LUẬN VĂN THẠC SỸ HOÀN CHỈNH (Y DƯỢC) hiệu quả và tính an toàn của phương pháp gây dính màng phổi bằng bột talc qua ống dẫn lưu trong điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan các số liệu của bản luận văn này được lấy trung thực,
chính xác và chưa từng được công bố bởi bất kỳ tác giả nào. Những tài liệu
trích dẫn có nguồn gốc rõ ràng. Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những
số liệu đã nêu ra.

Hà Nội, ngày 21 tháng 10 năm
Nguời làm luận văn


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
Đặt vấn đề........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1.

Giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi....................................................3

1.1.1. Giải phẫu màng phổi ............................................................................3
1.1.2. Sinh lý màng phổi ................................................................................3
1.2.

Tổng quan về tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD..........................4

1.2.1. Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi.........................................4
1.2.2. COPD định nghĩa, chẩn đốn, phân loại và cơ chế sinh lý bệnh liên quan
................................................................................................................4
1.2.3. Tổng quan về nghiên cứu TKMP trên bệnh nhân COPD.......................8
1.2.4. Chẩn đốn tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD...........................9

1.2.5. Mức độ tràn khí màng phổi..................................................................13
1.2.6. Các phương pháp điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD.........................13
1.3.

Tổng quan về phương pháp GDMP bằng bột talc qua ÔDLMP
..............................................................................................................15

1.3.1. Lịch sử phương pháp............................................................................17
1.3.2 Vai trò của bột talc trong bệnh lý màng phổi.......................................18
1.3.3 Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp GDMP qua ODLMP. . .19
1.3.4. Tác dụng phụ và các tai biến của phương pháp...................................20
1.3.5. Tỷ lệ tái phát của TKMP/COPD sau gây dính MP bằng bột talc.........22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........23
2.1.

Đối tượng nghiên cứu.........................................................................23

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu........................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...............................................................................24
2.1.3. Bột talc.................................................................................................25


2.2.

Phương pháp nghiên cứu...................................................................25

2.2.1. Đánh giá bệnh nhân trước gây dính màng phổi...................................26
2.2.2. Quy trình gây dính màng phổi qua ống dẫn lưu màng phổi bằng bột talc ...28
2.3.

Xử lý số liệu........................................................................................31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................32
3.1.

Đặc điểm chung..................................................................................32

3.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi.........................................................................32
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp...................................................33
3.1.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào ............................................................33
3.1.4. Chẩn đoán COPD.................................................................................34
3.1.5. Tiền sử TKMP......................................................................................35
3.1.6. Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi...................................................35
3.2.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................36

3.2.1. Lý do vào viện......................................................................................36
3.2.2. Hồn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi.............................................36
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện......................................................37
3.2.4. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp XQ phổi chuẩn khi nhập viện...39
3.2.5. Tổn thương trên phim chụp CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải cao
..............................................................................................................40
3.2.6. Đặc điểm khí máu................................................................................40
3.2.7. Đặc điểm công thức máu......................................................................41
3.2.8. Điện tâm đồ..........................................................................................41
3.3.

Kết quả điều trị..................................................................................42

3.3.1. Tỷ lệ thành công...................................................................................42
3.3.2. Thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi..................................................43
3.3.3. Thời gian nằm viện..............................................................................43
3.4.

Tác dụng phụ và tai biến sớm của phương pháp............................44

3.4.1. Đau ngực ..............................................................................................44
3.4.2. Sốt .......................................................................................................44
3.4.3 Kết quả cấy đầu sonde dẫn lưu và vi khuẩn.........................................45


3.5.

Các phương pháp điều trị phối hợp.................................................45

3.6.

Theo dõi bệnh nhân sau ra viện........................................................45

3.6.1. Tái phát tràn khí màng phổi sau ra viện...............................................45
3.6.2. Tác dụng phụ lâu dài của phương pháp...............................................46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................47
4.1.

Đặc điểm chung..................................................................................47

4.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi và giới.............................................................47
4.1.2. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào.............................................................48
4.1.3. Chẩn đoán COPD.................................................................................48

4.1.4. Tiền sử TKMP......................................................................................49
4.1.5. Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi...................................................50
4.2.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................51

4.2.1. Lý do vào viện......................................................................................51
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện......................................................52
4.2.4. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp XQ phổi chuẩn khi nhập viện...53
4.2.5. Tổn thương trên phim chụp CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải cao
..............................................................................................................54
4.2.6. Đặc điểm công thức máu và khí máu...................................................55
4.2.7. Điện tâm đồ..........................................................................................56
4.3.

Hiệu quả gây dính màng phổi...........................................................56

4.3.1. Tỷ lệ thành cơng...................................................................................57
4.3.2. Thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi và thời gian nằm viện..............59
4.3.3. Tác dụng phụ và tai biến sớm xảy ra ngay sau khi GDMP..................60
4.4.

Theo dõi bệnh nhân sau ra viện........................................................63

4.4.1. Tái phát tràn khí màng phổi sau ra viện...............................................63
4.4.2. Tác dụng phụ lâu dài của phương pháp :.............................................64
4.4.3. Tỷ lệ tử vong sau xuất viện..................................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ACCP

: American College of Chest Physican

ARDS

: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

BN

: Bệnh nhân

BTS

: British Thoracic Society

CO2

: Khí cácboníc

CS

: Cộng sự

CLVT

: Cắt lớp vi tính

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

KMP

: Khoang màng phổi

LS

: Lâm sàng

MP

: Màng phổi

NSMP

: Nội soi màng phổi

ÔDLMP

: Ống dẫn lưu màng phổi

O2

: Khí oxy

TB

: TB

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

TH

: Trường hợp

TKMP

: Tràn khí màng phổi

TKMPTP

: Tràn khí màng phổi tự phát

TSLT

: Trị số lý thuyết

VAS

: Visual analog score

XQ

: Xquang

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại các mức độ suy hơ hấp ......................................................10
Bảng 1.2: Các tác nhân hóa học gây dính và giá thành .....................................16
Bảng 3.1: Tiền sử TKMP....................................................................................35
Bảng 3.2: Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi ...............................................35
Bảng 3.3: Lý do vào viện...................................................................................36
Bảng 3.4: Hoàn cảnh xuất hiện TKMP ..............................................................36
Bảng 3.5: Đặc điểm mạch, nhịp thở, huyết áp ..................................................37
Bảng 3.6: Triệu chứng lâm sàng.........................................................................37
Bảng 3.7: Phân loại theo mức độ suy hơ hấp.....................................................38
Bảng 3.8: Vị trí và mức độ tổn thương trên phim XQ phổi...............................39
Bảng 3.9: Hình ảnh tổn thương trên XQ phổi ...................................................39
Bảng 3.10: Tổn thương trên phim CLVT phổi ..................................................40
Bảng 3.11: Kết quả khí máu và SpO2 ...............................................................40
Bảng 3.12: Đặc điểm công thức máu.................................................................41
Bảng 3.13: Đặc điểm điện tâm đồ .....................................................................41
Bảng 3.14: Tỷ lệ thành cơng (tính đến ngày ra viện) ........................................42
Bảng 3.15. Thời gian nằm viện..........................................................................43
Bảng 3.16: Tác dụng phụ và các tai biến của phương pháp ..............................44
Bảng 3.17: Kết quâ cấy đầu sonde dẫn lưu và vi khuẩn.....................................45
Bảng 3.18. Thời gian theo dõi sau GDMP bằng bột talc qua sonde dẫn lưu......46


Bảng 4.1. Thời gian lưu ÔDL TB và thời gian nằm viện TB của các tác giả.....59


DANH MỤC BIỂU
Biểu 1.1: Khuyến cáo của BTS (2003) điều trị TKMPTP thứ phát ..................13
Biểu 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ....................................................32

Biểu 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ................................................33
Biểu 3.3. Số lượng hút thuốc lá, thuốc lào (bao/năm)........................................33
Biểu 3.4: Tiền sử thời gian bị COPD (năm).......................................................34
Biểu 3.5: Thời gian lưu ống dẫn lưu...................................................................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) là bệnh hơ hấp
phổ biến trên tồn thế giới và có xu hướng ngày càng gia tăng. Bệnh là
nguyên nhân gây tử vong thứ tư trên thế giới và dự đoán sẽ đứng thứ 3 vào
năm 2020 [41],[71]. Ở Việt Nam theo thống kê ở tất cả các tỉnh thành trong cả
nước (2006-2009) tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi > 40 tuổi là 4,2% trong đó nam là
7,1 % [18] . Bệnh COPD chiếm tới 26,6 % số bệnh nhân nằm tại khoa Hô hấp
bệnh viện Bạch Mai (2005) và chiếm tới 32,6 % nguyên nhân tử vong tại các
khoa Hồi sức cấp cứu [6],[8]. Bệnh nhân thường chết trong các đợt cấp và do
các biến chứng của bệnh. Một trong những biến chứng nguy hiểm và cũng là
nguyên nhân gây các đợt cấp của bệnh là tràn khí màng phổi. COPD là
nguyên nhân hàng đầu gây tràn khí màng phổi tự phát thứ phát. Tần suất gặp
biến chứng này tăng theo mức độ nặng của bệnh. Tràn khí màng phổi ở bệnh
nhân COPD thường nặng và nguy cơ đe dọa đến tính mạng cao nếu khơng
đựợc chẩn đốn và xử trí kịp thời [33], [47], [57]. Tỷ lệ tái phát của bệnh rất
cao từ 43 -80 % và tỷ lệ tử vong cao gấp 3,5-4 lần ở các bệnh nhân COPD có
TKMP tái phát [34],[52],[67],[72],[73]. Vì vậy Hội lồng ngực Hoa Kỳ
(ACCP) và nhiều tác giả khác khuyến cáo điều trị chống tái phát cho những
bệnh nhân CODP ở lần đầu tiên bị TKMP [21], [33], [47], [52], [54], [72].
Trên thế giới đã có nhiều phương pháp điều trị và ngăn ngừa TKMP như
gây dính màng phổi bằng hóa chất, qua nội soi lồng ngực hoặc bằng phẫu
thuật như cắt màng phổi từng phần hay toàn bộ hoặc chà sát màng phổi chủ

động.. Bệnh nhân COPD thường là những bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng gày,
suy hơ hấp mạn tính khơng cho phép phẫu thuật nội soi màng phổi hoặc phẫu
thuật mở lồng ngực. Chính vì vậy gây dính màng phổi bằng hóa chất qua ống


2
dẫn lưu màng phổi là phương pháp được lựa chọn đầu tiên [6][40][55]. Ngoài
ra phương pháp này rất đơn giản, ít tốn kém và đặc biệt có thể thực hiện ở các
tuyến cơ sở có khả năng dẫn lưu màng phổi. Trong số các hóa chất được sử
dụng để gây dính màng phổi thì bột talc được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước
trên thế giới trong đó có Việt Nam vì có ưu điểm hiệu quả cao, giá thành rẻ,
an tồn và rất ít biến chứng [1],[13],[34],[50][52,][66],[72],[73].
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về bệnh TKMP nói chung cũng
như các phương pháp điều trị tránh tái phát nhưng chưa có nghiên cứu nào về
hiệu quả và tính an tồn của phương pháp gây dính màng phổi bằng bột talc
qua ống dẫn lưu trong điều trị TKMP ở BN COPD. Chính vì vậy chúng tơi
tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn khí màng phổi ở
bệnh nhân COPD.
2. Đánh giá hiệu qủa của phương pháp gây dính màng phổi bằng bột
talc qua ống dẫn lưu trong điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi
1.1.1. Giải phẫu màng phổi [20]
-Lá tạng: lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. Ở rốn

phổi, lá tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở
dưới. Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong
lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi, cịn ở mặt ngồi thì nhẵn, bóng và áp sát
vào lá thành.
- Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng ở
rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hồnh. Lá
thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng
như phổi, lá thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hồnh, góc sườn trung
thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hồnh trung thất.
- Khoang màng phổi: khoang MP hay khoang phế mạc là một khoang
ảo. Hai lá thành và lá tạng của MP áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau
lúc hít vào hay thở ra. Bình thường khoang MP có áp lực âm (- 4 đến
-7mmHg), nhưng vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang MP, nhu
mô phổi sẽ bị xẹp lại tuỳ theo mức độ.
1.1.2. Sinh lý màng phổi [11]
MP giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, đồng thời cũng là
nơi trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. MP tham gia vào phản ứng miễn dịch
và phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bên ngoài
cũng như bên trong. Dịch MP sinh lý được tạo ra chủ yếu từ các hệ thống mao
quản ở lá thành. Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang MP


4
chủ yếu do MP thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thơng thẳng với khoang
MP. Bình thường q trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở MP được
cân bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch MP.
1.2. Tổng quan về tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD
1.2.1. Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi
* Tràn khí màng phổi là sự xuất hiện khí ở trong khoang MP. Được phân
loại như sau [2],[9][23][26]:

Tràn khí màng phổi tự phát (TKMPTP): xảy ra không do chấn thương
hoặc nguyên nhân nào khác trước đó.
 TKMPTP nguyên phát: xảy ra ở người khoẻ mạnh, khơng có bệnh lý
về phổi.
 TKMPTP thứ phát: là biến chứng của một bệnh phổi khác hay gặp
nhất là COPD, tiếp đến là hen phế quản, xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh bụi phổi,
lao phổi, viêm phổi do Pneumocystis carinii, ung thư phổi, ung thư di căn
màng phổi...
Tràn khí màng phổi do chấn thương ngực, do các thủ thuật chẩn đoán
và điều trị xâm lấn gây nên.
1.2.2. COPD định nghĩa, chẩn đoán, phân loại và cơ chế sinh lý bệnh liên quan
1.2.2.1. Định nghĩa COPD :
Theo GOLD 2006 [40]: BPTNMT là một bệnh có thể dự phịng và điều
trị được với những ảnh hưởng ngồi phổi đáng kể có thể góp phần vào mức
độ nặng của bệnh. Biểu hiện đặc trưng ở phổi là tắc nghẽn luồng khí thở ra
khơng hồi phục hoàn toàn thường tiến triển nặng dần và liên quan đến đáp
ứng viêm bất thường của phổi với khí và hạt độc hại. Rối loạn thơng khí tắc
nghẽn của COPD là do hỗn hợp của bệnh các đường thở nhỏ (viêm tiểu phế
quản tắc nghẽn) và phá hủy nhu mô phổi (giãn phế nang) với mức độ khác


5
nhau tùy từng người.
- Theo GOLD 2010 [41]: BPTNMT là một bệnh có thể dự phịng và
điều trị được với những ảnh hưởng ngồi phổi đáng kể có thể góp phần vào
mức độ nặng của bệnh. Tổn thương đặc trưng ở phổi là tắc nghẽn luồng khí
khơng hồi phục hồn toàn thường tiến triển nặng dần và do đáp ứng viêm
bất thường của phổi với khí và hạt độc hại. Định nghĩa trên không sử dụng
thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng và loại trừ hen phế
quản(tắc nghẽn có hồi phục)

1.2.2.2 . Chẩn đốn và phân loại giai đoạn bệnh GOLD 2006 [40]
- Chẩn đoán dựa và các yếu tố
+ Tuổi > 40 tuổi có tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ hay gặp là hút thuốc
lá, thuốc lào, khói bếp, khói bụi cơng nghiệp....
+ Triệu chứng cơ năng: ho, khạc đờm mạn tính. Khó thở tiến triển, dai dẳng
+ Thực thể: lồng ngực hình thùng, co kéo cơ hơ hấp
Nghe phổi có rale ẩm, rale ngáy, rale rít hoặc RRPN giảm
+ Chức năng thơng khí: biểu hiện rối loạn thơng khí tắc nghẽn đơn
thuần hoặc hỗn hợp khơng hồi phục hồn tồn sau test giãn phế quản. Biểu
hiện chỉ số Tiffeneau (FEV1/FVC) < 70% hoặc chỉ số Gaensler (FEV1/FVC)
< 70% sau test hồi phục phế quản. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác
định COPD và phân biệt với hen phế quản.
- Phân loại giai đoạn bệnh
Giai đoạn I: nhẹ: FEV1/FVC < 70 %; FEV1 ≥ 80 % TSLT. Triệu
chứng ho và khạc đờm có thể có nhưng khơng thường xun
Giai đoạn II: trung bình: FEV1/FVC < 70 %; 50% ≤ FEV1 < 80 %
TSLT. Thường có triệu chứng mạn tính: khó thở, ho và khạc đờm
Giai đoạn III: nặng: FEV1/FVC < 70 %; 30% ≤ FEV1 < 50 % TSLT.
Triệu chứng khó thở tăng dần tái phát, thường xuyên mệt mỏi và hay có các
đợt kịch phát làm giảm chất lượng cuộc sống


6
Giai đoạn IV: rất nặng: FEV1/FVC < 70 %; FEV1 < 30 % TSLT hoặc
FEV1 < 50 % TSLT nhưng có kèm theo triệu chứng suy hơ hấp mạn. Triệu
chứng suy hơ hấp mạn tính khi Pa02< 60 mmHg kèm theo hoặc không
PaC02>50 mmHg; dấu hiệu của suy tim phải. Chất lượng cuộc sống bị ảnh
hưởng nặng, các đợt cấp có thể đe dọa tử vong
1.2.2.3 .Sinh lý bệnh của COPD liên quan đến tràn khí màng phổi [41] [73]
Tình trạng viêm mạn tính, phá hủy nhu mơ, phá hủy thành phế nang tạo

các bóng khí, kén khí, giảm sự đàn hồi của phổi sẽ gây ra TKMP. COPD
thường vỡ các bóng khí dưới màng phổi do áp lực phế nang vượt q áp lực
mơ kẽ của phổi từ đó khơng khí sẽ tràn vào KMP. Thành các phế nang ở đỉnh
thường có lực căng lớn nhất. Lực căng này tăng theo thời gian.. Mặt khác độ
chênh lệch áp suất giữa KMP và phế nang lớn nhất ở vùng đỉnh. Vì thế vỡ các
bóng khí thường xảy ra ở đỉnh phổi. Một nguyên nhân khác là vỡ màng phổi
tạng do tình trạng viêm nhiễm nhu mơ, thối hóa các mạch máu phế quản kèm
theo vỡ các bóng khí trong q trình phát triển của bệnh hay vỡ một nang
nhiễm trùng gây TKMP.
1.2.2.4. Hậu quả sinh lý của TKMP ở bệnh nhân COPD [16]
KMP bình thường khơng có khí. Bình thường áp suất trong KMP âm
tính, khi khí tràn trong KMP làm cho áp suất trong KMP ngày càng tăng dần
cho đến một thời điểm áp suất trong KMP bằng hoặc lớn hơn áp suất trong
phổi sẽ đè ép nhu mô phổi gây xẹp một phần hay tồn phần nhu mơ phổi
* Ảnh hưởng đến hơ hấp: khi hít vào khí không thể vào được các phế
nang ở phần phổi xẹp, đồng thời các phế nang ở phần phổi không bị xẹp cũng
bị dồn nén, khí khơng thể thốt ra ngồi trong động tác thở ra, khí cặn tồn dư
trong phổi rất lớn, có thơng khí nhưng khơng có sự trao đổi khí. Nếu tồn bộ
phổi bên bị tràn khí bị xẹp, khả năng hơ hấp của bên đó bị mất hoàn toàn. Nếu


7
phổi chỉ bị xẹp một phần thì khả năng hơ hấp của bên đó bị mất đi một phần,
phần đó khơng chỉ tương ứng với thể tích phổi bị suy giảm mà cịn lớn hơn rất
nhiều vì phần hoạt động thơng khí của phần phổi cịn lại khơng bị xẹp cũng bị
ảnh hưởng. Máu chứa nhiều CO2 từ động mạch phổi đưa đến phổi không thể
thải được CO2 ra, các phế nang cũng khơng nhận được O2, do vậy, có tưới
máu mà khơng có thơng khí, hậu quả là giảm dung tích sống cũng như PaO2.
Rối loạn thơng khí tưới máu dẫn đến hình thành shunt trong phổi. Trong
trường hợp lỗ dị có van, áp st trong KMP lớn hơn áp suất khí trời rất nhiều

gây xẹp nhu mơ phổi hoàn toàn và đẩy lệch trung thất sang bên gây ra suy hơ
hấp cấp, giảm cung lượng tim có thể dẫn đến tử vong nếu như không phát
hiện sớm và xử trí cấp cứu kịp thời. Phổi bên đối diện phía khơng có tràn khí
cũng giảm hoạt động do: áp lực dương bên phía phổi bị tràn khí làm trung thất
bị đẩy sang bên phổi lành và khuynh hướng tự co lại của phổi bên khơng bị
tràn khí kéo trung thất sang.
Các rối loạn nêu trên gây ra rối loạn thơng khí hạn chế. Khi bệnh nhân
bị COPD đã có rối loạn thơng khí tắc nghẽn hoặc hỗn hợp trước đó thì có thể
dẫn đến suy hơ hấp nặng với sự giảm thơng khí phế nang và nhiễm toan hơ
hấp có thể tử vong.
* Ảnh hưởng đến tuần hồn: áp lực âm tính trong lồng ngực giúp cho
máu tĩnh mạch trở về tim, tuần hoàn của hệ bạch huyết về tĩnh mạch azygos
dễ dàng. Trong TKMP, áp lực âm bị mất đi, tuần hoàn sẽ bị trở ngại, đặc biệt
là khi áp lực này trở nên dương tính. Các yếu tố khác như: trung thất bị đẩy,
cảm giác đau và tình trạng sốc cũng ảnh hưởng đến mạch, huyết áp. Nếu có
tràn dịch, tràn máu, tràn mủ kèm theo thì tình trạng rối loạn tuần hồn ngày
càng nặng nề hơn.
* Ảnh hưởng tồn thân: do tình trạng suy hơ hấp nặng. Ngồi ra, có thể


8
gặp các biến chứng như tràn dịch MP, nhiễm trùng KMP.
1.2.3. Tổng quan về nghiên cứu TKMP trên bệnh nhân COPD
Bệnh TKMP tự phát đầu tiên bởi mô tả bởi bác sỹ Paré năm 1623 nhưng
đến tận năm 1803 tác giả Etard mới là người đầu tiên dùng thuật ngữ TKMP
tiên phát. Các triệu chứng lâm sàng được Laennec mô tả vào năm 1819 [41],
[63]. Trong một thời gian khá dài nhiều nhà khoa học vẫn cho rằng chỉ có
bệnh lao phổi là nguyên nhân duy nhất gây TKMPTP. Phải đến năm 1932 bác
sỹ Kjaergard mới tìm ra nhiều nguyên nhân khác gây nên tình trạng bệnh này
trong đó đáng kể nhất là bệnh COPD.

Tỷ lệ mắc nói chung của TKMP là 8 -12/100.000 dân mỗi năm. Tỷ lệ
mắc của TKMPTP thứ phát ở nam là 6,3/100.000 dân mỗi năm và 2/100.000
dân đối với nữ. Tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1 [36],[52]. Bệnh gặp nhiều nhất ở lứa
tuổi 60 - 65 và ở những người bị bệnh COPD. Có một số nghiên cứu công bố
tỷ lệ mắc TKMP là 26 ca/100 000 bệnh nhân mắc COPD mỗi năm [65]. Tần
suất gặp TKMP tăng theo mức độ nặng của bệnh COPD [56], [72].
TKMP/COPD thường dai dẳng dù được dẫn lưu màng phổi, trung bình là 5 7 ngày so với TKMP tự phát nguyên phát là 1-2 ngày [9], [72], [77].
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD có TKMP thay đổi 1-17 % [36], [56],
[65]. Theo một số nghiên cứu có đến 5 % số bệnh nhân bị suy hô hấp và tử
vong khi chưa đến kịp phòng cấp cứu [33],[56].
Tỷ lệ tái phát của bệnh rất cao từ 43 - 80 % [34], [47], [52], [67], [68],
[72], [76]. Tỷ lệ tử vong cao gấp 3,5 - 4 lần ở bệnh nhân COPD có TKMP tái
phát [33],[47],[56]. Nguy cơ tái phát ở bệnh nhân COPD gồm tình trạng giãn
phế nang, tuổi, số lần TKMP.
Tuy nhiên TKMP là một nguyên nhân có thể đảo ngược hồn tồn của
suy hơ hấp ở bệnh nhân COPD và nên được loại trừ ở tất cả các bệnh nhân


9
bằng phim XQ phổi. Tất cả các bệnh nhân đều phải nhập viên và phần lớn
phải đặt ống dẫn lưu khí
Videm V nghiên cứu các biến chứng, tỷ lệ tái phát TKMP của hơn 300
bệnh nhân COPD bị TKMP trong 10 năm từ 1970 -1980 thì thấy tỷ lệ biến
chứng và tỷ lệ tử vong cao hơn so với các bệnh nhân TKMPTP tiên phát [69]
Tại bệnh viện Chularlongkor, Bankok từ năm 1982-1986 Linthongkul-S
gặp 34 lần TKMP trong 400 lần nhập viện ở bệnh nhân COPD (8,5%) [55].
Lee-CM (Đài Loan) thấy TKMP là nguyên nhân hàng thứ ba (sau nhiễm
khuẩn và suy tim) gây đợt cấp COPD ở 53 bệnh nhân COPD vào khoa cấp
cứu [trích từ 6]. Nghiên cứu của tác giả Barsch.J ở Đức năm 1990 trên 45
bệnh nhân COPD có TKMP thấy tỷ lệ nam/nữ là 12/1 [32].

Theo Pyng Lee và cs (2001) COPD là bệnh hàng đầu gây nên TKMP tự
phát thứ phát, xảy ra ở giai đoạn muộn của cuộc đời (60-65 tuổi) thường ở
COPD giai đoạn trung bình và nặng. TKMP ở BN COPD có tiên lượng nặng
dễ dẫn đến suy hơ hấp và hay tái phát. Tái phát lần sau nặng hơn và nguy
hiểm hơn lần trước, tỷ lệ tái phát tăng song hành với độ nặng của bệnh [56]
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Tuấn Đắc bệnh nhân suy hô hấp
do COPD thì nguyên nhân TKMP chiếm tỷ lệ 13,1 % [12]. Tỷ lệ này là 9,3%
theo nghiên cứu của Nguyễn Kim Sơn nghiên cứu trên 95 bệnh nhân COPD
tại khoa A9 bệnh viện Bạch Mai [22]
1.2.4. Chẩn đoán tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD
a) Lâm sàng
 Tuổi thường cao tuổi > 60 . Tỷ lệ nam/nữ 9-12/1
 Triệu chứng lâm sàng tương tự TKMP tự phát tiên phát, tuy nhiên
nặng hơn.TKMP thường được phát hiện với các triệu chứng đau ngực, khó


10
thở tăng thường là suy hô hấp với các mức độ [49]


11
Bảng 1.1: Phân loại các mức độ suy hô hấp [4]
Chỉ số
Glasgow
Nhịp thở
Mạch l/phút
HA
Lời nói
Tím
Vã mồ hơi

PH
Pa02 mm Hg
PaC02 mm Hg

Trung bình
15
25-30
100-120

Nặng
13-15
30-40
120-140

Rất nặng
<13
>40 hoăc <10
>140 hoặc

Bình thường
Câu dài

Tăng
Câu ngắn, từng

rối loạn
Giảm
Khơng nói được

+

+
7,35-7,45
>60
45-55

từ
++
++
7,25-7,35
55-60
55-60

+++
+++
<7,25
<55
>60

 Hồn cảnh: sau một gắng sức hoặc ho mạnh hoặc tự nhiên khi nghỉ
ngơi hoặc sau nhiễm khuẩn.
 Tiền sử: hút thuốc lá hoặc tiếp xúc với các khí độc hại ho khạc đờm
mạn tính, tiền sử khỏ thở khi gắng sức tăng dần, dai dẳng .
 Ho: có thể ho khan hoặc ho có đờm
 Đau ngực thường xuất hiện một bên, đau tăng khi hít vào sâu. Đau
ngực nhẹ và ít hơn so với TKMPTP nguyên phát.
 Khó thở là chủ yếu. Khó thở tăng lên khơng giải thích được ngun
nhân. Khó thở thường ở mức độ nặng. Hầu hết các bệnh nhân COPD có triệu
chứng khó thở với bất kể số lượng khí trong khoang màng phổi
 Khám thấy tam chứng Galliard bên phổi bị tràn khí. Các triệu chứng
khác của COPD như lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, ngón tay

dùi trống, phổi có nhiều ran rít, ran ngáy, ran ẩm, rì rào phế nang giảm hoặc
mất. Triệu chứng của tâm phế mạn như gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại
biên, tiểu ít....


12
 Toàn thân: sốt, rối loạn ý thức, mạch nhanh, huyết áp tụt...
 Những dấu hiêu nặng của bệnh là : Khó thở với nhịp thở ≥ 25l/ phút,
tím mệt, giảm huyết áp, nhịp tím nhanh >120 lần phút hoặc ≤ 60 lần/phút,
Sp02 < 90 %, TKMP 2 bên [33], [73]
 Tuy nhiên do triệu chứng của đợt cấp COPD do nguyên nhân khác
cũng là khó thở tăng và tức ngực. Ngồi ra tam chứng Garlliard khó phát hiện
ở BN có giãn phế nang nặng nên triệu chứng TKMP rất dễ bị bỏ sót [54],[65],
[76]
b) Cận lâm sàng
 Xquang phổi là chỉ định đầu tiên được dùng để đánh giá TKMP vì
những ưu điểm như: đơn giản, khơng đắt tiền, nhanh chóng và khơng xâm
lấn. Tuy nhiên, hiệu quả kém hơn CLVT ngực trong chẩn đốn TKMP ít cũng
như phát hiện các kén khí.
 Xquang phổi chuẩn giúp chẩn đốn xác định TKMP với 5 triệu chứng:
Phổi sáng ở vùng có tràn khí.
Mất vân phổi, nhu mơ phổi co rúm về phía rốn phổi.
Tim, trung thất bị đẩy sang bên đối diện.
Khoang liên sườn giãn.
Cơ hoành hạ thấp
 Trên bệnh nhân COPD nhu mơ phổi trên XQ sáng hơn bình thường lá
tạng khó quan sát thấy hơn
 TKMP tự phát bên phải và trái có tỷ lệ gần ngang nhau. TKMP toàn
bộ gặp nhiều hơn TKMP khu trú .
 Ngoài ra còn gặp những dấu hiệu của COPD trên XQ chuẩn, tư thế thẳng

13
Dấu hiệu giãn phế nang: kích thước lồng ngực tăng lên. Cơ hồnh dẹt
hoặc hình bậc thang, vịm hồnh hạ xuống thấp dưới cung sườn sau của
xương sườn thứ 11 và cung sườn truớc của xương sườn thứ 7. Có khi cơ
hồnh võng xuống thành hình lịng chảo. Bóng tim hẹp lại dài ra, phổi tăng
sáng, các xương sườn nằm ngang.
Dấu hiệu mạch máu phổi: giảm tuần hoàn ngoại vi, các động mạch ở
trung tâm tăng kích thước. Cung động mạch phổi nổi
Dấu hiệu phế quản: dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống
hay hình trịn ở cạnh tim hay tạo thành hình ảnh các đường ray hoặc giải
ruban tạo nên hình ảnh phổi bẩn liên quan tình trạng viêm mạn tính và xơ hóa.
 Chụp CLVT ngực cho chẩn đốn xác định TKMP, vị trí, mức độ của
tràn khí trong trường hợp XQ phổi chưa rõ ràng, nhất là ở BN bị giãn phế
nang. Đặc biệt chụp CLVT ngực lớp mỏng cho thấy các bóng khí, kén khí,
dày dính và các tổn thương phổi như giãn phế quản, thâm nhiễm nhu mô, tổn
thương tổ chức kẽ. Các bóng khí có bờ mỏng, hay gặp nhất ở vùng đỉnh phổi,
sau đó là phân thuỳ đỉnh của thuỳ giữa, các vùng rìa phổi. CLVT ngực giúp
phân biệt các bóng khí lớn, tình trạng giãn phế nang lan tỏa với TKMP.
 Khí máu: khí máu ở bệnh nhân COPD có tràn khí màng phổi thường
có giảm PaO2, tăng PaCO2, có thể có toan máu thể hiện tình trạng mất bù của
cơ thể [49],[65]
 Điện tâm đồ: có thể có giảm điện thế ở các chuyển đạo ngoại vi. Tiêu
chuẩn chẩn đốn tâm phế mạn của TCYTTG: ít nhât 2 trong các dấu hiệu sau:
Trục phải >110 độ; R/S ở V5,V6 <1; Sóng S chiếm ưu thế ở D1 hoặc bloc
nhánh phải khơng hồn tồn;P > 2,5mm ở DII; T đảo ngược ở V1 tới V4 hoặc
V2-V3 [3]

14
1.2.5. Mức độ tràn khí màng phổi
 Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) năm 2003 phân chia TKMP thành 2
loại [49]: TKMP ít: khoảng cách từ MP tạng đến bờ trong của thành ngực <
2cm. TKMP nhiều: khoảng cách từ MP tạng đến bờ trong của thành ngực ≥
2cm. Guideline của BTS 2010 định nghĩa TKMP nhiều: khoảng cách từ màng
phổi tạng đến bờ trong của thành ngực > 2 cm ở mức rốn phổi [31]. Theo
ACCP (2001) [33] khoảng cách này được tính ở đỉnh phổi. Cách phân loại
này hiện được áp dung rộng rãi vì ưu điểm thuận tiện và giúp đưa ra hướng
điều trị hợp lý đối với từng mức độ TKMP. Theo BTS khoảng cách từ MP
tạng đến bờ trong của thành ngực 2cm tương đương với 49% thể tích nửa
lồng ngực bị tràn khí. Tuy nhiên BTS cũng khuyến cáo mức độ TKMP không
quan trọng bằng biểu hiện trên lâm sàng của bệnh nhân.
1.2.6. Các phương pháp điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD
Điều trị TKMP nhằm mục đích là lấy hết khí ra khỏi khoang MP và
giảm khả năng tái phát.
TK MP t ự ph át th ứ
p hát

khơn
g

K h ó t h ở + t u ổ i >5 0 + l i ềm
k h ơ n g k h í > 2c m t rê n p h i m
phổi

khơn
g

có

khơng

khơng

Dẫn lưu khí
..........................
.........thành
cơng ?
Hội chẩn thầy thuốc
chuyên khoa hô hấp
4 8h sa u :
Thành công ?. Thành
công ?
H ộ i c h ẩ n sớ m v ớ i
p h ẫ u t h u ậ t v i ên sa u 3
ngày

có

có

Rú t ố n g d ẫ n
lưu
24 h s a u k h i
phổi nở hoàn
t o à n / k i ểm t r a
rị k h í

Hút khí

................
..
Thành
cơng ?
Nhận vào
b ện h v i ệ n 2 4 h

Xem xé t
cho
ra viện


15
Biểu 1.1: Khuyến cáo của BTS (2003) điều trị TKMPTP thứ phát [49]
1.2.6.1. Chọc hút khí bằng kim
Phương pháp này chỉ định khi TKMP lần đầu mức độ ít (<1cm), BN
dưới 50 tuổi, khơng khó thở, khơng có rối loạn huyết động. Những BN sau
chọc hút hết khí nên theo dõi tại bệnh viện ít nhất 24 giờ. Có thể chọc hút khí
lần 2 hoặc đặt catheter ở BN TKMPTP ngun phát khi việc chọc hút lần đầu
khơng có kết quả và lượng khí hút ra < 2,5 lít . Ưu điểm của phương pháp là ít
đau, chi phí thấp nhưng dễ bị tắc kim, có thể làm tổn thương nhu mơ phổi và
khơng phịng ngừa được tái phát TKMP. Hơn nữa tỷ lệ thành công của
phương pháp này rất thấp nhất là bệnh nhân >50 tuổi:19-31%
1.2.6.2. Đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi
Chỉ định: TKMPTP thứ phát khó thở, có rối loạn huyết động; Mọi
TKMP nhiều ≥ 2cm đặc biệt ở BN > 50 tuổi có nguy cơ thất bại với chọc hút
khí đơn thuần và có tỷ lệ tái phát cao đều có chỉ định mở MP dẫn lưu.
Theo hướng dẫn của BTS 2010 và ACCP khuyến cáo rằng nên đặt ống
dẫn lưu màng phổi cho tất cả bệnh nhân TKMPTP thứ phát [31],[33]. Kỹ
thuật này thành công trong khoảng 70% các trường hợp và có tỷ lệ tái phát

cao 35%. Theo Sahn tỷ lệ thành công của phương pháp này đối với TKMPTP
thứ phát sau 7 ngày và 15 ngày là 61 % và 79% [65]
1.2.6.3. Gây dính màng phổi
a) Chỉ định: Trường hợp dẫn lưu khí thất bại và TKMP tái phát phải gây
dính MP, trường hợp có bóng kén khí trên phim chụp XQ hoặc CLVT [5][25].
ACCP và nhiều tác giả khác khuyến cáo nên gây dính màng phổi ở những lần
tràn khí đầu tiên trên bệnh nhân COPD mà không phải chờ đến lấn tràn khí
thứ hai do tỷ lệ tái phát cao 50-80% và nguy cơ tử vong tăng cao ở những lần
tái phát TKMP [33] [47] [48] [52][54][60][68][72][73][77].


16
1.2.5.4. Phẫu thuật nội soi màng phổi:
Phương pháp được chỉ định cho những trường hợp TKMP tái phát nhiều
lần và cả những bệnh nhân mặc dù đã được dẫn lưu hút khí KMP >5 ngày mà
vẫn khơng hết khí.
Phương pháp chỉ được dùng cho bệnh nhân có chức năng hơ hấp cịn
khá tốt và khơng có rối loạn về tim mạch.Trong khi NSMP có thể thực hiện
các thủ thuật như kẹp, cắt, đốt các bóng khí, khâu các lỗ rị khí, gây dính
màng phổi. Ngày nay nội soi màng phổi thuận lợi hơn với sự hỗ trợ của video
VATS (video - assisted thoracoscopic surgery).Theo các tác giả NSMP có ưu
điểm là thời gian nằm viện ít hơn, BN đỡ đau đớn hơn và ít tốn kém hơn phẫu
thuật mở ngực, tỷ lệ thành công cao 90-100% [14],[56]. Tuy nhiên hầu hết
bệnh nhân COPD thường có tình trạng suy hơ hấp mạn, lớn tuổi, thể trạng gầy
đều là những đối tượng có nguy cơ cao trong các chỉ định gây mê và phẫu
thuật nên phương pháp này không được lựa chọn đầu tiên.
1.2.6.7. Phẫu thuật lồng ngực
a) Chỉ định
 TKMP thất bại trong điều trị phẫu thuật NSMP, TKMP tái phát, tiền
sử TKMP đối bên và hai bên, TKMP dẫn lưu hút khí khơng kết quả, TKMP

kèm theo tràn máu MP
b) Chống chỉ định
 TKMP ở BN mà tình trạng bệnh lý không cho phép phẫu thuật.
c) Điều trị:
Cắt thùy phổi có bóng khí, đốt thắt bóng khí, kén khí hoặc kết hợp chà
xước MP để gây dính
1.3. Tổng quan về phương pháp GDMP bằng bột talc qua ƠDLMP
Đã có rất nhiều hóa chất được sử dụng kể từ lần gây dính màng phổi đầu


17
tiên vào năm 1935. Theo y văn có hơn 30 tác nhân đã được sử dụng để gây
dính màng phổi trong số đó có một số sản phẩm hay được sử dụng qua y văn:
đó là talc, tetracyclin, minocyclin, doxycyclin, quinacrine, bleomycin,
silvernitrat ,Iodopovidone. Sự lựa chọn các tác nhân gây dính phụ thuộc vào
nhiều yếu tố bao gồm: kinh nghiệm của các nhà lâm sàng, hiệu quả, tác dụng
phụ và tai biến, giá thành, tính sẵn có của chất gây dính. Tuy có một số tác giả
nghiên cứu kết hợp các tác nhân gây dính nhưng chưa có kết luận chính xác
hiệu quả hơn so với dùng một tác nhân gây dính.
Trước đây, tetracyclin tiếp theo là bột talc hay được sử dụng như những
lựa chọn đầu tiên ở BN TKMP nguyên phát và thứ phát. Tuy nhiên, hiện nay
tetracylin khơng cịn được sản xuất nữa, vì vậy bột talc là tác nhân được sử
dụng phổ biến nhất trên thế giới với ưu điểm rẻ, dễ sử dụng, hiệu quả cao, ít
tác dụng phụ [31], [33], [48], 50], [52], [60], [66],[67],[72].
Talc được sử dụng để gây dính màng phổi ở Việt Nam hơn một thập kỷ
và cũng được chứng mình là có hiệu quả cao và an tồn khơng có tai biến
nghiêm trọng nào xảy ra [1][12][14][19][21][25]. Gần đây, có một số tác giả
sử dụng Iodopovidone trong điều trị TKMP với ưu điểm tính sẵn có, rẻ hơn so
vơi talc [28]. Tuy nhiên iodopovidone thường dùng cho bệnh nhân trẻ, tràn
khí màng phổi thể nguyên phát và tỷ lệ thành công thấp hơn so với bột talc

trong điều trị TKMPTP thứ phát và chưa có nhiều nghiên cứu lớn chứng minh
tính an tồn và hiệu quả [28], [48], [53]. Vì vậy bột talc là tác nhân gây dính
được chúng tơi sử dụng trong nghiên cứu.
Bảng 1.2: Các tác nhân hóa học gây dính [53] và giá thành
[trích từ 15]
Tác nhân
Bột talc
Doxycyclin

Tỷ lệ thành
công (%)
72-97
61-88

Liều
2,5-10 g
500mg - 2g

Giá thành
(USD)
0,15 - 0,5
86 - 403