Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nặng bệnh phối tắc nghẽn mạn tính đợt bùng phát tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Số hóa bởi trung tâm học liệu
1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN




NGÔ THỊ LÝ



MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ



Hƣớng dẫn khoa học: TS. PHẠM KIM LIÊN


THÁI NGUYÊN - 2013

Số hóa bởi trung tâm học liệu
2

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AST : Thoracic Society American
(Hội lồng ngực Hoa Kỳ)
BĐM :
BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
BTS : British Thoracic Society
(Hội lồng ngực Anh Quốc)
ĐBP : Đợt bùng phát
COPD : Chronic Obstrucive Pulmonary Disease
FVC : Forced vital capacity
(Dung tích sống thở gắng sức)
GOLD : Global Intiative for Chronic Obstrucive Lung Disease
FEV
1
: Forced Expiratory Volume
(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên)
VC : Vital Capacit
(Dung tích sống gắng sức)
WHO : World health organization
( i)
NKQ

Số hóa bởi trung tâm học liệu
3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung
.


Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013
Tác giả luận văn

Số hóa bởi trung tâm học liệu
4

LỜI CẢM ƠN

, quan tâm
, tôi xin trân trọng
cảm ơn.
- Ban giám hiệu, P , B
Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên.
- Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa , Khoa
H .
Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập, công tác và hoàn thành luận văn này.
Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
- ngƣời Thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hƣớng dẫn tận
tình trong suốt quá trình học tập và chỉ bảo, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận
văn này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội
đồng kh đã d
báu cho luận văn. Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ,
động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.

Với tình cảm thân thƣơng nhất, tôi xin dành cho những ngƣời thƣơng

yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn
động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu này.


Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013
Tác giả luận văn





Số hóa bởi trung tâm học liệu
5
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
BPTNMT 3
1.2. Dịch tễ học BPTNMT 4
1.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến mức độ bệnh 6
1.4. Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT 13
1.5. Tổn thƣơng giải phẫu bệnh lý 16
1.6. Sinh lý bệnh 18
1.7. Triệu chứng lâm sàng BPTNMT 19
1.8. Triệu chứng cận lâm sàng 20
1.9. Rối loạn thông khí phổi trong BPTNMT 22
1.9. Chẩn đoán BPTNMT- Các phƣơng pháp đánh giá mức độ nặng của bệnh 22
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 27

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 28
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 28
2.5. Kỹ thuật và phƣơng pháp thu thập số liệu 29
2.6. Tiêu chuẩn đánh giá 32
2.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu 36
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 36
CHƢƠNG 3: KÊT QUẢ NGHIÊN CƢU 38
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 38
3.2.Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hƣởng mức độ nặng của bệnh 46
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 53
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 53



Số hóa bởi trung tâm học liệu
6
4.2. Liên quan của một số yếu tố ảnh hƣởng đến mức độ nặng của
BPTNMT 59
KẾT LUẬN 65
KHUYẾN NGHỊ 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO 68
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN





Số hóa bởi trung tâm học liệu

7
DANH MỤC BẢNG

1.1 MT…………… 23
Bảng 1.2. Phân loại mức độ nặng (theo ATS/ ERS) 24
… .26
2.1 33
Bảng 2.2. Phân loại mức độ nặng (theo ATS/ ERS) 33
38
38
39
41
42
B 42
43
tim 423
434
44
44
Bảng 3 45
Bảng 3.13. Liên quan 46
46
Bảng 3.15. Liên quan gi 467
Bảng 3.16. Liên quan / năm 47
48
Bảng 3.18 48
2
49
ĐBP 49

Số hóa bởi trung tâm học liệu
8
2…
…………… 50
.50
51
ĐBP………………51
Bảng 3.25. Phân bố đặc điểm vi khuẩn theo mức độ nặng đợt bùng phát ….52



Số hóa bởi trung tâm học liệu
9
DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Biểu đồ tỷ lệ các bệnh đồng mắc của đối tƣợng nghiên cứu 39
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ phân bố mức độ tắc nghẽn 41
Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo mức độ đợt bùng phát 41



Số hóa bởi trung tâm học liệu
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một thuật ngữ đã đƣợc sử dụng cách
đây gần 30 năm, dùng để biểu thị sự tắc nghẽn đƣờng thở tiến triển từ từ tăng
dần. Tuy nhiên với sự phát triển của khoa học y học thì việc hiểu biết về bệnh

này có khác nhau theo từng giai đoạn và ngày càng đƣợc sáng tỏ. Khái niệm
về bệnh này trong những năm đầu của thập kỷ 90 chỉ đề cập đến hiện tƣợng
hạn chế lƣu lƣợng luồng khí thở ra không hồi phục, những năm sau này hiện
tƣợng viêm đƣờng thở đã đƣợc quan tâm và đi vào khẳng định trong cơ chế
bệnh sinh của BPTNMT, đó là thủ phạm gây nên những tổn thƣơng không hồi
phục cho đƣờng thở. Từ năm 2006 đến nay khái niệm về bệnh không chỉ đề
cập đến tổn thƣơng đƣờng thở mà còn nhấn mạnh đến các bệnh lý liên quan
ngoài phổi: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng bệnh lý có thể phòng
và điều trị đƣợc, với một số hậu quả ngoài phổi có thể góp phần vào tình trạng
nặng của bệnh. Bệnh đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng hạn chế lƣu lƣợng khí thở
không hồi phục hoặc hồi phục không hoàn toàn. Tình trạng hạn chế lƣu lƣợng
khí thở thƣờng tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thƣờng ở
phổi với bụi hoặc khí độc hại”[33] .
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ song việc kiểm soát tình trạng mắc bệnh
vẫn chƣa đƣợc cải thiện, tỷ lệ mắc bệnh vẫn có xu hƣớng gia tăng trên toàn
cầu, năm 2006 theo thống kê của WHO có khoảng 600 triệu ngƣời mắc bệnh
này, trong khi đó năm 1994 mới chỉ có 52 triệu ngƣời mắc, đặc biệt Việt Nam
là quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh đứng hàng đầu khu vực Châu Á Thái bình
dƣơng, trong đó tỷ lệ ngƣời dân trên 40 tuổi mắc bệnh này chiếm 4,2%. Cùng
với tỷ lệ mắc tăng dần thì tỷ lệ tử vong do bệnh cùng ngày càng cao với tốc
độ nhanh, từ chỗ xếp hàng thứ 6 lên đến xếp hàng thứ 3 trong số các nguyên
nhân bệnh lý nội khoa gây tử vong[1].
Sự xuất hiện bệnh đã đƣ ng định bởi tình trạng đáp ứng viêm một

Số hóa bởi trung tâm học liệu
2
cách thái quá của các tế bào miễn dịch sau khi đƣờng hô hấp phải tiếp xác với
bụi và khí độc hại thƣờng xuyên, và tình trạng nặng dần lên của ngƣời bệnh
BPTNMT chịu ảnh hƣởng bởi rất nhiều vấn đề nhƣ mức độ tiếp xúc với bụi
và khí độc hại, mức độ tắc nghẽn, tình trạng dinh dƣỡng, tiền sử về tần xuất

các đợt bùng phát, mức độ đợt bùng phát, tình trạng bệnh đồng mắc,các biến
chứng mỗi vấn đề này lại chịu chi phối bởi nhiều yếu tố và đƣợc đánh giá
bởi các tiêu chí khác nhau. Trong đợt bùng phát hiện tƣợng nhiễm trùng, khả
năng kiểm soát nhiễm trùng, tình trạng bệnh đồng mắc là một trong các yếu tố
ảnh hƣởng mức độ nặng của ngƣời bệnh mà hiện nay đang đƣợc các nhà khoa
học quan tâm tìm cách tháo gỡ, tuy nhiên đó vẫn là những vấn đề khó đánh
giá và khó kiểm soát. Tại Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên mặc dù
chƣa có thống kê đầy đủ nhƣng chúng tôi nhận thấy BPTNMT là vấn đề
nổi cộm trong mô hình bệnh tật và gặp nhiều khó khăn trong thực hành lâm
sàng. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Một số yếu tố ảnh hƣởng đến mức
độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện đa
khoa trung ƣơng Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính .
2. một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .








Số hóa bởi trung tâm học liệu
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái niệm

BPTNMT là một thuật ngữ đƣợc sử dụng lần đầu tiên từ năm 1964 tại
Mỹ, để mô tả tình trạng tắc nghẽn lƣu lƣợng khí thở tăng dần và không hồi
phục hoặc hồi phục không hoàn toàn. Năm 1992, tại hội nghị lần thứ 10, Tổ
chức Y tế Thế Giới (WHO) đã thống nhất sử dụng cụm từ “Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính” trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật, năm 1995 đã đƣợc sử
dụng rộng rãi trên toàn thế giới [32].
Từ năm 1995, Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) cùng với Hội hô hấp Châu
Âu (ERS) đã thống nhất công bố tài liệu hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị
BPTNMT, trong đó BPTNMT đƣợc khái niệm là tình trạng đƣợc đặc trƣng
bởi sự tắc nghẽn lƣu lƣợng khí thở thƣờng xuyên, không hồi phục hoặc chỉ
hồi phục một phần, tiến triển, thƣờng có tính phản ứng đƣờng thở do viêm
phế quản mạn tính và khí phế thũng gây ra. Sau đó các vấn đề liên quan
BPTNMT đƣợc cả hai tổ chức này thƣờng xuyên cập nhật nhƣ tỷ lệ mắc bệnh
ngày càng tăng, các phƣơng pháp điều trị, quản lý giáo dục sức khỏe [33].
Năm 2001, Viện huyết học tim phổi Hoa Kỳ phối hợp với Tổ chức Y tế
Thế Giới đƣa ra chiến lƣợc toàn cầu về phát hiện, xử trí, dự phòng BPTNMT
gọi là GOLD (Global Intiative of chronic Obstractive Lung disease), sau đó
định kỳ 2 năm các vấn đề liên quan BPTNMT đƣợc GOLD thảo luận, bổ
xung, sửa đổi và công bố. Tuy nhiên qua các năm 2002, 2003, 2005 khái niệm
về bệnh không có sự thay đổi [47].
Năm 2006, GOLD đã chỉnh sửa theo GOLD 2001, trong
đó khái niệm về BPTNMT đƣợc nhấn mạnh “ BPTNMT là bệnh có thể phòng
và điều trị đƣợc”. Điều này đã khuyến khích việc nghiên cứu thêm các vấn đề

Số hóa bởi trung tâm học liệu
4
giúp khả năng phòng bệnh, tăng cƣờng quản lý bệnh làm cho nó trở nên có
thể điều trị đƣợc. Mặc dù BPTNMT không thể chữa khỏi, nhƣng khi chấm
dứt tiếp xúc với các tác nhân độc hại bệnh có thể đƣợc làm chậm, hoặc thậm
chí ngừng tiến triển. Tuy nhiên, một khi bệnh đƣợc phát hiện, nó sẽ cần phải

đƣợ trên cơ sở liên tục. GOLD 2006 cũng đề cập đến một số hậu quả
ngoài phổi nhƣ suy mòn, sụt giảm khối cơ, xƣơng, gia tăng bệnh tim mạch,
thiếu máu, loãng xƣơng và trầm cảm… , có thể góp phần vào tình trạng nặng
của bệnh. Và GOLD 2006 giữ nguyên phần nội dung của GOLD 2001 là:
"giới hạn luồng thông khí thƣờng đƣợc tiến triển từ từ tăng dần và kết hợp với
một phản ứng viêm bất thƣờng của phổi bởi các hạt hoặc các loại khí độc hại.
", nhƣng hƣớng dẫn đi sâu hơn nữa trong việc giải quyết tình trạng viêm liên
quan đến BPTNMT. Cùng với sự bổ xung trong khái niệm bệnh, vấn đề chia
giai đoạn bệnh cũng đƣợc GOLD 2006 chỉnh sửa từ 5 giai đoạn (giai đoạn 0
đến giai đoạn IV) còn 4 giai đoạn (từ I- IV) để thống nhất tiêu chuẩn chẩn
đoán bệnh là FEV1/FVC> 70%. Sau đó hàng năm GOLD đƣa ra các bản
hƣớng dẫn: GOLD 2008, GOLD 2010 với những bổ xung chỉnh sửa một số
vấn đề, nhƣng khái niệm bệnh không có sự thay đổi [31].
1.2. Dịch tễ học BPTNMT
1.2.1. Tỷ lệ mắc BPTNMT
+ Trên thế giới
- BPTNMT là bệnh phổ biến, tỷ lệ mắc liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút
thuốc lá. Năm 1990 trên toàn cầu ƣớc tính BPTNMT khoảng 9,34 nam, 7,33
nữ/100 dân [33].
- Ở Châu Âu khoảng 1,5 – 3 triệu ngƣời mắc, có nghiên cứu cho thấy tỷ
lệ nam/nữ có chênh lệch cao: 22% nam và 7,2% nữ trong độ tuổi > 30,
FEV1/FEV≤ 69% (2000) [1].

Số hóa bởi trung tâm học liệu
5
- Ở Mỹ: Năm 1982 tỷ lệ mắc từ 4- 6 % ở nam và 1- 3 % ở nữ. Năm 1996
số ngƣời dân > 25 tuổi mắc BPTNMT là 10,1 triệu chiếm 6% dân số. Năm
1997 là 12 triệu và 14,2 triệu chiếm 8,2% dân số. Năm 2000 Mỹ thông báo
ƣớc tính có 10 triệu ngƣời lớn có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT nhƣng
có khoảng 24 triệu ngƣời có bằng chứng về tắc nghẽn đuờng thở. Điều đó chứng

tỏ tỷ lệ mắc BPTNMT là lớn hơn nhiều so với con số đã đƣợc xác định [1].
- Tại Châu Á Thái Bình Dƣơng: Tỷ lệ mắc thấp nhất ở Hồng Kông và
Singapo chiếm 3,5%.
- Tỷ lệ mắc thấp nhất ở nam là 2,69/100 dân (Bắc Phi và Trung Đông) và
tỷ lệ thấp nhất ở nữ là 1,79/100 dân (những quốc gia và vùng đảo Châu Á) [31].
- Nhìn chung tỷ lệ mắc BPTNMT cao ở những quốc gia có tỷ lệ ngƣời
dân hút thuốc lá cao và ngƣợc lại [33].
+ Tại Việt Nam
- Nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở thành phố Hà Nội khu vực nội
thành năm 2006 cho thấy tỷ lệ mắc chung cả nam và nữ là 2%,trong đó nam
chiếm 3,4% và nữ là 0,7% [20], khu vực ngoại thành Hà Nội năm 2007- 2009, tỷ
lệ mắc bệnh ở ngƣời trên 40 tuổi trung bình là 3,32%, nam 6,1% nữ 0,9% [28].
- Trong phạm vi toàn quốc, BPTNMT đƣợc điều tra dịch tễ bởi công
trình nghiên cứu cấp nhà nƣớc của Bệnh viện Lao Bệnh Phổi Trung Ƣơng
công bố năm 2010, kết quả cho thấy bệnh chiếm tỷ lệ 2,2% tổng dân trên 15
tuổi và 4,2% dân số trên 40 tuổi, trong đó nam chiếm tỷ lệ 7,1% nữ 1,9%
[30].Tại Hội thảo hƣởng ứng ngày phòng chống BPTNMT toàn cầu
(1/12/2008) đã công bố BPTNMT đang có xu hƣớng gia tăng ở Việt Nam với
tỷ lệ mắc bệnh là 5,2% [32].




Số hóa bởi trung tâm học liệu
6
1.2.2. Tình hình tử vong
- Trong khi một số bệnh đang đƣợc kiểm soát tốt, có xu hƣớng giảm
hoặc thay đổi thì tỷ lệ tử vong do BPTNMT lại tăng nhanh. BPTNMT là một
trong các nguyên nhân chính gây tàn phế và tử vong, đứng hàng thứ 4 ngang
với HIV/AIDS, chỉ sau bệnh lý tim mạch, tai biến mạch máu não và ung thƣ.

Dự báo của WHO tỷ lệ tử vong do BPTNMT đến năm 2020 sẽ đứng hàng thứ
3 và tỷ lệ tàn tật đứng hàng thứ 5 [28].
- Tại Hoa Kỳ trong một nghiên cứu từ 1960 – 1998 cho thấy tỷ lệ tử
vong BPTNMT tăng cao dần, năm 1998 có gần 60 ca tử vong nam giới da
trắng và chỉ có gần 20 ca tử vong nữ giới / 100.000 dân [39].
- Tại Anh có khoảng 15.000 ca tử vong do BPTNMT/ năm
- Tại khu vực Châu Á Thái Bình Dƣơng, tỷ lệ tử vong do BPTNMT có
sự khác biệt giữa nam và nữ: Nam 6,4 – 9,2/10.000 dân, nữ chiếm 2,1 –
3,5/10.000 dân [49].
- Tại Việt Nam: Tỷ lệ tử vong do BPTNMT chƣa đƣợc thông báo cụ thể.
Việt Nam là đất nƣớc với 88,5 triệu dân, trong đó 81% nam giới và 50,6% nữ
giới phơi nhiễm với khói thuốc lá hàng ngày, hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp [33].
- Phần lớn các thông tin về tỷ lệ bệnh tật, ca tử vong của BPTNMT là từ
các nƣớc phát triển. Bệnh thƣờng đƣợc đánh giá thấp hơn gáng nặng thực sự
vì bệnh thƣờng đƣợc chẩn đoán ở giai đoạn muộn, khi triệu chứng lâm sàng
đã rõ. Trong các số liệu thu thập đƣợc về BPTNMT thì số liệu về tử vong
thƣờng có sẵn và đáng tin cậy nhất. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong do BPTNMT
thấp ở ngƣời < 45 tuổi và ngƣợc lại là nguyên nhân gây tử vong cao đứng
hàng thứ 4 ở ngƣời > 45 tuổi [61].
1.3 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến mức độ
Việc nhận biết các yếu tố ng của BPTNMT
giúp chúng ta phòng v

Số hóa bởi trung tâm học liệu
7
, giảm chi phí cho ngƣời bệnh, gia
đình và xã hội:

- Khói thuốc lá: Theo WHO, trong thế kỷ XX đã có 100 triệu ngƣời tử
vong vì sử dụng thuốc lá và dự báo với xu thế hút thuốc lá nhƣ hiện nay sẽ có

1 tỷ ngƣời chết vì thuốc lá trong thế kỷ XXI. Hút thuốc lá còn là nguy cơ của
6 trong 8 bệnh là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, trong đó có BPTNMT.
Hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ sự xuất hiện các triệu chứng ở đƣờng hô hấp, tăng
tốc độ giảm FEV
1
và tỷ lệ tử vong cao hơn so với ngƣời không hút thuốc lá.
Nguy cơ mắc BPTNMT ở ngƣời hút thuốc lá phụ thuộc vào số năm hút thuốc,
tổng số bao thuốc tiêu thụ trong năm và tình trạng hút thuốc hiện tại [59].
Trong nghiên cứu kéo dài 14 năm, từ 1990-2004 ở 24 quốc gia và một
nghiên cứu ở Nhật Bản đã cho thấy tỷ lệ BPTNMT tăng cao hơn ở nhóm
ngƣời hút thuốc lá so với nhóm không hút thuốc lá, ngƣời trên 40 tuổi gặp tỷ
lệ cao hơn so với ngƣời dƣới 40 tuổi và ở nam nhiểu hơn nữ [34]. Trong
nghiên cứu PLATINO, BPTNMT gặp nhiều nhất ở độ tuổi ≥ 60 và có số
thuốc lá hút ≥ 20 bao/năm. Với mức độ hút thuốc nhƣ vậy, nghiên cứu của
Robert E. Walter phân tích và dự đoán sẽ làm FEV1 giảm 280 ml so với
ngƣời có cùng độ tuổi, giới và chỉ số BMI [42].
- Dinh dưỡng: Đƣợc cho là yếu tố nguy cơ độc lập với sự phát triển
BPTNMT. Suy dinh dƣỡng và giảm cân sẽ làm giảm khối cơ và độ bền bỉ của
cơ hô hấp cũng nhƣ các cơ vùng khác. Hiện tƣợng khí phế thũng đã đƣợc thấy
ở các phụ nữ mãn kinh có tình trạng suy dinh dƣỡng [58].
- Vấn đề nhiễm khuẩn-khả năng kiểm soát nhiễm khuẩn: Trên bệnh nhân
COPD, cơ chế bảo vệ của đƣờng thở bị suy giảm. Khói thuốc lá tác động trên
hoạt động của các lông chuyển và hiện tƣợng tăng tiết nhầy làm cản trở khả
năng dẫn lƣu bình thƣờng của dịch tiết đƣờng thở. Sự suy giảm khả năng thực
bào của các đại thực bào và các bạch cầu đa nhân trung tính làm cho năng lực

Số hóa bởi trung tâm học liệu
8
loại thải các vi khuẩn xâm nhập vào đƣờng thở bị giảm. Các hiện tƣợng này
tạo cơ hội thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh xâm nhập và phát triển ở đƣờng hô

hấp dƣới [6].
Mặc dù có thể tìm thấy nhiều loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau nhƣng
H.influenzae là loại thƣờng thấy nhất. H.influenzae cũng là loại vi khuẩn
thƣờng thấy nội bào trong đợt cấp . Ngƣời ta cũng thấy vi khuẩn này ở niêm
mạc phế quản, lớp dịch tiết niêm mạc phế quản, các tiểu phế quản, mô kẽ và
phế nang trên bệnh nhân giai đoạn cuối BPTNMT. Điều này cho thấy có
mối liên quan giữa vi khuẩn thƣờng trú và vi khuẩn gây bệnh mà cơ chế
bệnh học chúng ta còn chƣa biết đầy đủ [14, 36].
–
[17].
: K. pneumonia (19,6%),
P.aeruginosa (16,8%), H.influenza (7,5%), S.aureus (6,1%), S.pneumonia
(2,4%) [17].
Giữa mức độ viêm ở phế quản với vi khuẩn thƣờng trú không phải tồn
tại hiện tƣợng “tất hoặc không” mà có sự liên hệ tuyến tính với tăng số lƣợng
vi khuẩn thƣờng trú và tăng đậm độ cytokine hay nói cách khác cƣờng độ
viêm tăng song hành với vi khuẩn sống thƣờng trú. Sự phát hiện này nhấn
mạnh tầm quan trọng của vi khuẩn nhƣ là một tác nhân kích thích viêm ở phế
quản. Hơn nữa, mỗi loại vi khuẩn có khả năng tạo ra phản ứng viêm ở một
mức độ khác nhau. Mức độ viêm đƣợc tạo ra mạnh nhất là với H.influenzae

Số hóa bởi trung tâm học liệu
9
và P.aeruginosa, trong khi M.catarrhalis và H.parainfluenzae tạo ra một phản
ứng viêm ở mức độ yếu hơn. Chúng ta vẫn chƣa biết tại sao vi khuẩn lại có
khả năng sống thƣờng trú trên đƣờng thở bất chấp khả năng tự bảo vệ của cơ
thể. Chủng H.influenzae thƣờng trú có khả năng tạo ra phản ứng viêm yếu
hơn so với chủng H.influenzae không thƣờng trú [45]. Khả năng tạo ra một
mức độ viêm thấp có thể đã giúp cho vi khuẩn sống đƣợc dƣới một dạng nào
đó để né tránh đƣợc cơ chế miễn dịch bẩm sinh và thu đƣợc của cơ thể chủ.

Hiện tƣợng viêm liên quan tới vi khuẩn thƣờng trú là không giới hạn trong
phản ứng tăng IL-8. Một số nghiên cứu còn nhận thấy có hiện tƣợng tăng
TNF-α và IL-6 trong đàm bệnh nhân có H.influenzae thƣờng trú. Các nghiên
cứu này cũng nhận thấy hiện tƣợng tăng các marker viêm không liên quan tới
mức độ tắc nghẽn đƣờng thở nhƣng lại liên quan tới sự hiện diện của
H.influenzae trong đàm bệnh nhân. Nhƣ vậy có thể nói H.influenzae là một
kích thích viêm mạnh hơn so với mức độ nặng của BPTNMT [19]. Tuy nhiên
ngƣời ta cũng thấy có mối liên quan giữa mức độ nặng của tắc nghẽn và tỷ lệ
có mang vi khuẩn thƣờng trú. Tình trạng tắc nghẽn là nguy cơ tăng nhiễm
khuẩn thƣờng trú. Nhƣ vậy có thể thấy một vòng xoắn bệnh lý đã hình thành
với tác động qua lại: nhiễm khuẩn với tình trạng viêm và suy giảm chức năng
phổi [18, 22].
Ngƣỡng vi khuẩn đủ để tạo ra các triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy
theo từng bệnh nhân (các yếu tố biến đổi, có thể là nội sinh, có thể là
ngoại sinh)
Các yếu tố biến đổi nội sinh bao gồm: Giảm chức năng phổi, hút thuốc
lá, tăng phản ứng đƣờng thở, quá tiết phế quản mạn tính, giảm khả năng bảo
vệ cơ thể chủ, các yếu tố không đặc hiệu (tuổi già, các bệnh đồng phát). Các
yếu tố ngoại sinh bao gồm: loại vi khuẩn thƣờng trú, nhiệt độ môi trƣờng
giảm, bụi khí thở, tình trạng điều trị BPTNMT . Trên cơ sở đó, trong đa số

Số hóa bởi trung tâm học liệu
10
các trƣờng hợp, đợt cấp BPTNMT có thể đƣợc xem là một quá trình viêm do
vi khuẩn. Các yếu tố biến đổi sẽ làm cho thay đổi ngƣỡng vi khuẩn đủ để tạo
ra đợt cấp với triệu chứng lâm sàng [9].
- Tần xuất đợt bùng phát: Trong diễn biến tự nhiên, BPTNMT thƣờng có
các đợt cấp. Một số nghiên cứu nhận định tần số đợt cấp tăng dần theo mức
độ nặng của bệnh. BPTNMT ở mức độ trung bình (FEV1 50-55%) hàng năm
có khoảng 2 đợt cấp (96,97) và BPTNMT ở mức độ nặng là khoảng trên 3

(98). Trong khi BPTNMT ở mức độ nhẹ (FEV1 trên 60%) chỉ có khoảng trên
1 đợt cấp hàng năm. Kết quả của các nghiên cứu theo dõi cho thấy số lần các
đợt cấp phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thƣơng nền ở phổi và số lần
những đợt cấp đầu tiên . Những trƣờng hợp có trên 2 / năm
thƣờng có các yếu tố liên quan nhƣ sau: tuổi tăng, giảm FEV1 nặng, tăng tiết
nhầy dịch phế quản, số đợt cấp trong tiền sử, ho và tiếng thở rít hàng ngày,
các triệu chứng viêm phế quản mạn tính tồn tại dai dẳng [57].
Hậu quả của các đợt cấp tái phát trên chức năng phổi là vấn đề còn
nhiều tranh luận. Những bệnh nhân có các đợt cấp (trên hai đợt trong một
năm) thƣờng kết hợp với khó thở hơn, giảm khả năng gắng sức hơn, giảm
nhanh hơn chất lƣợng cuộc sống so với nhóm ít đợt cấp. Một số nghiên cứu nhận
xét có nhiều khả năng các đợt cấp tái diễn sẽ làm giảm nhanh chức năng phổi.
Các nhận xét bao gồm:
- Các đợt cấp sẽ làm giảm chức năng phổi không có hồi phục.
Sau đợt cấp chứ trở lại tình trạng cơ bản (baseline) [48].
Những bệnh nhân có nhiều đợt cấp thƣờng có đậm độ marker viêm
trong đàm tăng thậm trí ngay cả ở giai đoạn ổn định. Điều này có thể cho gợi
ý rằng hiện tƣợng viêm tồn tại dai dẳng sẽ là cơ sở cho sự phá hủy cấu trúc
phổi. Các bạch cầu đa nhân trung tính bị lôi cuốn vào đƣờng thở trong đợt cấp
và phóng thích ra các men tiêu hủy protein trong quá trình thực bào sẽ không

Số hóa bởi trung tâm học liệu
11
hoàn toàn bị trung hòa. Hiện tƣợng tăng bạch cầu đa nh
m có liên quan với hiện tƣợng giảm nhanh tốc độ FEV1 trong 15 năm theo
dõi tiếp theo [17].
- Các sản phẩm giáng hóa cấu trúc elastine phổi (desmosine,
isodesmosine) trong nƣớc tiểu tăng lên một cách có ý nghĩa trong đợt cấp so
với giai đoạn ổn định Ngƣời ta cũng thấy tăng desmosine trong nƣớc tiểu liên
quan với giảm nhanh FEV

1
trong BPTNMT
- Có sự tƣơng quan giữa số đợt cấp và những thay đổi khuynh hƣớng
mở rộng khí phế thũng nhìn thấy trên CT scans [58].
- Bệnh đồng mắc: BPTNMT luôn kết hợp với tăng các bệnh đồng phát.
Trên một nghiên cứu từ 126.283 bệnh nhân BPTNMT ở cộng đồng
Caterina Anecchino và cs (2007) nhận thấy 98% bệnh nhân có sử dụng ít nhất
một loại thuốc không phải là thuốc hô hấp. Nếu chỉ xem xét ba loại bệnh đồng
phát mạn tính: tim - mạch, tiểu đƣờng và trầm cảm thì có 68.4% bệnh nhân có
ít nhất một trong các bệnh trên, trong đó nhiều nhất là bệnh tim mạch (64.4%
bệnh nhân đang đƣợc điều trị) [60]. Nhƣ vậy, có thể nói nếu chúng ta đề cập
đến vấn đề dịch tễ và gánh nặng, mức độ nặng của ngƣời bệnh BPTNMT thì
không thể không nói đến mối quan hệ bệnh học toàn thân trong BPTNMT.
Mặc dù các bệnh đồng phát hay các biến chứng của BPTNMT chƣa đƣợc đƣa
vào các tiêu chuẩn phân loại nặng BPTNMT nhƣng rõ ràng các bệnh đồng
phát làm giảm hiệu quả điều trị BPTNMT và luôn làm cho tiên lƣợng
BPTNMT xấu đi. Trên cơ sở những phân tích nhƣ vậy chúng ta sẽ nhìn tiến
trình BPTNMT với quan điểm toàn thân đó là điều trị bệnh nhân BPTNMT
chứ không phải điều trị bệnh BPTNMT [51]. Các bệnh đồng phát
(comorbidity), nhất là bệnh tim-phổi có thể xem là yếu tố nguy cơ nhập viện
sau điều trị một đợt cấp và bệnh tim là nguyên nhân chính gây tử vong đối với
bệnh nhân rời khỏi bệnh viện sau đợt cấp. Sự hiện diện của bệnh tim thiếu

Số hóa bởi trung tâm học liệu
12
máu, suy tim làm tăng nguy cơ nhập viện và tử vong. Tuy nhiên cũng có
nghiên cứu trên bệnh nhân BPTNMT nặng nhập viện không thấy sự kết hợp
bệnh đồng phát với kết quả điều trị. Điều này cho thấy bệnh tim đồng phát là
yếu tố nguy cơ thể hiện rõ ở những trƣờng hợp BPTNMT nhẹ tới trung bình.
Trong khi với BPTNMT nặng thì tình trạng suy hô hấp nặng ƣu thế làm giảm

ý nghĩa của sự kết hợp này [16, 41].
Ngoài ra còn một số yếu tố nguy cơ khác nhƣ:
- Bụi nghề nghiệp và hóa chất độc hại: Tiếp xúc với bụi nghề nghiệp nhƣ
bụi than, bụi silic…Hóa chất độc hại, hơi khí độc cũng có thể gây ra BPTNMT
độc lập với khói thuốc lá, nguy cơ càng cao nếu hút thuốc lá kèm theo [10].
- Ô nhiễm không khí: Ô nhiễm không khí với các khói nhà máy, khói
động cơ giao thông, khói bếp củi… cũng là yếu tố nguy cơ gây BPTNMT.
.
,
đang ở mức đáng báo động do khí thải từ các phƣơng tiện giao thông (đặc biệt
là xe gắn máy)[12].
.
-
.

Số hóa bởi trung tâm học liệu
13
- Tình trạng kinh tế xã hội:
, Điều kiện kinh tế xã hội thấp kém, nhà ở chật
trội, không khí kém lƣu thông cũng là yếu tố nguy cơ gây BPTNMT [10].
- Do thiếu Alpha – 1 Antitripsin (AAT): là một protein đƣợc sản xuất ở
gan, có chức năng bảo vệ các hoạt động của phổi thông qua bảo vệ elastin.
- Tăng tính phản ứng phế quản.
- rong
qu
1
.
- Thiếu hụt γ globulin: miễn dịch dẫn đến nhiễm khuẩn phế quản và làm
tăng nguy cơ mắc BPTNMT.
- Hội chứng trào ngược thực quản dạ dày [38].

1.4. Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT
Đặc điểm nổi bật của BPTNMT: Là tình trạng viêm nhiễm thƣờng
xuyên, biểu hiện viêm quá mức toàn bộ đƣờng dẫn khí và nhu mô phổi. Cơ
chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp, tồn tại nhiều giả thuyết.
1.4.1. Cơ chế viêm đường thở
- Hiện tƣợng viêm đƣờng hô hấp trong BPTNMT đƣợc cho là một quá
trình viêm thái quá của quá trình viêm bình thƣờng, cơ chế bệnh sinh của sự
thái quá cho đến nay cũng chƣa đƣợc hiểu rõ, các nhà khoa học cho rằng có
thể do sự quy định của gen.
- Các tế bào tham gia vào quá trình viêm trong BPTNMT
+ Bạch cầu đa nhân trung tính: Tiết ra một số proteinase gây phá hủy nhu
mô phổi dẫn đến khí phế thũng và tăng tiết nhầy mạn tính. Bạch cầu đa nhân
trong đờm của ngƣời hút thuốc tăng nhiều hơn trong BPTNMT và liên quan
đến mức độ nặng của bệnh.

Số hóa bởi trung tâm học liệu
14
+ Đại thực bào: Tăng với số lƣợng lớn ở đƣờng thở, nhu mô phổi và dịch
rửa phế nang. Đại thực bào giải phóng các chất trung gian hóa học làm tăng
quá trình hóa ứng động tế bào bạch cầu trung tính vào đƣờng thở.
+ Bạch cầu ái toan: Các chất trung gian hóa học của bạch cầu ái toan ây
tổn thƣơng biểu mô phế quản. Đợt cấp BPTNMT tăng protien bạch cầu ái
toan trong đờm trong thành phế quản.
+ Tế bào Lympho T: Tăng cả CD4 và CD8 trong thành khí quản và nhu
mô phổi, với tăng tỷ lệ CD8/CD4
+ Tế bào biểu mô: Có thể đƣợc hoạt hóa bởi khói thuốc lá để sản xuất ra
các yếu tố điều hòa quá trình viêm.
- Các chất trung gian hóa học gây viêm trong BPTNMT [8, 11].
1.4.2. Tăng tính phản ứng phế quản không đặc hiệu
- Tăng tính phản ứng phế quản trực tiếp hoặc gián tiếp gây co thắt phế

quản dƣới tác động của các tác nhân nhƣ Histamin, Bradykinin hay của các
chất trung gian hóa học. Ngƣời có cơ địa dị ứng và tăng đáp ứng phế quản có
nguy cơ bị BPTNMT cao hơn so với ngƣời bình thƣờng.
- Tăng tính phản ứng phế quản có liên quan với khói thuốc lá và bụi nhỏ,
làm tăng mức độ nặng trong đợt bùng phát của bệnh [11].
1.4.3. Cơ chế mất cân bằng Proteases và kháng Proteases
Hiện tƣợng mất cân bằng giữa proteases và kháng proteases trong phổi
của bệnh nhân BPTNMT đã đƣợc chứng minh
- Hệ thống bảo vệ proteases: α1 – antitrypsin, α1 – antichymotripsin,
α2 – marcroglobulin, elfin, cystatin, TIMP 1-4,hệ thống ức chế proteases ở
phế quản,oxydazalyzin.α 1- antitrypsin và oxydazalyzin có thể bị phá hủy do
khói thuốc lá.
- Hệ thống tấn công proteinase:

Số hóa bởi trung tâm học liệu
15
+ Elastase đƣợc giải phóng từ bạch cầu trung tính, đại thực bào, có tác
dụng giáng hóa elastin (thành phần chính của sợi đàn hồi) và collagen tổ
chức. Khi elastin bị phá hủy sẽ dẫn đến khí phế thũng. Khói thuốc lá là một
trong yếu tố ngoại lai gây BPTNMT thông qua cơ chế làm tăng bạch cầu đa
nhân trung tính ở phổi và do đó làm tăng elastase.
+ Cathepsin G,cathepsin B, proteinase 3, matric metalloproteinase
(MMP) [1].
1.4.4. Mất cân bằng giữa hệ thống oxy hóa và chất oxy hóa
Chất gian bào ở ngoại bào (tạo nên khung của phổi) nhƣ elastin, protein
glycan, fibronectin có thể bị phá hủy bởi các chất oxy hóa [11].
1.4.5. Nhiễm khuẩn phế quản
Nhiễm trùng là căn nguyên chủ yếu các đợt cấp trong đó bao gồm cả
nhiễm khuẩn, virut và các tác nhân vi sinh không điển hình, ngoài ra có liên
quan đến yếu tố thuận lợi nhƣ độ ẩm, khí lạnh, virus. Trong đợt bùng phát, vi

khuẩn gây bệnh có thể từ vi khuẩn thƣờng trú hoặc vi khuẩn mới xâm nhập.
Vi trùng gây bệnh tạo ra đợt cấp bằng nhiều cơ chế. Vi trùng gây bệnh tạo ra
tình trạng tăng tiết dịch, giảm tần số dao dộng của các vi nhung mao, phá hủy
niêm mạc trong quá trình tiết cận vào bề mặt niêm mạc. Quá trình viêm tiếp
theo với sự gia tăng các chất hóa học trung gian tiền viêm, tập trung bạch cầu,
phóng thích ra các cytokines dẫn đến phá hủy nhu mô phổi, phế quản nhỏ,
phế quản lớn dẫn đến khó thở tăng, đờm tăng và suy hô hấp. Sự tăng bạch cầu
ái toan cũng là đặc tính viêm đƣờng thở ở hầu hết bệnh nhân BPTNMT và số
lƣợng bạch cầu này tăng cao hơn trong đợt cấp. Mặt khác vi khuẩn gây bệnh
có khả năng kích thích sản xuất Histamin tạo ra tình trạng quá mẫn và đáp
ứng viêm qua trung gian IgE, hậu quả là co thắt phế quản thƣờng xuất hiện
trong đợt bùng phát [32]. Theo nghiên cứu của Attiya Siddiqi, Sanjay Sethi,
2008 sử dụng nội soi phế quản lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh cho thấy có

Số hóa bởi trung tâm học liệu
16
mối liên quan giữa vi khuẩn lây bệnh phân lập đƣợc và các đợt cấp (khoảng
40- 50%).Trong đó các đợt cấp nặng thì mối liên quan này cao hơn nhiều
(khoảng 70%). Vi khuẩn thƣờng phân lập đƣợc là Haemophilus influenzae
(30-50% tất cả các đợt cấp), Streptococcus pneumonia (15-20%), Moraxella
catarrhalis (15-20%), Heamophilus parainfluenzae (10%), và Pseudomonas
aeruginosa (4%), các vi khuẩn gram (-) ít gặp hơn [13, 17].
1.5. Tổn thƣơng giải phẫu bệnh lý
Trong BPTNMT tổn thƣơng xảy ra cả ở phế quản và nhu mô phổi.Tổn
thƣơng ở các phế quản lớn đã đƣợc nói tới từ lâu, nhƣng gần đây ngƣời ta chú
ý đến đƣờng thở nhỏ.
1.5.1. Tổn thương phế quản lớn
Tổn thƣơng quan trọng nhất đƣợc coi là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán
về mặt giải phẫu bệnh lý có viêm phế quản mạn tính trong BPTNMT là sự
tăng số lƣợng và phì đại của các tuyến nhầy ở phế quản.

Sự tăng số lƣợng và phì đại tuyến tiết nhầy làm cho số lƣợng chất nhầy
trong lòng phế quản tăng lên, làm cản trở đƣờng dẫn khí và xuất hiện triệu
chứng ho và khạc đờm kéo dài trên lâm sàng.
Thay đổi cấu trúc của phế quản: Thƣờng xảy ra ở sụn phế quản phân thùy
và dƣới phân thùy, số lƣợng sụn bị giãn hoặc teo nhỏ làm cho lòng phế quản bị
hẹp lại nhất là ở thì thở ra, điều đó càng làm cản trở luồng khí khi hô hấp.
Các tổn thƣơng khác kèm theo: Đó là sự giảm của các tế bào biểu mô có
lông chuyển và giảm hoạt động của các nhung mao. Tăng số lƣợng các tế bào
viêm ở dƣới niêm mạc phế quản, màng đáy dày lên, cơ trơn bị phì đại…Các
thay đổi này làm biến đổi cấu trúc thành phế quản, khiến cho lòng phế quản
cáng bị hẹp lại gây rối loạn thông khí tắc nghẽn [1].