quy trình sản xuất mẫu phết máu ngoại biên và sử dụng trong ngoại kiểm

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

QUY TRÌNH SẢN XUẤT MẪU PHẾT MÁU NGOẠI BIÊN VÀ SỬ
DỤNG TRONG NGOẠI KIỂM

Mã số: 210/2017/ HĐ-NCKH

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Vũ Quang Huy

Tp. Hồ Chí Minh, tháng 04 năm 2018


BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

QUY TRÌNH SẢN XUẤT MẪU PHẾT MÁU NGOẠI BIÊN VÀ SỬ
DỤNG TRONG NGOẠI KIỂM

Mã số: 210/2017/ HĐ-NCKH

Chủ nhiệm đề tài
(Ký, họ tên)

PGS.TS Vũ Quang Huy

Tp. Hồ Chí Minh, tháng 04 năm 2018


Danh sách những thành viên tham gia nghiên cứu đề tài và đơn vị phối hợp
Chủ nhiệm đề tài: PGS TS Vũ Quang Huy.(1,2)
Cs Lê Trịnh Thị Ngọc Ái(3), Ngọc Minh Trân(1), Trần Thái(1), Phạm Hồng Thụy(1), Lâm
Quốc Cường(1), Bùi Quang Sang (1), Lê Hoàng Anh (1), Nguyễn Văn Hoàng Sơn (1), Trần Hà
Tiểu Linh (1).
(1) Trung tâm Kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm y học - Đại Học Y Dược TP. HCM
(2) Bộ môn Xét nghiệm, Khoa Điều dưỡng Kỹ thuật Y học- Đại Học Y Dược TP. HCM
(3) Trường Cao Đẳng Y tế Đồng Nai

MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, đồ thị
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................... 3
1.1. Hình thái các dòng tế bào trên phết máu ngoại biên.................. 3
1.1.1. Hồng cầu (HC) ......................................................................... 3


1.1.2. Tiểu cầu (TC) ......................................................................... 20
1.1.3. Bạch cầu (BC) ........................................................................ 23
1.2. Ngoại kiểm tra chất lƣợng xét nghiệm .................................... 34

1.2.1. Định nghĩa .............................................................................. 34
1.2.2. Các phƣơng pháp thực hiện ngoại kiểm ................................ 34
1.2.3. Lợi ích của việc thực hiện ngoại kiểm ................................... 35
1.2.4. Các bƣớc thực hiện ngoại kiểm ............................................. 36
1.2.5. Đặc điểm chính của một chƣơng trình ngoại kiểm. ............... 36
1.3. Tiêu chuẩn sản xuất mẫu ngoại kiểm........................................ 37
1.3.1. Mẫu chuẩn .............................................................................. 37
1.3.2. Đánh giá tính đồng nhất ......................................................... 38
1.3.3. Đánh giá độ ổn định ............................................................... 38
1.3.4. Nghiên cứu tính đồng nhất ..................................................... 39
1.3.5. Nghiên cứu độ ổn định. .......................................................... 39
1.4. Tình hình cung cấp ngoại kiểm trên thế giới và trong nƣớc ..... 40
1.4.1. Các chƣơng tình ngoại kiểm trên thế giới.............................. 40
1.4.2. Các chƣơng trình ngoại kiểm trong nƣớc .............................. 41
1.4.3. Chƣơng trình ngoại kiểm phết máu ngoại biên ..................... 41
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 43


2.1. Đối tƣợng .................................................................................. 43
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu........................................................... 43
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ........................................................... 43
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................... 43
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................ 43
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................... 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................. 43
2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................ 44
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu ........................................................ 44
2.2.4. Nội dung nghiên cứu ............................................................ 44
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 60
2.3.1. Vấn đề y đức ........................................................................ 60

2.3.2. Tính ứng dụng của nghiên cứu............................................. 60
Chƣơng 3. KẾT QUẢ ............................................................................ 20
3.1. Thu thập nguyên liệu ............................................................. 61
3.2. Đánh giá nguyên liệu ban đầu ............................................... 61
3.3. Kết quả đánh giá phết máu ngoại biên .................................. 62
3.4. Đánh giá độ đồng nhất ........................................................... 64
3.5. Đánh giá độ ổn định ............................................................... 69


Chƣơng 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO......................................................................... 79
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
BC

Bạch cầu

HC

Hồng cầu

KSTSR

Ký sinh trùng sốt rét

TC

Tiểu cầu

TCVN

Tiêu chuẩn Việt Nam

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

Tiếng Anh:
BASO

Bạch cầu hạt ƣa kiềm (Basophil)

DNA

Deoxyribonucleic acid

EDTA

Ethylene diamine tetra acetic acid

EOS

Bạch cầu hạt ƣa acid (Eosinophil)

EQA

Ngoại kiểm tra chất lƣợng xét nghiệm (External Quality

Assessment)

ISO

Tổ chức tiêu chuẩn hoá quốc tế (International Organization for
Standardization)

RBC

Số lƣợng hồng cầu (Red Blood cell Count)

HBV

Vi rút gây viêm gan B (Hepatitis B virus)

HBsAg

Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (Hepatitis B surface
Antigen)

HCT

Dung tích hồng cầu (Hematocrit)

HCV

Vi rút gây viêm gan C (Hepatitis C virus)

HGB

Huyết sắc tố (Hemoglobin)

HIV

Virus gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời (Human Immunodeficiency Virus)


LYM

Lymphocyte

MCH

Lƣợng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (Mean Corpuscular
Hemoglobin)

MCHC

Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (Mean Corpuscular
Hemoglobin Concentration)

MCV

Thể tích trung bình hồng cầu (Mean Corpuscular Volume)

MONO

Monocyte

MPV

Thể tích trung bình tiểu cầu (Mean Platelet Volume)

NEU

Bạch cầu hạt trung tính (Neutrophil)

NRBC

Hồng cầu nhân (Nucleated Red Blood Cell)

PDW

Độ phân tán kích thƣớc tiểu cầu (Platelet Distribution Width)

PLT

Số lƣợng tiểu cầu (Platelet count)

RDW

Độ phân tán kích thƣớc hồng cầu (Red cell Distribution Width)

WBC

Số lƣợng bạch cầu (White Blood cell Count)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay khoa học kỹ thuật phát triển mạnh mẽ và ngày càng đóng vai trị
quan trọng trong mọi mặt cuộc sống. Trong y học, công tác chẩn đoán và điều trị
bệnh của thầy thuốc cũng đƣợc hỗ trợ rất lớn từ các thông số cận lâm sàng. Với
sự ra đời của những máy móc hiện đại thì các xét nghiệm hiện nay đa số là tự
động hóa, chúng đã hỗ trợ rất lớn cho con ngƣời và nâng cao năng suất làm việc.
Tuy nhiên vai trò của con ngƣời vẫn là trung tâm, trong một số trƣờng hợp các
xét nghiệm phải đƣợc làm một cách thủ công hồn tồn. Trong huyết học, xét
nghiệm tổng phân tích tế bào máu là xét nghiệm thƣờng quy trong chẩn đoán
bệnh và đƣợc làm bằng hệ thống máy tự động. Tuy nhiên trong một số trƣờng
hợp bất thƣờng và lâm sàng yêu cầu, ta nên làm xét nghiệm phết máu ngoại biên
[30].
Phết máu ngoại biên là một phƣơng pháp thủ công đòi hỏi kiến thức và kĩ
năng của kỹ thuật viên khi thao tác vì vậy sai số là một nguy cơ hồn tồn có thể
xảy ra nếu chúng ta khơng có quy trình kiểm sốt chất lƣợng nghiêm ngặt. Vì
vậy, để có thể kiểm tra chất lƣợng xét nghiệm ta cần có một mẫu chuẩn chất
lƣợng.
Ở nƣớc ngồi, chƣơng trình ngoại kiểm phết máu ngoại biên đã đƣợc triển
khai rộng rãi nhất là các nƣớc châu Âu [17], [18], [31].
Ở Việt Nam, các cơ sở vẫn chƣa sản xuất đƣợc mẫu chuẩn nên ngoại kiểm
phết máu ngoại biên chƣa đƣợc triển khai trên phạm vi cả nƣớc. Trong tình hình
hiện tại nhƣ vậy, việc sản xuất ra đƣợc một mẫu kiểm chuẩn đảm bảo tính đồng
nhất, ổn định và khơng lây nhiễm để có thể tiến hành ngoại kiểm tra chất lƣợng
phịng xét nghiệm là điều cần thiết. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu quy trình sản xuất mẫu phết máu ngoại biên sử dụng trong
ngoại kiểm chất lượng xét nghiệm” nhằm sản xuất ra đƣợc mẫu kiểm chuẩn
đảm bảo tính đồng nhất, ổn định, khơng lây nhiễm và ít bị tác động bởi điều kiện


2

mơi trƣờng trong q trình vận chuyển mẫu. Kết quả của nghiên cứu không chỉ
nhằm nâng cao chất lƣợng kết quả của phòng xét nghiệm mà còn giúp cho các
phòng xét nghiệm trong nƣớc có thể tiến hành thực hiện chƣơng trình ngoại
kiểm tra chất lƣợng với giá cả hợp lý mà vẫn đảm bảo tính tin cậy trong q
trình thực hiện xét nghiệm.

C U HỎI NGHI N C U
Sản xuất mẫu phết máu ngoại biên chuẩn đảm bảo tính ổn định và đồng
nhất theo tiêu chuẩn quốc gia và quốc tế ISO để thực hiện ngoại kiểm chất lƣợng
xét nghiệm đƣợc hay không?
MỤC TI U NGHI N C U
1. Nghiên cứu quy trình sản xuất mẫu ngoại kiểm phết máu ngoại biên.
2. Xác định độ đồng nhất và ổn định của mẫu phết máu ngoại biên.


3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. HÌNH THÁI CÁC DỊNG TẾ BÀO TR N PHẾT MÁU NGOẠI BI N
1.1.1. Hồng cầu (HC)
1.1.1.1. Hồng cầu bình thường
HC trƣởng thành có hình đĩa lõm hai mặt, có đƣờng kính trung bình từ 7 đến
8 µm và thể tích từ 80 fL đến 100 fL (trung bình 90 fL). Trên phết máu ngoại
biên nhuộm Wright, tế bào hình trịn bắt màu hồng da bị, phía ngồi biên đậm
màu, ở giữa có khoảng sáng trịn xấp xỉ 2 đến 3 µm, sự thay đổi kích thƣớc các
tế bào HC của ngƣời bình thƣờng là khoảng 5% [2], [25], [40].

Hình 1.1. Hình ảnh hồng cầu bình thƣờng trên phết máu ngoại biên
(X1000)

“Nguồn: Kathy W. Jones, A.,2009” [40].
HC có chức năng vận chuyển O2 - CO2, do hemoglobin đảm nhận. Đời sống
trung bình HC là 120 ngày vậy hàng ngày có khoảng 1/120 số lƣợng HC già và
chết. Để bù đắp cho sự tiêu huyết sinh lý này thì tủy xƣơng sẽ tạo ra một số
lƣợng tƣơng đƣơng HC mới đƣa ra ngoại vi [2], [8].
Giá trị bình thƣờng số lƣợng hồng cầu (RBC) [2]:
- Nam: RBC từ 4,3 – 5,8 x 1012/L
- Nữ: RBC từ 3,9 – 5,4 x 1012/L


4

Xác định là tăng HC [2], [7]:
- Nam: RBC > 6 x 1012/L
- Nữ: RBC > 5,5 x 1012/L
Tăng RBC gặp trong bệnh đa HC nguyên phát (bệnh Vaquez) với RBC >
6x1012/L [2]; nồng độ huyết sắc tố (HGB) > 160 g/L và hematocrit (HCT) >
47% ở nữ, HGB > 180 g/L và HCT > 55% ở nam [8]. Ngoài ra, RBC cịn tăng
trong những trƣờng hợp thất thốt huyết tƣơng và giảm thể tích tuần hồn nhƣ:
bỏng, nơn ói, tiêu chảy…
Giảm RBC gặp trong các bệnh lý thiếu máu: thiếu máu nhƣợc sắc, thiếu
máu đẳng sắc, thiếu máu ƣu sắc.
1.1.1.2. Hồng cầu bất thường về kích thước
 HC đa kích thước (Anisocytosis)[2], [40]:
Xuất hiện nhiều quần thể HC với kích thƣớc to nhỏ khác nhau, thƣờng gặp
trong bệnh thiếu máu. Mức độ bất thƣờng thể hiện bằng thông số độ phân tán
kích thƣớc HC (RDW) trên kết quả huyết đồ bằng máy tự động. HC đa kích
thƣớc là do sự bất thƣờng trong sự phát triển của tế bào, thƣờng do thiếu nguyên
liệu thô (sắt, acid folic, vitamin B12) để sản xuất hoặc do một khiếm khuyết bẩm
sinh trong cấu trúc của tế bào. Các thuật ngữ dùng để mơ tả sự bất thƣờng này là

microcyte (≤ 7 µm) và macrocyte (≥ 9 µm). HC đa kích thƣớc đƣợc phân loại từ
1+ đến 4+ theo bảng 1.1.
RDW và thể tích trung bình HC (MCV) đóng vai trị hữu ích rất lớn cho bác
sĩ trong chẩn đoán thiếu máu. Trong trƣờng hợp một MCV bình thƣờng và một
RDW cao, ta sẽ nghĩ đến một hỗn hợp tế bào kích thƣớc lớn và nhỏ có thể là kết
quả của việc truyền máu gần đây, hoặc có thể bệnh nhân trong giai đoạn hồi
phục thiếu máu.
 Hồng cầu to (Macrocytes) [2], [40]:


5

HC có đƣờng kính ≥ 9 µm, MCV > 100 fL. Thiếu máu liên quan đến loại HC
này gọi là thiếu máu HC to. Một trong những cơ chế dẫn đến bệnh này là do
giảm tổng hợp DNA dẫn đến tế bào gảm phân chia và tạo ra những tế bào lớn.
Nguyên nhân chủ yếu là thiếu vitamin B12 hoặc acid folic hoặc cả hai. HC to có
hình oval, tăng phân nhân của neutrophil (thƣờng trên 5 nhân), MCV ≥ 120 fL là
dạng điển hình của loại thiếu máu này.
 Hồng cầu nhỏ (Microcytes) [2],[16], [40], [41]:
HC có đƣờng kính ≤ 7 µm, MCV < 80 fL. Thiếu máu liên quan đến loại HC
này gọi là thiếu máu HC nhỏ. Hemoglobin trong tế bào này từ bình thƣờng đến
giảm. Giảm tổng hợp hemoglobin sẽ dẫn đến tạo ra những HC nhỏ, nhƣợc sắc
(MCHC < 320 g/L và vòng sáng trung tâm tế bào tăng lên > 1/3 đƣờng kính tế
bào).
Thiếu máu này thƣờng gặp trong sự thiếu hụt sắt, thiếu tổng hợp hem (thiếu
máu nguyên HC), thiếu tổng hợp globin (thalassemia) và tình trạng thiếu máu
mãn tính. Trong thiếu hụt sắt, hình ảnh HC nhỏ sẽ khơng rõ ràng cho đến khi sắt
dự trữ trong cơ thể cạn kiệt hoàn toàn nhƣ thiếu máu thiếu sắt. Thiếu sắt là
nguyên nhân gây thiếu máu phổ biến nhất, nhất là phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ,
nguyên nhân thiếu hụt sắt có thể khác nhau nên điều quan trọng là phải xác định

điều gì gây ra sự thiếu hụt trƣớc khi bắt đầu điều trị. Sự giảm tổng hợp globin
cũng có thể gây thiếu máu HC nhỏ nhƣợc sắc nhƣng hầu hết các trƣờng hợp là
do bất thƣờng di truyền (thalassemia), dạng đồng hợp tử gây thiếu máu trầm
trọng với tỉ lệ tử vong cao. Ở thể nhẹ hơn, hình ảnh phết máu có thể nhầm lẫn
với thiếu máu thiếu sắt. Sự xuất hiện HC hình bia, nghiên cứu phả hệ và những
xét nghiệm huyết học bổ sung là cần thiết để chẩn đoán phân biệt.
Sự giảm tổng hợp hem (thiếu máu nguyên HC) có thế sản xuất một số lƣợng
lớn HC nhỏ, hầu hết không nhƣợc sắc.


6

A

B

C

D

Hình 1.2. Hồng cầu bất thƣờng về kích thƣớc (X1000)
A: HC kích thƣớc khơng đều, dấu mũi tên chỉ một HC to.
“Nguồn: Kathy W. Jones, A., 2009” [40].
B: HC to ở một ngƣời bệnh gan, MCV: 105 fL, kèm theo HC hình bia.
“Nguồn: Bain, Barbara J, A., 2014” [14].
C: HC nhỏ nhƣợc sắc khi so sánh với kích thƣớc lymphocyte, MCV < 80fL.
“Nguồn: Theo Teresa Scordino, 2016,
/>D: HC nhỏ ở bệnh nhân ß-thalassemia, MCV: 62 fL, kèm theo HC đa kích
thƣớc, đa hình dạng. “Nguồn: Bain, Barbara J, A., 2014” [14].

7

1.1.1.3. Hồng cầu bất thường về hình dạng (Poikilocytosis) [8], [40].
HC bình thƣờng có dạng đĩa lõm hai mặt, tuy nhiên trong một số bệnh lý khi
khảo sát phết máu ngoại biên sẽ xuất hiện những hình dạng khác: hình bia, hình
cầu, hình liềm, hình giọt nƣớc, hình gai… HC đa hình dạng đƣợc phân loại từ 1+
đến 4+ theo bảng 1.1.

A

B

Hình 1.3. Hồng cầu bất thƣờng về hình dạng (X1000)
A: Phết máu ngoại biên của bệnh nhân nữ 38 tuổi, bị bệnh Crohn mãn tính,
thấy nhiều HC hình bia, HC hình răng cƣa, HC gai.
“Nguồn: theo Girish Venkataraman, MD, MBBS, 2016.
/>B: Phết máu HC đa hình dạng điển hình ở bệnh nhân HC hình bầu dục di
truyền và kiểu gen hemoglobin H (αTSaudiα/ αTSaudiα).
“Nguồn: Bain, Barbara J, A., 2014” [14].
Bảng 1.1. Thang điểm hình dạng và kích thƣớc HC
Phần trăm tế bào hồng cầu bất thƣờng về hình dạng và kích thƣớc
Bình thƣờng
Nhẹ

5%
5% –10%

1+

10% – 25%

2+

25% – 50%

3+
4+

50% – 75%
> 75%


8

 Hồng cầu hình bia (Target cell) [2], [40]:
HC là kết quả việc tăng diện tích bề mặt màng HC, làm cho hình ảnh thực tế
HC có dạng hình chng, trên phết máu ngoại biên, ta thấy hình ảnh HC có hình
bia với phần rìa và một phần trung tâm (có thể lệch tâm) tế bào bắt màu đậm. Cơ
chế sinh HC hình bia liên quan đến việc tăng cholesterol, phospholipid màng và
giảm hemoglobin trong HC gặp trong các bệnh hemoglobin, thalssemia và bệnh
gan.
 Hồng cầu hình cầu (Spherocyte)[2], [40]:
HC do tỉ lệ diện tích bề mặt/thể tích tế bào giảm dẫn đến HC khơng có phần
lõm ở trung tâm, trên phết máu ngoại biên ta thấy HC đậm màu và có kích thƣớc
nhỏ. Đây là một bệnh di truyền hay mắc phải nhƣng thƣờng gặp nhất là nguyên
nhân di truyền, do bất thƣờng ở màng làm HC có hình thái bất thƣờng và đời
sống ngắn. Trên 50% bệnh nhân bị bệnh có thơng số MCHC > 360 g/L.
 Hồng cầu hình miệng (Stomatocyte)[2], [40]:
HC có vùng nhạt màu ở trung tâm hẹp nhƣ khe miệng trên phết máu ngoại

vi, kích thƣớc bình thƣờng. Ngun nhân có thể do bẩm sinh (rối loạn trao đổi
ion qua màng) hay mắc phải (bệnh lý gan mật, nghiện rƣợu).
 Hồng cầu hình bầu dục (Elliptocytes) và hồng cầu trứng (Ovalocytes)
[40]:
HC hình trứng, chứa nhiều hemoglobin, có thể có kích thƣớc bình thƣờng
hay lớn. Thiếu máu HC khổng lồ (Megaloblastic anemia) đặc trƣng bởi những
HC lớn hình bầu dục đƣờng kính ≥ 9 μm và khơng có vịng sáng trung tâm. HC
hình bầu dục hay các hình dạng khác nhƣ hình bút chì, hình que, hình xì gà
thƣờng có hemoglobin tập trung ở hai đầu tận của tế bào, hemoglobin bình
thƣờng, vịng sáng trung tâm bình thƣờng. Bệnh lý HC hình bầu dục và hình
trứng có thể có ngun nhân bẩm sinh hay mắc phải làm màng tế bào mỏng và
yếu, hầu hết đời sống các HC này bình thƣờng, bệnh nhân khơng có triệu chứng,


9

phát hiện đƣợc do vơ tình. Tuy nhiên, khoảng 10% các trƣờng hợp có đời sống
HC rút ngắn, bệnh nhân có những triệu chứng của thiếu máu tán huyết nhẹ.

A

B

C

D

Hình 1.4. Hồng cầu hình bia và hồng cầu hình cầu (X1000)
A: Nhiều HC hình bia trên phết máu ở bệnh nhân bệnh hemoglobin E và
đặc điểm bệnh ß-thalassemia.

“Nguồn: theo Teresa Scordino, 2016.
/>B: HC hình bia ở trung tâm.
“Nguồn: Kathy W. Jones, A.,2009” [40].
C: HC hình cầu ở bệnh nhân bệnh HC hình cầu di truyền.
“Nguồn: Kathy W. Jones, A.,2009” [40].
D: Phết máu của bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt truyền máu có phản ứng
chậm với anti-D. Trên phết máu thấy 2 quần thể HC nhỏ nhƣợc sắc của
bệnh nhân và HC hình cầu của ngƣời cho. “Nguồn: Bain, Barbara J, A.,
2014” [14].


10

A

B

C

D

Hình 1.5. Hồng cầu hình miệng, hình trứng, hình bầu dục (X1000).
A: Phết máu từ ngƣời bệnh HC hình miệng di truyền.
“Nguồn: Bain, Barbara J, A., 2014” [14].
B: Mũi tên chỉ HC hình miệng, HC hình miệng tƣơng đối giống HC bình
thƣờng chỉ khác khu vực vịng sáng trung tâm có dạng khe, gọi là hình
miệng cá (fish mouth). “Nguồn: theo Peter Maslak, 2009.
/>C: HC hình bầu dục và hình trứng trên phết máu ngoại biên.
Mũi tên đen: HC hình bầu dục, Mũi tên đỏ: HC hình trứng.
“Nguồn: Bain, Barbara J, A., 2014” [14].

D: HC hình bầu dục dài thƣờng gặp trong thiếu máu thiếu sắt.
Mũi tên đen: HC hình bầu dục, Mũi tên đỏ: HC hình trứng.
“Nguồn: theo Teresa Scordino, MD, 2015.
/>80%9D.


11

 Hồng cầu hình liềm (Drepanocytes)[2], [40], [55]:
HC có hình dạng đặc trƣng, trên phết máu ngoại biên có hình liềm dài ở
một đầu hoặc hai đầu, HC trở nên cứng, mất tính đàn hồi, đời sống rút ngắn hơn
so với HC hình đĩa lõm. Bệnh thƣờng là bệnh lý di truyền bất thƣờng đồng hợp
tử hay dị hợp tử, có sự hiện diện hemoglobin S. HC mất khả năng biến dạng và
trong một số trƣờng hợp không thể len lõi vào những mạch máu nhỏ cung cấp
oxy cho một số mơ cơ thể.
 Hồng cầu hình giọt nước (Dacrocytes):
Trên phết máu ngoại biên là những tế bào HC có hình giọt nƣớc hay hình
quả lê, kích thƣớc có thể to, nhỏ hay bình thƣờng. Những tế bào hình giọt nƣớc
lớn sẽ gặp khó khăn khi đi qua những mạch máu nhỏ. Cơ chế bệnh sinh chính
xác chƣa đƣợc biết đến tuy nhiên ngƣời ta thấy rằng các tế bào này thƣờng đƣợc
tìm thấy trong bệnh xơ tủy xƣơng tự phát, hội chứng thalassemia, sự hình thành
thể Heinz do thuốc, thiếu máu thiếu sắt…
 Hồng cầu hình răng cưa (Echinocyte/tế bào Burr):
Trên phết máu ngoại biên là HC có từ 10 – 30 răng cƣa nhỏ nằm đồng đều
trên bề mặt tế bào, thƣờng có kích thƣớc bình thƣờng, bình sắc. Chúng có thể
đƣợc xem nhƣ một chỉ điểm khi máu bị nhiễm bẩn, khi đó các tế bào này xuất
hiện với số lƣợng lớn. Mặc khác, trong các bệnh lý cao huyết áp, bệnh tim, ung
thƣ dạ dày, những bệnh lý làm thay đổi huyết áp khác… HC hình răng cƣa xuất
hiện với số lƣợng nhỏ, kích thƣớc khơng đều, các răng cƣa không đều nhau,
những trƣờng hợp này đƣợc xem là bệnh lý và cần đƣợc báo cáo.

 Hồng cầu gai (Acanthocytes):
Trên phết máu ngoại biên, HC có kích thƣớc bình thƣờng hoặc giảm nhẹ,
có từ 3 – 12 gai nhỏ dài ngắn rất không đều so với HC hình răng cƣa, nằm dọc
theo ngoại vi màng tế bào. Bệnh thƣờng gặp ở ngƣời xơ gan do rƣợu có tan máu,
sau cắt lách, …


12

A

B

C

D

Hình 1.6. Hồng cầu hình liềm và hồng cầu hình giọt nƣớc (X1000).
A: HC hình liềm mất khả năng đảo ngƣợc.
“Nguồn: Kathy W. Jones, A.,2009” [40].
B: HC kéo dài ở hai đầu, HC hình liềm có khả năng đảo ngƣợc, thƣờng gặp
trong bệnh di truyền hemoglobin SS, hemoglobin SD và hemoglobin S/ßthalassemia.
“Nguồn: theo Teresa Scordino, 2016.
/>C: HC hình giọt nƣớc.
“Nguồn: Bain, Barbara J, A., 2014” [14].
D: HC hình giọt nƣớc.
“Nguồn: Kathy W. Jones, A.,2009” [40].


13

A

B

C

D

Hình 1.7. Hồng cầu hình răng cƣa và hồng cầu gai (X1000).
A: HC răng cƣa
“Nguồn: theo John Lazarchick, 2004.
/>B: HC hình răng cƣa ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính.
“Nguồn: Bain, Barbara J, A., 2014” [14].
C: HC hình gai trên phết máu ngoại biên của bệnh nhân bệnh gan, HC mất
vịng sáng trung tâm và cái gai khơng đều nhau.
“Nguồn: theo Teresa Scordino, 2016.
/>D: HC hình gai trên phết máu ngoại biên của bệnh nhân mắc chứng chán
ăn do thần kinh.
“Nguồn: Bain, Barbara J, A., 2014” [14].


14

 Thể Howell – Jolly:
Là phần tồn dƣ của nhân HC trong q trình biệt hóa, hình trịn, nhỏ, bắt màu
hồng đậm, chúng có kích thƣớc từ 1 – 2 μm, thƣờng xuất hiện đơn độc nhƣng
đơi khi có hai thể ở vị trí lệch tâm ngoại vi màng tế bào. Chúng đƣợc cho là phát
triển trong giai đoạn phát triển nhanh hoặc bất thƣờng, chúng có thể đƣợc tìm
thấy trên phết máu ngoại biên nhuộm Giemsa hay Wright.

Thể Howell – Jolly thƣờng đƣợc tìm thấy sau phẫu thuật màng phổi,
khơng có lách bẩm sinh, teo lách. Ngồi ra, thể này còn xuất hiện trong những
bệnh lý thiếu máu thalassemia, HC hình liềm, thiếu máu tan máu, thiếu máu
nguyên HC khổng lồ.


Các chấm ưa base (Basophilic stippling): trên phết máu ngoại biên

là các chấm nhỏ, mịn, màu xanh thẫm hay tím, kích thƣớc khơng đều. Ngun
nhân là do sự ngƣng tập ribosom, thƣờng gặp trong các bệnh nhƣ: thalassemia,
do rƣợu, thiếu máu nguyên HC khổng lồ, …


Thể Pappenheimer: là một thể vùi ƣa kiềm xuất hiện trong số ít HC,

thƣờng nằm phía rìa tế bào, chúng chứa sắt, thƣờng xuất hiện sau cắt lách. Trong
các tình trạng bệnh lý nhƣ ngộ độc chì hay thiếu máu nguyên HC, các thể
Pappenheimer này sẽ nói lên tình trạng q tải sắt thƣờng gặp ở bệnh nhân thiếu
máu HC hình liềm và sau cắt lách.


Thể Heinz: đƣợc hình thành do hemoglobin biến tính hay kết tủa, là

những thể vùi lớn có kích thƣớc 0,3 – 2 μm, làm cho màng tế bào cứng và méo
mó. Thể Heinz có thể gặp trong bệnh nhân thalassemia, thiếu men glucose-6phosphate dehydrogenase (G6PD),…


Vịng Cabot: Cơ chế chính xác hình thành vịng Cabot vẫn chƣa

đƣợc làm sáng tỏ. Vòng Cabot là tàn dƣ của vi ống sau khi hình thành thoi vơ

15

sắc. Trên phết máu ngoại biên nó có hình vịng trịn hay hình số tám, có thể gặp
trong bệnh thiếu máu HC khổng lồ, thalassemia đồng hợp tử và sau cắt bỏ lách.

A

B

C

D

Hình 1.8. Thể Howell-Jolly và hạt ƣa base Basophilic stippling (X1000).
A: Thể Howell – Jolly
“Nguổn: theo Peter Maslak, 2008.
/>B: Thể Howell – Jolly
“Nguồn: Kathy W. Jones, A., 2009” [40].
C: Mũi tên chỉ các hạt ƣa base trên phết máu ngoại biên ở bệnh nhân bị ßthalassemia và u xơ di truyền, ngồi ra trên phết máu cịn HC nhỏ, HC hình
bầu dục, HC giọt nƣớc.
“Nguồn: Bain, Barbara J, A., 2014” [14].
D: Mũi tên chỉ các hạt ƣa base trên phết máu của ngƣời bị nhiễm độc chì.
“Nguồn: Kathy W. Jones, A., 2009” [40].


16

A

B

C

D

Hình 1.9. Thể Pappenheimer, thể Heinz và vịng Cabot (X1000).
A: Thể Pappenheimer trên phết nhuộm Wright.
“Nguồn: Kathy W. Jones, A., 2009” [40].
B: Thể Heinz.
“Nguồn: Kathy W. Jones, A., 2009” [40].
C: Mũi tên chỉ vịng Cabot có hình số tám.
“Nguồn: Bain, Barbara J, A., 2014” [14].
D: Mũi tên xanh chỉ thể Howell – Jolly, mũi tên đỏ chỉ vịng Cabot hình
vịng tròn.
“Nguồn: theo Marco Gambassi, BSc,MSc, 2016.
/>

17

1.1.1.4. Hồng cầu bất thường về màu sắc
 Hồng cầu nhược sắc: trên phết máu ngoại biên, HC có vịng sáng
trung tâm ≥ 3 μm đƣợc gọi là HC nhƣợc sắc, cách đánh giá mức độ nhƣợc sắc
dựa vào bảng 1.2.
Bảng 1.2. Đánh giá mức độ nhƣợc sắc của HC trên phết máu ngoại biên.
Mức độ
nhƣợc sắc

Hình ảnh trên phết máu ngoại biên

1+

Đƣờng kính vịng sáng trung tâm bằng 1/2 đƣờng kính HC

2+

Đƣờng kính vịng sáng trung tâm bằng 2/3 đƣờng kính HC

3+

Đƣờng kính vịng sáng trung tâm bằng 3/4 đƣờng kính HC

4+

HC chỉ có một viền mỏng huyết sắc tố

Thuật ngữ HC nhƣợc sắc muốn thể hiện tình trạng HC giảm huyết sắc tố
so với bình thƣờng, nguyên nhân thƣờng gặp là do bất thƣờng trong tổng hợp
huyết sắc tố. Hầu hết các bác sỹ lâm sàng đánh giá sự giảm huyết sắc tố dựa vào
thông số nồng độ hemoglobin trung bình trong một thể tích HC – MCHC. Khi
MCHC < 32 g/dL thì chỉ định tiếp theo là thực hiện phết máu ngoại biên, nếu
xuất hiện các HC có vịng sáng trung tâm ≥ 3 μm đƣợc gọi là HC nhƣợc sắc.
Thơng thƣờng, có mối tƣơng quan mạnh mẽ giữa MCHC và màu sắc HC trên
phết máu ngoại biên, tuy nhiên trong một số trƣờng hợp MCHC không phù hợp
với những gì quan sát đƣợc trên phết máu ngoại biên, do đó xét nghiệm phết
máu ngoại biên là rất cần thiết trong chẩn đoán. HC nhƣợc sắc thƣờng gặp trong
bệnh thiếu máu thiếu sắt, thalassemia…
 Hồng cầu ưu sắc: trên phết máu ngoại biên, HC có đƣờng kính
vịng sáng trung tâm < 1/2 đƣờng kính HC hoặc khơng có vịng sáng trung tâm.

HC ƣu sắc thƣờng tƣơng ứng với thông số MCHC > 36 g/dL. HC ƣu sắc thƣờng