Bước đầu đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng cefuroxim trong phẫu thuật cột sống tại khoa ngoại

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


NGUYỄN THỊ THU GIANG


BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG CEFUROXIM
TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG TẠI
KHOA NGOẠI-BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y
HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC







HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


NGUYỄN THỊ THU GIANG


BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG CEFUROXIM
TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG TẠI
KHOA NGOẠI-BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y
HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405


Người hướng dẫn:
PGS.Ts Kiều Đình Hùng
Ths. Nguyễn Thị Hiền




HÀ NỘI 2014



LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Kiều Đình Hùng – Phó
giám đốc Trung tâm đào tạo dịch vụ trường Đại học Y Hà Nội – Phó trưởng
khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và ThS. Nguyễn Thị Hiền –
Trưởng Bộ môn Y học cơ sở – Trường Đại học Dược Hà Nội. Thầy cô đã
luôn tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân thành cảm ơn các cán bộ Khoa Ngoại – Bệnh viện Đại học

Y Hà Nội, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình tiến hành nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,
Bộ môn Y học cơ sở, các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tôi
rất nhiều trong thời gian học tập cũng như trong quá trình hoàn thành luận
văn này.
Cuối cùng tôi xin được cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè tôi,
những người đã luôn chia sẻ, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2014


Nguyễn Thị Thu Giang







MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3
1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 3
1.1.1 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ 3
1.1.1.1 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới 3
1.1.1.2 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam 4
1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 5
1.1.3 Một số tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ 7
1.1.4 Bệnh sinh của nhiễm khuẩn vết mổ 8
1.1.5 Chỉ số nguy cơ và các yếu tố nguy cơ 9

1.1.5.1 Các yếu tố nguy cơ 9
1.1.5.2 Chỉ số nguy cơ NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance -
Hệ thống quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện của Hoa Kỳ) 12
1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng 13
1.2.1 Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh dự phòng 14
1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng 15
1.2.2.1 Đƣờng đƣa thuốc 15
1.2.2.2 Thời điểm đƣa thuốc 15
1.2.2.3 Liều ban đầu và liều nhắc lại 17
1.2.2.4 Độ dài của đợt điều trị 18
1.3 Phẫu thuật cột sống và kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cột sống 18
1.3.1 Một vài nét về phẫu thuật cột sống 18
1.3.1.1 Phẫu thuật cột sống nói chung 18
1.3.1.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật cột sống 20
1.3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cột sống 22
1.3.3 Tình hình phẫu thuật cột sống tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội 23


1.4 Tổng quan về Cefuroxim và một số nghiên cứu sử dụng Cefuroxim làm
kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 24
1.4.1 Tổng quan về Cefuroxim 24
1.4.2 Một số nghiên cứu sử dụng Cefuroxim làm kháng sinh dự phòng trong
phẫu thuật 25
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 28
2.1.1 Bệnh nhân 28
2.1.2 Kháng sinh 28
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 28
2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 28
2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 31
2.2.4 Một số quy ƣớc trong đánh giá 33
2.2.5 Nội dung nghiên cứu và các chỉ số nghiên cứu 35
2.2.5.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm
khuẩn vết mổ 35
2.2.5.2 Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu
thuật cột sống tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 35
2.3 Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu 36
2.3.1 Phƣơng pháp thu thập số liệu 36
2.3.2 Phƣơng pháp xử lý số liệu 37
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn
vết mổ 38
3.1.1 Đặc điểm trƣớc phẫu thuật 38
3.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 44


3.2 Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu thuật
cột sống tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 50
3.2.1 Hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ 50
3.2.1.1 Trong thời gian nằm viện 50
3.2.1.2 Theo dõi sau một tháng phẫu thuật 55
3.2.2. Đánh giá tính an toàn của kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu 57
3.2.3 Đánh giá hiệu quả kinh tế của kháng sinh dự phòng 57
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 60
4.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật 60
4.1.1 Đặc điểm trƣớc phẫu thuật 60
4.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 67
4.2 Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu thuật

cột sống tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 73
4.2.1 Hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ 73
4.2.2 Đánh giá tính an toàn của kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu 77
4.2.3 Đánh giá hiệu quả kinh tế của kháng sinh dự phòng 78
KẾT LUẬN 79
KIẾN NGHỊ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC






DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
Chữ viết đầy đủ
ASA
Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologist )
BN
Bệnh nhân
CDC
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật
(Center for Disease Control and Prevention)
NNIS
Hệ thống quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện của Hoa Kỳ
(National Nosocomial Infections Surveillance )
CI
Khoảng tin cậy

(Confidence Interval)
ĐC
Đối chứng
KSDP
Kháng sinh dự phòng
NC
Nghiên cứu
NKVM
Nhiễm khuẩn vết mổ
OR
Tỷ số của hai sác xuất (Odds ratio)
SRS
Trung tâm nghiên cứu bệnh vẹo cột sống
(The Scoliosis Research Society)
VND
Việt Nam đồng








DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn của Altemeier 10
Bảng 1.2. Thời gian T cho một số quy trình phẫu thuật thông thƣờng 11
Bảng 1.3. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân 12
Bảng 1.4. Chỉ số nguy cơ NNIS 12
Bảng 1.5. Thời gian đƣa kháng sinh dự phòng và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 16

Bảng 1.6. Bệnh lý cột sống và cách thức phẫu thuật 19
Bảng 1.7. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật cột sống
21
Bảng 2.1. Các loại kháng sinh đƣợc sử dụng tại khoa Ngoại 29
Bảng 2.2. Phác đồ kháng sinh dùng trong nghiên cứu 30
Bảng 2.3. Phân loại sốt 33
Bảng 2.4. Phân loại dịch từ ổ mổ. 34
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 38
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 39
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá 39
Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đƣờng 40
Bảng 3.5. Nồng độ glucose trong máu tại thời điểm trƣớc phẫu thuật 40
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo điểm số nguy cơ ASA 41
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo loại bệnh lý cột sống đƣợc phẫu thuật 42
Bảng 3.8. Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian nằm viện trƣớc mổ 43
Bảng 3.9. Kết quả kiểm tra công tác vệ sinh vô khuẩn trong thời gian thực
hiện nghiên cứu 44
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân mở màng cứng 45
Bảng 3.11. Tỷ lệ chiều dài vết mổ 45
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc đặt dẫn lƣu sau mổ 46
Bảng 3.13. Số ngày đặt dẫn lƣu 47


Bảng 3.14. Bệnh nhân đƣợc đặt Catherter giảm đau ngoài màng cứng 47
Bảng 3.15. Thời gian đặt Catheter giảm đau ngoài màng cứng 48
Bảng 3.16. Độ dài của cuộc phẫu thuật 49
Bảng 3.17. Thân nhiệt sau mổ của bệnh nhân ở hai nhóm 50
Bảng 3.18. Tình trạng vết mổ sau 3 ngày phẫu thuật 51
Bảng 3.19. Tình trạng dịch từ ổ mổ 52
Bảng 3.20. Lƣợng dịch từ ổ mổ 53

Bảng 3.21. Thời gian nằm viện sau mổ 55
Bảng 2.22. Thân nhiệt và tình trạng vết mổ sau 1 tháng 56
Bảng 3.23. Tính an toàn của kháng sinh 57
Bảng 3.24. Số lƣợng kháng sinh đƣợc sử dụng trong 2 nhóm 58







DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ (dựa trên mặt cắt
ngang thành bụng) 7
Hình 1.2. Sơ đồ nguyên nhân gây hình thành nhiễm khuẩn vết mổ 9
Hình 1.3. Mối quan hệ giữa tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và chỉ số nguy cơ
NNIS. 13
Hình 1.4. Mối quan hệ giữa thời điểm đƣa liều đầu tiên và tỷ lệ nhiễm khuẩn
vết mổ 17
Hình 1.5. Công thức hóa học của Cefuroxim 24

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn sau mổ là một trong số các biến chứng của phẫu thuât có
thể ảnh hƣởng đến hiệu quả sau mổ, gây kéo dài thời gian điều trị, tăng chi
phí, có thể gây nhiều di chứng thậm chí tử vong [38]. Nhiễm khuẩn sau mổ
bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp, nhiễm
khuẩn đƣờng tiết niệu. Trong số các nhiễm khuẩn sau mổ thì NKVM chiếm tỷ
lệ cao nhất (từ 17-19%) [18].
Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Châu
Âu, trong giai đoạn từ 2010 – 2011, tỷ lệ NKVM bao gồm cả NKVM trong
bệnh viện và NKVM chẩn đoán sau khi ra viện thay đổi tùy theo loại phẫu
thuật với tỷ lệ cao nhất là phẫu thuật đại tràng (9.6%) và thấp nhất là phẫu
thuật thay khớp nhân tạo (0.8%) [38].
Tỷ lệ NKVM qua nghiên cứu cắt ngang từ tháng 2 đến tháng 4 năm
2008 tại Việt Đức cho thấy tỉ lệ NKVM chung là 8.5% [7]. Tại bệnh viện Chợ
Rẫy, một nghiên cứu tiến hành điều tra trong 1 ngày năm 2000 đã cho thấy
trong số 391 BN phẫu thuật có 56 BN có NKVM (14.3%) [17]. Tỷ lệ NKVM
tại khoa ngoại bệnh viện Chợ Rẫy (2001) là 14.3% [8].
Các nghiên cứu về biện pháp ngăn chặn và phòng ngừa NKVM đã
đƣợc thực hiện từ đầu những năm của thập niên 60. Từ các nghiên cứu đó, vai
trò của kháng sinh dự phòng (KSDP) đã đƣợc xem xét nhƣ là một yếu tố quan
trọng trong việc phòng ngừa và làm giảm NKVM. Ở các nƣớc phát triển
KSDP đƣợc sử dụng phổ biến, nhƣng ở Việt Nam do tâm lý lo ngại điều kiện
vệ sinh bệnh viện, vệ sinh phòng mổ không đảm bảo nên các phẫu thuật viên

vẫn có thói quen dùng kháng sinh điều trị cho mọi loại phẫu thuật, điều này
không những gây tốn kém, mất an toàn mà còn làm nguy cơ nhiễm khuẩn
tăng lên. Gần đây đã có một số bệnh viện bắt đầu ứng dụng KSDP trong một
số phẫu thuật.
2

Trong các phẫu thuật ngoại khoa thì phẫu thuật cột sống là một trong
những thủ thuật phức tạp và có nhiều nguy cơ rủi ro. Trong đó, nhiễm khuẩn
sau phẫu thuật cột sống có thể gây nhiều biến chứng phức tạp nhƣ: viêm
xƣơng, viêm đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng, áp xe dƣới màng cứng nếu có
mở màng cứng. Trên thế giới, KSDP đƣợc khuyến cáo sử dụng trong phẫu
thuật cột sống [50] [94]. Cephalosporin thế hệ một và thế hệ hai (ví dụ
cefazolin, Cefuroxim) là kháng sinh đƣợc khuyến cáo [50].
Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, phòng mổ và phòng bệnh đƣợc đảm
bảo tiêu chuẩn nên có thể sử dụng KSDP, hơn nữa gần đây công trình nghiên
cứu về KSDP đối với phẫu thuật sọ não, phẫu thuật cắt túi mật đã đƣợc tiến
hành và cho kết quả tốt [10] [16]. Nhƣng hiện nay, trong phẫu thuật cột sống,
kháng sinh vẫn đƣợc sử dụng theo phác đồ điều trị.
Với những lý do trên, cùng với tình hình tác nhân gây NKVM ở Việt
Nam, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “Bƣớc đầu đánh giá hiệu quả
của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu thuật cột sống tại Khoa
Ngoại – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm
khuẩn vết mổ
2. Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu
thuật cột sống tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Từ đó đề xuất sử dụng Cefuroxim làm KSDP nhiễm khuẩn trong phẫu
thuật cột sống, trƣớc hết là tại khoa Ngoại – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội,
nhằm góp phần vào việc sử dụng kháng sinh “Hợp lý-An toàn - Hiệu quả -
Kinh tế”

3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong số các biến chứng của phẫu
thuât có thể ảnh hƣởng đến hiệu quả sau mổ, gây kéo dài thời gian điều trị và
tăng chi phí. Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật CDC (Center
for Disease Control and Prevention) NKVM đƣợc định nghĩa là những nhiễm
khuẩn xảy ra tại hoặc gần vết rạch phẫu thuật (vết rạch hoặc cơ quan/khoang
cơ thể) trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật
không có cấy ghép hoặc 90 ngày với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả
(phẫu thuật implant) [31]. Trong số các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc
y tế (Healthcare Associated Infection – HAIs) thì NKVM chiếm tỷ lệ khoảng
23% [95].
1.1.1 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1.1 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới
Tại Mỹ, theo dữ liệu của Mạng lƣới an toàn chăm sóc y tế quốc gia
(National Healthcare Safety Network – NHSN) của Trung tâm kiểm soát và
phòng ngừa bệnh tật (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) thì
trong giai đoạn 1990 – 2002, có khoảng 1.7 triệu trƣờng hợp nhiễm trùng
bệnh viện xảy ra, trong đó gần 99000 ngƣời tử vong. NKVM xảy ra đối với
2% các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện, đứng hàng thứ ba trong các nhiễm
trùng bệnh viện, chiếm khoảng 20% các trƣờng hợp nhiễm trùng bệnh viện và
khoảng 8% trong số các BN tử vong [59]. Cũng theo báo cáo của CDC, từ
tháng 1 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2010, NKVM chiếm khoảng 23%
trong tổng số các nhiễm khuẩn có liên quan đến chăm sóc y tế [95].
Một nghiên cứu vào năm 2009, trong số 723490 các trƣờng hợp phẫu
thuật, NKVM đƣợc xác định ở 6891 trƣờng hợp (chiếm 1%). NKVM kéo dài
ngày điều trị trung bình lên 9.7 ngày và làm tăng tổng chi phí lên tới gần 700
triệu USD [35].

4

Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Châu
Âu, trong giai đoạn từ 2010 – 2011, tỷ lệ NKVM bao gồm cả NKVM trong
bệnh viện và NKVM chẩn đoán sau khi ra viện thay đổi tùy theo loại phẫu
thuật với tỷ lệ cao nhất là phẫu thuật đại tràng (9.6%) và thấp nhất là phẫu
thuật thay khớp nhân tạo (0.8%) [38].
Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu dịch tễ học về NKVM đƣợc
tiến hành ở một số nƣớc Châu Á trong giai đoạn từ 1995 – 2010 thì tỷ lệ
NKVM ở Trung Quốc là 5%, ở Ấn Độ tỷ lệ này là 10% [52].
1.1.1.2 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam
Tại bệnh viện Việt Đức, theo Nguyễn Mạnh Nhâm (1991), qua nghiên
cứu 1098 trƣờng hợp mổ (từ 1/6/1991 đến 31/7/1991) tỷ lệ NKVM chung là
22.6%, trong đó NKVM của mổ theo kế hoạch (mổ phiên) là 19.5%, mổ cấp
cứu là 27.2% [13]. Vào năm 1998, kết quả điều tra tại khoa hồi sức sau mổ và
khoa phẫu thuật gan mật tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ NKVM là
6.7% [15]. Theo nghiên cứu cắt ngang từ tháng 2 đến tháng 4 nắm 2008 tại
Việt Đức cho thấy tỉ lệ NKVM chung là 8.5% [7].
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, một nghiên cứu tiến hành điều tra trong 1 ngày
năm 2000 đã cho thấy trong số 391 BN phẫu thuật có 56 BN có NKVM
(14.3%) [18]. Tỷ lệ NKVM tại khoa ngoại bệnh viện Chợ Rẫy (2001) là
14.3% [8].
Nghiên cứu điều tra cắt ngang 1 ngày (7/11/2001) ở tất cả các khoa lâm
sàng trong bệnh viện Bạch Mai, kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện
chung trong toàn bệnh viện là 6.7%, trong đó NKVM chiếm 14.3% [14].
Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai năm
2008 cho thấy tỷ lệ NKVM ngoại khoa là 4.2%, tỷ lệ NKVM loại phẫu thuật
sạch và sạch nhiễm là 2.1% [1].
Tại một số bệnh viện của Việt Nam giai đoạn 2009 – 2010 cho thấy tỷ
lệ NKVM mới mắc là 5.5%. Tỷ lệ NKVM nông và sâu theo trình tự là 41.9%

5

và 53.5%. Mật độ NKVM cao nhất ở phẫu thuật ruột non, đại tràng và ruột
thừa, theo trình tự 18.1%; 11.2% và 11.1% NKVM/1000 ngày nằm viện sau
phẫu thuật [2].
Từ các số liệu trên cho thấy NKVM chiếm tỷ lệ cao và đang là một vấn
đề y tế quan trọng tại các bệnh viện. Việc phòng ngừa, hạn chế và điều trị
NKVM là cần thiết trong bất cứ ca phẫu thuật nào.
1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [31]
NKVM đƣợc chia thành 3 loại theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát
và phòng ngừa bệnh tật CDC:
* Nhiễm khuẩn vết mổ nông
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau mổ và chỉ xuất hiện ở
vùng da, tổ chức dƣới da và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
1. Có chảy mủ từ vết mổ nông
2. Phân lập đƣợc vi khuẩn từ cấy dịch hay mô lấy vô trùng từ vết mổ
3. Có ít nhất một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng nhiễm khuẩn:
đau tại chỗ hoặc ấn đau,sƣng, đỏ hoặc nóng và cần mở bung vết mổ trừ khi
cấy vết mổ âm tính
4. Bác sĩ điều trị hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
nông
* Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau mổ nếu không có vật ghép
và trong vòng 90 ngày nếu có vật ghép và nhiễm khuẩn có liên quan đến phẫu
thuật. Nhiễm khuẩn xảy ra ở mô mềm sâu (cân và cơ) và có ít nhất một trong
các triệu chứng sau:
1. Chảy mủ từ vết mổ sâu nhƣng không phải từ cơ quan hay các khoang
nơi phẫu thuật.
6

2. Vết mổ hở da sâu tự nhiên hoặc đƣợc mở bởi phẫu thuật viên khi BN
có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau: sốt (>38
o
C), đau tại
chỗ hay ấn đau, sƣng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
3. Áp xe hoặc các bằng chứng khác của nhiễm khuẩn liên quan đến chỗ
sâu của vết mổ đƣợc tìm thấy bằng cách thăm khám lâm sàng, trong khi mổ,
bằng mô bệnh học hoặc kiểm tra bằng X-quang.
* Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau mổ nếu không có vật ghép
và trong vòng 90 ngày nếu có vật ghép và nhiễm khuẩn có liên quan đến phẫu
thuật. Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể liên quan đến bất kỳ phần
nào của cơ thể, bao gồm các vết rạch da, cân và cơ (đƣợc mở ra hoặc do thao
tác trong quá trình phẫu thuật). Một nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể
cần phải có một trong các tiêu chí sau:
1. Chảy mủ từ ống dẫn lƣu nội tạng
2. Phân lập đƣợc vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc vô trùng ở cơ quan
hoặc khoang cơ thể nơi phẫu thuật.
3. Áp xe hoặc các bằng chứng khác của nhiễm khuẩn liên quan đến chỗ
sâu của vết mổ đƣợc tìm thấy bằng cách thăm khám lâm sàng, trong khi
mổ, bằng mô bệnh học hoặc kiểm tra bằng X-quang.
7


Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ (dựa trên
mặt cắt ngang thành bụng) [28].
1.1.3 Một số tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ
Vi khuẩn là tác nhân chính gây ra NKVM. NKVM bắt nguồn từ sự xâm
nhập của vi khuẩn vào vết mổ. Những vi khuẩn gây bệnh này có thể có nguồn
gốc nội sinh (da, niêm mạc, tạng rỗng) hoặc nguồn gốc ngoại sinh (môi

trƣờng của phòng mổ, nhân viên phẫu thuật, những ổ nhiễm khuẩn kế cận và
những thiết bị nhân tạo đƣợc cấy vào bên trong BN hoặc từ những dụng cụ sử
dụng cố định ngoài các xƣơng gẫy trên BN chỉnh hình) [28].
Staphylococcus aureus và Staphylococcus coagulase âm tính là những
vi khuẩn phổ biến nhất liên quan đến NKVM [95], tuy nhiên những tác nhân
gây NKVM có thể khác nhau tùy thuộc vào loại phẫu thuật đƣợc thực hiện.
Trong phẫu thuật sạch, Staphylococcus aureus từ môi trƣờng ngoại sinh hoặc
từ hệ vi khuẩn trên da BN là nguyên nhân chính gây NKVM [23]. Trong các
phẫu thuật khác bao gồm phẫu thuật sạch nhiễm, nhiễm và bẩn, vi sinh vật
hiếu khí và kỵ khí gần tƣơng tự với hệ vi khuẩn nội sinh bình thƣờng của cơ
quan đƣợc cắt bỏ bằng phẫu thuật là những tác nhân gây bệnh thƣờng xuyên
đƣợc phân lập [28].
8

Tác nhân nhiễm khuẩn còn khác nhau theo khu vực địa lý, điều kiện
kinh tế – xã hội. Những báo cáo ở các nƣớc đang phát triển cho thấy bệnh
nguyên chủ yếu là Gram âm [17], trong khi đó kết quả ở các nƣớc châu Âu thì
tác nhân gây NKVM thƣờng là do vi khuẩn Gram dƣơng đến từ hệ vi khuẩn
trên cơ thể bệnh nhân, có thể tìm thấy trên da, niêm mạc hoặc các tạng rỗng
trong quá trình phẫu thuật [29]. Còn tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây
cho thấy vi khuẩn phân lập đƣợc từ các trƣờng hợp NKVM chủ yếu là vi
khuẩn Gram âm, hay gặp nhất là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và
các vi khuẩn Gram dƣơng khác có gặp nhƣng với tỷ lệ thấp hơn nhƣ
Staphylococcus aureus, Staphylococci không sinh coagulase [3] [7] [65].
1.1.4 Bệnh sinh của nhiễm khuẩn vết mổ
Da và niêm mạc là hàng rào tự nhiên ngăn cách cơ thể với các vi sinh
vật và vật lạ ở môi trƣờng bên ngoài, vì vậy bất kỳ quy trình phẫu thuật nào
gây ra một vết rạch ở da cũng có thể dẫn đến NKVM. Ngay tại thời điểm rạch
dao, vi khuẩn đã bắt đầu xâm nhập vào theo đƣờng mổ. Vi khuẩn chịu trách
nhiệm về NKVM thƣờng là vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ tại thời điểm phẫu

thuật.
NKVM xảy ra do nhiều yếu tố: số lƣợng vi khuẩn gây nhiễm vết mổ
trong quá trình phẫu thuật, độc lực của vi khuẩn, điều kiện môi trƣờng vết mổ
[37]. Tổ chức bị tổn thƣơng là môi trƣờng thuận lợi cho sự xâm nhập và phát
triển của vi khuẩn. Khi đóng vết mổ, hemoglobin có trong hồng cầu và cục
máu đông trong tổ chức bị tổn thƣơng là một chất nền hỗ trợ cho sự phát triển
của vi khuẩn. Ion sắt có trong hemoglobin là một yếu tố quan trọng trong sự
phát triển của vi khuẩn [83] và sự trao đổi chất của các vi khuẩn trong vết mổ
sẽ tạo nên một sản phẩm thoái hóa làm chậm chức năng riêng biệt của bạch
cầu [84]. Các mô bị hoại tử trong quá trình phẫu thuật trở thành nơi trú ẩn cho
vi khuẩn. Huyết tƣơng và dịch cơ thể tích tụ trong khoảng chết của vết thƣơng
và nhiễm vi khuẩn trong những dịch tích tụ này làm tăng khả năng nhiễm
9

trùng. Vi khuẩn gắn kết trên bề mặt của dị vật (chẳng hạn nhƣ chỉ phẫu thuật)
khó bị tiêu diệt bởi cơ chế tự bảo vệ của cơ thể.
Sự hợp lực và gia tăng của tất cả các yếu tố này có thể dẫn đến xuất
hiện nhiễm trùng ở bệnh nhân. Một điểm đáng lƣu ý đó là mặc dù tất cả các
vết mổ đều bị vi khuẩn xâm nhập, nhƣng chỉ có một số nhỏ những vết mổ
thực sự bị nhiễm trùng [88]. Đó là nhờ hệ thống miễn dịch bẩm sinh có khả
năng loại bỏ những sản phẩm gây ô nhiễm tại vết mổ.
Tuy nhiên, khi số lƣợng và độc lực của vi khuẩn áp đảo cơ chế bảo vệ
tự nhiên của cơ thể thì nhiễm khuẩn vết mổ đƣợc hình thành.

Hình 1.2. Sơ đồ nguyên nhân gây hình thành nhiễm khuẩn vết mổ [43]
1.1.5 Chỉ số nguy cơ và các yếu tố nguy cơ
1.1.5.1 Các yếu tố nguy cơ
Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ phụ thuộc vào 3 yếu tố chính: loại phẫu
thuật, thời gian phẫu thuật và điểm số nguy cơ ASA (American Society of
Anesthesiologist – Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)

10

*Loại phẫu thuật
Hiện nay trên thế giới đã thống nhất cách phân loại phẫu thuật theo
nguy cơ nhiễm khuẩn của Altemeier [21].
Bảng 1.1. Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn của Altemeier
Loại phẫu thuật
Định nghĩa
Sạch
(Clean)
Mổ chƣơng trình, khâu kín từ đầu, có hoặc không
dẫn lƣu, không mở ống tiêu hóa, hô hấp, niệu sinh
dục hay hầu, họng
Sạch – nhiễm
(Clean – contaminated)
Có nguy cơ nhiễm trùng nhƣ mổ vào ống tiêu hóa,
hô hấp, niệu sinh dục hay hầu họng, âm đạo nhƣng
không nhiễm trùng. Cắt ruột thừa. Kỹ thuật vô
trùng khá tốt. Có dẫn lƣu
Nhiễm
(Contaminated)
Vết thƣơng hở <4 giờ
Mổ vào ống tiêu hóa có rò dịch tiêu hóa. Mổ vào
hệ tiết niệu, mật có nhiễm. Kỹ thuật vô trùng
không tốt. Rạch da qua vùng viêm chƣa có mủ.
Bẩn
(Dirty-infected)
Chấn thƣơng có mô hoại tử, vật lạ, phân, vết
thƣơng hở >4 giờ, thủng tạng rỗng, mổ muộn. Mổ
vào vùng viêm có mủ.

Loại phẫu thuật 3 và 4 của Altemeier đều phải sử dụng kháng sinh điều
trị đầy đủ. Với loại 1 và 2 nên sử dụng kháng sinh dự phòng.
*Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật là thƣớc đo độ dài tiếp xúc của vết mổ với nguy
cơ ô nhiễm đồng thời cũng phản ánh sự phức tạp của các quy trình phẫu thuật.
Đây là khoảng thời gian bắt đầu từ thời điểm rạch da cho tới khi hoàn thành
việc khâu đóng da. 75% thời gian phẫu thuật là điểm cắt, phân biệt giữa quy
trình phẫu thuật dài và ngắn [46]. Giá trị này thay đổi và không cố định, có
11

thể là do thay đổi trong kỹ thuật phẫu thuật và sự phức tạp của các ca mổ.
Thời gian T xấp xỉ 75% thời gian thông thƣờng của từng loại phẫu thuật cụ
thể đƣợc thực hiện. Các cuộc phẫu thuật kéo dài hơn thời gian T có liên quan
đến việc gia tăng nguy cơ NKVM trong hầu hết các cuộc phẫu thuật [64].
Đồng thời tỷ lệ nhiễm khuẩn của loại phẫu thuật sạch sẽ thấp hơn phẫu thuật
nhiễm nếu thời gian mổ bằng nhau.
Bảng 1.2. Thời gian T cho một số quy trình phẫu thuật thông thƣờng [30]
Phẫu thuật
Điểm cắt T (phút)
Mổ ruột thừa
81
Tim
306
Ống dẫn mật, gan hoặc tuyến tụy
321
Thủ thuật mở hộp sọ
225
Mổ lấy thai
56
Phẫu thuật dạ dày

160
Lồng ngực
188
Cố định cột sống đơn giản
239
Cố định cột sống với dụng cụ
310
Thủ thuật khâu thoát vị
124
Thủ thuật cắt bỏ lá đốt sống
166
Phẫu thuật cổ
363
Ghép thận
237
Tuyến giáp và/hoặc cận tuyến giáp
150
Mở ống sống
120
* Điểm số nguy cơ ASA (American Society of Anesthesiologist – Hiệp
hội gây mê Hoa Kỳ)
Thể trạng chung của BN cũng là một yếu tố ảnh hƣởng đến tình trạng
NKVM. Điểm số nguy cơ ASA đƣợc sử dụng để đánh giá tổng thể tình trạng
thể chất của BN trƣớc phẫu thuật. Theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ thì tình
trạng toàn thân của BN đƣợc xếp theo mức độ nguy cơ nhiễm khuẩn nhƣ
bảng 1.3.
12

Bảng 1.3. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân
Điểm ASA

Thể trạng bệnh nhân
1
BN toàn trạng bình thƣờng
2
BN có rối loạn toàn thân nhẹ
3
BN rối loạn toàn thân nhƣng không mất khả năng hoạt động
bình thƣờng
4
Tình trạng toàn thân nặng, mất khả năng hoạt động bình
thƣờng, đe dọa tính mạng
5
Tình trạng rối loạn toàn thân rất nặng, BN có nguy cơ tử
vong cao trong vòng 24 giờ dù có phẫu thuật hay không
1.1.5.2 Chỉ số nguy cơ NNIS (National Nosocomial Infections
Surveillance - Hệ thống quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện của
Hoa Kỳ)
CDC đã đƣa ra chỉ số nguy cơ NNIS đƣợc xác định bởi ba yếu tố độc
lập và ngang bằng với nhau.
Bảng 1.4. Chỉ số nguy cơ NNIS [46]
Điểm NNIS
Các yếu tố nguy cơ
1
Điểm ASA trƣớc mổ >2
2
Cuộc phẫu thuật kéo dài trên T giờ (T xấp xỉ với 75% thời
gian thông thƣờng của từng loại phẫu thuật cụ thể đƣợc thực
hiện)
3
Phẫu thuật nhiễm hoặc phẫu thuật bẩn

Tùy sự có mặt của mỗi yếu tố nguy cơ, thang điểm của chỉ số nguy cơ
NNIS thay đổi trong phạm vi từ 0 – 3.
Số điểm của chỉ số nguy cơ NNIS càng lớn, nguy cơ NKVM càng cao.
13


Hình 1.3. Mối quan hệ giữa tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và chỉ số nguy
cơ NNIS.
Trong phẫu thuật, việc vi khuẩn xâm nhập qua vết mổ là không thể
tránh khỏi. Trong các biện pháp phòng ngừa NKVM thì việc sử dụng kháng
sinh dự phòng là rất quan trọng. Loại phẫu thuật 3 và 4 của Altemeier đều
phải sử dụng kháng sinh điều trị đầy đủ. Với loại 1 và 2 đƣợc khuyến cáo nên
sử dụng kháng sinh dự phòng [21].
1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng
Các nghiên cứu về biện pháp ngăn chặn và phòng ngừa NKVM đã
đƣợc thực hiện từ đầu thập niên 60. Từ các nghiên cứu đó, vai trò của kháng
sinh dự phòng (KSDP) đã đƣợc xem xét nhƣ là một yếu tố quan trọng trong
việc phòng ngừa và làm giảm NKVM. Cơ sở khoa học cho việc sử dụng
kháng sinh dự phòng đã đƣợc thiết lập bởi Burke [27]. Polk và Stone đã
khẳng định giả thuyết trong nghiên cứu lâm sàng và đặt nền tảng cho KSDP
trong phẫu thuật [83] [98].
Liệu pháp KSDP có mục đích góp phần làm giảm tần suất và mức độ
nặng của nguy cơ nhiễm khuẩn giả định nhƣng chính xác ở vị trí hoặc cơ
quan đƣợc phẫu thuật, chứ không phải dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc
ở cách xa nơi đƣợc phẫu thuật [6].
Hiện nay, vẫn có nhiều ý kiến trái chiều trong việc sử dụng kháng sinh
làm dự phòng, sử dụng KSDP trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ cho BN và
14

làm xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh sau khi điều trị [53]

[101]. Tuy nhiên hiệu quả của KSDP trên lâm sàng là không thể phủ nhận.
Nghiên cứu trên 1237 BN trải qua phẫu thuật cột sống thấy có sự khác nhau
về tỷ lệ nhiễm trùng cơ quan ở nhóm sử dụng Cefuroxim dự phòng và nhóm
đối chứng (0% và 1.44%, p<0.01) [79]. Với các BN trải qua phẫu thuật mạch
máu ngoại biên, tỷ lệ NKVM khi dùng Cefazolin làm dự phòng thấp hơn đáng
kể so với nhóm đối chứng (0.9% và 6.8%) [60].
Nhƣ vậy việc sử dụng KSDP cần dựa vào lợi ích/nguy cơ trên thực tế.
Đánh giá lợi ích hay nguy cơ phụ thuộc vào các yếu tố: nguy cơ NKVM của
bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng về hậu quả của NKVM, hiệu quả của dự
phòng trong phẫu thuật, hậu quả của dự phòng với bệnh nhân, sự xuất hiện
của các chủng đề kháng hay bội nhiễm.
1.2.1 Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh dự phòng
Lý tƣởng nhất của một KSDP bao gồm các yếu tố sau [23]:
- Ngăn chặn NKVM
- Ngăn chặn tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong liên quan đến NKVM
- Giảm thời gian và chi phí chăm sóc sức khỏe (khi các chi phí đƣợc
coi là có liên quan đến NKVM, chi phí giảm hiệu quả dự phòng trở nên rõ
rệt).
- Việc dùng KSDP không gây ra tác dụng phụ
- Không có hậu quả bất lợi cho hệ vi sinh vật của BN hoặc bệnh viện.
Trên thực tế, kháng sinh đƣợc lựa chọn dựa trên các thông số dƣợc
động học, hoạt tính diệt khuẩn, tính an toàn, dễ dàng sử dụng và giá cả.
Những kháng sinh đƣợc chọn nên có phổ rộng chống lại các tác nhân
phổ biến tại vị trí vết mổ. KSDP nên đƣợc dùng trong các trƣờng hợp phẫu
thuật sạch và sạch nhiễm [21].
Ngoài ra, KSDP phải có thời gian bán thải không quá ngắn để giảm số
lần đƣa thuốc, có khả năng dung nạp tốt và phải thấm tốt vào tổ chức phẫu
15

thuật. Nếu kháng sinh có thời gian bán thải t

1/2
ngắn và sử dụng quá sớm
trƣớc khi rạch da, BN có thể sẽ không có đủ nồng độ kháng sinh cần thiết
trong suốt khoảng thời gian phẫu thuật.
Hiện nay trên thế giới, trong hầu hết các loại phẫu thuật, kháng sinh
cephalosporin thế hệ I nhƣ Cefazolin thƣờng đƣợc khuyến cáo để dự phòng vì
đây là thuốc đƣợc nghiên cứu rộng rãi nhất với hiệu quả đã đƣợc chứng minh.
Thuốc có thời gian bán thải rất phù hợp cho các ca phẫu thuật, có phổ tác
dụng chống lại các tác nhân gây NKVM thƣờng gặp (thƣờng là vi khuẩn
Gram dƣơng), an toàn, hợp lý và giá cả thấp [23].
Ở Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn phân lập đƣợc từ các
trƣờng hợp NKVM chủ yếu là vi khuẩn Gram âm [3] [7] [65], việc lựa chọn
Cephalosporin thế hệ I (có phổ tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram dƣơng)
làm KSDP có thể không mang lại hiệu quả nhƣ mong muốn. Do đó, sử dụng
cephalosporin thế hệ II (tác dụng trên vi khuẩn Gram âm mạnh hơn thế hệ I
[4]) làm KSDP sẽ đƣợc ƣu tiên hơn.
1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng
1.2.2.1 Đƣờng đƣa thuốc
Có thể đƣa thuốc theo các đƣờng khác nhau chẳng hạn nhƣ đƣờng tiêm
bắp, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng, hoặc uống. Tuy nhiên đƣờng tiêm tĩnh
mạch đƣợc khuyến khích hơn cả do giúp đạt đƣợc nồng độ thuốc trong huyết
thanh và trong mô một cách nhanh chóng, có thể dự đoán đƣợc và đáng tin
cậy. Điều này đã đƣợc Burke nêu ra từ năm 1961 và đến nay vẫn còn nguyên
giá trị [27].
1.2.2.2 Thời điểm đƣa thuốc
Dự phòng nhiễm khuẩn đặt ra yêu cầu đối với các kháng sinh là là các
kháng sinh phải đƣợc phân bố tới các vị trí phẫu thuật trƣớc khi nhiễm khuẩn
xảy ra. Do đó kháng sinh nên đƣợc sử dụng tại thời điểm có thể cung cấp một
nồng độ thuốc trong huyết thanh và trong mô vƣợt qua nồng độ ức chế tối