LUẬN văn THẠC sỹ HOÀN CHỈNH (y học) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các nguyên nhân gây viêm gan cấp ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM GAN CẤP Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

:

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp luận văn được hoàn thành, cho phép tơi được bày tỏ lịng kính
trọng và biết ơn sâu sắc tới:
- Ban giám hiệu - Trường Đại học Y Hà nội, phòng Đào tạo sau đại học,
các phòng ban của nhà trường đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tơi
trong q trình học tập và nghiên cứu.
- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án,
Khoa Truyền nhiễm, Khoa Gan mật – Bệnh viện Nhi Trung ương, đã cho tôi
một môi trường thuận lợi để học tập và nghiên cứu.

- Ban lãnh đạo, tập thể khoa Nhi – Bệnh viện Nông nghiệp, nơi tôi làm
việc, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập.
- PGS.TS. Phạm Nhật An – Phó giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương,
Chủ nhiệm bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà nội. Người thầy đã trang bị
cho tôi những kiến thức quý báu, tận tụy dìu dắt, hướng dẫn tơi trong suốt q
trình học tập và nghiên cứu khoa học.
- Các thầy cô giáo Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà nội, đã ln tận
tình dạy bảo, truyền đạt kiến thức, giúp tơi nâng cao trình độ chuyên môn,
từng bước vững vàng trong nghề nghiệp và cuộc sống.
- Các thành viên trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm
luận văn, các thầy cô đã đóng góp những ý kiến q báu giúp tơi hồn thành
luận văn này.
- Cuối cùng tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình, đã ln ở bên tơi, chia sẻ động viên và giúp đỡ tơi vượt qua
những khó khăn trong suốt q trình học tập và hồn thành luận văn.


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và các nguyên nhân gây viêm gan cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi
Trung ương là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện. Các số liệu trong luận văn
này là hoàn tồn trung thực, chưa từng cơng bố ở bất kỳ một cơng trình
nghiên cứu nào khác.

Tác giả


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ALT:

Alanine aminotransferase

AST:

Aspartate aminotransferase

Anti-HBc:

Antibody against Hepatitis B core antigen
(Kháng thể kháng kháng nguyên lõi của virus viêm gan B)

Anti–Hbe:

Antibody against Hepatitis e antigen
(Kháng thể kháng kháng nguyên e của virus viêm gan B)

Anti-HBs:

Antibody against Hepatitis surface antigen
(Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B)

CMV:

Cytomegalo virus

EBV:

Epstein-Barr virus

HBcAg:

Hepatitis B core antigen
(Kháng nguyên lõi virus viêm gan B)

HBeAg:

Hepatitis B e antigen
(Kháng nguyên e virus viêm gan B)

HBsAg:

Hepatitis B surface antigen
(Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B)

HAV:

Hepatitis A virus (Virus viêm gan A )

HBV:

Hepatitis B virus (Virus viêm gan B)


HCV:

Hepatitis C virus (Virus viêm gan C)

HDV:

Hepatitis D virus (Virus viêm gan D)

HEV:

Hepatitis E virus (Virus viêm gan E)

PCR:

Polymerase chain reaction

VGVR:

Viêm gan virus

VRVG:

Virus viêm gan

DNA:

Deoxyribonucleic Acid

RNA:

Ribonucleic Acid

RLCH:

Rối loạn chuyển hóa

CRNN:

Chưa rõ nguyên nhân


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 15
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ BỆNH VIÊM GAN CẤP .................................. 15
1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM GAN CẤP......................................... 16
1.2.1. Nhóm nguyên nhân do nhiễm trùng.............................................. 16
1.2.2. Nhóm ngun nhân khơng do nhiễm trùng................................... 16
1.3. SINH LÝ BỆNH VIÊM GAN CẤP .................................................... 16
1.3.1. Căn nguyên nhiễm trùng ............................................................... 16
1.3.2. Các nguyên nhân không do nhiễm trùng ...................................... 29
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm gan cấp.............................................. 31
1.4. LÂM SÀNG CỦA VIÊM GAN CẤP ................................................. 33
1.4.1. Lâm sàng ...................................................................................... 33
1.4.2. Phân loại mức độ nặng của bệnh: ................................................ 34
1.5. CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM GAN CẤP ........................................ 34
1.5.1. Các xét nghiệm huyết học............................................................. 34
1.5.2. Các xét nghiệm hóa sinh ............................................................... 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38
U

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:....................................................... 38
2.2. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 38
2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan cấp dựa vào hai tiêu chuẩn sau: . 38
2.2.2. Xác định nguyên nhân của viêm gan cấp .................................... 38

2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ: ....................................................................... 39
2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 39
2.4. Nội dung nghiên cứu............................................................................ 39
2.5. Xử lý số liệu. ........................................................................................ 40
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 40
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 41
U

3.1. Căn nguyên gây viêm gan cấp ............................................................. 41
3.1.1. Căn nguyên gây viêm gan cấp ...................................................... 41


3.1.2. Các vi rút gây bệnh viêm gan cấp ................................................. 42
3.1.3. Căn nguyên viêm gan cấp theo tuổi............................................. 43
3.1.4. Phân bố các loại vi rút gây viêm gan theo tuổi............................. 44
3.1.5. Căn nguyên vi rút theo giới .......................................................... 45
3.2. Lâm sàng của viêm gan cấp ................................................................. 46
3.2.1. Thời gian phát hiện bệnh đến lúc vào viện theo căn nguyên gây bệnh
......46
3.2.2. Thời gian phát hiện bệnh đến lúc vào viện theo căn nguyên vi rút.
....47
3.2.3. Triệu chứng phát hiện đầu tiên theo căn nguyên .......................... 48
3.2.4. Triệu chứng phát hiện đầu tiên theo căn nguyên vi rút ................ 49
3.2.5. Các triệu chứng lâm sàng của viêm gan cấp theo căn nguyên ..... 50
3.2.6. Triệu chứng lâm sàng theo căn nguyên vi rút .............................. 51
3.3. CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM GAN CẤP ........................................ 52
3.3.1. Những thay đổi sinh hóa máu của viêm gan cấp .......................... 52
3.3.2. Kết quả xét nghiệm công thức máu của viêm gan cấp ................. 58
3.2.3 Giá trị trung bình của chỉ số huyết học theo nguyên nhân ............ 61
3.3.4 Các chỉ số đông máu trong viêm gan cấp ...................................... 62

Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................. 65
4.1. CĂN NGUYÊN VIÊM GAN CẤP...................................................... 65
4.1.1. Căn nguyên viêm gan cấp theo tuổi và giới ................................. 69
4.2. LÂM SÀNG CỦA VIÊM GAN CẤP ................................................. 71
4.2.1. Thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc vào viện 71
4.2.2. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng phát hiện đầu tiên ................ 71
4.2.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của viêm gan cấp ở trẻ em ......... 72
4.2.4. Tình trạng bệnh khi vào viện ........................................................ 73
4.3. CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM GAN CẤP .......................................... 73
4.3.1. Thay đổi sinh hóa máu trong viêm gan cấp .....................................
73


4.3.2. Thay đổi huyết học trong viêm gan cấp ....................................... 75
4.3.3. Thay đổi chức năng đông máu trong viêm gan cấp ...................... 76
KẾT LUẬN .................................................................................................... 82
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.2.3. Triệu chứng phát hiện đầu tiên theo căn nguyên
.................................48
Bảng 3.2.4. Triệu chứng phát hiện đầu tiên theo căn nguyên vi rút
.......................49
Bảng 3.2.5. Các triệu chứng lâm sàng của viêm gan cấp theo căn
nguyên............50
Bảng 3.2.6. Triệu chứng lâm sàng theo căn nguyên vi rút
......................................51

Bảng 3.3.1.1. Thay đổi nồng độ SGOT theo nguyên nhân
.....................................52
Bảng 3.3.1.2. Thay đổi nồng độ SGPT theo nguyên nhân gây
bệnh......................53
Bảng 3.3.1.3. Tỷ lệ SGOT/SGPT theo nguyên nhân gây bệnh
..............................54
Bảng 3.3.1.4. Nồng độ đường huyết ở bệnh nhân viêm
gan...................................54
Bảng 3.3.1.6. Giá trị trung bình các chỉ số sinh hóa máu theo căn
nguyên............56
Bảng 3.3.1.7. Giá trị trung bình của một số chỉ số xét nghiệm theo căn nguyên vi rút
.......... 57
Bảng 3.2.3 Giá trị trung bình của chỉ số huyết học theo nguyên nhân
...................61
Bảng 3.3.4.1. Tỷ lệ Prothrombin theo nguyên nhân
...............................................62
Bảng 3.3.4.2. Thay đổi APTT theo nguyên nhân
....................................................63
Bảng 3.3.4.3 . Phân bố định lượng Fibrinogen theo nguyên nhân
.........................63
Bảng 3.3.4.4. Giá trị trung bình của xét nghiệm đông máu theo nguyên
nhân......64


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.1. Căn nguyên gây viêm gan cấp................................................. 41
Biểu đồ 3.1.2. Các vi rút gây viêm gan cấp .................................................... 42
Biểu đồ 3.1.3. Căn nguyên viêm gan cấp theo tuổi ........................................ 43
Biểu đồ 3.1.4. Căn nguyên vi rút theo tuổi ..................................................... 44
Biểu đồ 3.1.5. Căn nguyên vi rút theo giới ..................................................... 45

Biểu đồ 3.2.2. Thời gian phát hiện bệnh đến lúc vào viện theo căn nguyên .. 46
Biểu đồ 3.2.3. Thời gian phát hiện bệnh theo căn nguyên vi rút .................... 47
Biểu đồ 3.3.1.5. Protein máu toàn phần .......................................................... 55
Biểu đồ 3.3.2.1. Kết quả xét nghiệm Hb theo nguyên nhân ........................... 58
Biểu đồ 3.3.2.2. Số lượng bạch cầu ................................................................ 59
Biểu đồ 3.3.2.3. Số lượng tiểu cầu .................................................................. 60


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan cấp tính là bệnh lý khá phổ biến ở người lớn cũng như trẻ em.
Có nhiều nguyên nhân gây viêm gan cấp tính như căn nguyên virut, vi
khuẩn, độc chất, thuốc, tự miễn, bệnh chuyển hóa,… Viêm gan cấp có thể
khỏi hồn tồn, nhưng cũng có thể dẫn đến tử vong, hoặc viêm gan mạn, ung
thư gan, xơ gan [1].
Trẻ em bị viêm gan cấp có nhiều nguy cơ biến chứng hơn so với người
lớn vì ở trẻ sơ sinh có thể lây từ mẹ, các triệu chứng đơi khi khơng điển hình,
nhất là đối với trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh, nếu không làm được các xét nghiệm cần
thiết thì sẽ bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm với một bệnh lý khác, nhiều bệnh
nhân khi đến viện đã trong tình trạng nguy kịch đe dọa tính mạng.
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, viêm gan cấp luôn đứng hàng thứ hai
(sau viêm não) trong số bệnh nhân nằm điều trị ở khoa truyền nhiễm, trong đó
có nhiều trường hợp tiến triển cấp tính trở thành viêm gan tối cấp, diễn biến
và điều trị khó khăn, phức tạp, bệnh cảnh có thể đột nhiên xấu đi nhanh
chóng, trẻ dần đi vào hôn mê rồi tử vong [2], [29].
Tính phổ biến của viêm gan cấp và những biến chứng nặng nề của nó đối
với trẻ em địi hỏi phải phát hiện sớm, tiên lượng được các yếu tố nguy cơ
nặng của bệnh để từ đó có hướng xử trí sớm và đúng đắn để hạn chế biến
chứng, tử vong. Xét nghiệm hóa sinh để chẩn đốn sớm bệnh là rất quan trọng
đối với trẻ em vì những biến đổi hóa sinh trong viêm gan xuất hiện sớm trước
khi có triệu chứng vàng da và cũng vì triệu chứng lâm sàng ở trẻ em nhiều khi

khơng điển hình.
Hiện nay nhờ áp dụng các kỹ thuật xét nghiệm hiện đại, đã phát hiện
thêm được nhiều nguyên nhân gây viêm gan cấp, phịng và điều trị bệnh hiệu
quả hơn. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân của viêm gan cấp ở trẻ em
tại Bệnh viện Nhi Trung ương" thời gian từ ngày 01-08-2010 đến hết ngày
31-07-2011 nhằm hai mục tiêu sau:


1. Tìm hiểu căn nguyên gây viêm gan cấp ở trẻ em hiện nay.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm gan cấp ở trẻ em
theo căn nguyên.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ BỆNH VIÊM GAN CẤP
Ngay từ thế kỷ thứ V trước công nguyên, Hypocrat đã mô tả một chứng
bệnh “Vàng da truyền nhiễm”. Đến những năm đầu của thế kỷ XV và những
thế kỷ sau đó sự bùng nổ bệnh vàng da đã được thơng báo, đặc biệt ở những
trại lính qn đội, nhưng nguyên nhân vàng da thì chưa được phát hiện. Đến
đại chiến thế giới thứ II, người ta dựa trên quan sát lâm sàng, dịch tễ đã phân
biệt hai loại viêm gan “Viêm gan truyền nhiễm” và “Viêm gan huyết thanh”
nhưng chưa có một chứng cứ sinh học nào để phân biệt hai loại viêm gan này
[25].
Năm 1964 Blumberg và cộng sự tìm thấy một kháng nguyên đặc biệt
trong huyết thanh cửa thổ dân châu Úc và đặt tên là Australia antigen. Về sau
kháng nguyên này được chứng minh là kháng nguyên bề mặt của virus viêm
gan B, ký hiệu là HBsAg [25]. Sau phát hiện virut viêm gan A (1973), khoa
học đã lần lượt tìm được căn nguyên của những trường hợp virut viêm gan C,

virut viêm gan E và virut viêm gan D [13], [25].
Cùng với việc xác định được cấu trúc gen, phân lập được các virus viêm
gan A, B, C, D, E, G, các nhà khoa học đã nghiên cứu sâu hơn sinh bệnh học
của chúng. Ngoài ra các nhà khoa học còn phát hiện các virus khác cũng gây
viêm gan cấp tính như: CMV, EBV, Herpes simplex virus.. [25].
Ngồi các căn ngun virus, cịn có các căn nguyên khác gây viêm gan
cấp, như vi khuẩn: Leptospira, Lao, Giang mai,... Do ngộ độc: Paracetamon,
nấm, hóa chất,... Do rối loạn chuyển hóa. Do nguyên nhân tự miễn.
1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM GAN CẤP
1.2.1. Nhóm nguyên nhân do nhiễm trùng


* Nguyên nhân do virus: các virus viêm gan A, B, C, D, E, G và các
virus khác virus sốt xuất huyết (Dengue virus); CMV, EBV, Herpes simplex
virus,…
* Nguyên nhân do vi khuẩn: Leptospira, Lao, Giang mai,...
* Ký sinh trùng: sán lá gan lớn, nấm albicans, ký sinh trùng sốt rét,…
1.2.2. Nhóm ngun nhân khơng do nhiễm trùng
Viêm gan do ngộ độc: Acetaminophen, Isoniazid, Halothan,…
Chuyển hóa: Willson, gan nhiễm mỡ, rượu, thiếu hụt citrin,…
Viêm gan tự miễn [42].
1.3. SINH LÝ BỆNH VIÊM GAN CẤP
1.3.1. Căn nguyên nhiễm trùng
1.3.1.1. Một số virus gây viêm gan cấp
* Virus viêm gan A
Năm 1973 Feistone phát hiện ra HAV từ phân bệnh nhân bị viêm gan
lây qua đường tiêu hóa qua kính hiển vi điện tử .
Năm 1979 Provost và Hilleman đã cấy được HAV trên tế bào gan khỉ
và tế bào thận bào thai khỉ [30], [51], [63].
Bộ gen HAV: HAV thuộc họ Picornaviridae, là 1 virus RNA mạch đơn,

có 7474 nucleotid, khơng có vỏ ngồi. Hạt virus tồn vẹn có 4 polypeptid ở
capsid bao quanh RNA virus, được đánh số từ VP1 đến VP4. Protein thứ 4
(VP4) cũng đã được mô tả trọng lượng phân phối (7-14 kDa) khác với dự
đoán trước đây (1,5 hoặc 2,5 kDa) [13], [15], [19].
Dịch tễ học virus viêm gan A: Viêm gan do virus viêm gan A xảy ra
tản phát hặc thành dịch và có 1 thời gian ủ bệnh 15 – 30 ngày. Bệnh thường
lan truyền bằng con đường phân miệng [7], [13].
HAV phân bố khắp nơi trên thế giới, một điều tra trên 1297 người ở
các nước châu Âu, châu Phi, châu Á, Mỹ.cho thấy sự phân bố của anti HAV


là 28,7% (Thụy Sĩ) tới 96,9% (Nam Tư). Sự phân bố khơng đều này có liên
quan đến các yếu tố về điều kiện kinh tế, xã hội và địa lý [48], [52]. Ở các
nước đang phát triển, người dân có mức sống cao, điều kiện vệ sinh tốt, tỷ lệ
mắc bệnh thấp, nhưng vẫn có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến tuổi trưởng
thành [52].
Tại Việt Nam một nghiên cứu dịch tễ học ngẫu nhiên, cắt ngang theo
cụm về tình hình nhiễm HAV đã được nghiên cứu trong cộng đồng tại huyện
Tân Châu, tỉnh An Giang. Kết quả cho thấy có tần xuất nhiễm IgG anti-HAV
khá cao
97±1,5%. Lứa tuổi từ 0-9 tuổi có tỷ lệ nhiễm 81,8%, 10 -19 tuổi là 97,6%, 44 –
49 tuổi là 93,7%. Ngoài ra các lứa tuổi khác đều bị nhiễm 100%
[18].
HAV lây truyền theo đường tiêu hóa, có thể tìm thấy HAV trong phân
bệnh nhân virus viêm gan A hai tuần trước khi có hồng đảm, tồn tại kéo dài
3- 4 tuần. HAV có thể lan truyền trực tiếp theo đường phân, miệng hoặc qua
đường thức ăn, nước uống bị nhiễm virus. Đây là con đường chủ yếu làm lây
truyền HAV [12], [40], [51]. HAV có mặt trong phân, gan, mật và máu của
bệnh nhân viêm gan A, nhưng HAV chỉ có mức độ ít trong máu trong thời
gian ngắn, cuối thời kỳ tiền hoàng đảm (7 – 10) ngày, nên ít khi phân lập

được HAV trong huyết thanh bệnh nhân và hiếm khi HAV lây truyền theo
đường máu [12], [31].
Dấu ấn của huyết thanh VRVG A: HAV được bài tiết trong phân của
bệnh nhân ở cuối thời kỳ hoàng đảm. Kháng thể Ig G Anti-HAV (+) khi bắt
đầu có triệu chứng lâm sàng và kéo dài 3-6 tháng. Tuy nhiên có 10 – 30%
bệnh nhân có HAV (+) sau 6 – 12 tháng, hầu hết về âm tính sau khi nhiễm
virus 1 năm [13], [31], [51].
* Virus viêm gan B
Năm 1964 Blumberg tìm thấy kháng nguyên A ở những người thổ dân
Australia được truyền máu nhiều lần, sau đó người ta xác định đó chính là
kháng ngun bề mặt của virus viêm gan B.


Năm 1970 Dane mơ tả những hạt hình cầu dưới kính hiển vi điện tử
[11], [16].
- Virus học:
HBV thuộc họ hepadnaviridae, một họ gây viêm gan cho nhiều loài động
vật hệ gen là 1 DNA xoắn kép khơng hồn tồn [13], [15], [19].
HBV hình cầu đường kính 43nm có vỏ, cấu tạo virus gồm 3 lớp
Lớp vỏ là lớp lipoprotein dày 7nm mang KN bề mặt Hbs AG
Một nucleocapsid trung tâm cấu tạo lên KN đặc hiệu là KN lõi của HBV
(HBcAg và HBeAg)
Có 3 loại kháng nguyên đặc hiệu cho HBV là: HBsAg, HBcAg, HBeAg
và có 3 kháng thể tương ứng là anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe [11], [13], [16],
[49], [63]
+ HBsAg (hepatitis B surface antigen):
HBsAg là KN bề mặt (KN vỏ) của HBV. Các nghiên cứu cho thấy nó
xuất hiện rất sớm trong huyết thanh, trước khi có biểu hiện lâm sàng hoặc sự
gia tăng của transaminase và thường biến mất sau 4–8 tuần (trong giai đoạn
bình phục) [13], [19]

Có 5–10% viêm gan B khơng thấy có HBsAg, ngun nhân chưa biết, có
khả năng HBsAg ở mức rất thấp mà các kỹ thuật đang sử dụng không phát
hiện được do HBsAg bị trung hòa bởi lượng kháng thể anti-HBs trội hơn
trong huyết tương [16]. Jules L. Dienstag gọi giai đoạn HBsAg mất đi trong
khi anti-HBs chưa xuất hiện là “giai đoan cửa sổ miễn dịch”. Trong viêm gan
mạn, HBsAg tồn tại kéo dài thường không thấy anti-HBs [41], [19].
+ HBcAg (Hepatatis B core Antigen): HBcAg là kháng nguyên nhân
của HBV, chỉ xuất hiện trong nhân của tế bào gan và chỉ có thể nghiện phát
hiện được khi làm sinh thiết tế bào gan của người nhiễm HBV. Khi có mặt
của HBcAg trong gan thì bao cũng có mặt của mặt của HBsAg trong màng tế
bào gan và trị số ADN polymerase luôn tăng cao [12], [17], [39], [49].


- Anti-HBc (kháng thể kháng HBcAg): Xuất hiện sớm ở thời kỳ
ủ bệnh, trước anti-HBs và tồn tại nhiều năm, có khi suốt đời, nhưng nó khơng
có tác dụng bảo vệ chống tái nhiễm HBV. Có 2 loại anti-HBc: IgM và IgG.
Anti-HBc IgM (+) ở giai đoạn nhiễm HBV cấp tính và tiến triển đến giai đoạn
mạn tính hoặc phục hồi thì mất dần thay vào đó là anti-HBc IgG, xuất hiện
muộn hơn sau 6 tháng và tồn tại nhiều năm [17], [19], [39], [63].
+ HBeAg (Hepatitis B e Antigen): Là kháng nguyên nhân tồn tại ở
tương bào, sát màng nhân, xuất hiện sớm cùng lúc hoặc HBsAg(+) vài ngày.
HBeAg (+) chứng tỏ HBV đang hoạt động nhân lên trong máu và khả năng
lây truyền của HBV lúc này rất lớn, đặc biệt lây truyền từ mẹ sang con [16],
[19], [39], [63].
- HBeAg (+): Kéo dài trên 12 tuần có thể tiên lượng chuyển sang
mạn tính của viêm gan cấp. Khi HBeAg biến mất, đó là dấu hiệu báo trước
bệnh đang được cải thiện và lui dần [16], [39], [63].
- Anti-HBe (kháng thể kháng HBe): xuất hiện ở thời kỳ bình phục
trước khi HBsAg biến mất và khi anti-HBe xuất hiện là dấu hiệu của bệnh
thuyên giảm và sau đó HBsAg giảm dần xuống. Anti-HBe xuất hiện muộn ở

giai đoạn cuối của viêm gan B cấp HBeAg chuyển từ (+) sang (-) và anti HBe
chuyển từ (-) sang (+) ở thời kỳ bệnh toàn phát là dấu hiệu đáp ứng miễn dịch
tốt tiên lượng sẽ khỏi [16], [39], [63].
- Phân bố bệnh, lây truyền và nhóm cảm thụ:
+ HBV lưu hành trên tồn thế giới. Người ta ước tính trên thế giới có hơn
50 triệu người nhiễm HBV mới hàng năm và khoảng 1 triệu người chết hàng
năm có thể liên quan đến các tác động của nhiễm virus này [33], [39], [61].
+ Dựa vào sự hiện diện của HBsAg và Anti-HBs người ta chia làm 3
khu vực:
- Vùng dịch lưu hành cao:
Có trên 8% người nhiễm HBV mạn và trong huyết thanh của đa số người
lớn (>70%) chúng tỏ có nhiễm virus trước đó. Những vùng này gồm đa số các


nước châu Á, trong đó có Việt Nam (loại trừ Nhật và Ấn Độ), châu Phi,
Trung Đông, vùng Châu thổ Amazone Nam Mỹ, hầu hết các nhóm quần đảo
Thái Bình Dương và một số dân địa phương như người Ét-ki-mô [13].
Trong các vùng dịch lưu hành như Đông Á, vùng Sahara hạ ở châu Phi
và lưu vực sông Amazone, tỷ lệ người mang HBV từ 8-25% và tần xuất anti
HBs từ 60 đến 85%. Vì thế phơi nhiễm đối với HBV trong các vùng dịch lưu
hành có thể đạt đến 100% [33].
- Khu vực lưu hành dịch trung bình: Tần xuất của người nhiễm
HBV mạn từ 2 đến 7% và từ 20 đến 50% người lớn đã từng nhiễm HBV.
Những vùng này gồm Ấn Độ, một phần Trung Đông, miền Tây Á, Nhật, đông
nam Châu Âu và hầu hết miền trung và Nam Mỹ [13], [33].
- Khu vực lưu hành thấp: Tần xuất người mang HBV dưới 2% và
tần xuất người lớn đã từng nhễm virus dưới 20%. Những vùng này bao gồm
Mỹ, Canađa, Tây Âu,Úc [13], [33].
Việt nam nằm trong khu vực lưu hành viêm gan cao. Báo cáo của bộ Y
tế từ năm 1978 đến năm 1990 số mắc viêm gan khoảng 20000/năm và tỉ lệ tử

vong khoảng 0,7% - 0,8%. Tuy vậy các thống kê chưa thật đầy đủ do có
những trường hợp khơng điển hình nên điều trị ở nhà, kỹ thuật xác định chẩn
đoán mới được áp dụng trong năm gần đây và thường chỉ được làm trong
một số bệnh viện. Kết quả nghiên cứu của Phạm Song, Đào Đình Đức, Bùi
Hiền và cộng sự [30], thấy tỉ lệ người mang HBsAg (+) ở thành phố Hồ Chí
Minh là 10%, Hà Nội là 14%, ở người khám tuyển đi nước ngoài là 24,7%,
nhiễm HBV trong cộng đồng dân cư là 15–25%.
+ HBV lây truyền theo 4 phương thức:
- Lây do các tiếp xúc xuyên qua da và niêm mạc với các vật phẩm
của máu hoặc dịch tiết của cơ thể như châm cứu, xăm thẩm mỹ, xiên tai, tiêm
chích, dụng cụ y tế khơng được tiệt trùng kỹ [13], [19], [16].
- Lây qua đường tình dục: Do tiếp xúc với tinh dịch, dịch tiết âm
đạo, tỉ lệ lây nhiễm giữa vợ chồng khoảng 15–30%, lây nhiễm từ nam sang nữ
cao gấp 3 lần từ nữ sang nam [13], [16].


- Lây truyền từ mẹ sang con: Chủ yếu lây truyền trong giai đoạn
chu sinh hơn là qua rau thai. Mức độ nặng và tiên lượng khả năng lây nhiễm
phụ thuộc vào 2 yếu tố:
Mức độ nhân đôi của virus ở mẹ: Mẹ có HBeAg (+) nguy cơ lây cho con
khoảng 80–100%, mẹ có HBeAg (-) nguy cơ lây cho con khoảng 2-20% [59]
Thời gian bị nhiễm HBV cấp của mẹ: Khoảng 10% sẽ lây cho con nếu
mẹ bị nhiễm HBV ở 3 tháng đầu và 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén [46].
- Lây truyền giữa những người sống chung trong gia đình.
* Virus viêm gan C
- Lịch sử phát hiện và đặc điểm của HCV.
Viêm gan không A, không B sau truyền máu được biết đến từ những
năm 1970, nhưng phải đến gần 20 năm sau người ta mới tìm ra căn nguyên
gây ra căn bệnh này. Sau khi làm các xét nghiệm huyết thanh học một cách hệ
thống trong lĩnh vực truyền máu, để loại trừ các mẫu máu có nhiễm virus

viêm gan B, người ta phát hiện cịn khoảng 90% trường hợp viêm gan khơng
A, khơng B sau truyền máu. Đặc tính nguy hại của viêm gan này là khả năng
để chuyển sang viêm gan mạn tính. Theo những nghiên cứu khác nhau 50–
70% trường hợp nhiễm virus có thể tiến triển thành mạn tính [19].
- Virus học: HCV là một virus RNA chuỗi đơn, một dây xoắn vịng gồm
khoảng 10000 nucleotid, có vỏ lipoprotein bao bọc [19], [36], [44].
- Dịch tễ
Hiện nay các kỹ thuật chẩn đoán chưa được triển khai rộng rãi và đồng
đều, do đó các số liệu về dịch tễ học của bệnh viêm gan C chưa được thật đầy
đủ và toàn diện. Tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C trên thế giới thay đổi tùy theo
từng quốc gia và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kinh tế, xã hội, y tế. Trong
cùng một quốc gia, tỉ lệ nhiễm cũng thay đổi tùy theo vùng và theo nhóm
người.
Châu Âu, theo số liệu thống kê tại hội nghị quốc tế HCV lần thứ nhất,
tổ chức tại Rome năm 1990, tỉ lệ nhiễm HCV trong nhóm người cho máu là


0,51%. ở Pháp thủ đơ Paris có tỉ lệ nhiễm là 0,9%, trong khi đó ở vùng nơng
thơn là 0,45%. Cũng tương tự tại Anh, tỉ lệ nhiễm HCV ở London cao hơn ở
vùng khác. Các nước có tỉ lệ nhiễm HCV thấp dưới 0,5% gồm Scandinavie,
Đan Mạch, Thụy Sĩ, Canada, Úc. Vùng có tỷ lệ nhiễm HCV cao trên 1% gồm
các nước phía Nam và phía tây châu Âu: Hungari (1.7%), Nam Tư (1,4%).
Tây Ban Nha, Ý và ở Mỹ là khoảng 0,5 – 1% [59].
Ở Việt Nam trong một nghiên cứu của Phạm Song, Đào Đình Đức và
các chuyên gia nhật bản cho thấy, tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C trong nhóm
người cho máu tại hai thành phố lớn Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là rất
khác nhau. Thành phố Hồ Chí Minh là 20,6% [8], trong khi đó tại Hà Nội chỉ là
0,8%. Nghiên cứu tại Hải Phịng tỉ lệ nhiễm HCV ở nhóm cho máu là 5,73%
[30].
- Phương thức lây truyền:

+ Lây truyền bằng đường máu: Virus viêm gan C chủ yếu lây truyền
bằng đường máu, do sử dụng máu hoặc các chế phẩm của máu có nhiễm
HCV, do sử dụng kim chích, các dụng cụ phẫu thuật rạch ra không được vô
trùng tốt và đặc biệt do dùng chung bơm kim chích trong nhóm người tiêm
chích ma túy [26].
+ Lây truyền qua đường tình dục: HCV cũng có hể lây truyền qua
đường tình dục, nhưng so với HIV và HBV thì dường như ít hơn, có thể vì
nồng độ virus trong các dịch sinh học thấp [19], [36], [44].
+ Lây truyền từ mẹ sang con: Ở trẻ bình thường khỏe mạnh khơng có
những yếu tố để nhiễm trùng với HCV, khả năng lây truyền từ mẹ sang con
khơng giữ vai trị quan trọng đối với HCV [19]
+ Lây nhiễm trong gia đình: HCV có thể lây trong tiếp xúc gia đình [19]
- Diễn biến bệnh:
70–80% trường hợp viêm gan C cấp không có triệu chứng [12], [19], [36].
20–30% trường hợp viêm gan C tiến triển thành viêm gan mạn [12],
[19], [36].
Viêm gan C cấp sẽ tiến triển thành viêm gan mạn với tỉ lệ 49–91%. Viêm
gan cấp sẽ tiến triển thành xơ gan khoảng 8 -25% trong 10 – 20 năm [19].
- Dấu ấn huyết thanh.


7

HCV tồn tại trong huyết thanh thấp, 10² - 5*10 /ml, nên khó xác định
được kháng nguyên của virus trong máu. Do vậy việc phát hiện kháng thể
anti-HCV thuận tiện hơn trong chẩn đoán nhiễm HCV [12], [19].
IgM, anti-HCV thuận tiện hơn, xuất hiện sớm khoảng 4 tuần sau khi ủ
bệnh và 54% - 91% bệnh nhân nhiễm trùng mạn [37]. Tuy nhiên sự hiện diện
của IgM không thể phân biệt được nhiễm trùng cấp và mạn tính hoặc có gồm
virus máu khơng, ích lợi của IgM anti-HCV vẫn cịn được nghiên cứu.

* Virus viêm gan D (HDV):
- Virus học
Là một virus khơng hồn chỉnh do Rizzetto và cộng sự nghiên cứu
1977. HDV cịn gọi là virus delta, có hình cầu, đường kính 36nm axit nhân là
một sợi RNA như khoảng nửa triệu dalton. HDV chỉ có phần nhân RNA còn
phần vỏ bọc là HBsAg của HBV hoặc hepadna virus khác. Do vậy HDV
muốn nhân lên phải có HBsAg để làm vỏ mới thành thành virus hồn chỉnh
được. Chính vì thế mà khơng bao giờ HDV lại có thể độc lập gây bệnh được.
Có thể HDV cùng xâm nhập vào cơ thể người bệnh một lúc với HBV gọi là
đồng nhiễm (comfection) hoặc nhiễm HDV trên nếu một bệnh nhân nhiễm
HBV có nguy cơ thành viêm gan ác tình cao. Khi đồng nhiễm HDV và HBV
có nguy cơ thành viêm gan ác tính cao. Khi bội nhiễm HDV ở người nhiễm
HBV sẽ có nguy cơ thành viêm gan mạn tính [12], [13], [19], [47], [54].
- Dịch tễ
Phân bố trên toàn thế giới, dịch tễ học của HDV phụ thuộc vào dịch tễ
học HBV, do đó dịch tễ học HDV thường song hành với dịch tễ học HBV.
Trên thế giới, ước tính khoảng 5% người mang HBsAg nhiễm HDV khoảng
15 triệu người [13], [54].
Vùng dịch lưu hành cao: Tỉ lệ người nhiễm HDV cao người mang
HBV khơng triệu chứng có Anti-HDV lớn hơn 20%, bệnh gan mạn lớn hơn
60%. Xuất hiện chủ yếu ở khu vực Nam Mỹ và châu phi [13].


Vùng lưu hành dịch trung bình: Tỉ lệ nhiễm trung bình: có anti HDV ở
người mang HBV khơng triệu chứng là 10-19% và ở người bệnh gan mạn 3060%. Có ở khu vực Trung Đông, châu Phi, một số quần đảo Thái Bình Dương
và miền đất châu Á thuộc Nga [13].
Vùng lưu hành thấp: Có tần xuất Anti-HDV (+) ở người mang HBV
không triệu chứng là 3-9% và viêm gan mạn 10-25%. Ở khu vực một số nước
phát triển châu Phi và Đài Loan [13].
Vùng lưu hành rất thấp: Có anti HDV ở người mang HBV không triệu

chứng dưới 3% và ở bệnh gan mạn nhỏ hơn 10%. Khu vực một số nước Châu
Á: Trung Quốc, Mông Cổ. Thái Lan, Miến Điện, Nhật Bản, Philippine,
Indonesia.
- Đường lây truyền
HDV lây truyền chủ yếu qua đường máu, một phần qua đường tình
dục và đường nhiễm khác như các điều kiện sống, vệ sinh kém, sống đông
đúc dễ làm lây truyền virus [13], [16], [19].
* Virus viêm gan E
- Lịch sử và đặc điểm của HEV.
Nhiễm HEV thường gặp ở châu Á, châu Phi, trung Mĩ, những nước đang
phát triển mà điều kiện vệ sinh không đầy đủ. Bùng nổ dịch viêm gan E có thể
lan tới vài ngàn người. Đã có báo cáo liên quan tới trên 100000 người viêm gan
E ở tây bắc Trung Quốc năm 1986-1988 có 1-1,5% dân số trong vùng bị nhiễm
HEV, chiếm 3-20% người lớn và 0,2-10% ở trẻ em dưới 10 tuổi.
Ở Việt Nam, vụ dịch viêm gan E tháng 6/1994 tại huyện An Phủ, tỉnh
An Giang, một cơng trình nghiên cứu tần suất người mang dấu ấn IgG, antiHEV trong cộng đồng huyện Tân Châu, tỉnh An Giang. Nhưng khơng có dịch,
kết quả cho thấy tần xuất người mang dấu ấn IgG, anti-HEV trong cộng đồng
là 9,2±2,2%. Tỉ lệ này tăng dần theo tuổi, không khác biệt theo giới tính [18].
- Virus học:


HEV thuộc họ togaviridae, là một virus RNA mạch đơn, khoảng 7,5
Kb, có 3 khung dọc mở riêng biệt [52].
- Dấu ấn huyết thanh
Giai đoạn cấp IgM anti-HEV xuất hiện 90-100% và biến mất sau 8-12
tháng. Ngược lại, IgG anti-HEV tồn tại lâu hơn tới 12 tháng đến 10 năm [52].
- Lây truyền: Bệnh lây truyền theo đường tiêu hóa, thường bởi nước nhiễm
bẩn chất thải [19], [52].
* Virus viêm gan G
Khơng có phương pháp xác định và dự phịng đặc hiệu đối với viêm

gan G.
Virus viêm gan G thuộc họ Flaviviradae, HGV truyền qua đường máu
và các thủ thuật chăm sóc sức khỏe [4], [19], [43].
- Dich tễ
+ Ở Mỹ, người cho máu chiếm HGV dương tính chiếm 1-2%. HGV
được phát hiện trong 33% các bệnh nhân sau ghép gan và có thể gây bệnh
nghiêm trọng hơn ở người bị ức chế miễn dịch. HGV được phát hiện trong
6% các bệnh nhân có viêm gan mạn tản phát [13].
+ Ở Việt Nam, nghiên cứu về viêm gan G còn ít. Trần Văn Bé và Bửu
Nhật, bằng phương pháp PCR đã sơ bộ xác định tỉ lệ HGV ở người cho máu
tình nguyện là 7,4%, quân nhân 5,2%, phụ nữ mang thai là 4%. Tỉ lệ chung là
5,7% [13].
* Một số virus khác có thể gây viêm gan cấp
- Epsteins-Bar virus (EBV):
Là virus thuộc họ Herpesviridae, gồm một lõi DNA, chuỗi đơi thẳng,
được bao bọc bởi một capsid nhân hình đa diện 20 mặt, và một màng bao
virus có chứa glycoprotein [28] .
EBV lưu hành rộng rãi trong tự nhiên và không thể phân biệt chúng
bằng các phản ứng huyết thanh học thông thường, nhiễm EBV xảy ra khắp


thế giới, nhiễm virus chủ yếu gặp ở tuổi ấu thơ, sau đó là ở thời kỳ thanh niên.
Ở tuổi trưởng thành, hơn 90% người bị nhiễm và có kháng thể với virus.
Những vùng có điều kiện vệ sinh thấp, các quốc gia đang phát triển, EBV có
khuynh hướng nhiễm vào trẻ em tuổi con nhỏ. Những quốc gia có tiêu chuẩn
vệ sinh cao (Hoa Kỳ), nhiễm EBV thường xảy ra ở người lớn [28].
Trong một nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim và Đỗ Thị ngọc Diệp từ
5/2000 đến 4/2002 tại Bệnh viện Nhi đồng 1, có 168 trẻ bị viêm gan siêu vi
cấp ở trẻ em có 1 trẻ bị viêm gan cấp do EBV [23].
EBV lây truyền do tiếp xúc trực tiếp với chất tiết ở miệng. EBV thường

lây truyền tới những ngừơi lớn không triệu chứng qua trẻ em và những người
trẻ với nhau qua nước bọt khi hôn nhau. Rất hiếm khi lây truyền qua tiếp xúc
khơng thân mật, EBV cịn có thể lây qua truyền máu và cấy ghép tủy xương.
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, hơn 90% người có phản ứng huyết thanh
dương tính không triệu chứng bài tiết virus vào trong chất tiết vùng hầu họng.
EBV có thể gây bệnh cho rất nhiều cơ quan trong cơ thể, do đó triệu
chứng lâm sàng cũng rất đa dạng. Ở trẻ em nhiễm EBV chủ yếu là khơng có
triệu chứng hoặc có biểu hiện viêm hầu họng nhẹ. Tử vong do EBV rất hiếm,
thường là do biến chứng ở thần kinh trung ương, tắc nghẽn đường hô hấp
trên, suy gan cấp .
- Cytomegalovirus (CMV):
Là một tác nhân gây bệnh quan trọng ở mọi lứa tuổi, bên cạnh gây ra
những thiếu hụt bẩm sinh nghiêm trọng, CMV cịn có một phạm vi gây bệnh
lớn cho những trẻ lớn hơn và người trưởng thành từ những người nhiễm
khơng có triệu trứng.
CMV thuộc nhóm Herpes virus, có ADN phân tử chuỗi đơi [28].
CMV phân bố trên tồn thế giới, khoảng 1% trẻ mới sinh ở Hoa Kỳ bị
nhiễm CMV, tỉ lệ này còn cao hơn ở những nước kém phát triển hơn [28].


CMV còn phát hiện trong sữa, nước bọt, phân, nước tiểu, tinh dịch,
dịch tiết cổ tử cung. CMV lây truyền qua tiếp xúc thân mật nhiều lần và kéo
dài, lây qua đường tình dục khi quan hệ tình dục với người lành mang bệnh,
CMV được phát hiện ở 100% gái mại dâm và nam giới đồng tính có quan hệ
tình dục, trẻ em trong gia đình có bố mẹ mang bệnh. Khi đã bị nhiễm, người
đó sẽ mang trùng suốt đời, virus này thường tồn tại trong cơ thể dưới dạng
tiềm ẩn. Tuy nhiên các hội chứng tái hoạt động xuất hiện khi miễn dịch qua
trung gian tế bào bị suy giảm [28].
Trong một nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim và Đỗ Thị ngọc Diệp từ
5/2000 đến 4/2002 tại Bệnh viện Nhi đồng 1 trên 168 trẻ bị viêm gan siêu vi

cấp ở trẻ em có 33% trẻ bị viêm gan cấp do CMV [23]. Theo Phạm Nhật An
[3] tỷ lệ trẻ em nhiễm CMV có tỷ lệ tổn thương gan gặp nhiều nhất với
42.04%.
- Ngoài ra một số virus khác như: virus herpes simplex, virus sốt xuất
huyết, virus sởi, enterovirus,... cũng có thể gây viêm gan cấp.
1.3.1.2. Vi khuẩn
- Leptospira:
Leptospira là một xoắn khuẩn, bệnh do leptospira được coi là bệnh do
động vật truyền cho người lan tràn rộng nhất thế giới. Các ca bệnh được ghi
nhận ở tất cả các lục địa, trừ châu Nam Cực và đặc biệt thịnh hành ở những
vùng nhiệt đới, vùng Arizona (Mỹ), từ năm 1987 đến năm 1992 có từ 43 đến
93 bệnh nhân đã được ghi nhận [20].
Trong nghiên cứu về suy gan cấp Ngơ Thị Vân Anh [6], có 2.5% (1/40)
bệnh nhân bị suy gan cấp do leptospira.
- Ngoài ra một số vi khuẩn khác như: vi khuẩn Bacillus cereus, lao,
giang mai,… cũng có thể gây viêm gan cấp nhưng hiếm gặp hơn.
1.3.1.3. Ký sinh trùng
- Sán lá gan lớn:
Sán lá gan lớn là một loại sán có kích thước lớn, hiện nay đã xác định
bệnh sán lá gan lớn phổ biến trên toàn thế giới, ở khắp các châu lục: Châu Âu,