Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viên đa khoa tỉnh phú thọ

Bộ y tế
Tr-ờng Đại học Y D-ợc thái nguyên

Nguyễn Quang Hoà

Đánh giá kết quả Điều trị viêm ruột thừa cấp
ở ng-ời lớn bằng phẫu thuật nội soi
tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú thọ

Chuyên ngành : Ngoại khoa
MÃ số : CK 62 72 07 50

luận án bác sỹ chuyên khoa cấp II

H-ớng dẫn khoa học: PGS. TS. Trần Đức Quý

Thái Nguyªn, 2009

1


Bộ y tế
Tr-ờng Đại học Y D-ợc Thái Nguyên

Nguyễn Quang Hoà

Đánh giá kết quả Điều trị viêm ruột thừa cấp
ở ng-ời lớn bằng phẫu thuật nội soi
tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú thọ

luận án bác sỹ chuyên khoa cấp II

Thái Nguyên, năm 2009

2


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất (chiếm 60% 70%) trong các cấp cứu ngoại khoa về bụng [5], [7]. Theo tổ chức y tế thế
giới (WHO), tại Mỹ cứ trên 100.000 dân có 225 người bị viêm ruột thừa và
lứa tuổi hay gặp nhất từ 10 - 34 tuổi, tỷ lệ giữa nam và nữ là 0,82, ở Pháp
100.000 dân có 195 người bị viêm ruột thừa, nhiều nhất ở lứa tuổi từ 11 đến
36, tỷ lệ nam nữ là 0,83 [5]. Theo Robert EC viêm ruột thừa ở người trẻ tuổi
tỷ lệ nam nữ là 3,2 và sau 25 năm tỷ lệ này tương đương nhau [5]. Ở Việt
Nam, viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu về bụng hay gặp nhất [2], [3], [5],
[6], [6], [7]. Viêm ruột thừa cấp gặp ở mọi lứa tuổi và gặp ở mọi cơ sở y tế có
đầy đủ điều kiện phẫu thuật ổ bụng. Tại khoa ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh
Phú Thọ ngày nào cũng có bệnh nhân được chẩn đốn viêm ruột thừa cấp và
được phẫu thuật. Mặc dù có rất nhiều tiến bộ của ngành chẩn đốn hình ảnh,
thăm dị chức năng (siêu âm, CTScan…) và các xét nghiệm cận lâm sàng
nhưng khơng có gì thay thế được việc khám bệnh nhân kỹ càng của thầy
thuốc lâm sàng. Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp dựa chủ yếu vào khai thác
bệnh sử, thăm khám lâm sàng tỷ mỉ cẩn thận [6], [7]. Các xét nghiệm cận lâm
sàng chỉ có tính chất hỗ trợ chẩn đoán.
Phẫu thuật mổ ruột thừa kinh điển vẫn là điều trị lựa chọn cho viêm
ruột thừa cấp do hiệu quả điều trị và biến chứng thấp của phẫu thuật, cho đến
khi xuất hiện phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) mà Ksemm đã áp dụng
thành công trong việc cắt bỏ ruột thừa viêm mãn tính vào năm 1983 tại Đức
(theo Mompean) (1994). Trong những năm gần đây phẫu thuật nội soi cắt ruột
thừa viêm đã chứng tỏ được tính ưu việt so với phẫu thuật mổ mở kinh điển:
Người bệnh ít đau sau mổ, thời gian nằm điều trị tại viện ngắn, tính thẩm mỹ

cao…Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng bắt đầu ở những trung

3


tâm phẫu thuật lớn tại Thành Phố Hồ Chí Minh và Hà Nội từ những năm
1992, 1993, phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng đã đạt được những kết
quả rất tốt và ngày càng được phát triển. Hiện nay hầu hết các bệnh viện
tuyến tỉnh, thành, ngành trong cả nước đều đã và đang áp dụng kỹ thuật mổ
nội soi để điều trị cho bệnh nhân viêm ruột thừa cấp.
Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ phẫu thuật nội soi đã được áp
dụng từ năm 2004 cho nhiều chuyên khoa. Riêng bệnh lý viêm ruột thừa cấp
chúng tôi đã phẫu thuật thành công cho nhiều trường hợp. Với những ưu điểm
vượt trội của phẫu thuật nội soi. Để đánh giá kết quả áp dụng kỹ thuật và xác
định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu: Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở ngƣời lớn bằng phẫu
thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị Viêm ruột thừa cấp ở người lớn bằng
phẫu thuật nội soi.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

4


Chƣơng 1

TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử và tình hình nghiên cứu
1.1.1. Quá trình nghiên cứu bệnh lý viêm ruột thừa
Nhà giải phẫu học đầu tiên mô tả ruột thừa (RT) là Giacomo Berenga

Rio ở Capri (1470 - 1530) và sau đó vào năm 1542 bởi Charles Estinne (1504
- 1564) theo Semm.K [64].
- Không hiểu sao một bệnh lý hay gặp như VRT không được ghi lại
trong y văn cho đến mãi 500 năm trước đây (theo Codon R.E).
- Từ năm 1581 người ta đã mô tả bệnh lý mưng mủ vùng manh tràng
thường gây chết người và gọi đó là viêm quanh manh tràng (perityphlitis).
Trong những thập kỷ đầu của thế ký XVIII trên thế giới xuất hiện 2
trường phái về quan niệm hội chứng đau hố chậu phải (HCP). Quan niệm bảo
thủ cho rằng viêm quanh manh tràng là nguyên nhân của hội chứng. Còn các
nhà giải phẫu và phẫu thuật như Hunter và Parkinson… thì cho rằng viêm
ruột thừa là nguyên nhân của hội chứng này.
- Năm 1736 Claudius Amyand cắt bỏ thành cơng từ túi thốt vị một
ruột thừa đã bị thủng bởi một cây kim. Từ đó, xuất hiện nhiều báo cáo về việc
cắt bỏ ruột thừa (Theo Shwartz. Sl).
- Mặc dù Melier vào năm 1827 đã cho rằng nguồn gốc của khối u có
mủ vùng hố chậu phải là sự viêm nhiễm của ruột thừa nhưng mãi đến năm
1886 Fitz mới xác nhận viêm ruột thừa là quá trình khởi đầu trong những
trường hợp trước đây được chẩn đoán là viêm quanh manh tràng. Fitz đề nghị
cắt ruột thừa là phương pháp điều trị cơ bản của bệnh.
- Phẫu thuật viên (PTV) đầu tiên chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính
trước khi vỡ, tiến hành cắt ruột thừa khiến cho bệnh nhân hồi phục và đã báo

5


cáo kinh nghiệm của mình là Semm K vào năm 1889. Groves một bác sỹ
người Canada đã cắt thành công một ruột thừa 6 năm trước đó nhưng trường
hợp cắt ruột thừa này của ông mãi tới năm 1891 mới được báo cáo.
- Năm 1889 Mac - Burney đã mô tả các triệu chứng lâm sàng của viêm
ruột thừa trước khi vỡ và các mốc bệnh lý, đường mổ, cách thức phẫu tích mà

đến nay chúng ta áp dụng và xem như cách mổ cổ điển.
Với khoảng thời gian chưa đến một thế kỷ. Việc chấp nhận cắt ruột
thừa ngay để điều trị viêm ruột thừa cấp đã cải thiện tiên lượng của một bệnh
trước đây thường hay gây ra những biến chứng nặng có thể chết người thành
một bệnh mà tỷ lệ biến chứng và tử vong ít xảy ra (theo Codon R.E).
Ngày nay việc chẩn đoán viêm ruột thừa chính xác hơn trước rất nhiều.
Một số tác giả Âu - Mỹ vẫn chủ trương mở rộng mổ viêm ruột thừa sớm khi
có nghi ngờ để tránh bỏ sót. Vì mổ viêm ruột thừa sớm hầu như khơng có
biến chứng tử vong.
1.1.2. Phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp
Từ nhiều thế kỷ nay các bác sỹ đã muốn sử dụng nội soi để khám phá
các khoang trong cơ thể để tăng thêm sự hiểu biết về các mức độ bệnh tật.
- Thăm khám nội soi sớm nhất được Hippocractes mô tả năm (460 - 375
trước công nguyên) đã mô tả một dụng cụ để banh trực tràng (Rectalspeculum),
Archigines một bác sỹ người Syria (năm 95 - 117 sau công nguyên) đã sáng chế
ra dụng cụ dùng để banh âm đạo. Hiển nhiên các dụng cụ thô sơ thời đó gặp
phải trở ngại kỹ thuật lớn là không đủ ánh sáng và các dụng cụ không thể đi
sâu vào cơ quan cần quan sát. Do đó, suốt nhiều thế kỷ nội soi không phát
triển được.
- Abukasim (936 - 1013) một y sỹ Ả Rập được xem là người đầu tiên
dùng ánh sáng phản chiếu để quan sát cổ tử cung. Peter Borell (Pháp - 1600)

6


đã sáng chế ra gương lõm để phản chiếu và hội tụ ánh sáng vào cơ quan cần
quan sát. Arnaud, một bác sỹ sản khoa người Pháp đã dùng đèn lồng của kẻ
trộm (Thief lautern) để chiếu sáng cổ tử cung và mơ tả nó trong Mémoiaes
Gynécologiques (1968).
- Người đầu tiên sử dụng kỹ thuật soi để quan sát ổ bụng là bác sỹ

George Kelling ở Dresden Đức thực hiện năm 1901, ông công bố ở Hội nghị
lần thứ 73 của các nhà tự nhiên và Y học ở Hamburg, rồi Hans Christian
Jacobbaeus ở Stockhohn năm 1910 đã quan sát ổ bụng và chẩn đốn bệnh qua
soi ổ bụng.
Sau đó bơm hơi ổ bụng cũng được các nhà nghiên cứu nhận thấy là
yếu tố rất quan trọng đóng góp cho thành công của thăm khám qua nội soi ổ
bụng. Lúc đầu là dùng khí trời lọc sạch, sau là dùng oxy. Năm 1924, Richard
Zollikofer ở Thụy Sỹ nhận thấy rằng CO2 là khí thích hợp nhất để bơm hơi ổ
bụng, vì hấp thu CO2 bởi phúc mạc là tốt hơn cả.
- Năm 1938 Janos Veress ở Hungary khi bơm hơi ổ bụng sử dụng kim
có nịng đầu tù có thể tụt vào khi chọc qua thành bụng và nhô ra khi đã vượt
qua lớp cân cơ và phúc mạc vào trong ổ bụng, để tránh tổn thương các nội
tạng bên trong. Từ đó kim Veress đã được chọn sử dụng nhiều nhất khi bơm
hơi ổ bụng.
- Soi ổ bụng để điều trị đã được Oscar Nadeau và Ott Kampmeier ở
Chicago tiên đoán từ những năm 1960 - 1970.
- Năm 1933 C. Fervers ở Đức đã nội soi giải quyết chỗ dính trong ổ
bụng thành cơng.
- Năm 1930 - 1937 John C.Ruddock và Edward B. Benedict ở Mỹ đi
tiên phong trong lĩnh vực soi ổ bụng và hoàn chỉnh kỹ thuật “Peritoneoscopy”
có hệ thống soi nghiêng của Karl, kim bơm hơi ổ bụng, trocar có nịng, ống
hút và dụng cụ sinh thiết.

7


- Năm 1950, Harold H. Hopkin ở London phát minh ống soi có thấu
kính hình que và với bó sợi thủy tinh. Năm 1960 ông cùng Karl Storz người
Đức sản xuất ra ống kính loại đó, từ lấy ánh sáng bên ngoài, rồi dùng ánh
sáng lạnh Halozen và Xenon sau này.

- Từ 1960 - 1985: Nội soi ổ bụng rất phát triển, nhiều dụng cụ mới
được chế tạo và người ta đã soi dạ dày, đại tràng… để chẩn đoán bệnh.
- Bước đột phá quan trọng tiếp theo là: Camera video sử dụng bộ nhớ
máy tính (computer chip video camera) ra đời, nhờ đó tháng 3/1987 Philippe
Mouret ở Cộng hịa Pháp đã thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt túi mật
đầu tiên bằng hệ thống nội soi, từ đó bắt đầu kỷ nguyên của phẫu thuật qua
màn hình (video guided surgery). Phẫu thuật nội soi (PTNS) nhanh chóng
được chấp nhận và phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới, trong tất cả các
chuyên khoa ngoại, và được coi là phẫu thuật của thế kỷ XXI.
- Năm 1983 Kurt Semm thực hiện cắt ruột thừa trên một ruột thừa
không viêm qua soi ổ bụng. Một thời gian sau, các phẫu thuật viên người Đức
đã thực hiện thành công cắt ruột thừa qua nội soi để điều trị viêm ruột thừa.
- Năm 1987 Mouret thực hiện thành công cắt túi mật qua nội soi ổ bụng
lần đầu tiên (theo Kum CK) và phẫu thuật nội soi chuyển sang lĩnh vực cắt túi
mật còn phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng có lẽ bị lãng quên một
thời gian [51].
- Những năm đầu thập kỷ 90 các tác giả (Đức, Anh, Pháp) đã tiến hành
nghiên cứu đánh giá lợi ích của phẫu thuật nội soi ổ bụng so với kỹ thuật kinh
điển trong việc cắt ruột thừa. Các báo cáo lúc đầu chưa thấy rõ lợi ích của
phẫu thuật nội soi ổ bụng vì kỹ thuật mổ mở kinh điển vẫn là một phẫu thuật
đơn giản và hiệu quả. Nhưng dần dần với kinh nghiệm trong phẫu thuật nội
soi ổ bụng và cùng với sự phát triển của máy móc, sự cải tiến dụng cụ phẫu
thuật thì lợi ích của phẫu thuật nội soi ổ bụng ngày càng rõ rệt.

8


Việc ra đời phương pháp cắt ruột thừa bằng nội soi đã gây ra nhiều
tranh cãi trên thế giới. Những người ủng hộ đưa ra hàng loạt các nghiên cứu
chứng minh lợi ích của việc cắt ruột thừa bằng nội soi. Ngược lại, cũng có

nghiên cứu cho rằng việc cắt ruột thừa bằng nội soi là không cần thiết và
không lợi ích hơn so với mổ mở.
Từ năm 1990 trở lại đây việc cắt ruột thừa bằng nội soi đã được thực hiện
rộng rãi và trở thành phẫu thuật thường quy tại các bệnh viện lớn trên thế giới.
Năm 2004 Ball C.G và cộng sự nghiên cứu PTNS điều trị VRT cấp và
VRT có biến chứng, tác giả kết luận: nhóm mổ mở có thời gian nằm viện dài hơn
đáng kể, tỷ lệ biến chứng cao hơn nhóm mổ nội soi. PTNS an toàn hiệu quả, nên
là sự lựa chọn cho VRT cấp và VRT có biến chứng [44].
Theo báo cáo của Ferdinando Agresta và cộng sự (2004), từ năm 1990
đến năm 2001 ở Italia có 26.863 ca cắt ruột thừa ở 182 bệnh viện của nước Ý,
173/182 (95%) bệnh viện đã đào tạo được phẫu thuật viên mổ nội soi, 144
bệnh viện (83,2%) mổ nội soi thường quy. Tỷ lệ chuyển mổ mở: 2,1%, biến
chứng sau mổ nội soi 1,2%, thời gian nằm viện trung bình: 2,5  1,05 ngày.
76,3% phẫu thuật viên <40 tuổi có thể mổ được nội soi [49].
Theo Cueto J. và cộng sự (2006): Tập hợp báo cáo của 8 nhóm phẫu
thuật nội soi của 6 nước vùng Under Taken, có 3.433 ca VRT được mổ nội
soi trong những năm qua ở Pháp [48]. Bouillot J.L và cộng sự (1998) trong 5
năm đã mổ nội soi cho 408 ca VRT ở bệnh nhân Hotel - Dieu Paris [47].
1.1.3. Phẫu thuật nội soi ở Việt Nam
- Trước năm 1992 mổ mở vẫn là phẫu thuật kinh điển để điều trị viêm
ruột thừa cấp và những biến chứng của nó ở tất cả các bệnh viện trong cả nước.
- Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầu tiên vào ngày
23/9/1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh (theo Đỗ Kim Sơn
Bệnh viện Việt Đức) [31].

9


- Năm 1993, tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã tiến hành nội soi ổ bụng
cắt túi mật và u nang buồng trứng sau đó là cắt ruột thừa viêm không biến

chứng, phẫu thuật co thắt tâm vị, phẫu thuật phục hồi thành bụng trong thoát
vị bẹn, cắt u tuyến thượng thận nội soi [18], [19].
+ Năm 1996, tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã bắt đầu áp dụng phẫu
thuật nội soi ổ bụng cắt túi mật và cắt ruột thừa viêm. Năm 1998, phẫu thuật
phục hồi thành bụng trong thoát vị bẹn [38].
Trong những năm gần đây phẫu thuật nội soi phát triển mạnh. Đã có
nhiều báo cáo về phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa cấp và viêm
ruột thừa có biến chứng:
- Đỗ Kim Sơn (1998), “Những ứng dụng phẫu thuật nội soi tại bệnh
viện Việt Đức kết quả triển vọng” [31].
- Nguyễn Hồng Đình, Nguyễn Tấn Cường (2001), “Đánh giá mức độ
an tồn và hiệu quả cắt ruột thừa nội soi”, nói lên mức độ an toàn và hiệu quả
của phương pháp phẫu thuật nội soi [16].
- Ngô Việt Thành nghiên cứu 53 trường hợp phẫu thuật nội soi viêm
ruột thừa cấp, tỷ lệ thành công là 96,3%, thời gian phẫu thuật trung bình là
60,8 phút, thời gian nằm viện trung bình là 5,57 ngày [35].
- Nguyễn Tăng Miên và cộng sự nghiên cứu 1463 trường hợp VRT,
trong đó có 1214 trường hợp VRT cấp, với cách đặt 3 trocar vào ổ bụng, thực
hiện cắt ruột thừa thành công tới 99,8%, thời gian phẫu thuật trung bình là 51
phút, ngày nằm viện trung bình là 1,79 ngày, thời gian trung tiện sau mổ là
1,5 ngày [30].
Tác giả Phạm Anh Vũ và cộng sự nghiên cứu 86 bệnh nhân được chỉ
định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa theo kỹ thuật 2 trocar với dụng cụ phẫu
thuật nội soi thông thường, tỷ lệ thành công là 91,5% [41].

10


Nghiên cứu của Phạm Minh Hải, Lê Quan Anh Tuấn, Nguyễn Hồng
Bắc có độ tuổi trung bình là 32 tuổi, thời gian đến viện ≤24 giờ chiếm 71%,

76,3% bệnh nhân trung tiện trong ngày đầu, biến chứng sau mổ là 5,8% [21].
- Phạm Như Hiệp và cộng sự cắt ruột thừa nội soi bằng kỹ thuật 2 trocar
có tỷ lệ thành cơng là 100%, thời gian phẫu thuật trung bình là 25 phút [22].
- Hồ Hữu Đức và cộng sự nghiên cứu 71 trường hợp VRT được phẫu
thuật nội soi, 100% đặt trocar vào ổ bụng theo phương pháp hở khơng có tai
biến, thời gian phẫu thuật trung bình là 68 phút, tỷ lệ biến chứng sau mổ là
4,2% [17].
Hiện nay hầu hết các bệnh viện Tỉnh, thành trong cả nước đều đã và
đang áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị VRT cấp và các bệnh lý thuộc
nhiều chuyên nghành khác, bước đầu đạt được nhiều kết quả, song sự hạn chế
của phương pháp phẫu thuật này còn phụ thuộc sự hiểu biết của người dân về
lợi ích của phẫu thuật, vào sự lựa chọn phương pháp phẫu thuật và một phần
vào điều kiện kinh tế của người bệnh [18].
Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
Phẫu thuật nội soi được triển khai từ 9/2004 với nhiều bệnh lý thuộc
chuyên khoa tiêu hóa gan mật tụy, sản phụ khoa và tiết niệu. Riêng về bệnh lý
viêm ruột thừa chúng tôi đã phẫu thuật được nhiều bệnh nhân (BN) bao gồm cả
những trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng.
- Năm 2007 trong 587 trường hợp VRT có 345 ca VRT cấp được PTNS
- Năm 2008 trong 619 trường hợp VRT có 369 ca VRT cấp được PTNS
- Từ tháng 1/2009 đến tháng 7/2009 có 436 trường hợp được chẩn đốn
VRT trong đó có 254 trường hợp VRT cấp được PTNS.
Hiện nay phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý VRT đã trở thành phẫu
thuật thường quy tại bệnh viện. Năm 2006 chúng tôi đã nghiên cứu, đánh giá
kết quả phẫu thuật nội soi 330 trường hợp VRT, nhưng chưa có nghiên cứu về
các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của phương pháp phẫu thuật.

11

1.2. Giải phẫu - sinh lý ruột thừa
1.2.1. Giải phẫu ruột thừa
1.2.1.1. Vị trí ruột thừa
Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, trong q trình tiến hóa nó teo nhỏ
lại. Gốc ruột thừa nằm ở nơi giao nhau của ba giải cơ học ở đáy manh tràng, cách
góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm, ở người Việt Nam, ruột thừa dài từ 5 20cm, đường kính là 0,5 - 0,7cm, theo Đỗ Xuân Hợp [23].
Gốc ruột thừa là cố định vào manh tràng, nhưng đầu ruột thừa có thể nằm ở
các vị trí khác nhau. Manh tràng đa số nằm ở hố chậu phải (HCP), cũng có ít
trường hợp nằm ở vị trí khác do manh tràng dài, dị động hoặc do biến đổi giải
phẫu [20]. Theo Nguyễn Quang Quyền ruột thừa ở hố chậu phải chiếm 53,3%.
Ruột thừa sau manh tràng (SMT): 30%, còn lại ruột thừa ở tiểu khung, sau hồi
tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột.
Ngoài ra trong y văn, một số vị trí đặc biệt của ruột thừa cũng được nêu và
cũng gặp trong thực tế lâm sàng như:
- Ruột thừa ở sau phúc mạc
- Ruột thừa ở trong thanh mạc manh, đại tràng, sau hồi tràng
- Ruột thừa ở hố chậu trái (HCT) trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng
- Ruột thừa quá dài, đầu ruột thừa chạy sang HCT, khi viêm gây đau HCT
- Ruột thừa có thể ở thượng vị, cạnh dạ dày hay dưới gan phải trong trường
hợp ruột xoay khơng hồn tồn
- Ruột thừa sinh đơi cũng có thể gặp [4].
1.2.1.2. Cấu tạo ruột thừa
Ruột thừa có thành dày, lịng ruột thừa nhỏ khơng đều có hình khế, có dung
tích 0,1 - 0,6ml thơng với manh tràng bởi một lỗ ở dưới và hơi ra sau lỗ hồi tràng.
Lỗ ruột thừa đơi khi có một van hình bán nguyệt tạo nên bởi một nếp niêm mạc
gọi là van Gerlach. Lịng ruột thừa có thể bị bịt một phần hay toàn bộ sau tuổi

12

trung niên. Ruột thừa gồm 4 lớp từ ngoài vào trong là: Lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp
dưới niêm mạc và lớp niêm mạc [20], [45].
+ Lớp thanh mạc: Là lớp vỏ bọc ngồi dính với lớp cơ, nhưng khi ruột thừa
viêm có thể bóc tách được dễ dàng.
+ Lớp cơ: Là loại cơ trơn, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc, là đoạn
cuối của manh tràng nên có hệ thần kinh tự động giống như ở đại tràng, ở đầu ruột
thừa lớp cơ mỏng hay không có, nên khi bị viêm hay vỡ thủng ở đầu.
+ Lớp dưới niêm mạc: Được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều
mạch máu, đơi khi có nhiều tổ chức mỡ.
+ Lớp niêm mạc gồm 3 phần là: Lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm.
- Biểu mô: Giống biểu mơ đại tràng có 3 loại tế bào là tế bào hấp thu, tế bào
hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc.
- Lớp đệm: Là lớp mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nhiều nang bạch
huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc.
- Lớp cơ niêm: Là dải cơ trơn không liên tục mỏng và bị ngắt quãng bởi các
nang bạch huyết.
Mạc treo ruột thừa (MTRT) đi qua phía sau của đoạn cuối hồi tràng để gặp
mạc treo của ruột non. Mạc treo của ruột thừa dài thì ruột thừa thẳng khi phẫu
thuật sẽ dễ phẫu tích, mạc treo ruột thừa ngắn hoặc dính vào thành bụng sau thì
phẫu tích khó. Động mạch ruột thừa chạy ở bờ tự do của mạc treo ruột thừa là một
nhánh của động mạch hồi - kết tràng. Ở nhiều bệnh nhân cịn có thêm một động
mạch ruột thừa phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau cung cấp máu cho gốc
ruột thừa tại chỗ nối của nó với manh tràng [20].
1.2.2. Sinh lý ruột thừa
Cho đến nay người ta mới biết vai trò của ruột thừa tham gia vào q
trình miễn dịch thơng qua sự tồn tại tế bào IgG giúp cho ruột chống đỡ với
các bệnh nhiễm trùng. Ở những người đã cắt ruột thừa tỷ lệ bị tiêu chảy cao
hơn người bình thường.

13

1.3. Giải phẫu bệnh lý
1.3.1. Phân loại giải phẫu bệnh
Theo Nguyễn Văn Khoa (1996). Ruột thừa viêm tiến triển qua 3 giai
đoạn:
- VRT xung huyết, viêm tấy.
- VRT mủ, viêm hoại tử chưa vỡ.
- VRT hoại tử, mủ vỡ.
Theo Vương Hùng [25] (Bệnh viện Bạch Mai) chia giai đoạn VRT theo
mức độ tiến triển:
- VRT xung huyết.
- VRT mưng mủ.
- VRT hoại tử.
- VRT thủng, vỡ mủ.
Theo Nguyễn Quý Tảo phân VRT làm ba loại:
- VRT long: Tổn thương giới hạn ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc.
- VRT lan rộng: Tổn thương tới lớp cơ và thanh mạc.
- VRT hoại tử: Có hiện tượng hoại tử, thủng.
1.3.2. Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa
- Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4
giai đoạn tiến triển của bệnh:
+ Giai đoạn đầu (viêm ruột thừa xuất tiết): bề ngoài nhận thấy ruột thừa
xung huyết to hơn bình thường, đầu tù, có nổi các mạch máu rõ trên lớp thanh
mạc, mầu đỏ hay đỏ sẫm, về vi thể thấy có hiện tượng thấm bạch cầu ở toàn
bộ thành của ruột thừa từ niêm mạc ra ngoài, tới cả thanh mạc. Những tổn
thương ở giai đoạn này có thể hồi phục.
+ Giai đoạn VRT mủ: đại thể thấy ruột thừa sưng to, thành dày, có thể
to tồn bộ hay đầu to lên như hình quả chng màu trắng, có giả mạc bao bọc

14


xung quanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng ruột thừa có mủ rất thối và phúc
mạc bị loét.
Vi thể thấy thành ruột thừa có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào
lòng ruột thừa. Ổ bụng vùng HCP có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.
+ Giai đoạn VRT hoại tử
VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều đám hoại tử đen, ruột thừa
hoại tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm mủ ở ruột thừa.
+ Giai đoạn VRT thủng
Ruột thừa bị thủng là do thành ruột thừa bị viêm hoại tử vỡ và do mủ
làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên. Ruột thừa hay bị thủng ở đầu và ở thân,
đôi khi gặp cả ở gốc ruột thừa. Khi ruột thừa vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng
gây viêm phúc mạc tồn thể (VPMTT), mủ có thể lan lên trên, dưới cơ hoành,
dưới gan, hố lách, mủ đọng nhiều nhất là túi cùng Douglas, vào giữa các quai
ruột, HCP, mủ vàng nhạt và rất thối.
Nếu ruột thừa được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại sẽ tạo nên
viêm phúc mạc khu trú (VPMKT), ổ mủ khu trú trong ổ bụng, để lâu mủ
nhiều lên sẽ thành ổ áp xe [4], [7].
Về vi thể, thành ruột thừa có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và có các ổ vỡ ra
ngồi thanh mạc ruột thừa, có các vết loét trên lớp niêm mạc.
1.4. Sinh lý bệnh và vi khuẩn trong ruột thừa viêm
1.4.1. Sinh lý bệnh
Ruột thừa bị viêm thưịng do 2 ngun nhân chính là: lòng ruột thừa bị
tắc hoặc bị nhiễm khuẩn [4], [5], [6], [7].
Lịng ruột thừa bị tắc do sự phì đại của các nang lympho ở lớp dưới
niêm mạc (chiếm 60% các trường hợp), do sự ứ trệ của phân, hay sỏi phân
(chiếm 38% các trường hợp), còn lại do các nguyên nhân khác như giun chui
vào lòng ruột thừa, do co thắt, do u ở manh tràng hay gốc ruột thừa [4], [7].

15


Sự phì đại các nang lympho của ruột thừa hay gặp ở trẻ em, có liên
quan tới các tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột. Sự tắc nghẽn do sỏi phân hay
gặp ở người lớn, sự tạo thành sỏi phân có thể do chế độ ăn ít xơ giàu carbon
hydrat của người dân thành thị.
Diễn biến sau tắc lòng ruột thừa phụ thuộc vào chất gây tắc lòng ruột
thừa, mức độ tức nghẽn, sự tiết dịch của niêm mạc và đặc tính kém đàn hồi
của thanh mạc ruột thừa.
Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lịng ruột thừa tăng lên, vi
khuẩn phát triển chuyển chất nhầy thành mủ. Sự tiết dịch liên tục kết hợp với
tính tương đối kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa làm áp lực trong lịng
ruột thừa tăng gây cản trở tuần hồn bạch mạch, lúc đầu làm cho thành ruột
thừa phù nề, xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT
xuất tiết), sau đó là giai đoạn viêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi
khuẩn vào thành ruột thừa, quá trình nhiễm khuẩn xuất hiện gây ra loét niêm
mạc, sự chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch,
vùng ruột thừa nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất bị hoại tử, với các điểm
nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại tử. Sau đó các điểm hoại tử nhất là vùng
bờ tự do của ruột thừa sẽ bị thủng, mủ trong lòng ruột thừa và vi khuẩn chảy
vào ổ phúc mạc gây ra viêm phúc mạc (VPM).
Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúc
mạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy ruột thừa, khi ruột
thừa bị thủng, mủ sẽ không lan ra khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú.
1.4.2. Vi khuẩn gặp trong ruột thừa viêm
Một loạt các vi khuẩn yếm khí và ái khí hay các vi khuẩn phân đã được cấy
từ dịch phúc mạc, các thành phần trong ổ áp xe và mô ruột thừa ở những bệnh
nhân bị viêm ruột thừa hoại tử hay thủng. Có khoảng 10 loại vi khuẩn khác nhau

16


được phát hiện ở mỗi mẫu bệnh phẩm, Bacteroid fragilis và Escherichia Coli được
phân lập từ hầu hết các mẫu bệnh phẩm. Các loại thường gặp khác là
Peptosteptococcus 80%, Pseudomonas 40%, B.planchnicus 40% và Lactobacilus
37% [3], [4], [25].
Ở trẻ em thì B.Fragilis, E.Coli và Steptococci là các vi khuẩn thường
được phân lập.
1.5. Dịch tễ học
VRT cấp hay gặp trong thực tế lâm sàng vào mùa đông xuân ở nước ta,
bệnh cũng hay gặp ở những vùng có nhiều bệnh lý đường ruột như viêm ruột,
rối loạn tiêu hóa.
Bệnh VRT cấp và các biến chứng của VRT có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ
trẻ sơ sinh đến người già. Tuy nhiên, bệnh này rất ít gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi
và lại càng hiếm hơn ở trẻ sơ sinh [4]. Và khi lứa tuổi này bị VRT thì việc
chẩn đốn rất khó khăn, trên 60% khi được chẩn đốn là muộn và đã viêm
phúc mạc (VPM).
Bệnh VRT cấp hay gặp ở tuổi vị thành niên và người trưởng thành,
khoảng 1/3 VRT ở tuổi 17 - 20, sau đó tần số giảm dần, ở tuổi này nam mắc
nhiều hơn nữ, từ sau 25 tuổi thì tỷ số này cân bằng. VRT hay xảy ra ở người
thành phố hơn người nông thơn đặc biệt là người miền núi ít bị VRT. Có tác
giả cho rằng chế độ ăn ít rau nhiều đạm hay bị VRT, do chất đạm ứ trệ không
hấp thu hết bị phân hủy gần ruột thừa làm viêm lan sang ruột thừa [4].
Tỷ lệ VRT cấp tại Việt Nam là:
Bệnh viện Việt Đức, trong 2 năm 2004 - 2005 có 413 ca được chẩn
đốn VRT, trong đó có 326 ca VRT cấp được phẫu thuật chiếm tỷ lệ: 78,3%.
Bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội, trong năm 2005 gặp 1003 ca VRT cấp
trong tổng số 1086 ca VRT, tỷ lệ là 92,36%.

17


Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng, từ năm 2002 - 2007 gặp 1214 ca trong
tổng số 1463 ca VRT, có 1214 ca được chẩn đoán VRT cấp được phẫu thuật
chiếm tỷ lệ: 82,98%.
Bệnh viện Hồn Mỹ Sài Gịn, trong 3 năm 2000 - 2003, đã phẫu thuật
338 ca VRT cấp trong tổng số 400 ca VRT, tỷ lệ là: 84,5% [28].
Trong những năm gần đây tỷ lệ biến trứng do VRT tại Việt Nam có
giảm đi rõ rệt nhất là các thành phố lớn là do mạng lưới y tế công cộng phát
triển, việc tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho người dân được làm tốt. Do
vậy nhận thức về bệnh lý và những biến chứng của bệnh VRT của người dân
cũng được nâng lên.
1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng vùng hố chậu phải, có khi bắt đầu ở vùng thượng vị hay
quanh rốn, sau đó mới khu trú ở hố chậu phải.
- Các dấu hiệu kèm theo:
+ Buồn nôn hoặc nôn.
+ Rối loạn lưu thơng ruột, táo bón, bí trung tiện, ỉa chảy.
* Triệu chứng tồn thân
- Có hội chứng nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn.
- Mạch, nhiệt độ tăng, ở người lớn nhiệt độ thường tăng 1 0C, trẻ em
tăng cao hơn.
* Triệu chứng thực thể
- Khám: Bụng mềm hoặc chướng nhẹ, vùng hố chậu phải ấn đau và có
phản ứng thành bụng.
- Tại chỗ: Có thể thấy các điểm đau sau:

+ Mac -Burney: Giữa đường nối rốn và gai chậu trước trên bên phải.

18


+ Lanz: Điểm nối của 1/3 phải và 2/3 giữa đường liên gai chậu trước trên.
+ Clado: Giao điểm của đường liên gai chậu trước trên với bờ ngoài cơ
thẳng to bên phải.
Thực tế chỉ cần đau hố chậu phải là đủ khơng cần biết chính xác điểm nào.
+ Điểm trên mào chậu phải có giá trị khi ruột thừa ở vị trí sau manh tràng.
+ Khám trực tràng hoặc âm đạo thấy thành bên phải đau có giá trị trong
VRT tiểu khung.
- Các dấu hiệu có thể tìm trong trường hợp chẩn đốn khó:
+ Dấu hiệu đau khi nhấc tay nhanh sau khi ấn từ từ vùng hố chậu phải
(Blumberg).
+ Đau hố chậu phải khi ép vào hố chậu trái, dồn hơi ngược lại trong
khung đại tràng (dấu hiệu Roowsing).
1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Số lượng bạch cầu (BC) tăng
- Bạch cầu đai nhân trung tính (BCĐNTT) tăng
- Siêu âm thấy hìnhh ảnh ruột thừa viêm:
+ Ruột thừa to, thành dày, trong lịng ruột thừa có dịch, xung quanh
ruột thừa có thể có dịch.
+ Có thể có dấu hiệu của sỏi trong lịng ruột thừa (hình ảnh đặc hiệu
là một khối giảm âm trong ruột thừa kèm bóng cản).
+ Dấu hiệu hoại tử thành ruột thừa: xoắn vặn cấu trúc lớp xoắn đồng
tâm ở thành ruột thừa, thành ruột thừa không liên tục.
- Mặc dù siêu âm là phương pháp chẩn đốn bằng hình ảnh có giá trị
cao trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp nhưng ở Việt Nam ứng dụng siêu
âm trong chẩn đoán bệnh lý này cịn ít. Tuy nhiên giá trị tin cậy của

phương pháp còn phụ thuộc rất nhiều vào độ phân giải của máy và kinh
nghiệm của người làm siêu âm.

19


1.7. Các thể lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa
1.7.1. Thể lâm sàng theo diễn biến bệnh
* Viêm phúc mạc lan tỏa:
Do bệnh nhân đến khám muộn >48h.
Có dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể: Đau khắp bụng, khám bụng có
cảm ứng phúc mạc.
Tồn thân có dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ, có trường hợp có triệu chứng nhiễm
độc nặng (thường ở trẻ em và người già) có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết.
* Viêm phúc mạc khu trú (áp xe ruột thừa):
Thường gặp sau khi bắt đầu đau 3 - 5 ngày, khi khám thấy một khối ở
hố chậu phải gianh giới rõ, mật độ mềm, không di động, đau.
* Đám quánh ruột thừa:
Gặp sau khi đau 4 - 5 ngày.
Khám thấy một mảng ở hố chậu phải, ranh giới không rõ, không cứng,
không mềm, không di động và không đau nhiều.
Đám quánh ruột thừa có thể khỏi hoặc áp xe hóa.
1.7.2. Thể lâm sàng theo vị trí ruột thừa
* Viêm ruột thừa sau manh tràng
Các dấu hiệu tại chỗ ở thành bụng trước khơng rõ ràng.
Cần tìm điểm đau trên mào chậu phải (khi khám để bệnh nhân nằm
nghiêng trái).
Có trường hợp có dấu hiệu kích thích cơ đái chậu phải.
* Viêm ruột thừa ở giữa bụng
Do ruột thừa viêm nằm sau hồi tràng.

Ruột thừa viêm thường dính vào các quai cuối của ruột non. Do đó, có
thể có dấu hiệu tắc ruột sớm. Vì vậy, nếu tắc ruột mà có sốt thì nên nghĩ đến
viêm ruột thừa ở thể này.

20


Thường gặp ở người già.
* Viêm ruột thừa trong tiểu khung
Thường gặp ở nữ.
Có thể có dấu hiệu đái buốt, đái rắt. Khi chẩn đoán nên thăm trực tràng
hoặc âm đạo.
Cần phân biệt với viêm bàng quang, viêm vòi trứng
Khi vỡ thường tạo ra viêm phúc mạc tiểu khung.
* Viêm ruột thừa dưới gan
Thường nhầm với viêm túi mật.
1.7.3. Thể lâm sàng viêm ruột thừa theo tuổi và giới
* Ở trẻ em
Có thể gặp thể nhiễm độc Dieulafoy: Trẻ nơn ra nước mầu nâu đen, thể
trạng suy sụp nhanh. Mạnh nhanh nhỏ, thân nhiệt khơng tăng, có thể có xuất
huyết dưới da, ỉa ra máu. Trong khi dấu hiệu toàn thân rất nặng thì dấu hiệu
tại chỗ rất nghèo nàn: Đau nhẹ hố chậu phải, phản ứng thành bụng không rõ.
Ở trẻ nhỏ khó chẩn đốn là cịn do một số bệnh khác có dấu hiệu đau bụng
giống viêm ruột thừa: như viêm hạch mạc treo, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm
phổi thùy dưới bên phải.
* Ở trẻ cịn bú
Chẩn đốn muộn, do trẻ chưa biết nói nên bố mẹ khơng biết mà đưa trẻ
đi khám bệnh kịp thời.
Viêm ruột thừa dễ thủng, 80% thủng trước 24h.
* Ở người già: Có 2 hình thái cần chú ý

Hình thái thành u ở hố chậu phải hoặc cạnh rốn.
Hình thái tắc ruột.

21


* Ở phụ nữ
Cần lưu ý đến viêm vòi trứng, để chẩn đoán phân biệt cần khám kỹ.
Đau thường ở hạ vị hoặc cả 2 hố chậu, có khí hư nhiều hoặc có tiền sử bệnh
hoa liễu.
* Viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai có đặc điểm:
Dễ vỡ thành viêm phúc mạc tồn thể ít khi thành đám qnh hay áp
xe ruột thừa.
Do tử cung to nên khi khám hoặc để bệnh nhân nằm nghiêng trái để lộ
hố chậu phải khi khám, hoặc để bệnh nhân nằm ngửa nhưng dùng tay đẩy tử
cung từ trái sang phải bệnh nhân sẽ thấy đau ở hố chậu phải.
Mổ có thể làm xảy thai hoặc đẻ non.
1.8. Phƣơng pháp điều trị viêm ruột thừa
Khi đã chẩn đoán VRT phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật. Có 2
phương pháp phẫu thuật: mổ mở và phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.
1.8.1. Mổ mở
- Chỉ định: khi đã chẩn đoán xác định là viêm ruột thừa cách duy nhất
để giảm biến chứng là phẫu thuật cắt ruột thừa trước khi hoại tử hay thủng.
Cắt ruột thừa qua một đường rạch nhỏ ở vùng HCP (đường Mac-Burney) từ
lâu nó được coi như một tiêu chuẩn vàng trong điều trị VRT cấp. Tuy nhiên
do có nhiều thể lâm sàng nên việc chẩn đốn VRT khơng phải khi nào cũng
chính xác trước khi có biến chứng xảy ra. Ứng với từng trường hợp cụ thể sẽ
có một kỹ thuật mổ thích hợp
- Chống chỉ định: Chống chỉ định duy nhất trong các thể lâm sàng của
VRT là đám quánh ruột thừa.

- Phương pháp phẫu thuật

22


+ Gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt để có thể xử lý những tình huống
phức tạp. Phương pháp tê tuỷ sống được áp dụng ở những cơ sở y tế có đầy
đủ trang thiết bị gây mê hồi sức và phẫu thuật viên thành thạo.
+ Kháng sinh với kháng phổ rộng được dùng trước, trong và sau mổ,
đặc biệt với vi khuẩn kỵ khí cần phối hợp thêm Metronidazone và điều trị
theo kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sau mổ.
+ Đường rạch kinh điển là đường rạch vùng hố chậu phải (đường Mac Burney) vào ổ bụng.
+ Tìm ruột thừa và cắt ruột thừa, khi tìm ruột thừa phải tìm gốc ruột
thừa trước, cần chú ý đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc là gốc ruột
thừa, giải phóng mạc treo ruột thừa, cắt, buộc cầm máu mạc treo bằng chỉ
line, buộc gốc ruột thừa, cắt ruột thừa và khâu vùi gốc ruột thừa bằng chỉ line
hay chỉ Vicryl, (có thể không cần vùi mỏm).
+ Kiểm tra túi thừa Meckel
+ Lau bụng vùng hố chậu phải, túi cùng Douglas
+ Kiểm tra lại toàn bộ ổ bụng, đặt dẫn lưu trong những trường hợp ổ
bụng có nhiều dịch, mủ
+ Đóng bụng theo các lớp giải phẫu của thành bụng.
1.8.2. Mổ nội soi
- Chỉ định phẫu thuật: Bệnh nhân được khám, chẩn đốn xác định là
VRT cấp, khơng có các chống chỉ định mổ nội soi và gây mê mổ nội soi.
- Phương pháp phẫu thuật
Sử dụng dàn máy mổ nội soi Karl Storz, bộ dụng cụ phẫu thuật nội
soi ổ bụng.
+ BN nằm ngửa, đặt sonde bàng quang, vệ sinh vùng mổ
+ Gây mê nội khí quản, giãn cơ dài

23


+ Đặt trocar 10mm qua đường rạch da trên rốn 1cm vào ổ bụng theo
phương pháp hở và bơm hơi ổ bụng
+ Đặt các troacar ở HCP và HCT dưới sự hướng dẫn của camera
trong ổ bụng
+ Đánh giá tình trạng ổ bụng, ruột thừa qua nội soi
+ Xử lý mạc treo ruột thừa, ruột thừa và xử lý tình trạng ổ bụng
+ Lấy ruột thừa ra ngoài ổ bụng
+ Đuổi CO2 và đóng các lỗ trocar trên thành bụng.
1.9. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị
Đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị VRT cấp và VRT
có biến chứng nhưng mới chỉ đề cập đến ưu nhược điểm của kỹ thuật, các tác
giả chưa đề cập đến các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của phương
pháp phẫu thuật nội soi. Qua nghiên cứu chúng tôi thấy về kỹ thuật cũng như
diễn biến của bệnh có những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
- Thời gian bệnh có ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị, người bệnh
đến viện sớm, chưa có biến chứng kết quả điều trị tốt, thời gian điều trị ngắn,
tỷ lệ biến chứng sau mổ giảm.
- Vị trí ruột thừa trong ổ bụng ảnh hưởng nhiều đến quá trình phẫu
thuật. Ruột thừa ở những vị trí bất thường như sau manh tràng, sau hồi tràng,
tiểu khung, dưới gan việc phẫu tích sẽ khó khăn hơn ảnh hưởng đến thời gian
phẫu thuật, thời gian đau sau mổ, thời gian trung tiện và ngày điều trị sẽ kéo
dài hơn.
- Tình trạng mạc treo ruột thừa, mức độ viêm của ruột thừa, tình trạng ổ
bụng cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật và kết quả
điều trị.

24


Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ là bệnh viện lớn nhất của tỉnh chịu
trách nhiệm tiếp nhận toàn bộ các bệnh nhân cấp cứu của 12 huyện thị. Khoa
ngoại tổng hợp tiếp nhận các cấp cứu ngoại khoa về bụng, trong đó VRT là
một bệnh lý thường gặp. Từ tháng 1/2009 đến hết 7/2009 chúng tôi đã thu
nhận 984 trường hợp cấp cứu bụng trong đó có 436 trường hợp được chẩn
đốn VRT, có 254 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm ruột thừa cấp
được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm tại Bệnh viện đa khoa tỉnh
Phú Thọ.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp (dựa theo
bảng điểm Alvardo), có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của một VRT
không biến chứng.
- Được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh Phú Thọ.
- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ các chỉ tiêu chẩn đoán trước mổ, sau mổ,
cách thức phẫu thuật, kết quả theo dõi và điều trị sau mổ.
- Từ 16 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp, địa dư.
- Khơng có các chống chỉ định mổ nội soi, bơm hơi ổ bụng và gây mê
mổ nội soi.
* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Những bệnh nhân hồ sơ bệnh án không đạt các tiêu chuẩn trên.
- Bệnh nhân được chẩn đoán VRT cấp nhưng khơng được mổ nội soi.
- Có chống chỉ định gây mê mổ nội soi và bơm hơi ổ bụng.

25