thuoc dieu tri dau that nguc 8099

THUỐC ĐIỀU TRỊ
CƠN ĐAU THẮT NGỰC


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Kể tên các nhóm thuốc điều trị CĐTN
2. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng,
tác

dụng

KMM,

chỉ

định

của

nitroglycerin.
3. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng,
tác dụng KMM, chỉ định của thuốc chẹn
kênh canxi trong điều trị CĐTN


1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Nguyên nhân của cơn đau thắt ngực là gì?
Sự
cung
cấp của
oxy

↓ hoạt
động
cơ tim
hệcho
mạch
vành

↑ hoạt
của tim
Nhu động
cầu oxy
vàcơ
củatim
cơ thể


1.2. Phân loại cơn đau thắt ngực?
 Ổn định
 Không ổn định
 Prinzmetal (co thắt mạch vành)
 Đau thắt ngực thể nằm
 Nhồi máu cơ tim
1.3. Phân loại thuốc điều trị CĐTN?
 Theo mục đích điều trị:
• Loại cắt cơn:
• Loại củng cố:


 Theo tác dụng
•

•
•
•
•

giãn động mạch vành
↑ cung
↓ cầu
↓ hoạt động của tim
Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc
Tan huyết khối
Bảo vệ tế bào cơ tim khi bị thiếu máu

 Các nhóm thuốc điều trị cơn đau thắt ngực?
• Nitrate và nitrite: nitroglycerin, isosorbid dinitrate
• Chẹn β- adrenergic: propranolol, atenolol
• Chẹn kênh canxi: verapamil, diltiazem
• Chống đơng và chống kết tập tiểu cầu: aspirin…
• Thuốc ức chế hệ RAA:ức chế men chuyển
• Thuốc bảo vệ tế bào cơ tim khi bị thiếu máu:


2. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ
CƠN ĐAU THẮT NGỰC


2.1. NITRATE HỮU CƠ
 Cấu trúc hóa học
CH2
CH2

CH2

O
O
O

H3C

NO2

NO2
NO2

O2N

NO2

CHCH2CH2
Amyl nitrite

O

O

Isosorbide dinitrate

Nitroglycerin
H3C

O

O

O

O

ONO

HO

O
Isosorbide mononitrate

NO2


2.1. NITRATE HỮU CƠ


Dược động học

 Uống → sinh khả dụng đường uống thấp
 Ngậm dưới lưỡi → tác dụng nhanh, ngắn
 Chất chuyển hóa cịn hoạt tính
 Nitroglycerin → glycerin dinitrat
 Isosorbid dinitrat → isosorbid 2- mononitrat
& isosorbid 5- mononitrat

 Quen thuốc

2.1. NITRATE HỮU CƠ


Cơ chế tác dụng

*From Basic & Clinical Pharmacology, 8th edition, pg 183


2.1. NITRATE HỮU CƠ


Tác dụng (?)
• Mạch?
• Cơ trơn?
• Kết tập tiểu cầu?



Tác dụng khơng mong muốn

Nitrate có thể gây những tác dụng KMM như thế nào?



• Giãn mạch

• Tăng tiết dịch vị

• Met - Hb*

• Quen thuốc

Chỉ định
• Đau thắt ngực
• Khơng phải đau thắt ngực: suy tim, tăng huyết áp


2.1. NITRATE HỮU CƠ


Chế phẩm và liều dùng*
Thuốc

Liều dùng

Thời gian t/d

Tác dụng ngắn
Nitroglycerin, ngậm dưới lưỡi

0,15- 1,2mg

10-30 phút

Isosorbid dinitrate, ngậm dưới lưỡi

2,5- 5mg

10-60phút

Amyl nitrit, khí dung

0,18- 0,3mL

3-5 phút

Tác dụng kéo dài
Nitroglycerin, viên giải phóng kéo dài

6,5-13mg trong 6-8h

6-8h

Nitroglycerin, mỡ 2%

1- 1,5inch, trong 4h

3-6h

Nitroglycerin, miếng dán da

10-25mg trong 24h

8-10h

Isosorbid dinitrate, ngậm dưới lưỡi

2,5- 10mg trong 2h

1,5- 2h

Isosorbid dinitrate, viên uống

10- 60mg trong 4-6h 4- 6h

Isosorbid dinitrate, viên nhai

5- 10mg trong 2- 4h

2- 3h

Isosorbid mononitrate,

20mg trong 12h

6- 10h

*From Basic & Clinical Pharmacology, 8th edition, pg 189


2.2. THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC
Tác dụng ?
(-) β1

(-) β2

(-) tim:
nhịpquá

tim,mức:
↓ dẫn truyền
Ức
chế↓tim
Tim
↓ co bóp,
↓ tiêu
oxydẫn truyền
Nhịp
chậm,
rốithụ
loạn
Ổn định
chống loạn nhịp tim
nhĩ
thất,màng,
suy tim
Co cơ trơn
khí phế quản
Cơ phế
trơn
Hen
quản
→ Hen
Ức chế phân huỷ glycogen
Giảm
Tụy,đường
gan huyết
→ Giảm đường huyết

(-) β3

Tác dụng KMM ?

Ức chế phân huỷ lipid
Tăng
Tế
bàoLDL,
mỡ Triglycerid
→ Tăng LDL, Triglycerid

CoMạch
mạch
Hội chứng Raynaud
→ Hội chứng Raynaud

TKTW
Ức
Ức chế
chế TKTW


2.2. THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC
Phân loại các thuốc chẹn β- adrenergic?
Khơng có hoạt tính
Có hoạt tính
cường giao cảm cường giao cảm
nội tại
nội tại
Ức chế chọn

lọc trên β 1

Ức chế không
chọn lọc

Acebutolol,

Atenolol, metoprolol,
betaxolol, esmolol

Pindolol

Propranolol, nadolol,
sotalol, timolol
Labetolol, carvedilol


2.2. THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC
Vì sao thuốc chẹn β được CĐ điều trị CĐTN?

• Giảm cầu?
• Tăng cung?
• Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc?
Thuốc chẹn β được chỉ định trong những
trường hợp ĐTN nào?

• ĐTN ổn định và khơng ổn định
• ĐTN khơng đáp ứng với nitrate
• Trong và sau nhồi máu cơ tim
• Khơng dùng trong ĐTN Prinzmetal

2.3. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
Vai trò của canxi trên tim, mạch
Ca++
Ngoài tế bào

Thuốc chẹn kênh canxi

(-)

Trong tế bào

Ca++ - Calmodulin
Myosin-LC-Kinase
(MLCK)

MLCK*
Myosin-LC

Myosin-LC-PO4
Actin

Giãn cơ

Co bóp


2.3. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
Phân loại thuốc chẹn kênh canxi?

Nhóm dẫn xuất

Thế hệ 1

Thế hệ 2

Dihydropyridin
(DHP)

Nifedipin

Amlodipin, nicardipin,
nimodipin, isradipin,
felodipin….

Benzothiazepin

Diltiazem

Clentiazem

Phenylalkylamin

Verapamil Gallopamid, Anipamid


2.3. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
Tác dụng trên tim, mạch?
• Trên tim ↓ các hoạt động của tim
↑ tưới máu cho vùng dưới nội mạc

• Trên mạch giãn mạch vành
giãn mạch ngoại vi
• Mức độ ưu tiên trên tim, mạch khác nhau
Phân loại

Mức độ ưu tiên

Dẫn xuất Dihydropyridin (DHP)

Tim < Mạch

D/x Benzothiazepin

Tim = Mạch

D/x Phenylalkylamin

Tim > Mạch


2.3. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
Tác dụng KMM của thuốc chẹn kênh canxi?
↓ nhịp tim, block nhĩ thất,
↓ co bóp cơ tim, suy tim



Trên tim?



Trên mạch?



Tác dụng khác?

giãn mạch quá độ
↓ HA quá mức
→ phản xạ nhịp tim nhanh


2.3. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
Vì sao thuốc chẹn kênh Ca++ dùng trong CĐTN?

• Tăng cung?
• Giảm cầu?
• Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc?
CĐ của thuốc chẹn kênh Ca++ trong θ CĐTN?
• Prinzmetal: là chỉ định tốt nhất
• Ổn định: dùng khi kháng lại các thuốc khác
• Khơng ổn định: dùng phối hợp với các nhóm
khác


3. LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN
• Đau thắt ngực ổn định
 Nitrate kéo dài, chẹn β hoặc chẹn kênh canxi,
 ± phối hợp thuốc Bảng phối hợp thuốc trong điều trị CĐTN
 ± phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hoặc nong ĐM vành

• Đau thắt ngực khơng ổn định
 Thuốc chống đông
 Nitroglycerin và chẹn β
 Nếu vẫn khơng đáp ứng, ± thêm chẹn kênh canxi
 Có thể phẫu thuật
• Đau thắt ngực Prinzmetal
 Nitrat hoặc chẹn canxi, dùng một mình hoặc phối hợp
 Phịng: có thể dùng chẹn kênh canxi
 Không phẫu thuật, không dùng chẹn β


3. LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN
Phối hợp thuốc trong điều trị cơn đau thắt ngực
Cách phối
hợp

Nitrat hữu cơ
(I)

I + III

↑co bóp cơ tim
&↑nhịp tim
phản xạ

Chẹn kênh
canxi
(II)

↑nhịp tim

phản xạ

II(DHP) + III

I + II

Giảm tiền
gánh

Giảm hậu
gánh

I + II + III

Giảm tiền
gánh

Giảm hậu
gánh

Chẹn βadrenergic
(III)

Kết quả

↓co bóp cơ tim
& ↓nhịp tim

Loại bỏ tác
dụng KMM

của nhau

↓nhịp tim

Loại bỏ tác
dụng KMM
của nhau
Tăng cường
tác dụng của
nhau

↓co bóp cơ tim
& ↓nhịp tim

↑ tác dụng
chính, ↓ tác
dụng phụ