Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật ung thư đại tràng tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC

NGUYỄN THIỆN HÒA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
UNG THƢ ĐẠI TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – 2015


2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC

NGUYỄN THIỆN HÒA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
UNG THƢ ĐẠI TRÀNG

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃS SỐ: CK 62720750

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. GS.TS. TRỊNH HỒNG SƠN
2. TS. NGUYỄN HỒNG ANH

THÁI NGUYÊN – 2015


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại tràng là loại ung thư thường gặp trong ung thư đường tiêu
hóa. Bệnh gặp nhiều ở các nước cơng nghiệp phát triển và có xu hướng tăng
nhanh ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Theo ghi nhận của tổ
chức y tế thế giới, ung thư đại tràng là ung thư phổ biến đứng hàng thứ 3 về tỷ
lệ mắc ở cả hai giới, đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong. Theo SEER ước tính năm
2010, có khoảng 142570 trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc, trong đó
có 51370 trường hợp tử vong [37]. Tại Việt Nam, ước tính năm 2010, cả nước
có khoảng 5434 người mới mắc ung thư đại tràng, đứng hàng thứ 4 trong các
ung thư thường gặp ở cả hai giới, trong đó tỷ lệ của nam là 19,0/100.000 dân
và nữ là 14,7/ 100.000 dân [21].
Ung thư đại tràng chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome),
chiếm khoảng 95%. Ung thư đại tràng nếu được chẩn đốn sớm và điều trị
đúng ngun tắc thì tiên lượng tốt hơn các loại ung thư khác của đường tiêu
hóa. Trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển có rất nhiều nghiên
cứu về ung thư đại trực tràng do tính chất thời sự của bệnh. Trong đó việc

chẩn đốn sớm và kết quả điều trị được quan tâm đặc biệt. Tổ chức y tế thế
giới đã xếp bệnh này vào 1 trong 3 bệnh sàng lọc và điều trị sớm mang lại kết
quả tốt [6], [11].
Chẩn đoán ung thư đại tràng chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng kết hợp
sinh thiết. Một số phương pháp khác như chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi
đại trực tràng được áp dụng rộng rãi ở các nước. Tuy nhiên, ở Việt Nam, đặc
biệt là các cơ sở y tế tuyến dưới còn hạn chế về trang thiết bị. Điều trị ung thư
đại tràng chủ yếu bằng phẫu thuật và hóa chất. Thời gian sống sau mổ phụ
thuộc rất nhiều vào yếu tố chẩn đoán sớm, mức độ phẫu thuật triệt căn và các
phương pháp điều trị phối hợp. Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán,
phương tiện và kỹ thuật mổ, đã tăng tỷ lệ cắt bỏ u, giảm tử vong, biến chứng
và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân [6],[19],[30].


4
Trong những năm qua, kỹ thuật phẫu thuật được cải thiện và nâng cao,
trang thiết bị hiện đại, gây mê hồi sức tốt nên phẫu thuật điều trị ung thư đại
tràng đã được áp dụng rộng rãi ở nước ta từ tuyến trung ương đến các bệnh
viện Đa khoa tỉnh và bước đầu thu được những kết quả khả quan [11], [26].
Trung tâm Ung bướu bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh được thành lập
và đi vào hoạt động từ 01/01/2010. Trong những năm đầu hoạt động, Trung
tâm đã tập trung phát triển phẫu thuật điều trị ung thư, bên cạnh đó từng bước
xây dựng các đơn nguyên Hóa chất, Tia xạ. Trong thời gian qua, Trung tâm đã
chẩn đoán và điều trị thường quy cho các bệnh nhân ung thư đại tràng. Tuy
nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật ung thư
đại tràng. Việc đánh giá kết quả điều trị, ghi nhận những khó khăn, tai biến,
biến chứng của phẫu thuật sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ―Đánh giá kết quả sớm phẫu
thuật ung thƣ đại tràng tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh‖ với 2 mục
tiêu:

1. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật ung thư đại tràng tại bệnh viện Đa
khoa tỉnh Bắc Ninh từ tháng 01/2009 đến 06/2015.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ung thư
đại tràng tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh.


5

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu đại tràng
1.1.1. Hình thể ngồi và cấu tạo mơ học của đại tràng
1.1.1.1

Hình thể ngồi

Đại tràng là phần cuối của ổng tiêu hóa, tiếp theo của hồi tràng ở góc hồi
manh tràng đi tới trực tràng. Đại tràng dài trung bình 1,5m thay đổi tùy theo
tuổi, cá thể, chủng tộc. Toàn bộ đại tràng tạo thành hình chữ U ngược, quây
quanh tiểu tràng, bao gồm manh tràng với ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng
ngang, đại tràng xuống, và đại tràng sigma (hình 1). Trong đó được chia ra
làm 2 phần chính: đại tràng phải và đại tràng trái. Đường kính đại tràng lớn
hơn nhiều so với tiểu tràng, rộng nhất là ở manh tràng và giảm dần theo khung
đại tràng đến đại tràng sigma và hẹp nhất ở đoạn tiếp giáp với bóng trực tràng.
Mặt ngồi của đại tràng có các dải cơ dọc, các bướu và bờm mỡ. Các đoạn di
động của đại tràng bao gồm manh tràng, đại tràng ngang và đại tràng sigma
[4], [16].

Hình 1.1: Giải phẫu hình thể ngồi đại tràng [4]

6
Các đoạn cố dịnh và thành bụng sau của đại tràng là đại tràng lên và đại
tràng xuống. Việc chuyển từ đại tràng sigma sang trực tràng được đánh dấu
bằng sự hợp nhất của dải cơ dọc đại tràng sigma sang cơ vịng của trực tràng
[4], [16], [18].
1.1.1.2

Cấu tạo mơ học

Về mô học, đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp [16], [18]:
Lớp thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng dính với
lớp cơ bởi tổ chức liên kết dưới thanh mạc.
Lớp cơ: gồm 2 lớp
+ Lớp cơ dọc tụ thành 3 dải cơ dọc chạy dọc theo chiều dài của
đại tràng, khi đến trực tràng nó lan toản thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn
trên bề mặt trực tràng.
+ Lớp cơ vòng bao quanh đại tràng như ở ruột non, nhưng mỏng
hơn, khi xuống đến trực tràng các thớ cơ càng dầy và tới phần ống hậu mơn thì
tạo thành cơ thắt trơn hậu mơn, nằm phía trong của cơ thắt vân hậu mơn.
Lớp dưới niêm mạc là lớp tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu thần
kinh và các nang bạch huyết.
Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhầy tạo thành các
tuyến Liberkuhn.
1.1.2

Mạch máu của đại tràng
Đại tràng được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch là động mạch mạc treo tràng

trên và động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu

cho ruột thừa, manh tràng, đại tràng lên và nửa phải của đại tràng ngang, ngồi ra
động mạch này cịn cấp máu cho tá tràng, một phần tụy tạng và ruột non. Động
mạch mạc treo tràng trên có 3 nhánh ni đại tràng phải bao gồm:
Động mạch đại tràng phải trên, động mạch đại tràng phải giữa và động
mạch đại tràng phải dưới. Động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho nửa
trái đại tràng ngang, góc lách, đại tràng xuống, và đại tràng sigma. Động mạch
này thường chỉ có 2 nhánh phân chia gồm động mạch đại tràng trái trên và


7
động mạch sigma. Động mạch đại tràng phải trên và động mạch đại tràng trái
trên cho ra 2 nhành nối với nhau trong mạc treo đại tràng ngang tạo thành
cung Rioland. Tất cả các nhánh động mạch nuôi đại tràng khi tới gần bờ ruột
đều chia nhánh lên, nhánh xuống tiếp nối với nhau tạo thành cung mạch dọc
bờ đại tràng gọi là cung viền [4], [16].

Hình 2: Các động mạch đại tràng [4]
Các tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng được đổ vào tĩnh mạch mạc treo
tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, rồi cùng đổ vào tĩnh mạch cửa [4]
(hình 3).


8

Hình 3: Tĩnh mạch đại trực tràng [4]
1.1.3

Dẫn lƣu bạch huyết của đại tràng
Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng phân chia thành 2 hệ thống: một ở

thành đại tràng và một ở ngoài thành đại tràng. Các lưới mao mạch trên thành
đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc
các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng. Từ đó bạch mạch đi đến
các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là các hạch trung gian, rồi
từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch
chủ bụng, nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc
treo tràng dưới gọi là hạch trung tâm. Quá trình di chuyển của tế bào ung thư
nhìn chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đơi khi có trường hợp nhảy cóc.
Việc cắt bỏ rộng rãi đoạn đại tràng phụ thuộc vào sự cấp máu đại tràng
và cần lấy bỏ toàn bộ hạch bạch huyết tại vùng. Sự hiểu biết đầy đủ về giải
phẫu, cấu trúc, vị trí, mạch máu chi phối đại tràng giúp quá trình phẫu thuật
được an toàn và hiệu quả [4], [16], [40].
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thƣ đại tràng
1.2.1. Tổn thƣơng đại thể
Tổn thương đại thể của ung thư đại tràng bao gồm 3 thể chính: thể sùi,
thể loét và thể thâm nhiễm, trong đó thể sùi chiếm 2/3 các trường hợp [18].


9
+ Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt u khơng đều, có thể chia
thành thùy, múi. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các
thể khác.
+ Thể loét: Khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển
sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỉ
lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn.
+ Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: Khối u dạng này thường phát triển
nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi u phát triển làm
cứng trịn như một đoạn ống.
+ U thể chít hẹp, nghẹt: Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng sigma, u
thường gây di căn hạch sớm [4], [16], [40].

1.2.1. Tổn thƣơng vi thể
Cho đến nay, đã có nhiều bảng phân chia týp mô bệnh học ung thư đại
tràng. Năm 2000, WHO đã đưa ra bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang
được nhiều tác giả áp dụng [18], [66], [72].
Trong ung thư đại tràng thì ung thư biểu mô (UTBM) chiếm tới 97%
đến 99%, bao gồm các týp mô bệnh học sau:
- UTBM tuyến (Adenomcarcinoma)
- UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
- UTBM tế bào nhẫn (Signet ring cell carcinoma)
- UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
- UTBM tuyến vẩy (adenosquamous carcinoma)
- UTBM khơng biệt hóa (Undiffeentiated carcinoma)
Trong đó UTBM tuyến là thể hay gặp nhất chiểm 95% tổng số các loại
ung thư đại trực tràng. Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào và các tuyến
trong mô ung thư, người ta chia ra:
UTBM tuyến biệt hóa cao: Cấu trúc tuyến đơn dầy đặc, biệt hóa cao,
nhân của các tế bào gần với nhân bình thường, ít có xu hướng xâm nhập vào
mơ xung quanh và số nhân chia ít.


10
UTBM tuyến biệt hóa vừa: Khối u giữ được cấu trúc tuyến đơn nhưng
thưa thớt. Nhân tế bào biến đổi rõ rệt, khuynh hướng xâm lấn và xuất hiện
nhiều phân chia.
UTBM tuyến biệt hóa thấp: Cấu trúc của tuyến đơn hầu như khơng cịn.
Các tế bào tập hợp ở dạng khối chắc hoặc dạng tuyến kép. Sự phân cực tế bào
rất nhiều, xâm lấn lan tràn và rất nhiều phân chia.
UTBM tuyến nhầy: là một UTBM tuyến với số lượng chất nhầy nằm ở
ngoài tế bào chiếm hơn 50% tổng lượng chất nhầy của toàn bộ khối u. UTBM
tuyến nhầy thường gặp ở người trẻ, lan tràn vào tổ chức xung quanh và di căn

vào hạch nhiều hơn so với các loại UTBM tuyến khác.
UTBM tế bào nhẫn: là một UTBM với thành phần nổi bật (>50%) gồm
những tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương.
UTBM khơng biệt hóa: các tế bào và mơ ung thư có đặc điểm rất thay
đổi, khơng có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm để
xác định một sự biệt hóa rõ rệt như các thể trên.
* Phân độ ác tính của ung thư đại tràng:
Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa
Độ ác tính cao (high-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và khơng
biệt hóa. UTBM tuyến nhầy và tế bào nhẫn cũng được coi là UTBM kém biệt
hóa (biệt hóa thấp) [4], [16], [18], [66].
1.3. Tiến triển tự nhiên ung thƣ đại tràng
Xâm lấn thành đại tràng tổ chức ung thư xuất phát từ niêm mạc đại
tràng, phát triển ở chu vi và xâm lấn sâu dần vào các lớp của thành ruột, từ lớp
dưới niêm mạc đến lớp cơ và cuối cùng là thanh mạc, sau đó là các tạng lân
cận. Sự xâm lấn lớp dưới niêm mạc thường không vượt qua bờ khối u 2cm.
Di căn theo đường bạch huyết: sự xâm lấn bạch huyết được bắt đầu từ
chặng hạch ở thành đại tràng, cạnh đại tràng, nhóm hạch trung gian, nhóm
hạch trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo đại tràng, cuối cùng là các
nhóm hạch trước động mạch chủ, sau tụy và tá tràng.


11
Di căn theo đường máu: chủ yếu là qua đường tĩnh mạch. Chính vì thế
ung thư trực tràng di căn gan và di căn rất sớm.
Di căn xa: thường là di căn gan, phúc mạc, ít gặp di căn phổi, não,
xương [4], [18], [66].
1.4. Chẩn đoán ung thƣ đại tràng
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
Ung thư đại tràng thường phát triển âm thầm khơng có triệu chứng đặc

hiệu. Bệnh có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhờ
test sàng lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân [7], [19], [30], [42].
Triệu chứng cơ năng:
Các triệu chứng khơng đặc hiệu như đi ngồi phân nhầy máu hoặc tăng
dần về số rối loạn chức năng đường tiêu hóa, táo bón hoặc đi ngồi phân lỏng.
Bất kỳ người nào trên 45 tuổi có thay đổi hoạt động ruột trên 2 tuần cần nghĩ
tới ung thư đại tràng và những bệnh nhân có biểu hiện đi ngồi phân nhày máu
cần được soi đại tràng để chẩn đốn chính xác ngun nhân phân biệt với các
bệnh lành tính khác và tránh bỏ sót ung thư đại tràng.
Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầu đôi
khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó chịu ở bụng, càng muộn, đau càng
khu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau (dấu hiệu
Koenig dương tính). Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện của tắc
ruột. Đây là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao ở nước ta khi mà đa số bệnh nhân đều
đến viện ở giai đoạn muộn.
Triệu chứng tồn thân:
Gầy sút cân là triệu chứng khơng phổ biến trừ khi bệnh ở giai đoạn tiến
triển, nhưng triệu chứng mệt mỏi thường gặp .
Thiếu máu: Mệt mỏi và thiếu màu là những triệu chứng có liên quan
đến các tổn thương ở đại tràng phải. Đây là triệu chứng không đặc hiệu với
biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt trên lâm sàng, xét nghiệm hồng cầu,
hemoglobin, hematocrit đều giảm. Đa phần bệnh nhân thiếu máu hay gặp là


12
thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Trên lâm sàng đứng trước một bệnh nhân
thiếu máu không rõ nguyên nhân, nếu đã loại trừ được tổn thương dạ dày, thì
việc tìm kiếm bằng chứng của thiếu máu, và chảy máu từ những khối u đại
tràng là rất quan trọng [19], [20], [53], [59].
Triệu chứng thực thể:

U bụng: khám thấy u ổ bụng là triệu chứng quan trọng xác định ung thư
đại tràng nhưng khi triệu chứng này xuất hiện thì bệnh khơng cịn ở giai đoạn
sớm. Theo Irving Taylor, khối u ở hố chậu phải chứng tỏ ung thư lan khá rộng
ở manh tràng hoặc đại tràng lên, trái lại nếu u ở hố chậu trái thì ung thư lại ở
đại tràng sigma [19], [20].
Vàng da, gan to, cổ trướng: đây là những triệu chứng xuất hiện muộn ở
giai đoạn bệnh di căn lan tràn.
Ung thư đại tràng luôn đối mặt với những biến chứng có thể xảy ra như
vỡ u gây viên phúc mạc lan tỏa, tắc ruột, hoặc lồng ruột ở người lớn [12].
1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
Nội soi ống mềm: đây là một phương pháp cung cấp thơng tin trực tiếp
về vị trí khối u, tính chất bề mặt, hình ảnh đại thể tổn thương sùi, loét, thâm
nhiễm đồng thời tạo điều kiện bấm sinh thiết đánh giá mô bệnh học khối u
[10], [17], [49].
Chụp cản quang đại tràng: Trước đây khi chưa có ống nội soi mềm,
chụp khung đại tràng có cản quang là phương pháp chủ yếu để chẩn đốn với
các hình ảnh như hình khuyết, cắt cụt, hay thâm nhiễm. Đặc biệt chụp đối
quang kép cho hình ảnh chính xác hơn chụp cản quang thông thường. Ngày
nay phương pháp này hầu như không sử dụng nhưng ở Việt Nam, một số cơ
sở y tế điều kiện trang thiết bị y tế chưa thể tiến hành nội soi đại tràng thì đây
là phương pháp có giá trị [63], [65].
Giải phẫu bệnh giúp chẩn đốn chính xác mơ bệnh học của khối u.
Một số phương pháp khác khi đánh giá giai đoạn bệnh:


13
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: đánh giá tình trạng khối u nguyên phát,
mức độ xâm lấn xung quanh, hạch ổ bụng và di căn xa đến các cơ quan khác
như gan.
Chụp X quang ngực: phát hiện tổn thương di căn phổi.

Siêu âm ổ bụng: có thể đánh giá sự xâm lấn của khối u với tổ chức xung
quanh và tình trạng di căn hạch, di căn gan.
CEA: Khơng có vai trị trong chẩn đốn ung thư ngun phát mà vai trò
chủ yếu là tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị và theo dõi tái phát, di căn [9].
Chụp MRI: là phương pháp hiện đại cho phép được xác định khối u,
mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng các tạng trong tiểu khung. Tuy nhiên
trên thực tế lâm sàng ít dùng hơn so với cắt lớp vi tính.
Chụp PET: là kỹ thuật mới để phát hiện tổn thương và mức độ xâm lấn
tổ chức xung quanh, các tổn thương di căn hạch và di căn xa. Tuy nhiên do tốn
kém nên ít dùng trong thực tế lâm sàng.
1.5.

Chẩn đoán giai đoạn ung thƣ đại tràng
Đối với ung thư đại tràng, hiện nay trên thế giới có nhiều hệ thống

phân loại trong đó phân loại của Dukes và TNM thường hay sử dụng.
1.5.1. Xếp loại ung thƣ đại tràng theo Dukes cải tiến
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng theo Dukes cải tiến

Dukes cải tiến
A
B
C
D

Tình trạng bệnh
Có u xâm lấn ở lớp cơ
Có u xâm lấn sát thanh mạc
Có u xâm lấn vượt thanh mạc
Khối u xâm lấn di căn hạch cạnh đại trực tràng

Khối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian
Có di căn xa

1.5.2. Hệ thống phân loại TNM
Hệ thống phân loại của UICC với ung thư biểu mô cung cấp nhiều
thông tin hơn tất cả các hệ thống phân loại khác. So với phân loại của Dukes,


14
phân loại TNM chỉ ra các yếu tố tiên lượng đối với từng nhóm nhỏ. Phân loại
này được đánh giá dựa trên sự xâm nhập của khối u vào thành đại trực tràng,
xâm lấn vào các cơ quan kế cận và tổ chức xung quanh (T), số hạch vùng liên
quan (N), và việc có hay khơng có di căn xa (M) (dựa vào cả chẩn đoán lâm
sàng và giải phẫu bệnh) [11] [46].
Phân loại TNM trong ung thƣ đại trực tràng theo UICC 2010
T: U nguyên phát, bao gồm
Tis: ung thư tại chỗ chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
T1: U xân lấn lớp dưới niêm
T2: U xâm lấn lớp cơ
T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc
T4: U xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh đại trực tràng
T4a: U xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạng
T4b: U xân lấn trực tiếp hoặc dính vào các tổ chức, tạng lân cận
N: hạch vùng
N0 Chưa có di căn hạch vùng
N1: Di căn 1-3 hạch vùng
N1a: Di căn 1 hạch
N1b: Di căn 2-3 hạch
N1c: Chất lắng đọng của u ở lớp dưới thanh mạc, mạc treo ruột, mô
quanh đại trực tràng (không phải phúc mạc) mà khơng có di căn hạch vùng

N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên
N2a: Di căn 4-6 hạch
N2b: Di căn từ 7 hạch trở lên
M: Di căn xa
M0: Chưa di căn xa
M1: Có di căn xa
M1a: Di căn 1 cơ quan hoặc 1 vị trí
M1b: Di căn hơn 1 cơ quan hoặc 1 vị trí hoặc di căn phúc mạc


15
Phân loại giai đoạn ung thƣ đại tràng theo TNM
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng theo TNM
T
N
M
Dukes
Giai đoạn 0
Tis
N0
M0
A
T1

N0

M0

A

T2

N0

M0

A

Giai đoạn 2A

T3

N0

M0

B

Giai đoạn 2B

T4a

N0

M0

B

Giai đoạn 2C

T4b

N0

M0

B

T1-T2

N1 – N1C

M0

C

T1

N2A

M0

C

T3-T4A

N1-N1C

M0

C

T2-3

N2A

M0

C

T1-2

N2B

M0

C

T4A

N2A

M0

C

T3-4A

N2B

M0

C

T4B

N1-2

M0

C

Giai đoạn 4A

T bất kỳ

N bất kỳ

M1A

C

Giai đoạn 4B

T bất kỳ

N bất kỳ

M1B

C

Giai đoạn 1

Giai đoạn 3A

Giai đoạn 3B

Giai đoạn 3C

1.6.

Điều trị ung thƣ đại tràng
Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn với ung thư đại tràng khi

bệnh tại chỗ. Ngay cả khi bệnh nhân khơng có chỉ định phẫu thuật triệt căn
cũng có thể phẫu thuật cải thiện triệu chứng như tắc ruột, chảy máu từ khối u.
Mục đích của phẫu thuật triệt căn là lấy bỏ tồn bộ khối u cùng tổ chức mạch
máu chính ni dưỡng kèm theo tổ chức hạch bạch huyết [12], [24], [54].
1.6.1. Tiêu chuẩn phẫu thuật triệt căn của UICC 1992
Triệt căn R0: lấy bỏ hết khối u về đại thể và khơng cịn tế bào ung thư ở
diện cắt.


16
Không triệt căn R1: phẫu thuật lấy bỏ hết u về đại thể, cịn tế bào ung
thư ở diện cắt.
Khơng triệt căn R2: còn u về đại thể và vi thể.
Đánh giá giai đoạn bệnh: khám lâm sàng, xác định mức độ lan rộng của
ung thư và di căn xa đến các tạng khác trong ổ bụng lúc phẫu thuật.

Lập lại lưu thơng tiêu hóa, giảm thiểu các hậu quả tâm sinh lý do bệnh
ung thư đại tràng.
Cần phải sinh thiết 2 đầu diện cắt để đảm bảo khơng cịn tổ chức ung
thư, nối ngay nếu điều kiện cho phép [12], [54].
1.6.2. Các phƣơng pháp phẫu thuật
1.6.2.1. Phẫu thuật triệt để
Nguyên tắc chung
Nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật UTĐT được Miles đề ra năm 1908:
Cắt bỏ khối u nguyên phát cho tới chỗ đại tràng lành (cách bờ khối u ít
nhất 5cm), nhưng thường phải cắt rộng hơn do yêu cầu nạo vét hạch, thắt các
cuống mạch nuôi dưỡng sát gốc và cắt bỏ mạc treo đại tràng.
Nạo vét hạch triệt để: với đại tràng phải là bờ phải của cuống mạch mạc
treo tràng trên, với đại tràng trái là thắt cuống mạch mạc treo tràng dưới sát gốc.
Việc thắt các cuống mạch sát gốc được thực hiện trước tiên để hạn chế nguy
cơ di bào ung thư theo đường tĩnh mạch hoặc bạch mạch trong khi can thiệp.
Khi khối u dính vào thành bụng hoặc các cơ quan bên cạnh thì cần cắt
bỏ cả khối.
Lập lại lưu thơng tiêu hóa: miệng nối sẽ liền tốt nếu đại tràng được
chuẩn bị sạch, hai đầu được cấp máu tốt, không căng và khơng có viêm phúc
mạc [20], [25], [72].
Các phương pháp phẫu thuật
Đối với ung thư đại tràng phải: phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải là phẫu
thuật cơ bản. Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn cuối hồi tràng, đại tràng lên và phần
bên phải của đại tràng ngang; cắt các cuống mạch của đại tràng phải sát gốc (bờ


17
phải của cuống mạch MTTT); nạo vét hạch tới sát bờ phải của cuống mạch
MTTT và kết thúc bằng việc nối hồi tràng–đại tràng ngang bên-bên, tận-bên
hoặc tận- tận. Đối với ung thư đại tràng trái: phẫu thuật bao gồm cắt bỏ từ phần

trái của đại tràng ngang cho đến hết đại tràng sigma, cắt động mạch và tĩnh mạch
MTTD sát gốc cùng với việc nạo vét hạch. Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối đại
tràng ngang và trực tràng với miệng nối tận-tận. [20], [25], [68].
Cắt đại tràng trái cao: đối với ung thư đại tràng góc lách, phẫu thuật
bao gồm cắt phần trái của đại tràng ngang và đại tràng xuống, cắt động mạch
đại tràng trái trên sát gốc cùng với việc nạo vét hạch. Phẫu thuật kết thúc bằng
việc nối đại tràng ngang với đại tràng sigma [20], [25].
Cắt đoạn đại tràng sigma: đối với ung thư đại tràng sigma, phẫu thuật
bao gồm cắt đoạn đại tràng sigma, cắt cuống mạch mạc treo tràng phía dưới
chỗ phân nhánh động mạch đại tràng trái trên và nạo vét hạch cùng một khối,
kết thúc bằng việc nối đại tràng xuống với trực tràng [20], [25].
Cắt đại tràng ngang: được áp dụng đối với ung thư đại tràng ngang,
phẫu thuật bao gồm cắt đoạn đại tràng ngang, cắt cuống mạch mạc treo theo
cung Rioland cùng với vét hạch thành 1 khối [20], [25].
Cắt toàn bộ đại tràng: áp dụng cho ung thư đại tràng ở nhiều vị trí.
Cắt đại tràng mở rộng: cắt đại tràng kèm tổ chức ngoài đại tràng do
ung thư xâm lấn hoặc di căn. Khoảng 10% ung thư đại tràng có xâm lấn xung
quanh hoặc viêm dính cấu trúc lân cận. NCCN nhấn mạnh rằng kiểm soát tốt
nhất trong phẫu thuật là cắt u đại tràng kèm theo tổ chức xâm lấn xung quanh.
Điều này làm tăng khả năng kiểm soát tại chỗ và thời gian sống thêm cho
bệnh nhân [20], [25].
Kỹ thuật không chạm u (no touch technique): Năm 1954 Turbull và
Cole đề xướng phương pháp thắt cuống mạch khi phẫu tích bóc tách ung thư
đại tràng. Kỹ thuật này được gọi là No touch technique. Năm 1990 Fisher
Turnbull đã chứng minh tế bào ung thư có mặt trong tĩnh mạch cửa tới 32%
bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật [11], [68].


18
1.6.2.2. Phẫu thuật tạm thời

Chỉ định
Khối u khơng cịn khả năng cắt bỏ, di căn phúc mạc, những di căn
không thể cắt bỏ được hoặc di căn nhiều nơi.
Thể trạng bệnh nhân không cho phép thực hiện một phẫu thuật triệt căn
như: quá già yếu, bệnh nặng phối hợp.
Các phƣơng pháp
Cắt đoạn đại tràng: cắt bỏ đoạn đại tràng có u nhưng không nạo vét
hạch nhằm tránh các biến chứng áp xe, tắc ruột, thủng, chảy máu và tránh phải
làm hậu môn nhân tạo, đồng thời mang lại kết quả chức năng tốt hơn. Cắt đại
tràng và mạc treo tối thiểu để có thể làm miệng nối chắc chắn và được nuôi
dưỡng tốt [20], [25].
Nối tắt: nối hồi-đại tràng ngang (với UTĐT phải), nối đại tràng ngangđại tràng Sigma (với UTĐT trái).
Làm HMNT vĩnh viễn trước khối u: HMNT ở đại tràng ngang hoặc đại
tràng sigma với UTĐT trái, mở thông hồi tràng với UTĐT phải.
1.6.3. Điều trị phẫu thuật ung thƣ đại tràng khi có biến chứng
Thường gặp nhất là biến chứng tắc ruột và thủng. Phải mổ cấp cứu với
đặc điểm là đại tràng bẩn do không được chuẩn bị [20], [25].
1.6.3.1. Tắc ruột do UTĐT
Thái độ xử trí phục thuộc vào tình trạng của đại tràng phía trước khối u,
tình trạng tồn thân của bệnh nhân, mức độ xâm lấn của ung thư và kinh
nghiệm phẫu thuật viên.
Đối với UTĐT phải
Cắt nửa đại tràng phải và nối ngay.
Nối tắt hồi-đại tràng ngang: khi thể trạng bệnh nhân xấu, u khơng cịn
khả năng cắt bỏ hoặc đã có di căn phúc mạc hoặc di căn nhiều nơi.
Đối với UTĐT trái: cắt đại tràng trái 2 thì, bao gồm các kỹ thuật sau:


19
Làm HMNT trước khối u: sau 2-3 tuần mổ lại cắt đại tràng và nối ngay

khi đại tràng đã được chuẩn bị tốt.
Cắt đại tràng trái cấp cứu và đưa hai đầu đại tràng ra làm HMNT. Việc
phục hồi lưu thơng tiêu hóa được thực hiện ở lần mổ sau.
Cắt đoạn đại tràng sigma, khâu kín đầu trực tràng và làm HMNT ở đại
tràng xuống (phẫu thuật Hartmann) đối với UTĐT sigma.
1.6.3.2. Viêm phúc mạc do thủng đại tràng
Với UTĐT phải: cắt đại tràng phải, đưa hai đầu ruột ra ngoài làm HMNT.
Với UTĐT trái:
Thủng tại chỗ khối u: cắt đại tràng lấy hết khối u và chỗ thủng, đưa hai
đầu ruột ra ngoài làm HMNT.
Thủng đại tràng phải do giãn: tùy từng trường hợp cụ thể:
+ Cắt đại tràng toàn bộ hoặc gần toàn bộ, đưa hai đầu ruột ra ngồi.
+ Cắt đoạn đại tràng có u đưa hai đầu ruột ra ngoài và đưa đoạn thủng ra
ngoài ổ bụng.
Việc lập lại lưu thơng tiêu hóa được thực hiện ở lần mổ sau.
1.6.4. Vai trò vét hạch
Hạch vùng cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng đới với điều trị
hóa chất bổ trợ. Số lượng hạch vét trên mỗi bệnh nhân sau phẫu thuật liên
quan chặt chẽ với thời gian sống thêm. Dễ dàng nhận thấy rằng tỷ lệ hạch vét
được phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật mổ, phương pháp đánh giá và xử lý
hạch bạch huyết. Kỹ thuật mổ có thể ảnh hưởng đến số lượng hạch trong mẫu
bệnh phẩm được cắt bỏ. Cắt bỏ toàn bộ mạc treo cùng mạch máu tới tận gốc
sẽ lấy bỏ được toàn bộ tổ chức xung quanh khối u và có khả năng sẽ tìm thấy
hạch bạch huyết nhiều hơn. Thêm vào đó việc kiên trì tìm kiếm hạch hoặc sử
dụng các biện pháp loại trừ tổ chức mỡ sẽ làm tăng khả năng tìm thấy hạch về
mặt đại thể [41], [48], [56].
Các hướng dẫn điều trị đều đồng thuận rằng 12 hạch là số hạch tối
thiểu để đánh giá chính xác giai đoạn hạch [32]. Hội nghị ung thư lâm sàng

20
Mỹ (ASCO) khuyến cáo với những bệnh nhân hạch âm tính mà số lượng hạch
vét được ít hơn 12 hạch cần được điều trị hóa chất bổ trợ [50].
Bản đồ hạch cửa trong UTĐT
Theo giả thuyết thì các tế bào u sẽ di chuyển từ khối u ban đầu đến một
hoặc một vài hạch bạch huyết trước khi liên quan đến các hạch bạch huyết
khác. Người ta tiến hành các chất màu có hoặc khơng có đồng vị phóng xạ
xung quanh khu vực của khối u cho phép xác định những hạch ban đầu mà tế
bào ung thư có thể di căn, từ đó dự đốn chính xác tình trạng bạch huyết còn
lại. Vai trò của hạch cửa và bản đồ hạch đã được chứng minh trong UT vú
nhưng lợi ích của nó đối với UTĐT khơng được thiết lập. Gần đây người ta
bắt đầu sử dụng kỹ thuật nhuộm hóa mơ miễn dịch để xác định những hạch vi
di căn mà không phát hiện được bằng phương pháp nhuộm thông thường. Các
nghiên cứu này cho rằng việc phát hiện các hạch vi di căn có thể cải thiện việc
lựa chọn bệnh nhân điều trị hóa chất bổ trợ. Tuy nhiên kết quả cho thấy khơng
có sự khác biệt về lợi ích giữa 2 nhóm có và khơng có hạch vi di căn.
Tóm lại sinh thiết hạch cửa khơng được xem là phương pháp đầy đủ
chính xác để có thể thay đổi được các tiêu chuẩn về số lượng hạch vùng vét
được sau phẫu thuật. Vai trò của bản đồ hạch cửa trong UTĐT cũng như ý
nghĩa của hạch vi di căn vẫn còn phải được tiếp tục đánh giá thêm [15], [68].
1.6.5. Điều trị hóa chất
Đối với UTĐT tại thời điểm chẩn đốn 75-80% các trường hợp có thể
phẫu thuật triệt căn. Mục đích của điều trị hóa chất là tiêu diệt những ổ di căn
vi thể và làm giảm nguy cơ tái phát. Hóa chất sau mổ với UTĐT giai đoạn III
được chứng minh là kéo dài thời gian sống khơng bệnh, thời gian sống tồn
bộ và được coi là phương pháp điều trị chuẩn. Đối với UTĐT giai đoạn II vai
trị của hóa chất bổ trợ cịn nhiều tranh cãi [15], [36], [71], [77].
Từ những năm 1980, Fluorouracil (5-FU) và Leucovorin (LV) đã được
coi là phương pháp điều trị bổ trợ được lựa chọn đầu tiên sau phẫu thuật
UTĐT. Phác đồ này thường được áp dụng với bệnh nhân ung thư biểu mơ có

21
di căn hạch nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát và kéo dài thời gian sống thêm. Mặc
dù hóa chất bổ trợ không phải bao giờ cũng làm thay đổi tỷ lệ tái phát, mang
lại lợi ích cho bệnh nhân. Chỉ 10-20% bệnh nhân UTĐT di căn hạch được
điều trị khỏi khi sử dụng hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật và số khác kéo dài
thời gian sống thêm không bệnh, mặc dù vẫn có tỷ lệ tái phát.
Ngày nay, với sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật, nhiều thuốc
mới đã ra đời như: 5FU dạng uống (Capecitabine), nhóm thuốc Platin,
Irinotecan, Bevacizumab...đã làm tăng đáng kể tỷ lệ sống thêm tồn bộ cũng
như sống thêm khơng bệnh của bệnh nhân UTĐT [15], [21], [77].
1.7.

Kết quả điều trị và các yếu tố tiên lƣợng ung thƣ đại tràng
Khoảng 70-80% các trường hợp UTĐT mới mắc được phẫu thuật triệt

căn chữa khỏi bệnh và 40% trong số đó phát triển di căn do không phát hiện
được những tổn thương vi di căn tại thời điểm chẩn đoán đặc biệt trên những
bệnh nhân không được điều trị bất cứ phương pháp nào sau phẫu thuật. Trong
những năm gần đây, những tiến bộ đáng kể trong gây mê hồi sức, trong kỹ
thuật và phương tiện mổ đã góp phần làm tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt để đối với
UTĐT. Thế nhưng việc xem xét và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTĐT
hầu như chưa được thực hiện một cách hệ thống. Những thống kê về kết quả
điều trị gần và xa sau đây sẽ giúp chúng ta hình dung được kết quả phẫu thuật
UTĐT tại Việt Nam và trên thế giới [15], [21], [25].
1.7.1. Kết quả gần
1.7.1.1. Tử vong sau mổ
Tỷ lệ tử vong khác nhau tùy theo nghiên cứu. Nghiên cứu của Nguyễn
Đại Bình trong giai đoạn 1977-1986 có tỷ lệ tử vong là 10% [3]. Trong giai

đoạn 1986-1994 tỷ lệ này là 11% theo Trịnh Hồng Sơn [26]. Đối với các tác
giả nước ngoài, tỷ lệ tử vong sau mổ thay đổi từ 3,5% đến 10%.
Sự hạ thấp tỷ lệ tử vong có nhiều nguyên nhân:
Tiến bộ của gây mê hồi sức.


22
Chuẩn bị bệnh nhân tốt: điều chỉnh các rối loạn toàn thân, chuẩn bị đại
tràng sạch...
Kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Chăm sóc sau mổ tốt.
Tỷ lệ tử vong sau mổ thay đổi theo nhiều yếu tố:
Hoàn cảnh phẫu thuật: nguy cơ tử vong của UTĐT trong trường hợp
mổ cấp cứu cao hơn nhiều so với mổ phiên. Tỷ lệ tử vong trong mổ phiên từ 5
đến 5,5% tăng lên rõ rệt trong trường hợp mổ cấp cứu từ 19-23,9%.
Khả năng phẫu thuật: tỷ lệ tử vong sau mổ phụ thuộc chủ yếu vào khả
năng cắt bỏ khối u: <5% đối với phẫu thuật triệt để, 20-40% đối với phẫu
thuật tạm thời có cắt u và 40-50% trong trường hợp chỉ làm HMNT đơn
thuần. Theo ghi nhận của nhiều nghiên cứu, những bệnh nhân đến viện quá
muộn, trong tình trạng nặng, suy kiệt, chỉ làm được phẫu thuật tạm thời thì tỷ
lệ tử vong sau mổ rất cao.
Giai đoạn bệnh: UTĐT càng ở giai đoạn muộn thì nguy cơ tử vong
càng cao. Điều này cũng phù hợp với một thực tế là bệnh ở giai đoạn muộn thì
khả năng phẫu thuật triệt để cũng thấp. Với phân loại của Dukes thì tỷ lệ tử
vong là 2% ở giai đoạn Dukes A, 13,2% ở giai đoạn Dukes C và 16,7% ở
Dukes D.
Một số tác giả còn nhận thấy tỷ lệ tử vong còn liên quan với yếu tố tuổi,
thể trạng bệnh nhân, vị trí u và sự chăm sóc sau mổ [15], [20].
Ngun nhân tử vong: khơng phải lúc nào cũng có thể xác định chính xác và
cũng khác nhau tùy từng nghiên cứu:

Một số tác giả cho rằng nguyên nhân tử vong trước hết là do các biến
chứng xì, bục miệng nối, sau đó là các biến chứng về tim mạch, hơ hấp.
Theo các tác giả nước ngồi thì 80% các trường hợp tử vong là do các
bệnh nội khoa như loạn nhịp tim, tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim, tai biến
mạch máu não, suy đa tạng... [15], [20].


23
1.7.1.2. Biến chứng sau mổ
Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật
Đây là những biến chứng gây ra trực tiếp do phẫu thuật và bị ảnh hưởng
chung bởi thể trạng bệnh nhân tình trạng đại tràng và đặc biệt là kinh nghiệm
của phẫu thuật viên. Tần số gặp, biểu hiện và thái độ xử trí rất khác nhau tùy
theo từng loại biến chứng.
Chảy máu sau mổ:
Biến chứng này có thể là chảy máu trong ổ bụng hoặc chảy máu miệng
nối gây xuất huyết tiêu hóa. Chảy máu trong ổ bụng có thể do tuột chỉ buộc
mạch máu ở diện bóc tách... Với kỹ thuật mổ ngày càng được cải tiến, biến
chứng này trở nên rất hiếm, chiếm tỷ lệ khoảng 0,3%. Chẩn đốn khơng khó
khăn (mạch nhanh, huyết áp tụt, nhợt, bụng chướng, đau, có cảm ứng phúc
mạc, chảy máu qua dẫn lưu...) nhưng vấn đề là phải phát hiện kịp thời, mổ lại
ngay cầm máu tùy theo nguyên nhân tìm thấy trong mổ.
Chảy máu miệng nối xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau. Trường hợp nhẹ
biểu hiện bằng ỉa máu vi thể, không thể phát hiện được bằng mắt thường và
thường tự cầm máu. Nếu chảy máu nhiều và dai dẳng thì bệnh nhân ỉa máu đại
thể, có biểu hiện mất máu, cần phải truyền máu hoặc các sản phẩm thay thế máu.
Nếu điều trị nội khoa thất bại thì cần phải mổ lại, khâu cầm máu hoặc cắt lại
miệng nối tùy từng trường hợp cụ thể. Vấn đề nội soi đại tràng ống mềm để đánh
giá mức dộ chảy máu và cầm máu qua nội soi còn đang được thảo luận [15], [20].
Bục miệng nối gây viêm phúc mạc:

Bục miệng nối là biến chứng có nguy cơ tử vong cao nhất và là mối lo
hàng đầu đối với các miệng nối đường tiêu hóa. Tỷ lệ bục miệng nối thay đổi
tử 0,2%-4% theo một số tác giả. Bục miệng nối thường xuất hiện vào ngày
thứ tư đến ngày thứ mười sau mổ. Miệng nối đại tràng khó liền hơn so với
miệng nối ở dạ dày và ruột non do đặc điểm về giải phẫu và sinh lý của đại
tràng: thành đại tràng mỏng, nghèo mạch nuôi dưỡng và lịng đại tràng có
nhiều vi khuẩn.


24
Nguyên nhân: thiếu máu nuôi dưỡng miệng nối, căng miệng nối, nhiễm
khuẩn miệng nối.
Biểu hiện: đa số các trường hợp chẩn đốn dễ với bệnh cảnh điển hình:
thường sau mổ 3-4 ngày, bệnh nhân đã trung tiện và ăn uống được, xuất hiện
sốt cao 39-40 độ C, tình trạng nhiễm trùng rõ, bụng đau, có thể thấy co cứng
bụng. Đặc biệt nếu thấy dịch tiêu hóa hoặc phân chảy ra qua dẫn lưu hoặc vết
mổ thì triệu chứng bục miệng nối đã rõ ràng.
Điều trị: tất các trường hợp viêm phúc mạc do bục miệng nối đều phải
được mổ lại càng sớm càng tốt. Cách xử trí tốt nhất là đưa hai đầu miệng nối
ra ngoài, lau rửa, dẫn lưu ổ bụng, dùng kháng sinh trước, trong và sau mổ.
Rò miệng nối:
Rò miệng nối là những trường hợp bục miệng nối nhỏ, được mạc nối
lớn và ruột non bọc lại và thốt ra ngồi qua vết mổ hoặc qua ống dẫn lưu,
khơng gây nên tình trạng viêm phúc mạc tồn thể. Tỷ lệ gặp biến chứng này là
3,2%-4,2% theo các tác giả trong nước và 5-15% theo các tác giả nước ngồi
[15], [20].
Biểu hiện triệu chứng đầu tiên của rị miệng nối là sốt cao, rị dịch tiêu
hóa hoặc phân qua vết mổ, qua chân dẫn lưu, nhưng khác với viêm phúc mạc
là ở chỗ bụng hồn tồn mềm, khơng đau. Tuy nhiên có những trường hợp rị
rất kín đáo, biểu hiện bằng chảy dịch bất thường qua dẫn lưu vài ngày rồi tự

hết, chỉ có thể phát hiện được bằng chụp kiểm tra miệng nối.
Điều trị: xử trí rị miệng nối không cần phải mổ lại ngay, chỉ cần đặt
sonde hút hoặc hút qua dẫn lưu. Thường trong những ngày đầu phân ra nhiều
rồi ít dần trong những ngày sau, lỗ rò sẽ tự liền. Trường hợp rò điều trị không
khỏi sẽ đặt vấn đề mổ lại sau: cắt lại miệng nối, dẫn lưu ổ bụng. Những
trường hợp rò khơng thốt ra ngồi gây áp xe trong ổ bụng có thể chọc hút và
dẫn lưu ổ áp xe dưới siêu âm.


25
Biến chứng của HMNT:
+ Tụt HMNT: Đây là biến chứng nặng vì gây viêm phúc mạc và tỷ lệ tử
vong cao, tỷ lệ gặp từ 0,3% - 0,6%. Nguyên nhân chủ yếu là do cố định đại
tràng vào thành bụng không tốt, đoạn đại tràng đưa ra quá căng. Khi phát hiện
ra biến chứng này cần phải mổ lại sớm làm lại HMNT.
+ Hoại tử HMNT
Biến chứng này xuất hiện vào ngày thứ hai hoặc ba sau mổ, biểu hiện
bằng niêm mạc đại tràng đang hồng rồi nhạt dần, xuất hiện những nốt đen
ngày càng lan rộng và sau cùng là cả đoạn đại tràng đưa ra bị tím đen. Nguyên
nhân chủ yếu là do làm tổn thương mạch nuôi trong q trình giải phóng đại
tràng, ngồi ra cịn có thể do đoạn đại tràng đưa ra quá căng hoặc lỗ mở thành
bụng quá hẹp thắt chặt lấy mạc treo đại tràng.
Điều trị hoại tử HMNT cần phải mổ lại cắt bỏ phần đại tràng hoại tử
làm lại HMNT.
Nhiễm trùng vết mổ:
Đây là biến chứng hay gặp trong phẫu thuật bụng nói chung và nhất là
trong phẫu thuật đại tràng, tỷ lệ gặp 20-30% tùy theo tác giả. Nguyên nhân là
do công tác vô khuẩn trong mổ chưa tốt, nhất là chưa bảo vệ được vết mổ.
Nhiễm trùng vết mổ thường xuất hiện vào ngày thứ ba đến thứ mười sau mổ,
biểu hiện bằng sốt, vết mổ đau, sưng nề, chảy dịch và có mủ thực sự.

Phương pháp điều trị kinh điển là cắt chỉ, banh rộng mép vết mổ và
thay băng hằng ngày kết hợp với kháng sinh toàn thân.
Biến chứng khác: tắc ruột sớm sau mổ, áp xe tồn dư trong ổ bụng, toác
vết mổ thành bụng [15], [20].
Các biến chứng toàn thân
Sốc nhiễm trùng, nhiễm độc: thường gặp trong trường hợp viêm phúc
mạc do thủng đại tràng. Đây là một biến chứng nặng, bệnh nhân thường tử
vong trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết hoặc suy đa tạng.