Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và biến chứng mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

CHU THỊ HƢỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 1 ĐIỀU TRỊ NGOẠI
TR TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60.72.01.04

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN KIM LƢƠNG

THÁI NGUYÊN - 2013


2

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng
tôi. Các số liệu và kết quả trong Luận văn là trung thực và
chưa từng được công bố dưới bất kỳ hình thức nào.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013

Tác giả
Chu Thị Hường


3

LỜI CẢM ƠN
Trong trang đầu của luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại
học Y - Dược Thái Nguyên.
- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp, Khoa
Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang
- Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội.
Đã ln nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q
trình học tập, cơng tác và hồn thành luận văn này.
Với lịng biết ơn chân thành, tôi xin đươc bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS. Nguyễn Kim Lương người thầy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi,
tận tâm hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu
và hoàn thành luận văn tại nhà trường.
- Xin cảm ơn các bạn đồng nghiệp cùng tập thể anh chị em lớp Cao học
Nội K15 đã động viên, ủng hộ tơi trong q trình hồn thành luận văn này.
- Xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đã tạo điều kiện cho
tơi trong q trình thu thập số liệu thực hiện đề tài.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cơ trong Hội
đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn.
Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cha mẹ, gia đình ln bên tơi, động viên và
ủng hộ tơi rất nhiều trong q trình hoàn thành luận văn này.
Tác giả
Chu Thị Hƣờng

4

CÁC CH

VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ADA

: American diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Mỹ)

Apo

: Apolipoprotein

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

DCCT

: Diabetes Control and Complication Trial
(Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và
biến chứng đái tháo đường)

ĐTĐ

: Đái tháo đường

Go

: Glucose máu lúc đói

HbA1c : Glycosylated Hemoglobin (Hemoglobin gắn đường)
HDL

: High Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao)

HDL - C : High Density Lipoprotein - Cholesterol
( Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng cao)
IDF

: International Diabetes Federation (Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế)

JNC

: United States Joint National Committee
(Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ)

LDL

: Low Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp)

LDL - C : Low Density Lipoprotein – Cholesterol
(Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng thấp)
VLDL

: Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)

TC

: Total Cholesterol (Cholesterol toàn phần)

TG

: Triglycerid

THA

: Tăng huyết áp

WHO

: World Health organization (Tổ chức Y tế thế giới)


5

MỤC LỤC
Phụ bìa ............................................................................................................................................................................................................
Lời cảm ơn ...............................................................................................................................................................................................
Lời cam đoan

.......................................................................................................................................................................................

Danh mục chữ viết tắt

.............................................................................................................................................................

Mục lục ...........................................................................................................................................................................................................

Danh mục bảng...................................................................................................................................................................................
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình

.........................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................................................................................................................1

Chương 1: TỔNG QUAN ..............................................................................................................................................................3

1.1. Định nghĩa, chẩn đoán và phân loại đái tháo đường: ...............................................3
1.1.1. Định nghĩa ...........................................................................................................................................................................3
1.1.2. Chẩn đoán

.........................................................................................................................................................................

3

1.1.3. Phân loại .................................................................................................................................................................................4
1.2. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 1 ........................................................................................................................5
1.3. Đặc điểm lâm sàng trong đái tháo đường type 1 .............................................................9
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng trong đái tháo đường type 1 .......................................... 10
1.4.1. Nồng độ insulin .................................................................................................................................................... 10
1.4.2. Nồng độ C - peptid

.........................................................................................................................................

11

1.4.3. Rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 ...... 13
1.5. Biến chứng mạn tính và một số yếu tố liên quan đến biến chứng
mạn tính của đái tháo đường type 1 ..................................................................................................... 14
1.5.1. Biến chứng mạch máu nhỏ .................................................................................................................. 14
1.5.2. Biến chứng mạch máu lớn ................................................................................................................... 17


6

1.5.3. Bệnh l bàn chân đái tháo đường ............................................................................................. 19
1.5.4. Biến chứng nhiễm khuẩn ................................................................................................................. 20
1.5.5. Biến chứng ở da và xương khớp

.........................................................................................

20

1.6. Đi u trị bệnh đái tháo đường type 1. .............................................................................................. 20
1.7. Tình hình bệnh đái tháo đương type 1 trên Thế giới và Việt Nam ......... 22
Chương 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................... 24

2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................................................................. 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................................................................ 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................................................... 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................................................................... 25
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................................................ 25
2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu ............................................................................................................................................ 25
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ..................................................................................................................................................... 26

2.4.1. Thông tin chung .................................................................................................................................................... 26
2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng ................................................................................................................................................. 26
2.4.3. Chỉ tiêu cận lâm sàng ................................................................................................................................... 27
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu..................................................................................................................................... 27
2.5.1. Khám lâm sàng ....................................................................................................................................................... 27
2.5.2. Cận lâm sàng .............................................................................................................................................................. 31
2.6. Xử l số liệu............................................................................................................................................................................ 33
2.7. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................................................................................... 33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................................................... 34

3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu.................................................................................. 34
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ......... 38


7

3.3. Biến chứng mạn tính và một số yếu tố liên quan đến biến
chứng mạn tính của đối tượng nghiên cứu

..............................................................................

42

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................................................................................................ 50

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................................... 50
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. .............................................................................................. 55
4.3. Biến chứng mạn tính và một số yếu tố liên quan đến biến chứng
mạn tính ............................................................................................................................................................................................... 62
KẾT LUẬN ..................................................................................................................................................................................................... 72

KHUYẾN NGHỊ...................................................................................................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................................................................................... 75
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

............................................................................................................................................


8

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đặc điểm các mức độ rối loạn lipid máu ............................................................................ 14
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả đi u trị đái tháo đường .......................................... 22
Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người
Châu Á ................................................................................................................................................................................ 28
Bảng 2.2. Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI – 1997 ............................................... 29
Bảng 2.3. Mức độ tổn thương võng mạc .............................................................................................................. 29
Bảng 3.1. Tuổi (tại thời điểm xét nghiệm) và giới của đối tượng nghiên
cứu ............................................................................................................................................................................................. 34
Bảng 3.2. Tuổi phát hiện bệnh của đối tượng nghiên cứu ........................................................... 35
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư ...................................... 35
Bảng 3.4. Tần suất một số triệu chứng thường gặp

............................................................................

38

Bảng 3.5. Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 39
Bảng 3.6. Hàm lượng trung bình một số chỉ số sinh hóa trong huyết thanh ..... 40
Bảng 3.7. Mức độ kiểm soát glucose máu theo tiêu chuẩn của WHO 2002 ..... 41

Bảng 3.8. Nồng độ C - peptid, insulin theo thời gian mắc bệnh ........................................ 41
Bảng 3.9. Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu ................................................................................ 42
Bảng 3.10. Tỷ lệ một số biến chứng thường gặp...................................................................................... 42
Bảng 3.11. Số lượng biến chứng trên một bệnh nhân ....................................................................... 43
Bảng 3.12. Nồng độ trung bình một số chỉ số sinh hóa của nhóm có biến
chứng và nhóm khơng có biến chứng ..................................................................................... 43
Bảng 3.13. Liên quan giữa mức độ kiểm sốt glucose huyết với biến chứng
mạn tính ............................................................................................................................................................................. 44
Bảng 3.14. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với biến chứng mạn tính ............ 44
Bảng 3.15. Tỷ lệ các giai đoạn của biến chứng thận ........................................................................... 46


9

Bảng 3.16. Liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose huyết với biến chứng
thận ........................................................................................................................................................................................... 46
Bảng 3.17. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh đái tháo đường với biến
chứng thận .................................................................................................................................................................... 47
Bảng 3.18. Tỷ lệ biến chứng mắt .................................................................................................................................... 47
Bảng 3.19. Liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose huyết với biến chứng
mắt ............................................................................................................................................................................................. 48
Bảng 3.20. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh đái tháo đường với tình
trạng tổn thương mắt

.....................................................................................................................................

48

Bảng 3.21. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng của biến chứng thần kinh ngoại
biên ........................................................................................................................................................................................... 49

Bảng 3.22. Liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose huyết với biến chứng
thần kinh ngoại biên......................................................................................................................................... 49


10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Ngh nghiệp của đối tượng nghiên cứu. .............................................. 36
Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường ......................................................... 36
Biểu đồ 3.3. Mùa sinh của đối tượng nghiên cứu ......................................................... 37
Biểu đồ 3.4. Mùa khởi phát bệnh của đối tượng nghiên cứu ............................. 37
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu

...................................

39


11

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giả thuyết v sự giống nhau v protein của tế bào beta và virus

.........

8

Hình 1.2. Cấu trúc của phân tử proinsulin ....................................................................................................... 11

Hình 1.3. Tổn thương võng mạc do đái tháo đường............................................................................ 15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh mạn tính, có tốc độ phát triển nhanh trên thế
giới cũng như Việt Nam. Theo Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế năm 2012
trên thế giới có khoảng 366 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và dự báo
đến năm 2030 là 552 triệu [10], [74]. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở Việt
Nam năm 2002 - 2003 là 2,7% dân số, đặc biệt ở các thành phố lớn tỷ lệ người
mắc bệnh trên 4,4%, khu vực đồng bằng 2,7%, trung du 2,2%, mi n núi 2,1% [3],
[6], [7], tỷ lệ này đang ngày càng gia tăng, năm 2008 số lượng người mắc
bệnh đái tháo đường được chẩn đoán đã tăng 170% so với năm 2003, lên tới 5%
dân số [27]. Trong số bệnh nhân đái tháo đường có khoảng 10% là đái tháo
đường type 1.
Đái tháo đường type 1 là một bệnh tự miễn. Hệ thống miễn dịch của cơ
thể đã sinh ra các kháng thể chống lại và phá hủy tế bào beta của tiểu đảo tụy
sản xuất ra insulin. Sự thiếu hụt insulin dẫn đến tăng glucose máu và thường
dẫn đến những biến chứng lâu dài [6].
Theo đi u tra ở Australia thấy tỷ lệ mới mắc bệnh đái tháo đường type 1
là 14/100.000 người, có bằng chứng cho thấy tỷ lệ mới mắc ở khu vực này
đang tăng lên, đến tuổi 20 có xấp xỉ 1/1.500 người và lứa tuổi trên 20 đã tăng
lên 1/500 người [6].
Tại Châu Âu, dựa trên kết quả của nghiên cứu EURODIAB: dự báo, tỷ
lệ đái tháo đường type 1 ở trẻ dưới 15 tuổi, tăng từ 94.000 ca mới mắc năm
2005 đến năm 2020 sẽ lên tới 160.000 ca mới mắc [66].
Ở Việt Nam, chưa có số liệu chính thức đi u tra quốc gia nhưng theo
thống kê ở các bệnh viện, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường type 1 vào khoảng

7 - 8% người mắc bệnh đái tháo đường [6].


2

Nhi u nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh, bệnh đái tháo đường type 1
và các biến chứng của nó có thể phịng ngừa được nhờ đi u trị tích cực.
Nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complication Trial 1993) đã chứng
minh đi u trị tích cực bệnh nhân đái tháo đường type 1 làm giảm 65% biến
chứng vi mạch, giảm được 35% biến chứng tim mạch [6], [23], [40]. Nghiên
cứu EDIC, theo dõi tiếp tục của thử nghiệm DCCT cho thấy, đi u trị insulin
tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 làm giảm 42% biến cố tim mạch
cũng như 57% các biến cố tim mạch chính (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong
do tim mạch ) [24].
Bắc Giang là một tỉnh mi n núi, có dân số khoảng 1,6 triệu người, tỷ lệ
mắc bệnh đái tháo đường trong toàn tỉnh theo đi u tra năm 2007 là 2,9% [8].
Trong đó chủ yếu là đái tháo đường type 2, khoảng 6 - 7% là đái tháo đường
type 1. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tăng lên cùng với sự phát triển v kinh
tế, xã hội. Đã có nhi u nghiên cứu kiểm sốt đái tháo đường nhằm phát hiện,
đi u trị sớm và hạn chế biến chứng gây tàn phế cho người bệnh đái tháo
đường type 2 còn đái tháo đường type 1 xảy ra ở lứa tuổi trẻ lại ít được
nghiên cứu.
Xuất phát từ thực tiễn trên, tôi tiến hành đ tài này với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đ c điểm lâm sàng, cận lâm sàng

b nh nhân ĐTĐ type 1

đang điều trị ngo i tr t i b nh vi n t nh Bắc iang.
2. Xác định biến ch ng m n t nh và một s yếu t liên quan đến biến
ch ng m n t nh

b nh nhân đái tháo đường type 1.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa, chẩn đoán và phân loại đái tháo đƣờng
1.1.1. Định nghĩa
Theo tổ chức Y tế Thế giới: “Đái tháo đường là 1 hội chứng có đặc tính
biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hồn tồn insulin
hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của
insulin" [6].
Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh
đái tháo đường Hoa Kỳ, lại đưa ra 1 định nghĩa mới v đái tháo đường: “Là
một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả
của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin
hoặc cả hai. Tăng glucose máu mãn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự
rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thần kinh, tim và mạch
máu” [4], [32].
1.1.2. Ch n đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường:
Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 1998, người được chẩn
đốn đái tháo đường khi có ít nhất một trong ba tiêu chuẩn sau: [4], [6], [27].
- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl). Kèm theo các triệu
chứng tiểu tiện nhi u, uống nhi u, sút cân.
- Glucose máu lúc đói (8 giờ sau ăn) ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) sau 2 lần
xét nghiệm.
- Glucose máu 2 giờ sau khi uống 75 gam glucose ≥ 11,1mmol/l

(200 mg/dl).


4

Ngồi tiêu chuẩn chẩn đốn đái tháo đường của WHO (1998) dựa vào
glucose máu, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ đ nghị đưa thêm tiêu chuẩn
chẩn đoán dựa vào HbA1c. Người bệnh đái tháo đường có tăng glucose máu
(như tiêu chuẩn của WHO) và HbA1c ≥ 6,5%.
1.1.3. Phân lo i
Hiện nay có nhi u cách phân loại bệnh ĐTĐ, tuy nhiên phân loại mới
của WHO dựa vào type bệnh đang được sử dụng phổ biến.
* Đái tháo đường type 1
ĐTĐ type 1 chiếm khoảng 5 - 10% bệnh ĐTĐ ở các nước Châu Âu.
ĐTĐ type 1 là một bệnh tự miễn mạn tính, hậu quả của q trình hủy hoại tế
bào beta của đảo tụy, làm thiếu hụt trầm trọng insulin, dẫn đến cần phải đi u
trị bằng insulin để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton
có thể gây hơn mê và tử vong. ĐTĐ type 1 liên quan đến các gen của nhóm
kháng nguyên HLA (human leucocyt antigen - kháng nguyên bạch cầu ở
người) gồm HLA DR3 - DQ2, DR4 - DQ8, và DR2 - DQ6. [27], [43], [75].
* Đái tháo đường type 2
ĐTĐ type 2 có liên quan đến kháng insulin và rối loạn tiết insulin. Các
đặc điểm thường gặp là ở người lớn trên 40 tuổi, bệnh khởi phát từ từ, thể
trạng thường béo, ít nhiễm toan ceton, tổn thương vi mạch thường xuất hiện
sớm, nồng độ insulin máu tăng hoặc bình thường. Trong vài thập niên gần đây
có sự tăng tần suất của ĐTĐ type 2 và có thể gặp ở người trẻ hơn thậm chí là
ở trẻ em [6], [43].
* Đái tháo đường do thai kỳ
ĐTĐ do thai kỳ (gestationaldiabets) chỉ phát triển trong thời kỳ thai kỳ
và thường xảy ra ở những phụ nữ có ti n sử gia đình ĐTĐ. Có tới 20-50% phụ

nữ ĐTĐ thai nghén chuyển thành ĐTĐ type 2 trong vòng 5-10 năm [6], [43].


5

* Những thể đái tháo đường khác (có nguyên nhân) [6], [43], [69], [70]
- ĐTĐ thể MODY (Maturity onset diabetes of the young) được di truy n
theo các nhiễm sắc thể, thường xuất hiện ở lứa tuổi trước 25. Tới nay đã có
các thể MODY từ 1 đến 5.
- ĐTĐ do giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen (kháng insulin
type A, hội chứng Rabson - Mandenhall).
- ĐTĐ do bệnh l của tụy ngoại tiết: Viêm tụy mạn tính, viêm tụy cấp,
vơi hóa tụy, ung thư tụy, phẫu thuật cắt tụy.
- ĐTĐ do bệnh l tại gan: Gan nhiễm sắt, xơ gan.
- ĐTĐ do một số bệnh nội tiết: Cường sản u thùy trước tuyến yên hoặc
vỏ thượng thận.
- ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: Corticoid, lợi tiểu thải muối, hormon
tuyến giáp, interferon α.
- ĐTĐ do bệnh ty lạp thể: Là một bệnh di truy n từ mẹ cho con do đột
biến ADN (ít gặp với tỷ lệ 5% - 10% trong số các trường hợp bị bệnh).
- ĐTĐ do một số nguyên nhân hiếm gặp khác: Bất thường v cấu trúc
insulin. ĐTĐ thể teo mỡ, hội chứng Down, hội chứng Klinfelter, hội chứng
Turner, hội chứng Wolfram.
1.2. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 1
Các nghiên cứu thống nhất nguyên nhân bệnh sinh của ĐTĐ type 1 liên
quan tới 3 yếu tố: (1) yếu tố di truy n; (2) yếu tố môi trường; (3) yếu tố tự
miễn [6], [45].
* Yếu tố di truyền
Các yếu tố di truy n trong nguyên nhân ĐTĐ type 1 cũng đã được chứng
minh vì yếu tố di truy n đã tìm thấy ở 5 - 10% trẻ sinh đôi khác trứng và trên

27% ở trẻ sinh đôi cùng trứng. Nhi u báo cáo cho thấy những người anh chị


6

em ruột bị ĐTĐ type 1 thì nguy cơ bị ĐTĐ type 1 trước tuổi 20 tới 6% và có
cha mẹ bị ĐTĐ type 1 thì nguy cơ 5% [7], [49].
Vai trò của HLA (Human Leucocyte Antigen)
ĐTĐ type 1 là một rối loạn di truy n nhưng không phải truy n trực tiếp
mà thông qua phối hợp gen nhạy cảm, các gen này nằm ở các vị trí khác nhau
trên nhiễm sắc thể, nhưng vị trí chủ yếu nằm ở HLA trên nhánh ngắn của
nhiễm sắc thể thứ 6 [53].
HLA được chia làm 2 lớp I và II. HLA lớp I gồm 3 loại: A, B,C, lớp này
tồn tại ở nhân tế bào, có chức năng bảo vệ cơ thể, chống lại sự nhiễm trùng,
đặc biệt là nhiễm virus. HLA lớp II gồm 3 locus: DP, DQ và DR có chức
năng đi u hòa hệ thống tế bào lympho T.
* Yếu tố môi trường
Yếu tố môi trường hiện nay được coi là có vai trị ảnh hưởng trong việc
khởi phát bệnh ĐTĐ type 1. Các nghiên cứu kết luận: nhi u người có bộ gen
nhạy cảm nhưng nếu khơng có các yếu tố môi trường thuận lợi cần thiết để kích
thích q trình khởi phát bệnh tự miễn thì bệnh ĐTĐ không xảy ra [6], [46].
Một trong những yếu tố quan trọng đó là nhiễm virus có thể tạo kháng
thể chống lại tế bào tiểu đảo tụy gây viêm và hủy hoại tế bào này. Virus là
yếu tố được xem là hay gặp nhất, điển hình là các virus sởi, viêm gan, rubella,
coxsackie, enterovirus. Có giả thuyết cho rằng virus bắt chước một tự kháng
nguyên tụy đảo dẫn đến hiện tượng tự miễn kháng tiểu đảo [47], [59].
Hiện nay có nhi u giả thuyết v vai trò của virus với quá trình phát sinh
ĐTĐ type 1. Các nghiên cứu đ u thống nhất theo giả thuyết sau: Khi virus
thâm nhập vào cơ thể, protein của một số tế bào cơ thể bị nhiễm virus sẽ trình

7

diện lên cùng với HLA lớp I. Tế bào nhiễm virus làm thay đổi phân tử HLA
lớp I và trở thành kháng nguyên và lúc này có 2 đáp ứng xảy ra.
- Miễn dịch dịch thể: khi virus vào cơ thể cũng sẽ bị các đại thực bào ăn,
sau đó các protein của virus cũng sẽ được trình diện lên cùng phân tử HLA
lớp II. Các cytokin của đại thực bào sau khi ăn virus sẽ kích hoạt các lympho T
CD4, T CD4 lại kích thích lympho B tiết ra các tự kháng thể có tác dụng phá
hủy kháng nguyên, trong số đó có cả tế bào beta đảo tụy do protein của tế bào
beta và của virus giống nhau (Hình 1.1) [6], [60].
- Miễn dịch tế bào: các lympho T nhận dạng kháng nguyên sẽ kích hoạt
tế bào T CD8, đây là tế bào duyệt cùng lúc cả virus và tế bào beta ở đảo tụy vì
kháng nguyên của tế bào beta giống kháng nguyên của virus [6].
Nhiễm độc (hóa chất, thuốc....) gây rối loạn hệ miễn dịch, gây tổn
thương tế bào beta của tiểu đảo tụy gây nên đái tháo đường. Chế độ dinh
dưỡng cũng có vai trị trong ĐTĐ. Trẻ bú mẹ ít bị ĐTĐ hơn là trẻ ăn sữa bị vì
trong sữa bị có chứa một loại albumin có khả năng gây phản ứng chéo với
protein đảo tụy. Ở những người ăn rau quả có chứa chất chống oxy hóa, thức
ăn nhi u chất xơ ít bị ĐTĐ hơn những người khác [6].
Các yếu tố khí hậu thời tiết có thể liên quan tới phát triển ĐTĐ. Một
nghiên cứu ở Scotlend cho thấy có sự tăng mạnh v số ĐTĐ type 1 mới mắc
trong những tháng mùa đông [42], [61]. Nghiên cứu của Adam E . Handel
thấy nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 1 cao nhất ở những người sinh ra vào mùa
xuân [42]. Vị trí địa l cũng có vai trị trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐ. Tỷ lệ đái
tháo đường type 1 rất cao ở Phần Lan, đảo Sardinia [6].


8

Hình 1.1. iả thuyết về sự gi ng nhau về protein
của tế bào beta và virus [6]
* Yếu tố miễn dịch
Dưới tác động khởi phát của các yếu tố môi trường, hàng loạt các phản
ứng miễn dịch xảy ra, dẫn đến các tế bào beta bị hủy hoại. Tùy theo mức độ
tổn thương của các tế bào mà có những ảnh hưởng đến chức năng bài tiết
insulin. Như vậy, một đáp ứng miễn dịch đã xảy ra với sự xuất hiện các tự
kháng nguyên và tự kháng thể là đặc điểm của ĐTĐ type 1 [52].
Ngay vào thời điểm ĐTĐ type 1 xuất hiện, hầu hết các tế bào beta trong
tiểu đảo tụy đã bị tổn thương do quá trình viêm tự miễn. Quá trình viêm này
bao gồm sự xâm nhập của đại thực bào, lympho T và lympho B vào các tiểu
đảo tụy. Các lympho B bài tiết kháng thể dịch thể, sự kết hợp kháng nguyên kháng thể trên tế bào beta sẽ dẫn đến quá trình hủy hoại tế bào beta, còn tế
bào alpha bài tiết glucagon hầu như không bị tổn thương [6], [50].


9

1.3. Đặc điểm lâm sàng trong đái tháo đƣờng type 1 [30]
ĐTĐ type 1 có đặc điểm lâm sàng phức tạp. Thiếu hụt insulin tuyệt đối
làm tăng đường huyết và acid béo quá mức dẫn tới tăng áp lực thẩm thấu và
tăng thể ceton trong máu.
Đái nhi u, tăng áp lực thẩm thấu niệu làm mất đường, nước và các chất
điện giải qua nước tiểu. Tiểu nhi u v đêm ở trẻ nhỏ là một trong những dấu
hiệu của đái tháo đường.
Khát nhi u là do tăng áp lực thẩm thấu máu, cũng như nhìn mờ là do
tăng áp lực dịch kính.
Sút cân, giảm cảm giác ăn ngon miệng là những biểu hiện thường gặp ở
bệnh nhân đái tháo đường type 1, triệu chứng này thường xuất hiện bán cấp
trong một vài tuần. Sụt cân là do mất nước, mất dự trữ glycogen và
triglycerid. Sụt cân mạn tính là do giảm khối cơ khi acid amin bị chuyển

thành đường và thể ceton.
Giảm thể tích huyết tương làm bệnh nhân nhìn mờ, mệt mỏi, ngồi ra
cịn gây tụt huyết áp tư thế, giảm kali, mất protein của cơ quan cũng như làm
cho bệnh nhân mệt mỏi.
Dị cảm thường xuất hiện ở thời điểm chẩn đoán đái tháo đường type 1
do triệu chứng xuất hiện bán cấp, tăng đường huyết làm ảnh hưởng tới dẫn
truy n thần kinh ngoại vi có thể không hồi phục, khi dùng insulin thay thế,
nồng độ đường máu ổn định liên quan tới trạng thái hồi phục của thần kinh
ngoại biên. Đi u này cho thấy tăng đường máu dẫn tới nhiễm độc thần kinh.
Khi thiếu hụt insulin trầm trọng và cấp tính, các triệu chứng biểu hiện
rầm rộ. Nhiễm toan ceton quá mức làm mất nước, tăng áp lực thẩm thấu làm
bệnh nhân chán ăn, buồn nôn, nôn, do vậy phải bù dịch thay thế ngay. Khi áp
lực thẩm thấu > 330 mosmol/kg sẽ làm cho bệnh nhân hôn mê. Khi nhiễm
toan ceton pH < 7,1 làm cho bệnh nhân thở nhanh, nông (kiểu thở kussmaul).


10

Nếu pH >7,0 bệnh nhân có thể suy hơ hấp và tuần hồn. Bệnh nhân có thể
hơn mê ở các mức độ khác nhau, phụ thuộc vào mức độ tăng áp lực thẩm
thấu. Nếu thiếu insulin tương đối và từ từ, nước được cung cấp đầy đủ các
dấu hiệu trên có thể khó phát hiện.
Khi có nơn tức là có biểu hiện nhiễm toan ceton nặng, mất nước tiến
triển. Dấu hiệu bệnh nhân mất nước là: sững sờ, thở nhanh, hơi thở có mùi ceton.
Hạ huyết áp tư thế đặc biệt là tư thế nằm là một dấu hiệu tiên lượng nặng.
Bệnh nhân thường gầy vì mơ mỡ bị ly giải. Bệnh nhân bị thiếu insulin
làm rối loạn mỡ máu, có thể thấy gan to, u vàng...
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng trong đái tháo đƣờng type 1
1.4.1. Nồng độ insulin
* Sơ lược về insulin

Insulin là một hormon tuyến tụy, bản chất là protid. Phân tử insulin
gồm 51 acid amin, ti n chất của insulin là proinsulin, chất này được tổng hợp
tại tế bào B của đảo Langerhans. Một phân tử proinsulin sẽ tách ra được 1
phân tử insulin và một phân tử peptid C. Proinsulin có chức năng sinh học chỉ
bằng 7% - 8% của insulin, một phần nhỏ proinsulin không tách ra được
insulin và peptid C lưu hành trong máu [23], [26].
Người bình thường, tụy tiết khoảng 40-50 đơn vị insulin mỗi ngày. Sự
tiết insulin phụ thuộc vào nồng độ glucose máu. Khi nồng độ glucose máu
tăng, glucose vào tế bào B theo chất vận chuyển, sự thủy phân glucose trong
tế bào đã kích thích tiết insulin vào máu. Ngồi ra, sự tiết insulin cịn chịu sự
ảnh hưởng của một số yếu tố hormon tiêu hóa, thần kinh phế vị, một số acid
amin, sản phẩm chuyển hóa lipid, thuốc [26], [33].


11

Tác dụng rõ nhất của insulin là làm giảm nồng độ glucose máu bằng
cách tăng thẩm thấu glucose qua màng tế bào, tăng tổng hợp glycogen. Mặt
khác, insulin làm tăng chuyển hóa glucid thành acid béo, insulin tác dụng lên
chuyển hóa protid làm tăng vận chuyển acid amin qua màng tế bào, giúp tế
bào tổng hợp protid [21], [23], [33].
* Biến đổi nồng độ insulin
- Bệnh nhân đái tháo đường type 1 có hiện tượng tăng tiết insulin ở thời
điểm khởi bệnh, có thể là do các yếu tố như nhiễm độc glucose máu, kháng
insulin. Nhìn chung, nồng độ insulin máu bị giảm ở bệnh nhân đái tháo đường
type 1, tăng lên ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và một số bệnh nội tiết
khác như hội chứng cushing, bệnh to đầu chi [63], [58].
- Nồng độ insulin bình thường trong khoảng 5 - 25 U/ml. Giới hạn này
chỉ có giá trị khi nhịn ăn 12 giờ qua đêm, trọng lượng cơ thể bình thường,
khơng bị ĐTĐ, được ni dưỡng đủ năng lượng và tính nhạy cảm của insulin

bình thường [6].
1.4.2. Nồng độ C - peptid
* Sơ lược về C - peptid
C - peptid là một chuỗi
đơn có 31 acid amin, nối với
chuỗi A và B của Insulin được
tiết vào trong tuần hoàn qua
đường tĩnh mạch cửa với tỷ lệ
phân tử tương đương nhau
[13], [76].

Hình 1.2. Cấu tr c của phân tử proinsulin


12

Mối liên quan chặt chẽ của C - peptid trong hệ thống tuần hoàn với
insulin đã được xác định. Trong khi gan đào thải insulin thì C - peptid lại
khơng bị đào thải bởi gan và được đào thải duy nhất bởi thận. Thời gian bán
thải của C - peptid kéo dài 30 phút, còn insulin chỉ ngắn khoảng 04 phút [6], [76].
Các kỹ thuật xét nghiệm C - peptid hiện nay đang được sử dụng có độ
đặc hiệu khoảng 90%. Hơn nữa, xét nghiệm C - peptid ít bị thay đổi theo bữa
ăn và thời gian trong ngày, tính ổn định trong kỹ thuật đo. Do vậy, định lượng
C - peptid có giá trị để đánh giá chức năng tế bào beta và chẩn đoán xác định
bệnh nhân ĐTĐ type 1 [73].
* Biến đổi nồng độ C - peptid trong đái tháo đường type 1
- Bệnh nhân đái tháo đường type 1 mới được chẩn đoán: bệnh nhân được
chẩn đốn ở tuổi dậy thì hoặc trưởng thành, nồng độ C - Peptid trước và sau
khi kích thích thay đổi từ 0,3 - 0,9 nmol/l và 0,6 - 1,3 nmol/l. Ở trẻ em nồng
độ C - Peptid trung bình ở lúc chẩn đốn < 0,2 nmol/l có nghĩa là tế bào beta

bị phá hủy mạnh mẽ [45].
- Sau chẩn đoán từ 1 đến 15 năm: sau 90 phút kích thích bằng bữa ăn hỗn
hợp, nồng độ C - peptid < 0,5 nmol/l ở những bệnh nhân đái tháo đường type 1
từ 1 đến 5 năm, nhỏ hơn 0,2 nmol/l với những bệnh nhân từ 5 đến 15 năm.
- Giá trị C - peptid máu bình thường từ 0,78 - 1,89 ng/ml (0,26 - 0,62
nmol/l). Giá trị C - peptid máu phải được đọc cùng với glucose máu. Cả hai
xét nghiệm này phải được làm cùng một thời điểm. Trong đái tháo đường
type 1 nồng độ C - peptid máu thấp và glucose máu cao [73].


13

1.4.3. R i lo n chuyển h a lipid

b nh nhân đái tháo đường type 1

* Biến đổi lipoprotein máu [25]
Những bệnh nhân đái tháo đường được đi u trị tốt bằng insulin có nồng
độ đường máu ở mức chấp nhận được thì nồng độ lipid tương đương ở người
bình thường.
Sự thiếu hụt insulin nặng gây tăng triglycerid toàn phần do tăng những
hạt giàu triglycerid (chylomicron hoặc VLDL). Huyết tương bệnh nhân giống
như sữa, tăng cholesterol, nhưng LDL-C bình thường, HDL giảm rõ. Cả HDL
và LDL có thành phần triglycerid cao. Nồng độ apo.AI bình thường ngược lại
apo.B tăng do VLDL quá nhi u. Nếu đi u trị insulin hợp l thì nồng độ
triglycerid trở v bình thường nhanh. Tuy nhiên, tăng triglycerid nặng không
xảy ra ở tất cả các trường hợp ( kể cả những trường hợp ngộ độc ceton ), đi u
đó gợi

rằng có thể có thêm yếu tố môi trường hoặc di truy n tham gia. Bệnh

nhân được đi u trị insulin ngay từ đầu có hiệu quả kiểm sốt được glucose
trong một thời gian dài thì dạng lipid ít thay đổi.
Kiểm sốt đường máu kém do thiếu hụt insulin, béo, tuổi tác, bệnh thận là
những yếu tố quyết định chủ yếu của tăng lipid ở bệnh nhân đái tháo đường
type 1.
* Phân loại mức độ rối loạn lipid máu
Theo chương trình quốc gia giáo dục v cholesterol của Hoa kỳ (Nation
cholesterol Education program - NCEF), đưa ra bảng [6].


14

Bảng 1.1. Đặc điểm các mức độ rối loạn lipid máu
TC

Mức độ
mg/dl
Thấp

LDL - C

mmol/l

Bình thƣờng

Lý tƣởng

< 200

< 5,2

mg/dl

mmol/l

Bình thƣờng
<130

< 3,4

Triglycerid
mg/dl

≥ 240

≥ 6,2

≥ 160

≥ 4,1

Rất cao

≥ 240

≥ 6,2

≥ 160

≥ 4,1

Bình thƣờng

< 2,3

< 35

< 0,9

2,3-4,5

< 35

< 0,9

400-1000 4,5- 11,3 ≥ 60

≥ 1,6

≥ 60

≥ 1,6

Giới hạn cao 200-239 5,2-6,2 130-159 3,4-4,1 200 - 400
Cao

mmol/l mg/dl mmol/l

Bình thƣờng

< 200

HDL - C

> 1000

> 11,3

1.5. Biến chứng mạn tính và một số yếu tố liên quan đến biến chứng mạn
tính c a đái tháo đƣờng type 1
1.5.1. Biến ch ng m ch máu nhỏ
* Biến chứng mắt
- Bệnh l võng mạc do đái tháo đường
Bệnh võng mạc mắt đái tháo đường là nguyên nhân của tổn thương thị
giác và mù lòa ở 86% người bệnh đái tháo đường type 1. Mặc dù đã áp dụng
nhi u biện pháp phòng chống nhưng hiệu quả rất khiêm tốn, bệnh l võng
mạc đái tháo đường vẫn tiếp tục gia tăng tỷ lệ mới mắc hàng năm hầu như
không giảm.
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tăng glucose huyết mạn tính có liên
quan chặt chẽ tới tỷ lệ và sự tiến triển của bệnh l võng mạc do ĐTĐ[29].
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ luôn là yếu tố nguy cơ cao nhất của bệnh l
võng mạc đái tháo đường. Theo nghiên cứu WESDR (Wisconsin Epidemiologic
Study of Diabetic Retinopathy) cho thấy ở đái tháo đường type 1 tỷ lệ mắc
toàn bộ bất kỳ tổn thương võng mạc nào là 71%. Biến chứng võng mạc
thường xảy ra sau 5 năm kể từ khi mắc bệnh. Sau 15 năm có trên 50% người