Kết quả phối hợp vật lý trị liệu hô hấp trong điều trị bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp tại bệnh viện đa khoa yên phong bắc ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
..

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

KHỔNG THỤC CHINH

KẾT QUẢ PHỐI HỢP VẬT LÝ TRỊ LIỆU HÔ HẤP
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH ĐỢT CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
YÊN PHONG – BẮC NINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

KHỔNG THỤC CHINH

KẾT QUẢ PHỐI HỢP VẬT LÝ TRỊ LIỆU HÔ HẤP

TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH ĐỢT CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
YÊN PHONG – BẮC NINH
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 62.72.20.40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS Hoàng Hà

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất cứ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Khổng Thục Chinh


ii

LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành q trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này,
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo,

các Phịng ban chức năng, các Thầy, Cơ giáo Trường Đại học Y Dược - Đại học
Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo nhiều điều kiện cho tôi được học tập và nghiên
cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Sở Y tế tỉnh Bắc Ninh,
Trung tâm Y Tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh, Bệnh viện Đa khoa Yên Phong và
các Anh, Chị đồng nghiệp đã quan tâm và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Hoàng Hà, Chủ nhiệm Bộ môn
Lao và bệnh Phổi Trường Đại học Y Dược– Đại học Thái Nguyên, người
Thầy đã trực tiếp, tận tình, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học
tập, nghiên cứu từ khi hình thành ý tưởng nghiên cứu, xây dựng đề cương và
q trình hồn thành luận văn.
Tơi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS Dương Hồng Thái, Phó
giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Chủ nhiệm Bộ môn
Nội; TS Phạm Kim Liên, Phó chủ nhiệm Bộ mơn Nội; TS Nguyễn Phương
Sinh, Phó trưởng phịng Quản lý đào; cùng các Thầy, Cơ giáo Bộ môn Nội và
các bộ môn khác của trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã đóng
góp, hướng dẫn nhiều ý kiến quí báu tại Hội đồng chấm Luận văn cấp Cơ sở.
Tôi cũng xin được chân thành gửi lời biết ơn tới tất cả các bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã tham gia và góp một phần quan trọng trong
q trình thực hiện nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới, bạn bè, các đồng nghiệp,
đặc biệt là người chồng và hai con u q của tơi đã động viên, ủng hộ rất nhiều
trong quá trình học tập cũng như hoàn thành luận án này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2015
Học viên
Khổng Thục Chinh

iii

MỤC LỤC
Trang bìa phụ
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Lời cảm ơn ........................................................................................................ ii
Mục lục ............................................................................................................. iii
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt ............................................................. v
Danh mục các bảng .......................................................................................... vi
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ, hình ảnh ......................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................3
1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ...........................................................3
1.2. Tình hình dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ..................................................5
1.3. Một vài đặc điểm sinh bệnh học, lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .........6
1.4. Vật lý trị liệu hơ hấp trong điều trị BPTNMT ...................................................15
1.5. Nghiên cứu về vật lý trị liệu hô hấp ...................................................................20
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................24
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu.....................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................25
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................26
2.4. Tiêu chuẩn trong nghiên cứu..............................................................................28
2.5. Các kĩ thuật nghiên cứu......................................................................................32
2.6. Phương pháp thu thập số liệu .............................................................................41


iv
2.7. Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................................41
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................42
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................44

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng BPTNMT đợt cấp ....................................44
3.2. Kết quả phối hợp VLTLHH điều trị BPTNMT đợt cấp ....................................57
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................64
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng BPTNMT đợt cấp ....................................64
4.2. Phối hợp vật lý trị liệu hô hấp trong điều trị BPTNMT đợt cấp ........................77
KẾT LUẬN ..............................................................................................................85
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng BPTNMT đợt cấp .......................................85
2. Kết quả phối hợp vật lý trị liệu hô hấp điều trị BPTNMT đợt cấp .......................85
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO


v

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI

Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CAT

Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test - Bộ
câu hỏi đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CLCS - SK

Chất lượng cuộc sống - Sức khỏe

CNHH

Chức năng hô hấp

FEV1

Forced expiratory volume in first one second – Thể tích khí
thở ra tối đa ở giây đầu tiên

FEVl/FVC

Chỉ số Gaensler

FEVl/VC

Chỉ số Tiffeneau

FVC

Forced Vital Capacity - Dung tích sống thở mạnh

GOLD

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

mMRC

modified Medical Research Council

RLTK

Rối loạn thơng khí

RLTKHH

Rối loạn thơng khí hỗn hợp

SLT

Số lý thuyết

THA

Tăng huyết áp

VLTLHH

Vật lý trị liệu hô hấp

WHO

World Health Organization - Tổ chức Y tế thế giới


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Mức độ nặng theo chức năng thơng khí ......................................... 30
Bảng 2.2. Phương trình hồi quy các chỉ số thơng khí phổi ở người Việt ....... 33
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính ............................. 44
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử tiếp xúc thuốc lá, khói, bụi .......... 45
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh .................................. 45
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo tiêm phòng vắc xin .................................. 46
Bảng 3.5. Đặc điểm số đợt cấp trong năm của BN nghiên cứu ...................... 46
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo phân loại chỉ số khối cơ thể .................... 47
Bảng 3.7. Phân bổ bệnh nhân theo thể bệnh lâm sàng.................................... 47
Bảng 3.8. Phân bố BN theo đặc điểm về triệu chứng toàn thân ..................... 49
Bảng 3.9. Phân bố BN theo giá trị trung bình tần số thở, mạch và HA.......... 49
Bảng 3.10. Phân bố BN theo đặc điểm triệu chứng của bệnh nhân khi vào
viện .................................................................................................................. 50
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm triệu chứng thực thể ............... 51
Bảng 3.12. phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu suy hô hấp ............................... 51
Bảng 3.13. Phân bố BN theo đặc điểm công thức máu .................................. 52
Bảng 3.14. Phân bố BN theo đặc điểm hình ảnh tổn thương trên phim
Xquang phổi .................................................................................................... 52
Bảng 3.15. Phân bố BN theo kết quả điện tim đồ ........................................... 53
Bảng 3.16. Phân bố bệnh nhân theo mức độ tắc nghẽn hô hấp ...................... 54
Bảng 3.17. Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng BPTNMT đợt cấp............ 55
Bảng 3.18. Phân bố bệnh nhân theo phân loại tổng hợp của GOLD 2011 ..... 55
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa phân loại của Anthonisen 1987 và Gold 2011

......................................................................................................................... 56
Bảng 3.20. Thời gian mắc bệnh và số đợt cấp trung bình trong năm ............. 56
Bảng 3.21. Thay đổi các triệu chứng toàn thân trước và sau điều trị ............. 57


vii

Bảng 3.22. Thay đổi tần số mạch, nhịp thở và huyết áp trước và sau điều trị
......................................................................................................................... 57
Bảng 3.23. Thay đổi các triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị ............... 58
Bảng 3.24. Số lượng đờm trung bình trước và sau điều trị............................. 58
Bảng 3.25. Thay đổi các triệu chứng thực thể trước và sau điều trị ............... 59
Bảng 3.26. Thay đổi công thức máu trước và sau điều trị .............................. 59
Bảng 3.27. Thay đổi hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi ................ 60
Bảng 3.28. Thay đổi mức điểm CAT trung bình trước và sau điều trị ........... 60
Bảng 3.29. Thay đổi tổng điểm trung bình CAT trước và sau điều trị ........... 61
Bảng 3.30. Thay đổi các mức mMRC trước và sau điều trị ........................... 61
Bảng 3.31. Thay đổi tổng điểm trung bình mMRC trước và sau điều trị ....... 61
Bảng 3.32. Ngày điều trị trung bình................................................................ 62
Bảng 3.33. Ngày điều trị trung bình theo giai đoạn BPTNMT ...................... 62
Bảng 3.34. Kết quả điều trị phối hợp vật lý trị liệu hô hấp ............................ 62
Bảng 3.35. Tác dụng không mong muốn khi phối hợp vật lý trị liệu hô hấp 63


viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
Sơ đồ 1.1. Sinh bệnh học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................ 10
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 43
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 44

Biểu đồ 3.2. Tần xuất các bệnh đồng mắc ở bệnh nhân nghiên cứu .............. 48
Biểu đồ 3.3 Phân bố BN theo các mức điểm mMRC ..................................... 53
Biểu đồ 3.4. Phân bố BN theo các mức điểm CAT ........................................ 54
Hình ảnh 2.1: Thiết bị đo chức năng hơ hấp ................................................... 34
Hình ảnh 2.2: Phiếu kết quả đo chức năng hô hấp.......................................... 35
Hình ảnh 2.3: Dẫn lưu tư thế; vỗ; rung lồng ngực .......................................... 39
Hình ảnh 2.4: Kĩ thuật ho hữu hiệu và thở ra mạnh........................................ 40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh thường gặp có thể
dự phịng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng
dần, liên quan tới phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phần tử và khí
độc hại [9], [78]. Các đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào mức độ nặng ở
mỗi bệnh nhân (BN) [77], [87], [108]. Cùng với sự phát triển của ngành cơng
nghiệp, tình trạng ơ nhiễm môi trường, bệnh ngày càng phát triển đáng lo ngại
và đã trở thành mối quan tâm của các nhà khoa học. Theo thống kê của Tổ
chức Y tế thế giới (TCYTTG), hiện nay có khoảng 600 triệu người mắc
BPTNMT, chiếm 9-10% dân số ở độ tuổi từ 40 tuổi trở lên [24], [96], [100].
Ở Việt Nam. Theo nghiên cứu của Ngơ Q Châu và Phan Thu Phương có
khoảng 4,2% dân số trong độ tuổi trên 40 mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Trong q trình tiến triển, BPTNMT có những đợt diễn biến cấp tính làm
người bệnh phải thay đổi cách thức điều trị so với hàng ngày, phải nhập viện,
thậm chí gây tử vong [5], [77], [108]. BPTNMT mang lại gánh nặng kinh tế
cho người bệnh, gia đình và xã hội. Tại Mỹ, hàng năm chi phí cho dự phòng
và điều trị BPTNMT là 32 tỷ USD [81], [91].
Điều trị BPTNMT cần phải toàn diện, bao gồm: Giáo dục sức khỏe,
thay đổi lối sống, hỗ trợ tâm lý, thuốc và vật lý trị liệu hô hấp (VLTLHH).

Với đặc trưng giải phẫu bệnh là ứ khí tại phế nang, xẹp các tiểu phế quản,
tăng tiết nhày và bít tắc đường thở, BPTNMT gây suy kiệt cơ thể, trầm cảm,
suy giảm chất lượng cuộc sống ... [77], [87], [108]. Các bài tập liệu pháp
VLTLHH giúp làm tăng sức mạnh cơ hơ hấp, tống đẩy đờm và khí tồn đọng,
giảm các triệu chứng khó thở, cải thiện chất lượng cuộc sống, tăng khả năng
gắng sức và kết quả là giảm số lần đợt cấp cho người bệnh. Vật lý trị liệu,
phục hồi chức năng hô hấp (CNHH) trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được
Hội lồng ngực Mỹ và Châu Âu đánh giá cao và đưa ra khuyến cáo đây là một


2

phương pháp điều trị hiệu quả. Phương pháp này có thể áp dụng cho tất cả các
BN có bệnh mạn tính đường hơ hấp gây giảm sút các hoạt động trong sinh
hoạt hàng ngày [90], [93].
Trước tình trạng gia tăng của tỉ lệ mắc cũng như tỉ lệ tử vong của bệnh,
năm 2010, Bộ Y tế đã đưa BPTNMT vào chương trình mục tiêu quốc gia và
có hướng dẫn điều trị cụ thể [2]. Đơn vị chẩn đoán, điều trị, tư vấn bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản Bệnh viện Đa khoa Yên Phong tỉnh Bắc
Ninh đi vào hoạt động từ năm 2013. Bên cạnh việc tuân thủ các qui trình theo
hướng dẫn, bệnh viện đã chú trọng triển khai phối hợp một số liệu pháp
VLTLHH trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp phù hợp với
điều kiện về cơ sở vật chất và nhân lực tại tuyến cơ sở. Những kết quả bước
đầu cho thấy phối hợp các liệu pháp VLTLHH nhằm tống đẩy đờm, giải
phóng đường thở trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp cho
nhiều kết quả. Trên thực tế đã có một số đề tài trong và ngồi nước nghiên
cứu về vấn đề này nhưng cịn ít và chưa hệ thống. Vì vậy, để đánh giá kết quả
của các liệu pháp này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả phối hợp vật
lý trị liệu hô hấp trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp tại Bệnh
viện Đa khoa Yên Phong”. Đề tài nghiên cứu hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính đợt cấp ở Bệnh viện Đa khoa Yên Phong;
2. Đánh giá kết quả phối hợp vật lý trị liệu hô hấp trong điều trị bệnh
nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp.


3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là thuật ngữ đầu tiên được sử dụng ở Mỹ
gần 40 năm nay. Thuật ngữ này được đưa ra để biểu thị sự tắc nghẽn đường
thở tiến triển từ tử và khơng có khả năng hồi phục. Có 2 ngun nhân cơ bản
của tình trạng tắc nghẽn này: đó là tình trạng chít hẹp các phế quản do viêm
nhiễm, xơ hóa và sự mất đi khả năng đàn hồi của phổi do các phế nang bị hủy
hoại. Tuy nhiên, trong đại đa số trường hợp trên thực tế lâm sàng không thể
xác định được cụ thể phần nào là của viêm phế quản mạn và phần nào của
giãn phế nang trong sự phát triển tắc nghẽn đường thở ở các BN thuộc loại
này. Do vậy thuật ngữ “Viêm phế quản mạn” và “Giãn phế nang” được thay
thế bằng thuật ngữ “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, tiếng Anh là Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (COPD) [39], [76], [88], [105].
Những vướng mắc trong việc xác định tỷ lệ mắc BPTNMT liên tiếp
xảy ra do khơng có sự thống nhất về thuật ngữ bệnh. Trước năm 1968, trong
phân loại bệnh tật Quốc tế ICD8, 2 thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và khí
phế thũng đã được sử dụng khá rộng rãi. Nhưng đến năm 1970 thì BPTNMT
là thuật ngữ được sử dụng ở Hoa Kỳ và một vài quốc gia khác nên gây nhiều
phiền toái cho việc so sánh tỷ lệ bệnh tật cũng như tỷ lệ tử vong do căn bệnh
này gây ra giữa các nước với nhau và chính lý do này đã được chỉnh lý trong
phân loại bệnh tật ICD9, ICD10. Năm 1992, thuật ngữ BPTNMT được Tổ
chức Y tế thế giới chính thức sử dụng trong phân loại bệnh tật. Cũng từ đây,

thế giới y học đã quan tâm hơn rất nhiều trong quản lý cũng như nghiên cứu
bệnh này và đã đưa ra công ước chung về hướng dẫn, chẩn đoán và điều trị
BPTNMT do các Hội lồng ngực, Hội hô hấp của các nước soạn thảo năm
1995. Định nghĩa về BPTNMT đã được Hội lồng ngực Mỹ đưa ra từ năm
1962. Tuy nhiên bệnh này đã được một nhà giải phẫu bệnh người Anh nổi


4

tiếng T.H Laenec mô tả từ năm 1827 trong cuốn “Chuyên luận về bệnh lý của
lồng ngực và thính chẩn gián tiếp” [10], [37], [83].
Định nghĩa về BPTNMT được sử dụng rộng rãi nhất là định nghĩa của
Hội lồng ngực Mỹ: “BPTNMT là một tình trạng bệnh lý có thể phòng và điều
trị, được đặc trưng bằng sự hạn chế thơng khí khơng có khả năng hồi phục
hồn tồn. Sự hạn chế khơng khí này thường vừa tiến triển vừa kết hợp với
phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt hoặc khí độc, trước tiên do hút
thuốc lá. Mặc dù BPTNMT gây ảnh hưởng đến phổi, nó cũng gây ra những
hậu quả đáng kể mang tính chất hệ thống” [48], [54].
Định nghĩa BPTNMT đợt cấp: tiến triển tự nhiên của bệnh là một q
trình mạn tính với từng đợt nặng lên của bệnh gọi là những đợt cấp. Hiện nay
chưa có sự thống nhất trên tồn thế giới về định nghĩa đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính [59], [107].
Theo Anthonisen N.R và CS (1987) [3], [57], [61]: “Đợt cấp BPTNMT
được biểu hiện bằng 3 triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và
đờm nhầy mủ”.
Theo ATS/ERS (2004) [60], [62], [69]: “Đợt cấp BPTNMT là một sự
thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm
ngồi những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng
ngày của BN”.
Theo định nghĩa của GOLD (2009) [59], [60], [65], [96]: “Đợt cấp

BPTNMT là tình trạng xảy ra trong diễn biến tự nhiên của bệnh, được đặc
trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bản của BN như ho, khạc đờm, khó
thở khác với những diễn biến thường ngày, khởi phát cấp tính và địi hỏi phải
thay đổi thuốc điều trị thường ngày trên BN BPTNMT”.


5

1.2. Tình hình dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Hiện nay, theo tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, có khoảng 600 triệu
người mắc bệnh BPTNMT trên tồn thế giới. Trong khi đó, năm 1994 con số
này mới chỉ có 52 triệu người. Ảnh hưởng của bệnh khá thấp đối với người
<45 tuổi và cao hơn rất nhiều ở những người có tuổi >65. Người ta thấy rằng
ảnh hưởng của BPTNMT đối với những người > 65 tuổi gấp 4 lần so với
nhóm người có độ tuổi từ 45-64 [36], [97]. Do bản chất của bệnh là mạn tính
và tiến triển, đặc biệt nguyên nhân chủ yếu do hút thuốc lá nên số lượng BN
BPTNMT không chỉ dừng ở con số đã nêu trên mà ngày càng tăng thêm.
Chính vì vậy, TCYTTG đã ước tính số người chịu ảnh hưởng BPTNMT sẽ
tăng lên gấp 3-4 lần trong thập kỷ này và đến năm 2020, BPTNMT sẽ đứng
hàng thứ 5 trong gánh nặng của tỷ lệ bệnh tật toàn cầu và đến năm 2025 căn
bệnh này sẽ chiếm vị trí thứ 3 trong các nguyên nhân gây tử vong nói chung
[86], [89]. Mới đây, TCYTTG giới đã cảnh báo về tính chất lan tràn nhanh
chóng của bệnh như một đại dịch và là gánh nặng cho toàn thể nhân loại trên
hành tinh của chúng ta. BPTNMT gia tăng cùng thói quen hút thuốc lá và gia
tăng theo tuổi. Ở Pháp có khoảng 40.000 người bị suy hơ hấp cần phải điều trị
bằng oxy tại nhà. Tỷ lệ lưu hành BPTNMT cao nhất ở những nước có nhiều
người hút thuốc lá. Theo thống kê mới của TCYTTG năm 2007 có tới 210
triệu người mắc BPTNMT trên tồn thế giới [13], [67], [72], [95].
Theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu (2006) nghiên cứu trên 2583 đối
tượng tại Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả hai giới là 2,0%, trong đó tỷ lệ

mắc ở nam là 3,4% và nữ là 0,7%. Nghiên cứu của Phan Thu Phương (2006)
tại huyện Lạng Giang – Bắc Giang thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 3,85% trong
đó nam là 6,92% và nữ là 1,42%. Tại Hội thảo hưởng ứng ngày phịng chống
BPTNMT tồn cầu (2010) đã cơng bố BPTNMT đang có xu hướng gia tăng ở
Việt Nam với tỷ lệ mắc bệnh là 4,2% [6], [25], [35], [48].


6

Đợt cấp BPTNMT là một biến chứng thường gặp trong q trình tiến
triển của BPTNMT, đợt cấp có thể xảy ra trong cả 4 giai đoạn (từ I – IV),
nhưng thường gặp nhất là ở giai đoạn nặng và rất nặng (giai đoạn III và IV).
Đợt cấp BPTNMT có thể sảy ra trung bình từ <1 lần mỗi năm ở các BN có
FEV1>1,5 Lít và đến >2,5 lần mỗi năm với những BN BPTNMT rất nặng có
FEV<1,25 Lít. Có khoảng 28,0% số BN bị tái phát sau khi ra viện 2 tuần điều
trị đợt cấp BPTNMT và có thể đạt đến 17,0% trường hợp phải nhập viện trở
lại [52], [59], [64].
1.3. Một vài đặc điểm sinh bệnh học, lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính
1.3.1. Sinh bệnh học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Sự hình thành bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thơng qua các cơ chế rất
phức tạp, tồn tại nhiều giả thiết, trong đó có các cơ chế như sau [37], [104],
[108], [109]:
* Cơ chế viêm đường thở:
- Các tế bào tham gia vào quá trình viêm:
+ Bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil - N): tiết ra một số protease
gây phá hủy nhu mô phổi dẫn đến khí phế thũng và tăng tiết nhầy mạn tính.
+ Đại thực bào: giải phóng ra các chất trung gian hóa học làm tăng quá
trình ứng động tế bào bạch cầu đa nhân trung tính vào q trình viêm.
+ Tế bào Lympho T, đặc biệt là TCD8 giải phóng ra các cytokin, yếu tố

hoại tử u gây phá hủy phế nang, tăng q trình viêm và hóa ứng động các tế
bào khác từ máu vào đường thở.
+ Bạch cầu ái toan (Eosinophil - E): có hiện tượng tăng trong đợt cấp
BPTNMT.
Tất cả các tế bào này đều tăng lên trong BPTNMT, đặc biệt trong đợt cấp.
- Các chất trung gian hóa học viêm trong BPTNMT:


7

+ Leucotrien B4 (LTB4): gây co thắt phế quản, tăng tính thấm thành
mạch, tăng tính phản ứng phế quản và chiêu mộ các tế bào viêm vào đường thở.
+ Interleukin 8 (IL - 8): là hoạt hóa tế bào bạch cầu đa nhân trung tính
và điều hịa q trình viêm mạn tính đường thở.
+ Yếu tố sao chép (Transcription factor) điều hịa trình diện các gen
gây viêm, đây là yếu tố quan trọng trong bệnh sinh của BPTNMT.
+ Yếu tố hoại tử u α (TNF - α): làm tăng tính phản ứng phế quản, tăng
hóa ứng động tế bào bạch cầu đa nhân trung tính và có vai trị chủ yếu trong
giai đoạn đầu của q trình viêm mạn tính trong BPTNMT.
+ Các chất hóa ứng động: IL - 8, β –Thromboglobulin …
* Cơ chế mất cân bằng protease và kháng protease
Ở người bình thường, hai hệ thống phân giải protein và chống phân giải
protein là cân bằng nhau. Khi mất cân bằng giữa protease và kháng protease
dẫn tới hậu quả làm tăng hoạt tính elastase gây phá hủy thành phế nang [18],
[19]. Hệ thống bảo vệ elastin gồm α1 - Antitrypsin (α1 Pi), α2 - Macroglobolin,
elfin, cystatin - C. Các gốc oxy hóa tự do sinh ra trong quá trình viêm ở
BPTNMT gây tổn thương và làm giảm khả năng bảo vệ nhu mô phổi của α1Pi.
Hệ thống tấn cơng elastin là elastase được giải phóng từ bạch cầu đa
nhân, đại thực bào có tác dụng giáng hóa elastin và collagen tổ chức. Khói
thuốc lá làm tăng số lượng tế bào đa nhân trung tính ở phổi và tuần hồn do

đó làm tăng giải phóng elastase từ tế bào đa nhân trung tính.
* Cơ chế tăng tính phản ứng phế quản khơng đặc hiệu
Có hai loại tăng tính phản ứng phế quản:
- Tăng tính phản ứng phế quản trực tiếp: co thắt phế quản dưới tác dụng
trực tiếp của tác nhân kích thích như histamin, brandykinin …
- Tăng tính phản ứng phế quản gián tiếp: co thắt phế quản do tác động
của các chất trung gian hóa học.


8

Những người cơ địa dị ứng (tạng Atopy) và tăng đáp ứng phế quản
khơng đặc hiệu có nguy cơ mắc BPTNMT cao hơn người bình thường [13].
* Cơ chế biến đổi chất gian bào
Elastin là thành phần chính của sợi đàn hồi, nằm chủ yếu ở chất gian
bào của phổi, là yếu tố quyết định sự nguyên vẹn của tổ chức phổi với các tác
nhân có hại. Khi elastin bị phá hủy sẽ dẫn đến khí phế thũng. Sự hoạt hóa
elastin giải phóng từ các tế bào viêm ở phổi khơng kiểm sốt được làm elastin
bị phân hủy q mức gây khí phế thũng. Đây là cơ chế chính của khí phế
thũng ở người khơng hút thuốc [82].
Để đảm bảo chức năng của gian bào và mô liên kết được bình thường cơ
thể phải duy trì cân bằng giữa protease và kháng protease. Trong BPTNMT
thấy có sự biến đổi sợi chun và mất khả năng gắn superoxidedismutase phá
hủy, kết quả là mất khung chống đỡ của nhu mô phổi dẫn đến giảm lưu lượng
khí thở khơng hồi phục.
* Cơ chế mất cân bằng giữa hệ thống oxy hóa và chất oxy hóa
Khi hít phải các hạt bụi, khí độc hại, khói thuốc lá sẽ làm tăng số lượng
tế bào bạch cầu đa nhân và đại thực bào ở phổi, các tế bào này hoạt hóa giải
phóng ra các protease và các gốc tự do. Chất gian bào có thể bị phá hủy bởi
các chất oxy hóa. Các gốc tự do làm α1 - Antitrypsin mất hoạt hóa, từ đó làm

phổi bị tổn thương hoặc trực tiếp tổn thương phổi do các gốc oxy hóa [3].
* Cơ chế do nhiễm khuẩn phế quản
Nhiễm khuẩn phế quản phổi đóng vai trị chủ yếu trong các đợt cấp của
BPTNMT. Nhiễm khuẩn lúc trẻ liên quan chặt chẽ tới biến đổi bất thường
chức năng của phổi và có vai trị đối với q trình phát triển của BPTNMT.
Quá trình viêm tiếp theo làm cho đường hô hấp dễ bị nhiễm khuẩn hơn và là
nguyên nhân chủ yếu nhất gây nên đợt cấp của bệnh làm tăng nguy cơ gây tử
vong khi BN đã bị giảm FEV1 nặng [43], [64].


9

Nhiễm khuẩn có 4 vai trị chính trong BPTNMT: nhiễm khuẩn đường
hơ hấp dưới lúc cịn trẻ dễ bị BPTNMT về sau; đợt cấp do nhiễm khuẩn tái
diễn làm tổn thương phổi nặng thêm; nhiễm khuẩn gây đợt cấp có tỷ lệ tử
vong cao, mức độ nặng của bệnh gắn liền với các đợt cấp; tổn thương phổi
nặng dần là do vi khuẩn đường hô hấp dưới phát triển, do bị tấn công của một
số yếu tố như thời tiết, độ ẩm, virus… [14], [79].
1.3.2. Sinh bệnh học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp
Kết quả nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh rằng các đợt
viêm cấp tính xen lẫn các đợt viêm mạn tính là đặc tính chủ yếu của
BPTNMT. Nhiều tế bào viêm đã được tìm thấy trong hơi thở, đờm, trong dịch
rửa phế quản phế nang, trong mảnh sinh thiết phế quản của BN và số lượng
các tế bào này tăng lên trong các đợt cấp tính [29], [109].
Hơn nữa, việc tăng các marker viêm sinh học trong máu: fibrinogen,
interleukin (IL)-6, protein phản ứng C và procalcitonin trong đợt cấp đã được
ghi nhận. Khí phế quản thơng thường có cơ chế chống lại các tác nhân gây
bệnh là các vi sinh vật tiếp xúc thường xun trong khơng khí và trong đường
hơ hấp trên. Khi các cơ chế bảo vệ bẩm sinh này bị tổn thương trong viêm gây
ra BPTNMT, khi đó sẽ ít khả năng ngăn chặn các chủng vi khuẩn dẫn đến sự

lan tràn các vi khuẩn gây bệnh ở đường hô hấp dưới. Những vi khuẩn có hại
này tạo ra tình trạng tăng tiết dịch, giảm tần số dao động của các vi nhung
mao, phá hủy niêm mạc trong quá trình tiếp cận vào bề mặt niêm mạc. Quá
trình viêm tiếp theo với sự gia tăng các chất hóa học trung gian tiền viêm, tập
trung bạch cầu, phóng thích ra các cytokines dẫn đến phá hủy mô sẽ gây ra
viêm, tăng bài tiết đường hô hấp, co thắt phế quản và phù nề niêm mạc phế
quản. Những thay đổi này làm xấu đi CNHH của phổi: giảm thơng khí phổi, ứ
khí tại phổi. Các hệ quả lâm sàng của những biến đổi bệnh lý này là những
đợt kịch phát mới với biểu hiện: khó thở nặng hơn, ho, khạc đờm, đờm mủ.


10

Hơn nữa, trong q trình viêm trong đường hơ hấp gây ra các hậu quả có tính
chất hệ thống: sốt, mệt mỏi … [93], [94], [98]
Các tác nhân lây nhiễm bao gồm: vi khuẩn, vi rút, hay vi sinh vật
không điển hình là nguyên nhân 80% các đợt cấp BPTNMT [104]. Các tác
nhân kích thích khơng lây nhiễm: ơ nhiễm mơi trường, các khói bụi than …
đều có khả năng gây viêm đường hô hấp và cũng là tác nhân gây đợt cấp [47],
[74] (sơ đồ 1.1, tr. 11).
Khói thuốc lá/Chất kích
thích
Suy giảm cơ chế bảo vệ cơ thể:
- Nhiễm virus đường hô hấp
- Nhiễm loại vi khuẩn mới
- Môi trường kích thích

Vịng
xoắn cấp
tính

Bội nhiễm vi
khuẩn mạn tính

Suy giảm cơ chế bảo vệ
của cơ thể

Đợt cấp của viêm
mạn tính

Vịng
xoắn mạn
tính

Viêm mạn tính

Suy giảm chức năng của
phổi và chất lượng cuộc sống

Sơ đồ 1.1. Sinh bệnh học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.3.3. Chẩn đốn xác định đợt cấp
Hiện nay, có nhiều tác giả đưa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp
BPTNMT khác nhau, theo Anthonisen 1987 và GOLD 2013 [2], [3], [57],
[65], [71], [87]:


11

- BN đã được chẩn đốn xác định có BPTNMT.
- BN xuất hiện các triệu chứng nặng thêm biểu hiện:

+ Lâm sàng
Dấu hiệu hơ hấp:
Khó thở: khó thở tăng lên cả khi nghỉ ngơi. Đây là triệu chứng chính
của đợt cấp BPTNMT. Biểu hiện khó thở là khi thở phải sử dụng các cơ hô
hấp phụ, co kéo lồng ngực, thở khị khè, cị cử, tím tái, nhịp thở nhanh.
Ho tăng
Khạc đờm nhiều và/hoặc đờm cục.
Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy, ran
nổ, ran ẩm.
Dấu hiệu tim mạch:
Nhịp tim nhanh.
Huyết áp thay đổi (tăng hoặc giảm).
Có các dấu hiệu của suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi …
Có thể gặp trong đợt cấp một hoặc nhiều triệu chứng không đặc hiệu
khác như: mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt.
+ Cận lâm sàng
Xquang phổi nên là một xét nghiệm thường quy khi bắt đầu đánh giá
đợt cấp BPTNMT nhằm phát hiện những bất thường có ý nghĩa tại phổi giúp
ích cho những can thiệp điều trị, nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 16-21%
BN đợt cấp có bất thường trên phim Xquang lồng ngực [18], [26], mặt khác
cịn giúp chẩn đốn phân biệt các trường hợp giống một đợt cấp như: tắc động
mạch phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim ứ huyết [33].
Các hình ảnh thường gặp trên Xquang của BN có đợt cấp BPTNMT [27].
Hội chứng phế quản: dày thành phế quản, hình đường ray, mạng lưới
mạch máu ở phổi tăng mạnh tạo nên hình ảnh “phổi bẩn”.


12

Hội chứng khí phế thũng: khoang liên sườn giãn rộng, vịm hồnh hạ

thấp hình bậc thang, vịm hồnh phẳng, vịm hồnh đảo.
Dấu hiệu tâm phế mạn: tim hình giọt nước hoặc tim to tồn bộ, đường
kính nhánh xuống động mạch phổi phải >1,6cm.
Có thể có các đám mờ trong đợt cấp.
Khí máu: rất quan trọng để đánh giá mức độ nặng của đợt cấp gồm:
đánh giá chính xác mức độ giảm oxy máu, giúp kiểm chứng biện pháp đánh
giá gián tiếp không xâm lấn (SpO2), đánh giá mức độ tăng CO2 máu và nhất là
mức độ toan hô hấp cấp góp phần quyết định chỉ định thơng khí nhân tạo
[33], [42].
Đo chức năng hô hấp (CNHH) trong đợt cấp: hầu hết các hướng dẫn
quốc tế quan trọng đều không ủng hộ như là một xét nghiệm thường quy, một
mặt do khó có thể thực hiện được trong đợt cấp vì tính chất nguy hiểm, hơn
nữa kết quả thu được trong hồn cảnh đó thường khơng chính xác và khơng
làm thay đổi trong tiếp cận điều trị [53].
Các xét nghiệm khác: cơng thức máu có thể thấy đa hồng cầu. Cấy đờm
và kháng sinh đồ rất cần thiết để xác định nguyên nhân gây nhiễm trùng, đặc
biệt trong trường hợp nhiễm trùng của đợt cấp không đáp ứng với liệu pháp
kháng sinh như ban đầu. Sinh hóa máu có thể chỉ ra các rối loạn thường gặp
trong một đợt cấp như rối loạn điện giải (hạ natri và kali máu), suy dinh
dưỡng (protein máu thấp) và các rối loạn toan kiềm chuyển hóa khác [11].
BN cần phải thay đổi so với điều trị hàng ngày.
Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, việc chẩn đoán đợt cấp
BPTNMT thường dựa theo tiêu chuẩn của Anthonisen và cộng sự (1987) và
bao gồm [2], [57]:
+ Khó thở tăng
+ Khạc đờm tăng


13

+ Đờm mủ
1.3.4. Đánh giá mức độ nặng đợt cấp
1.3.4.1. Phân loại mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen 1987
Hiện nay có nhiều cách phân loại đợt cấp BPTNMT nhưng vẫn chủ yếu
sử dụng phân loại của Anthonisen vs CS năm 1987 [2]. Theo Athonisen N.R
đợt cấp của BPTNMT được xác định khi BN có các biểu hiện sau:
+ Khó thở tăng
+ Số lượng đờm
+ Đờm chuyển màu đục
Căn cứ vào các dấu hiệu trên chia đợt cấp thành 3 mức độ: Nhẹ (độ I)
có 1 dấu hiệu; Trung bình (độ II) có 2 dấu hiệu; Nặng (độ III) có cả 3 dấu
hiệu [57]. Cách phân loại này giúp người thày thuốc lâm sàng có thể nhận
định nhanh tình trạng người bệnh để có phương án điều trị tức thì nhưng
khơng chính xác và tồn diện.
1.3.4.2. Theo Mahler (2002)
Xác định mức độ nặng của đợt cấp dựa vào điều trị: Nhẹ sử dụng giãn
phế quản đơn thuần; Trung bình sử dụng thêm kháng sinh và corticoid; Nặng
phải nhập viện.
1.3.4.3.Theo Hội lồng ngực Mỹ hết hợp với Hội hô hấp Châu Âu(ATS/ERS)
Chia thành 3 mức độ:
- Nhẹ điều trị tại nhà: Tiền sử có nhiều đợt cấp, có bệnh đồng mắc, mức
độ tắc nghẽn hô hấp nhẹ/TB, không co kéo cơ hơ hấp, tình trạng huyết động
ổn định.
- Trung bình cần nhập viện: tiền sử có nhiều đợt cấp, có bệnh đồng
mắc, mức độ tắc nghẽn hơ hấp TB, có thở nhanh và co kéo cơ hơ hấp, tình
trạng huyết động ổn định.


14

- Nặng cần điều trị ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt: tiền sử có nhiều đợt
cấp, có bệnh đồng phát, mức độ tắc nghẽn hô hấp nặng/ rất nặng, có thở
nhanh và co kéo cơ hơ hấp, tình trạng huyết động không ổn định.
1.3.4.4. Đánh giá mức độ nặng theo GOLD
Theo GOLD 2001 [77], các tiêu chí đánh giá:
Từ GOLD 2001- GOLD 2010, việc đánh giá giai đoạn BPTNMT dựa
chủ yếu vào kết quả thu được từ đo CNHH. Tuy nhiên, trên thực tế có nhiều
BN CNHH chỉ tương đương bệnh mức độ nhẹ, nhưng triệu chứng lâm sàng
rất nặng, rầm rộ, chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nhiều, điểm CAT cao
hơn cả những trường hợp có CNHH kém; bên cạnh đó, nhiều BN có CNHH
tốt, nhưng lại có nhiều đợt cấp hơn cả những BN có CNHH kém [51]. Theo
GOLD 2011, liên quan giữa các CNHH với điểm CAT, mMRC và tần suất
đợt cấp là liên kết yếu, điều đó cho thấy khơng thể chỉ dựa đơn thuần vào
CNHH để phân giai đoạn BPTNMT, mà cần căn cứ thêm vào mức độ khó
thở, tình trạng sức khỏe, và số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng vừa qua
của BN [16], [25], [34], [51].
GOLD 2011 đánh giá giai đoạn BPTNMT với hai tiêu chí:
- Nhóm nhiều triệu chứng và ít triệu chứng:
+ Khi cả điểm CAT < 10 và MRC < 2: ít triệu chứng
+ Khi điểm CAT ≥ 10 hoặc MRC ≥ 2: nhiều triệu chứng
- Nhóm nguy cơ thấp và nguy cơ cao:
+ Khi cả FEV1 < 50% và số lần đợt cấp trong 12 tháng trước < 2: nguy
cơ thấp
+ Khi cả FEV1 ≥ 50% và số lần đợt cấp trong 12 tháng trước ≥ 2: nguy
cơ cao
Từ đó xếp BN vào một trong bốn nhóm các mức A, B, C và D


15

Phương pháp phân loại này hiện nay vẫn đang sử dụng. Nó cho phép
người thày thuốc đánh giá được một cách tồn diện để có thể có phương án
quản lý tốt nhất cho người bệnh [16], [25], [51].
1.3.4.5. Một số thang điểm đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Trong thực hành chỉ cần dùng CAT hoặc mMRC là đủ để đánh giá
mức độ khó thở và ảnh hưởng của BPTNMT đến sức khỏe của người bệnh
[16], [25].
Thang điểm mMRC: thang điểm mMRC chỉ đơn thuần đánh giá mức độ
khó thở của người bệnh, khơng phản ánh được tồn diện ảnh hưởng của
BPTNMT lên chất lượng cuộc sống.
Thang điểm CAT: với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40. Trong đó, tổng điểm
≤10: BPTNMT khơng ảnh hưởng sức khỏe; từ 11-20 điểm: bệnh gây ảnh
hưởng nhẹ; từ 21-30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình; từ 31-40
điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng. Thang điểm CAT có thể cho phép người
thày thuốc đánh giá một cách toàn diện ảnh hưởng của BPTNMT lên chất
lượng cuộc sống của người bệnh [7], [44].
1.4. Vật lý trị liệu hô hấp trong điều trị BPTNMT
Phục hồi CNHH trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được Hội lồng
ngực Mỹ và Châu Âu đánh giá cao và đưa ra khuyến cáo như một phương
pháp điều trị hiệu quả. Phương pháp này có thể áp dụng cho tất cả các BN có
bệnh mạn tính đường hơ hấp gây giảm sút các hoạt động của BN trong sinh
hoạt hằng ngày [73], [80], [92].
Phục hồi CNHH giúp làm giảm các triệu chứng khó thở, cải thiện
chất lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giúp ổn định hoặc cải thiện
bệnh, giảm số đợt kịch phát phải nhập viện điều trị, giảm số ngày nằm
viện, tiết kiệm chi phí điều trị [1], [73], [83], [84]. Phục hồi CNHH gồm 3
nội dung chính: