Dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm framingham ở bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại bệnh viện trung ương thái nguyên

1
..

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

NGUYỄN THỊ NHƢ HOA

DỰ BÁO NGUY CƠ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG 10
NĂM THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP ĐƢỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2016


2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

NGUYỄN THỊ NHƢ HOA

DỰ BÁO NGUY CƠ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG 10
NĂM THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP ĐƢỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS NGUYỄN TRỌNG HIẾU

THÁI NGUYÊN - 2016


3

LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian học tập và làm việc nghiêm túc, tơi đã hồn thành
luận văn thạc sỹ của mình. Để có được kết quả này, tơi đã nhận được sự ủng
hộ giúp đỡ nhiệt tình của cơ quan, nhà trường, thầy cơ, bạn bè và gia đình.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Trường Đại
học Y Dược Thái Nguyên, đặc biệt là các thầy cô giáo Bộ môn Nội và các Bộ
môn của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi
học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Cao đẳng Y tế Thái
Nguyên cùng các đồng nghiệp đã giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập và cơng tác.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu Phó trưởng Bộ mơn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, người thầy
đã tận tình giảng dạy, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận
quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt q trình học tập và hồn
thành luận văn.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc, Khoa Khám bệnh cùng tập
thể cán bộ công chức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hồn thành luận văn.
Tơi xin cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng đề cương, hội đồng
đánh giá luận văn đã có những ý kiến đóng góp q báu cho tơi để hồn
thành luận văn.

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm động viên giúp đỡ
của bạn bè và những người thân trong gia đình đã bên tơi trong lúc khó khăn
vất vả nhất để có được kết quả ngày hơm nay !
Học viên

Nguyễn Thị Như Hoa


4

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số
liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chƣa từng đƣợc
công bố trong bất cứ một báo cáo khoa học nào khác.

Học viên

Nguyễn Thị Nhƣ Hoa


5

KÝ HIỆU VIẾT TẮT
ATP III

: Adult Treatment Panel III

BMI

: Chỉ số khối cơ thể

BMV

: Bệnh mạch vành

CĐTN

: Cơn đau thắt ngực

Cho – TP

: Cholesterol toàn phần

CRP

: C-Reactive Protein (Protein phản ứng C)

ĐM

: Động mạch

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTĐ

: Đái tháo đƣờng

FRS

: Nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang điểm
Framingham

HA

: Huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trƣơng

HDL - C

: Hight Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao)

JNC - VI

: Sixth Report of the point National Committee (Uỷ ban phòng
chống tăng huyết áp Hoa Kỳ

LDL – C

: Lipoprotein có tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein )

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

RLLP

: Rối loạn lipid

TB

: Trung bình

TG

: Triglycerid

THA

: Tăng huyết áp

WHO

: World Health Organization – WHO (Tổ chức Y tế Thế giới)

YTNC

: Yếu tố nguy cơ


6

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .........................................................................................................................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................................................................................................................... ....... 3
1.1. Tổng quan về tăng huyết áp............................................................................................................................3
1.2. Tổng quan về các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành..........................................................10
1.3. Dự báo nguy cơ tim mạch trong 10 năm bằng thang điểm Framingham....... 17
1.3.1. Lịch sử về nghiên cứu thang điểm Framingham ................................................ 17
1.3.2. Ý nghĩa về nghiên cứu thang điểm Framingham............................................... 17
1.4. Cách t nh thang điểm Framingham.................................................................................................. 19
1.5. Các nghiên cứu sử dụng thang điểm Framingham trên thế giới và Việt Nam 22
1.5.1.Trên thế giới ................................................................................................................................................ 22
1 5 2 Tại Việt Nam............................................................................................................................................. 23
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................................................27
2 1 Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................................................................... 27
2 1 1 Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng ........................................................................................................ 27
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................................................................. 27
2 2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................................................... 28
2 3 Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................................................................................ 28
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................................................................... 28
2 4 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu............................................................ 28
2.4.2. Các chỉ tiêu để mô tả YTNC và dự báo FRS ......................................................... 29
2.4.3. Các chỉ tiêu để phân tích mối liên quan giữa FRS với các đặc
điểm ở bệnh nhân THA.......................................................................................................................... 29
2 5 Phƣơng pháp thu thập số liệu ................................................................................................................ 30
2.5.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ...................................................................................... 30
2.5.2. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán ................................................................................................... 31


7

2 6 Vật liệu nghiên cứu...............................................................................................................................................................................39
2 7 Xử lý số liệu ....................................................................................................................................................................................................39
2 8 Đạo đức của nghiên cứu .............................................................................................................................. 39
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................................................................................41
3 1 Mô tả đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu.......................................................................41
3 2 Mô tả đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch và ƣớc t nh FRS ...........................................44
3.3. Phân tích mối liên quan giữa FRS với các đặc điểm ở bệnh nhân THA..........47
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .......................................................................................................................................................................................55
4 1 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch và FRS.. .......................................................................................55
4.2. Mối liên quan giữa FRS với các đặc điểm ở bệnh nhân tăng huyết áp.......................64
KẾT LUẬN............................................................................................................................................................................................................................72
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................................................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................................................................................................................75


8

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1

Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI

4

Bảng 1.2

Phân loại mức HA theo WHO/ISH 1999

4

Bảng 1.3

Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7

5

Bảng 1.4

Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC

5

Bảng 1.5

Biểu hiện tổn thƣơng cơ quan đ ch của tăng huyết áp

9

Bảng 1.6

Phân loại các YTNC của bệnh ĐMV do xơ vữa động mạch

11

Bảng 1.7

Mức độ nguy cơ

18

Bảng 1.8

Điểm Framingham theo tuổi

20

Bảng 1.9

Điểm Framingham theo Cho - TP và tuổi

20

Bảng 1.10 Điểm Framingham theo HDL - C

20

Bảng 1.11 Điểm Framingham theo HA tâm thu

20

Bảng 1.12 Điểm Framingham theo tình trạng hút thuốc lá

21

Bảng 1.13 Nguy cơ 10 năm bị bệnh mạch vành theo Framingham

21

Bảng 1.14 Phân loại FRS

21

Bảng 2.1

Phân loại thể trạng theo BMI

31

Bảng 2.2

Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI

32

Bảng 2.3

Tiêu chuẩn giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu theo WHO năm 1998

35


9

Bảng 2.4

Bƣớc 1 - T nh điểm theo tuổi

36

Bảng 2.5

Bƣớc 2 - T nh điểm theo tình trạng hút thuốc lá ứng với tuổi

36

Bảng 2.6

Bƣớc 3 - T nh điểm theo nồng độ Cholesterol ứng với tuổi

36

Bảng 2.7

Bƣớc 4 - T nh điểm theo nồng độ HDL - C

37

Bảng 2.8

Bƣớc 5 - T nh điểm theo trị số HATT tƣơng ứng với việc có

37

điều trị THA hay khơng
Bảng 2.9

Bƣớc 6 - Tổng cộng các điểm từ bƣớc 1 đến bƣớc 5

Bảng 2.10 Bƣớc 7 - Tính phần trăm nguy cơ theo tổng điểm trên

37
38

Bảng 3.1

Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi

41

Bảng 3.2

Đặc điểm nghề nghiệp của đối tƣợng nghiên cứu

41

Bảng 3.3

Các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân THA tại thời điểm

42

nghiên cứu
Bảng 3.4

Phân bố tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp theo thời gian phát hiện bệnh

42

Bảng 3.5

Đặc điểm HA của nhóm nghiên cứu

43

Bảng 3.6

Tỷ lệ đạt HA mục tiêu ở bệnh nhân tăng huyết áp

43

Bảng 3.7

Tỷ lệ dày thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp

43

Bảng 3.8

Tỷ lệ bệnh thận ở bệnh nhân tăng huyết áp

44

Bảng 3.9

Đặc điểm ure, creatinin, SGOT, SGPT

44

Bảng 3.10 Phân loại đối tƣợng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể

44

Bảng 3.11 Phân loại đối tƣợng nghiên cứu theo chỉ số eo/hông

45


10

Bảng 3.12 Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu có chỉ số lipid ở giới hạn bệnh lý

45

Bảng 3.13 Tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân tăng huyết áp

46

Bảng 3.14 Tỷ lệ tiền sử gia đình có ngƣời mắc bệnh ĐMV ở bệnh nhân THA

46

Bảng 3.15 Phân tầng FRS với nhóm tuổi

48

Bảng 3.16 Phân tầng FRS với tăng hay khơng tăng Triglycerid

48

Bảng 3.17 Phân tầng FRS với tăng hay không tăng Cho - TP

49

Bảng 3.18 Phân tầng FRS với tăng hay không tăng HDL - C

49

Bảng 3.19 Phân tầng FRS với tăng hay không tăng LDL - C

50

Bảng 3.20 Phân tầng FRS với hút thuốc lá

50

Bảng 3.21 Phân tầng FRS với độ tăng huyết áp

51

Bảng 3.22 Phân tầng FRS với BMI

51

Bảng 3.23 Phân tầng FRS với dày thất trái

52

Bảng 3.24 Phân tầng FRS với tiền sử gia đình có ngƣời mắc bệnh ĐMV

52

Bảng 3.25 Phân tầng FRS với mức độ đạt HA mục tiêu

53

Bảng 3.26 Phân tầng FRS với có bệnh thận

53

Bảng 3.27 Phân tầng FRS với ure máu

54

Bảng 3.28 Phân tầng FRS với creatinin máu

54


11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm dự báo nguy cơ mắc bệnh ĐMV của các đối

Trang
46

tƣợng nghiên cứu
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm theo

47

thang điểm Framingham
Biểu đồ 3.3 Phân tầng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm
theo thang điểm Framingham với giới tính

47


12

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một bệnh tim mạch phổ biến chiếm 1/3 nguyên
nhân gây tử vong trên thế giới, ở các nƣớc đang phát triển chiếm khoảng 30%
ở ngƣời trƣởng thành, 50% ở ngƣời trên 50 tuổi và có xu hƣớng tăng dần Tại
Việt Nam, tần số THA cũng tăng theo thời gian 17, theo điều tra năm 2008
tại 8 tỉnh và thành phố THA chiếm tỷ lệ 27,2% dân số THA làm tăng nguy
cơ của nhiều biến cố tim mạch (bệnh tim do mạch vành, đột quỵ, bệnh động
mạch ngoại biên và suy tim), làm giảm tuổi thọ và là một trong những

nguyên nhân hàng đầu làm giảm chất lƣợng cuộc sống, tăng gánh nặng cho
gia đình và xã hội 71. THA hiện đang là vấn đề thời sự cấp bách của sức
khoẻ cộng đồng gây nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch trong đó có bệnh động
mạch vành (ĐMV)
Theo nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh tim mạch, đặc biệt là xơ vữa động
mạch, bao gồm mạch não, mạch vành, mạch máu ngoại vi đang là một trong
những nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tàn tật, tử vong và trong đó bệnh THA
có yếu tố nguy cơ tổn thƣơng tim mạch gây tỷ lệ tử vong cao THA làm tăng
nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 3 lần và tăng theo cấp số nhân nếu kết hợp các
yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Do vậy, nghiên cứu yếu tố nguy cơ tim mạch
đặc biệt quan trọng giúp phát hiện, quản lý và kiểm soát đƣợc các yếu tố nguy
cơ nhờ những biện pháp dự phòng đặc biệt, làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim
mạch đặc biệt ở bệnh mạch vành, đồng thời nâng cao nhận thức của ngƣời
bệnh về cách phòng ngừa các yếu tố nguy cơ và bệnh tim mạch, làm giảm tỷ
lệ tử vong do tim mạch tốt hơn [58], [72]. Bên cạnh đó, khi nhận thức tốt về
các yếu nguy cơ tim mạch bệnh nhân sẽ kiểm soát bệnh THA tốt hơn
Trên thế giới có nhiều thang điểm đƣợc áp dụng nhƣ Framingham,
EURO score, Reynold score. Các hệ thống này khác nhau về những điểm sau:


13

Biến cố đƣợc dự báo, các biến đƣợc đƣa vào và dạng trình bày. Hệ thống
SCORE đƣợc d ng để ƣớc t nh nguy cơ tim mạch cho những ngƣời tuổi từ 40
đến 65 Các hệ thống Framingham đƣợc sử dụng để đánh giá các yếu tố nguy
cơ mắc bệnh tim mạch tƣơng đối đơn giản, dễ áp dụng, có thể d ng cho đến
tuổi 79 và có độ tin cậy cao. Trong thực hành lâm sàng, thang điểm
Framingham đã chỉ ra đƣợc tỷ lệ mắc, mới mắc, tiên lƣợng, các yếu tố liên
quan và hậu quả của bệnh tim mạch nói chung và bệnh động mạch vành trong
10 năm [33] [46], [49].

Hiện nay, tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên
đang quản lý hàng nghìn bệnh nhân THA, trong số những bệnh nhân này các
yếu tố nguy cơ tim mạch nhƣ thế nào, đặc biệt là nguy cơ mắc bệnh ĐMV
trong tƣơng lai ở những đối tƣợng này cao hay thấp? để từ đó có các biện
pháp điều trị, quản lý thích hợp để có thể giảm các biến cố bệnh động mạch
vành cho các bệnh nhân này Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm
Framingham ở bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại Bệnh viện Trung
ương Thái Nguyên ”, với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch và dự báo nguy cơ
bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham ở bệnh
nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý tại Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa nguy cơ bệnh động mạch vành trong
10 năm theo thang điểm Framingham với các đặc điểm ở bệnh nhân tăng
huyết áp.


14

Chƣơng 1

TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về tăng huyết áp
* Khái niệm về huyết áp (HA): Máu chảy đƣợc trong lòng mạch là do
có sự chênh lệch áp suất giữa hai đầu lòng mạch đã đẩy máu, yếu tố quyết
định sự lƣu thơng máu trong lịng mạch là sự chênh lệch áp suất giữa hai đầu
đoạn mạch chứ không phải áp suất tuyệt đối quyết định, ch nh sự co bóp của
tim đã tạo ra sự chênh lệch áp suất giữa các điểm trong động mạch, nhƣ vậy
thực chất của tuần hoàn máu là kết quả của hai lực đối nhau là lực đẩy của tim

và sức cản của thành mạch, vì lực đẩy của tim thắng đƣợc sức cản của thành
mạch nên máu chảy đƣợc trong lòng động mạch với một áp suất nhất định, áp
suất này gọi là HA động mạch Khi tim co bóp tống máu, áp lực trong động
mạch lớn nhất gọi là huyết áp tâm thu (HATT) Thời kỳ tim giãn, áp lực đó ở
mức thấp nhất gọi là huyết áp tâm trƣơng (HATTr) HA có nhiệm vụ đƣa máu
giàu oxy và các chất dinh dƣỡng đến các tế bào, duy trì hoạt động sống của cơ
thể Khi HA tăng, chức năng này bị ảnh hƣởng gây nên một số biến chứng
nguy hiểm
* Định nghĩa: Có rất nhiều định nghĩa đƣợc đƣa ra nhƣng đến nay Tổ
chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO) và Hội tăng huyết áp
Quốc tế (Association of hypertension Intenational – ISH) đã thống nhất đƣa ra
định nghĩa về THA “THA đƣợc xác định khi HATT lớn hơn hoặc bằng
140mmHg và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 90mmHg”
* Phân loại:
Có nhiều phân loại THA nhƣ phân loại THA của WHO - ISH, Liên ủy
ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA Hoa kỳ (Join
National Committee – JNC) Nhiều tác giả theo trƣờng phái Mỹ sử dụng phân


15

loại theo JNC VI, vì nó đơn giản và có t nh chất thực hành, cảnh báo nguy cơ
các biến chứng THA nhiều hơn
Bảng 1.1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI
Mức độ

Tâm thu

Tâm trƣơng

(mmHg)

(mmHg)

HA tối ƣu

< 120

Và

< 80

HA bình thƣờng

< 130

Và

< 85

HA bình thƣờng cao

130 - 139

Và

85 - 89

THA giai đoạn I

140 - 159

Và/hoặc

90 - 99

THA giai đoạn II

160 - 179

Và/hoặc

100 - 109

THA giai đoạn III

≥ 180

Và/hoặc

≥ 110

Với hai lần đo, khi HATT, HATTr cho các giá trị khác nhau thì mức độ
THA được xác định ở kết quả cao nhất
Đến năm 1999, để hoà hợp với phân loại của JNC VI Hội THA Quốc
tế ISH (Intenational society hypertension) đã đƣa ra cách phân loại THA mới:
họ chọn từ “độ” thay cho từ “giai đoạn” vì từ “giai đoạn” chỉ sự tiến triển theo
thời gian, do đó khơng ph hợp cho phân độ
Bảng 1.2. Phân loại mức HA theo WHO/ISH 1999
Loại

Tâm thu (mmHg)

Tâm trƣơng (mmHg)

HA tối ƣu

< 120

Và

< 80

HA bình thƣờng

< 130

Và

< 85

HA bình thƣờng cao

130 - 139

Và

85 - 89

THA giới hạn

140 - 149

Và

90 - 94

THA độ I

140 - 159

Và/hoặc

90 - 99

THA độ II

160 - 179

Và/hoặc

100 - 109

THA độ III

≥180

Và/hoặc

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

Và/hoặc

< 90


16

Hầu hết ngƣời ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban phòng
chống THA Hoa Kỳ) do t nh chất thực tiễn và khả thi của nó Theo đề nghị
của Phạm Gia Khải và các cộng sự thì ở Việt Nam cả hai cách trên đều có thể
áp dụng và khi d ng cách nào chúng ta phải ghi rõ Tuy nhiên JNC VI ngày
càng có giá trị thực tế khi các yếu tố nguy cơ đối với bệnh THA ngày càng tăng
Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thƣờng đƣợc sử dụng trên lâm
sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân
độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of
Cardiology) năm 2007
Bảng 1.3. Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7.
HATT (mmHg)
HATTr (mmHg)

Phân loại
Bình thƣờng

< 120

và

< 80

Tiền tăng huyết áp

120 - 139

hoặc

80 - 89

Tăng huyết áp độ 1

140 - 159

hoặc

90 - 99

Tăng huyết áp độ 2

> 160

hoặc

> 100

Bảng 1.4. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC.
Phân loại

HATT (mmHg)

Lý tƣởng

< 120

và

< 80

Bình thƣờng

120 - 129

và/hoặc

80 - 84

Bình thƣờng cao

130 - 139

và/hoặc

85 - 89

Tăng huyết áp độ 1

140 - 159

và/hoặc

90 - 99

Tăng huyết áp độ 2

160 - 179

và/hoặc

100 - 109

Tăng huyết áp độ 3

> 180

và/hoặc

> 110

THA tâm thu đơn độc

> 140

và

< 90

HATTr (mmHg)

17

* Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Trong nhiều năm gần đây các nhà sinh lý học cũng nhƣ các nhà lâm sàng
tim mạch đã cố gắng nghiên cứu, tìm hiểu để giải th ch cơ chế THA, đã xác
định đƣợc nhiều vấn đề về THA, tuy nhiên còn nhiều vấn đề chƣa sáng tỏ
Trong bệnh THA thì nguyên nhân THA nguyên phát chiếm 95% trong
tổng số bệnh nhân THA
 Tăng huyết áp nguyên phát:
- Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm: Khi hệ thần kinh giao cảm tăng
hoạt động sẽ làm tăng hoạt động của tim bao gồm nhịp tim tăng và sức co bóp
của tim tăng dẫn đến tăng cung lƣợng tim hậu quả là THA
- Vai trò của hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA):
+ Renin là một enzym đƣợc tế bào cạnh cầu thận và một số tế bào khác
tiết ra khi có k ch th ch Các tế bào cơ trơn trên thành mao động mạch đến các
tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận,
k ch th ch các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra renin để điều hịa HA, duy trì
áp lực lọc của cầu thận
+ Khi renin đƣợc tiết ra, renin sẽ chuyển một globulin tổng hợp từ gan là
angiotensinogen thành Ang I và Ang I lên tuần hoàn phổi bị một men ở phổi
(Converting enzym) chuyển thành Ang II, chất này có tác dụng k ch th ch vỏ
thƣợng thận tăng tiết aldosteron gây tăng giữ nƣớc và giữ muối đồng thời nó
có tác dụng gây co mạch gấp 100 - 200 lần adrenalin và noradrenalin.
- Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA :
Theo Tubian (1954), lƣợng natri và nƣớc trong vách động mạch cao hơn
một cách rõ rệt ở ngƣời và động vật có THA
Theo Braunwald (1954), vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA
nguyên phát ở hai lý do: Một là khi ăn nhiều natri làm khả năng lọc của thận

tăng hấp thu natri, kèm theo tăng hấp thu nƣớc hậu quả tăng thể t ch máu dẫn


18

đến THA, hai là màng tế bào có sự tăng thẩm thấu di chuyển đối với natri và
calci vào trong tế bào cơ trơn mạch máu, dẫn đến co mạch tăng sức cản ngoại
vi gây THA.
- Giảm chất điều hoà HA: Prostaglandin E2 và Kalikrein ở thận có chức
năng sinh lý điều hoà HA, hạ calci máu tăng calci niệu Khi các chất này thiếu
hoặc bị ức chế gây nên THA
- Một số yếu tố tác động làm bệnh THA nặng lên:
+ Yếu tố di truyền và t nh chất gia đình: Ngƣời da đen có tỷ lệ bệnh THA
cao và nặng hơn các chủng tộc khác
+ Chế độ tập quán ăn mặn: Đều liên quan chặt chẽ đến bệnh THA
+ Béo phì: Những ngƣời béo dễ bị bệnh THA
+ Hút thuốc lá trên 10 điếu/ngày và uống rƣợu trên 100ml/ngày liên tục
trong 3 năm thì có nguy cơ THA
+ Rối loạn chuyển hoá lipid máu: Đây là nguy cơ quan trọng nhất gây
THA THA có mối tƣơng quan liên tục và có mức độ với tăng nguy cơ bệnh
mạch vành Tuy nhiên, các nguy cơ khác nhƣ tuổi, hút thuốc và cholesterol
cũng dẫn đến tăng mạnh bệnh tim mạch với bất cứ mức THA nào Do đó
nguy cơ tuyệt đối bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA là do động mạch và tuỳ
thuộc theo tuổi, mức THA và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác


THA thứ phát: Khoảng 5% bệnh nhân THA có nguyên nhân rõ

ràng đó là:
- Bệnh thận: Các bệnh của nhu mơ thận đều gây THA thứ phát Cơ chế là

do tăng thể t ch trong lòng mạch hoặc tăng độ RAA
- THA do dị dạng mạch máu thận: Hẹp động mạch thận chiếm 1 - 2%
tổng số bệnh nhân THA
- Cƣờng aldosterol: Tổn thƣơng thƣờng thấy là u tuyến thƣợng thận
- U tuỷ thƣợng thận: Chiếm 1 - 2% tổng số bệnh nhân THA


19

- Hẹp eo động mạch chủ: Tăng ở phần trƣớc chỗ hẹp và giảm ở phần
sau chỗ hẹp
- THA ở phụ nữ mang thai: Bệnh THA xuất hiện hoặc nặng lên khi có
thai là một trong những nguyên nhân gây tử vong của ngƣời mẹ cũng nhƣ thai nhi
- Sử dụng ostrogen: Sử dụng kéo dài sẽ gây THA vì ostrogen gây tăng
tổng hợp tiền chất renin
- D ng corticoid kéo dài, cƣờng tuyến giáp
* Biểu hiện của bệnh tăng huyết áp
 Lâm sàng
- Bệnh nhân bị THA đa số đều khơng có triệu chứng gì cho tới khi phát
hiện ra bệnh Hay gặp nhất đau đầu v ng chẩm và hai bên thái dƣơng, ngồi
ra có thể có hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt, tê đầu chi

, một số các triệu

chứng khác tuỳ thuộc vào nguyên nhân hoặc biến chứng của THA
- Đo HA là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đốn xác định
Phƣơng pháp Korotkoff d ng huyết áp kế thủy ngân hoặc các loại huyết áp kế
khác đƣợc chuẩn lại 6 tháng 1 lần Số đo HA đƣợc đánh giá theo tiêu chuẩn
của Hội Tim mạch học Việt Nam nhƣ sau:
Tại phòng khám: Khi bệnh nhân có trị số HA  140/90mmHg. Sau khám

lại lâm sàng t nhất 2 hoặc 3 lần khác nhau Mỗi lần khám đƣợc đo t nhất 2 lần
Tại nhà khi đo nhiều lần đúng phƣơng pháp THA có trị số HA >135/85
mmHg.
- Các dấu hiệu lâm sàng khác: Bệnh nhân có thể béo phì, mặt trịn, cơ
chi trên phát triển hơn cơ chi dƣới trong hẹp eo động mạch chủ Tìm các biểu
hiện vữa xơ động mạch trên da (u vàng, u mỡ …)
- Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim
trái Sờ và nghe ĐM để phát hiện các trƣờng hợp nghẽn hay tắc ĐM cảnh
- Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ


20

- Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn, trong hẹp
động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc phát hiện thận to, thận đa nang
 Cận lâm sàng
- Máu: Công thức máu, ure, creatinin, cholesterol toàn phần, HDL - C,
LDL - C, glucose,
- Nƣớc tiểu: Protein, hồng cầu…
- Điện tâm đồ, X quang tim phổi, …
* Tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp
Trong nghiên cứu Framingham cho thấy những bệnh nhân có THA thì
bị tăng nguy cơ đột quỵ não gấp 4 lần, nguy cơ suy tim tăng 6 lần nếu so với
các bệnh nhân đƣợc kiểm soát HA tốt Các bệnh lý kèm theo liên quan tỷ lệ
mắc và tử vong nhƣ: Xơ vữa mạch máu, đột quỵ não, suy tim, suy thận gia
tăng với mức độ cao của HATT và HATTr [46], [57], [60].
Bảng 1.5 Biểu hiện tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp [24]
Tổn thƣơng

Biểu hiện

Mạch máu lớn

Phình ĐM, xơ vữa ĐM, tách ĐM chủ

Tim

Cấp

OAP, NMCT

Mạn

Lâm sàng hoặc ĐTĐ bị bệnh ĐMV, dầy thất trái
trên điện tim hoặc trên siêu âm tim

Mạch máu não

Thận

Cấp

Xuất huyết não, hôn mê, co giật, biến đổi tri giác

Mạn

Đột quỵ, tai biến mạch máu não thoáng qua

Cấp

Hồng cầu niệu, azote máu

Mạn

Creatinin huyết thanh > 1,5 mg/dl, protein niệu >
1+ bằng que thử

Mắt

Cấp

Ph võng mạc, xuất huyết võng mạc …

Mạn

Xuất huyết võng mạc


21

1.2. Tổng quan về các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành
 Dịch tễ bệnh động mạch vành
Theo WHO - 2001 trên thế giới có 7,2 triệu ngƣời tử vong do bệnh
ĐMV, 59 triệu năm sống tàn phế Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu ngƣời mới
mắc Hiện có khoảng 40 triệu ngƣời đang mắc bệnh ĐMV còn sống Đây là
một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong tất cả các nguyên
nhân gây tử vong
Ở Việt Nam, số lƣợng bệnh nhân bị bệnh ĐMV cũng ngày một tăng
hơn Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong những năm
1980 chỉ có khoảng 1% bệnh nhân nằm điều trị nội trú là do bệnh tim thiếu

máu cục bộ Trong 10 năm từ 1995 - 2005 chỉ t nh riêng số bệnh nhân đƣợc
tiến hành chụp và can thiệp ĐMV đã có số ca chụp 3803 ca trong đó can thiệp
1835 ca Trong vịng 5 năm từ 01/01/2003 - 31/12/2007 thấy nhóm bệnh nhân
mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng dần sau mỗi năm, từ 11,2% (năm 2003)
lên đến 24% (năm 2007) trung bình là 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện
[13], [30].
 Phân loại bệnh động mạch vành
Theo phân loại của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 thì bệnh
ĐMV đƣợc chia làm 3 nhóm sau:
- Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTNƠĐ)
- Cơn đau thắt ngực khơng ổn định (CĐTNKƠĐ) và NMCT không
ST chênh hay Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên
- NMCT cấp có ST chênh [13]
 Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành
Theo hƣớng dẫn của hội tim mạch Hoa Kỳ và Trƣờng môn Tim mạch
Hoa Kỳ thì các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV do xơ vữa ĐM đƣợc trình bày
ở bảng sau:


22

Bảng 1. 6. Phân loại các YTNC của bệnh ĐMV do xơ vữa động mạch [14]
Yếu tố nguy cơ

Nhóm
Tăng huyết áp

Đái tháo đƣờng
Nhóm các YTNC
chính và độc lập

Hút thuốc lá
HDL thấp
Tăng Cho - TP và LDL - C
Tuổi cao
Béo phì
Béo bụng

Nhóm các YTNC
tạo thuận lợi

Ít vận động thể lực
Tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMV sớm
Các đặc điểm về chủng tộc
Các yếu tố tâm lý xã hội
Tăng Triglycerid huyết thanh

Nhóm các yếu tố
nguy cơ điều kiện

LDL nhỏ, đậm đặc
Tăng hocmoncystein huyết thanh
Các yếu tố tăng nguy cơ tạo huyết khối (fibrinogen)
Các chỉ điểm của viêm: CPR

Nhóm các YTNC ch nh và độc lập: Mối liên hệ định lƣợng giữa các
YTNC này và nguy cơ mắc bệnh ĐMV đã đƣợc Framingham và các nghiên
cứu khác trên thế giới chứng minh rõ. Theo kết quả của các nghiên cứu này
thì có thể ƣớc tính tổng nguy cơ của một ngƣời bằng cách cộng tổng các nguy
cơ do từng YTNC chính và độc lập mang lại.

Nhóm các yếu tố nguy cơ có điều kiện: Là các yếu tố có liên quan đến
sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV nhƣng cũng đóng góp định lƣợng, độc
lập và có tính chất nhân quả vào nguy cơ mắc bệnh của các yếu tố này chƣa
đƣợc chứng minh một cách rõ ràng.


23

Nhóm các YTNC tạo thuận lợi là các yếu tố làm tăng thêm nguy cơ do các
YTNC ch nh và độc lập mang lại. Tuy nhiên, béo phì và ít vận động thể lực
hiện đƣợc hội tim mạch Hoa Kỳ xếp vào YTNC chính.
Tăng huyết áp
Xác định ngƣỡng tăng huyết áp vẫn còn nhiều tranh cãi. Tuy nhiên tranh
cãi t hơn ở ngƣỡng huyết áp tâm thu > 140 mmHg và huyết áp tâm trƣơng >
90 mmHg thì đƣợc coi là tăng huyết áp do ở ngƣỡng này thì cho thấy nguy cơ
mắc bệnh động mạch vành bắt đầu gia tăng huyết áp tâm thu và huyết áp tâm
trƣơng là 2 yếu tố nguy cơ mạch vành có độ tin cậy thấp nhất ở ngƣời cao tuổi
và tăng huyết áp tâm thu đơn độc hiện đƣợc coi là nguy cơ rủi do chính với
bệnh động mạch vành và đột quỵ. Các bằng chứng cũng cho thấy áp lực mạch
đập cũng dự báo đƣợc nguy cơ.
Các nghiên cứu quan sát cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa mức HA và
nguy cơ tim mạch. Nghiên cứu INTERHEART cho thấy THA đóng góp 18%
nguy cơ NMCT lần đầu.
Trong một phân tích gộp của 9 nghiên cứu quan sát tiền cứu với > 400000
ngƣời với thời gian theo dõi từ 6 - 25 năm Kết quả cho thấy với mỗi mức
tăng 5mmHg HATTr kéo dài làm tăng nguy cơ đột quỵ lên ít nhất 34% và
nguy cơ tai biến mạch vành tăng t nhất 21% [40],[51].
 Đái tháo đƣờng
Bệnh đái tháo đƣờng ngày càng gia tăng, ƣớc t nh năm 2003 có khoảng
194 triệu ngƣời trên thế giới mắc ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh

mạch vành lên 2 - 2,5 lần. Tử vong do xơ vữa động mạch > 80% bệnh nhân bị
ĐTĐ so với chỉ số 30% ở những ngƣời không mắc bệnh này. Theo số liệu của
nhóm dữ liệu ĐTĐ quốc gia Hoa Kỳ thì các bệnh tim mạch do xơ vữa động
mạch chiếm 65% các nguyên nhân tử vong của bệnh nhân mắc ĐTĐ và nguy
cơ mắc các bệnh mạch máu lớn tăng đều đặn theo các mức tăng đƣờng huyết.


24

Trong một nghiên cứu đoàn hệ kéo dài 7 năm nhằm đánh giá nguy cơ tử
vong do bệnh ĐMV của 4 nhóm sau:
- Nhóm 1: Bệnh nhân khơng có tiền sử NMCT và ĐTĐ
- Nhóm 2: Bệnh nhân bị ĐTĐ nhƣng khơng có tiền sử NMCT
- Nhóm 3: Bệnh nhân khơng bị ĐTĐ nhƣng có tiền sử NMCT trƣớc đó
- Nhóm 4: Bệnh nhân có ĐTĐ và có tiền sử NMCT trƣớc đó
Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm 1 có kết cục tốt nhất và nhóm 4 có kết
cục xấu nhất. Nhóm 2 và nhóm 3 có kết cục tƣơng đƣơng nhau C ng với các
nghiên cứu đoàn hệ khác cho thấy nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV ở các bệnh
nhân có ĐTĐ mà khơng có tiền sử NMCT tƣơng đƣơng với nguy cơ này ở
các bệnh nhân khơng mắc ĐTĐ mà có tiền sử NMCT.
Trong báo cáo lần III của chƣơng trình giáo dục Cholesterol quốc gia Hoa
Kỳ đã xếp loại ĐTĐ là một tình trạng tƣơng đƣơng về nguy cơ với bệnh
ĐMV (CHD risk equivalent) [36], [48], [49].
 Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây tử vong tim mạch có thể
tránh đƣợc trên tồn thế giới. Có khoảng 1,3 tỷ ngƣời hút thuốc lá với 82% ở
các nƣớc đang phát triển và nếu tiếp tục hút thì ƣớc tính có khoảng 1 tỷ ngƣời
tử vong liên quan đến hút thuốc lá Tác động có hại ngay lập tức khi đang hút
thuốc do gây tăng quá mức hệ thần kinh giao cảm, làm tăng nhu cầu sử dụng
oxy thông qua HA, nhịp tim, co bóp cơ tim Ảnh hƣởng lâu dài của hút thuốc

lá làm cứng ĐM và có thể kéo dài qua nhiều năm kể cả có ngừng hút thuốc lá.
Tỷ lệ ĐTĐ gia tăng ở các bệnh nhân có hút > 15 điếu/ngày và khi có kết hợp
ĐTĐ và hút thuốc lá lại làm giảm chức năng thất trái ở những ngƣời không
triệu chứng. Bỏ thuốc lá làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch, đặc biệt là nguy
cơ NMCT giảm ngay từ tháng đầu tiên. Tuy nhiên những ngƣời khơng bỏ hút
thuốc lá sau khi bị NMCT thì nguy cơ tử vong có thể tăng lên đến 47%.


25

Hút thuốc lá là một yếu tố quan trọng và là yếu tố có thể đảo ngƣợc đƣợc
trong bệnh ĐMV Tỷ lệ NMCT tăng gấp 6 lần ở nữ và 3 lần ở nam nếu hút ít
nhất 20 điếu/ngày so với các bệnh nhân không hút thuốc lá Nguy cơ NMCT
t ch lũy ở cả nam và nữ hút thuốc và cao hơn ở những ngƣời hút trực tiếp so
với ngƣời hút thụ động. Nghiên cứu INTERHEART cho thấy hút thuốc lá
đóng góp 36% nguy cơ NMCT lần đầu [51].
 HDL thấp
Các kết quả từ nghiên cứu Framingham và PROCAM đã cho thấy HDL - C
là một YTNC ch nh và độc lập của bệnh ĐMV Tuy nhiên, các nghiên cứu
đánh giá hiệu quả điều trị các thuốc để làm tăng nồng độ HDL - C có làm giảm
đƣợc các biến cố mạch vành khơng thì vẫn cịn có những tranh cãi [42], [47].
 Tuổi và giới
Đây là 2 YTNC không thể thay đổi đƣợc. Tỷ lệ bệnh ĐMV gia tăng theo
tuổi. Ở nam giới < 55 tuổi thì có nguy cơ mắc bệnh ĐMV gấp 3 - 4 lần so với
nữ. Sau 75 tuổi thì tần suất mắc ở 2 giới là nhƣ nhau [35], [42], [43].
 Béo phì
Béo phì làm gia tăng một số các nguy cơ của bệnh ĐMV do xơ vữa và tử
vong do tim mạch, bao gồm THA, kháng insulin, rối loạn dung nạp glucose,
tăng triglycerid, giảm HDL - C, giảm adiponectin. Mặc dù vậy, trong một
nhánh nghiên cứu của Framingham trên 4780 bệnh nhân thì béo phì với BMI

tăng đáng kể là yếu tố dự báo độc lập bệnh ĐMV và bệnh mạch não tiếp sau
các nguy cơ truyền thống [41], [47]. Trong thực hành hiện nay thì Hội chứng
chuyển hóa có thành phần là béo phì cũng là một trong 5 tiêu chuẩn chẩn đốn
 Ít vận động thể lực
Các nghiên cứu quan sát cho thấy những ngƣời vận động thể lực thƣờng
xuyên có tỷ lệ mắc ĐMV thấp hơn đáng kể so với những ngƣời ít vận động thể