NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM nội tâm mạc NHIỄM KHUẨN ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN TRUNG PHONG

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM NộI TÂM
MạC NHIễM KHUẩN ở TRẻ EM TạI BệNH VIệN
NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó s

: 60720135

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. ng Th Hi Võn


HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng và sâu sắc tới:

- Tiến sỹ Đặng Thị Hải Vân, người thày đã tận tụy dạy dỗ, hướng dẫn, động
viên tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu khoa học.
- PGS.TS. Nguyễn Phú Đạt và các thầy cô trong hội đồng bảo vệ luận văn
đã đóng góp ý kiến giúp tôi hoàn thành luận văn thạc sỹ.
- Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi hoàn thành luận văn.
-Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, các thầy cô Bộ môn Nhi, các
thầy cô và các cán bộ nhân viên Phòng quản lý Đào tạo Sau Đại học Trường Đại
học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi tận tình và dành cho tôi sự động viên quý báu trong
suốt quá trình học tập
-Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, các thầy cô, các đồng nghiệp và
toàn thể nhân viên Trung tâm Tim mạch, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và các đồng
nghiệp của Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ, tạo điều kiện và cổ vũ tôi hoàn
thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các bệnh nhi và các gia đình bệnh nhi, những
người đã góp phần lớn nhất cho sự thành công của luận văn.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình vì những hy sinh
và động viên tôi trong quá trình làm việc, học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Nguyễn Trung Phong


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Trung Phong, học viên lớp cao học khóa 25, chuyên ngành
Nhi khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
TS. Đặng Thị Hải Vân.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, tháng 10 năm 2018
Người cam đoan

Nguyễn Trung Phong


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMP

: Động mạch phổi

ĐRTP

: Đường ra thất phải

TLT

: Thông liên thất

VNTMNK

: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.......................................................................................3
1.1. Khái niệm........................................................................................................3
1.2. Phân loại.......................................................................................................... 3
1.2.1. VNTMNK trên van tự nhiên.....................................................................4
1.2.2. VNTMNK trên van nhân tạo.....................................................................4
1.2.3. VNTMNK liên quan đến chăm sóc y tế....................................................4
1.3. Nguyên nhân gây bệnh....................................................................................5
1.3.1. Streptococcus:...........................................................................................5
1.3.2. Staphylococcus.........................................................................................5
1.3.3. Enterococcus.............................................................................................5
1.3.4. Vi khuẩn Gram âm....................................................................................6
1.3.5. Các vi khuẩn khác.....................................................................................6
1.3.6. Nấm..........................................................................................................6
1.4. Sinh lý bệnh....................................................................................................7
1.4.1. Sự bất thường về huyết động....................................................................7
1.4.2. Vãng khuẩn huyết.....................................................................................7
1.5. Giải phẫu bệnh................................................................................................9
1.6. Triệu chứng lâm sàng......................................................................................9
1.7. Cận lâm sàng.................................................................................................11
1.7.1. Cấy máu..................................................................................................11
1.7.2. Siêu âm tim.............................................................................................11
1.7.3. Các xét nghiệm khác...............................................................................13
1.8. Chẩn đoán.....................................................................................................14
1.9. Biến chứng....................................................................................................17
1.9.1. Suy tim....................................................................................................17
1.9.2. Áp xe vòng van.......................................................................................17

1.9.3. Nhiễm trùng di căn....................................................................................17
1.9.4. Các biến chứng thần kinh........................................................................17
1.9.5. Các biến chứng về thận...........................................................................17
1.10. Điều trị........................................................................................................17
1.10.1. Điều trị nội khoa...................................................................................18
1.10.2. Điều trị ngoại khoa................................................................................22
1.11. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước..................................................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu............................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.................................................................................26
2.2.3. Thời gian nghiên cứu..............................................................................26
2.2.4. Nội dung nghiên cứu...............................................................................26
2.3. Các biến nghiên cứu......................................................................................28
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân................................................................................28
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.......................................28
2.3.3. Nhận xét kết quả điều trị và diễn biến sùi...............................................32
2.4. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................................33
2.5. Đạo đức nghiên cứu......................................................................................33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................34
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VNTMNK ở trẻ em...........................34
3.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu........................................................34
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của VNTMNK ở đối tượng nghiên cứu...................36
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của VNTMNK ở đối tượng nghiên cứu.............39
3.2. Kết quả điều trị VNTMNK tại Bệnh viện Nhi Trung ương...........................46
3.2.1. Kết quả điều trị VNTMNK.....................................................................46

3.2.2. Các kháng sinh được sử dụng trong quá trình điều trị.............................49
3.2.3. Diễn biến của khối sùi trong quá trình điều trị........................................51
3.2.4. Diễn biến của khối sùi sau khi ra viện.....................................................52
Chương 4: BÀN LUẬN.........................................................................................53
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VNTMNK tại Bệnh viện Nhi Trung ương..............53
4.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu........................................................53
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của VNTMNK tại bệnh viện nhi trung ương...........55
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của VNTMNK ở trẻ em.....................................59
4.2. Kết quả điều trị VNTMNK tại Bệnh viện Nhi Trung ương...........................64
4.2.1. Kết quả điều trị VNTMNK.....................................................................64
4.2.2. Các kháng sinh được sử dụng trong quá trình điều trị.............................66
4.2.3. Diễn biến của khối sùi trong quá trình điều trị........................................67
KẾT LUẬN............................................................................................................69
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK theo Duke cải tiến ........................15

Bảng 1.2.

Kháng sinh trị liệu với cấy máu âm tính trên van tự nhiên ................20

Bảng 1.3.

Kháng sinh trị liệu với cấy máu âm tính trên van nhân tạo ...............20

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi....................................................34

Bảng 3.2.

Yếu tố cơ địa của bệnh nhân..............................................................35

Bảng 3.3.

Phân bố bệnh tim có trước khi mắc VNTMNK..................................35

Bảng 3.4.

Thời gian sốt trước khi chẩn đoán bệnh.............................................36

Bảng 3.5.

Đường vào của vi sinh vật gây bệnh..................................................36

Bảng 3.6.

Triệu chứng thực thể chính................................................................37

Bảng 3.7.

Biến chứng tại tim của VNTMNK.....................................................38

Bảng 3.8.

Biến chứng ngoài tim của VNTMNK................................................38

Bảng 3.9.

Biến chứng thần kinh.........................................................................39

Bảng 3.10.

Kết quả cấy máu.................................................................................39

Bảng 3.11.

Phân lập vi sinh vật gây bệnh trong nhóm cấy máu dương tính.........40

Bảng 3.12.

Mối liên quan giữa sự di động của khối sùi và kích thước khối sùi. . .41

Bảng 3.13.

Vị trí sùi ở bệnh nhân không có bệnh tim..........................................42

Bảng 3.14.

Mối liên quan giữa biến chứng tắc mạch và kích thước khối sùi.......43

Bảng 3.15.

Số lượng Hemoglobin ở thời điểm vào viện......................................44

Bảng 3.16.

Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm ở các thời điểm điều trị. .45

Bảng 3.17.

Liên quan giữa các vi sinh vật với biến đổi xét nghiệm.....................46

Bảng 3.18.

Kết quả điều trị VNTMNK ở trẻ em..................................................46

Bảng 3.19.

Nguyên nhân tử vong.........................................................................47

Bảng 3.20.

Căn nguyên vi sinh vật ở bệnh nhân tử vong.....................................47

Bảng 3.21.

Thời điểm tử vong.............................................................................48

Bảng 3.22.

Liên quan giữa các xét nghiệm lúc vào viện và kết quả điều trị.........48

Bảng 3.23.

Kháng sinh đồ ở bệnh nhân cấy máu dương tính...............................49

Bảng 3.24.

Các kháng sinh sử dụng trong quá trình điều trị.................................50

Bảng 3.25.

Tỷ lệ bệnh nhân có khối còn sùi tồn tại khi kết thúc điều trị..............52

Bảng 3.26.

Tỷ lệ bệnh nhân còn khối sùi ở các thời điểm sau ra viện..................52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh theo giới....................................................................34

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm sốt của bệnh nhân VNTMNK..........................................37

Biểu đồ 3.3.

Kích thước khối sùi ở thời điểm chẩn đoán.....................................41

Biểu đồ 3.4.

Liên quan giữa bệnh tim và vị trí sùi...............................................42

Biểu đồ 3.5.

Số lượng bạch cầu ở các thời điểm điều trị......................................43

Biểu đồ 3.6.

Nồng độ CRP ở thời điểm vào viện.................................................44

Biểu đồ 3.7.

Nồng độ CRP ở các thời điểm điều trị.............................................45

Biểu đồ 3.8.

Phối hợp kháng sinh trong điều trị VNTMNK.................................50

Biểu đồ 3.9.

Diễn biến của khối sùi trong quá trình điều trị.................................51

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sự hình thành khối sùi trong VNTMNK ...................................................8

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các định nghĩa về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) đã được
Pelletier và Petersdorf đưa ra vào năm 1977 khi kiểm tra các mô bệnh lý của tim
được lấy ra khi phẫu thuật hoặc trên tử thi. VNTMNK có thể gặp ở mọi lứa tuổi
nhưng thường gặp hơn ở trẻ lớn và người lớn. Ngày nay tần suất phát hiện bệnh có
xu hướng tăng ở trẻ em do tỷ lệ trẻ sống sau phẫu thuật sửa chữa triệt để các bệnh
tim bẩm sinh (TBS) phức tạp tăng, cũng như có sự gia tăng số trẻ được cứu sống tại
các đơn vị hồi sức sơ sinh.
Bệnh tim bẩm sinh là điều kiện tiên quyết cho VNTMNK ở trẻ em. Với việc
sửa chữa sớm các tổn thương thì VNTMNK vẫn là một nguy cơ lâu dài sau khi điều
trị TBS phức tạp, đặc biệt ở những trẻ còn khiếm khuyết tồn tại sau khi sửa chữa
hoặc phẫu thuật có sử dụng vật liệu nhân tạo.
Tỷ lệ mắc VNTMNK theo nhiều nghiên cứu hiện nay vẫn không thay đổi, tỷ
lệ biến chứng và tử vong còn cao. Theo Sharon E O'Brien tỷ lệ tử vong là 5% [1].
Trong một nghiên cứu về VNTMNK ở Lebanon từ 1987 – 2014 thì tỷ lệ viêm nội
tâm mạc nhiềm khuẩn không giảm đi trong thời gian nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh từ
2 – 6/ 100.000 người mỗi năm với tỷ lệ tử vong từ 10% - 30 % trong một năm [2].
Tỷ lệ mắc VNTMNK của trẻ đã tăng lên trong những năm gần đây do việc áp
dụng ngày càng nhiều kỹ thuật xâm lấn để can thiệp cho trẻ có bệnh nặng và phức
tạp tại các đơn vị điều trị tích cực (ngay cả những trẻ không có khiếm khuyết về tim
mạch). Việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và nuôi dưỡng tĩnh mạch dài ngày đã
tạo đường vào cho vi khuẩn gây bệnh [3].
Ở Việt nam theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Như năm 2000, tỷ lệ mắc
VNTMNK ở trẻ em là 3% bệnh tim vào điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi Trung
ương với tỷ lệ tử vong là 17,2% [4]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Quế Phương tỷ lệ
mắc bệnh ở trẻ em chiếm 0,76 % bệnh nhân tim mạch và chiếm 0,9% bệnh nhân tim
bẩm sinh vào viện [5].

2

Hiện nay tại bệnh viện Nhi Trung ương việc phẫu thuật triệt để TBS phức tạp
đang được thực hiện nhiều hơn hơn trước. Việc tồn tại luồng thông hay sử dụng vật
liệu nhân tạo là một nguy cơ gây VNTMNK cho trẻ sau này. Thêm vào đó tình
trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị đã làm gia tăng các chủng vi khuẩn kháng
thuốc dẫn đến các đặc điểm của VNTMNK ngày nay có nhiều thay đổi.
Về kết quả điều trị thì một trong những tiêu chí đánh giá là theo dõi diễn biến
của khối sùi trong quá trình điều trị. Ở nhiều bệnh nhân sau khi kết thúc đợt điều trị
khối sùi vẫn còn tồn tại. Tuy nhiên thời gian khối sùi tồn tại như thế nào thì chưa có
nghiên cứu nào đề cập đến.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở trẻ em
tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở trẻ
em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2.

Nhận xét kết quả điều trị và diễn biến tổn thương sùi trong viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm
Nội tâm mạc là một màng rất mỏng bao phủ toàn bộ các buồng tim, van tim,
dây chằng, cột cơ, liên tiếp với nội mạc các mạch máu. Viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn là tình trạng nhiễm trùng mặt nội mạc của tim và mạch máu lớn. Tổn thương
đặc trưng là các mảng sùi có hình dạng và kích thước rất khác nhau. Thành phần
của nốt sùi trong VNTMNK bao gồm tiểu cầu, fibrin, tổ chức nhiễm khuẩn trong đó
chứa nhiều vi khuẩn và tế bào viêm.
Tỷ lệ mắc VNTMNK cao ở các bệnh nhân có bệnh TBS [3], [6]. Theo Webb R
và cộng sự thì có 60 % trẻ mắc bệnh có TBS, tuổi trung bình là 7 tuổi tỷ lệ tử vong
trong bệnh viện là 4,7% [7]. Tuy nhiên các tác giả cũng nhận thấy tỷ lệ mắc
VNTMNK ngày càng tăng hơn ở các bệnh nhân không có TBS do sử dụng các kỹ
thuật điều trị như catheter tĩnh mạch trung tâm tại các đơn vị điều trị tích cực
(chiếm 8 -10 % các trường hợp bệnh) [3].
1.2. Phân loại
Trước kỷ nguyên kháng sinh VNTMNK được phân loại thành VNTMNK cấp
và VNTMNK bán cấp dựa vào diễn biến của bệnh không được điều trị. VNTMNK
cấp thường do Staphylococus aureus, Streptococcus pneumoniae hoặc Streptococcus
pyogenes gây ra. Các vi khuẩn này phá hủy van tim rất nhanh và thường tạo nhiều ổ
nhiễm trùng ngoài tim. Bệnh nhân thường tử vong trong vòng 6 tuần. VNTMNK bán
cấp thường do Streptococcus viridans hoặc Staphylococcus epidermidis gây ra, có diễn
biến chậm và ít khi có các ổ nhiễm trùng ngoài tim. Hiện nay, bên cạnh phân loại theo
diễn tiến lâm sàng còn dùng phân loại theo cơ địa (VNTMNK trên van tự nhiên,
VNTMNK trên van nhân tạo, VNTMNK ở người tiêm ma túy tĩnh mạch) và phân loại
theo tác nhân gây bệnh (VNTMNK do Staphylococcus aureus, do vi nấm…).


4

1.2.1. VNTMNK trên van tự nhiên
1.2.1.1. Bệnh tim nền

Ở trẻ em bệnh tim nền thường là một bệnh tim bẩm sinh như thông liên thất,
tứ chứng Fallot hoặc là một bệnh tim bẩm sinh tím phức tạp (chiếm 75 – 90% các
trường hợp) hoặc là bệnh van tim hậu thấp [1], [8].
1.2.1.2. Tác nhân gây bệnh
Ở trẻ sơ sinh tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Staphylococcus aureus (tỷ
lệ 40 -50 %), kế đến là Streptococcus, staphylococcus coagulase âm, trực khuẩn
Gram âm và nấm [3], [9]. Ở trẻ lớn 3 tác nhân gây bệnh thường gặp nhất theo thứ tự
là Streptococcus (40 -65%), Staphylococcus aureus (25-40%) và Enterococcus (5 –
15%). Các tác nhân gây bệnh khác có thể gặp là Staphylococcos coagulase âm, trực
khuẩn Gram âm và nấm.
1.2.1.3. Đường vào của vi khuẩn
Đường vào chủ yếu là răng miệng (nhiễm trùng răng, thủ thuật hay phẫu thuật
răng miệng) [3]. Ngoài ra các thủ thuật hay phẫu thuật đụng đến màng nhày đường hô
hấp cũng tạo đường vào cho Streptococcus viridans. Các thủ thuật hay phẫu thuật
đường niệu sinh dục và ống tiêu hóa có thể tạo đường vào cho Enterococcus, còn
Staphylococcus thường có đường vào qua da.
1.2.2. VNTMNK trên van nhân tạo
VNTMNK trên van nhân tạo thường được gọi là sớm nếu triệu chứng lâm
sàng xuất hiện trong vòng 60 ngày đầu sau phẫu thuật thay van và muộn nếu triệu
chứng xuất hiện sau thời gian này. Trong trường hợp triệu chứng xuất hiện trong 60
ngày đầu sau mổ, tác nhân gây bệnh thường gặp là Staphylococcus coagulase âm,
Staphylococcus aureus, trực khuẩn Gram âm và vi nấm. VNTMNK trên van nhân
tạo muộn giống VNNTNK trên van tự nhiên về tác nhân gây bệnh và đường vào.
1.2.3. VNTMNK liên quan đến chăm sóc y tế
Đây là hậu quả trực tiếp của việc đặt những dụng cụ lưu trong mạch máu
(catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter luồn dưới da, catheter để làm thận nhân tạo).
VNTMNK liên quan đến chăm sóc y tế có thể xuất hiện trên van nguyên gốc có bất


5

thường sẵn hoặc van nguyên gốc bình thường (bao gồm cả van 3 lá), trên máy tạo
nhịp, máy phá rung đặt đường tĩnh mạch và trên van nhân tạo. Các tác nhân gây
bệnh thường gặp là Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase âm,
Enterococcus, trực khuẩn Gram âm và vi nấm Candida [3].
1.3. Nguyên nhân gây bệnh.
1.3.1. Streptococcus:
 Streptococcus viridans hay Streptococcus tan huyết alpha: các vi khuẩn này
sống ở miệng, hầu thường rất nhạy cảm với penicillin G và chiếm 30 – 65%
trong các tác nhân gây VNTMNK trên van tự nhiên.
 Streptococcus bovis: cũng là tác nhân gây bệnh thường gặp. Vi khuẩn này
sống trong ống tiêu hóa và thường nhạy cảm với penicillin G.
 Các Streptococcus khác (A, B, C, D) ít gặp hơn.
 Streptococcus pneumoniae: thường gây VNTMNK trên van động mạch chủ
bình thường, phá hủy van nhanh và tạo áp xe cơ tim. Nhạy cảm với
vancomycin.
1.3.2. Staphylococcus
 Dựa vào khả năng tiết enzyme coagulase, Staphylococcus được chia thành
Staphylococcus

coagulase

dương

(Staphylococcus

aureus)

và

Staphylococcus coagulase âm (gồm nhiều loài, trong đó Staphylococcus
epidermidis là tác nhân gây bệnh thường gặp).
 Dựa theo tính nhạy cảm với kháng sinh Staphylococcus được chia thành
Staphylococcus kháng Oxacillin và Staphylococcus nhạy với Oxacillin.
Staphylococcus kháng oxacillin cũng kháng tất cả các kháng sinh betalactam
và có thể kháng aminoglycoside và fluoroquinolone.
1.3.3. Enterococcus
 Có hai tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Enterococcus faecalis và
Enterococcus faecium. Các vi khuẩn này sống trong đường tiêu hóa, thường
gây nhiễm trùng đường tiểu.
 Kháng cephalosporin và oxacillin, kháng penicillin G và Ampicillin một cách
tương đối, kháng aminoglycoside ở nồng độ thường.


6

1.3.4. Vi khuẩn Gram âm
1.3.4.1. Nhóm HACEK:





Gồm Haemophilus, Acinobacillus, cardiobacterium, Eikenella và Kingella
Sống ở đường hô hấp trên và miệng hầu.
Khó nuôi cấy nên nếu nghi ngờ phải ủ chai cấy máu lâu (≥ 3 tuần)
Còn nhạy với cephalosporin thế hệ 3.

1.3.4.2. Pseudomonas aeruginosa: vi khuẩn này phá hủy van tim nhanh gây suy tim
nặng. Các kháng sinh betalactam tác động lên vi khuẩn này là ticarcillin,

piperacillin, ceftazidime và imipenem.
1.3.4.3. Enterobacteriaceae: gồm E.coli, Klebsiella, enterpbacter, Serratia,
salmonella. Sống trong ruột và ít khi gây VNTMNK.
1.3.5. Các vi khuẩn khác.
 Corynebacterium và các vi khuẩn đồng dạng sống cộng sinh trên da và màng
nhày: Brucella, Bartonella, Coxiella burnetii và Chlamydia psittaci.
 Khó nuôi cấy vì vậy thường dùng phản ứng huyết thanh chẩn đoán nhiễm trùng.
 Corynebacterium nhạy với penicillin G- aminoglycoside phối hợp với
vancomycin. Coxiella burnetii và Chlamydia nhạy với Doxycyclin.
1.3.6. Nấm
 Hay gây bệnh ở người chích ma túy tĩnh mạch hoặc sau phẫu thuật tim hở.
 Thường gặp là Cadida albicans.
 Sùi trong VNTMNK do vi nấm thường to và hay gây tắc mạch.
 Kháng sinh chống nấm chủ yếu là Amphotericin B ngấm vào mô kém đồng
thời có độc tính cao nên hạn chế liều dùng.


7

1.4. Sinh lý bệnh
Bình thường nội tâm mạc không bị tổn thương có khả năng đề kháng với tác
nhân gây bệnh rất tốt. Có hai yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của VNTMNK
là: có bất thường về cấu trúc tim hoặc mạch máu lớn gây ra những chênh áp lớn tạo
dòng chảy xoáy tại chỗ đó (sự bất thường về huyết động) và có vãng khuẩn huyết
xảy ra.
1.4.1. Sự bất thường về huyết động
VNTMNK có xu hướng xảy ra ở nơi có dòng chảy xoáy với tốc độ lớn khi
máu chảy xuống qua một chỗ hẹp hay từ nơi có áp lực cao vào nơi có áp lực thấp.
Theo hiệu ứng Venturi, dòng máu có tốc độ cao qua lỗ hẹp tạo thành dòng xoáy gây
tổn thương lớp nội mạc phía đối diện. Viêm nội tâm mạc hiếm gặp ở nơi có độ

chênh áp lực thấp như lỗ thông liên nhĩ. VNTMNK xảy ra nhiều trong hở van hơn
là trong hẹp van đơn thuần và đặc biệt trên bề mặt nhĩ của van hai lá hay bề mặt thất
của van ĐMC bị hở. Bệnh nhân hở hai lá, sùi có thể thấy ở thành nhĩ trái, ở bệnh
nhân thông liên thất, sùi có thể thấy ở phía thất phải, van ba lá hay van động mạch
phổi. Fibrin và tiểu cầu gắn vào lớp nội mạc đã bị tổn thương tạo thành mảnh sùi vô
khuẩn. Khi có tác nhân gây bệnh trong máu từ các ổ nhiễm khuẩn sẽ dễ dàng gắn
vào mảnh sùi. Tác nhân này sẽ nhân lên nhanh chóng gây lắng đọng thứ phát fibrin,
hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu tạo thành sùi lớn hơn.
1.4.2. Vãng khuẩn huyết
Vãng khuẩn huyết có thể gặp trong nhiều nhiễm trùng khác nhau và trong quá
trình chấn thương bề mặt biểu mô có vi khuẩn ký sinh (hầu họng, đường sinh dục,
tiết niệu, đường tiêu hoá và da). Khả năng bám dính của vi khuẩn vào khối tiểu cầufibrin hoặc vào biểu mô nội tâm mạc là yếu tố quan trọng để hình thành VNTMNK.
Fibrin- tiểu cầu bao bọc khiến chúng tránh được các các cơ chế đề kháng của cơ
thể, sinh sản và phát triển.
Bệnh cảnh lâm sàng và biến chứng của VNTMNK là hậu quả về huyết động
gây ra bởi các khối sùi và phản ứng miễn dịch đối với nhiễm trùng. Các đám sùi


8

lớn, đặc biệt trong VNTMNK do nấm có thể làm tắc lỗ van. Phá huỷ cấu trúc van
gây hở van. Đặc biệt khi viêm do tụ cầu điều trị khỏi có thể thành sẹo dẫn đến hẹp
van, hở van. Nhiễm trùng có thể gây nên các ổ áp xe trong cơ tim. Nhiễm trùng có
thể xuất hiện các rối loạn nhịp, viêm màng ngoài tim hoặc các mạch máu lớn, đứt
dây chằng, các cơ nhú hoặc vách liên thất. Cục sùi đứt ra gây tắc mạch ở tim, não
thận lách, gan, các đầu chi và phổi.

Hình 1.1. Sự hình thành khối sùi trong VNTMNK [10]
Hình A: Lớp tế bào biểu mô bị phá hủy làm khởi động quá trình lắng đọng của
khối fibrin – tiểu cầu với sự gắn kết của các vi khuẩn trong máu (Streptococci).

Fibrin gắn với vi khuẩn dẫn đến thu hút và hoạt hóa các bạch cầu Mono tạo ra các
yếu tố hoạt động mô (TFA), các cytokin. Các hoạt chất trung gian này khởi động
quá trình đông máu, gắn kết và hoạt hóa tiểu cầu, tạo ra các cytokine,
ingerins( phân tử kết nối tế bào) và TFA từ các tế bào nội mô lân cận do đó dần làm
tăng kích thước khối sùi.


9

Hình B: Sự xâm nhập của tổ chức van bị viêm: để đáp ứng với tình trạng viêm
cục bộ, các tế bào nội mô nhanh chóng bộc lộ các phân tử kết nối gắn kết với
fibronectin của huyết tương. Các vi sinh vật bám dính vào các protein gắn kết với
Fibronectin, kết quả là vi khuẩn bám lên nội mạc. Để đối phó với sự xâm lấn của vi
khuẩn tế bào nội mô sản xuất ra TFA và các cytokine khởi động quá trình đông
máu, mở rộng quá trình viêm thúc đẩy sự hình thành khối sùi.
Vi khuẩn trực tiếp vào động mạch gây nên phình mạch. Phình mạch thường
thấy ở động mạch não, động mạch chủ, động mạch lách, động mạch vành, động
mạch phổi.
Bệnh nhân VNTMNK thường có hiệu giá kháng thể cao chống lại vi khuẩn
gây bệnh. Điều này góp phần vào sự hình thành các phức hợp miễn dịch lưu hành
trong máu. Các phức hợp này có thể lắng đọng gây viêm cầu thận từng ổ, thâm
nhiễm màng hoặc lan toả, viêm khớp, viêm da, niêm mạc hoặc gây viêm tĩnh mạch.
Nhồi máu cơ tim có thể gặp do tắc mạch vành, áp xe cơ tim hoặc viêm tĩnh mạch do
phức hợp miễn dịch.
1.5. Giải phẫu bệnh.
Sùi của VNTMNK là các mảng màu trắng xám hoặc hồng, kích thước khác
nhau có thể có cuống. Các mảnh sùi dễ tách ra tạo thành các vết loét nhỏ hoặc cũng
có thể vỡ ra tạo thành các mảnh nhỏ trôi theo dòng máu gây tắc mạch nhiều nơi
khác. Thành phần của mảnh sùi gồm tiểu cầu, fibrin, vi khuẩn và tế bào viêm.
Loét của VNTMNK thường nằm trên van, có những vết to nhỏ, nông sâu khác

nhau. Có những vết loét sâu có thể làm thủng van, đứt dây chằng hoặc vách liên thất
có thể bị loét thủng.
1.6. Triệu chứng lâm sàng.
Biểu hiện lâm sàng của VNTMNK rất thay đổi và dễ nhầm với các bệnh nặng
khác. Các triệu chứng lâm sàng phản ánh mức độ nặng của bệnh tim hiện có, tình
trạng du khuẩn huyết liên tục, tổn thương cơ quan ở xa do nghẽn mạch hoặc do
nhiễm trùng thứ phát và phức hợp miễn dịch lưu hành. Biểu hiện VNTMNK ở trẻ
sơ sinh và trẻ nhỏ (<2 tuổi) có thể không rõ ràng, khó chuẩn đoán.


10

 Sốt: là biểu hiện hay gặp thường là sốt nhẹ, dai dẳng [11].
 Các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, vã mồ hôi về đêm,
thiếu máu cũng thường gặp và đôi khi có thể đau cơ hoặc khớp.
 Tiếng thổi mới xuất hiện và sự thay đổi tiếng thổi thường rất có giá trị chẩn
đoán bệnh, tuy nhiên thường khó khẳng định vì phần lớn bệnh nhân đã có
sẵn bệnh tim từ trước.
 Suy tim có thể xảy ra nhiều khi rất nặng do hậu quả của nhiễm trùng.
 Lách to thường thấy ở bệnh nhân bị bệnh lâu (59,5%), có thể kèm theo gan
to. Đôi khi gặp nhồi máu lách hoặc áp xe lách [4]
 Biểu hiện da thứ phát do tắc mạch vi khuẩn:
o Chấm xuất huyết trên da, niêm mạc: hay gặp nhất là tại kết mạc.
o Nốt Osler: là những cục nhỏ 1-2 mm, đau, đỏ, tím ở đầu ngón tay,
ngón chân.
o Tổn thương Janeway: là những mảng xuất huyết nhỏ, không đau nằm
ở lòng bàn chân.
o Xuất huyết Splinter: là những tổn thương màu nâu đỏ được thấy trong
giường móng của bệnh nhân VNTMNK.
o Ngón tay dùi trống: gặp 16,7 % trường hợp [4].

 Tắc mạch hoặc hiện tượng miễn dịch gặp ở nhiều cơ quan với các biểu hiện:
o Tắc mạch phổi: có thể xảy ra ở bệnh nhân thông liên thất, còn ống
động mạch hoặc cửa sổ phế- chủ.
o Co giật hoặc liệt nửa người: là do biến chứng tắc động mạch não và
thường liên quan đến những bệnh bên tim trái như bệnh van động mạch
chủ, bệnh van 2 lá.
o Đái máu, suy thận: có thể xảy ra do tắc mạch thận hoặc lắng đọng
phức hợp miễn dịch ở cầu thận.
o Chấm Roth: là vùng xuất huyết ở võng mạc với điểm nhạt màu ở giữa,
nằm gần đĩa thị.
 Ở trẻ sơ sinh các dấu hiệu của VNTMNK rất khác biệt và không đặc hiệu, bao
gồm: ăn chậm tiêu hoặc không tiêu, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, suy hô hấp,
tiếng thổi mới xuất hiện hoặc thay đổi tiếng thổi ở tim [1].
1.7. Cận lâm sàng
1.7.1. Cấy máu


11

Là một trong những xét nghiệm có tính chất quyết định với chẩn đoán bệnh.
Trong VNTMNK hiện tượng vãng khuẩn huyết có tính chất liên tục, do vậy không
cần chờ bệnh nhân sốt cao để cấy máu [11]. Cấy máu cần được lấy ở tĩnh mạch
ngoại vi, không lấy bằng cách hút máu qua catheter tĩnh mạch trung tâm để tránh
nhiễm trùng. Tránh cấy máu ở đường tĩnh mạch trung tâm cho thấy giảm tỷ lệ
nhiễm trùng máu thu được từ đường trung tâm từ 10,9% đến 0,4% [12].
 Thời gian lấy máu: bắt đầu ngay khi bệnh nhân vào viện. Nếu bệnh nhân đã
dùng kháng sinh mà tình trạng lâm sàng cho phép thì dừng kháng sinh trước
khi cấy máu ít nhất 48h và nuôi cấy trên môi trường đậm đặc hơn.
 Số lần lấy máu: cấy máu 4 mẫu ở 4 vị trí khác nhau, cách nhau 1 giờ.
 Số lượng máu lấy: trẻ lớn 3 – 5 ml/ lần, sơ sinh ít nhất 1 ml/ lần.

Cấy máu dương tính một mẫu không có giá trị. Cấy máu dương tính rất có giá
trị trong việc lựa chọn kháng sinh và tiên lượng bệnh. VNTMNK cấy máu âm tính
gặp từ 34 -35% các trường hợp bệnh [13]. Ở Việt Nam theo Nguyễn Quế Phương là
41,5%. Nguyên nhân của VNTMNK cấy máu âm tính rất đa dạng bao gồm: điều trị
bằng thuốc kháng sinh trước khi cấy máu, vi khuẩn nội bào (Coxiella
burnetii, Bartonella) hoặc các vi sinh vật khó nuôi cấy (Mycobacteria, Tropheryma
whipplei và nấm).
1.7.2. Siêu âm tim
Trước đây, chẩn đoán “ VNTMNK chắc chắn” chỉ duy nhất dựa vào mô học,
từ năm 1994 Durack và cộng sự đã đưa tiêu chuẩn siêu âm vào chẩn đoán [14] và nó
nhanh chóng được sử dụng rộng rãi. Đây là kĩ thuật thăm dò không chảy máu, có thể
tiến hành nhiều lần, dễ thực hiện có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đặc biệt khi dùng qua
đường thực quản có độ nhạy cao hơn so với siêu âm qua thành ngực. Trong phần lớn
các nghiên cứu độ nhạy của siêu âm qua thành ngực dao động từ 40 – 63% và qua thực
quản là 90 – 100% [15]. Siêu âm cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước và tính
chất di động của sùi, sự phát triển biến chứng, đánh giá tình trạng huyết động, độ nặng
của tổn thương van… góp phần quyết định điều trị.
Hình ảnh siêu âm trong VNTMNK


12

1.7.2.1. Sùi
Trên siêu âm thường quy (M – mode và 2D), sùi là khối đậm âm bất thường
gắn vào một cấu trúc van tim hoặc một nội mạc thành tim, di động độc lập so với
cấu trúc tim. Sùi thấy trong suốt chu chuyển tim và thấy trên nhiều mặt cắt. Hình
dạng sùi đa dạng: dài, tròn, không đều, xù sì đặc biệt là có tình trạng di động tần số
cao. Theo dõi tiến triển của kích thước khối sùi trên siêu âm giúp đánh giá quá trình
điều trị. Tỷ lệ biến chứng tăng cao khi kích thước khối sùi tăng lên trong quá trình
điều trị và nguy cơ tử vong tăng cao khi kích thước khối sùi ≥ 10mm. Đặc biệt với

những trường hợp VNTMNK cấy máu âm tính đánh giá kích thước sùi là hữu ích để
đánh giá hiệu quả của điều trị kháng sinh [16].
1.7.2.2. Tổn thương loét.
Gây đứt dây chằng, rách, thủng van tim, áp xe vòng van, áp xe vách liên thất…
Đánh giá trên siêu âm 2D:
 Đứt dây chằng: có thể thấy van di động mạnh và sa vào nhĩ gây hở van rất
nhiều, có thể thấy mảnh dây chằng bị đứt. Hay gặp đứt dây chằng van hai lá
trên lâm sàng.
 Áp xe: Trên siêu âm áp xe là một vùng giảm âm (loãng âm) ở phía vòng van
hoặc gần về phía cấu trúc cơ tim ở van bị nhiễm khuẩn.
 Thủng hoặc rách van: trên siêu âm thấy có nhiều dòng hở ở một van và van
đóng không kín trong thì tâm thu (đối với van nhĩ thất) và trong thì tâm
trương (đối với van sigma).
Siêu âm tim qua thực quản thấy nhiều tổn thương loét, áp xe, đứt dây chằng…
hơn trên siêu âm qua thành ngực.
1.7.2.3. Van nhân tạo
Van cơ học và van sinh học đều có nguy cơ như nhau. Rất khó chẩn đoán sùi
vì vòng van và các cấu trúc đỡ van của van cơ học và van sinh học làm cản trở nhìn
thấy sùi trong van và chỗ sùi nằm trong bóng che của van. Vì thế nếu nghi ngờ thì


13

phải làm siêu âm qua thực quản. Khi sùi ở van nhân tạo thấy van dày lên, đường
viền vòng van không đều.
1.7.2.4. VNTMNK trên van Eustachian.
Hay gặp ở bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Siêu âm ngoài thành
ngực có thể bình thường trong khi lâm sàng có biểu hiện của VNTMNK tim phải
(sốt cao, rét run, cấy máu dương tính, tắc mạch phổi tái diễn). Siêu âm qua thực
quản có giá trị chẩn đoán cao.

Đánh giá khác
 Đánh giá chức năng tim (siêu âm TM, phương pháp Teichol).
 Đánh giá áp lực động mạch phổi dựa qua phổ hở van ba lá hoặc phổ hở van
động mạch phổi.
 Đánh giá mức độ hở van dựa vào diện tích và mức độ lan của dòng hở van
nhĩ thất hoặc van sigma
 Đo chênh áp qua van, qua lỗ thông.
 Phát hiện các tổn thương khác như: huyết khối, u nhày, thông liên nhĩ, thông
liên thất, còn ống động mạch…
1.7.3. Các xét nghiệm khác
 Xét nghiệm máu:
o Tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính.
o Protein- C phản ứng: tăng cao ở giai đoạn đầu và trở về bình thường
sau điều trị. Theo một nghiên cứu protein – C phản ứng tăng ở tất cả
các trường hợp VNTMNK với mức trung bình là 100,1mg/l [17].
o Procalcitonin huyết thanh: theo Cornelissen tỷ lệ tử vong và các biến
chứng nghiêm trọng thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân có PCT ≤
0,5ng/ml so với những bệnh nhân có PCT >0,5 ng/ml và khi PCT
>0,5 ng/ml nên nghi ngờ Staphylococcus aureus là nguyên nhân gây
bệnh [18].
o D-dimer: Trong một nghiên cứu về dự đoán mức độ D-dimer với tử
vong trong bệnh viện của VNTMNK thì mức D-dimer ≥ 4,2 mg/l có
giá trị với độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 85% [19]
o Hemoglobin: giảm, theo Nguyễn Thị Như thiếu máu nhẹ và vừa gặp
60,5% trường hợp. Theo nghiên cứu của Nguyễn Quế Phương cũng
hay gặp thiếu máu nhẹ và vừa chiếm 87,5% [4], [5].


14

 X.quang: không có giá trị trong chẩn đoán VNTMNK nhưng có thể giúp ích
cho chẩn đoán biến chứng ở phổi như tắc mạch phổi, suy tim sung huyết
hoặc một số trường hợp thấy nguyên nhân gây bệnh như bóng hơi tụ cầu.
 Điện tâm đồ: có thể có rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền đặc biệt khi có
viêm cơ tim, áp xe cơ tim…
 Xét nghiệm nước tiểu có thể thấy hồng cầu và protein niệu [6],[7].
1.8. Chẩn đoán
VNTMNK được chẩn đoán xác định dựa trên sự hiện diện của nhiều yếu tố
được tìm thấy hơn là một kết quả xét nghiệm độc nhất. Biểu hiện lâm sàng của
VNTMNK rất đa dạng, không đặc hiệu và có khi giống với nhiều bệnh khác. Khi
các triệu chứng của VNTMNK không điển hình hoặc bị che lấp bởi các bệnh cùng
tồn tại, chẩn đoán sai có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng. Do vậy trên thế
giới đã có nhiều nghiên cứu đưa ra đề nghị các tiêu chuẩn chẩn đoán nhằm nâng cao
độ nhạy lẫn độ đặc hiệu trong chẩn đoán VNTMNK.
Năm 1994 Durack và cộng sự đã đề ra các tiêu chí mới (tiêu chuẩn Duke) để
chẩn đoán VNTMNK. Theo đó đã xác định hai tiêu chuẩn chính là cấy máu và siêu
âm tim, sáu tiêu chuẩn phụ là: cơ địa, sốt, hiện tượng mạch máu, các hiện tượng
miễn dịch, siêu âm chẩn đoán gợi ý và các phát hiện vi khuẩn gợi ý. Đồng thời cũng
xác định ba loại chẩn đoán: xác định theo tiêu chí bệnh lý và lâm sàng, có thể và bị
loại trừ. Khi so sánh nghiên cứu với tiêu chuẩn cũ thì tiêu chuẩn cũ chỉ phân loại
được 51% trường hợp VNTMNK, trong khi đó tiêu chuẩn mới xác định được 80 %
các trường hợp bệnh [14].
Mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu của tiêu chuẩn Duke đối với chẩn đoán
VNTMNK đã được các nhà nghiên cứu ở châu Âu và Hoa Kỳ xác nhận, nhưng theo
nghiên cứu của Li và cộng sự thì bộ tiêu chuẩn này vẫn còn một số tồn tại [20] nên
đã đề xuất sửa đổi các tiêu chuẩn của Duke để chẩn đoán VNTMNK.
Hiện nay tiêu chuẩn Duke cải biên theo Li và cộng sự đã được hội tim mạch
châu Âu và Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng cho những trường hợp
nghi ngờ VNTMNK [11].

15

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK theo Duke cải tiến [20]
VNTMNK chắc chắn
Tiêu chuẩn mô bệnh học
- Vi khuẩn: tìm thấy vi khuẩn gây bệnh từ việc nuôi cấy hoặc xét nghiệm khối sùi
trong tim, khối sùi làm tắc mạch, hay từ ổ áp xe trong tim.
- Tổn thương giải phẫu bệnh: có khối sùi hay ổ áp xe trong tim.
Tiêu chuẩn lâm sàng
- Có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc
- 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc
- 5 tiêu chuẩn phụ
VNTMNK có thể
- Khi có 1 tiêu chuẩn chính và một tiêu chuẩn phụ hoặc
- 3 tiêu chuẩn phụ
Loại trừ
- Có một chẩn đoán khác giải thích được các biểu hiện lâm sàng, hoặc
- Hết các triệu chứng của VNTMNK sau khi dùng kháng sinh trong thời gian ≤ 4
ngày, hoặc
- Không có bằng chứng bệnh học của VNTMNK khi mổ tim hoặc giải phẫu tử thi,
sau khi bệnh nhân đã dùng kháng sinh trong thời gian ≤ 4 ngày
- Khi không tìm thấy tiêu chuẩn VNTMNK có thể.