999 cho thấy tỉ lệ mắc bệnh
THA là 16,05% trong dân số cần phải đƣợc điều trị [17], đồng thời, theo tác
giả thì tỉ lệ THA tăng lên theo tuổi đời, ở nam cao hơn nữ (p<0,01) [18]. Năm
2008, điều tra của Viện Tim mạch Quốc gia trên 8 tỉnh cho thấy, tỷ lệ THA ở
ngƣời trƣởng thành Việt Nam đã lên tới 25,1% (28,3% ở nam giới và 23,1% ở
nữ giới) [80]. Nghiên cứu của Hoàng Văn Minh và cộng sự (2006) tại Ba Vì
cho thấy, tỷ lệ ngƣời mắc THA là 14,1% [68].
Đặc biệt, các nghiên cứu tại các địa phƣơng đều cho thấy tỷ lệ THA ở
những ngƣời cao tuổi là rất cao. Nghiên cứu của Hoàng Văn Ngoạn tại Huế
(2009) cho thấy, tỷ lệ THA ở ngƣời cao tuổi là 48,9% [25]. Nghiên cứu khác
của Vũ Bảo Ngọc và cộng sự (2005) cho thấy tỷ lệ này ở nhóm đối tƣợng >65
tuổi là 60,9% [26]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thúy Quỳnh và cộng sự ở
Nam Định cho thấy tỷ lệ THA ở ngƣời cao tuổi chiếm tới 76,0% (trong đó có
20,2% THA độ I và 55,8% THA độ II) [28]. Ở Việt Nam, THA cũng là
nguyên nhân hàng đầu gây ra TBMMN nói riêng và các bệnh về tim mạch nói
chung. Nghiên cứu của Trƣờng Đại học Y tế công cộng (2008), bệnh tim

mạch gây ra một phần lớn gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam năm 2008 với số
năm sống tàn tật hiệu chỉnh (DALYs)/100.000 dân chiếm 10,4% đối với bệnh
đột quỵ; 2,5% với bệnh mạch vành và 5,3% đối với các bệnh tim mạch khác
[37]. Kể cả đối với bệnh nhân đƣợc quản lý và dùng thuốc liên tục, tỉ lệ tai
biến xảy ra vẫn chiếm 3,54%, cơn THA kịch phát 0,32%, nhồi máu cơ tim
0,32% và tỉ lệ tử vong 0,32% [21].


13

Bệnh nhân THA địi hỏi phải có sự quản lý tốt nhằm đề phòng các biến
chứng do THA và giảm thiểu nguy cơ tử vong. Tuy nhiên trên thực tế, công
tác quản lý THA, đặc biệt ở tuyến y tế cơ sở còn chƣa cao. Theo nghiên cứu
tại Trà Vinh cho thấy, trong tổng số bệnh nhân THA thì tỉ lệ bệnh nhân THA
độ 1 là 44,92%; THA độ 2 là 22,93% và THA độ 3 là 7,33%. Trong tổng số
bệnh nhân THA, tỉ lệ phơi nhiễm với ≥ 3 YTNC chiếm 31,02% và tỉ lệ bệnh
nhân THA điều trị đạt HA mục tiêu chỉ có 24,08% [20].
Nhận thấy đƣợc sự nghiêm trọng của vấn đề, ngày 4 tháng 9 năm 2012,
Thủ tƣớng Chính phủ đã ban hành quyết định số 1208/QĐ-TTg phê duyệt
chƣơng trình mục tiêu quốc gia Y tế giai đoạn 2012-2015, trong đó nhấn
mạnh đến tầm quan trọng của việc nâng cao kiến thức ngƣời dân, nâng cao
chất lƣợng và xây dựng mơ hình điều trị THA [34].
1.1.6. Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới
THA là một bệnh tim mạch phổ biến ở tất cả các nƣớc trên thế giới.
Bệnh gây ảnh hƣởng lớn đến nhiều cơ quan nhƣ tim, não, thận và gây nhiều
biến chứng nặng nề [7, 38]. Theo WHO, THA là nguyên nhân gây tử vong 9
triệu ngƣời mỗi năm và chiếm 12,8% nguyên nhân tử vong toàn cầu [91].
Tỉ lệ bệnh THA trong cộng đồng hiện tại đang ở mức cao và là một
bệnh có tốc độ gia tăng nhanh chóng. Tỉ lệ bệnh nhân THA ở ngƣời trƣởng
thành nói chung trên toàn thế giới là 26,4% vào năm 2000, trong đó tỉ lệ THA

ở nam chiếm 26,6% và ở nữ chiếm 26,1% [63]. Dự kiến tỉ lệ bệnh nhân THA
sẽ tăng lên 29,2% (95%CI: 28,8%-29,7%) vào năm 2025; trong đó tỉ lệ THA
ở nam giới là 29,0% (95%CI: 28,6%-29,4%) và nữ là 29,5% (95%CI: 29,1%29,9%). Năm 2025, tổng số bệnh nhân THA ở độ tuổi trƣởng thành sẽ tăng
lên 60% so với năm 2000 và đạt khoảng 1,56 tỉ bệnh nhân (95%CI: 1,54-1,58


14

tỉ ngƣời) [63]. Tỉ lệ mắc mới bệnh THA vào khoảng 3% - 18%, phụ thuộc vào
các yếu tố tuổi, giới, dân tộc và kích cỡ cơ thể của từng dân số [58].
Nghiên cứu của Kaplan M.S. và cộng sự tại Mỹ và Canada trên ngƣời
từ 65 tuổi trở lên cho thấy, tỷ lệ ngƣời mắc THA là 53,8% ở Mỹ và 48,0% ở
Canada [62]. Một nghiên cứu tổng hợp tại Brazil cho thấy tỷ lệ những ngƣời
bị bệnh THA trên 60 tuổi (theo tiêu chuẩn JNC VI) là 68,0% (95% CI, 65.1%69.4%) [75]. Tỷ lệ THA của ngƣời cao tuổi ở Trung Quốc là 56,5% [53].
Nghiên cứu của Dewhurst và cộng sự trên ngƣời từ 70 tuổi trở lên tại
Tanzania cho thấy, tỷ lệ ngƣời mắc THA là 69,9% (95%CI: 68,0 - 71,8),
trong đó có 47,2% là THA tâm thu đơn độc [50].
THA là nguyên nhân của 45% trƣờng hợp tử vong do bệnh tim và 51%
trƣờng hợp tử vong do đột quỵ [91]. Các nghiên cứu ở bệnh viện tuyến tỉnh
tại Nigeria cho thấy: trong tổng số bệnh nhân nhập viện thì có 23,7% bệnh
nhân nhập viện do THA [64], trong đó có 52,5% bệnh nhân có tiền sử chẩn
đoán THA [84]. Biến chứng THA hay gặp nhất là tai biến mạch máu não
(44,4% [64]), tiếp theo đó là các biến chứng suy tim sung huyết và suy thận
mạn [84]. Tử vong do biến chứng THA chiếm 10,5% [84] nguyên nhân tử
vong ở bệnh nhân trƣởng thành toàn viện, trong đó: tử vong do TBMMN
chiếm 39,3% và tử vong do các bệnh thận mạn tính chiếm 36,6% [64]. Tỉ lệ
tử vong hàng năm của bệnh nhân THA trƣởng thành nhập viện là 22,1% [84].
1.2. Phƣơng pháp đo huyết áp tự động 24 giờ
Kỹ thuật đo HA liên tục 24 giờ (Ambulatory blood pressure monitoring
– ABPM) hay Holter HA 24 giờ là phƣơng pháp ghi lại tất cả các chỉ số HA

trong 24 giờ tại các thời điểm đã đƣợc định sẵn sau khi cài đặt máy. Khi bệnh
nhân sinh hoạt bình thƣờng, máy vẫn có thể đo đƣợc và kỹ thuật này đã đƣợc
cải tiến không ngừng trong những năm gần đây.


15

Thiết bị theo dõi HA 24 giờ ngày nay đã đƣợc sử dụng phổ biến trên
toàn thế giới. Hội THA Châu Âu đã đƣa ra hƣớng dẫn về sử dụng và phân
tích ABPM trong thực hành lâm sàng [72].
1.2.1. Đặc điểm và nguyên lý hoạt động của máy
1.2.1.1. Cấu tạo máy Holter Huyết áp 24 giờ
Máy Holter huyết áp 24 giờ là một máy đo huyết áp điện tử lƣu động
mang trên ngƣời bệnh nhân. Máy gồm 3 bộ phận chính: băng quấn, máy đo và
bộ phận truyền kết quả vào máy tính.
Có nhiều loại máy Holter huyết áp 24 giờ, nhƣng các loại máy đều có
thơng số chung là:
-

Khoảng cách đo: 15-30-60 phút/lần

Hình 1.1. Máy đo Holter huyết áp 24 giờ
-

-

Chọn thời gian ngày/đêm:


Ngày: từ 6h đến 22h (6 a.m – 10 p.m).



Đêm: từ 22h đến 6h sáng hôm sau (10 p.m -6 a.m).

Tổng thời gian ban ngày từ 14 - 16h đƣợc xem xét là thời gian thức,
tổng thời gian ban đêm từ 7 - 8h là thời gian ngủ.