bệnh viêm cầu thận tăng sinh màng ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 1
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.98 MB, 83 trang )
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH
BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG
BỆNH VIÊM CẦU THẬN TĂNG SINH MÀNG
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Mã số: 62 72 16 55
Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. VŨ HUY TRỤ
Tp. Hồ Chí Minh, 04/2018
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH
BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG
BỆNH VIÊM CẦU THẬN TĂNG SINH MÀNG
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Mã số: 62 72 16 55
Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. VŨ HUY TRỤ
Tp. Hồ Chí Minh, 04/2018
Thành viên tham gia nghiên cứu đề tài:
-PGS. TS. Vũ Huy Trụ
-BS. Đỗ Đăng Trí
Đơn vị phối hợp chính: khoa Thận-Nội Tiết, Bệnh viện Nhi đồng 1, Tp. Hồ Chí
Minh
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƢƠNG 1: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................7
1.1.
Đặc điểm dịch tễ ............................................................................................7
1.2.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lúc chẩn đoán bệnh .................................7
1.3.
Đặc điểm giải phẫu bệnh thận .......................................................................9
1.4.
Diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị ..............................................................13
CHƢƠNG 2: BÀN LUẬN ......................................................................................19
2.1.
Đặc điểm dịch tễ ..........................................................................................19
2.2.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lúc chẩn đoán bệnh ...............................21
2.3.
Đặc điểm giải phẫu bệnh thận và định hướng nguyên nhân .......................25
2.4.
Diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị ..............................................................29
2.5.
Hạn chế của đề tài ........................................................................................45
KẾT LUẬN ..............................................................................................................47
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................49
PHỤ LỤC ................................................................................................................ xii
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT VÀ VIẾT TẮT
Tiếng Anh
Tiếng Việt
Viết tắt
(nếu có)
American Association for the
Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa
Study of Liver Diseases
Kỳ
American College of
Hội Thấp Học Hoa Kỳ
AASLD
ACR
Rheumatology
Anaphylatoxin
Độc tố phản vệ
C3 nephritic factor
Yếu tố viêm thận C3
C3Nef
C3 glomerulonephritis
Viêm cầu thận C3
C3GN
C3 glomerulopathy
Bệnh cầu thận C3
C3G
Complement factor B
Yếu tố bổ thể B
CFB
Complement factor H
Yếu tố bổ thể H
CFH
Complement factor I
Yếu tố bổ thể I
CFI
Crescent
Liềm thể
Dense-deposit disease
Bệnh lắng đọng dày đặc
Double contours
Viền đôi
Estimated Glomerular
Độ lọc cầu thận ước đoán
DDD
eGFR
Filtration Rate
Fibrillary glomerulonephritis
Viêm cầu thận sợi
Focal segmental
Xơ chai cầu thận khu trú từng phần
FSGS
Hemolytic uremic syndrome
Hội chứng tán huyết ure huyết cao
HUS
IgA nephrology
Bệnh thận IgA
IgAN
International Study of Kidney
Tổ chức nghiên cứu quốc tế về
ISKDC
Disease in Children
bệnh thận trẻ em
Intramembranous
Trong màng đáy
Light-chain nephropathy
Bệnh thận chuỗi nhẹ
glomerulosclerosis
Lobular glomerulonephritis
Viêm cầu thận phân thùy
Malignant hypertension
Tăng huyết áp ác tính
Membrane attack complex
Phức hợp tấn cơng màng
MAC
Membrane cofactor protein
Protein đồng yếu tố màng
MCP
Membranoproliferative
Viêm cầu thận tăng sinh màng
VCTTSM
Membranous nephropathy
Bệnh thận màng
MN
Mesangiocapillary
Viêm cầu thận trung mô-mao mạch
glomerulonephritis
glomerulonephritis
Mesangium
Vùng gian mao mạch (trung mơ)
Monoclonal gammopathy
Bệnh kháng thể đơn dịng
Paraproteinemias
Bệnh paraprotein máu
Plasma exchange,
Thay huyết tương
plasmapheresis
Radiation nephropathy
Bệnh thận do xạ
Scleroderma
Xơ cứng bì
Striped fibrosis
Xơ hóa dạng dải
Subendothelial
Dưới nội mạc
Subepithelial
Dưới biểu mô
Systemic Lupus International
Tổ chức cộng tác các nhà lâm sàng
Collaborating Clinics
về Lupus quốc tế
Thrombotic microangiopathy
Bệnh vi mạch máu do huyết khối
Tram tracks
Đường ray xe lửa
Transplant glomerulopathy
Bệnh cầu thận do ghép
Vacuolization
Khơng bào hóa
Variant
Biến thể
SLICC
TMA
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1. Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng lúc khởi phát bệnh. .......................7
Bảng 1. 2. Kết quả sinh thiết thận. ..............................................................................9
Bảng 1. 3. Điều trị và theo dõi đáp ứng. ...................................................................13
Bảng 2. 1. So sánh đặc điểm dịch tễ. ........................................................................21
Bảng 2. 2. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lúc khởi phát bệnh. ...............24
Bảng 2. 3. Tiêu chuẩn phân loại Lupus đỏ hệ thống. ................................................26
Bảng 2. 4. Chỉ định sinh thiết thận ............................................................................33
Bảng 2. 5. So sánh kết quả điều trị tại thời điểm theo dõi sau cùng. ........................41
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. 1. Tiêu bản nhuộm bạc trên kính hiển vi quang học cho thấy hình ảnh màng
đáy cầu thận dày, có viền đơi và gai lỗ (35 cầu thận, bệnh nhân 6). ........................11
Hình 1. 2. Tiêu bản nhuộm H&E trên kính hiển vi quang học cho thấy hình ảnh
viêm cầu thận tăng sinh ở vùng gian mao mạch (15 cầu thận, bệnh nhân 16). ........12
Hình 1. 3. Tiêu bản nhuộm periodic acid-Schiff (PAS) trên kính hiển vi quang học
cho thấy hình ảnh liềm tế bào (17 cầu thận, bệnh nhân 14)......................................12
Hình 1. 4. Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang cho thấy hình ảnh lắng đọng IgG,
IgM, C3, C1q ở quai mao mạch và gian mao mạch (36 cầu thận, bệnh nhân 11). ...13
Hình 1. 5. Lược đồ diễn tiến điều trị và đáp ứng của 15 trường hợp nguyên phát ...29
Hình 2. 1. Hình ảnh tắc nghẽn tiểu động mạch thận do Cyclosporine A trên kính
hiển vi quang học. .....................................................................................................39
Hình 2. 2. Hình ảnh tổn thương ống thận do Cyclosporine A trên hính hiển vi quang
học. ............................................................................................................................40
Hình 2. 3. Hình ảnh xơ hóa thận dạng dải do Cyclosporine A trên kính hiển vi
quang học. .................................................................................................................40
THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG
1. Thơng tin chung:
- Tên đề tài: Bệnh viêm cầu thận tăng sinh màng trẻ em tại Bệnh viện Nhi
Đồng 1.
- Mã số: 62 72 16 55
- Chủ nhiệm đề tài: Vũ Huy Trụ, Điện thoại: 0918195257 Email:
- Đơn vị quản lý về chuyên môn: Bộ môn Nhi, khoa Y
- Thời gian thực hiện: 01/02/2016-30/04/2017
2. Mục tiêu:
Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và diễn
tiến của bệnh lý viêm cầu thận tăng sinh màng ở trẻ em mới được chẩn đoán tại bệnh
viện Nhi Đồng 1 từ tháng 01/2008 đến tháng 04/2017.
3. Nội dung chính:
Mơ tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và diễn tiến
của bệnh lý viêm cầu thận tăng sinh màng ở trẻ em mới được chẩn đoán tại bệnh viện
Nhi Đồng 1 từ tháng 01/2008 đến tháng 04/2017.
4. Kết quả chính đạt đƣợc
Từ tháng 01/2008 đến tháng 04/2017, chúng tôi ghi nhận được 16 trường hợp
VCTTSM trong 1601 trường hợp sinh thiết thận tại bệnh viện Nhi Đồng 1, chiếm tỉ
lệ 1%, tất cả đều là VCTTSM qua trung gian phức hợp miễn dịch, trong đó có 15
trường hợp nguyên phát và 1 trường hợp thứ phát sau Lupus đỏ hệ thống. Tuổi
trung bình mắc bệnh là 9,2 tuổi (3-13 tuổi), tỷ lệ nam/nữ là 1/1.
Các biểu hiện lâm sàng lúc chẩn đoán bệnh: hội chứng thận hư kết hợp hội
chứng viêm thận chiếm 100%, tăng huyết áp chiếm 100%, tiểu máu vi thể
chiếm100%, trong đó 5/16 (31.25%) trường hợp có tiểu máu đại thể. Giảm nồng độ
C3 trong máu được ghi nhận ở 14/16 (87.5%) trường hợp, giảm cả nồng độ C3 và
C4 trong máu được ghi nhận ở 8/16 (50%) trường hợp, 2/16 (12.5%) trường hợp có
nồng độ C3 và C4 trong máu trong giới hạn bình thường. 4/16 (25%) trường hợp có
giảm độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) < 60 ml/phút/1/73m2 tại thời điểm chẩn
đốn bệnh.
10/15 (2/3) trường hợp VCTTSM ngun phát khơng đáp ứng với điều trị
Prednisone mỗi ngày. Cyclosporine A kết hợp với Prednisone cách ngày dẫn đến sự
lui bệnh hoàn toàn ở 4/8 (50%) trường hợp VCTTSM nguyên phát kháng Steroid. Ở
trường hợp VCTTSM nguyên phát kháng với thuốc ức chế calcineurin, kết hợp
Mycophenolate mofetil với thuốc ức chế calcineurin khơng gây ra được sự lui bệnh
nào, trong khi đó dùng Cyclophosphamide truyền tĩnh mạch lại dẫn đến sự lui bệnh
trong 50% trường hợp sử dụng. Sau thời gian theo dõi trung bình 26.7 tháng (5-83
tháng), có 5/15 (1/3) trường hợp VCTTSM nguyên phát kháng với điều trị thuốc ức
chế miễn dịch và diễn tiến đến suy thận mạn với độ lọc cầu thận ước đoán < 60
ml/phút/1.73m2. Trường hợp VCTTSM thứ phát sau Lupus đỏ hệ thống đạt lui bệnh
hoàn toàn với Prednisone.
5. Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:
Đóng góp kinh nghiệm trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi diễn tiến của
bệnh lý viêm cầu thận tăng sinh màng ở trẻ em Việt Nam.
Kiến nghị xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu bằng giấy nhúng nên được
đưa vào danh sách các xét nghiệm thường quy khi khám sức khỏe tổng quát cho trẻ
em, giúp phát hiện sớm hơn không chỉ bệnh viêm cầu thận tăng sinh màng mà còn
là các bệnh lý cầu thận quan trọng khác.
1
MỞ ĐẦU
Viêm cầu thận tăng sinh màng là một bệnh lý tương đối hiếm gặp, chỉ chiếm
khoảng 7-10% tất cả các trường hợp viêm cầu thận được chẩn đoán xác định dựa
trên sinh thiết thận [35]. Viêm cầu thận tăng sinh màng chủ yếu gặp ở lứa tuổi thanh
thiếu niên, chính vì vậy nên thời gian theo dõi của các nhà thận học nhi thường bị
giới hạn, không đủ dài như ở người lớn [6]. Mặt khác, tiên lượng của bệnh lý này lại
không được khả quan, đây là nguyên nhân đứng hàng thứ ba hoặc thứ tư trong số
những bệnh lý tổn thương thận nguyên phát gây ra bệnh thận giai đoạn cuối [35].
Viêm cầu thận tăng sinh màng trẻ em thường diễn tiến đến bệnh thận giai đoạn cuối
vào giai đoạn sớm của tuổi thanh niên [39]. Cho đến hiện nay, trên thế giới vẫn
chưa có một phác đồ điều trị chuẩn mực hay khuyến cáo điều trị nào đủ mạnh cho
bệnh lý này [23]. Vai trò của thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị bệnh lý này ở trẻ
em cũng chưa được biết chính xác [6].
Trong thời gian gần đây, cùng với những hiểu biết ngày càng sâu rộng của
thế giới về cơ chế bệnh sinh của bệnh, một hệ thống phân loại mới đã ra đời, tiếp
cận dựa trên cơ chế bệnh sinh, đã giúp các nhà lâm sàng cũng như nhà giải phẫu
bệnh hiểu rõ hơn về chẩn đoán và điều trị bệnh. Hệ thống phân loại mới ra đời kéo
theo hàng loạt các nghiên cứu mới về bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng cũng như
phác đồ điều trị tương ứng. Tuy nhiên, cho đến nay, trên thế giới, ngay cả ở những
quốc gia phát triển như Nhật Bản hay Đan Mạch, số ca sinh thiết thận hàng năm của
họ chỉ khoảng vài chục ca nên khả năng phát hiện ra bệnh lý này rất thấp, vì vậy các
nghiên cứu trên thế giới vẫn chỉ dừng lại ở mức độ nhỏ lẻ, không nhóm đối chứng
hoặc theo ý kiến chuyên gia.
Tại Việt Nam, bệnh lý này vẫn còn chưa được biết đến nhiều. Cùng với sự
tiến bộ gần đây của chuyên ngành giải phẫu bệnh học thận, ở Việt Nam hiện nay
với 2 cơng cụ là kính hiển vi quang học và kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang, các
nhà thận học lâm sàng và nhà giải phẫu bệnh đã phát hiện ra ngày càng nhiều các
trường hợp viêm cầu thận tăng sinh màng mới được chẩn đoán. Riêng tại bệnh viện
2
Nhi Đồng 1, với 2 lợi thế lớn là số lượng sinh thiết thận mỗi năm lên tới hàng trăm
ca và sự phát triển của kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang, bệnh lý viêm cầu thận
tăng sinh màng ngày càng được phát hiện nhiều hơn, sớm hơn.
Theo chúng tôi được biết, tại Việt Nam cho tới nay chưa có nghiên cứu lâm
sàng nào khảo sát toàn diện và chuyên biệt cho bệnh viêm cầu thận tăng sinh màng
ở cả trẻ em và cả người lớn. Ở Việt Nam từ trước tới nay, viêm cầu thận tăng sinh
màng thường được phát hiện khá trễ sau khi bệnh nhi mắc bệnh thận đã dùng liệu
pháp ức chế miễn dịch (có thể không thực sự phù hợp) trong một thời gian dài (đã
phải gánh chịu nhiều tác dụng phụ của liệu pháp này) hoặc thậm chí ban đầu cịn bị
chẩn đốn lầm với một bệnh thận khác, đặc biệt là Lupus đỏ hệ thống. Điều này làm
ảnh hưởng không nhỏ đến tiên lượng lâu dài của bệnh cũng như làm tăng thêm gánh
nặng về chi phí điều trị, tác dụng phụ của thuốc trên bệnh nhi.
Vì những lý do trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá đặc
điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và chia sẻ những kinh
nghiệm điều trị bệnh lý viêm cầu thận tăng sinh màng ở trẻ em tại bệnh viện Nhi
Đồng 1, từ đó có một cái nhìn tổng quan hơn về bệnh lý này ở Việt Nam. Qua đó,
chúng tơi hi vọng có thể đề nghị ra những phương thức tiếp cận phù hợp hơn cho
bệnh lý viêm cầu thận tăng sinh màng ở trẻ em, giúp phát hiện sớm hơn và điều trị
kịp thời, phù hợp hơn trong điều kiện thực tiễn tại Việt Nam.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và diễn
tiến của bệnh lý viêm cầu thận tăng sinh màng ở trẻ em mới được chẩn đoán tại bệnh
viện Nhi Đồng 1 từ tháng 01/2008 đến tháng 04/2017.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định các tỉ lệ và trung bình các đặc điểm dịch tễ tại thời điểm chẩn đoán
bệnh.
2. Xác định các tỉ lệ và trung bình các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tại thời
3
điểm chẩn đốn bệnh.
3. Mơ tả đặc điểm giải phẫu bệnh trên sinh thiết thận tại thời điểm chẩn đoán bệnh.
4. Mô tả diễn tiến bệnh, đáp ứng với điều trị từ lúc chẩn đoán đến thời điểm tái
khám sau cùng.
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả loạt ca.
2. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.
Dân số mục tiêu:
Tất cả các bệnh nhi nhập bệnh viện Nhi Đồng 1 và có chỉ định sinh thiết thận
trong thời gian từ 01/01/2008 đến 30/04/2017.
2.2.
Dân số chọn mẫu:
Từ dân số mục tiêu, chọn ra những bệnh nhi được sinh thiết thận và có kết
quả giải phẫu bệnh xác định là viêm cầu thận tăng sinh màng.
3. Kỹ thuật chọn mẫu
3.1.
Tiêu chí chọn mẫu:
Tiêu chí chọn vào:
Bệnh nhân được chẩn đốn xác định viêm cầu thận tăng sinh màng dựa trên
tiêu chuẩn vàng của sinh thiết thận: thỏa 3 điều kiện (kết quả được đọc qua 2 kính
hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang, được đọc đối chiếu bởi 2 bác sĩ giải
phẫu bệnh, số cầu thận quan sát được trên mẫu sinh thiết phải tối thiểu là 10 cầu
thận).
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cầu thận tăng sinh màng trên hình ảnh sinh thiết
thận dựa vào kính hiển vi quang học: 2 đặc trưng [27]
+ Tăng sinh số lượng tế bào ở vùng gian mao mạch (trung mô) và vùng nội mạc cầu
thận, làm cho búi cầu thận có dạng phân thùy.
+ Sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch và/hoặc bổ thể ở vùng dưới nội mạc cũng
như sự tăng sinh tế bào ở vùng gian mao mạch xen kẽ (interposition) vào màng đáy
cầu thận làm cho màng đáy cầu thận dày lên đồng thời hình thành lớp màng đáy
4
mới ngay bên dưới lớp nội mạc, từ đó tạo ra hình ảnh đặc trưng là màng đáy có
―viền đơi‖ hay cịn gọi là hình ảnh ―đường ray xe lửa‖, nhìn rõ trên tiêu bản nhuộm
Bạc.
Thời gian: từ 01/01/2008 đến 30/04/2017.
Có sự đồng ý của gia đình bệnh nhi.
Tiêu chí loại ra:
Những hồ sơ khơng đủ các biến số lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết theo
mẫu thu thập số liệu đã soạn sẵn.
3.2.
Cỡ mẫu:
Lấy trọn mẫu.
3.3.
Kiểm soát sai lệch thông tin:
Phương pháp và công cụ thu thập số liệu: Soạn bảng thu thập số liệu cụ thể,
rõ ràng để thu thập được thơng tin đầy đủ và chính xác nhất ở mức độ cho phép.
4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu
4.1.
Phương pháp thu thập số liệu:
Chúng tôi lấy tất cả hồ sơ bệnh nhân nhập khoa Thận Bệnh viện Nhi Đồng 1
thỏa tiêu chí chọn vào và khơng thuộc tiêu chí loại trừ.
Tại thời điểm chẩn đốn: chúng tôi ghi nhận các đặc điểm:
Lâm sàng:
Bệnh sử: Tuổi, giới, tuổi khởi phát bệnh, thời điểm được sinh thiết thận, tiền
căn bệnh thận trong gia đình.
Khám: Cân nặng, chiều cao, mạch, huyết áp, phù, tính chất nước tiểu.
Cận lâm sàng:
Nước tiểu: Nước tiểu 10 thông số, soi cặn lắng nước tiểu, đạm niệu 24 giờ,
đạm niệu/ creatinin niệu 1 thời điểm.
Máu: creatinin máu, albumin máu, cholesterol máu, nồng độ bổ thể C3, C4,
cấy máu, marker viêm gan siêu vi B, C (HBsAg, AntiHBc, Anti-HCV), bilan tầm
soát Lupus (ANA, Anti-dsDNA, Anti-ENA).
Sinh thiết thận.
5
Tại thời điểm tái khám lần cuối: chúng tôi ghi nhận các đặc điểm:
Lâm sàng:
Cân nặng, chiều cao, mạch, huyết áp, phù, tính chất nước tiểu.
Cận lâm sàng:
Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu 10 thơng số bằng giấy nhúng, đạm niệu
24 giờ, đạm niệu/ creatinin niệu 1 thời điểm.
Máu: creatinine máu, albumin máu, cholesterol máu, nồng độ bổ thể C3, C4.
4.2.
Công cụ thu thập số liệu:
Theo phiếu thu thập số liệu đã soạn sẵn.
4.3.
Lưu đồ tiến hành nghiên cứu và phác đồ điều trị:
Bệnh nhi có chỉ định sinh thiết thận
Viêm cầu thận tăng sinh màng
Viêm cầu thận tăng sinh
màng qua trung gian
phức hợp miễn dịch
Thứ phát
Nguyên phát
Đặc điểm dịch
tễ, lâm sàng,
cận lâm sàng
Đặc điểm dịch
tễ, lâm sàng,
cận lâm sàng
Theo dõi đáp
ứng điều trị
Theo dõi đáp
ứng điều trị
Viêm cầu thận tăng sinh
màng qua trung gian bổ thể
(bệnh cầu thận C3)
Đặc điểm dịch tễ, lâm
sàng, cận lâm sàng
Theo dõi đáp
ứng điều trị
Chú thích: Bilan thứ phát: Nhiễm trùng mạn tính (HBsAg, AntiHBc, Anti-HCV)
Bệnh tự miễn (ANA, Anti-dsDNA, Anti-ENA)
6
Viêm cầu thận tăng sinh màng
Thứ phát
Nguyên phát
Tiểu đạm dưới
ngưỡng thận
hư, chức năng
thận bình
thường:
Tiểu đạm
ngưỡng thận
hư, chức năng
thận bình
thường:
Kiểm sốt HA
+ giảm đạm
niệu
(UCMC/UCTT)
Prednisone
2 mg/kg/ngày,
4-8 tuần
Suy thận,
không liềm thể:
Suy thận tiến triển nhanh
(viêm cầu thận liềm thể):
Prednisone
2 mg/kg/ngày,
4-8 tuần
Điều trị
bệnh
nền
Methylprednisolone TTM +
Cyclophosphamide TTM
Lui bệnh:
Prednisone 1,5 mg/kg/cách ngày, 6-12 tháng
Theo dõi mỗi
tháng
Không lui bệnh:
Cyclophosphamide uống/MMF uống +
Prednisone liều thấp cách ngày
Lui bệnh:
Prednisone
1,5 mg/kg/cách ngày,
6-12 tháng
Không lui bệnh:
Ức chế calcineurin + Prednisone liều thấp cách ngày
Chú thích:
HA: huyết áp, UCMC: ức chế men chuyển, UCTT: ức chế thụ thể, TTM: truyền
tĩnh mạch, MMF: Mycophenolate mofetil.
5. Xử lý và phân tích số liệu
5.1.
Phương pháp:
Kiểm tra, hiệu chỉnh dữ liệu đã nhập.
Thống kê mô tả:
Biến định lượng: Mô tả độ tập trung và độ phân tán của số liệu bằng trung
bình và độ lệch chuẩn.
Biến định tính: Mơ tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm.
5.2.
Phương tiện:
Toàn bộ dữ liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2013.
7
CHƢƠNG 1: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dịch tễ
1.1.
Tần suất: Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2008 (thời điểm bệnh viện Nhi
Đồng 1 bắt đầu triển khai kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang) đến tháng 04/2017
(tức là 9 năm), bệnh viện Nhi Đồng 1 đã thực hiện tổng cộng 1601 trường hợp sinh
thiết thận, trong đó có 16 trường hợp được chẩn đoán là VCTTSM: 15 trường hợp
nguyên phát (khơng rõ ngun nhân, trong đó có bệnh nhân 15 là đồng mắc viêm
gan siêu vi B mạn) và 1 trường hợp thứ phát sau Lupus đỏ hệ thống (bệnh nhân 16),
chiếm tỉ lệ 1% (16/1601).
Tỉ lệ nam:nữ là 8:8 = 1:1.
Tuổi trung bình lúc chẩn đốn bệnh: 9,2 tuổi (3 – 13 tuổi).
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lúc chẩn đoán bệnh
1.2.
Bảng 1. 1. Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng lúc khởi phát bệnh.
Tiểu
Hội
Viê
máu
Tiểu
chứng
m
Giả
Giả
Giảm
ST
Tuổ
Giớ
Ph
TH
đại
máu
thận
thận
m
m
eGF
T
i
i
ù
A
thể
vi thể
hƣ
cấp
C3
C4
R
+
-
+
(17)
(34)
(55,5)
+
+
-
(49)
(7)
(76)
+
-
+
(66)
(36)
(44)
(17,5
+
+
)
(0,2)
(41)
+
+
-
(20)
(4,5)
(67)
Na
1
5
m
+
+
-
+
+
+
Na
2
3
3
12
m
Nữ
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
Na
4
5
10
8
m
Nữ
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
8
6
7
8
13
9
4.5
Nữ
Nữ
Nữ
+
+
+
+
+
+
-
-
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Na
9
11
m
+
+
-
+
+
+
+
+
-
(56)
(6,7)
(61)
-
-
-
(84)
(11)
(115)
+
+
-
(78)
(7)
(86)
+
+
-
(36)
(8)
(93)
(25,6
+
-
)
(7)
(80)
-
-
-
(86)
(10)
(102)
(21,8
-
-
)
(12)
(108)
+
-
-
(65)
(16)
(95)
+
-
-
(47)
(19)
(95)
+
+
+
(56)
(9)
(54,8)
+
-
(49,6
(18,5
-
)
)
(64)
+
Na
10
13
m
+
+
+
+
+
+
Na
11
3.5
m
+
+
-
+
+
+
+
Na
12
12
m
+
+
-
+
+
+
Na
13
14
15
16
9
11
10
13
m
Nữ
Nữ
Nữ
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Tại thời điểm chẩn đốn bệnh, chúng tơi ghi nhận những đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng với tần suất xuất hiện như sau:
Hội chứng thận hư kết hợp viêm thận cấp: 100%. Tăng huyết áp: 100%.
Tiểu máu vi thể: 100%, trong đó 5/16 (31,25%) trường hợp tiểu máu đại thể.
9
Giảm nồng độ C3 máu được ghi nhận ở 14/16 (87,5%) trường hợp, với nồng
độ C3 máu trung bình là 48,4 mg/dL (17 – 86 mg/dL).
Giảm nồng độ C4 máu được ghi nhận ở 8/16 (50%) trường hợp, với nồng độ
C4 máu trung bình là 12,87 mg/dL (0,2 – 36 mg/dL).
Giảm cả nồng độ C3 và C4 máu được ghi nhận ở 8/16 (50%) trường hợp.
Nồng độ C3 và C4 máu trong giới hạn bình thường được ghi nhận ở 2/16
(12,5%) trường hợp là bệnh nhân 7 và 11.
Suy thận biểu hiện bằng giảm độ lọc cầu lọc ước đoán (eGFR < 60
ml/phút/1,73m2) được ghi nhận ở 4/16 (25%) trường hợp.
1.3.
Đặc điểm giải phẫu bệnh thận
Bảng 1. 2. Kết quả sinh thiết thận.
Bệnh
Xơ
Liềm
Xơ
Lắng đọng miễn dịch
nhân
hóa
thể
hóa
trên KHV miễn dịch huỳnh quang
cầu
ống
thận
thận
Kết luận
Vị trí IgG IgA IgM C1q
C3
QMM
+
-
++
+
++
VCTTSM
GMM
+
-
++
-
+
PHMD
QMM
+
+
+++
++
++
VCTTSM
GMM
+
-
+
+
+
PHMD
QMM +++
+
+
+
GMM
+
-
-
-
+
PHMD
<
QMM
+
+
++
++
+
VCTTSM
10%
GMM
-
-
-
+
-
PHMD
25%
QMM
+
+
++
++
++
VCTTSM
GMM
+
-
-
-
-
PHMD
++
++
+++
+
VCTTSM
– mơ
kẽ
1
2
3
4
5
6
2/22
2/53
0/19
5/24
5/12
3/35
0
0
0
0
0
0
15%
5%
10%
10%
QMM +++
+++ VCTTSM
10
7
1/13
1/13
10%
Liềm
GMM
++
+
+
+++
-
PHMD
QMM
++
-
+++
+++
-
VCTTSM
GMM
-
-
-
+
-
PHMD
QMM
+
+/-
+/-
+/-
+/-
VCTTSM
GMM
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
PHMD
QMM
++
+
++
+
+/-
VCTTSM
GMM
-
-
-
-
-
PHMD
QMM
-
-
-
+
++
VCTTSM
GMM
-
-
-
-
-
PHMD
QMM
++
++
+++
++
+
VCTTSM
GMM
++
+
+++
-
-
PHMD
QMM
+/-
-
+
+
+
VCTTSM
GMM
+/-
-
-
+/-
+
PHMD
QMM
+
+/-
+/-
+
+/-
VCTTSM
GMM
+
+/-
+/-
+
+/-
PHMD
QMM +++
++
++
+++
+
VCTTSM
GMM
++
++
++
+++
-
PHMD
QMM
+
+
+
++
-
VCTTSM
GMM
-
-
-
-
-
PHMD
QMM +++
++
+++
+++
+++
Lupus
GMM +++
++
+++
+++
+++
Nhóm IV
tế bào
8
9
10
11
12
13
14
0/11
2/13
0/10
2/36
0/66
0/15
2/17
0
0
0
0
0
0
3/18
20%
10%
5%
5%
10%
15%
5%
Liềm
tế bào
15
0/25
1/24
5%
Liềm
tế bào
16
1/15
2/13
Liềm
5%
tế bào
Chú thích:
QMM: quai mao mạch, GMM: gian mao mạch
VCTTSM PHMD: viêm cầu thận tăng sinh màng qua trung gian phức hợp miễn
dịch
11
Hình ảnh sinh thiết thận trên kính hiển vi quang học:
Tất cả các trường hợp đều ghi nhận có sự tăng sinh tế bào ở vùng gian mao
mạch và vùng trong mao mạch cầu thận. Bên cạnh đó là hình ảnh đặc trưng của
màng đáy cầu thận dày, có viền đơi, có gai có lỗ.
Những hình ảnh trên hồn tồn phù hợp với định nghĩa của VCTTSM.
Hình ảnh sinh thiết thận trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang:
Tất cả các trường hợp đều ghi nhận có sự lắng đọng của bổ thể C3 cùng với
các globulin miễn dịch (IgG, IgA, IgM) phù hợp với VCTTSM qua trung gian phức
hợp miễn dịch, dựa theo hệ thống phân loại mới.
Một số hình ảnh giải phẫu bệnh thực tế từ các bệnh nhân của chúng tơi:
Hình 1. 1. Tiêu bản nhuộm bạc trên kính hiển vi quang học cho thấy hình ảnh màng
đáy cầu thận dày, có viền đơi và gai lỗ (35 cầu thận, bệnh nhân 6).
12
Hình 1. 2. Tiêu bản nhuộm H&E trên kính hiển vi quang học cho thấy hình ảnh
viêm cầu thận tăng sinh ở vùng gian mao mạch (15 cầu thận, bệnh nhân 16).
Hình 1. 3. Tiêu bản nhuộm periodic acid-Schiff (PAS) trên kính hiển vi quang học
cho thấy hình ảnh liềm tế bào (17 cầu thận, bệnh nhân 14).
13
Hình 1. 4. Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang cho thấy hình ảnh lắng đọng IgG,
IgM, C3, C1q ở quai mao mạch và gian mao mạch (36 cầu thận, bệnh nhân 11).
1.4.
Diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị
Bảng 1. 3. Điều trị và theo dõi đáp ứng.
Bệnh
Thời
nhân
gian
chế miễn
(tháng)
dịch
1
5
Thuốc ức
Prednisone
P*
-
Thuốc hạ áp
Đáp
ứng
Enalapril*, Nifedipine*,
P
Losartan, Trandate
2
50
N*
CsA, MMF, Enalapril*,
Losartan,
End
Nifedipine, Furosemide*
3
14
C*
-
Enalapril
4
33
N*
CsA
Enalapril,
40
N
CsA,
MMF
CYC, Enalapril,
CKD
C
Nifedipine,
Furosemide
5
N
N
CKD
Losartan,
Nifedipine, Furosemide,
C
14
Trandate
6
9
C*
-
7
83
N*
CsA,
8
53
N*
Enalapril*
Tac*, Enalapril,
MMF*
Nifedipine*
CsA, Tac*
Enalapril,
-
C
Losartan*,
N
CKD
Nifedipine*,
N
Furosemide
CKD
Enalapril*
C
9
18
C*
10
21
N
CsA*
Enalapril*
C
11
6
N*
-
Enalapril*
N
12
17
P*
CsA*
Enalapril*
P
13
6
N*
CsA*
Enalapril*, Nifedipine*
C
14
19
N*
MP,
MMF, Enalapril,
CYC*
Losartan,
Nifedipine*,
N
CKD
Furosemide*, Trandate*
15
27
N*
CsA*
Enalapril,
Losartan*,
C
Nifedipine, Furosemide,
Trandate
16
36
C*
-
Enalapril,
Nifedipine,
C
Furosemide
Chú thích:
C: lui bệnh hồn tồn, P: lui bệnh một phần, N: khơng lui bệnh, CKD: bệnh thận
mạn.
MP: Methylprednisolone truyền tĩnh mạch liều xung, CYC: Cyclophosphamide
truyền tĩnh mạch, End: Cyclophosphamide uống, MMF: Mycophenolate mofetil,
CsA: Cyclosporine A, Tac: Tacrolimus.
*: thuốc đang dùng ở lần tái khám sau cùng
Khơng có *: thuốc đã từng dùng và đã ngưng tại lần tái khám sau cùng
Tất cả các bệnh nhân đều được dùng thuốc ức chế men chuyển và/hoặc ức
chế thụ thể Angiotensin II để kiểm soát huyết áp và giảm đạm niệu.
15
Khi phân tích đáp ứng điều trị, chúng tơi xin tách riêng làm 2 nhóm vì điều
trị và tiên lượng khác nhau: nhóm nguyên phát (gồm 15 bệnh nhân 1 tới 15) và
nhóm thứ phát (gồm 1 bệnh nhân 16, là Lupus đỏ hệ thống).
1.4.1. Nhóm nguyên phát (15 bệnh nhân):
Thời gian theo dõi trung bình từ lúc chẩn đốn bệnh đến lần tái khám sau
cùng: 26,7 tháng (5-83 tháng).
Hình 1. 5. Lược đồ diễn tiến điều trị và đáp ứng của 15 trường hợp nguyên phát.
(NP: nguyên phát, BN: bệnh nhân, Pred: Prednisone, LB: lui bệnh, CsA:
Cyclosporine A, MP: Methylprednisolone truyền tĩnh mạch liều xung, MMF:
Mycophenolate mofetil, CYC: Cyclophosphamide truyền tĩnh mạch)
Tất cả bệnh nhân đều được khởi trị Prednisone 2 mg/kg/ngày trong 4-8 tuần:
+ 3/15 trường hợp đáp ứng hoàn toàn (bệnh nhân 3, 6, 9)
