Nghiên cứu mô hình tăng cường hoạt động cung ứng dịch vụ y tế đến người dân các xã đặc biệt khó khăn ở huyện lục nam tỉnh bắc giang

..

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN ĐỨC MẠNH

NGHIÊN CỨU MƠ HÌNH TĂNG CƢỜNG HOẠT ĐỘNG
CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ ĐẾN NGƢỜI DÂN CÁC XÃ
ĐẶC BIỆT KHÓ KHĂN Ở HUYỆN LỤC NAM, TỈNH BẮC
GIANG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2011


-2-

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong nhiều năm trở lại đây, khi đời sống nhân dân và sự phát triển
kinh tế - xã hội ngày càng cao thì sự phân hố giàu nghèo ngày càng rõ nét.
Tác động của nền kinh tế thị trường đã dẫn đến sự khác biệt về tình hình tiếp
cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân giữa các vùng, miền. Người dân
nông thôn, nhất là nơng thơn vùng sâu, vùng xa đang có nguy cơ khó tiếp cận
với các dịch vụ y tế chất lượng cao ở tuyến cơ sở, trong khi người dân thành
thị và các thành phố lớn thì việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế chất
lượng cao là điều khơng có khó khăn. Trên thực tế có nhiều nơi đã triển khai
mơ hình khám chữa bệnh tại nhà đạt kết quả tốt, đem lại lợi ích về kinh tế, xã
hội và sức khoẻ cho nhân dân. Hiển nhiên ở những nơi này có thuận lợi về
nguồn lực, đặc biệt là nguồn nhân lực, vì ở đây có nhiều thầy thuốc chất

lượng cao như giáo sư, tiến sĩ, thạc sĩ và các bác sĩ giỏi...Trong khi ở các
vùng nông thơn, đặc biệt là vùng sâu, vùng xa thì nguồn lực y tế vẫn còn thiếu
thốn, cơ cấu nhân lực vừa thiếu, vừa chưa hợp lý. Cơ sở vật chất và trang thiết
bị nghèo nàn, lạc hậu. Trước thực trạng đó Đảng, Nhà nước và các cấp chính
quyền đã có nhiều chủ trương, giải pháp để củng cố và phát triển mạng lưới y
tế cơ sở, nâng cấp cơ sở vật chất, trang thiết bị, đào tạo và đào tạo lại nhân
lực, đã làm cải thiện đáng kể công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân ở nhiều
địa phương. Các nghiên cứu gần đây về y tế đều có chung một nhận định rằng
nguồn lực cho các trạm y tế xã hiện nay tương đối tốt, nhưng hoạt động của
trạm y tế vẫn còn bộc lộ một số tồn tại như sức hút để người dân sử dụng dịch
vụ y tế cịn thấp, khơng tương xứng với sự đầu tư của Nhà nước và chưa đáp
ứng kịp thời với nhu cầu của nhân dân. Điểm rõ nhất là các chỉ tiêu hoạt động
của tuyến y tế cơ sở đạt thấp, người dân khó và ít tiếp cận với dịch vụ y tế
tuyến xã do khoảng cách xa, đi lại khó khăn; các trạm y tế xã chỉ thực hiện
việc cung ứng dịch vụ y tế tại trạm và chưa đưa các dịch vụ này xuống đến


-3-

các thơn/bản để phục vụ người dân, vì cán bộ y tế tuyến cơ sở hiện nay còn
thiếu về cơ chế, phương pháp và hình thức hoạt động, thiếu năng động và
không chủ động đi xuống thôn bản để phục vụ nhân dân trong khi trình độ
chun mơn của nhân viên y tế thôn bản không đáp ứng được nhu cầu chăm
sóc sức khỏe của người dân[2][9][10][26][32][36][40][47][48][49].
Để có thêm tư liệu giúp cho việc đánh giá thực trạng tình hình cung ứng
và sử dụng dịch vụ y tế, cũng như khó khăn, tồn tại và các bất cập trong hoạt
động chăm sóc sức khỏe ban đầu tại tuyến y tế cơ sở, đặc biệt là y tế cơ sở
thuộc những vùng đặc biệt khó khăn. Đồng thời từ đó đề xuất mơ hình can
thiệp nhằm cải thiện tình hình cung ứng và sử dụng dịch vụ y tế ở những nơi
này. Vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu mơ hình tăng cường hoạt

động cung ứng dịch vụ y tế đến người dân các xã đặc biệt khó khăn ở huyện
Lục Nam, tỉnh Bắc Giang” đáp ứng với mục tiêu:
1. Đánh giá thực trạng và tìm hiểu các yếu tố liên quan tới hoạt động
cung ứng và sử dụng dịch vụ y tế tại các xã đặc biệt khó khăn ở huyện Lục
Nam, tỉnh Bắc Giang năm 2009.
2. Xây dựng và đánh giá mơ hình tăng cường hoạt động cung ứng dịch
vụ y tế đến người dân trong địa bàn nghiên cứu sau 1 năm can thiệp.


-4-

Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Tình hình cung ứng và sử dụng dịch vụ y tế tại cộng đồng hiện nay
1.1.1. Thế giới: Từ sau Hội nghị Alma-Ata, Hệ thống y tế các quốc gia có
những chuyển đổi mạnh mẽ, y tế cơng cộng được chú trọng, các dịch vụ chăm
sóc sức khỏe không chỉ dừng lại ở các bệnh viện (BV) mà được triển khai sâu
rộng ở cộng đồng; việc chăm sóc khơng chỉ có khám chữa bệnh (KCB) mà
cịn quan tâm nhiều đến phòng bệnh và nâng cao sức khoẻ. Hoạt động của
nhân viên y tế cộng đồng (NVYTCĐ) ngày càng đa dạng và có chiều sâu.
Ngay ở các bệnh viện, đặc biệt là các bệnh viện tuyến huyện cũng có sự
chuyển đổi, bức tường bệnh viện ngăn cách với cộng đồng được tháo dỡ, trở
thành những BV khơng có tường (Hospital without walls) là tuyến hỗ trợ kỹ
thuật cho chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) ở cộng đồng [52][58][59].
Năm 1986, Hội nghị đầu tiên của WHO về tăng cường sức khỏe đã họp
ở Ottawa, thủ đô Canađa. Hội nghị nêu lên 5 giải pháp hành động:
- Xây dựng chính sách y tế cơng cộng.
- Tạo ra mơi trường hỗ trợ.
- Tăng cường hoạt động ở cộng đồng.

- Phát triển kỹ năng nghiệp vụ y tế (NVYT).
- Định hướng lại các dịch vụ y tế.
Năm 1995, Hội nghị WHO lần thứ 46 đưa ra khái niệm “chân trời mới
sức khoẻ'' (New Horizons in Health) với những yêu cầu chăm sóc sức khhỏe
(CSSK) cao hơn để nâng cao chất lượng sống cá nhân và tuổi thọ con người.
Nhiều mục tiêu sức khoẻ và hàng loạt các chỉ tiêu đánh giá được nêu ra [52].
Năm 1996, WHO đưa ra lời kêu gọi tạo ra những Đảo Lành mạnh
(Healthy lsland), Thành phố Lành mạnh (Healthy City) với yêu cầu giảm tối


-5-

đa các yếu tố ô nhiễm môi trường, bảo vệ rừng và các nguồn tài nguyên để
duy trì bền vững sự sống và sức khỏe con người trên hành tinh [52][57].
Năm 1999, Tổng thư ký WHO kêu gọi tạo chuyển biến bước ngoặt
trong CSSK để chuẩn bị bước sang thế kỷ 21. Tuyên bố nêu ra những thách
thức chủ yếu về sức khỏe đối với Chính phủ, cộng đồng và xã hội văn minh
vào thế kỷ 20 sắp kết thúc. Đó là:
- Làm thế nào các Hệ thống Y tế có thể tác động mạnh nhất vào việc
giảm gánh nặng bệnh tật ở người nghèo trong điều kiện các giải pháp can
thiệp còn bị hạn chế.
- Làm thế nào các Hệ thống Y tế có thể đáp ứng tích cực trước những
mối đe doạ tiềm tàng đối với sức khỏe do hậu quả khủng hoảng kinh tế, môi
trường sống không lành mạnh hoặc thói quen nguy hại.
- Làm thế nào phát triển các Hệ thống Y tế cho phép mọi người tiếp cận
được các địch vụ KCB miễn phí (hoặc phí thấp) ở các cơ sở cung ứng với
hiệu quả tốt nhất. Các yếu tố kinh tế, xã hội liên quan tới sức khỏe càng được
quan tâm nhiều hơn[52][57].
Báo cáo Y tế Thế giới năm 2000 nhấn mạnh yêu cầu các dịch vụ y tế
phải tốt hơn, phải tạo ra sự cân bằng, thu chi tốt hơn và phải bảo vệ người

nghèo. Lần đầu tiên đưa ra chỉ số hoạt động của Hệ thống Y tế quốc gia để
đạt 3 mục tiêu bao trùm là sức khỏe tốt, có trách nhiệm với sự mong đợi của
dân chúng và cung cấp tài chính thỏa đáng[52][57]. .
Bước sang thế kỷ 21, con người cần được sống khoẻ mạnh hơn và thọ
hơn. Đây cũng là mục tiêu phấn đấu của nhiều quốc gia trên thế giới.
Ở Mỹ, Trung tâm phòng chống bệnh tật quốc gia (The Centers for
Disease Control and Prevention viết tắt CDC) đưa ra những vấn đề được CDC
lựa chọn ưu tiên là:
Tăng cường các dịch vụ y tế công thiết yếu.


-6-

Mở rộng khả năng CDC đáp ứng với các mối đe doạ sức khoẻ khẩn
cấp.
Phát triển các giải pháp chiến lược dự phịng trên phạm vi tồn quốc.
Nâng cao sức khoẻ phụ nữ.
Đầu tư vào lĩnh vực sức khoẻ thanh niên. Bên cạnh đó chính quyền Mỹ
có hình thức chữa bệnh miễn phí cho người nghèo trong điều kiện giá dịch vụ
KCB ngày càng đắt đỏ với tên gọi là Medicaid và CSSK miễn phí cho người
già trên 65 tuổi với tên gọi là Medicare.
Năm 1993, Ngân hàng Thế Giới World Bank (WB) đưa ra khái niệm
''Đầu tư cho sức khoẻ (lnvestment for Health)", ''Gói chăm sóc lâm sàng
(clinical Care package)" với ý tưởng thực hiện các dịch vụ chữa bệnh, phòng
bệnh thiết yếu, tối thiểu cho người dân mà ngân sách Nhà nước phải đầu tư và
WB có thể cho các Chính phủ vay vốn vào việc này
Ở Mehico, M.A Goalez Block đưa ra “Gói chăm sóc cơ bản” (Pakage
of Basic Services- PBS) bao gồm những nội dung phòng bệnh, KCB thiết yếu
cho toàn dân, đặc biệt là phụ nữ và trẻ em.
Ở Canađa, Chính phủ tăng chi phí cho y tế công cộng, phát triển các

thầy thuốc gia đình và thầy thuốc thực hành đa khoa để phục vụ ở cộng đồng.
Ở Nhật bản, Chính phủ đề ra 4 mục tiêu CSSK cho toàn dân chuẩn bị
bước sang thế kỷ XXI [52][57].
Ở Trung Quốc, sau cải cách 1976, từ nền y tế được bao cấp hoàn toàn
đã chuyển sang cơ chế lấy thu bù chi bên cạnh nguồn ngân sách y tế chính
quyền cấp. Mơ hình y tế 3 cấp ở đô thị và ở nông thôn đảm bảo cung cấp các
dịch vụ KCB và phòng bệnh cho toàn dân. Tháng 01 năm 1997. Đảng Cộng
Sản Trung Quốc và Hội Đồng Nhà Nước Trung Quốc ban hành "quyết định
về cải tổ và phát triển y tế" nhằm tăng cường xã hội hoá việc CSSK, củng cố
hệ thống y tế HTX, tăng cường trách nhiệm của người dân về CSSK, tăng


-7-

cường quản lý khoa học và giám sát các dịch vụ y tế ở các vùng nông thôn
Trung Quốc[52].
Ở Indonesia, từ cuối những năm 1980, Chính phủ đã thúc đẩy một số
cải tổ trong ngành y tế nhằm nâng cao tính hiệu quả và cơng bằng trong
CSSK. Năm 1999, Indonesia phát động chương trình "những người Indonesia
khoẻ mạnh'' và năm 2010 áp dụng mơ hình “JPKM” chú trọng vào việc
CSSKBĐ, bảo đảm chất lượng, thuế theo đầu người trả trước và hệ thống
cùng chia sẻ nguy cơ để CSSK người nghèo. Ngồi ra, cịn có các hình thức
BHYT như: “Dana Sehat”. Quỹ Y tế xã được xây dựng với sự tham gia của
23 triệu người (11% dân số), chương trình BHYT ''PT.ASKES'' có 17,3 triệu
người tham gia (hầu hết là các công chức Nhà nước), quỹ ''AMSOSTEX'' của
công nhân các công ty tư nhân, v.v..Trong suốt 25 năm (1968 -1993). Chính
phủ Indonesia kiên trì mở rộng các cơ sở y tế công cộng trong cả nước các
trạm (Pukesmas) được phát triển ở cộng đồng để người dân tiếp cận dễ dàng.
Cả nước có 7000 Trung tâm Y tế và 25000 Trạm y tế lớn nhỏ được thành lập
và được Nhà nước hỗ trợ, giá dịch vụ y tế người dân phải trả chỉ bằng 1/4 -1/5

giá thực tế. ở tuyến trên, Ngành Y tế Indonesia có 340 Bệnh viện Đa khoa
công, 75 bệnh viện Chuyên khoa, 183 bệnh viện các Bộ, Ngành và 474 bệnh
viện tư nhân. Cứ 1944 người dân có 1 giường bệnh. Khoảng 34% tổng số
giường bệnh thuộc về Nhà nước[52][57].
Ở Thái Lan, phần lớn người dân nông thôn được sử dụng các dịch vụ
CSSK công cộng của Bộ Y tế, trong nước có 3 cấp BHYT: cấp 1 (phục vụ
người nghèo) hoàn toàn dựa vào Nhà nước nơi cung cấp dịch vụ là KCB và
BV Quận, Huyện và Tỉnh. Cấp 2 (phục vụ tầng lớp trung lưu) do Quỹ an toàn
xã hội và Bảo hiểm Lao động chịu trách niệm, người tham gia quỹ có thẻ
KCB ở các bệnh viện công hoặc bệnh viện tư. Cấp 3 cao nhất (giành cho
người giàu), họ tham gia BHYT cá nhân hoặc trả tiền trực tiếp. Tuy nhiên, y


-8-

tế Thái Lan vẩn còn phải đương đầu với vấn đề chất lượng chăm sóc, tính
hiệu quả và tình trạng bất bình đẳng trong CSSK [52][57].
Như vậy, trên quy mơ toàn cầu và ở từng quốc gia, cải cách hệ thống y
tế để có hiệu quả hơn, cơng bằng hơn là một xu thế tất yếu và cấp bách.
Khơng có mơ hình chung cho mọi quốc gia. Mỗi quốc gia phải tự đi tìm
những con đường, những hình thức cải cách riêng cho mình.
1.1.2. Việt Nam: Từ khi chuyển sang kinh tế thị trường, hoạt động cung ứng
dịch vụ y tế (DVYT) theo phương thức “nhà nước và nhân dân cùng làm”,
thực hiện xã hội hoá y tế và đa dạng hố các loại hình dịch vụ y tế. Ngành y tế
đưa ra nhiều mơ hình DVYT khác nhau: thu một phần viện phí (1989); Bảo
hiểm y tế (1992); năm 1993 dịch vụ y tế tư nhân ra đời được công nhận và
phát triển rộng chủ yếu về KCB và cung ứng thuốc. Bước vào thời kỳ xố bao
cấp, chính sách và môi trường kinh tế - xã hội thay đổi đã làm cho mối quan
hệ giữa bên cung cấp và bên sử dụng DVYT cũng thay đổi. Từ chỗ nền y tế
dựa vào hệ thống y tế công, người cung cấp DVYT quyết định các hoạt động

CSSK. Khi chuyển sang cơ chế thị trường, hệ thống y tế tư nhân phát triển, do
có nhiều loại hình DVYT khác nhau, người dân tự do lựa chọn cho mình loại
hình phù hợp. Lúc này yếu tố quyết định các hoạt động CSSK lại là người sử
dụng. Nhà nước chỉ còn bao cấp cho đối tượng nghèo, đối tượng chính sách
xã hội [2],[9].
Sự chuyển hướng, thích ứng với tình hình mới, mơi trường mới của
ngành y tế trong những năm cuối thập kỷ 80 đến thập kỷ 90 một cách chậm
chạp dẫn tới suy giảm sức mạnh của hệ thống y tế cơng vốn chiếm ưu thế
tuyệt đối trước đó. Sau năm 1993, tình hình y tế tốt dần lên do có những
chuyển đổi trong quản lý ở địa phương và chính sách y tế từ trung ương đã
dần phù hợp với tình hình mới. Trong những năm qua, với sự giúp đỡ của các
tổ chức trong và ngoài nước ngành y tế đã đạt được những thành quả đáng kể.


-9-

Các chỉ số sức khoẻ của Việt Nam đạt mức ngang với các nước có nền kinh tế
cao hơn nhiều lần. Nhiều bệnh dịch nguy hiểm đã được khống chế và đẩy lùi
như dịch hạch, sốt rét…Tỷ lệ mắc và chết do 6 bệnh trong chương trình tiêm
chủng mở rộng (TCMR) giảm đi rõ rệt. Tỷ lệ TCMR đạt tăng từ 81,8% năm
2007 lên đến 90% năm 2008; tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) ở trẻ dưới 5 tuổi là
28,4% năm 2003 giảm còn 20% năm 2008; tỷ lệ chết trẻ dưới 01 tuổi là 16%0
và trẻ dưới 5 tuổi là 25%0 (2008) [3][5].
Theo báo cáo của Bộ Y tế về công tác y tế năm 2008: số trường hợp
mắc sốt rét giảm 14,9% so với năm 2007; sốt rét ác tính giảm 8,9%; số mắc
sốt xuất huyết trên tồn quốc đã giảm 14,9%; tỷ lệ mắc và chết do bệnh viêm
não virus cũng giảm rõ rệt: năm 2008 số mắc là 1.532 ca, giảm 28,5% so với
năm 2007 và khơng có trường hợp nào tử vong. Tai nạn thương tích giảm
57,1% và tỷ lệ tử vong giảm 48.3%; Các bệnh truyền nhiễm gây dịch đã giảm
34,6% số mắc và 5% số tử vong so với năm 2007 [3].

Tuy nhiên hiện nay đầu tư của Nhà nước cho y tế còn thấp. Trong tổng
số chi tiêu cho y tế của cả nước, nhà nước đóng góp khoảng 28%, phần cịn
lại (72%) là từ người dân hay tư nhân. Ngoài ra, chi tiêu của Nhà nước cho y
tế chỉ chiếm 6,1% tổng số chi tiêu của Nhà nước. Tỷ lệ này còn khiêm tốn so
với các nước láng giềng như Campuchia (16%), Lào (7%), Malaysia (6,5%),
Trung Quốc (10%) và Nhật (16,4%). Theo số liệu của Bộ y tế, tổng số giường
bệnh trong năm 1997 khoảng 198 nghìn, năm 2005 con số này giảm xuống
cịn 197,2 nghìn, nhưng đến năm 2009 tăng lên là 232,9 nghìn. Vì gia tăng
dân số, nên số giường bệnh tính trên 10.000 dân giảm từ 26,6 GB năm 1997
xuống còn 23,7GB năm 2005,

nhưng đến năm 2009 tăng lên 27,15

GB/10.000 dân. Tuy vậy các bệnh viện vẫn lâm vào tình trạng quá tải triền
miên. Tại nhiều bệnh viện tuyến tỉnh và Trung ương, thường có 2 đến 3 bệnh
nhân nằm chung 01 giường [5][6][53].


- 10 -

Việc CSSK cho người nghèo còn hạn chế, theo niên gián thống kê 2009,
cả nước ta có khoảng 14,5 % người nghèo [5]; Phần lớn người nghèo tập
trung ở vùng nơng thơn, vùng núi, vùng dặc biệt khó khăn. Người nghèo chỉ
có khả năng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế ở gần nhất, chất lượng thấp
và giá cả phù hợp với khả năng chi trả. Do đó đầu tư cho phát triển và nâng
cao chất lượng phục vụ của YTCS là đầu tư cho vùng nghèo, người nghèo
góp phần xố đói giảm nghèo, thực hiện công bằng trong CSSK và nâng cao
chất lượng cuộc sống cho nhân dân - yếu tố quan trọng để ổn định chính trị,
xã hội [2][47][48].
1.1.3. Miền núi phía Bắc: Qua một số nghiên cứu ở các tỉnh miền núi phía

Bắc về sử dụng dịch vụ y tế cho thấy: Do đặc điểm của vùng miền núi phía
Bắc là địa hình hiểm trở, giao thơng khó khăn, khí hậu khắc nghiệt, ngơn ngữ
và văn hố các dân tộc phong phú, đa dạng. Nhiều tập tục lạc hậu còn lưu
truyền khá nặng nề. Vùng Tây Bắc còn 22,5% dân số chưa định canh, định
cư. Tình trạng sức khoẻ của nhân dân tuy đã có cải thiện, nhưng tiến bộ chậm
hơn so với mức chung của cả nước. Tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 1 tuổi 62,2‰,
dưới 5 tuổi 84,1‰ và tỷ lệ tiêm chủng phòng 6 bệnh còn thấp (51,7%), Tỷ lệ
hộ gia đình có người ốm cịn cao (40,7%), tỷ lệ người ốm tương đối cao
(11,2%). Cơ cấu bệnh tật chủ yếu là bệnh nhiễm trùng. Người dân khi bị ốm
chủ yếu là mua thuốc về tự chữa. Tỷ lệ người ốm đến KCB tại TYT xã còn
thấp (23,8%), lý do không đến TYT phần lớn là do quá xa và mất thời gian
chờ đợi. Sử dụng các trang thiết bị, quay vòng vốn thuốc thấp (0,5 vòng/
năm). Các dịch vụ y tế ở miền núi thường đắt hơn rất nhiều so với đồng bằng
và thành thị. Vấn đề KCB cho người nghèo chưa có những giải pháp triệt để.
Hệ thống y tế còn nhiều điểm bất cập, mạng lưới y tế cịn mỏng, cơng tác
quản lý cịn yếu, chính sách đối với y tế miền núi chưa hợp lý. Khi nghiên cứu
về sử dụng dịch vụ y tế, qua kết quả điều tra sử dụng dịch vụ y tế ở hai tỉnh
Sơn La và Cao Bằng của các Đơn vị CSSKBĐ cho ta thấy: Người dân miền


- 11 -

núi ốm mà không được chữa bệnh nhiều gấp 4 lần người dân miền xuôi.
Người dân miền núi tự mua thuốc về chữa mà không cần khám bệnh nhiều
gấp 2 lần so với người dân miền xuôi. Người dân miền núi sử dụng dịch vụ tại
TYT xã chỉ bằng 1/4 so với người dân miền xi và ít đến y tế tư (bằng gần 1
nửa), nhưng lại đến PKĐKKV, bệnh viện huyện nhiều gấp 3 lần so với người
dân miền xuôi [10][17][32][35][47][48].
Kết quả của Vũ Văn Nam (2004) trong nghiên cứu nhu cầu khám chữa
bệnh và khả năng đáp ứng của y tế cơ sở vùng ATK huyện Định Hố, tỉnh

Thái Ngun, cho thấy: hộ gia đình có người ốm là 31,3%, tỷ lệ người ốm là
9,2%. Bình quân số lần ốm/100 người dân/ năm ước tính là 192 lần. Các
chứng bệnh thường gặp nhất ở tuyến xã là sốt (32,1%), ho sổ mũi (26,8%),
đau đầu mất ngủ (13,3%) và đau bụng (9,3%). Người dân vùng cao có nhu
cầu KCB (14,0%) cao hơn vùng miền núi và thị trấn. Tỷ lệ người ốm đến
KCB ở TYT xã là 45,4%, tự mua thuốc về chữa 21,9%; đến bệnh viện 10,4%.
Người dân tiếp cận TYT xã chủ yếu là đi bộ (56,8%), thời gian tiếp cận TYT
dưới 1 giờ là 97,5%. Có từ 27% đến 29% hộ gia đình khó tiếp cận với CSYT
nhà nước vì đường khó đi. Có 38,9% số hộ gia đình đến TYT xã, trong đó
63,8% là KCB, 20,0% là sử dụng các dịch vụ về phịng bệnh và 5,9% mua
thuốc. Có 42,4% số hộ được CBYT đưa dịch vụ tới tận nhà, trong đó 48,1%
là dịch vụ phòng bệnh. Tỷ lệ CBYT/10.000 dân 1,84; tỷ lệ BS/10.000 dân là
3,5 và tỷ lệ bác sĩ/ y tá điều dưỡng 0,28. Tỷ lệ TYT xã có bác sỹ là 79,2%,
vùng ATK là 42,9%. Có 41,3% bệnh nhân là diện BHYT ở bệnh viện huyện.
Tỷ lệ bệnh nhân tự đến bệnh viện huyện 53,7%, có 29,3% đã tự mua thuốc về
chữa và 40,9% chưa được KCB trước khi đến bệnh viện huyện. Có 43,2% hộ
gia đình cho rằng TYT xã đã đáp ứng được nhu cầu KCB cho nhân dân và
đáp ứng một phần là 39,0%[33].


- 12 -

1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động cung ứng và sử dụng dịch vụ y tế
tại cộng đồng: Hoạt động cung ứng DVYT tại TYT xã có vị trí rất quan trọng
trong việc thực hiện chăm sóc sức khoẻ nhân dân (CSSKND). Những năm
đầu thập kỷ 90 - thế kỷ XIX, nước ta bắt đầu chuyển sang nền kinh tế thị
trường. Do khơng cịn được bao cấp, nên TYT xuống cấp, thiếu điều kiện hoạt
động, công tác CSSK ở nông thôn sa sút, phần nhiều người dân tự lo lấy sức
khoẻ của mình. Bên cạnh đó TYT chủ yếu tập trung các chương trình y tế
quốc gia và YTDP nên hoạt động KCB có phần bị sao nhãng hơn so với dịch

vụ y tế khác, làm giảm lòng tin, giảm sức thu hút người dân đến TYT. Từ khi
có quyết định số 58/QĐ - TTg và Quyết định số 131/QĐ - TTg của Thủ tướng
Chính phủ quy định một số vấn đề về tổ chức, chế độ chính sách trả lương
cho cán bộ y tế xã (YTX), mạng lưới YTX từng bước được củng cố hoàn
thiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, đặc biệt là chất lượng cán bộ y tế. Chức
năng nhiệm vụ của YTX được xác định rõ ràng và dần đi vào hoạt động nề
nếp. Năm 2000 có 87% xã có nữ hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi; 52,7% xã có bác
sĩ; 75,7% thơn bản có cán bộ y tế thơn bản (YTTB) và năm 2003 con số
tương ứng đó là: 93,6%; 61,5% và 89,8%. Năm 2003 tỷ lệ hộ sử dụng nước
sạch là 70.1%, tiền thuốc bình quân đầu người là 95.800VNĐ/năm. Tuy nhiên
theo một số cơng trình nghiên cứu về y tế cơng cộng, chỉ có 10-20% người
ốm đến khám tại TYT. Khi được hỏi lý do tại sao khơng đến KCB tại TYT thì
có 65% ý kiến cho rằng khơng đủ thuốc, 16% khơng có thuốc, 21% chê bán
thuốc đắt và 83% trả lời chuyên môn KCB chưa tốt. Việc ít sử dụng dịch vụ
KCB tại TYT là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng qúa tải ở
bệnh viện tuyến trên. Các nhà nghiên cứu đều chung nhận định rằng: Có
nhiều yếu tố tác động đến mức độ sử dụng DVYT tuyến xã của người dân, có
những yếu tố phụ thuộc vào phía người cung cấp dịch vụ và có những yếu tố
lại phụ thuộc vào phía người sử dụng dịch vụ [2][9].


- 13 -

Một trong các yếu tố về phía người cung cấp dịch vụ có ảnh hưởng rất
lớn đến việc sử dụng dịch vụ của người dân là chất lượng và mơ hình hoạt
động cung cấp dịch vụ. Chất lượng DVYT được đánh giá một cách toàn diện
bởi nhiều yếu tố khác nhau bao gồm đầu tư cơ sở, trang thiết bị, nhân lực,
thuốc; quá trình hoạt động (thời gian chờ đợi, quan hệ thầy thuốc - người
bệnh…); kết quả hoạt động (tình hình mắc bệnh, sự hài lịng của người bệnh)
và mơ hình hoạt động cung cấp dịch vụ được đánh giá bằng nội dung, hình

thức và phương pháp hoạt động. Như vậy muốn nâng cao hiệu quả tiếp cận
của người dân với DVYT tại tuyến xã thì cần nâng cao được chất lượng
DVYT và tăng cường khả năng hoạt động cung cấp dịch vụ của TYT. Qua số
liệu phân tích của Bộ Y tế cho thấy, chỉ có 9,8% số TYT có cơ sở vật chất đạt
tiêu chuẩn. Mặc dù có nhiều trạm được xây mới trong thời gian gần đây,
nhưng hầu hết khơng có kinh phí để duy tu bảo dưỡng cho nên nhiều cơ sở
bắt đầu xuống cấp. Tình trạng thiếu trang thiết bị là phổ biến, chỉ có 0,13% số
trạm có đủ trang thiết bị theo tiêu chuẩn. Các trạm đều được cấp các bộ trang
thiết bị và dụng cụ cơ bản phục vụ KCB chung, CSSK sinh sản và tiệt trùng.
Nhưng do khơng có kinh phí để mua mới hoặc thay thế, sửa chữa cho nên chỉ
có hai phần ba số trạm có các bộ trang thiết bị còn sử dụng được [2][6][45].
Mặt khác, hiện nay mơ hình hoạt động cung ứng dịch vụ y tế của các TYT xã
đến người dân vẫn theo hình thức hoạt động tại trạm, khi người dân có nhu
cầu đều phải đi đến trạm mới được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Vì
vậy đã ảnh hưởng khơng ít đến kết quả và hiệu quả hoạt động của các TYT
xã, đặc biệt là các xã vùng núi, vùng đặc biệt khó khăn, đồng thời nhu cầu
CSSK của người dân (chủ yếu là người dân ở xa TYT) cũng chỉ được đáp ứng
một cách hạn chế và không kịp thời vì khoảng cách xa, giao thơng khơng
thuận lợi (hình 1.1):


- 14 -

THƠN /BẢN GẦN
Ng.dân

THƠN/BẢN XA
Ng.dân

TYT xã

KCB
PB
GDSK

Ng.dân

Đi lại khó khăn
Ng. dân

Hình 1.1. Sơ đồ mơ hình hoạt động cung ứng DVYT-TYT xã hiện nay
Tình hình trên đã dẫn đến chỉ số sử dụng dịch vụ tại TYT của hộ gia
đình Việt Nam ở mức thấp (0,3 - 0,5 lượt/người/năm) so với chuẩn Quốc gia.
Trong khi đó cơ sở vật chất, trang thiết bị, kỹ thuật của trạm ngày càng được
đầu tư tốt hơn, nhiều nơi có bác sĩ về xã theo chương trình của Bộ Y tế,
nhưng hoạt động KCB vẫn không được cải thiện nhiều. Cán bộ y tế với mức
lương thấp gặp nhiều khó khăn trong cuộc sống gia đình, sinh ra làm tư trong
giờ, ngồi giờ, làm thêm nghề khác để tăng thu nhập, khơng có thời gian để
đọc tài liệu, không được cập nhật và đào tạo lại để nâng cao kiến thức…Đó
cũng là những lý do làm cho công tác KCB ở tuyến xã gặp khó khăn. Nhiều
nơi TYT xã khơng thống kê số người KCB, số người chuyển tuyến, ngay cả
đối tượng thuộc diện ưu tiên CSSK (trẻ em, phụ nữ có thai, người cao tuổi)
cũng không được thống kê theo dõi [2][9][13].
1.2. Các giải pháp tăng cƣờng hoạt động cung ứng dịch vụ y tế đến ngƣời
dân ở cộng đồng
1.2.1. Thế giới: Năm 1978, Hội nghị Quốc tế về y tế cơ sở họp tại Alma - Ata
đã đề ra chiến lược toàn cầu "sức khoẻ cho mọi người vào năm 2000" và xác
định chăm sóc sức khoẻ ban đầu (Primary Health Care) là chìa khố để mang
lại sức khoẻ cho mọi người vào năm 2000 (Health for all by the year 2000)

- 15 -

[2][58][59]. CSSKBĐ được khái quát thành định nghĩa: “CSSKBĐ là chăm
sóc sức khoẻ thiết yếu dựa trên cơ sở thực tiễn, có cơ sở khoa học và chấp
nhận được về mặt xã hội, có thể phổ cập tới các cá nhân, gia đình và cộng
đồng thơng qua sự tham gia đầy đủ của họ với chi phí mà cộng đồng và Nhà
nước đó có thể chấp nhận được để duy trì hoạt động CSSK ở mọi giai đoạn
phát triển trên tinh thần tự nguyện, tự giác”[2][59].
Chăm sóc sức khoẻ ban đầu gồm 8 nội dung (Tuyên ngôn Alma-Ata,
1978). Cả 8 nội dung CSSKBĐ đều được triển khai thực hiện tại y tế cơ sở.
Tuỳ từng nước, từng mô hình sức khoẻ và bệnh tật để chọn thứ tự ưu tiên,
đồng thời đưa ra các mơ hình chăm sóc sức khoẻ ở cộng đồng cho thích hợp.
Trên thế giới có một số mơ hình chăm sóc sức khoẻ ở cộng đồng, nhưng chủ
yếu là tình nguyện. Người tình nguyện sẽ tham gia chăm sóc sức khỏe nhân
dân, song do họ không được đào tạo đầy đủ kiến thức về y tế nên khả năng
chăm sóc cộng đồng cịn nhiều hạn chế [52][59].
+ Thái Lan: Có 2 loại nhân viên y tế cộng đồng là thông tin viên y tế và
nhân viên y tế tình nguyện ở thơn bản. Thơng tin viên y tế được đào tạo bồi
dưỡng kiến thức để họ tuyên truyền giáo dục sức khoẻ cho nhóm 10 đến 15 hộ gia
đình. Cứ 10 thơng tin viên y tế thì có một nhân viên y tế tình nguyện, những nhân
viên y tế này được đào tạo cao hơn và có trách nhiệm tốt hơn trong việc cải thiện
sức khoẻ, phòng bệnh và giải quyết một số bệnh đơn giản. Tại Thái Lan có 42.352
nhân viên y tế tình nguyện và 434.803 thơng tin viên y tế, nhìn chung các nhân viên
này đã làm tốt công tác CSSK nhân dân[52].
+ Mô-zăm-bic: Sử dụng đội ngũ hoạt động xã hội tình nguyện ở các
cộng đồng nơng thơn và thành thị. Họ đến từng nhà, từng gia đình để tuyên
truyền và thực hiện một số chương trình y tế CSSKCĐ[52].
+ Nê-pan: Xây dựng những nhân viên y tế làng làm đầu mối với trung
tâm y tế và cộng đồng. Nhân viên y tế cộng đồng thường sống xa trung tâm y

- 16 -

tế. Dưới sự phân công của trung tâm y tế, nhân viên y tế làng đảm nhiệm việc
chăm sóc sức khoẻ cho làng mình phụ trách, những nhân viên này được đào
tạo trong 3 tháng. Nhân viên y tế làng có nhiệm vụ tuyên truyền giáo dục sức
khoẻ cho nhân dân trong làng. Nhân viên y tế làng khơng có nhiệm vụ điều trị
mà có nhiệm vụ vận chuyển bệnh nhân lên trung tâm y tế. Hàng tháng nhân
viên y tế làng lên trung tâm y tế báo cáo tình hình sức khoẻ trong làng mình
phụ trách [52].
+ Y-ê-men: Các trung tâm công cộng bao gồm hướng dẫn viên y tế và
các bà đỡ làm việc tại các thôn khoảng 200 đến 5.000 dân. Các hướng dẫn
viên y tế được đào tạo khoảng 3 tuần đến 3 tháng. Các hướng dẫn viên y tế
trình độ rất khác nhau có người khơng biết chữ nhưng cũng có người tốt
nghiệp đại học, khoảng 10% là giáo viên phổ thông. Nhiệm vụ y tế chính của
hướng dẫn viên liên quan đến sốt rét, sốt nhiễm khuẩn, mắt, bệnh nhiễm
khuẩn đường hô hấp, thiếu máu và sử dụng thuốc an toàn, ngoài ra họ cũng tham
gia vào các hoạt động CSSKCĐ, tiêm chủng mở rộng... Các hướng dẫn viên được
trả lương và làm việc tại các trung tâm y tế, Các hướng dẫn viên bao quát khoảng
80,0% dân cư. Nhưng rất khó đánh giá chất lượng hoạt động của các hướng dẫn
viên [52].
+ Zim-ba-bu-ê: Tại Zim-ba-bu-ê có nhân viên y tế cơng cộng được đào
tạo. Nhân viên y tế cộng đồng phải được cộng đồng lựa chọn, phải là người
lớn và có uy tín trong cộng đồng, biết đọc biết viết. Các nhân viên y tế cộng
đồng được đào tạo từ 2 tháng lý thuyết và 1 tháng thực hành. Khi thực hiện
nhiệm vụ tại thôn, họ chịu sự giám sát của người lãnh đạo cộng đồng và các y
tá từ bệnh viện. Họ được nhận số tiền khuyến khích là 35 đôla Zim-ba-bu-ê/1
tháng, 1 chiếc xe đạp và một túi thuốc, cộng đồng khơng chi gì thêm, mỗi
năm được đào tạo lại một lần. Cơng việc chính của các nhân viên này là
CSSKBĐ cho người dân [52].

- 17 -

1.2.2. Việt Nam
1.2.2.1. Biện pháp nhà nước: Tại Việt Nam, hoạt động CSSKBĐ được tiến
hành theo 10 nội dung:
1. Giáo dục sức khoẻ
2. Cải thiện điều kiện dinh dưỡng - ăn uống
3. Cung cấp nước sạch - thanh khiết môi truờng
4. Bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em - kế hoạch hố gia đình.
5. Tiêm chủng mở rộng
6. Phòng và chống dịch bệnh lưu hành
7. Khám chữa bệnh và thương tích thơng thường.
8. Cung cấp thuốc thiết yếu
9. Củng cố mạng lưới y tế cơ sở
10. Quản lý sức khoẻ.
Và 04 lĩnh vực là:
1, Hoạt động tại trạm:
- KCB thông thường cho nhân dân.
- Quản lý sức khỏe.
- Quản lý thai, sinh đẻ và kế hoạch hóa gia điình (KHHGĐ).
- Đơng y, châm cứu, thuốc nam.
- Giáo dục sức khỏe, truyền thơng dân số kế hoạch hóa gia đình.
- Tiêm chủng mở rộng.
- Cung ứng thuốc thiết yếu.
2, Hoạt động tại cộng đồng: Thực hiện các chương trình y tế đang triển
khai tại tuyến xã.
3, Hoạt động tại hộ gia đình:
- Thu thập thơng tin y tế;

- Thăm khám sức khỏe gia đình, khám bệnh tại nhà, lập tổ sức khỏe;


- 18 -

- Hướng dẫn kiểm tra công tác vệ sinh phòng dịch;
- Hướng dẫn kiểm tra vườn thuốc, tủ thuốc gia đình.
4, Tham mưu cho Hội đồng nhân dân xã, Uỷ ban nhân dân xã về:
- Các biện pháp lồng ghép hoạt động y tế;
- Biện pháp lồng ghép hoạt động phòng chống tệ nạn xã hội;
- Đưa hoạt động y tế vào kế hoạch của Uỷ ban nhân dân xã;
- Chỉ đạo tuyên truyền, giáo dục pháp luật về y tế;
- Đề xuất biện pháp xử lý pháp luật về y tế;
- Xã hội hóa cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân [12] .
Quan điểm của CSSKBĐ bao gồm 7 nguyên tắc: Công bằng, phát triển,
tự lực, kỹ thuật phù hợp, dự phịng thích hợp, hoạt động liên ngành và cộng
đồng tham gia. Tuỳ theo từng nước, từng mơ hình sức khoẻ và bệnh tật để
chọn thứ tự ưu tiên cho thích hợp. Ngày 20/6/1996, Chính phủ đã ban hành
nghị định 37/CP về định hướng chiến lược cơng tác chăm sóc và bảo vệ sức
khoẻ nhân dân giai đoạn 1996 đến năm 2000 và 2010, có đoạn viết:
“CSSKBĐ là một công tác trọng yếu để đạt được mục tiêu quản lý giảm tỷ lệ
mắc bệnh, giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng, tăng cường sức khoẻ
và thể lực, tăng tuổi thọ, tạo điều kiện để mọi người dân đều được hưởng một
cách công bằng những dịch vụ chăm sóc sức khỏe”[12]
Xu thế cải cách và đổi mới Hệ thống Y tế Việt Nam trong thời kỳ đổi
mới'' được thể hiện tập trung, đầy đủ và sớm nhất trong Nghị quyết hội nghị
lần thứ IV ngày 14 tháng 1 năm 1993 của Ban chấp hành Trung ương Đảng
Cộng Sản Việt Nam khoá VII về những vấn đề cấp bách của sự nghiệp
CSBVSKND. Nghị quyết nêu rõ 5 quan điểm cơ bản, mục tiêu và chính sách,
giải pháp lớn của sự nghiệp Y tế nước nhà trong thời kỳ chuyển đổi sang cơ

chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Nghị quyết TW-IV (Khoá VII)
đã nhanh chóng đi vào cuộc sống, dưới ánh sáng của Nghị quyết ngành Y tế


- 19 -

đã có những chuyển biến to lớn để thích nghi với sự phát triển của sự nghiệp
đổi mới, đáp ứng được nhu cầu CSSK ngày càng nhiều, đa dạng và chất
lượng ngày càng cao với các tầng lớp nhân dân. Các chỉ số sức khoẻ được cải
thiện, tuổi thọ người dân tăng lên.
Các năm sau này, đường lối đổi mới Y tế Việt Nam được tiếp tục phát
triển và cụ thể hoá trong các Nghị quyết khác của Đảng, trong ''Định hướng
chiến lược công tác CSBVSKND trong thời kỳ 1996-2000, 2002 và Chính
sách Quốc gia về thuốc ở Việt Nam” của Chính phủ. Gần đây là Quyết định
số 35/2001/QĐ-TTg ngày 19/3/2001 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê
duyệt chiến lược CSBVSKND giai đoạn 2001 - 2010 [1][14]. Trong đó có đề
cập đến củng cố phát triển TYT như sau: “ Bảo đảm 100% số xã có trạm y tế
phù hợp với điều kiện kinh tế, địa lý, môi trường sinh thái và nhu cầu KCB
từng vùng. Phấn đấu đến năm 2005 đạt:.. 65% số xã có bác sĩ (trong đó có
50% số xã miền núi có bác sĩ); 100% số TYT có nữ hộ sinh, trong đó 60% là
nữ hộ sinh trung học. Phấn đấu đến năm 2010 đạt: 80% số xã có bác sĩ
(trong đó 60% số xã miền núi có bác sĩ); 80% số TYT xã có nữ hộ sinh trung
học; Các TYT đều có cán bộ với trình độ dược tá phụ trách cơng tác dược và
có cán bộ được đào tạo/bổ túc về y học cổ truyền; thường xun 100% thơn
bản có nhân viên y tế có trình độ sơ học trở lên. Phát triển đội ngũ tình
nguyện viên y tế tại các thôn/ ấp miền đồng bằng”[14]
Trong Nghị định số 172/NĐ-CP ngày 29/9/2004 của Chính phủ về việc
“Quy định tổ chức các cơ quan chuyên môn thuộc Uỷ ban nhân dân huyện
(quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh)”, hệ thống tổ chức y tế Việt Nam vẫn giữ
nguyên 4 tuyến: tuyến TW, tuyến tỉnh, tuyến huyện (quận, thị xã) và tuyến xã

(bao gồm trạm y tế xã và y tế thôn bản). Trong đó trạm y tế (TYT) thuộc quản
lý của phịng y tế huyện và chịu sự chỉ đạo trực tiếp về chuyên môn của
TTYTDP và bệnh viện đa khoa huyện ( hình 1.2), là đơn vị kỹ thuật y tế đầu


- 20 -

tiên tiếp xúc với nhân dân, giữ vị trí quan trọng trong cơng tác CSSKBĐ, đặc
biệt tại các vùng khó khăn, miền núi, vùng cao, vùng sâu [6][15][16]. Như
vậy việc củng cố và hoàn thiện trạm y tế xã (TYTX) có ý nghĩa chiến lược rất
quan trọng trong hệ thống y tế Nhà nước, góp phần quyết định sự thành công
của CSSKBĐ, đây là tuyến gần dân nhất, sát với đối tượng đông đảo nhất mà
ngành y tế phục vụ.
Phịng y tế,
TTYTDP;
BVĐK

Đảng;
Chính quyền;
Đồn thể
Quản lý
dịch vụ y tế

Cung cấp
dịch vụ
Phòng
bệnh

KCB và
Thuốc

Sử dụng dịch
vụ

GDSK

Nhu cầu

Khả năng
tiếp cận

Nhà nước

Phòng
bệnh

Kinh tế

Tư nhân

KCB và
thuốc

Văn hóa

Liên danh

GDSK

Tập qn

Hình 1.2: Sơ đồ hệ thống quản lý dịch vụ y tế tuyến xã
Theo ước tính ở Việt Nam có đến 80% [5] người nghèo chủ yếu sống ở
nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa là những vùng kinh tế chậm phát
triển. Phần lớn người nghèo chỉ có khả năng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y
tế (DVYT) ở gần nhất, chất lượng thấp và giá cả phù hợp. Do vậy đầu tư cho
phát triển và nâng cao chất lượng phục vụ của TYT là thực hiện chính sách
xố đói giảm nghèo, đảm bảo cơng bằng trong chăm sóc sức khỏe và nâng


- 21 -

cao chất lượng cuộc sống cho nhân dân, là yếu tố quan trọng để ổn định và
phát triển xã hội.
Tóm lại: Đặc điểm nổi bật của đổi mới y tế Việt Nam là chú trọng dự
phịng tích cực. Đa dạng hóa các hình thức KCB, lấy y tế công làm chủ đạo
đồng thời phát triển các dịch vụ y tế tư nhân, ngồi cơng lập. Phát triển sự
nghiệp ngành Y tế, bảo vệ sức khỏe trên tinh thần sức khỏe là sự nghiệp của
dân, do dân và vì dân. Nhà nước và nhân dân, Trung ương và địa phương
cùng làm, xã hội hoá và phối hợp liên ngành trong CSSK. Tăng cường ý thức
trách nhiệm và vai trò chỉ đạo của các cấp lãnh đạo Đảng, chính quyền trong
cơng tác chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân. Dành ưu tiên phát
triển y tế phổ cập đồng thời chú trọng phát triển hợp lý y học chuyên sâu, tăng
cường mạng lưới y tế địa phương cả về lượng và chất, đồng thời hình thành
các Trung tâm y tế chuyên sâu ở 3 miền (Bắc, Trung, Nam). Có chính sách y
tế ưu tiên với người nghèo, người có cơng với nước, người dân tộc thiểu số,
vùng sâu, vùng xa, vùng hải đảo. Thực hiện chính sách BHYT, trả tiền một
phần viện phí và các dịch vụ y tế khác. Tăng cường hợp tác quốc tế, hợp tác
liên ngành trong CSSKND.
Chúng ta đang phấn đấu để xây dựng một Hệ thống Y tế Quốc gia phát

triển, công bằng với chất lượng và hiệu quả ngày càng cao nhằm đáp ứng các
yêu cầu thiết yếu, chính đáng của toàn dân về CSSK. Những đổi mới của
ngành y tế dưới sự lãnh đạo của Đảng trong những năm qua là phù hợp với xu
thế phát triển của y tế trên thế giới. Trên thực tế nó đã đem lại những thành
tựu quan trọng, góp phần vào sự phát triển kinh tế, xã hội của đất nước trong
thời kỳ đổi mới, tạo cơ sở vững chắc cho sự phát triển ngành y tế nước ta.
1.2.2.2. Các sáng kiến: Tại Việt Nam đã có một số mơ hình được nghiên cứu
hoạt động trong CSSKND ở miền núi, vùng cao, vùng khó khăn như:


- 22 -

+ Trần Hữu Phước, Nguyễn Hữu Huyên và cộng sự (2001) thí điểm mơ
hình Y tế thơn Bn được quản lý bởi cộng đồng tại xã Hòa Phú, huyện
CưJút, tỉnh ĐắcLăk từ tháng 9/1998 đến tháng 9/2000 theo hình thức các tình
nguyện viên (TNVSK) được người dân lựa chọn với những tiêu chuẩn phù
hợp với hoàn cảnh thực tế của cộng đồng và có khả năng tiếp cận với y tế Nhà
nước. Nhiệm vụ của TNVSK là vận động tuyên truyền GDSK: phòng bệnh,
vận động tiêm chủng và thực hiện tiêm chủng, sơ cứu ban đầu, chăm sóc bệnh
nhân và chuyển bệnh nhân đến TYT xã, vận động KHHGĐ. Qua hai năm thử
nghiệm, mơ hình Y tế thơn Bn đã thực hiện được vai trị của việc thúc đẩy
Ban CSSK xã, giúp người dân nhận ra vấn đề sức khỏe của họ, huy động sự
tham gia của cộng đồng vào việc tự CSSK cho bản thân, gia đình và xã hội.
Đồng thời làm cho hoạt động của TYT xã chuyển biến từ chỗ mang nặng tính
cung cấp DVYT Nhà nước đến chỗ gần gũi với cộng đồng, giúp cộng đồng
giải quyết những vấn đề sức khỏe của họ theo đúng chủ trương của Đảng và
Nhà nước [35]. Tuy nhiên nguồn nhân lực ở đây là TNVSK do người dân lựa
chọn và hầu hết là những người khơng có chuyên môn, chỉ làm nhiệm vụ vận
động tuyên truyền GDSK là chủ yếu, do vậy nhu cầu sử dụng DVYT của
người dân ở đây vẫn chưa được giải quyết.

+ Nguyễn Văn Sơn (2008), xây dựng mơ hình " bác sĩ gia đình" trong
chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Mơ hình "bác sĩ gia đình" là mơ hình mà ở
đó cán bộ y tế chăm sóc sức khoẻ cho người dân với ngun tắc chăm sóc
tồn diện, liên tục, phối hợp, dự phòng, định hướng cộng đồng và trên ngữ
cảnh gia đình. Tuy nhiên trong điều kiện nguồn lực tại tuyến y tế cơ sở như
hiên nay, nhất là ở vùng núi, vùng sâu thì việc hy vọng mơ hình đem lại kết
quả quản lý và CSSKND như mong đợi là điều khó có thể thực hiện được.
+ Đàm Khải Hồn và cộng sự (2003) với mơ hình “giáo viên cắm bản”
tham gia truyền thông vệ sinh môi trường cho người dân ở các bản vùng sâu


- 23 -

huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên [24]. Sau một năm hoạt động tập trung vào
truyền thông vệ sinh mơi trường, kết quả có sự thay đổi rõ rệt về kiến thức,
thái độ song về thực hành sự thay đổi cịn ít, chưa đáng kể vì người cung cấp
dịch vụ ở đây là giáo viên không phải là cán bộ chun mơn.
+ Mơ hình của Phạm Ngọc Giới (2004) về kết hợp quân dân y chăm
sóc, bảo vệ sức khỏe cộng đồng tại huyện đảo Bạch Long Vỹ, thành phố Hải
Phòng đã hoạt động tương đối hiệu quả trong các chương trình CSSKBĐ
[19]. Tuy nhiên mơ hình này chỉ có thể phù hợp và được áp dụng cho những
địa bàn có nguồn lực qn y.
Những mơ hình nghiên cứu trên đều có nhiều đóng góp trong CSSKBĐ
cho người dân miền núi. Có nhiều thành cơng, nhưng cũng khơng ít các bất
cập khơng giải quyết được. Chính điều này đã tạo ra bức tranh đa dạng trong
chăm sóc sức khoẻ nhân dân ở miền núi phía Bắc và cả nước, là bài học kinh
nghiệm và định hướng cho các nghiên cứu, dự án tiếp theo.
1.2.3. Quan điểm lựa chọn đề tài nghiên cứu
Từ việc tổng quan các tài liệu nghiên cứu về trạm y tế xã đã giúp
chúng ta có chung nhận định là nguồn lực cho các trạm y tế xã miền núi ngày

nay đã được cải thiện nhưng điểm yếu nhất vẫn còn tồn tại là chất lượng cán
bộ. Người dân khó và ít tiếp cận được với các dịch vụ y tế do khoảng cách xa,
đi lại khó khăn. Cán bộ y tế ít đem dịch vụ tới người dân vì cán bộ y tế cịn
hạn chế về năng lực, thiếu trang thiết bị, thiếu kinh phí, thiếu năng động và
không chủ động đi xuống phục vụ người dân tại các thơn bản, trong khi trình
độ chun mơn nhân viên y tế thơn bản cịn thấp khơng đáp ứng được nhu cầu
CSSKND. Vì vậy cần phải có sự đổi mới về tổ chức và phương thức làm việc
ở các TYT vùng đặc biệt khó khăn để giúp cho người dân ở các bản làng xa
tiếp cận tốt hơn với dịch vụ y tế, đó là quan điểm giúp chúng tôi lựa chọn đề
tài nghiên cứu này.


- 24 -

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Về phía sử dụng dịch vụ y tế:
+ Người dân ở các xã nghiên cứu, tập trung chủ yếu vào đối tượng là
chủ hộ gia đình, bà mẹ có con dưới 05 tuổi và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
+ Người dân ở các thôn được chọn xây dựng mơ hình can thiệp.
- Về phía cung cấp dịch vụ y tế:
+ Các trạm y tế xã cùng với hệ thống sổ sách hồ sơ lưu ở các xã được
chọn nghiên cứu.
+ Cán bộ và nhân viên của 02 trạm y tế xã Trường Sơn và Lục Sơn,
nhân viên YTTB trên địa bàn 02 xã nghiên cứu.
- Về phía quản lý các dịch vụ y tế:
+ Cán bộ Trung tâm y tế huyện, Trạm y tế xã, NVYTTB.
+ Cán bộ chính quyền xã, các tổ chức quần chúng ở xã, trưởng

thôn/bản
- Các yếu tố tự nhiên, xã hội khác: hành vi sức khỏe, vệ sinh môi
trường, phong tục tập quán, điều kiện kinh tế,..
2.2. Thời gian và địa điếm nghiên cứu
2.2.1. Thời gian: Từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010
2.2.2. Địa điểm: Chọn huyện Lục Nam là huyện miền núi thuộc tỉnh Bắc
Giang. Tại thời điểm năm 2009 huyện Lục Nam có 05 xã đặc biệt khó khăn là
Lục Sơn, Trường Sơn, Bình Sơn, Vơ Tranh và Trường Giang, có 68 thơn và
7440 hộ gia đình với số dân là 29.872 người.
Để chọn xã nghiên cứu, chúng tôi chủ định trong số 05 xã đặc biệt khó
khăn chọn 02 xã ở xa trung tâm huyện hơn cả, là đại diện đặc trưng về điều
kiện địa lý, kinh tế, xã hội cho 05 xã. Cụ thể là xã Lục Sơn và xã Trường Sơn.


- 25 -

Bảng 2.1

Stt
1
2
3
4
5

Phân bố dân, mật độ dân ở vùng đặc biệt khó khăn
của huyện Lục Nam năm 2009
Dân
số

Hộ gia
đình

Bình qn
khẩu/hộ

Lục Sơn
Bình Sơn

Diện
tích
(km2)
96,70
26,80

6928
6017

1606
1421

4,35
4,36

Trường Sơn

26,07

5836

1560

3,94

Vơ Tranh
Trường
Giang

42,00

8659

2165

4,33

13,70

2432

688

3,57

Đơn vị

Vùng

Vùng núi
cao đặc

biệt khó
khăn

Mật độ
DS theo
Vùng

170/1km2

Nguồn: niên gián thống kê 2009, Cục thống kê tỉnh Bắc Giang

Bảng 2.2. Phân bố các thôn/bản xa ở 05 xã đặc biệt khó khăn huyện Lục Nam
Stt

Trường Giang
(2/5 thơn)

Vơ Tranh
(4/14 thơn)

Bình Sơn
(4/18 thơn)

Trường Sơn
(5/14 thơn)

Lục Sơn
(7/17 thơn)

1

2
3

Tổng Lệnh 3
Đồng Chè

Trại Lán
Q.Hái - Hồ
Đồng Quần

Tân Bình
Suối Mản
Mản giữa

Tân Thành
Khe Sâu
Trai Ổi

Bãi Đá
Thôn Hồng
Trại Cao

Bắc Máng

Đá Húc

Cầu Gỗ
Vua Bà

Khe Nghè

Vĩnh Tân
Văn Non
Đồng Vành 2

4
5
6
7

Nguồn: niên gián thống kê 2009, Cục thống kê tỉnh Bắc Giang

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mơ tả, phân tích
can thiệp so sánh trước sau, có nhóm đối chứng và kết hợp với nghiên cứu
định tính.
2.3.1. Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu
2.3.1.1. Chọn mẫu, cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả trước can thiệp
- Chọn quần thể nghiên cứu: Chọn quần thể nghiên cứu theo phương
pháp chủ đích. Chủ định chọn huyện Lục Nam, tỉnh Bắc Giang, là một huyện
miền núi. Chọn 02 xã là Trường Sơn và Lục Sơn, vì đây là 2 xã ở xa trung
tâm huyện hơn cả và có điều kiện kinh tế, văn hoá, xã hội... đại diện cho 5 xã
đặc biệt khó khăn của huyện Lục Nam.