nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy gan cấp ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

đặt vấn đề
Suy gan cấp hay viêm gan tối cấp là một bệnh lý đa cơ quan phức tạp,
xuất hiện sau mét tác động có hại đến gan và được đặc trưng bởi vàng da, rối
loạn đông máu và bệnh lý não tiến triển trong vòng 8 tuần kể từ khi có triệu
chứng bệnh gan, ở một người bệnh trước đó có chức năng gan bình thường.
Bệnh biểu hiện một tình trạng bệnh lý đa dạng bao gồm một loạt các
hội chứng lâm sàng khác nhau được quy định bởi nguyên nhân gây bệnh, tuổi
bệnh nhân và thời gian diễn biến của bệnh.
Suy gan cấp được biết đến từ rất lâu, đã có nhiều tác giả trong nước
cũng như trên thế giới nghiên cứu về vấn đề này. Tuy nhiên những tác giả
trước đây mới chỉ tập trung nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, các thay đổi
sinh hoá hay suy gan do một nguyên nhân nào đó. Chứ chưa có tác giả nào
nghiên cứu một cách toàn diện trên đối tượng là trẻ em.
Suy gan ở trẻ em do rất nhiều nguyên nhân gây ra như nguyên nhân
do nhiễm trùng, do bệnh lý đường mật, do bệnh chuyển hoá, bệnh tự miễn …
và suy gan ở trẻ em không phải là một bệnh hiếm gặp hiếm gặp. Tuy nhiên
phần lớn trong số đó là suy gan mạn tính do bệnh lý đường mật gây ra, còn
suy gan cấp ở trẻ em là một bệnh tương đối hiếm, nhưng tỉ lệ tử vong lại rất
cao (>70%) nếu không được điều trị hợp lý hoặc không được ghép gan.
Với mong muốn hiểu rõ hơn về các căn nguyên gây suy gan, đặc điểm
lâm sàng, đánh giá tiên lượng bệnh. Từ đó có thể vạch ra kế hoạch dự phòng
nhằm giảm nguy cơ viêm gan, phát hiện các triệu chứng bệnh để điều trị kịp
thời, giảm nguy cơ tử vong, nâng cao chất lượng điều trị cũng như chất lượng
cuộc sống cho trẻ em.
Xuất phát từ những nhu cầu cấp bách trên chúng tôi thực hiện nghiên
cứu đề tài “Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy gan
cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu một số nguyên nhân gây suy gan cấp ở trẻ em tại Bệnh
viện Nhi Trung Ương.
2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy gan cấp ở trẻ em.

Chương 1
Tổng quan tài liệu
Suy gan cấp là bệnh tương đối hiếm gặp nhưng tỉ lệ tử vong lại rất cao
10-90% tuỳ nghiên cứu. Tổn thương gan cấp có thể thứ phát sau những kích
tác do virut, thuốc, độc tố hay do miễn dịch. Cơ chế chính xác chưa được biết
rõ nhưng được cho là do nhiều tác nhân và tuỳ thuộc vào tuổi, tính nhạy cảm
của bệnh nhân và mức độ tổn thương gan. Các đặc điểm bệnh học chính bao
gồm hoại tử gan nặng nề làm mất cấu trúc bình thường của gan và mất khả
năng tái sinh của gan.
1.1. Nguyên nhân của suy gan cấp :
Suy gan cấp do rất nhiều nguyên nhân gây ra, tuỳ vùng địa lý, phong
tục tập quán, tuỳ lứa tuổi mà phân bố nguyên nhân có sự khác biệt đáng kể. Ở
các nước đang phát triển tỷ lệ viêm gan nhiễm trùng gây suy gan cấp vẫn là
chủ yếu, còn ở Mỹ suy gan do ngộ độc thuốc lại có xu hướng tăng (tới trên
20%). Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tuỳ theo lứa tuổi mà thường gặp
nhóm nguyên nhân khác nhau.
1.1.1. Trẻ dưới 6 tháng tuổi
- Nhiễm trùng: Nhiễm trùng huyết, viêm gan B, adenovirus, echovirus,
coxsackie B.
- Chuyển hoá: Ứ đọng huyết sắc tố sơ sinh, tăng tyrosin máu type1
- Ngộ độc: paracetamol
- Hội chứng thực bào máu
1.1.2. Trẻ > 6

tháng tuổi
- Viêm gan virus: Viêm gan A/B/C/D, Epstein-barr virus,
cytomegalovirut…
- Viêm gan tự miễn: Type I hoặc II
- Viêm gan do ngộ độc: Quá liều paracetamol, isoniazid, halothan, nấm
amanita…

- Chuyển hoá: Bệnh Willson, bệnh alpers.
Trong một nghiên cứu căn nguyên suy gan cấp nói chung ở 105 trẻ em
tại Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em, có 77.14% là suy gan cấp do VGVR còn lại là
suy gan cấp do ngộ độc, xơ gan, tắc mật bẩm sinh, viêm gan mạn tính, ung thư
gan … tỉ lệ tử vong tại viện là 42%, nặng xin về 53.34%, chỉ có 4.76% các
trường hợp đỡ và khỏi, trong đó suy gan cấp do VRVG chỉ qua khái 1.23% [1
HG]
1.2. Các tác nhân gây viêm gan
1.2.1. Virus viêm gan
Virus viêm gan là một bệnh khá phổ biến, có một lịch sử lâu đời, diễn
biến qua nhiều thế kỷ. Ngày nay nhờ có sự tiến bộ của y học hiện đại đã biết
thêm nhiều về chúng nhưng những bí Èn của virus viêm gan vẫn chưa khám
phá hết.
Từ thời Hypocrates (đầu thế kỷ thứ 5 trước công nguyên) một trận
hoàng đản đầu tiên được ghi nhận.
Năm 751 sau công nguyên, giáo hoàng vùng Archbishop ra lệnh cách
ly Ađể khỏi lây bệnh sang người khác”, nhưng điều này chưa được mọi người
công nhận [86ltnhẫn].
1799, quân đội Napoléon bị một trận hoàng đản dữ dội khi tấn công
Arập, lúc này nhiều người đã nghĩ tới hoàng đảm do nhiễm trùng.
1883, Botkin đã chứng minh hoàng đảm là một nhiễm trùng toàn thân
lan qua máu vào nhu mô gan gây hoại tử tế bào gan [77 lã t n].
đầu thế kỉ XX, nhiều trường hợp viêm gan sau truyền máu, dùng kim
tiêm, bơm tiêm không vô trùng được mô tả.
1942, một trận viêm gan sau chích ngừa trong quân đội đồng minh làm
ảnh hưởng 20% quân số. Nhưng nguyên nhân virus viêm gan B, virus viêm
gan A chưa được phân biệt rõ ràng[10 lã t n]
1968, Blumberg đã khám phá được kháng nguyên úc châu, lần đầu tiên
đánh dấu một bước ngoặt lớn trong nghiên cứu virus viêm gan . kháng
nguyên gặp ở thổ dân Australia, nên gọi là KN Australia viết tắt la Au [57,58

lã tn]
1968, nhờ sự tiến bộ của kính hiển vi điện tử, Bayer đã chứng minh Au
là thành phần chính gây viêm gan virus B, đó là kháng nguyên bề mặt của
virus viêm gan B (HbsAg = Hepatitis B Surface Antigen). [59,60 lã t n]
1970, Dan mô tả được virus hoàn chỉnh với các thành phần KN của
chúng được gọi là ‘‘Virion Dane, genome DNA’’ [74 LTN]
1973, Feinstone đã phát hiện cấu trúc của virus A, genome RNA [ 56].
1977, tại Turin nước ý, Rizzetto phát hiện virus Delta gây viêm gan
virus D, genome RNA, virus này chỉ tăng sinh khi có mặt HBsAg
[141,139,131 LTN]
1980, Wong D.C dã thông báo những ttrường hợp viêm gan nonA-
nonB đầu tiên ở Ên Độ [130]
1898, nhóm nghiên cứu ở Mỹ đã tìm được DNA Clon hoá bổ sung cho
RNA của HCV là loại viêm gan non A-non B, phát triển XN tìm anti – HCV
giúp chẩn đoán HCV dễ dàng hơn. [81, 67, 124 LTN]
1990, người ta đã tìm thấy virus viêm gan E xuất hiện tại Ên Độ,
genome RNA [103]
Gần đây ở Mỹ đã thông báo về virus viêm gan F (HFV) và virus viêm
gan G (HGV) nhưng chưa đầy đủ [102 LTN]
Hiện nay, các VRVG đã được lập thành danh sách theo mẫu thứ tự la
tinh ngày càng dài, được xếp từ A, B, C, D, E, G. Năm 1994 VRVG F được
thông báo , nhưng hiện nay người ta chỉ xem đây là biến dị của HBV gặp ở
Nhật Bản. [12 D]
Tuy tần suất nhiễm VRVG và mô hình bệnh ở mỗi vùng đại lý là khác
nhau nhưng VGVR vẫn là bệnh nhiễm trùng được quan tâm nhiều ở cả các
nước đang phát triển và các nước đã phát triển.
Tại Mỹ, VGVR xảy ra khoảng 22%trường hợp /100.000 dân, khoảng
44% do HAV, 45% do HBV, 5% do virus non A- non B, và 6% trường hợp
khác không xác định được [40 NTHG] . Tại Ên Đé, khi nghiên cứu 113 bệnh
nhân VGVR cấp, người ta thấy HAV chiếm 3,5%, HBV 42,5%, HCV 7,1%,

HEV 18,6%, còn lại 28,3% chưa rõ căn nguyên[46 NTHG].
Trong các trường hợp suy gan cấp do VRVG, HBV đóng một vai trò
quan trọng, hơn 50% các trường hợp suy gan cấp có liên quan tới HBV[33
NTHG]
Tại Pháp, HAV là nguyên nhân của 7% và HBV là 70% các trường hợp
suy gan cấp do VRVG [23 NTHG]. Tại Mỹ, suy gan cấp do VRVG chiếm
61% các trường hợp suy gan cấp nói chung (HAV : 8%, HBV : 15%, HCV :
0% và do virus không A không B không C là 38% [41NTHG]. Tại Đài Loan,
vùng dịch tễ lưu hành cao HBV, nơi có 15-20% dân chúng nói chung mang
HBV mạn tính[27], khi nghiên cứu 32 bệnh nhân suy gan cấp người ta nhận
thấy có 53.4% bệnh nhân có nhiễm HBV phối hợp với HDV hoặc HBV phối
hợp với HCV hoặc phối hợp cả 3 VRVG, 18.8% do tiến triển của VGVR B
mạn, 12.5% do VGVR B cấp, 6.3% do VGVR C, 3.1% do HEV và 6.3%
không rõ căn nguyên [73 NTHG].
* Việt Nam
Ở Việt Nam tỉ lệ nhiễm VRVG trong dân chúng khá cao. Theo các tác
giả [8, 14, 17 NTHG] tỉ lệ anti HAV(+) 96.9%, anti HCV(+) 4-9%, HbsAg(+)
15-20%, anti HEV(+) 9.2%. trong số các bệnh nhân VGVR phải nhập viện , tỉ
lệ HbsAg(+) là 55.26%, trong đó IgM anti HBc 15.7%, IgM anti HAV 5.2%,
anti HCV 9.2% và anti HDV 5.2% [14 NTHG]
Theo thống kê tại viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới từ 1990-1994
có 996 bệnh nhân VGVR vào viện, có 83 bệnh nhân suy gan cấp (8.3%). Tử
vong do suy gan cấp tại bệnh viện là 39 bệnh nhân (4.2% tổng số bệnh nhân
nhập viện do VGVR)
1.2.1.1. virus viêm gan A
Năm 1973, Feinstone phát hiện ra HAV từ phân bệnh nhân bị viêm gan
lây qua đường tiêu hoá (qua kính hiển vi điện tử).
Năm 1979, Provost và Hilleman đã cấy được HAV trên tế bào gan khỉ
và tế bào thận bào thai khỉ.
HAV phân bố khắp nơi trên thế giới. Một điều tra trên 1297 đối tượng ở

các nước Châu Âu, Châu Phi, Châu á, Mỹ và vùng Trung á cho thấy sự phân
bố của anti HAV từ 28.7%(Thuỵ Sĩ) tới 96.9%(Nam Tư). Sự phân bố không
đều này có liên quan đến các yếu tố về điều kiện kinh tế xã hội và địa lý[76
GH]
Ở những nơi có sự lưu hành HAV rất cao như Ethiopia, hơn 90% trẻ
em đã từng nhiễm virus ở tuổi lên 5. Vùng lưu hành cao như lưu vực sông
Amazôn của Brazin, sự phổ biến của anti HAV thấp hơn nhưng có tới 90%
trẻ lên 10 đã nhiễm HAV. Vùng lưu hành trung bình của HAV có 90% người
nhiễm HAV khi bắt đầu tuổi trưởng thành, vùng lưu hành thấp như Mỹ có
15% số người ở tuổi 15 và khoảng 75% những người tới 50 tuổi đã nhiễm
HAV. Cuối cùng, nơi lưu hành rất thấp HAV, các nước phát triển cao như
Thuỵ Điển, anti HAV trong huyết thanh chỉ tăng lên ở nhóm người đã trưởng
thành nhiều tuổi [76HG]
HAV lây truyền theo đường tiêu hoá. Có thể tìm thấy HAV trong phân
bệnh nhân viêm gan A 2tuần trước khi có hoàng đảm, tồn tại kéo dài 3-4 tuần.
HAV có thể lan truyền trực tiếp theo đường phân-tay-miệng hoặc gián tiếp
qua thức ăn hoặc nước uống bị nhiễm virus, đây là con đường chủ yếu làm lây
truyền HAV [5,40,76 HG]
HAV có mặt trong phân, gan, mật và máu của bệnh nhân viêm gan A,
nhưng HAV chỉ có ở mức độ Ýt trong máu trong thời gian ngắn cuối thời kỳ
tiền hoàng đảm (7-10 ngày) nên Ýt khi phân lập được HAV trong huyết thanh
bệnh nhân và hiếm khi HAV lây truyền theo đường máu [76 HG]
1.2.1.2. virus viêm gan B (HBV)
HBV là virus DNA, được Blumberg phát hiện ra năm 1968 và đặt tên
là kháng nguyên Australia(Au), Au là kháng nguyên bề mặt của virus.
Trong các loại VRVG thì HBV là loại nguy hiểm nhất do tỉ lệ mắc cao
và gây ra những hậu quả nặng nề. HBV là loại virus lây qua đường máu, qua
tiếp xúc tình dục, do giao tiếp nghề nghiệp, lây từ mẹ sang con
Theo thống kê của WHO, năm 1992 trên thế giới có hơn 300 triệu
người mang HBV trường diễn chiếm 5/4% dân số, trong đó khu vực châu á

chiếm 3/4, hàng năm có khoảng 50 triệu người nhiễm mới và khoảng 1 triệu
người chết có liên quan tới nhiễm HBV hàng năm.
Tại Hoa Kỳ có khoảng 800.000 người nhiễm HBV mãn, 25% trong số
này có thể thành xơ gan, ung thư gan. Hàng năm có khoảng 250.000 trường
hợp viêm gan cấp, chiếm 0.1-0.5% dân số Mỹ, 55 trở thành viêm gan mạn.
Theo Benhamou J.P, cứ 100.000 người bị nhiễm thì 90.000 người
không có triệu chứng, 10.000 người có triệu chứng, 10.000 người trở thành
viêm gan mạn trong đó 300 người mang mầm bệnh viêm gan. Trong 10.000
người có triệu chứng có khoảng 100 người bị suy gan cấp (1%).Trẻ sơ sinh
mắc VRVG B thường dẫn tới suy gan cấp sau sinh vài giờ đến vài ngày.
Dựa vào HBsAg và anti HBs ở các nhóm quần thể dân cư, tổ chức Y tế
thế giới phân chia ra 3 khu vực:
* Khu vực lưu hành cao: Tỉ lệ HBsAg 8-20% và anti-HBs 70-95% dân
số có bằng chứng huyết thanh của nhiễm HBV hiện tại hoặc đã qua, bao gồm:
Trung Quốc, Châu Phi, Đông Nam á. Các vùng này nhiễm HBV chủ yếu do
lây từ mẹ sang con, lây lẫn nhau ở tuổi thiếu niên hoặc lây trong gia đình nên
hầu hết dân số bị nhiễm có HBV(+) rất sớm (đa số dưới 10 tuổi).
* Khu vực lưu hành trung bình: Tỉ lệ HBsAg 2-7% và anti-HBs 20-
55% gồm các nước Đông Âu, Trung cận đông, Nga. Nhiễm HBV thường xảy
ra ở đối tượng thiếu niên, hoặc lây qua đương tình dục, tiêm chích ma tuý
* Khu vực lưu hành thấp: Tỉ lệ HBsAg dưới 2% và anti-HBs dưới 20%
gồm Bắc Mỹ, Tây Âu, úc Châu. Đối tượng nguy cơ cao là nhưng người đồng
tính luyến ái, tiêm chích ma tuý, gái mại dâm, những người lọc máu ngoài
thận , truyền máu nhiều lần hoặc nhân viên y tế…
* Ở Việt Nam
Việt Nam nằm trong khu vực lưu hành viêm gan nặng. Báo cáo của Bộ
y tế từ năm 1978 đến năm 1990 số mắc viêm gan khoảng 20.000/năm và tỉ lệ
tử vong khoảng 0.7-0.8%. Tuy vậy các thống kê này chưa thật đầy đủ do: Có
những trường hợp không điển hình nên điều trị ở nhà, kỹ thuật xác định chẩn
đoán mới được áp dụng trong những năm gần đây và thường chỉ làm được

trong một số bệnh viện lớn.
Kết quả nghiên cứu của Đào Đình Đức và cộng sự [15 ML] thấy tỉ lệ
người mang HBsAg(+) ở thành phố Hồ Chí Minh là 10%, ở Hà Nội là 14%, ở
người khám tuyển đi lao động nước ngoài là 24.74%. Nhiễm HBV trong cộng
đồng dân cư là15-25%. Điều tra của Đoàn Trọng Tuyến năm 1994 trên đối
tượng bộ đội 20-22 tuổi là 21.9%[15]. Như vậy có thể thấy virus viêm gan B
là căn nguyên chính gây viêm gan virus ở Việt Nam.
HBV lây truyền theo 4 phương thức:
- Lây do các tiếp xúc xuyên qua da và niêm mạc có dính máu và các vật
phẩm của máu hoặc dịch tiết của cơ thể như châm cứu, xăm thẩm mỹ,
xâu tai, tiêm chích, dụng cụ y tế không dược tiệt trùng kĩ… cách lây lan
này hay gặp ở người tiêm chích ma tuý, truyền máu nhiều lần, lọc máu
chu kỳ, nhân viên y tế…
- Lây qua đường tình dục: Do tiếp xúc với tinh dịnh, dịch tiết âm đạo. tỉ
lệ nhiễm rất cao ở những người đồng tính luyến ái ( 80% đàn ông đồng
tính luyến ái nhiễm HBV trong một nghiên cứu ở một số thành phố ở
Châu Âu và Mỹ). Tỉ lệ lây nhiễm cũng liên quan mật thiết với các bệnh
hoa liễu nh giang mai, lậu… tỉ lệ lây nhiễm giữa vợ chồng khoảng 15-
30%[5,19 HG] lây nhiễm từ nam sang nữ nhiều hơn 3 lần lây nhiễm từ
nữ sang nam.
- Lây truyền từ mẹ sang con: Chủ yếu trong giai đoạn chu sinh hơn là
qua rau thai. Mức độ nặng và tiên lượng khả năng lây nhiễm phụ thuộc
vào 2 yếu tố:
+ Mức độ nhân đôi của virus ở mẹ: Mẹ có HBeAg(+) nguy cơ lây
cho con khoảng 80-100%, mẹ có HBeAg(-) nguy cơ lây cho con
khoảng 2-20% [19,33,58 HG].
+ Thời gian bị nhiễm HBV cấp của mẹ: Mẹ bị nhiễm HBV ở 3
tháng đầu và 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén: khoảng 10% sẽ
lây cho con.
- Lây truyền giữa những người sống chung trong gia đình: Sự lây truyền

xảy ra qua xây xước qua da, dùng chung vật dụng cá nhân như dao cạo,
bàn chải đánh răng …nguy cơ lây nhiễm tăng khi HBsAg(+),
HBeAg(+) và HBV-DNA(+).
1.2.1.3. virus viêm gan C(HCV)
Viêm gan không A không B sau truyền máu đã được biết đến từ những
năm 1970, nhưng phải đến gần 20 năm sau người ta mới tìm ra căn nguyên
gây ra căn bệnh này. Sau khi làm các xét nghiệm huyết thanh học một cách có
hệ thống trong lĩnh vực truyền máu để loại trừ các mẫu máu có nhiễm virus
viêm gan B , người ta phát hiện còn khoảng 90% trường hợp viêm gan không
A không B sau truyền máu [45 Vu BH ]. Đặc tính nguy hại của loại viêm gan
này là khả năng dễ chuyển sang vêm gan mạn tinh. Theo những nghiên cứu
khác nhau 50-70% trường hợp nhiễm virus có thể tiến triển thành mạn tính.
Sau nhiều năm nghiên cứu, năm 1989, nhóm nghiên cứu của Houghton
M, Choo QL, Weiner kết hợp với nhóm nghiên cứu của Bradley ở trung tâm
kiểm soát bệnh tật đã phát hiện và tách chiết ra một loại RNA từ huyết thanh
nhiễm virus không A không B sau truyền máu được gọi là virut viêm gan C
(HCV). Lần đầu tiên trong lịch sử ngành vi sinh vật, một tác nhân gây bệnh
mới đã được khám phá bằng kỹ thuật Sinh học phân tử trước khi có được các
hiểu biết về hình thái virus, cấu trúc protein, tính kháng nguyên, cũng như
nuôi cấy phân lập được virus.
HCV là một virus ARN, ARN chuỗi đơn là một dây xoắn vòng gồm
khoảng 10.000 nucleotid có vỏ lipoprotein bao bọc.
* Đặc điểm dịch tễ học
Hiện nay các kỹ thuật chẩn đoán chưa được triển khai rộng rãi và đều
khắp, do đó các số liệu về dịch tễ học của bệnh viêm gan virus C chưa được
thật đầy đủ và toàn diện. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C trên thế giới thay đổi
tuỳ theo từng quốc gia và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kinh tế, xã hội, y tế.
Trong cùng một quốc gia, tỷ lệ nhiễm cũng thay đổi tuỳ theo vùng và theo
nhóm đối tượng.
Ở Châu Âu, theo số liệu thống kê tại Hội nghị quốc tế HCV lần thứ

nhất tổ chức tại Rome năm 1990, tỷ lệ nhiễm HCV trong nhóm người cho
máu là 0.51%. Ở Pháp thủ đô Paris có tỷ lệ nhiễm là 0.9% trong khi đó ở
vùng nông thôn là 0.45%. Cũng tương tự tại Anh, tỷ lệ nhiễm HCV ở Luân
đôn cao hơn các vùng khác. Các nước có tỷ lệ nhiễm HCV thấp, dưới 0.5%
gồm: Scadinavie, Đan mạch, Thuỵ sỹ, Canada, Óc. Vùng có tỷ lệ nhiễm HCV
cao trên 1% gồm các nước phía Nam và phía Tây Châu Âu : Hungari – 1,7%,
Nam Tư-1.4%, Tây ban nha, Ý. Ở Mỹ tỷ lệ nhiễm khoảng 0.5-1%.
Các nước Châu phi có tỷ lệ nhiễm rất khác nhau và rất cao: Gabon
6.5%, Somani 6.5%
Tại các nước Châu Á : Nhật bản 1.1-1.5%
Ở Việt Nam, trong một nghiên cứu của Phạm Song, Đào Đình Đức và
các chuyên gia Nhật Bản cho thấy tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C trong nhóm
người cho máu tại 2 thành phố lớn là Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh là
rất khác nhau. Thành phố Hồ Chí Minh là 20.6%, trong khi đó tại Hà Nội chỉ
là 0.8%. nghiên cứu của Vũ Bá Hùng tại Hải Phòng tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm
cho máu là 5.73%
* Phương thức lây truyền
• Lây truyền bằng đường máu: VRVG C chủ yếu lây truyền bằng đường
máu do sử dụng máu hoặc các sản phẩm của máu có nhiễm HCV, do sử
dụng kim chích hoặc các dụng cụ phẫu thuật rạch da không được vô
trùng tốt và đặc biệt do dùng chung kim chích trong nhóm người chích
ma tuý.
• Lây truyền qua đường tình dục: HCV cũng có thể lây truyền bằng
đường tình dục, nhưng so với HIV và HBV thì dường như Ýt hơn, có
thể vì nồng độ virus trong các dịch sinh học thấp.
• Lây truyền từ mẹ sang con: Nhiều nghiên cứu cho thấy, ở trẻ bình
thường khoẻ mạnh không có những yếu tố dễ nhiễm trùng với HCV.
Khả năng lây truyền dọc từ mẹ sang con không giữ vai trò quan trọng
đối với HCV (khác với HBV lây truyền ở những vùng có tỷ lệ nhiễm
trùng cao là từ mẹ sang con).

• Lây nhiễm trong gia đình: HCV có thể lây lan trong tiếp xúc gia đình,
đặc biệt lây qua đường tình dục, tỷ lệ nhiễm trong tiếp xúc gia đình cao
hơn trong các trường hợp tổn thương gan nặng.
* Sau khi nhiễm HCV :
70-80% trường hợp chứng tỏ viêm gan C cấp không có triệu chứng
hoặc triệu chứng thô sơ. Suy gan cấp chỉ được quan sát rất Ýt nếu ở những
trường hợp không có các đồng yếu tố khác hoặc bội nhiễm, tỷ lệ diễn tiến tối
cấp khó được xác định do tử vong thường xảy ra trước khi có sự biến đổi
huyết thanh. Trong các trường hợp nhiễm trùng phối hợp giữa HBV và HCV,
tỷ lệ suy gan cấp cao hơn.
20-30% tiến triển thành viêm gan mạn.
Viêm gan C cấp tiến triển thành viêm gan mạn với tỷ lệ là 49-91%.
Viêm gan C cấp sẽ tiến triển thành xơ gan khoảng 8-25% trong 10-20 năm.
1.2.1.4. Virus viêm gan D (HDV)
HDV là một virus không hoàn chỉnh do Rizzetto và cộng sự phát hiện
năm 1977. HDV còn gọi là virus delta, có hình cầu, đường kính 35-37
nanomet. Axit nhân là một sợi ARN nhỏ khoảng nửa triệu Dalton. HDV chỉ
có phần nhân ARN còn phần vỏ bọc là HBsAg của HBV (hoặc Hepadnavirus
khác). Do vậy HDV muốn nhân lên phải có HBsAg để làm vỏ mới thành
virus hoàn chỉnh được. Chính vì thế mà không bao giê HDV lại có thể độc lập
gây bệnh được . Có thể HDV cùng xâm nhập vào cơ thể người bệnh một lúc
với HBV gọi là đồng nhiễm (Coinfection) hoặc nhiễm HDV trên nền một
bệnh nhân nhiễm HBV gọi là bội nhiễm (surinfection). Khi đồng nhiễm HDV
và HBV dễ có nguy cơ thành viêm gan ác tính cao. Khi bội nhiễm HDV ở
nhười nhiễm HBV sẽ có nguy cơ thành viêm gan mạn tính.
1.2.1.5. Virus viêm gan E (HEV)
HEV là virus không có vỏ bọc, gen là RNA, sợi đơn, gồm 7600
nucleotide, do Benhamou và cộng sự tìm ra năm 1991. HEV có trong phân,
mật, gan của những bệnh nhân bị nhiễm virus và bài tiết ra ngoài theo phân
vào cuối thời kỳ ủ bệnh.

Nhiễm HEV thường gặp ở Châu á, Châu Phi, Trung Mỹ, những nước
đang phát triển mà điều kiện vệ sinh không đầy đủ. Bùng nổ dịch viêm gan E
có thể lan tới vài ngàn người. Đã có báo cáo liên quan tới trên 100.000 người
viêm gan E ở Tây Bắc Trung Quốc năm 1986-1988. 1-15% dân số trong vùng
bị nhiễm HEV, chiếm 3-20% người lớn và 0.2-10% trẻ em dưới 10 tuổi
Ở những vùng không phải dịch tễ, số viêm gan E chỉ chiếm dưới 1%
các trường hợp viêm gan virus cấp, thường liên quan chủ yếu ở những người
mới đi du lịch về từ những vùng có dịch tễ lưu hành HEV.
HEV chủ yếu lây truyền theo đường tiêu hoá do nhiễm bẩn từ phân vào
nước ăn. Tuy nhiên không phải như viêm gan A, lan truyền trực tiếp từ người
sang người không phải là phương thức chính và lan truyền giữa những người
sống cùng nhà chỉ chiếm từ 0.7-2.2% so với 50-70% của viêm gan A.
Viêm gan do HEV có tỷ lệ tử vong cao, khoảng 1-2% số bệnh nhân
nhập viện. Suy gan cấp đặc biệt cao và gây tử vong tới 10-20% đối với nữ có
thai ở 3 tháng cuối của thai kỳ. Cơ chế gây suy gan tối cấp và tử vong cao như
vậy trong thời kỳ có thai còn chưa rõ .
1.2.1.6. virus viêm gan G (HGV)
Vai trò gây bệnh chưa rõ ràng. Thường trên 70% trường hợp nhiễm
HGV không có biểu hiện lâm sàng.
1.2.2. Một số virus khác có thể gây suy gan
1.2.2.1 Ebstein-Bar virus (EBV)[nglys yhọc]
EBV là virus thuộc họ Herpesviridae, gồm một lõi ADN chuỗi đôi,
thẳng, được bao bọc bởi một capsid nhân hình đa diện 20 mặt và một màng
bao virus có chứa glycoprotein.
EBV lưu hành rộng rãi trong tự nhiên và không thể phân biệt chúng
bằng các phản ứng huyết thanh học thông thường.
Nhiễm virus EBV xảy ra khắp thế giới, nhiễm virus chủ yếu gặp ở tuổi
Êu thơ, sau đó là ở thời kỳ thanh niên. ở tuổi trưởng thành, hơn 90% người bị
nhiễmvà có kháng thể với virus. Ở những vùngốc điều kiện vệ sinh thấp (các
quốc gia đang phát triển), EBV có khuynh hướng nhiễm vào trẻ em tuổi còn

nhỏ. ở những vùng có tiêu chuẩn vệ sinh cao (như Hoa Kỳ), nhiễm virus EBV
thường xảy ra ở nhười lớn.
EBV lây truyền do tiếp xúc trực tiếp với chất tiết ở miệng. EBV thường
lây truyền từ những người lớn không triệu chứng qua trẻ em và giữa những
người trẻ với nhauqua nước bọt khi hôn nhau. Rất hiếm lây truyền qua tiếp xúc
không thân mật, EBV còn có thể lây qua truyền máu và cấy ghép tuỷ xương.
nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, hơn 90% người có phản ứng huyết thanh dương
tính không triệu chứng bài tiết virus vào trong chất tiết vùng hầu họng.
EBV có thể gây bệnh cho rất nhiều cơ quan trong cơ thể và do đó triệu
chứng lâm sàng cũng rất đa dạng. Ở trẻ em, nhiễm EBV chủ yếu là không có
triệu chứng hoặc có biểu hiện viêm hầu họng nhẹ. Tử vong do HBV rất hiếm,
thường là do biến chứng ở thần kinh trung ương, vỡ lách, tắc nghẽn đường hô
hấp trên, suy gan cấp…
1.2.2.2. Cytomegalo virus (CMV)[tr185 ngly y hoc ]
CMV là một tác nhân gây bệnh quan trọng ở mọi độ tuổi. Bên cạnh việc
gây ra những thiếu hụt bẩm sinh nghiêm trọng, CMV còn có một phạm vi gây
bệnh lớn cho những trẻ lớn hơn và người trưởng thành từ những người nhiễm
không có triệu chứng.
CMV thuộc nhóm herpesvirus, có phân tử AND chuỗi đôi, capsid protein
và màng bao lipoprotein. CMV có hình đa diện 20 mặt đối xứng, sao chép
trong nhân té bào và có thể gây ra nhiễm dạng sinh đôi và dạng tiềm Èn.
CMV phân bố trên toàn thế giới. Khoảng 1% trẻ mới sinh ở Hoa Kỳ bị
nhiễm CMV và tỷ lệ này còn cao hơn ở những nước kém phát triển hơn.
CMV có thể hiện diện trong sữa, nước bọt, phân, nước tiểu, tinh dịch,
dịch tiết cổ tử cung… CMV lây truyền qua tiếp xúc thân mật nhiều lần và kéo
dài như lây qua đường tình dục khi quan hệ tình dục với người lành mang
bệnh, CMV được phát hiện gần 100% ở gái mại dâm, và nam giới đồng tính
luyến ái có quan hệ tình dục, trẻ em trong gia đình có bố mẹ mang bệnh
Khi đã bị nhiễm, người đó sẽ mang trùng suốt đời. Virus này thường tồn
tại trong cơ thể dưới dạng tiềm Èn. Tuy nhiên, các hội chứng tái hoạt động

xuất hiện khi miễn dịch qua trung gian tế bào T bị suy giảm.
* Các dấu Ên huyết thanh của virus viêm gan
Virus viêm gan A [47,67 HG]
HAV tìm thấy trong phân của bệnh nhân khoảng hai tuần trước khi có
triệu chứng hoàng đảm và kéo dài tới 1 tuần sau khi xuất hiện hoàng đảm.[67]
HAV không tìm thấy trong huyết thanh vì thời kỳ virus trong máu ngắn.
Kháng thể IgM anti HAV (+) khi bắt đầu có triệu chứng lâm sàng, và
kéo dài 3-6 tháng.[67,76HG]. Tuy nhiên có 10-30% bẹnh nhân còn HAV (+)
sau 6-12 tháng, hầu hết về âm tính sau khi nhiễm virus 1 năm [47 HG].
IgG anti HAV có thể phát hiện trong vòng 1-2 tuần đầu của giai đoạn cấp
của viêm gan A và sẽ thay thế dần IgM anti HAV. IgG tồn tại nhiều năm sau
khi nhiễm virus.
Virus viêm gan B [33,39,67]
- HBsAg (kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B: Hepatic B surface
antigen)
Xuất hiện đầu tiên sau khi bị lây nhiễm, 1-6 tuần trước khi có triệu chứng
lâm sàng hoặc sự tăng của Transaminase), thường biến mất sau 4-8 tuần.
HBsAg tồn tại quas 6 tháng là mang trùng mạn tính, HBsAg có thể tồn
tại nhiều năm hoặc suốt đời, có HBsAg trong huyết thanh chứng tỏ có DNA
của HBV trong tế bào gan
Có thể có trường hợp viêm gan B nhưng không they có HBsAg [33,67
HG], nguyên nhân chưa rõ. Có thể do nồng độ HBsAGg ở mức thấp mà các
kỹ thuật đang sử dụng chưa phát hiện được hoặc HBsAg bị trung hoà bởi
lượng kháng thể anti HBs trội hơn trong máu .
- Kháng thể anti HBs
Xuất hiện muộn trong thời kỳ bình phục của bệnh , kháng thể xuất hiện
trong máu 2-16 tuần sau khi HBsAg biến mất.
Trong viêm gan mạn mà HBsAg tồn tại kéo dài thường không thấy anti
HBs xuất hiện
Sauk hi tiêm vacxin chống HBV thì anti HBs là kháng thể duy nhất

được tạo thành trong máu.
- Kháng nguyên HBcAg (kháng nguyên lõi của HBV: Hepatitis Core
Antigen)
Là kháng nguyên lõi của HBV, trong nhân tế bào gan, chỉ thấy khi làm
sinh thiết gan.
Rất có giá trị trong chẩn doán vì khi có HBcAg(+) trong tế bào gan thì
luôn có HBsAg(+) vì trị số DNA polymerase luôn tăng cao.
Trong viêm gan mạn tấn công thường they HBcAg trong nhân tế bào
gan và HBsAg trên màng tế bào gan.
- Kháng thể anti HBc: là kháng thể tăng lên đầu tiên, xuất hiện cùng một
lúc với sự tăng Transaminase.
IgM anti HBc xuất hiện trong huyết thanh bệnh nhân trước giai đoạn có
triệu chứng lâm sàng và sau xuất hiện HBsAg 1-2 tuần, tồn tại nhiều tháng
(trung bình 6 tháng, có trường hợp đến 1 năm)[33HG]
IgG anti HBc xuất hiện muộn hơn, tăng dần sau 6 tháng và tồn tại nhiều
năm. tìm thấy IgG trong huyết thanh xác định được phần lớn các trường hợp
đã nhiễm HBsAg trong tiền sử
Anti HBc không có tác dụng bảo vệ chống tái nhiễm HBV.
- Kháng nguyên HBeAg (kháng nguyên “e” của HBV:Hepatitis e
antigen).
HBeAg biểu hiện tình trạng đang nhân lên của virusvaf liên quan tới
tình trạng lây nhiễm của bệnh.
HBeAg xuất hiện sớm , cùng lúc với HBsAg, từ lúc nung bệnh và có
hoạt tính cao tại thời điểm ALT tăng cao nhất và biến mất trước khi mất
HBsAg.
HBeAg biến mất báo hiệu trước bệnh đang lui dần.
HBeAg tồn tại trên 12 tuần có thể tiên lượng bệnh chuyển sang mạn
tính[33,51HG].
HBeAg hiện diện ở bề mặt tiểu thể Dane. Khi có HBeAg (+) là dấu hiệu
hiện diện của nhiều HBV hoàn chỉnh.

Khi có HBeAg (+) và HBsAg (+) nguy cơ lây bệnh cao.
HBeAg (+) trong phần lớn các trường hợp viêm gan mạn do HBV,
ngược lại Ýt khi thấy HBeAg ở người làng mang virus mà thường thấy kháng
thể anti HBe.
Kháng nguyên HBeAg phản ánh nguy cơ tiến triển của HBV nhưg nó
không phản ánh mức độ nặng của bệnh.
- Kháng thể anti HBe
Xuất hiện ở thời kỳ bình phục trước khi HBsAg biến mất và anti HBe
xuất hiện là dấu hiệu của bệnh thuyên giảm, sau đó HBsAg sẽ giảm dần.
Người có anti HBe (+) Ýt khi tìm thấy hạt Dane trong huyết thanh và
thưòng thể hiện bệnh ngưng tiến triển trừ trường hợp có đột biến gen.
Virus viêm gan C.
HCV tồn tại trong huyết thanh thấp , 10
2
-5.10
7
/ml, nên khó xác dịnh
được kháng nguyên của virus trong máu. Do vậy việc phát hiện kháng thể anti
HCV thuận tiện hơn trong chẩn đoán nhiễm HCV[24HG].
IgM anti HCV, xuất hiện sớm , khoảng 4 tuần sau khi ủ bệnh và ở 54-
91% bệnh nhân nhiễm trùng mạn. tuy nhiên, sự hiện diện của IgM anti HCV
không thể phân biệt được nhiễm trùng cấp và mạn tính hoặc có gồm virus
máu không, Ých lợi của IgM anti HCV vẫn còn đang được ngiên cứu.[24HG].
Virus viêm gan E
Giai đoạn cấp IgM anti HEV xuất hiện 90-100% và biến mất sau 8-12
tháng[33HG]. Ngược lại, IgG anti HEV tồn tại lâu hơn từ 12 tháng đến 10
năm [74]
1.2.2. Tác nhân gây ngộ độc
Có rất nhiều nguyên nhân gây ngộ độc có thể dẫn đến suy gan cấp, nhưng
trong đó cần quan tâm là ngộ độc Paracetamol, một số thuốc như isoniazid,

halothan ngoài ra nguyên nhân ngộ độc do nấm cũng rất quan trọng.
1.2.2.1. Paracetamol [hsscc gây mê trẻ em]
Paracetamol là một loại thuốc hạ sốt giảm đau nhóm không steroid,
được dùng khá rộng rãi trên toàn thế giới, ở một số vùng thì đây là nguyên
nhân chiếm tỷ lệ khá cao (25-30%).
Paracetamol có mặt trong rất nhiều loại biệt dược như thuốc hạ sốt,
giảm đau, an thần, thuốc cảm cúm, thuốc ho , từ thuốc dạng sirô đến thuốc
viên. Mà hiện nay, đặc biệt là ở nước ta, do hiểu biết của người dân còn hạn
chế, việc kiểm soát sử dụng thuốc chưa chặt chẽ người dân tự mua thuốc, tự
dùng thuốc mà không cần khám, không cần đến đơn thuốc là khá phổ biến.
Bởi vậy uống quá liều do uống cùng một loại thuốc, do uống nhiều biệt dược
có chứa cùng hoạt chất, hoặc dùng kết hợp với một số thuốc làm tăng độc tính
của Paracetamol là khó tránh khỏi.
Các nghiên cứu cho thấy: Liều độc ở người lớn là >8g, ở trẻ em là
>250mg/kg thể trọng. Tuy nhiên liều gây độc có thể thay đổi, độc tính tăng ở
người nghiện rượu, ở trẻ suy dinh dưỡng, người suy kiệt, người có bệnh gan
mãn tính do lượng glutathion dự trữ trong cơ thể giảm.
Sau khi uống, Paracetamol được hấp thu nhanh chóng vào máu. Nồng
độ cao nhất trong máu sau 30-60 phút. Thuốc được chuyển hoá khử độc tại
gan, chủ yếu theo con đường liên hợp với glucuronid họăc sulfat, rồi đào thải
qua thận ra nước tiểu. Một phần nhỏ thuốc được đào thải theo con đường
cytochrom P.450 tạo thành chất chuyển hoá hoạt tính độc cho cơ thể, nhưng
nhanh chóng được liên hợp với glutathione để chuyển thành acid mercapturic
và cystein không độc. Nếu cơ thể bị suy kiệt glutathion hay liều Parcetamol
quá cao làm bão hoà lượng glutathion dự trữ trong cơ thể, chất chuyển hoá
trung gian hoạt hoá độc cho cơ thể sẽ kết hợp đồng hoá trị với các protein và
các men trong gan và các bộ phận khác gây độc, hoại tử các tế bào.
1.2.2.2. NÊm Amanita
Nấm Amanita là một loại nấm có chất amatoxins là độc tố gây độc hại.
Nấm chủ yếu mọc vào mùa hè và mùa thu, thường xuất hiện sau một trận

mưa. Có mặt ở hầu khắp trên thế giới nhưng chủ yếu là ở Châu Âu và Châu á.
Nấm thường có màu sắc sặc sỡ và khá đa dạng : trắng, vàng, cam, nâu, đỏ,
đốm, xanh…
Ngộ độc nấm đã được biết đến và nghiên cứu từ đầu thế kỷ 18, ngộ độc
do ăn phải, độc tố Amanita rất mạnh, nó là nguyên nhân của đa số ca tử vong
do nấm trên toàn thế giới. Chỉ khoảng 30gram nấm là có thể gây chết một
người khoẻ mạnh. Độc tính của nấm không giảm đi khi đã nấu chín hay để
đông lạnh hoặc đã phơi khô.
Giữa thế kỷ 20 tỷ lệ tử vong là 60-70% sè ca ngộ độc, nhưng tỉ lệ này
đã giảm do tiến bộ của khoa học kỹ thuật, y tế, đặc biệt là từ khi có ghép gan
tỉ lệ này đã giảm rất đáng kể. Tuy nhiên để giảm tỉ lệ tử vong, giảm chi phí
điều trị việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời nhằm làm giảm hấp thu, tăng
thải trừ chất độc là rất quan trọng.
Triệu chứng của ngộ độc nấm biểu hiện từ nhẹ đến nặng: Đau bụng,
nôn, tiêu chảy có thể mất nước, tình trạng nặng hơn là tụt huyết áp, rối loạn
kiềm toan. Nghiêm trọng hơn là dấu hiệu suy gan, suy gan cấp có thể xảy ra
vài ngày sau khi ăn đặc biệt trẻ em rất nhạy cảm với các độc tố, biểu hiện
bằng vàng da, vàng mắt, tiêu chảy, sảng, hôn mê… bệnh não gan gây ra là do
gan không loại bỏ được chất độc.
1.3. Đặc điểm lâm sàng của suy gan cấp.
1.3.1. Định nghĩa suy gan cấp
Các định nghĩa về suy gan cấp từ trước tới nay hầu hết đều dựa vào
khoảng thời gian từ khi hoàng đản tới khi có tổn thương não do gan.
* Theo Lucke và Mallory năm 1946: có 2 kiểu suy gan cấp
Dạng tối cấp với hậu quả cực kỳ nhanh chóng
Dạng bán cấp với diễn biến lâm sàng chậm hơn
* Theo Trey năm1970: Thuật ngữ suy gan bùng phát được nhắc tới (suy
gan tối cấp: fulminant hepatic failure)
Bệnh có khả năng đảo lộn được, là hậu quả của tổn thương suy gan nặng.
XuÊt hiện tổn thương não trong vòng 8 tuần kể từ khi có triệu chứng

đầu tiên.
Ở những bệnh nhân không có tổn thương gan từ trước.
* Theo Bernuau và Benhamou: có 2 loại
Suy gan tối cấp (fulminanthepatic failure): Phát triển tổn thương não
trong vòng 2 tuần sau khi xuất hiện hoàng đản.
Suy gan bán tối cấp (subfulminant hepatic failure): Thời gian xuất hiện
tổn thương não từ 2-12 tuần. Còn gọi là hoại tử gan bán cấp hay suy gan tối
cấp xuất hiện muộn.
* Theo O Grady năm1993: Với nhận định rằng các thuật ngữ trước về
suy gan cấp không phản ánh chính xác sự khác nhau quan trọng trong đặc
điểm lâm sàng và tiên lượng bệnh, ông đã đề xuất một thuật ngữ mới: Suy
gan tối cấp (acute hepatic failure) gồm các thể lâm sàng sau: