LUẬN văn THẠC sỹ HOÀN CHỈNH (y học) nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi nhiễm cúm a (h1n1) chủng mới 2009 tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------------

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHI MẮC CÚM A(H1N1)
CHỦNG MỚI 2009 TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------------

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHI MẮC CÚM A(H1N1)
CHỦNG MỚI 2009 TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành

: Nhi khoa

Mã số

:

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Mục lục

ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1

Lịch sử bệnh

3

1.2

Tình hình dịch cúm A(H1N1)

4

1.3

Đặc điểm sinh học của vi rút cúm A

(H1N1)....................................5
1.4

Đặc điểm dịch tễ học

9

1.5

Sinh lý bệnh học

10

1.6

Triệu chứng lâm sàng

12

1.7

Cận lâm sàng

16

1.8

Điều trị

17

1.9

Phòng bệnh

18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22
2.1.

Đối tượng nghiên cứu

22

2.2.

Phương pháp

22

2.3.

Các chỉ số nghiên cứu

23

2.4.

Kỹ thuật xét nghiệm

25

2.5.

Các phác đồ, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

27

2.6.

Thu thập và Xử lý số liệu

28

2.7.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

30

3.1.

30

3.2.

Đặc điểm dịch tễ
Đặc điểm lâm sàng

35


3.3.

Các biến chứng

37

3.4.

Đặc điểm cận lâm sàng

39

3.5.

Kết quả điều trị

42

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

46

4.1

Đặc điểm dịch tễ

46

4.2

Đặc điểm lâm sàng

51

4.3

Cận lâm sàng

54

4.4

Điều trị

58

Kết luận.................................62
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1: Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị và phịng lây nhiễm cúm A
Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhi


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhi theo giới tính

30

Bảng 3.2: Phân bố giới tính bệnh nhi theo lứa tuổi

31

Bảng 3.3 : Phân bố bệnh nhi theo địa phương

32

Bảng 3. 4: Tỷ lệ % các yếu tố nguy cơ trong nhóm nghiên cứu.

34

Bảng 3.5 : Triệu chứng lâm sàng nhóm nghiên cứu.

35

Bảng 3. 6 : Đặc điểm trịêu chứng sốt

36

Bảng 3. 7 : Triệu chứng lâm sàng nhóm bệnh nhi có và khơng có

36

YTNC
Bảng 3.8: Các biến chứng hay gặp.

37

Bảng 3. 9: Triệu chứng lâm sàng nhóm bệnh nhi có và khơng có

38

hình ảnh viêm phổi.
Bảng 3.10: Kết quả định lượng CRP trong máu bệnh nhân.

39

Bảng 3.11: Phân tích máu ngoại vi của bệnh nhi

39

Bảng 3.12: Phân tích máu ngoại vi của 2 nhóm bệnh nhi có yếu tố

40

nguy cơ và khơng có yếu tố nguy cơ.
Bảng 3.13: Xét nghiệm sinh hóa máu

41

Bảng 3.14: Hình ảnh tổn thương phổi trên phim x-quang phổi của

41

bệnh nhi được chụp phổi.
Bảng 3.15: Kết quả xét nghiệm vi rút

42

Bảng 3.16: Kết quả xét nghiệm vi rút cúm A(H1N1) trong dịch tỵ

42

hầu sau điều trị thuốc kháng vi rút 5 ngày.

Bảng 3.17: Thời gian nằm viện trung bình theo nhóm tuổi.

43

Bảng 3.18: Thời gian nằm viện trung bình của nhóm có và khơng

43

có YTNC.
Bảng 3.19: Thời gian sốt trung bình của nhóm có và khơng có

44

YTNC.
Bảng 3.20: Thời gian sốt trung bình của 2 nhóm theo thời điểm

44

dùng thuốc.
Bảng 3.21: Kết quả điều trị trên lâm sàng

45

Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhi theo lứa tuổi.

30

Biểu đồ 2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian vụ dịch

31

Biểu đồ 3: Tiếp xúc nguồn bệnh trước khi khởi phát.

33

Biểu đồ 4: Tỷ lệ % bệnh nhi có yếu tố nguy cơ nặng

33

Biểu đồ 5: Tỷ lệ biến chứng trong nhóm nghiên cứu.

37


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, các bệnh dịch do vi rút bùng phát rất
mạnh

với diễn biến phức tạp, biểu hiện đa dạng, gây hậu quả

nghiêm trọng, ảnh hưởng đến đời sống, sức khỏe, tâm lý, kinh tế cho
nhiều quốc gia, nhiều bệnh dịch đã gây thành vấn đề sức khỏe tồn cầu
trong đó có các vụ dịch cúm.
Nhiễm vi rút cúm là một bệnh truyền nhiễm

thường gặp, có những

đặc điểm khác với vi khuẩn là dễ lây lan với tốc độ rất nhanh, có thể
thành những đại dịch. Có 3 týp vi rút cúm là A, B và C, trong đó vi rút
cúm A hay gây các vụ dịch lớn [3],[6],[7]. Cấu trúc gen của các chủng
vi rút có thể thay đổi theo thời gian và trong qúa trình điều trị. Một số
chủng vi rút có thể gây ra những biến chứng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao,
trong đó, dịch cúm do vi rút cúm A(H5N1) gây ra năm 2003-2004 là một
ví dụ.
Trong lịch sử, vi rút cúm đã gây nhiều vụ dịch lớn trên thế giới như vụ
dịch năm 1918-1919 đã làm chết 20-50 triệu người, trong đó ở Mỹ là
549.000 người [24],[42],[43],[45]. Sau đó tiếp tục phát hiện nhiều trường
hợp nhiễm vi rút cúm và đã gây ra một số vụ dịch lớn như: năm 1957-58:
dịch cún A(H1N1) ở châu á; Năm 2003-2004, dịch cúm A(H5N1) ở
HongKong, Thailand, Việt nam. Đây cũng là lần đầu tiên người ta phát
hiện vi rút cúm lây trực tiếp từ loài chim sang người, vi rút này đã gây
nên vụ dịch với các đặc điểm là bệnh nhân thường có tổn thương phổi
nặng và tỷ lệ tử vong cao[8],[18],[35].
Ngồi ra cũng phát hiện một số chủng khác: H7N7 tại Anh (1996);
H9N2 tại Hong Kong (1999); H7N2 tại Virginia, Mỹ( 2002); H7N7 tại
Hà lan (2003); H9N2, Hong Kong,

H7N2,

New

York

(2003);

H7N3, Canada, 2004; H9N2, tại Trung quốc và Hong Kong (2007).


8

Hiện nay, hàng năm tại Mỹ có khoảng 36.000-226.000 người mắc
cúm phải nằm viện, khoảng 36.000 người chết vì bệnh có liên quan đến
cúm, chi phí điều trị nhiều tỷ đô la [24],[25],[29],[35].
Năm 2009, trường hợp đầu tiên đã được xác định là nhiễm vi rút cúm
A(H1N1) chủng mới tại Mexico, sau đó lan sang Mỹ và sau đó lan nhanh
ra toàn cầu, tổ chức y tế thế giới đã đưa ra cảnh báo ở mức độ cao.
Tại Việt Nam, trường hợp nhiễm vi rút cúm A(H1N1) chủng mới đầu
tiên được phát hiện tháng 7-2009, bệnh lây lan nhanh từ người sang
người, gây thành đại dịch. Diễn biến lâm sàng đa dạng và cũng có trường
hợp nặng, dẫn tới tử vong. Việc chẩn đốn và điều trị cịn gặp nhiều khó
khăn, tốn kém, gây tâm lý hoang mang cho tồn xã hội [1],[7],[8],[54].
Theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và trung tâm kiểm
soát bệnh tật Hoa kỳ(CDC) thì bệnh sẽ có nguy cơ nặng, tiên lượng xấu
khi có các yếu tố nguy cơ như: trẻ nhỏ, đặc biệt là dưới 2 tuổi; mắc bệnh
mãn tính như tim mạch, hơ hấp, bệnh chuyển hóa, bệnh thận, gan, thần
kinh; bệnh hệ thống tạo máu, suy giảm miễn dịch, sử dụng Aspirin kéo
dài [17], [18], [21],[50]. Đặc biệt, đã thấy xuất hiện hiện tượng một số
chủng kháng lại thuốc kháng vi rút [19], [22], [28], [24]. Do đó việc chẩn
đốn sớm và điều trị đúng là điều có ý nghĩa rất quan trọng.
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tháng 7 năm 2009 chúng tôi đã tiếp
nhận trường hợp đầu tiên nhiễm cúm A(H1N1) chủng mới 2009 ở trẻ
em. Với mong muốn có được sự hiểu biết đầy đủ về bệnh cảnh lâm sàng,
xét nghiệm, tiên lượng bệnh cúm do vi rút cúm A(H1N1) chủng mới
2009 chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh

nhi nhiễm cúm A(H1N1) chủng mới 2009.
2. Nhận xét diễn biến bệnh.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

lịch sử bệnh
Bệnh cúm đã được mô tả từ rất sớm trong lịch sử y học, từ thế kỷ

15 đã được mô tả như những bệnh lây truyền qua khơng khí. đến những
năm 1889-1890 xảy ra vụ dịch ở Nga gây nên cái chết cho khoảng trên 1
triệu người với những đặc điểm nổi bật được mô tả là: lây lan nhanh,
nhiều người mắc, tỷ lệ tử vong cao [18], [29],[42], [45],[53],[54].
Năm 1918-1920 xảy ra vụ dịch ở Tây Ban Nha cũng làm cho
khoảng 40 triệu người tử vong, năm 1957-58 cũng xảy ra vụ dịch ở châu
á làm chết khoảng 1-1,5 triệu người [27], [42], [53].
Gần đây xảy ra nhiều trường hợp được mô tả là nhiễm Cúm trên
thế giới và ở nhiều quốc gia khác nhau như Hà lan, HongKong, Trung
quốc, Mỹ.... với nhiều chủng vi rút khác nhau trong nhóm vi rút Cúm A
như: H2N2, H7N9, H3N2..... Điển hình là 2 vụ dịch lớn nhiễm vi rút
cúm gia cầm týp A(H5N1) năm 2003-2004 và hiện nay là nhiễm vi rút
cúm A(H1N1) chủng mới năm 2009 tại trên 160 quốc gia và vùng lãnh
thổ.
Sau vụ dịch năm 1918, Taubenbergegr và cộng sự đã sử dụng công
nghệ phục hồi gen và một số công nghệ khác của khoa học đã cho thấy
nguyên nhân gây nên dịch là vi rút cúm A phân nhóm H1N1[5], [7],[42],

[45].


10

Hiện nay, bệnh cúm vẫn là bệnh truyền nhiễm hàng đầu gây
ảnh hưởng lớn đến rất nhiều vấn đề cho xã hội như thiệt hại về kinh tế,
sức khỏe, tâm lý....cho hàng tỷ người trên thế giới. Hàng năm, tại Mỹ có
khoảng 36.000 người chết vì bệnh có liên quan với cúm, khoảng
226.000 người phải nằm viện. Cũng tại Mỹ, trung bình các vụ dịch thì
314.000-734.000 người phải nhập viện điều trị, 20-47 triệu người nhiễm,
18-42 triệu người phải điều trị ngoại trú [18],[34],[35].
Dịch cúm thường tạo những đợt sóng, mà đỉnh thường xuất hiện
khoảng 3-7 tháng 1 lần, khoảng 15% dân số Mỹ bị ảnh hưởng và thiệt
hại kinh tế lên đến 71,3-166,5 tỷ USD hàng năm [13],[19], [47].
1.2

tình hình dịch cúm A(H1N1)
Trên thế giới, dịch cúm đầu tiên được cho là do cúm A(H1N1) đã

được mô tả là dịch cúm tại Tây Ban Nha năm 1918-1919, trong vụ dịch
này thì chưa xác định được căn nguyên. Nhưng sau đó Taubenberger và
cộng sự đã tìm ngun nhân bằng kỹ thuật khuyếch đại gen, Tumpey và
cộng sự cũng sử dụng những công nghệ hiện đại khác trong lĩnh vực
khoa học cơng nghệ vi sinh vật tìm căn ngun vụ dịch này từ các mẫu
bệnh phẩm cịn sót lại và đều đi đến kết luận là do vi rút cúm A(H1N1)
[7],[13],[31], [45].
Từ đó đến nay, đã có nhiều vụ dịch do cúm A gây ra, nhưng cho đến
năm 2009 thì bệnh lại được xác định là do cúm A(H1N1) nhưng đây là
chủng mới (biến chủng).

Bệnh nhân đầu tiên được xác định là nhiễm vi rút cúm A(H1N1)
chủng mới trong vụ dịch năm nay là là bệnh nhân người Mexico, bệnh
phẩm được gửi đến Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ và được khẳng
định là nhiễm vi rút cúm A(H1N1) vào ngày 15 và 17 tháng 4 năm 2009,
và sau đó bệnh đã lan nhanh ra 191 quốc gia và vùng lãnh thổ trên toàn
cầu [5],[11],[25],[53].


11

Cho đến ngày 3/11/2009, Louise và cộng sự tại đại học California
nhận thấy trong số bệnh nhân nhiễm cúm A(H1N1) thì có đến 30% là
diễn biến nặng, trong số bệnh nhân nặng thì tỷ lệ tử vong là 11% và cao
hơn ở nhóm tuổi trên 50 (18-20%), và trẻ nhỏ cũng tương tự [5],[11],
[13],[28]. Trong một nghiên cứu do CDC tiến hành đã cho thấy nhiều
yếu tố nguy cơ làm cho bệnh nặng lên như béo phì, cao huyết áp, hen phế
quản...[13],[17],[50].
Theo số liệu của tổ chức y tế thế giới (WHO) thì đến ngày
25/10/2009 trên tồn thế giới đã có 483.300 trường hợp dương tính với
cúm A(H1N1), trong đó có 6.071 tường hợp tử vong.
Tại phía nam bán cầu, một số nước có số ca tử vong cao là:
Australia (187), Argentina (600), Brazil (1.368)... Tại khu vực châu á ấn
độ (485), Malaysia (77), Thailand (184), Hàn quốc (48)....
Tại Việt nam, chúng ta đã xác định được những trường hợp đầu
tiên
nhiễm cúm A(H1N1) là vào tháng 7 năm 2009 đó là 1 người đi từ vùng
có dịch đang lưu hành vào Việt nam. Sau đó thì ngày càng phát hiện
nhiều trường hợp nhiễm mới và xuất hiện những trường hợp tử vong.
Trong q trình đó, các nhân viên y tế cũng nhận thấy một số yếu tố
nguy cơ làm cho bệnh nặng lên và có thể dẫn đến tử vong như phụ nữ có

thai, trẻ nhỏ, bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh, đái tháo đường ....đặc
biệt là những bệnh nhân đã mắc bệnh lần thứ 2 trong vòng 3 tháng
[5],[11],[13],[17],[50].
Theo số liệu của Tổ chức y tế thế giới và Bộ Y tế Việt nam về vụ
dịch năm 2009 (đến 11/11/2009) thì Việt nam đã có trên 1000 trường
hợp nhiễm vi rút cúm A(H1N1) và đã có 41 trường hợp tử vong, đến
10/2/2010 đã có 11.186 ca có xét nghiệm khẳng định và 58 ca tử vong
[1], [52].


12

1.3

đặc điểm sinh học của vi rút cúm A (H1N1)

2.1.31 Phân loại vi rut
Dựa trên cách nhân lên của vi rút, theo phân loại Baltimore năm
1971 thì vi rút cúm A(H1N1) thuộc nhóm Orthomyxoviruses
(Orthomyxoviridae).
Trong họ Orthomyxoviruses thì lại chia thành 3 nhóm là cúm A, B,
C. Trong đó cúm A lại chia thành nhiều nhóm nhỏ dựa trên cấu trúc các
kháng nguyên bề mặt là H (Hemagglutinin –HA) và N (Neuraminidase
– NA) [3],[7],[16],[35], [42] 53].
2.1.32 Đặc điểm vi rút
2.1.32.1 Hình thái vi rút:
Vi rút cúm A(H1N1) cũng có hình thái cấu trúc giống như các vi rút
trong nhóm cúm A, đó là những mảnh nhỏ có hình cầu, kích thước
đường kính 50-120 nm hoặc có hình sợi với đường kính 20nm, dài
200-300nm.

Trên bề mặt có khoảng 500 nhú hình cầu nhỏ nhô ra từ 10-14 nm
được cấu tạo từ 2 loại glycoprotein xếp xen kẽ nhau không đồng đều với
tỷ lệ H:N là 5:1. Đây chính là các glycoprotein mang tính kháng nguyên
của vi rút là Hemagglutinin (H) và Neuraminidae (N) [18],[23],[31],[53].
Kháng nguyên H này chia làm 16 loại khác nhau , còn kháng nguyên N
chia làm 9 loại (týp) khác nhau , do đó khi kết hợp lại sẽ tạo ra nhiều
phân nhóm (Serotype) khác nhau . Phân nhóm cúm A dựa trên cấu trúc
protein bề mặt là Haemagglutinin (H) và Neuraminidase (N), với 16 loại
H và 9 loại N sẽ tạo lên các týp, serotype vi rút khác nhau. Một số tên
gọi thì được dựa trên thời gian, địa điểm lần đầu phân lập được vi rút...
Bề mặt vi rút được bao phủ bới 1 lớp màng lipoprotein và bên
trong là 1 lớp nucleocapsid, các phân tử này có cấu trúc sợi xoắn và đối
xứng với chiều dài 50-130nm, đường kính 9-15nm.


13

Gọi tên vi rút theo địa
danh. Cấu trúc phân tử:
2.1.32.2

Hình ảnh vi rút cúm A

Vi rút cúm A(H1N1) có cấu trúc dạng ARN chuỗi đơn bao gồm
8 đoạn nhỏ. Tổng chiều dài là12.000-15000 nucleotide (nt), đoạn dài
nhất gồm 2300-2500 nt, đoạn thứ 2 gồm 2300-2500 nt, đoạn thứ 3 gồm
220-2300, đoạn thứ 4 gồm 1700-1800 nt, đoạn thứ 5 gồm 1500-1600 nt,
đoạn thứ 6 gồm 1400-1500 nt, đoạn thứ 7 gồm 1000-1100 nt, và đoạn thứ
8 gồm 800-900 nt. Toàn bộ hệ thống ARN này mã hóa thơng tin cho

14

việc tổng hợp 11 proteins (HA, NA, NP, M1, M2, NS1, NEP, PA, PB1,
PB1-F2, PB2), hemagglutinin và neuraminidase được tìm thấy ở bề
mặt vi rút và có vai trị quyết định tính kháng nguyên của vi rút.
Neuraminidase là emzym tham gia vào quá trình ly giải vi rút trong tế
bào vật chủ bằng cách phá hủy liên kết đường trong tế bào vi rút trưởng
thành. Hemagglutinin làm trung gian trong việc gắn vi rút vào tế bào
đích. Neuraminidase và hemagglutinin là những protein mà các thuốc
kháng vi rút tác động vào và cũng là protein mang tính kháng nguyên của
vi rút. Đáp ứng kháng thể của cơ thể với những protein này sẽ giúp chia
vi rút cúm A thành những phân nhóm (sero type) khác nhau
[3],[16],[18],[35],[45].
2.1.32.3 Khả năng biến đổi gene
Vi rút cúm A điển hình thường gây ra bệnh cúm mùa ở người với
các biểu hiện lâm sàng ở mức độ nhẹ, diễn ra hàng năm. Nhưng cũng với
những nhóm vi rút cúm này xâm nhập cơ thể người với số lượng vi rút
lớn, nhiều chủng khác nhau và qua quá trình biến đổi lâu dài sẽ xuất
hiện những chủng mới có độc tính cao, gây bệnh nặng, có khả năng lây
truyền cao [18], [23].
Vì vi rút Cúm A khơng có enzym “sửa chữa” trong q trình dịch
mã RNA nên bản sao của RNA sẽ có 1 nucleotid chèn vào sai vị trí
trong q trình giải mã 10.000 nucleotid (tương đương 1 RNA) . Do đó,
hầu hết các vi rút cúm mới được tạo ra là có mang gen đột biến.
Mặt khác, sự tách biệt của 8 đoạn RNA độc lập của vi rút sẽ cho
phép tạo ra nhiều loại vi rút khác nhau trong quá trình kết hợp kết hợp
hay tái tổ hợp các RNA mới, đặc biệt là khi có nhiều hơn 1 loại vi rút
xâm nhập vào cùng 1 tế bào đích. Điều này làm cho cấu trúc RNA của vi
rút thay đổi, làm cho tính kháng nguyên của vi rút bị thay đổi và sẽ giúp

vi rút xâm nhập vào vật chủ mới mà tránh được sự phát hiện và tiêu diệt
của hệ thống miễn dịch [23],[42],[46], [47],[49].


15

Tỷ lệ nguồn gốc các gen của vi rút cúm
A(H1N1) chủng 2009


10

Sơ đồ quá trình biến đổi gen
1.4

đặc điểm dịch tễ học

2.1.41.4.1

Nguồn bệnh

Vi rút cúm A(H1N1) có vật chủ là người, chim, lợn. Bình thường
thì vi rút cư trú ở những vật chủ này và thường gây bệnh nhẹ gọi là cúm
mùa. Cúm mùa có thể lây lan giữa các cá thể trong cùng loài, nhưng
những cá thể khác bị lây bệnh cũng thường chỉ mắc bệnh nhẹ. Vi rút
cúm rất hiếm khi lây từ động vật sang người. Tuy nhiên khi nó có nhiều
vật chủ thì thường sẽ dẫn đến tình trạng đột biến gen, khi các gen này tổ
hợp lại tạo vi rút mới thì các vi rút mới sẽ mang các gen đột biến và sẽ
thay đổi cấu trúc protein bề mặt dẫn đến tính kháng nguyên thay đổi.

Khi tính kháng ngun thay đổi thì hệ miễn dịch của vật chủ chưa
được mẫn cảm và sẽ không nhận ra vi rút mới đột biến, do đó phản ứng
của hệ thống miễn dịch sẽ rất yếu ớt. Điều này gây ra những hậu quả
nặng nề trên lâm sàng và khó khăn cho việc phịng bệnh chủ động, tạo
ra một loại vắc xin hiệu quả lâu dài. Do đó dễ lây truyền hơn và dễ gây
ra những vụ dịch lớn [3],[18],[23],[29],[34],[47].
2.1.41.4.2

Đường lây:

Khi vật chủ bị nhiễm vi rút thì vi rút chủ yếu cư trú ở đường hô
hấp. Vật chủ này sẽ thải vi rút ra ngồi mơi trường trong các chất tiết
đường hô hấp, các hạt nước bọt nhỏ li ti chứa một lượng lớn vi rút,
những hạt này sẽ phát tán vào khơng khí mơi trường xung quanh. Những
người khác sinh sống trong mơi trường này sẽ hít phải các hạt nước bọt
và các chất thải có chứa vi rút cúm và người đó sẽ mang vi rút [35],[47],
[53].
Ngồi ra, vi rút cịn tồn tại trong các vật dụng thơng thường hàng
ngày, đồ chơi trẻ em. Khi có sự tiếp xúc với các vật dụng này cũng có
khả năng nhiễm bệnh.

1.5

Sinh lý bệnh học

2.1.53 Khả năng gây bệnh của vi rút:
Khi cơ thể tiếp xúc với vi rút thì Haemagglutinin làm trung gian
trong việc gắn vi rút vào tế bào biểu mô đường hô hấp như mũi, họng,
phổi. Tế bào này sẽ tiếp nhận vi rút tại các tế bào biểu mô, tạo ra các

hốc trên màng tế bào. Trong các nhân acid của tế bào vi rút thì một
phần haemagglutinin sẽ mềm ra và đi vào các hốc của màng, giải
phóng RNA vi rút, protein và các men sao chép sẽ vào bào tương và sau
đó tạo phức hợp và đi vào nhân tế bào nơi mà bản sao RNA sẽ sao chép


tạo ra các positive-sense RNA rồi RNA lại đi vào bào tương và tổng
hợp protein của vi rút hoặc ở lại trong nhân tế bào. Protein của vi rút
mới được tổng hợp này sẽ đi vào lưới Golgi hoặc trở lại nhân tế bào kết
hợp với RNA tạo ra vi rút mới. Các protein khác sẽ tác động lên tế bào
vật chủ bằng cách phá hủy mRNA và giải phóng các nucleotid trong
quá trình tổng hợp RNA và ức chế q trình dịch mã mNRA của tế bào
đích.
Negative-sense RNAs phần mà sẽ tạo nên vi rut mới, men RNA
transcriptase và các protein khác của vi rút sẽ tập trung ở nơi mà vi rút
tiếp xúc với tế bào vật chủ. Hemagglutinin và neuraminidase sẽ tập
trung ở hốc trên màng tế bào. RNA của vi rút và lõi của nhân tế bào sẽ
rời nhân tế bào vật chủ đi vào phần nhô ra của màng tế bào. Phần này
sẽ rời ra khỏi màng phospholipid của tế bào và kết hợp với
Hemagglutinin và neuraminidase tạo ra vi rút mới. Sau đó thì màng tế
bào vật chủ bị phá hủy.
Khi các tế bào bị phá hủy sẽ giải phóng ra cytokin gây tổn thương
nặng và diễn biến rất nhanh ở các mô.
Trong quá trình đáp ứng miễn dịch của cơ thể người ta thấy hoạt tính
của các cơn bão cytokin và nồng độ một số emzym khác trong huyết
thanh cũng tăng rất cao [7],[18] [19],[23],[53],[44].
Hiện tượng tăng cao nồng độ cytokin, chemokin, yếu tố hoại tử khối
u, interleukin 6, interferon gama đã dẫn đến việc các mơ bị phù nề, thay
đổi tính thấm thành mạch, phá hủy nhanh chóng. Ngồi ra cũng thấy các
RNA truyền tin (mRNA) trong mô ruột, phổi ở bệnh nhân tử vong do

cúm [18],[23],[45],[53].
Các thay đổi cấu trúc ở mô phổi do mô bị phù nề, hoại tử sẽ làm
giảm khả năng khuyếch tán, trao đổi khí ở phế nang, mơ kẽ dẫn đến
giảm trao đổi khí. Mặt khác, phế quản bị chảy máu, kèm theo là hiện


tượng thâm nhiễm đại thực bào ở phổi cũng là ngun nhân gây nên tình
trạng giảm trao đổi khí.
Thêm vào đó là biến chứng như viêm cơ tim, các nhiễm trùng cơ
hội ở phổi như nhiễm nấm, nhiễm vi khuẩn cũng làm cho các tổn thương
nặng hơn lên.
Các nhà khoa học cũng đã tìm thấy hiện tượng tăng sinh ở hệ thống
mô như lách, hạch lympho, tủy xương, thâm nhiễm ở gan, phù não, hoại
tử rải rác ở não [18],[43],[53].
2.1.54 Thuốc kháng vi rút
Trong những năm gần đây, nhờ tiến bộ trong công tác bào chế
dược phẩm và công nghệ sinh học mà chúng ta đã tạo ra được những
loại thuốc có tác dụng tốt trong điều trị các trường hợp nhiễm cúm A
nói chung và cúm A(H1N1) nói riêng.
Hiện nay, trên thế giới đang sử dụng phổ biến thuốc kháng vi rút là
Oseltamivir (Tamiflu) đường uống.
Oseltamivir đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị cúm A/H5N1
và một số chủng khác với mục đích là làm giảm tải lượng vi rút tại các
cơ quan, tế bào đích của vi rút [3],[11],[12],[18],[28],[49].
Ngồi ra, một số trường hợp cũng có thể sử dụng Ranamivir đường
khí dung (hít) cũng cho hiệu quả tốt [10], [12],[53].

2.1.55 Tình hình kháng thuốc
Trên thế giới đã có những báo cáo về việc vi rút kháng Oseltamivir
với tỷ lệ khá cao. Từ 28/12/2008 đến 24/2/2009, tổ chức y tế thế giới

(WHO) đã làm xét nghiệm kháng thuốc tại một số quốc gia thì thấy
rằng tỷ lệ kháng thuốc là rất cao: Canada (52 / 52), Hong Kong SAR
(72 / 80), Nhật bản (420 / 422), Hàn quốc (268 / 269), Mỹ (237 / 241).


Tỷ lệ này tương đối thấp ở Trung quốc (6 / 44). Tại Châu Âu, tỷ lệ
bệnh nhân nhiễm các loại cúm A tương đối thấp nhưng tỷ lệ kháng
thuốc lại khá cao: Pháp là (12 / 12), Đức (66 / 67), Ireland (9 /10), Italy
(16 / 16), Thụy sỹ (11 / 12), và tại Anh (61 / 62) [24],[28],[51].
Tại Việt nam cũng đã có báo cáo về trường hợp kháng thuốc đầu
tiên là 1 bé gái 13 tuổi nhiễm vi rút cúm A(H5N1) tại bệnh viện Đồng
Tháp tháng 1 năm 2005 [24].
Tuy nhiên, cho đến tháng 12/2009 thì Trung tâm kiểm soát bệnh
tật Hoa kỳ đã làm xét nghiệm kháng thuốc với số lượng lớn các mẫu vi
rút cúm A(H1N1) và kết quả là trên 99% vi rút vẫn nhạy cảm với
Oseltamivir và Zanamivir nhưng kháng với Amatadine, Rimatadine
(Adamantanes) [10].
1.6

triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhi mắc cúm H1N1 thường nhẹ,

không đặc hiệu, không cần hỗ trợ y tế nhiều, và không nhất thiết phải
nhập viện hay phải dùng thuốc kháng vi rút.
2.1.61.6.6 Thể thông thường
?

Thời kỳ ủ bệnh: thường kéo dài từ 2-4 ngày kể từ khi nhiễm mầm
bệnh. Thời kỳ này thường khơng có triệu chứng gì.

?

?

Thời kỳ khởi phát: thường có các biểu hiện sau:
?

Đột ngột sốt cao 39-400C, có thể có biểu hiện rét run.

?

Đau mỏi tồn thân.

? Nhức đầu, buồn nơn.
Thời kỳ toàn phát: Nổi bật với các hội chứng và triệu chứng sau

Hội chứng nhiễm vi rút:


? Sốt cao liên tục 39-400C, kéo dài 4-7 ngày, đôi khi chỉ khoảng
3 ngày. Một số bệnh nhân sốt kiểu ”V Cúm” (đang sốt cao thì
hạ nhiệt độ rất nhanh, rồi sau đó nhiệt độ lại tăng lên)
? Mơi khô, mạch nhanh, huyết áp dao động.
? Nước tiểu vàng, số lượng ít.
Các triệu chứng Hơ hấp: tùy theo mức độ nặng nhẹ mà có biêu hiện
lâm sàng khác nhau
? Các triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: chảy nước mũi,
hắt hơi, đau họng, đau ngực, ho khan
? Viêm thanh - khí quản làm cho bệnh nhân nói và khóc khàn.
? Viêm kết mạc mắt đỏ.

? Các biểu hiện tổn thương phổi:
? Thở nhanh, co rút cơ hô hấp, tím mơi, đau ngực, rối loạn
ý thức kích thích vật vã....
? Phổi nghe có rales hoặc rì rào phế nang giảm.
Các triệu chứng cơ năng:
? Đau cơ, đau mỏi toàn thân.
? Đau nhức đầu vùng thái dương, trán.
? Đau tức ngực.
2.1.61.6.7 Thể ác tính
Ngồi các triệu chứng thơng thường như trên thì những trường
hợp này có một số đặc điểm khác là:
?

Diễn biến rất nhanh: sốt cao liên tục, bệnh nhân lo lắng, vật vã,
kích thích và nhanh chóng xuất hiện rối loạn ý thức, lơ mơ, hôn
mê, co giật…

?

Suy hơ hấp nặng: khó thở, thở nhanh, co rút cơ hơ hấp, tím tái, ho
có đờm lẫn bọt hồng với đặc điểm là diễn biến rất nhanh.

?
?

Rối loạn vận mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt
Rối loạn chức năng đông máu, chức năng gan, thận….


Những bệnh nhân này thường tiên lượng rất nặng, có thể tử vong trong

vòng 1-3 ngày trong bệnh cảnh suy đa phủ tạng [11],[17],[18],[26],[50].
2.1.61.6.8

Các biến chứng

1.6.3.1 Bội nhiễm vi khuẩn: ngoài các biểu hiện lâm sàng của nhiễm
cúm như trên thì tình trạng bội nhiễm càng làm cho tình trạng bệnh nặng
lên rất nhiều. Hay gặp bội nhiễm nhất là cơ quan hô hấp.
Viêm phổi do nhiễm khuẩn: thường do các vi khuẩn như
Streptococcus, Pneumococus, Pfeifer... khi bệnh nhân nằm viện có thể
bội nhiễm các vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện thì sẽ nặng và khó
khăn hơn cho điều trị.
Biến chứng viêm phổi thường xảy ra vào ngày thứ 5-6 của bệnh với
các biểu hiện như tình trạng tồn thân nặng lên như: sốt cao, đau
ngực, khó thở, co rút cơ hô hấp và các triệu chứng khác của viêm phổi.
Bệnh nhi có can thiệp hơ hấp hỗ trợ, đặc biệt là đặt nội khí quản,
thở máy, hút đờm dãi hay cơ địa suy giảm miễn dịch thì nguy cơ bội
nhiễm các vi khuẩn bệnh viện sẽ cao hơn và tỷ lệ tử vong cũng sẽ cao
hơn.
Nhiễm nấm: xuất hiện khi sử dụng kháng sinh kéo dài.
Viêm nhiễm khuẩn Tai-Mũi-Họng: hay gặp là viêm niêm mạc
miệng, viêm tuyến mang tai, viêm xoang, viêm tai giữa...
1.6.3.2. Biến chứng tim mạch: viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc, viêm
màng ngoài tim...
1.6.3.3. Biến chứng tồn thân: nhiễm trùng máu cũng có thể xảy ra khi
hô hấp hỗ trợ, hệ thống miễn dịch suy giảm nặng và chức năng các cơ
quan khơng cịn toàn vẹn [4],[6],[15],[29],[33],[48].
2.1.61.6.9

Các dấu hiệu nặng

Khi bệnh nhi có các dấu hiệu sau đây thì có thể báo hiệu tình trạng
nguy kịch của bệnh nhân có thể đang hoặc sẽ xảy ra nên cần có biện
pháp đều trị đặc biệt tích cực hơn [6],[13],[18],[26],[33],[50].
?

Khó thở, thở nhanh.

?

Da xanh tái.

?

Không ăn uống được đủ.

?

Rối loạn ý thức các mức độ, không tiếp xúc được.

?

Triệu chứng cúm đã giảm nhưng lại xuất hiện lại với biểu hiện sốt
cao liên tục.

?

Xuất hiện sốt và phát ban.

2.1.61.6.10 Các yếu tố tiên lượng nặng:
Khi trẻ mắc cúm mà có kèm theo các bệnh mãn tính làm cho chức
năng cơ quan khơng tồn vẹn thì cũng có thể sẽ có nguy cơ nặng lên và
cần có sự theo dõi y tế tích cực.
Theo khuyế cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì nếu bệnh nhi
mắc cúm mà có kèm theo các yếu tố sau thì tiên lượng nặng. Các yếu tố
này gồm:
? Trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt là dưới 2 tuổi.
? Có bệnh khác kèm theo như:
? Hen phế quản, bệnh phổi mãn tính.
? Bệnh tim bẩm sinh, suy tim, cao huyết áp....
? Bệnh máu, bệnh thận, bệnh gan, bệnh chuyển hóa.
? Suy giảm miễn dịch.
? Dùng Aspirin kéo dài.

1.7

Cận lâm sàng


2.1.71.7.11 Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm cúm A(H1N1):
Hiện nay, vì tính chất lây lan nhanh của dịch cúm, Tổ chức y tế
thế giới (WHO) đã đưa ra nhiều khuyến cáo cho việc làm các xét
nghiệm giúp chẩn đoán nhanh và khơng bỏ sót bệnh nhân mang nguồn
bệnh vào cộng đồng, tăng cường khả năng kiểm soát bệnh dịch.
Bệnh phẩm lấy làm xét nghiệm sẽ là dịch tiết đường hô hấp bằng
cách dùng dung dịch sinh lý rửa và lấy bệnh phẩm ở những vùng sâu
như tỵ hầu, phế quản....
Bệnh phẩm sau khi lấy phải được chuyển ngay đến phòng xét
nghiệm trong vịng 1 giờ.

Khơng lấy bất kỳ loại bệnh phẩm ở cơ quan nào khác ngồi đường
hơ hấp [8],[18],[23],[31],[50].
Test nhanh
Trong điều kiện dịch bệnh lây lan nhanh, với qui mơ lớn như hiện
nay thì Test nhanh cũng là biện pháp cần cân nhắc sử dụng nhằm sàng lọc
đối tượng cho việc làm các xét nghiệm sâu hơn và không có giá trị nhiều
trong việc chẩn đốn người nhiễm cúm A(H1N1) của vụ dịch năm
2009 này.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm này đang được đánh giá và
so sánh với các phương pháp khác [3],[4],[8],[23], [27].
Real time RT- PCR
Xét nghiệm phân tử là phương pháp được lựa chọn vì có độ chính
xác cao và đặc hiệu cho kháng nguyên Haemagglutinin và kháng
nguyên này giúp cho chẩn đoán nhiễm cúm A/H1 và H3.
Realtime RT- PCR là phương pháp khuyếch đại chuỗi gen và cho
phép nhận dạng các đặc điểm đặc hiệu của vi rút cúm A(H1N1) trong vụ
dịch năm 2009 [5],[6],[20], [23], [27],[46].


Các xét nghiệm khác
? Phương pháp phân lập vi rút hoặc ức chế Haemagglutination hoặc
miễn dịc huỳnh quang.
? Phương pháp sử dụng kháng thể đa dịng trong chẩn đốn nhiễm
cúm A/H1.
? Giải phẫu bệnh: bệnh phẩm ở những bệnh nhân nặng, tử vong cho
việc xét nghiệm sâu hơn.
2.1.712
?

Các xét nghiệm chẩn đoán các biến chứng

Chụp X-quang tim phổi: nên làm như xét nghiệm thường qui
nhằm phát hiện sớm tổn thương tại phổi. Tổn thương trên
X-quang phổi có các đặc điểm là mờ lan tỏa, tiến triển nhanh có
thể trong vài giờ.

?

Xét nghiệm máu tồn phần: đánh giá tình trạng thiếu máu, giảm
bạch cầu, đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính.

?

Xét nghiệm sinh hóa máu: đánh giá rối loạn điện giải, chức năng
gan, thận.

?

điều trị

2.1.71 Điều trị triệu chứng
? Cách ly và nghỉ ngơi tại chỗ: thực hiện cách ly tại chỗ và nghỉ ngơi
tại chỗ nhằm tránh phát tán mầm bệnh.
? Thuốc hạ sốt: dùng các loại thuốc thông thường như: paracetamon...
? Thuốc kháng sinh: chỉ dùng trong trường hợp có nhiễm khuẩn.
? Hỗ trợ hơ hấp và tuần hồn: cân nhắc sử dụng khi có các biến
chứng nặng.
? Ăn uống đầy đủ, nâng cao thể trạng: đảm bảo dinh dưỡng nhằm
tránh phát tán mầm bệnh và phục hồi sức khỏe, hạn chế biến chứng.