giá trị của cystatin c huyết thanh trong chẩn đoán và theo dõi điều trị ở bệnh đái tháo đường typ 2 có biến chứng suy thận mạn
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.28 MB, 45 trang )
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG
GIÁ TRỊ CỦA CYSTATIN C HUYẾT THANH
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI ĐIỀU
TRỊ Ở BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ
BIẾN CHỨNG SUY THẬN MẠN
Mã số:
Chủ nhiệm đề tài: TS. BS Bùi Thị Hồng Châu
Tp. Hồ Chí Minh, Tháng 3/ Năm 2018
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG
GIÁ TRỊ CỦA CYSTATIN C HUYẾT THANH
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI ĐIỀU
TRỊ Ở BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ
BIẾN CHỨNG SUY THẬN MẠN
Mã số:
Chủ nhiệm đề tài
(ký, họ tên)
Tp. Hồ Chí Minh, Tháng 3/ Năm 2018
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Chức danh trong
Họ và tên, học hàm học vị quá trình thực
Đơn vị cơng tác
hiện nhiệm vụ
1 TS. BS Bùi Thị Hồng Châu
Chủ nhiệm đề tài
Đại học Y Dược TP HCM
2 PGS. TS. Lê Xuân Trường
Thành viên
Đại học Y Dược TP HCM
3 ThS Trương Hoài Phong
Thành viên
Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
MỤC LỤC
CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ TỔNG QUAN Y VĂN ................................ 1
1.1. Đặt vấn đề....................................................................................................... 1
1.2. Tổng quan ...................................................................................................... 2
1.2.1. Đại cương về cystatin C ............................................................................ 2
1.2.2. Cystatin C với vai trò chất chỉ điểm sinh học trong bệnh thận .................. 4
1.2.3. Cystatin C và mối liên quan với một số biến chứng ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2 ............................................................................................................ 8
1.2.4. Một số nghiên cứu về vai trò cystatin C trong bệnh thận .......................... 8
1.2.5. Tổn thương thận do đái tháo đường týp 2 ............................................... 10
1.2.7. Điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tổn thương thận ....................... 14
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 15
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 15
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 15
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn vào................................................................................ 15
2.1.3
Tiêu chuẩn loại ra (ở nhóm bệnh) ........................................................... 15
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 16
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................... 16
2.2.3. Cỡ mẫu .................................................................................................... 16
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá, phân loại trong nghiên cứu .............................. 16
2.2.5. Phương pháp chọn mẫu ........................................................................... 17
2.2.6. Các bước tiến hành .................................................................................. 17
2.2.7. Kỹ thuật xét nghiệm ................................................................................ 17
2.2.8. Phân tích và xử lý số liệu ........................................................................ 19
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu .......................................................................... 20
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ và BÀN LUẬN ........................................................ 21
3.1. Kết quả ......................................................................................................... 21
3.1.1. Đặc tính mẫu ........................................................................................... 21
3.1.2. Cystatin C ................................................................................................ 22
3.1.3. Mối tương quan giữa cystatin C huyết thanh, creatinin huyết thanh với
mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có biến chứng suy thận mạn ..
................................................................................................................. 23
3.2. Bàn luận........................................................................................................ 26
3.2.1. Đặc tính mẫu ........................................................................................... 26
3.2.2. Mối tương quan cystatin C huyết thanh với thể tổn thương thận ............ 27
3.2.3. Mối tương quan cystatin C huyết thanh và creatinine huyết thanh trong
chẩn đoán suy thận .............................................................................................. 28
CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN và KIẾN NGHỊ .................................................... 31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
DANH MỤC BẢNG – BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Bảng 1. Phân loại tổn thương thận dựa vào mức albumin niệu ...................................... 13
Bảng 2. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính KDIGO-2012 ..................................... 13
Bảng 3. Đặc tính của bệnh nhân ở 3 nhóm ...................................................................... 21
Bảng 4. Phân loại thể tổn thương thận do đái tháo đường týp 2 ở nhóm khảo sát ........ 21
Bảng 5. So sánh mức cystatin C huyết thanh giữa các thể tổn thương thận ở nhóm khảo
sát
............................................................................................................................... 22
Bảng 6. So sánh giá trị trung bình của nồng độ cystatin C huyết thanh ở đối tượng
nghiên cứu .......................................................................................................................... 22
Bảng 7. Mối tương quan giữa cystatin C huyết thanh với creatinin huyết thanh và mức
lọc cầu thận ........................................................................................................................ 23
Bảng 8. Độ nhạy, độ đặc hiệu của cystatin C huyết thanh .............................................. 24
Bảng 9. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu giữa cystatin C huyết thanh và creatinin huyết
thanh
............................................................................................................................... 26
Biểu đồ 1. Tương quan giữa nồng độ cystatin C với MLCT cre huyết thanh ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 tổn thương thận. .............................................................................. 24
Biểu đồ 2. Đường cong ROC biểu thị giá trị chẩn đoán tổn thương thận. ................... 25
Sơ đồ 1. Tiến triển mức lọc cầu thận và albumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
............................................................................................................................... 12
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG
1. Thơng tin chung
- Tên đề tài: Giá trị của cystatin C huyết thanh trong chẩn đoán và theo dõi điều
trị ở bệnh đái tháo đường typ 2 có biến chứng suy thận mạn.
- Mã số:
- Chủ nhiệm đề tài: TS.BS Bùi Thị Hồng Châu
Điện thoại: 0939921927
Email:
- Đơn vị quản lý về chuyên mơn: bộ mơn Hóa Sinh, Khoa Y, Đại học Y Dược
TP.HCM.
- Thời gian thực hiện: từ tháng 9/2016 đến tháng 3/2018.
2. Mục tiêu
Khảo sát giá trị của cystatin C huyết thanh trong chẩn đoán và theo dõi điều trị ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 có biến chứng suy thận mạn.
3. Nội dung chính
Cystatin C là một protein trọng lượng phân tử nhỏ, được sản xuất từ các tế bào có nhân
của cơ thể với tốc độ ổn định, được lọc tự do qua cầu thận, được tái hấp thu và chuyển
hóa tại ống thận. Do vậy, ở người khỏe mạnh nồng độ cystatin C huyết thanh luôn ổn
định còn nồng độ cystatin C trong nước tiểu ở mức rất thấp. Khi cầu thận bị tổn thương
làm thay đổi kích thước các lỗ lọc sẽ làm thay đổi khả năng lọc cystatin C ở cầu thận,
gây biến đổi nồng độ cystatin C trong huyết thanh. Bên cạnh đó, khi ống thận bị tổn
thương làm giảm khả năng tái hấp thu và chuyển hóa cystatin C tại ống thận, dẫn tới sự
biến đổi nồng độ cystatin C trong nước tiểu. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đầy
đủ về biến đổi nồng độ cystatin C ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thận, vì
vậy chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của cystatin C huyết
thanh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có biến chứng suy thận mạn” nhằm góp phần
tìm hiểu giá trị của dấu ấn sinh học này trong bệnh lý đái tháo đường biến chứng suy
thận mạn.
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
4. Kết quả chính đạt được (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng):
- Về đào tạo: 01 Cao học chuyên ngành Xét nghiệm.
- Công bố trên tạp chí trong nước: Tạp chí Y học TP.HCM, xuất bản năm 2018.
5. Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại
- Kết quả nghiên cứu được chuyển giao: BV Đa khoa Cần Thơ.
- Tiết kiệm chi phí điều trị cho bệnh nhân, theo dõi và tiên lượng các biến chứng trong
điều trị đái tháo đường.
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
1
CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ TỔNG QUAN Y VĂN
1.1.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường týp 2 là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính phổ biến trên thế giới cũng
như ở Việt Nam. Tỷ lệ bệnh ngày càng có xu hướng gia tăng, đặc biệt ở các nước đang
phát triển như khu vực châu Á-Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam. Ước tính của
tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đến năm 2025 có khoảng 300-350 triệu người mắc bệnh
đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số thế giới, các biến chứng cấp và mạn tính là nguyên
nhân dẫn đến tàn phế hoặc tử vong của bệnh nhân. Các biến chứng mạn tính của đái
tháo đường týp 2 bao gồm biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Trong đó tổn
thương thận do đái tháo đường hay cịn gọi bệnh thận mạn tính do đái tháo đường là
biến chứng mạch máu nhỏ xuất hiện sớm, gặp với tỷ lệ cao, là nguyên nhân thường gặp
làm suy giảm sức khỏe và gây tử vong ở bệnh nhân [13][47]. Có nhiều yếu tố nguy cơ,
nguyên nhân gây tổn thương thận trong đó 3 cơ chế đóng vai trị chủ yếu gồm rối loạn
chuyển hóa, rối loạn huyết động và yếu tố di truyền. Bệnh thận mạn tính ở bệnh nhân
đái tháo đường được xác định dựa vào các dấu hiệu tổn thương thận và biến đổi mức
lọc cầu thận. Microalbumin niệu được coi là dấu hiệu có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
trong chẩn đoán tổn thương thận giai đoạn sớm [23][35]. Tuy vậy, microalbumin niệu
có thể xuất hiện do tăng huyết áp, chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố làm xuất hiện dương
tính giả. Mức lọc cầu thận là chỉ số có giá trị theo dõi biến đổi chức năng thận cũng
như chẩn đoán giai đoạn bệnh thận do đái tháo đường. Phương pháp đánh giá mức lọc
cầu thận bằng độ thanh thải qua thận của chất đồng vị phóng xạ có độ chính xác cao
nhưng địi hỏi máy móc hiện đại và kỹ thuật chuyên khoa nên không được áp dụng
rộng rãi. Phương pháp đang được áp dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng là ước
lượng mức lọc cầu thận dựa vào nồng độ creatinin huyết thanh. Tuy nhiên, ở giai đoạn
sớm của tổn thương thận mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin huyết thanh
chưa phản ánh chính xác, đơi khi tổn thương thận mức nặng nhưng mức lọc cầu thận
ước lượng dựa vào creatinin huyết thanh biến đổi chưa rõ. Vì thế, cần có thêm những
phương pháp, dấu ấn có thể phát hiện sớm cũng như theo dõi tiến triển tổn thương thận
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
2
ở bệnh nhân đái tháo đường. Gần đây, các nhà nghiên cứu đã tìm ra nhiều chất chỉ
điểm sinh học có giá trị trong chẩn đốn giai đoạn sớm tổn thương thận do đái tháo
đường trong đó có cystatin C [21][22].
Cystatin C là một protein trọng lượng phân tử nhỏ, được sản xuất từ các tế bào có nhân
của cơ thể với tốc độ ổn định, được lọc tự do qua cầu thận, được tái hấp thu và chuyển
hóa tại ống thận. Do vậy, ở người khỏe mạnh nồng độ cystatin C huyết thanh ln ổn
định cịn nồng độ cystatin C trong nước tiểu ở mức rất thấp. Khi cầu thận bị tổn thương
làm thay đổi kích thước các lỗ lọc sẽ làm thay đổi khả năng lọc cystatin C ở cầu thận,
gây biến đổi nồng độ cystatin C trong huyết thanh. Bên cạnh đó, khi ống thận bị tổn
thương làm giảm khả năng tái hấp thu và chuyển hóa cystatin C tại ống thận, dẫn tới sự
biến đổi nồng độ cystatin C trong nước tiểu [28][43]. Nghiên cứu giá trị của cystatin C
huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có biến chứng suy thận mạn nhằm hỗ trợ
chẩn đoán sớm và theo dõi điều trị, hạn chế những gánh nặng bệnh tật, nguy cơ biến
chứng có thể xảy đến cho người bệnh.
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát giá trị của cystatin C huyết thanh trong chẩn đoán và theo dõi điều trị ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 có biến chứng suy thận mạn.
1.2.
TỔNG QUAN
1.2.1. Đại cương về cystatin C
Cystatin C là một protein gồm 120 acid amin, trọng lượng phân tử nhỏ 13kDa. Cấu
trúc không gian 3 chiều của cystatin C tạo bởi các liên kết disulphua, kích thước
cystatin C tương ứng: 30 x 30 x 50 A0 [28][29].
Cystatin C được sản sinh ở tất cả các tế bào có nhân với mức độ tương đối hằng định
với mỗi loại tế bào, vai trò sinh học của cystatin C là ức chế hoạt động của enzym
cystein protease, là một enzym phân cắt polypeptid rất quan trọng trong q trình
chuyển hóa của các tế bào có nhân, gần đây cystatin C cịn được phát hiện ra có khả
năng ức chế các enzym khác cùng họ với cystein protease. Chức năng sinh lý của
cystatin C chưa được hiểu biết đầy đủ, có xu hướng bảo vệ cơ thể, ngăn chặn quá trình
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
3
phá hủy mô liên kết bởi các men ly giải từ các tế bào chết hoặc các tế bào ác tính tiết ra
[28][29].
Nguồn gốc tổng hợp, giải phóng và chuyển hóa
Cấu trúc của gen mã hóa cystatin C được xác định nằm trên nhiễm sắc thể số 20. Cấu
trúc của gen này bao gồm 3 đoạn exon xen kẽ 2 đoạn intron. Gen này được cho rằng
đóng vai trị kiểm sốt nội chứng trong cơ thể (housekeeping gene), điều đó giải thích
q trình sản xuất protein trong tất cả 14 các tế bào với tốc độ hằng định. Các nghiên
cứu hóa mơ miễn dịch cũng khẳng định rằng cystatin C có mặt và được tiết ra ở tất cả
các loại tế bào nhưng mức độ sản xuất khác nhau với các loại mô và tế bào. Cystatin C
được giải phóng từ các tế bào có nhân sẽ được lọc tự do qua cầu thận và được tái
hấp thu và chuyển hóa tại ống thận [29][50].
Độ thanh thải của cystatin C
Năm 1996, Tenstad O và cộng sự đã nghiên cứu độ thanh thải cystatin C người trên
chuột bằng cách tiêm trực tiếp cystatin C lấy từ người vào tĩnh mạch chuột, đồng thời
đo mức lọc cầu thận bằng độ thanh thải
51
Cr-EDTA (là chất chuẩn đánh giá mức lọc
cầu thận trong thực nghiệm). Kết quả cho thấy độ thanh thải của cystatin C bằng độ
thanh thải 51Cr-EDTA, khi kẹp động mạch chủ phía trên động mạch thận ở chuột làm
giảm mức lọc cầu thận đo bằng độ thanh thải
51
Cr-EDTA, MLCT ước lượng bằng
cystatin C cũng giảm tương ứng, có tương quan chặt chẽ độ thanh thải 51Cr-EDTA với
hệ số r là 0,99. Điều đó có nghĩa rằng cystatin C được lọc một cách tự do qua cầu thận
[28][55]. Nghiên cứu trên cũng chỉ ra rằng hơn 99% cystatin C được hấp thu và thoái
giáng tại ống thận. Nghiên cứu bằng kỹ thuật hóa mơ miễn dịch trên người Jacobsson
H (1995) cũng cho kết quả tương tự, cystatin C được thoái giáng tại ống thận sau khi
chúng được lọc qua cầu thận, không hấp thụ ngược vào máu [31]. Nghiên cứu của
Kaseda A (2007), Christensen (2012) cho thấy cystatin C được tái hấp thu bằng cách
gắn vào phân tử megalin ở bề mặt vi nhung mao ống thận, megalin là glycoprotein
thuộc nhóm các thụ cảm thể gắn với lipoprotein trọng lượng phân tử thấp tham gia
chuyển hóa protein xuất hiện ở lịng ống thận, trong đó có cystatin C [21][33]. Như
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
4
vậy, những đặc điểm trên cho thấy cystatin C là một chất nội sinh đáng tin cậy và có
nhiều ưu điểm hơn creatinin dùng để ước lượng mức lọc cầu thận.
Ý nghĩa sinh học và các yếu tố ảnh hưởng
Cystatin C được giải phóng ra từ tất cả các tế bào có nhân với tốc độ tương đối hằng
định, tuy nhiên, chuyển hóa của các tế bào bình thường cũng chịu ảnh hưởng bởi tuổi,
giới, chủng tộc nên tốc độ giải phóng cystatin C ở từng cơ thể có thể có sự thay đổi
nhất định. Groesbeck D (2008) nghiên cứu trên 719 người khỏe mạnh ở lứa tuổi thanh
thiếu niên thấy nồng độ trung bình cysatin C huyết thanh là 0,84 mg/L, giảm đi theo
lứa tuổi từ 12-19, ở nam cao hơn ở nữ, điều này ngược lại so với creatinin huyết thanh
[27]. Al Wakeel JS (2008) nghiên cứu trên người trưởng thành thấy rằng nồng độ trung
bình 0,751 ± 0,11 mg/L, tăng dần theo tuổi [13]. Odden MC và cộng sự (2010) phân
tích trên 18.000 người trưởng thành và cao tuổi thấy rằng có mối liên quan tuyến tính
chặt chẽ giữa tuổi với nồng độ cystatin C huyết thanh, giá trị trung bình nồng độ
cystatin C huyết thanh ở nhóm tuổi trên 80 cao hơn 46% so với tuổi dưới 40 [44]. Như
vậy, ở người bình thường nồng độ cystatin C huyết thanh cao ở trẻ nhỏ, tương ứng tốc
độ phát triển nhanh về thể chất, giảm dần đến tuổi trưởng thành, khi ngoài 40 tuổi,
nồng độ cystatin C có xu hướng tăng lên. Tình trạng bệnh lý hoặc một số thuốc ảnh
hưởng đến chuyển hóa tế bào có thể làm biến đổi nồng độ cystatin C huyết thanh. Biến
đổi chức năng tuyến giáp có thể ảnh hưởng tới nồng độ cystatin C huyết thanh. Nghiên
cứu của Fricker M. (2003) và Stojanoski S (2011) trên những trường hợp có cường
giáp hoặc suy giáp thấy rằng cường giáp là yếu tố làm tăng nồng độ cystatin C huyết
thanh và nhược giáp gây tác dụng ngược lại [24][54].
1.2.2. Cystatin C với vai trò chất chỉ điểm sinh học trong bệnh thận
Cystatin C để ước lượng mức lọc cầu thận: đánh giá chức năng thận ta dựa vào mức lọc
cầu thận, mức lọc cầu thận không đo được trực tiếp mà phải đánh giá gián tiếp qua độ
thanh thải một chất thỏa mãn điều kiện được lọc tự do qua cầu thận và không bài tiết
thêm hoặc tái hấp thu trở về máu. Phương pháp đánh giá mức lọc cầu thận bằng độ
thanh thải các chất ngoại sinh tiêm vào cơ thể như inulin hay hoạt độ các chất phóng xạ
Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
5
thải qua thận, được coi là tiêu chuẩn vàng, tuy nhiên các kỹ thuật này không áp dụng
được rộng rãi trong lâm sàng. Do vậy, creatinin là chất nội sinh được dùng phổ biến
nhất để đánh giá mức lọc cầu thận [53].
Cơng thức tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh là:
Hệ số thanh thải (Clearance) creatinin C (ml/L) =
U x V (ml/phút)
P
U (mg/ml)
:
Nồng độ creatinin trong nước tiểu
V (ml/phút) :
Thể tích nước tiểu trong 1 phút
P (mg/ml)
Nồng độ creatinin huyết thanh
:
Phương pháp này phải thu thập nước tiểu 24 giờ, sai số lớn trong thực hành lâm sàng
do BN không tuân thủ. Do vậy, phương pháp ước lượng mức lọc cầu thận dựa vào
nồng độ creatinin được áp dụng rộng rãi. Những năm đầu của thế kỷ 21, công thức
thực nghiệm 4 biến MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) được xây dựng để
khắc phục một phần những hạn chế đó [16][26].
GFR = (mL/phút/1,73 m2 ) = 186 x (PCr)–1,154 x (tuổi) –0,203 x (0,742 nếu là nữ)
Trong đó Pcr là nồng độ creatinin huyết thanh tính bằng µmol/L. Cơng thức này được
lập thành phần mềm trên internet:
/>Các công thức trên được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng, là cơ sở khuyến
cáo phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính của Hội thận Hoa Kỳ (KDOQI) cũng như
của Hội thận quốc tế (KDIGO). Tuy vậy nó cũng có những hạn chế đó là phải hiệu
chỉnh theo đặc điểm của đối tượng: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, chủng tộc, dinh
dưỡng, nguyên nhân bệnh. Vì vậy, cần tìm kiếm chất chỉ điểm sinh học có thể thay thế
và bổ sung cho creatinin huyết thanh giúp cho việc phân loại bệnh thận mạn tính ngày
càng chính xác hơn [34][35][36].
Khi xây dựng cơng thức phối hợp cystatin C và creatinin huyết thanh để ước lượng
mức lọc cầu thận cho độ chính xác ở mức 90-91% so với mức lọc cầu thận tính bằng
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
6
phương pháp chuẩn. Công thức ước lượng mức lọc cầu thận phối hợp cystatin C và
creatinin do Stevens LA (2008) xây dựng được áp dụng rộng rãi hơn [51][53],
GFR = 177,6 x SCr−0,65 x CysC−0,57 x (tuổi)−0,20 x (0,80 nếu là nữ) x (1,11 nếu là người
gốc Phi). Trong đó SCr là nồng độ creatinin huyết thanh, CysC là nồng độ cystatin C
huyết thanh.
Cystatin C có ưu điểm so với creatinin trong việc ước lượng mức lọc cầu thận đó là ít
chịu ảnh hưởng bởi tuổi, khối lượng cơ trong cơ thể. Khi cơ thể có bệnh lý làm teo cơ
như: suy dinh dưỡng, liệt, ... sẽ giảm nồng độ creatinin huyết thanh, làm sai lệch giá trị
ước lượng mức lọc cầu thận dựa vào creatinin. Mức lọc cầu thận sinh lý biến đổi theo
lứa tuổi ở người khỏe mạnh. Ở trẻ em nồng độ creatinin huyết thanh tăng dần từ lứa
tuổi 1-18 tương ứng với tốc độ tăng của khối cơ trong cơ thể, trong khi yếu tố tuổi
không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng không rõ ràng tới nồng độ cystatin C huyết thanh.
Do vậy ở lứa tuổi nhỏ hơn 18 tuổi, mức lọc cầu thận ước lượng bằng cystatin C huyết
thanh sẽ cho giá trị phù hợp và chính xác hơn so với creatinin huyết thanh. Ngược lại,
ở người cao tuổi, mức lọc cầu thận giảm một cách sinh lý, trong khi khối lượng cơ của
cơ thể cũng giảm dẫn tới nồng độ creatinin huyết thanh cũng giảm dần, mức lọc cầu
thận ước lượng bằng cystatin C huyết thanh cũng sẽ giảm và tương xứng với mức lọc
cầu thận thực của người cao tuổi. Như vậy, xét về yếu tố tuổi, cystatin C huyết thanh
có ưu thế hơn so với creatinin huyết thanh khi dùng để ước lượng mức lọc cầu thận
[29][57].
Cystatin C ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Bệnh thận mạn tính được chẩn đốn khi có dấu hiệu tổn thương thận hoặc suy giảm
mức lọc cầu thận quá 3 tháng. Để đánh giá chính xác giai đoạn bệnh thận mạn tính cần
phải đánh giá chính xác mức lọc cầu thận, làm cơ sở lựa chọn biện pháp điều trị phù
hợp. Trong thực hành lâm sàng, ước lượng mức lọc cầu thận dựa vào creatinin là
phương pháp được sử dụng rộng rãi, tuy nhiên kết quả ước lượng này có sự chênh lệch
nhất định với mức lọc cầu thận thực, nhất là khi mức lọc cầu thận giảm nhẹ (mức lọc
cầu thận: 40 - 90 ml/phút). Các nghiên cứu so sánh cho thấy mức lọc cầu thận ước
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
7
lượng dựa vào cystatin C sai lệch với giá trị mức lọc cầu thận thực ít hơn so với
creatinin ở đối tượng nghiên cứu khác nhau [24][38].
Biến đổi nồng độ cystatin C ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Theo quan niệm kinh điển, dấu hiệu tổn thương thận đầu tiên là sự xuất hiện của
microalbumin niệu trong nước tiểu, tổn thương thận tiến triển làm cho albumin xuất
hiện nhiều hơn được gọi là macroalbumin niệu. Tổn thương cấu trúc thận dần dần sẽ
làm thay đổi chức năng gây giảm khả năng lọc của thận, khi mức lọc cầu thận < 60
ml/phút thì được gọi là suy chức năng thận [38].
Đánh giá giai đoạn bệnh thận mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 dựa vào việc
đánh giá mức độ tổn thương thận là dấu ấn albumin niệu và đánh giá mức lọc cầu thận
(kinh điển là dấu ấn albumin niệu) và đánh giá mức lọc cầu thận. Phương pháp đo mức
lọc cầu thận bằng hoạt độ các chất đồng vị phóng xạ cho kết quả chính xác cao nhưng
khơng thể áp dụng rộng rãi trong lâm sàng, phương pháp được áp dụng phổ biến trong
lâm sàng là ước lượng mức lọc cầu thận bằng độ thanh thải chất nội sinh, trong đó
creatinin là chất hay được dùng nhất. Tuy nhiên, creatinin nội sinh cũng có những hạn
chế nhất định khi sử dụng để ước lượng mức lọc cầu thận, nhất là ở khoảng mức lọc
cầu thận từ 40 - 90 ml/phút [29]. Vì vậy, cần có thêm các chất nội sinh khác có đầy đủ
các điều kiện là chất chỉ điểm để ước lượng mức lọc cầu thận với độ tin cậy cao hơn.
Cystatin C là một trong số những chất được khám phá giá trị trong vai trò chất nội sinh
dùng để ước lượng mức lọc cầu thận, nhiều nghiên cứu được tiến hành để đánh giá vai
trò của cystatin C ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
Cystatin C sau khi được lọc tự do qua cầu thận sẽ được tái hấp thu và chuyển hóa gần
như hồn tồn tại đoạn ống lượn gần của ống thận. Tổn thương ống thận cũng sẽ ảnh
hưởng đến quá trình này gây tăng nồng độ cystatin C nước tiểu. Mặt khác, rối loạn
chuyển hóa ở bệnh nhân đái tháo đường dẫn tới tổn thương lan tỏa các mạch máu nhỏ
trong đó có các cuộn mao mạch cầu thận cũng như hệ mạch máu vùng ống kẽ thận.
Nồng độ cystatin C trong huyết thanh là dấu ấn phản ánh giảm mức lọc cầu thận, tương
ứng với mức độ tổn thương cầu thận [40][43][59].
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
8
1.2.3. Cystatin C và mối liên quan với một số biến chứng ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2
Đái tháo đường týp 2 dù được điều trị tích cực vẫn tiến triển nặng dần, xuất hiện nhiều
các biến chứng mạn tính ở cơ quan đích, trong đó hay gặp nhất là các biến chứng tim
mạch, là nguy cơ hàng đầu dẫn tới tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường. Ở những bệnh
nhân đái tháo đường có tổn thương thận, tỷ lệ các biến chứng cũng như mức độ tổn
thương tim mạch tăng lên rõ rệt ngay cả khi tổn thương thận ở giai đoạn sớm [12],[23].
Cystatin C là một chất nội sinh được sử dụng để ước lượng mức lọc cầu thận có độ tin
cậy và biến đổi sớm khi có tổn thương thận. Do đó, sự biến đổi nồng độ cystatin C
huyết thanh cũng như mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào cystatin C tương ứng với
biến chứng ở các cơ quan đích trên bệnh nhân đái tháo đường. Bên cạnh đó, các rối
loạn chuyển hóa và kích hoạt phản ứng viêm ở các mức độ khác nhau có thể ảnh hưởng
tới chuyển hóa tế bào của cơ thể, làm tăng quá trình sản sinh cystatin C trong tế bào,
các nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa biến đổi nồng độ cystatin C với các biến
chứng mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ngay cả khi chưa có bằng chứng tổn
thương thận [20].
1.2.4. Một số nghiên cứu về vai trò cystatin C trong bệnh thận
Nghiên cứu trên thế giới
Stevens LA (2008) nghiên cứu đa trung tâm trên 3418 bệnh nhân có mức lọc cầu thận
tham chiếu chuẩn cho thấy mức lọc cầu thận ước lượng theo cystatin C có độ chính xác
hơn so với mức lọc cầu thận ước lượng theo creatinin [52]. Hojs R, nghiên cứu ở nhóm
bệnh nhân có bệnh thận mạn tính giai đoạn 2-3 (mức lọc cầu thận: 30-89 ml/phút) thấy
rằng nồng độ cystatin C huyết thanh có giá trị chẩn đốn suy giảm mức lọc cầu thận tốt
hơn so với creatinin huyết thanh [30].
Nghiên cứu của White C. và cộng sự (2005) trên 117 bệnh nhân sau ghép thận với mức
lọc cầu thận được đo bằng độ thanh thải
99
mTc-DTPA, ước lượng mức lọc cầu thận
theo cystatin C và theo creatinin cho thấy mức lọc cầu thận ước lượng theo creatinin
huyết thanh cao hơn 30% so với giá trị thực, trong khi giá trị ước lượng theo cystatin C
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
9
huyết thanh thấp hơn 14% so với giá trị thực nhưng nó vẫn nhạy hơn trong việc phát
hiện sự giảm mức lọc cầu thận ở bệnh nhân ghép thận [57].
Nghiên cứu vai trò cystatin C ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Nghiên cứu mối liên quan nồng độ cystatin C huyết thanh với mức độ tổn thương thận
ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đã có nhiều nghiên cứu đề cập. Piwowar A và cộng
sự (1999) so sánh nồng độ cystatin C trong huyết thanh với creatinin huyết thanh ở 41
bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thấy rằng giá trị trung bình nồng độ cystatin C ở nhóm
có microalbumin niệu cao hơn có ý nghĩa so với nhóm microalbumin niệu âm tính,
trong khi giá trị trung bình creatinin ở 2 nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu điểm cắt của cystatin C để đánh giá độ nhạy phát hiện tổn thương thận so
với microalbumin niệu thấy rằng độ nhạy là 82% và độ đặc hiệu là 88% [46]. Lee BW
và cộng sự (2007) nghiên cứu ở 320 bệnh nhân cho thấy nồng độ cystatin C ở nhóm có
albumin niệu cao hơn có ý nghĩa so với nhóm khơng có albumin niệu [39]. Jeon YK và
cộng sự (2011) nghiên cứu trên số lượng lớn 332 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thấy
rằng nồng độ cystatin C huyết thanh tăng dần theo mức độ thoát albumin niệu [32].
Như vậy, cystatin C huyết thanh tương quan chặt chẽ mức độ tổn thương thận và có thể
giúp phát hiện sớm tổn thương thận.
Nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu của Phạm Quốc Toản và cộng sự (2015) khảo sát mối liên quan giữa nồng
độ cystatin C và mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường trên 136 bệnh nhân có
tổn thương thận, kết quả cho thấy ở bệnh nhân có MLCTcre < 60 ml/phút có mối tương
quan mức độ chặt giữa nồng độ cystatin C với creatinin, giữa MLCTcys với MLCTcre và
cystatin C với MLCTcre [12]. Như vậy, ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tổn thương
thận giai đoạn sớm, nồng độ cystatin C huyết thanh biến đổi, trong khi nồng độ
creatinin biến đổi chưa rõ ràng. Nói cách khác, nồng độ cystatin C huyết thanh phản
ánh biến đổi chức năng thận ở giai đoạn sớm tương ứng mức độ tổn thương thận ở BN
đái tháo đường týp 2.
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
10
Cystatin C biến đổi theo xu hướng tăng lên ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn
thương thận giai đoạn sớm, do đó MLCTcys cũng biến đổi theo xu hướng giảm, có thể
thấp hơn ngưỡng 60 ml/phút, trong khi MLCTcre vẫn bình thường hoặc giảm nhẹ và ở
trên ngưỡng 60 ml/phút. Do đó, nếu chỉ đánh giá MLCT bằng creatinin đơn độc sẽ bỏ
sót những bệnh nhân có suy thận mà khơng được chẩn đốn. Theo khuyến cáo của Hội
Thận Quốc tế KDIGO (2012) về chẩn đốn bệnh thận mạn tính nói chung và bệnh thận
mạn do đái tháo đường nói riêng, cystatin C được sử dụng như chỉ điểm sinh học giúp
khẳng định chẩn đoán suy thận khi MLCTcre cho giá trị xấp xỉ 60 ml/phút.
1.2.5. Tổn thương thận do đái tháo đường týp 2
Tổn thương thận do đái tháo đường là biến chứng thường gặp với bệnh nhân tỷ lệ cao,
từ 20-40% tùy theo từng đối tượng nghiên cứu. Tỷ lệ bệnh nhân tiến triển từ khơng có
albumin niệu sang thể có albumin niệu vào khoảng 2%/năm; tỷ lệ bệnh nhân chuyển từ
microalbumin niệu sang macroalbumin niệu là 2,5%/năm, tỷ lệ bệnh nhân chuyển từ
macroalbumin niệu sang suy thận trung bình 2%/năm. Tốc độ tiến triển của giảm mức
lọc cầu thận từ 2-20 ml/phút/năm, trung bình vào khoảng 12 ml/phút/năm [6][37][58].
Hậu quả cuối cùng là suy thận mạn tính giai đoạn cuối, làm gia tăng tỷ lệ bệnh nhân
suy thận giai đoạn cuối do đái tháo đường nhất là ở các nước phát triển, theo thống kê
năm 2012 ở Hoa Kỳ tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường là
trên 40% [4][19].
Tại Việt Nam, một số công bố kết quả nghiên cứu trên các đối tượng khác nhau cho
thấy tỷ lệ biến chứng thận cũng ở mức cao 22,7-38,9%. Biến chứng thận ở bệnh nhân
đái tháo đường thường đi kèm với các biến chứng mạn tính khác bởi nó là hậu quả tổn
thương lan tỏa hệ thống mạch máu lớn và mạch máu nhỏ ở BN đái tháo đường. Suy
chức năng thận làm gia tăng rối loạn nội mơi trầm trọng thêm rối loạn chuyển hóa
trong cơ thể người bệnh, làm tăng nặng các biến chứng khác, tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 [6].
Sinh lý bệnh học tổn thương thận do đái tháo đường týp 2
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
11
Sinh lý bệnh học tổn thương thận do đái tháo đường cho đến nay chưa được hiểu biết
một cách đầy đủ. Tuy vậy, có 3 yếu tố chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh gây biến chứng
thận bao gồm rối loạn chuyển hóa, rối loạn huyết động học và yếu tố di truyền ở BN
đái tháo đường týp 2 [17].
* Rối loạn chuyển hóa: rối loạn chuyển hóa gây nên tổn thương thận do đái tháo đường
týp 2 bao gồm nhiễm độc trực tiếp glucose, sự gắn kết 4 glucose vào phân tử protein,
sự hình thành các sản phẩm chuyển hóa trung gian của glucose (advanced glycation
end products - AGEs) và sự tăng cường chuyển hóa qua con đường hexosamin, kết quả
là làm tăng các gốc oxy hóa hoạt động (reactive oxygen species-RROS), các gốc oxy
hóa hoạt động quay trở lại tác động kích thích các yếu tố trên làm thúc đẩy rối loạn
chuyển hóa.
* Rối loạn huyết động: sự biến đổi do rối loạn chuyển hóa làm tổn thương các mao
mạch cầu thận gây nên rối loạn huyết động tại đơn vị cầu thận, làm tăng áp lực lọc ở
mao mạch cầu thận, biến đổi điện tích và dầy màng lọc cầu thận, tăng kích thước các lỗ
lọc trên màng lọc, dẫn tới sự biến đổi các cấu trúc và chức năng thận [28]. Sự xuất hiện
albumin qua cầu thận là hậu quả của sự tăng áp lực trong cầu thận, sự mất đi lớp điện
tích âm ở màng nền cầu thận và tăng kích thước các lỗ lọc cầu thận. Sự biến đổi của tế
bào có chân lồi (podocyte) cũng đóng vai trị quan trọng trong tiến triển bệnh thận do
đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa làm mất các protein của chân lồi như nephrin và
podocin dẫn tới mất khả năng đẩy các phân tử có điện tích âm như albumin, kết quả là
albumin xuất hiện ở trong nước tiểu.
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
12
Sơ đồ 1. Tiến triển mức lọc cầu thận và albumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [40].
* Yếu tố di truyền: tổn thương thận không xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân đái tháo
đường, nó xuất hiện với tỷ lệ cao ở BN đái tháo đường có bố mẹ hoặc anh chị em ruột
có bệnh thận do ĐTĐ, do đó yếu tố gen cũng được đề cập đến trong cơ chế bệnh sinh
tổn thương thận do đái tháo đường. Như vậy, cơ chế bệnh sinh bệnh lý thận ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 bao gồm 3 yếu tố chủ yếu đó là rối loạn chuyển hóa, rối loạn
huyết động và ảnh hưởng của yếu tố di truyền [49].
1.2.6. Phân chia giai đoạn tổn thương thận do đái tháo đường
Bệnh thận do đái tháo đường được chia thành hai giai đoạn: giai đoạn sớm hay giai
đoạn tiền lâm sàng (thể có microalbumin niệu) và giai đoạn muộn hay giai đoạn có
triệu chứng lâm sàng (thể macroalbumin niệu, suy thận mạn tính) [6]. Gần đây, nhiều
tác giả cho rằng biểu hiện sớm nhất của bệnh thận do đái tháo đường là tăng mức lọc
cầu thận thoáng qua do sự tăng áp lực trong mao mạch cầu thận, đó là sự khởi đầu tổn
thương thận nhưng khơng có biểu hiện lâm sàng của bệnh lý thận mà chỉ có các triệu
chứng của bệnh đái tháo đường. Tổn thương thận được phát hiện khi có sự xuất hiện
albumin niệu [14]. Microalbumin niệu thời kỳ đầu xuất hiện không thường xuyên. Ở
thời kỳ sau microalbumin niệu xuất hiện thường xuyên với nồng độ tăng lên, khoảng
thời gian trung bình cho sự xuất hiện của microalbumin niệu từ 5-20 năm kể từ khi
được chẩn đoán đái tháo đường.
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
13
Giai đoạn muộn hay giai đoạn bệnh thận lâm sàng được xác định khi có macroalbumin
niệu (bảng 1) hoặc có sự giảm mức lọc cầu thận. Triệu chứng lâm sàng đầu tiên thường
là phù do rối loạn tái hấp thu nước tại ống thận. Quá trình suy giảm chức năng thận sẽ
nhanh hơn nếu có tăng huyết áp hệ thống, mất nhiều albumin qua nước tiểu, thiếu máu
và các biến chứng khác của bệnh nhân đái tháo đường.
Bảng 1. Phân loại tổn thương thận dựa vào mức albumin niệu
Tỷ lệ
albumin/creatin
Albumin niệu
(mg/24 giờ)
Tốc độ albumin
niệu (µg/phút)
< 30
< 30
< 20
Microalbumin niệu
30-300
30-300
20-200
Macroalbumin niệu
> 300
> 300
> 300
Phân loại
niệu (mg/g)
Khơng có tổn thương
Nguồn: theo KDIGO (2012) [34]
Phân chia giai đoạn bệnh thận do đái tháo đường áp dụng cách phân chia bệnh thận
mạn tính nói chung, trong đó cách phân chia theo khuyến cáo của Hội thận quốc tế
(KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes) được nhiều tác giả sử dụng
hơn cả.
Bảng 2. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính KDIGO-2012
Giai đoạn
Mức độ suy thận
MLCT (ml/phút/1,73 m2)
1
MLCT bình thường hoặc tăng
≥ 90
2
MLCT giảm nhẹ
60-89
3a
MLCT giảm nhẹ đến trung bình
45-59
3b
MLCT giảm trung bình đến nặng
30-44
4
MLCT giảm nặng
15-29
5
MLCT giảm rất nặng
≤ 15 (điều trị thay thế)
Nguồn: KDIGO- 2012 [34]
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
14
Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO năm 2012 dựa vào cả mức lọc
cầu thận và mức albumin niệu (bảng 1.3). Trong khuyến cáo của KDIGO - 2012 lần
đầu tiên cystatin C được đưa vào như một chất chỉ điểm để ước lượng mức lọc cầu thận
bên cạnh creatinin huyết thanh, cystatin C huyết thanh là chất được đề nghị dùng để
ước lượng mức lọc cầu thận ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước lượng theo
creatinin < 60 ml/phút mà không phát hiện được nguyên nhân gây suy thận [34].
1.2.7. Điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tổn thương thận
Mục tiêu điều trị khi có tổn thương thận mức độ nhẹ là nhằm duy trì mức lọc cầu thận,
cải thiện hoặc không làm nặng thêm mức độ tổn thương thận đã có, khi đã có suy giảm
mức lọc cầu thận mục tiêu điều trị nhằm kéo dài thời gian điều trị bảo tồn hoặc kéo dài
thời gian sống của BN đã áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận [2][15].
Điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có microalbumin niệu hoặc protein niệu đơn
thuần
Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận thể microalbumin hoặc protein
niệu đơn thuần, khi mức lọc cầu thận ≥ 60 ml/phút và khơng kèm theo hội chứng thận
hư thì các biện pháp điều trị nhằm kiểm soát các nguy cơ làm nặng tổn thương thận:
kiểm soát glucose máu, kiểm soát huyết áp kết hợp giảm thải albumin niệu, kiểm soát
lipid máu, thiếu máu [8].
Điều trị suy thận mạn ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Suy thận mạn tính là giai đoạn mức lọc cầu thận giảm không hồi phục, tiến triển từ từ
tới suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Thời gian bán hủy của insulin trong cơ thể người
bệnh tăng dần tương ứng với mức giảm mức lọc cầu thận, khi mức lọc cầu thận < 30
ml/phút thì thời gian bán hủy của insulin tăng lên 2-5 lần. Do đó, cần giảm liều insulin
để hạn chế xuất hiện các cơn hạ đường huyết [18].
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là đái tháo đường týp 2, được khám và điều trị tại
khoa Thận - Nội tiết, tại Bệnh viện Đa khoa TP. Cần Thơ, từ tháng 10/2016 đến tháng
04/2017.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn vào
Nhóm bệnh
-
Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường týp 2
-
Tuổi từ 40 trở lên
Nhóm khảo sát: gồm những bệnh nhân được xác định có tổn thương thận, dựa trên 1
trong 3 dấu hiệu: Microalbumin niệu dương tính, protein niệu/24 giờ dương tính hoặc
macroalbumin niệu dương tính, và mức lọc cầu thận < 60 ml/phút (ước lượng dựa vào
creatinin)
Nhóm so sánh: gồm những bệnh nhân khơng có tổn thương thận khi microalbumin
niệu âm tính và mức lọc cầu thận ≥ 60 ml/phút (ước lượng dựa vào creatinin).
Nhóm chứng
-
Tiền sử khỏe mạnh, khơng phù, không tăng huyết áp, không rối loạn glucose máu,
không tổn thương gan, khơng tổn thương thận.
-
Tuổi, giới tính tương đồng với nhóm bệnh.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra (ở nhóm bệnh)
-
Đang có bệnh lý cấp tính: nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ não giai đoạn cấp tính,
suy gan, nhiễm khuẩn.
-
Mắc các bệnh nội tiết kèm theo: bệnh to đầu chi, Basedow, u tủy thượng thận.
-
Suy thận đã lọc máu chu kỳ.
-
Có bệnh lý sỏi tiết niệu hoặc có biểu hiện viêm thận bể thận mạn.
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
16
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang, mô tả
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10/2016 đến tháng 04/2017 tại Khoa Thận - Nội
tiết, Bệnh viện Đa khoa TP. Cần Thơ.
2.2.3. Cỡ mẫu
Tính theo cơng thức ước lượng một tỷ lệ. Trong đó, để có 95% tin tưởng độ nhạy của
cystatin C huyết thanh là 92% [20], sai số cho phép 5%, cỡ mẫu tối thiểu cần cho
nghiên cứu là 114. Ngoài ra để đánh giá nồng độ cystatin C có giá trị như thế nào trên
người bình thường, chọn thêm 30 người khỏe mạnh làm nhóm chứng.
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá, phân loại trong nghiên cứu
Tiêu chuẩn Chẩn đốn đái tháo đường
Do liên đồn đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation) đưa ra trong
khuyến cáo năm 2012, đái tháo đường được chẩn đoán khi có bất kỳ một trong bốn tiêu
chuẩn sau [25]:
-
Nồng độ glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dl), xét nghiệm khi bệnh
nhân nhịn đói ≥ 8 giờ.
-
Nồng độ glucose máu ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dl) ở bất kỳ thời điểm nào có
kèm theo triệu chứng của ĐTĐ: tiểu nhiều, khát nhiều và giảm cân không rõ
nguyên nhân.
-
Nồng độ glucose máu ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dl) khi làm nghiệm pháp dung
nạp glucose bằng đường uống.
-
HbA1c ≥ 6,5%.
Chẩn đoán mức độ tổn thương thận dựa vào tỉ lệ albumin/creatinin niệu (ACR)
mg/g creatinin
Khơng có tổn thương: <30
Microalbumin niệu: 30-300
Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
17
Macroalbumin niệu: > 300
Chẩn đoán thể tổn thương thận do đái tháo đường [56]
-
Thể có microalbumin niệu: mức lọc cầu thận ≥ 60 ml/p/1,73m2
-
2
Thể có macroalbumin niệu: với mức lọc cầu thận ≥ 60 ml/p/1,73m
-
2
Thể suy thận mạn tính: mức lọc cầu thận < 60 ml/p/11,73m
2.2.5. Phương pháp chọn mẫu
Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được đưa vào nghiên cứu.
2.2.6. Các bước tiến hành
Bước 1: Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu: 57 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có biến chứng suy thận.
Nhóm so sánh: 57 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 khơng có tổn thương thận.
Nhóm chứng: 30 người khỏe mạnh.
Bước 2: Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án
-
Thu thập tiền sử bệnh
-
Thu thập số liệu xét nghiệm máu: cystatin C, creatinin, glucose, HbA1c,
hemoglobin, độ thanh thải creatinine.
-
Xét nghiệm nước tiểu: microalbumin, macroalbumin
Bước 3: Xác định điểm cắt trên đường cong ROC
2.2.7. Kỹ thuật xét nghiệm
Tất cả các xét nghiệm được thực hiện tại Khoa xét nghiệm Hóa sinh, Bệnh viện Đa
khoa TP. Cần Thơ. Đối tượng nghiên cứu được hướng dẫn nhịn ăn 12 giờ trước khi lấy
máu, khơng ăn sáng vào ngày thực hiện xét nghiệm.
Tại phịng xét nghiệm, các đối tượng nghiên cứu được lấy 3ml máu tĩnh mạch, ly tâm
3000 vòng/ phút trong 5 phút, tách lấy huyết thanh để định lượng: cystatin C, creatinin,
glucose, định lượng HbA1c và định lượng Hemoglobin (Hb) dùng chất chống đông
EDTA. Định lượng các xét nghiệm: cystatin C, creatinin, glucose, HbA1c, được thực
hiện trong vòng 2 giờ sau khi lấy máu.
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn
