biến chứng sớm của mở thông ruột ra da trong phẫu thuật ống tiêu hóa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
------------------------------------

NGUYỄN THÀNH NAM

BIẾN CHỨNG SỚM CỦA MỞ THƠNG RUỘT RA DA TRONG
PHẪU THUẬT ỐNG TIÊU HĨA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018
MẪU BÌA LUẬN VĂN CĨ IN CHỮ NHŨ KHỔ 210 X 297 MM


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
------------------------------------

NGUYỄN THÀNH NAM

BIẾN CHỨNG SỚM CỦA MỞ THƠNG RUỘT RA DA
TRONG PHẪU THUẬT ỐNG TIÊU HĨA
CHUN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ : 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. LÂM VIỆT TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan, đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng đuợc cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Thành Nam


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA

Trang

LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3

1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU RUỘT NON VÀ ĐẠI TRỰC TRÀNG ............. 3
1.2. MỞ THÔNG RUỘT RA DA ................................................................. 17
1.3. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA MỞ THÔNG RUỘT RA DA...................... 28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 39
2.3. CÁC BIẾN SỐ ...................................................................................... 40
2.4. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ................................................................................... 44
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................ 45
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................ 45
3.2. PHẪU THUẬT LÀM MỞ THÔNG RUỘT RA DA ............................. 50
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ................................................................... 54
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 67
4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................. 67
4.2. PHẪU THUẬT LÀM MỞ THÔNG RUỘT RA DA ............................. 68


4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT.................................................................. 74
KẾT LUẬN .................................................................................................. 79
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
MẪU THU THẬP SỐ LIỆU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Tiếng Việt

Nguyên chữ

CS

Cộng sự

ĐT

Đại tràng

HCP

Hố chậu phải

HCT

Hố chậu trái

HMNT

Hậu môn nhân tạo

HSP

Hạ sườn phải

HST

Hạ sườn trái

MTRNRD

Mở thông ruột non ra da

MTRRD

Mở thông ruột ra da

RN

Ruột non
Tiếng Việt

Chữ viết tắt Tiếng Anh

Hội trường môn phẫu thuật Hoa Kỳ

ACS (American College Of
Surgeons)

Hiệp hội Gây Mê Hồi Sức Hoa Kỳ

ASA (American Society Of
Anesthesiologist)

Chỉ số khối cơ thể

BMI (Body Mass Index)

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc

phải ở người

HIV (Human Immunodeficiency
Virus Infection)

Tổ chức Y Tế Thế Giới

WHO (World Health Orgnization)

Văn phòng tổ chức Y Tế Thế Giới
khu vực Tây Thái Bình Dương

WPRO (World Health Organization
Western Pacific Regional Office)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn của hiệp hội Gây Mê Hồi Sức
Hoa Kỳ ......................................................................................................... 41
Bảng 2.2: Đánh giá BMI theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới và dành riêng
cho người châu Á ......................................................................................... 42
Bảng 3.1: Liên quan giữa giới tính và biến chứng sớm của MTRRD............ 46
Bảng 3.2: Liên quan giữa điểm ASA và biến chứng sớm của MTRRD ........ 47
Bảng 3.3: Liên quan giữa chỉ số BMI và biến chứng sớm của MTRRD ....... 49
Bảng 3.4: Chỉ định làm MTRRD .................................................................. 50
Bảng 3.5: MTRRD cấp cứu và chương trình ................................................ 51
Bảng 3.6: Kiểu MTRRD .............................................................................. 52
Bảng 3.7: Vị trí MTRRD đưa ra thành bụng ................................................. 53
Bảng 3.8: Các biến chứng sớm ..................................................................... 54

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa chỉ định làm MTRRD và biến chứng ............. 60
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa vị trí ruột MTRRD và biến chứng ................ 61
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa vị trí thành bụng và biến chứng.................... 62
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa kiểu MTRRD và biến chứng ........................ 63
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa thời điểm MTRRD với biến chứng .............. 63
Bảng 3.14: Thời gian bắt đầu hoạt động của MTRRD .................................. 64
Bảng 3.15: Thời gian bắt đầu hoạt động của MTRRD có biến chứng và khơng
có biến chứng ............................................................................................... 65
Bảng 3.16: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ............................................. 65
Bảng 4.1: So sánh phân bố theo tuổi............................................................. 67
Bảng 4.2: So sánh phân bố theo giới ............................................................ 68
Bảng 4.3: So sánh MTRRD cấp cứu và chương trình ................................... 69
Bảng 4.4: So sánh các vị trí ruột MTRRD .................................................... 71


Bảng 4.5: So sánh các kiểu MTRRD. ........................................................... 72
Bảng 4.6: So sánh các vị trí MTRRD trên thành bụng .................................. 73
Bảng 4.7: So sánh các biến chứng sớm của MTRRD ................................... 74


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi. .................................................................... 45
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới. .................................................................... 46
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo thang điểm ASA ................................................. 47
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo điểm BMI dành cho người Châu Á ..................... 48
Biểu đồ 3.5: Vị trí ruột làm MTRRD............................................................ 51
Biểu đồ 3.6: Mục đích sử dụng MTRRD ...................................................... 53

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang

Hình 1.1: Vị trí, hình thể và cách sắp xếp của ruột non. .................................... 4
Hình 1.2: Cấu tạo các lớp của hỗng tràng ........................................................... 5
Hình 1.3: Rễ mạc treo ruột non ............................................................................ 6
Hình 1.4: Sơ đồ động mạch mạc treo tràng trên và vùng cấp máu .................... 8
Hình 1.5: Giải phẫu thành đại tràng ................................................................... 13
Hình 1.6: Động mạch khung đại tràng............................................................... 14
Hình 1.7: Tĩnh mạch khung đại tràng ................................................................ 15
Hình 1.8: Hệ thống bạch mạch đại trực tràng ................................................... 16
Hình 1.9: Các vị trí MTRRD hay được đưa ra thành bụng .............................. 24
Hình 1.10: MTRRD một đầu tận ....................................................................... 25
Hình 1.11: MTRRD kiểu quai ............................................................................ 27
Hình 3.1: Viêm da quanh MTRRD .................................................................... 55
Hình 3.2: Tụ máu quanh MTRRD ..................................................................... 56
Hình 3.3: Xuất huyết quanh MTRRD................................................................ 56
Hình 3.4: Loét quanh MTRRD .......................................................................... 56
Hình 3.5: Abscess quanh MTRRD .................................................................... 56
Hình 3.6: Thiếu máu MTRRD ........................................................................... 57
Hình 3.7: Hoại tử MTRRD ................................................................................. 57
Hình 3.8: Sa MTRRD ......................................................................................... 58
Hình 3.9: Viêm phúc mạc do tụt MTRRD ........................................................ 59
Hình 3.10: Thốt vị thành bụng cạnh MTRRD ................................................ 59


ĐẶT VẤN ĐỀ
Mở thông ruột ra da (MTRRD) là phẫu thuật tạo lỗ mở chủ động của
ruột trực tiếp ra ngồi ổ bụng, MTRRD gồm hậu mơn nhân tạo (HMNT) và
mở thông ruột non ra da (MTRNRD) [6].

Hậu môn nhân tạo (HMNT) là chỗ mở chủ động của đại tràng ra ngoài ổ
bụng để tháo lưu phân ra ngoài nhằm mục đích bảo vệ đường khâu hay miệng
nối đại trực tràng thấp. Ngồi ra, hậu mơn nhân tạo cịn giúp cho bệnh nhân
thoát khỏi nguy hiểm trong tắc ruột cấp cứu hoặc giúp cho bệnh nhân có được
cuộc sống dễ chịu hơn với những khối ung thư đại trực tràng không thể cắt bỏ
được [2].
Mở thông ruột non ra da là chỗ mở chủ động của hỗng tràng hoặc hồi
tràng ra ngồi thành bụng, có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn, một đầu hoặc hai đầu
tùy vào tình trạng bệnh lý và mục đích sử dụng [63].
Phẫu thuật làm MTRRD là một phần không thể thiếu của chiến lược điều
trị trong quá trình điều trị một số bệnh đường tiêu hóa như tắc ruột, ung thư đại
trực tràng, ung thư ống hậu môn, tắc mạch mạc treo... Mặc dù quan điểm xử trí
tắc ruột nói chung và tắc ruột do ung thư đại tràng trái nói riêng đã thay đổi gần
đây, với việc tăng tưới rửa trong mổ cùng với cắt và nối ngay thì đầu [40] và
đặt stent [40], [69] để tránh MTRRD. Bên cạnh đó phẫu thuật bảo tồn cơ thắt
với các ung thư trực tràng cũng làm giảm tỉ lệ MTRRD vĩnh viễn [70] nhưng tỉ
lệ làm MTRRD vẫn còn cao. Tại bệnh viện Chợ Rẫy trong một năm có khoảng
400 trường hợp làm MTRRD. Tại Anh, gần 20800 ca MTRRD được thực hiện
mỗi năm [32].
Mở thông ruột ra da là một trong những phẫu thuật đầu tay của các phẫu
thuật viên chuyên khoa ngoại tổng quát. Chính vì vậy, phẫu thuật này thường
được làm cuối cuộc mổ sau khi các khâu “quan trọng” được hoàn thành, các


biến chứng của MTRRD đã được ghi nhận gồm có tụt, hoại tử, sa, thoát vị
quanh MTRRD… [35], [42]. Tỉ lệ biến chứng MTRRD của LondonoSchimmer EE [39] theo dõi trong 13 năm trên 203 trường hợp với tỉ lệ lên đến
58,1%. Các nghiên cứu khác nhau cho tỷ lệ biến chứng từ 6-96% [20].
Khi MTRRD có biến chứng thì bệnh nhân phải trả cái giá không hề nhỏ,
cả về tài chính lẫn tâm lý và họ có thể phải gánh chịu thêm những cuộc phẫu
thuật để sửa chữa các biến chứng đó [57]. Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là:

Biến chứng sớm của mở thông ruột ra da như thế nào?
Hiểu rõ đặc điểm lâm sàng, những chỉ định cũng như các biến chứng
của MTRRD sẽ giúp cho các bác sĩ ngoại khoa có cách nhìn đúng đắn và tồn
diện hơn về vai trị và ảnh hưởng của MTRRD đối với bệnh nhân. Điều này sẽ
góp phần khơng nhỏ giúp các bác sĩ ngoại khoa trong thực hành lâm sàng và
tư vấn điều trị cho các bệnh nhân mang MTRRD. Do đó, chúng tơi thực hiện
đề tài “Biến chứng sớm của mở thông ruột ra da trong phẫu thuật ống tiêu
hóa” với hai mục tiêu nghiên cứu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chỉ định phẫu thuật của MTRRD trong phẫu
thuật ống tiêu hóa.
2. Biến chứng sớm của MTRRD trong phẫu thuật ống tiêu hóa.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU RUỘT NON VÀ ĐẠI TRỰC TRÀNG:
1.1.1. Ruột non:
Ruột non (hay tiểu tràng) đi từ lỗ môn vị đến lỗ hồi manh tràng. Ruột
non bao gồm: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Chiều dài từ 5 – 9 m, trung bình
là 6,5 m. Trong đó, tá tràng dài 24 – 25 cm, hồi tràng dài 70 – 80 cm. Đường
kính trung bình khoảng 2 – 3 cm (thay đổi từng đoạn). Ở người lớn, hỗng tràng
và hồi tràng khơng có ranh giới rõ rệt, trừ một số người (khoảng 2%) thì giới
hạn giữa hai phần này được nhận biết qua túi ruột Meckel.
1.1.1.1. Hình thể ngồi và sự sắp xếp:
Ruột non (RN) được cố định vào thành bụng sau bởi mạc treo tràng
trên nên có 2 bờ: bờ mạc treo và bờ tự do (hay bờ ruột). Bình thường RN có
màu hồng, có lúc màu đỏ sẫm hoặc màu xanh (tùy giai đoạn tiêu hố).
Nhìn chung RN cuộn lại thành các quai RN, có từ 14 – 16 quai, các
quai ở phía trên nằm ngang, các quai ở phía dưới nằm dọc, đoạn cuối nằm
ngang và đổ vào manh tràng, đoạn này dài 10 – 15 cm. Mỗi quai RN có thể

dài 20 – 25 cm, riêng quai thứ 3 – 7 có thể dài 30 – 40cm.
1.1.1.2. Liên quan:
Ruột non nằm trong ổ bụng, ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang, lấn
nhiều sang bên trái ổ bụng.
– Phía trước qua mạc nối lớn, liên quan với các lớp của thành bụng trước.
– Phía sau ở bên trái liên quan với đại tràng xuống, với các tạng ở sau phúc
mạc; bên phải liên quan với manh tràng, với đại tràng lên.
– Phía trên liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và một


phần nhỏ của khối tá tụy.
– Phía dưới liên quan với các tạng nằm trong tiểu khung (bàng quang, sinh
dục, trực tràng).

1. Mạc treo đại tràng ngang

5. Các quai hồi tràng

2. Các quai hỗng tràng

6. Đại tràng lên

3. Đại tràng chậu hơng

7. Đại tràng ngang

4. Manh tràng

8. Mạc nối lớn

Hình 1.1: Vị trí, hình thể và cách sắp xếp của ruột non.
( Nguồn: Sobotta's Atlas and Text-book of Human Anatomy; hình 408) [65]
1.1.1.3. Cấu tạo:
Cũng như tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng có 4 lớp:
Lớp thanh mạc: chính là phần phúc mạc sau khi bọc quanh RN rồi liên tiếp
với hai lá mạc treo của nó. Nên có một phần ruột khơng có phúc mạc che phủ.
– Lớp cơ: gồm hai loại thớ: thớ dọc ở ngồi, thớ vịng ở trong, các thớ dọc ở


chỗ bờ mạc treo rất thưa và mỏng.
– Lớp dưới niêm mạc: có nhiều huyết quản và có lớp cơ niêm rất chắc.
– Lớp niêm mạc: gồm có những nhung mao, các van ruột, các tuyến, các nang
bạch huyết. Đặc biệt là các nang bạch huyết tập trung nhiều ở đoạn cuối của
ruột tạo thành từng mảng gọi là mảng Payer.

Hình 1.2: Cấu tạo các lớp của hỗng tràng
( Nguồn: Netter's Gastroenterology, hình 4-2 ) [21]
1.1.1.4. Túi ruột Meckel (túi thừa hồi tràng):
Là di tích của ống nỗn hồng ở thời kỳ bào thai. Là 1 túi nhỏ và dính
vào bờ tự do của ruột ở cách góc hồi manh tràng từ 70 – 80 cm. Khi bị viêm
cũng có những triệu chứng và biến chứng giống viêm ruột thừa.
1.1.1.5. Mạc treo ruột non:
Là một nếp phúc mạc treo RN vào thành bụng sau, giữa hai lá mạc treo
RN có nhiều tổ chức mỡ, mạch máu, thần kinh đi từ thành bụng sau tới nuôi
dưỡng, chi phối cho ruột non.
Mạc treo RN có 2 mặt: Mặt phải (trước), mặt trái (sau) và có 2 bờ: 1 bờ
bám vào ruột, dài theo chiều dài của ruột, gấp lại từng khúc giống như ruột,


còn 1 bờ bám theo thành bụng sau gọi là rễ mạc treo, rễ có hình chữ S chỉ dài

15 – 18 cm, bắt đầu ở bên trái cách sụn gian đốt LI – II khoảng 2 – 3 cm, tận
hết ở trước khớp cùng chậu bên phải.
Hai bờ của mạc treo gần nhau ở 2 đầu, nhưng xa nhau dần ở đoạn giữa,
do đó chiều cao của mạc treo ngắn ở hai đầu và phần cao nhất ở quãng giữa.
Về bề dày của mạc treo: ở rễ rất dày, cịn bờ ruột thì mỏng, lớp mỡ nằm giữa
2 lá mạc treo nhiều ít tùy từng khúc (đoạn trên có nhiều ở rễ, đoạn giữa có
nhiều ở giữa, đoạn cuối có nhiều ở bờ ruột).

Hình 1.3: Rễ mạc treo ruột non
( Nguồn: Atlas of Anatomy; hình 12-8) [27]


Tác dụng của mạc treo để cố định RN vào thành bụng, để dinh dưỡng
cho ruột và nó cịn tạo ra 1 vách ngăn (chia tầng dưới đại tràng ngang làm 2 ô:
bên phải và bên trái ổ bụng).
1.1.1.6. Mạch máu – thần kinh:


Động mạch mạc treo tràng trên:
- Nguyên ủy:
Tách ra từ động mạch chủ bụng, ở phía dưới động mạch thân tạng 1

cm, trên
động mạch thận, tương ứng với đốt sống LI.
- Đường đi:
Từ nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên chạy chếch xuống và sang
phải, đi từ sau cổ tụy, lướt qua móc tụy ra mặt trước đoạn DIII tá tràng rồi
chui vào rễ mạc treo và nằm trong 2 lá của mạc treo RN, đến cách góc hồi
manh tràng 70 – 80 cm thì phân ra hai nhánh cùng.
Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho 3 vùng:

– Một phần của khối tá tụy: bởi động mạch tá tụy trái, động mạch tụy
dưới.
– Cho đại tràng phải bởi các nhánh:
+ Động mạch đại tràng phải trên (động mạch góc phải đại tràng): tách
thành hai nhánh lên và xuống. Nhánh lên đi vào hai lá mạc treo đại tràng
ngang để nối với nhánh đối diện tạo thành cung Riolan nuôi dưỡng cho đại
tràng ngang; nhánh xuống nối với nhánh lên của động mạch đại tràng phải
giữa.
+ Động mạch đại tràng phải giữa (động mạch đại tràng phải): tách hai
nhánh lên và xuống nối với các nhánh của động mạch đại tràng phải trên và
dưới tạo thành các cung mạch nằm dọc theo đại tràng phải (cung viền) rồi từ
cung đó mới tách ra các nhánh thẳng đi vào cấp máu cho mặt trước, mặt sau


đại tràng.
+ Động mạch đại tràng phải dưới (động mạch hồi đại tràng): tách 5
nhánh: nhánh lên (nối với nhánh xuống của động mạch đại tràng phải giữa),
nhánh ruột thừa đi vào mạc treo ruột thừa, nhánh manh tràng trước, nhánh
manh tràng sau đi vào mặt trước và mặt sau của manh tràng; ngồi ra, có
nhánh hồi tràng cịn tách ra các nhánh quặt ngược cho mạc treo.
- Cung cấp máu:

1. Đại tràng ngang

7. Cung mạch

2. Đại tràng xuống

8. ĐM đại tràng phải dưới

3. ĐM mạc treo tràng tràng trên

9. ĐM đại tràng phải giữa

4. Các quai hỗng tràng

10. Đại tràng lên

5. Hồi tràng

11.ĐM đại tràng giữa

6. Ruột thừa
Hình 1.4: Sơ đồ động mạch mạc treo tràng trên và vùng cấp máu
(Nguồn: Anatomy of the Human Body, hình 534) [34]


+ Động mạch đại tràng giữa: chia ra thành hai nhánh phải và trái nối
với động mạch đại tràng phải và động mạch đại tràng trái tạo thành cung
mạch (cung Riolan) đi dọc theo đại tràng ngang, 3% trường hợp khơng có
động mạch đại tràng giữa.
– Cho RN (các nhánh hỗng tràng, các nhánh hồi tràng): gồm có từ 12 –
15 ngành đều tách từ bên trái của động mạch. Khoảng 4 – 5 nhánh ở phía trên
to chạy vào các quai ruột nằm ngang, còn 4 – 7 nhánh ở phía dưới thì bé cấp
máu cho các quai ruột nằm dọc. Mỗi ngành tách ra làm hai nhánh lên và
xuống, rồi nối với nhau tạo thành các cung mạch, từ các cung này tách ra các
nhánh thẳng, các nhánh thẳng lại tách ra nhánh lên và xuống nối với nhau tạo
thành các cung mạch tiếp theo, có từ cung 1 đến cung 7. Từ cung mạch cuối
cùng tách ra các nhánh thẳng, khi tới bờ ruột của mạc treo thì tách ra hai
nhánh đi vào cấp máu cho hai mặt của ruột, từ nhánh thẳng cuối cùng còn

tách ra các nhánh quặt ngược cho mạc treo.
 Tĩnh mạch mạc treo tràng trên:
Đi kèm theo bên phải động mạch, lên tới phía sau đầu cổ tụy thì hợp
với tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tạo thành tĩnh mạch cửa.
 Bạch huyết:
Gồm 3 chuỗi hạch: một chuỗi nằm dọc theo bờ ruột, một chuỗi dọc
theo cung mạch thứ nhất, một chuỗi nằm dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng
trên. Tất cả bạch huyết của ruột đều đổ vào thân chính (thân ruột) chạy theo
tĩnh mạch mạc treo tràng trên tới đổ vào đám hạch nằm ở quanh nguyên ủy
của động mạch thân tạng.
 Thần kinh:
Chi phối cho RN thuộc hệ thần kinh thực vật và các sợi tách từ đám rối
mạc treo tràng trên (một phần của đám rối dương) đi tới thành ruột tạo thành
đám rối Auerback và đám rối Meissner [31].


1.1.2. Đại tràng và trực tràng:
Đại tràng và trực tràng hình thành nên một ống dài có đường kính thay
đổi với chiều dài khoảng 150 cm [34]. Đại tràng như một khung hình chữ U lộn
ngược quây lấy RN nên thường được gọi là khung đại tràng. Đại tràng được
chia làm 2 phần là đại tràng phải và đại tràng trái. Đại tràng phải gồm manh
tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và phần phải đại tràng ngang. Đại tràng
trái gồm phần trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng
chậu hơng.
Đại tràng gồm có những đoạn cố định và di động xen kẽ nhau, trong đó
những đoạn hồn tồn di động: manh tràng, đại tràng ngang, đại tràng chậu
hơng, đó là những nơi thường dùng làm MTRRD [66].
- Manh tràng có hình túi cùng, nằm phía dưới lỗ hồi manh tràng với đường
kính khoảng 7,5 cm và dài 10 cm. Ruột thừa xuất phát từ manh tràng, dưới van
hồi manh tràng 3 cm, hình ống dài trung bình 8 – 10 cm, do phần đầu của manh

tràng thối hóa.
- Đại tràng lên dài khoảng 15 cm, từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc
mạc đến mặt tạng của gan. Tại đây đại tràng cong sang trái tạo nên góc đại
tràng phải (góc gan) nằm ở hạ sườn phải, sau sụn sườn 9.
- Đại tràng ngang dài khoảng 45 cm, từ góc gan đến phía dưới lách, cong
xuống dưới tạo nên góc đại tràng trái (góc lách). Góc lách cao hơn, nhọn hơn
và sâu hơn góc gan.
- Đại tràng xuống dài khoảng 25 cm, đường kính nhỏ hơn đại tràng lên, từ
góc đại tràng trái chạy thẳng dọc bên trái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu,
cong lõm sang bên phải đến bờ trong cơ thắt lưng để nối với đại tràng chậu
hông.
- Đại tràng chậu hông thay đổi từ 15 – 50 cm, trung bình 38 cm và rất di


động, đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến trước đốt sống 3, thường tạo nên quai
omega tại khung chậu.
- Trực tràng tiếp nối đại tràng chậu hông, xem như 1 túi chứa phân. Có
nhiều tranh luận quanh việc xác định đầu trên và đầu dưới trực tràng. Trực tràng
dài từ 12 – 15 cm, dọc theo bờ cong của xương cùng, và hầu hết mặt sau đều
nằm ngoài phúc mạc, dính với mơ mềm trước xương cùng. Mặt trước 1/3 trên
được phúc mạc tạng che phủ, 2/3 dưới nằm ngoài phúc mạc. Trên thiết đồ đứng
dọc cong lượn 2 phần: phần trên lõm ra trước dựa vào phần cong xương cùng
cụt, phần dưới lõm ra sau, điểm cong gặp ngang chỗ bám cơ nâng hậu môn
[23].
1.1.2.1. Cấu tạo thành đại tràng:
Thành đại tràng gồm 5 lớp từ trong ra ngồi gồm:
- Lớp niêm mạc là lớp biểu mơ trụ đơn gồm các tế bào hình đài tiết nhầy
và các tế bào mâm khía, ở đây có tuyến Liberkuhn.
- Lớp dưới niêm mạc: cơ niêm, nang bạch huyết, lưới mao mạch và thần
kinh.

- Lớp cơ gồm 2 lớp: cơ vịng ở trong, cơ dọc ở ngồi. Lớp cơ dọc ơm kín
lịng đại tràng là một lớp mỏng, nhưng tại 3 điểm chung quanh chu vi lòng ruột,
các sợi cơ dọc tập hợp với nhau tạo thành 3 dải cơ dọc. Các dải cơ dọc có chiều
dài ngắn hơn phần cịn lại của ruột, do đó thành đại tràng có các ngấn thắt. Các
ngấn thắt cùng với co bóp của cơ vịng tạo ra các chỗ phình trên suốt dọc đại
tràng. Các chỗ phình này khơng phải là những cấu trúc giải phẫu cố định, có
thể thấy có chuyển động dọc theo chiều dài của đại tràng.
- Lớp dưới thanh mạc.
- Lớp thanh mạc gồm lớp tế bào mô lát đơn, dưới thanh mạc có các mao
mạch và mơ mỡ, có các bờm mỡ bám vào bề mặt ngồi của lớp thanh mạc.


Cấu tạo trực tràng tương tự như đại tràng ngoại trừ: 3 dải cơ dọc khi đến trực
tràng phân tán thành lớp cơ dọc, ở phía trước và phía sau dày hơn hai bên [75].
1.1.2.2. Mạch máu và bạch huyết:
 Động mạch:
‫٭‬Tồn bộ đại tràng được ni dưỡng bởi 2 động mạch chính là động mạch mạc
treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.
- Đại tràng phải: được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên, xuất
phát từ động mạch chủ bụng, ngang mức đốt sống ngực 12 và thắt lưng 1 thông
qua các nhánh: hồi đại tràng, đại tràng phải, đại tràng giữa (nhánh phải).
- Đại tràng trái: được tưới máu bởi nhánh trái của động mạch đại tràng
giữa (xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên) và động mạch mạc treo tràng
dưới, một nhánh của động mạch chủ bụng, nơi phát sinh ngang với đốt sống
thắt lưng 3, trên chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng 5 cm thông qua các
nhánh: đại tràng trái, thân động mạch chậu hông.
Các động mạch khi chạy tới gần bờ mạc treo của đại tràng thì chia đôi,
một đi lên và một đi xuống để tiếp nối với nhau và tạo thành một cung viền
chạy dọc theo bờ mạc treo của đại tràng, từ cung viền này sẽ cho các nhánh
nuôi dưỡng đại tràng.

‫٭‬Trực tràng được cấp máu từ 3 nhánh:
- Động mạch trực tràng trên: Nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới, tới đầu trên của trực tràng thì chia hai nhánh nằm hai bên trực tràng và
tận cùng ngay trên đường lược.
- Động mạch trực tràng giữa: Xuất phát từ động mạch chậu trong hay là
một nhánh của động mạch bàng quang dưới. Động mạch trực tràng giữa cấp
máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng dưới: Xuất phát từ động mạch thẹn trong. Động


mạch trực tràng dưới cho các nhánh nuôi cơ thắt ngoài và cơ thắt trong. Nhánh
tận cấp máu cho ống hậu mơn và da quanh hậu mơn.

Hình 1.5: Giải phẫu thành đại tràng
(Nguồn: Sabiston textbook of surgery; hình 50-9) [23]
 Tĩnh mạch:
Tĩnh mạch của đại tràng đổ về tĩnh mạch cửa thông qua tĩnh mạch mạc
treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, mặc dù có một số lượng nhỏ
tĩnh mạch của trực tràng qua tĩnh mạch trực tràng giữa đổ về tĩnh mạch chậu
trong và qua tĩnh mạch trực tràng dưới đổ về tĩnh mạch thẹn trong. Phần đại
tràng bắt nguồn từ ruột giữa (manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên và 2/3 phải
đại tràng ngang) đổ về các nhánh đại tràng của tĩnh mạch mạc treo tràng trên,


trong khi các phần từ ruột cuối (phần bên trái đại tràng ngang, đại tràng xuống,
đại tràng chậu hông, trực tràng và phần trên ống hậu môn) đổ vào tĩnh mạch
mạc treo tràng dưới.

Hình 1.6: Động mạch khung đại tràng
(Nguồn: Atlas of Human Anatomy; hình 288) [22]

Hình 1.7: Tĩnh mạch khung đại tràng
(Nguồn: Sabiston textbook of surgery; hình 50-11) [23]
 Bạch mạch:
Bạch huyết của manh tràng, đại tràng lên, đoạn đầu đại tràng ngang
cuối cùng đổ vào các hạch gần động mạch mạc treo tràng trên, trong khi bạch
huyết của đoạn cuối đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông và
trực tràng đổ về các hạch dọc theo gốc động mạch mạc treo tràng dưới.
Các chuỗi hạch bạch huyết của đại tràng chia làm 4 chặng:
- Hạch thành đại tràng: các hạch nằm trên thành đại tràng.