nghiên cứu chỉ định và các biến chứng sớm của mở khí quản tại huế

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Mở khí quản là mở một lỗ ở ống khí quản (đoạn cổ) và đặt một ống
thông làm cho đường hô hấp thông ra ngoài da, bệnh nhân thở qua lỗ này. Đây
là một phẫu thuật cấp cứu thường gặp trong Tai Mũi Họng. Ngày nay mở khí
quản không những tạo ra đường thở an toàn trong những trường hợp bít tắc
họng - thanh quản mà còn là một phẫu thuật trong hồi sức hô hấp nói chung. Từ
khi những hiểu biết về sinh lý hô hấp đựơc nâng lên, thì chỉ định mở khí quản
rộng rãi hơn và nằm trong nhiều chuyên khoa khác nhau. Ngoài ra, mở khí
quản còn có tác dụng phòng ngừa khó thở có thể xảy ra trong các phẫu thuật
đầu mặt cổ, lồng ngực, thần kinh…
Nhiều tài liệu để lại cho thấy người Ai Cập đã biết mở khí quản từ 3600
năm trước công nguyên, nhưng Galien (131-201 SCN) cho rằng Asclépiade
(124-96 TCN) người Hy lạp là người mở khí quản đầu tiên 2.
Trải qua nhiều thế kỷ việc mở khí quản được cải tiến và hoàn thiện dần.
Từ mở khí quản ngồi (Ai Cập) tới mổ nằm (Renuy), từ canule thẳng ngắn tới
dài cong. Canule từ 1 nòng tới 2 nòng (Martin), rồi Bourdillat (một sĩ quan
pháo thủ) đã cải tiến thêm có nòng thông, Moure khoét thêm hai lỗ trên đầu
nòng để không sợ bệnh nhân bị ngạt khi quên không lắp nòng trong. Để tránh
rơi máu xuống đường thở Trendelenburg bao bọc xung quanh canule một bóng
cao su nhỏ v.v 2, [5].
Lúc đầu mở khí quản được chỉ định trong Tai Mũi Họng cho những
trường hợp bít tắc đường hô hấp trên, nhưng sau đó, nhờ những kết quả khả
quan thu lượm được nên mở khí quản được chỉ định rộng rãi hơn trong các
chuyên khoa khác như: nội khoa, ngoại khoa, nhi khoa, truyền nhiễn, hồi sức
cấp cứu…

2
Vào mùa dịch bại liệt năm 1952, ở Copenhague, Lassen qua nghiên cứu

349 trường hợp mở khí quản điều trị bại liệt đã giảm tỷ lệ tử vong từ 80%
xuống còn 20%. Trong chiến tranh Triều Tiên, các tác giả người Mỹ đã mở khí
quản cho những vết thương lồng ngực có kết quả rất tốt [2].
Mở khí quản có nhiều ưu điểm như: giảm 50% “khoảng không khí chết”,
tăng lưu lượng không khí vào phổi, dễ dàng trong việc hút chất xuất tiết ở phổi,
đưa oxy trực tiếp vào phổi, đưa thuốc trực tiếp vào khí phế quản qua lỗ mở khí
quản v.v
Tuy vậy mở khí quản cũng có những bất lợi như: loại bỏ đường hô hấp
trên ra khỏi hệ thống hô hấp làm mất các chức năng bảo vệ của đường hô hấp
trên như: làm ấm, làm ẩm, làm sạch không khí trước khi vào phổi. Mở khí quản
là một phẫu thuật ở vùng cổ nên cũng dễ gây ra một số biến chứng nhất định
như: chảy máu, tràn khí dưới da, hẹp thanh khí quản, vết mổ lâu liền v.v
Có những biến chứng buộc bệnh nhân phải nằm điều trị lâu ngày ảnh
hưởng đến sức khỏe, kinh tế và sinh hoạt của bệnh nhân. Thầy thuốc Tai Mũi
Họng cần phải biết những biến chứng của mở khí quản để phòng tránh và xử trí
kịp thời.
Để tìm hiểu chỉ định của mở khí quản và các biến chứng sớm có thể xảy ra
trên bệnh nhân mở khí quản đang điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chỉ định và các biến chứng sớm
của mở khí quản tại Huế” với 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu chỉ định của mở khí quản.
2. Nghiên cứu các biến chứng sớm của mở khí quản và đánh giá kết quả
xử trí.



3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ MỞ KHÍ QUẢN

Mở khí quản đã có từ lâu đời qua tìm thấy tài liệu trên giấy cói ở thời cổ xưa.
Shody cho rằng con người đã biết mở khí quản từ 3600 năm trước công
nguyên.
Galien (năm 131 – 201 sau công nguyên) cho rằng Asclepiade (năm 124 –
96 trước công nguyên) một thầy thuốc Hy Lạp nổi tiếng là người mở khí quản
đầu tiên trên thế giới [5].
Antonio Musa Brasavala (1546), một bác sĩ người Ý, đã viết tài liệu đầu
tiên về mở khí quản.
Nicolas Habicot (1620) mô tả một trường hợp mở khí quản thành công ở
đứa trẻ 14 tuổi, đây có thể là trường hợp mở khí quản ở trẻ em thành công đầu
tiên. Sau đó Caron (1766), Andre (1782), Chevalier (1814) đã báo cáo nhiều
trường hợp mở khí quản thành công ở trẻ em [41].
Trousseau (1833) báo cáo đã mở khí quản thành công cho 200 trường hợp
trẻ em bị bệnh bạch hầu thanh quản.
George Martine (1702 – 1743) là người thực hiện mở khí quản đầu tiên ở
nước Anh cho một bệnh nhân bị chứng co thắt thanh quản.
Jackson (1921) báo cáo kết quả của phẫu thuật mở khí quản trong việc
chăm sóc hậu phẫu của các bệnh nhân phẫu thuật sọ não [2].
Galloway (1943) báo cáo mở khí quản cho bệnh nhân bị liệt do viêm tủy [41].
Tại Việt Nam mở khí quản cũng đã phát triển từ giữa thế kỷ XX. Theo các
hồ sơ lưu trữ tại Viện Tai Mũi Họng Trung ương, trường hợp mở khí quản đầu
tiên được thực hiện vào ngày 10/01/1950 cho một cháu gái 6 tuổi bị khó thở do
bệnh bạch hầu tại bệnh viện Bạch Mai [5].

4
Sau năm 1954, việc mở khí quản đã được thực hiện thường quy hơn và có
những bước phát triển, nhờ đó đã cứu sống nhiều trường hợp có nguy cơ tử
vong do khó thở. Năm 1955, tổng kết đã có 1.512 trường hợp mở khí quản
trong đó có 14 trường hợp gặp ở các bệnh bạch hầu, viêm thanh quản cấp, u
nhú thanh quản, vết thương thanh quản.

Từ đó đến nay việc phẫu thuật mở khí quản đã có những bước tiến bộ rõ
rệt. Bên cạnh những trường hợp được thực hiện cấp cứu, hiện nay có nhiều
trường hợp mở khí quản trên bệnh nhân tương đối bình ổn về chức năng hô hấp
như mở khí quản chuẩn bị và dự phòng trong các đại phẫu thuộc nhiều chuyên
khoa khác nhau như: Răng hàm mặt, Tai mũi họng, Thần kinh, Tim mạch…
1.2. GIẢI PHẪU KHÍ QUẢN
1.2.1. Cấu tạo













Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua thanh khí quản [23]

5

Hình 1.2. Thiết đồ đứng ngang qua thanh khí quản [23]
Khí quản là một cái ống dẫn không khí nằm ở cổ và ngực. Nó có nhiều
vòng sụn hình chữ C nối với nhau bằng các dây chằng vòng, được đóng kín
phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo thành màng. Có khoảng 20 vòng sụn [20].
Khí quản nằm trên đường giữa, ở phía trên ngang mức đốt sống cổ C6 -
C7, đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở đốt sống

ngực D5 hoặc D6, rồi chia ra 2 phế quản gốc phải và trái. Chỗ chia ra 2 phế
quản gốc có một gờ dọc ở giữa 2 phế quản gốc gọi là cựa khí quản (carina) 2,
9, 14.
Khí quản có thể bị thắt do tuyến giáp ở đầu trên, cung động mạch chủ ở
đầu dưới và thân cánh tay đầu ở bên phải khí quản, sau xương ức.
Chiều dài khí quản ở nam giới là 12 cm, ở nữ giới là 11 cm. Đoạn khí
quản cổ dài 6-7 cm, đoạn khí quản ngực dài 5-6 cm. Khí quản có thể thay đổi
chiều dài khi thanh quản đưa lên cao hoặc ngữa đầu ra sau hoặc ngược lại. Sự
khác biệt giữa lúc khí quản dài nhất và lúc nó ngắn nhất có thể là 3-4 cm (bằng
1/4 chiều dài lúc bình thường).
Độ dài của khí quản thay đổi theo tuổi và thậm chí thay đổi theo tư thế của
đầu. Cụ thể như sau:

6
Bảng 1.1. Kích thước của khí quản (theo Engel 1962) [2]
Tuổi
Chiều dài trung
bình (cm)
Đƣờng kính trung bình (mm)
Phải – trái
Trƣớc – sau
0 – 1 tháng
4,0
5,7
6,0
1 – 3 tháng
3,8
6,5
6,8
3 – 6 tháng

4,2
7,2
7,6
6 – 12 tháng
4,3
7,0
7,8
1 – 2 tuổi
4,5
8,8
9,4
2 – 3 tuổi
5,0
9,4
10,8
3 – 4 tuổi
5,3
9,1
11,2
6 – 8 tuổi
5,7
10,4
11,0
10 – 12 tuổi
6,3
9,3
12,4
14 – 16 tuổi
7,2
13,5

13,7
Người lớn
9,15
14,4
16,5









Hình 1.3. Thiết đồ đứng ngang qua thanh khí quản [23]

Khí quản có từ 14 - 20 vòng sụn. Chiều cao trung bình mỗi vòng sụn là
0,6mm. Thành sau khí quản cũng là thành trước thực quản, không có sụn, được
tạo bởi lớp cơ ngang trơn, do đó lòng khí quản có thể co giãn được.
1. Thanh thiệt
2. Tổ chức mở quanh thanh quản
3. Cánh sụn giáp
4. Màng sụn trong
5. Màng sụn ngoài
6. Cơ nhẫn giáp
7. Vùng hạ thanh môn
8. Mặt thanh quản của nắp thanh thiệt
9. Niêm mạc thanh thiệt
10. Dây chằng giáp thanh thiệt bên
11. Màng tứ giác

12. Cơ giáp nhẫn trong
13. Cơ dây thanh
14. Cơ nhẫn phễu bên
15. Niêm mạc hạ thanh môn

7
1.2.2. Liên quan của đoạn khí quản cổ
- Phía trước, từ nông vào sâu có 3, 5, 7:
+ Da và tố chức dưới da, ở đây có những tĩnh mạch nông và tĩnh
mạch cảnh trước.
+ Cân cổ nông, cân cổ giữa: hai lá cân này hợp với nhau tạo nên
đường trắng giữa, là một mốc quan trọng trong khi mở khí quản. Cân cổ giữa
bao bọc các cơ dưới móng trong đó có 4 cơ là 2 cơ ức đòn móng và 2 cơ ức
giáp tạo nên trám mở khí quản.
+ Eo tuyến giáp nằm ngay sát mặt trước các vòng sụn 3-4 của khí
quản và sự có mặt của nó cho chúng ta xác định được là mở khí quản cao, trung
bình hay thấp.

Hình 1.4. Các cơ ở cổ [23]

8
- Phía dưới eo tuyến giáp có đám rối tĩnh mạch dưới eo, nhận máu của các
tĩnh mạch nhỏ dưới eo tuyến giáp. Những tĩnh mạch này có thể phồng lên nhất
là ở trẻ nhỏ hay ở người già hoặc trong trường hợp suy hô hấp, dễ bị tổn thương
gây chảy máu trong khi mở khí quản đặc biệt là mở khí quản thấp 3, [7].
1.2.3. Mạch máu và thần kinh
- Động mạch: khí quản nhận máu từ các nhánh khí quản của động mạch
giáp dưới, nhất là của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn. Ngoài ra khí
quản còn nhận máu từ các nhánh khí quản của động mạch giáp trên và động
mạch phế quản.

- Tĩnh mạch: các cuống tĩnh mạch của khí quản đổ vào tĩnh mạch ở hai
bên khí quản, dẫn về các đám rối tĩnh mạch kế cận các tĩnh mạch tuyến giáp.
- Thần kinh: khí quản nhận các nhánh từ các hạch giao cảm cổ và các thần
kinh quặt ngược thanh quản [13], [17].

Hình 1.5. Hình thể ngoài và liên quan của khí quản [23]

9
1.2.4. Sinh lý
Khí quản thuộc đường dẫn khí, là một hệ thống ống đi từ ngoài vào trong
gồm: mũi, họng, thanh quản, khí quản và phế quản. Ngoài chức năng dẫn khí,
khí quản còn có các chức năng khác: điều hòa lượng không khí đi vào phổi,
làm tăng tốc độ trao đổi khí ở phổi, bảo vệ phổi.
Những đặc điểm chung là:
- Niêm mạc khí quản: lòng khí quản được phủ bởi lớp biểu mô hô hấp có
các tế bào biểu bì trụ xen kẽ tuyến ống dưới niêm mạc và các tế bào dài. Các
lông chuyển dao động hơn 1.000 lần/phút để vận chuyển dịch nhày bên trên với
vận tốc 1-1,5 cm/phút 9. Niêm mạc có hệ thống mao mạch phong phú để sưởi
ấm cho luồng không khí đi vào, đồng thời có nhiều tuyến tiết dịch để bão hòa hơi
nước cho không khí đi vào. Sau khi đi qua niêm mạc mũi, không khí được sưởi
ấm tới 37ºC và độ ẩm tăng lên 95% (độ ẩm này thay đổi theo thời tiết). Không
khí được làm ẩm và sưởi ấm nên tốc độ trao đổi khí ở phổi tăng lên [20].
- Ngoài ra các tế bào niêm mạc của khí phế quản còn có hệ thống lông
chuyển động theo chiều từ trong ra ngoài có tác dụng đẩy bụi và chất dịch ứ
đọng trong đường hô hấp ra ngoài (hoạt động của hệ thống lông chuyển động
giảm ở những người hút thuốc lá nhiều).
- Khí quản được cấu tạo bằng những vòng sụn, nhờ đó đường dẫn khí luôn
rộng mở làm không khí lưu thông dễ dàng.
1.3. CHỈ ĐỊNH MỞ KHÍ QUẢN
1.3.1. Các chỉ định cổ điển của mở khí quản

Đó là các chỉ định nhằm tạo một đường thở mà không có không khí đi qua
mũi họng thanh quản, nơi gây ra cản trở thông khí do các bệnh tại thanh quản
hoặc ngoài thanh quản gây nên.
Chỉ định mở khí quản cổ điển bao gồm các trường hợp sau: 2, 5, 13.

10
- Viêm nhiễm gây phù nề chít hẹp thanh quản.
- Dị vật, đặc biệt là những dị vật di động trong khí quản, bệnh nhân quá
bé, dị vật khó lấy, khó thở nặng, bệnh phải chuyển lên tuyến trên
- Chấn thương họng thanh quản gây khó thở
- Khối u chèn ép, từ trong lòng thanh quản hoặc từ ngoài chèn ép làm hẹp
lòng thanh quản.
- Liệt cơ mở thanh quản.
- Gây mê để phẫu thuật vùng lưỡi họng thanh quản.
1.3.2. Các chỉ định mới của mở khí quản
1.3.2.1. Mở khí quản trong các bệnh thuộc hệ nội khoa mở rộng
- Mở khí quản trong bại liệt, các hội chứng thần kinh có ảnh hưởng đến hô
hấp như viêm tủy, bệnh xơ cứng rải rác
- Các tai biến về mạch máu như: xuất huyết não, nhũn não
- Các hội chứng thoái hóa thuộc chuyên khoa thần kinh như xơ cột bên teo
cơ, bệnh rỗng hành tủy (Syringobulie).
- Tình trạng tăng áp lực nội sọ, động kinh, sản giật, xuất huyết màng não
- Các trường hợp hôn mê: ngộ độc thuốc hoặc các nguyên nhân khác, thức
ăn, nước uống có thể lọt vào đường thở.
- Các bệnh nội khoa như uốn ván, nhược cơ (Mysathenie), có thể cả cho
bệnh dại, chết đuối cũng có chỉ định mở khí quản để hút nước trong khí phế
quản đồng thời tiến hành hô hấp hỗ trợ.
- Các suy hô hấp nặng mãn tính, khí phế thủng nặng trong đợt bội
nhiễm 2, 5, 17.
1.3.2.2. Các chỉ định mở khí quản thuộc hệ ngoại khoa mở rộng

- Các chấn thương nặng cần phải hỗ trợ hô hấp.
- Mở khí quản phòng ngừa: các trường hợp suy thở mạn mà phải phẫu
thuật lớn kéo dài đặc biệt là mổ lồng ngực, các phẫu thuật mạch máu lớn vùng
bụng, các phẫu thuật hố não sau…

11
- Mở khí quản sau phẫu thuật: đôi khi được tiến hành do bệnh nhân có tiền
sử suy thở mạn phẫu thuật kéo dài, đã đặt nội khí quản nhiều lần gây tổn
thương niên mạc khí quản dẫn tới xuất tiết, liệt và ùn tắc phế quản.
- Mở khí quản trong các phẫu thuật ngoại khoa lớn ở lồng ngực, ổ bụng,
đặc biệt phẫu thuật lồng ngực và chấn thương lồng ngực. Phòng ngừa được suy
hô hấp xảy ra và nếu suy thở cấp đã xảy ra thì chỉ định mở khí quản là cần thiết
2, 7, [13].
1.4. ƢU ĐIỂM VÀ KHUYẾT ĐIỂM CỦA MỞ KHÍ QUẢN
1.4.1. Ƣu điểm của mở khí quản
- Làm giảm khoảng chết trong bộ máy hô hấp. Trao đổi khí với máu chỉ
xảy ra ở phế nang, thể tích không khí từ mũi đến phế nang chỉ là một ống dẫn
là khoảng không có tác dụng, gọi là “khoảng chết”. Việc mở khí quản làm cho
không khí ngoài trời chuẩn bị vào trao đổi, được đổi mới một cách dễ dàng với
các động tác thở không phải gắng sức lắm [2], [17].
Đặc biệt mở khí quản sẽ giảm được khoảng chết gồm không khí ở đoạn
mũi, miệng, họng, thanh quản. Sự thông khí ở phế nang tăng lên khi thể tích
lưu thông giảm xuống, được thể hiện qua bảng 1.2 dưới đây:
Bảng 1.2. Sự tăng thông khí ở phế nang 2
Thể tích khí
tuần hoàn (ml)
Thể tích
khoảng chết (ml)
Thể tích khí
tuần hoàn thật sự (ml)

400
150
250 (62%)
400
75
325 (81%)
300
150
150 (50%)
300
75
225 (75%)
200
150
50 (25%)
200
75
125 (63%)

12
- Làm tăng hiệu quả của việc hút đờm giãi.
- Mở khí quản còn là biện pháp đưa thuốc, oxy trực tiếp xuống đường hô
hấp dưới một cách tốt hơn.
- Có canule sẽ thuận tiện cho việc hô hấp hỗ trợ, giảm sức cản đường thở,
đảm bảo thể tích khí lưu thông 2, 5, 7.
- Mở khí quản làm giảm ứ trệ tuần hoàn máu trong hệ thống tĩnh mạch.
1.4.2. Khuyết điểm của mở khí quản
Mở khí quản có những bất lợi như 2, 5, 7:
- Loại bỏ khỏi bộ máy hô hấp toàn bộ đường hô hấp trên có chức năng
quan trọng bảo vệ đường hô hấp dưới như chức năng làm ấm, làm ẩm, làm sạch.

- Khi mở khí quản, không khí khô và lạnh trực tiếp vào phổi gây tác hại
đến niêm mạc đường hô hấp dưới. Các tế bào này bị kích thích gây bài tiết
nhiều dễ dẩn đến teo đét. Không khí hít vào không được thanh lọc vi khuẩn, bụi,
dễ dẫn đến nhiễm khuẩn đường thở.
- Khí quản tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài, nên dễ bị nhiễm
khuẩn.
- Hiện tượng không phối hợp nhịp nhàng giữa đường hô hấp trên và
đường hô hấp dưới nếu đeo ống càng lâu càng nặng nề.
- Canule tồn tại trong khí quản như một dị vật do vậy gây chấn thương
trực tiếp với khí quản.
- Mép trên của khí quản bị đẩy ra sau vào lòng khí quản tạo nên cựa khí
quản gây hẹp lòng khí quản.
- Tổn thương khí quản do hiện tượng viêm nhiễm do khí quản tiếp xúc
trực tiếp với môi trường bên ngoài, canule như một dị vật kích thích niêm mạc
khí quản gây hiện tượng viêm loét, phù nề.
- Có thể gây tổn thương thậm chí dò khí thực quản do khi nuốt thực quản
di động cọ vào thành canule.

13
1.5. TÍNH CHẤT MỞ KHÍ QUẢN
- Mở khí quản tạm thời: là một kỹ thuật hỗ trợ nhằm đảm bảo thông khí
tốt khi điều trị các bệnh khác như: chấn thương sọ não, liệt tuỷ, tai biến mạch
máu não… Khi bệnh đã ổn định, bệnh nhân có khả năng tự thở thì có thể rút
canule và nơi mở khí quản sẽ dần dần tự bít và bệnh nhân sẽ thở lại bình
thường.
- Mở khí quản vĩnh viễn: bệnh nhân sẽ phải thở qua nơi mở khí quản suốt
đời do các bệnh lý vùng hầu họng khiến cho vùng này mất chức năng hít khí
vào, như trong các bệnh ung thư, chấn thương nặng… khiến bệnh nhân không
thể tự thở như bình thường.
1.6. CÁC LOẠI CANULE MỞ KHÍ QUẢN

Theo Lê Văn Lợi, cỡ canule Krishaber dùng theo từng độ tuổi dựa theo
bảng sau:
Bảng 1.3. Kích thước canule theo độ tuổi [17]
Số canule
Đƣờng kính trong
Tuổi
Số 0
3mm
< 1 tuổi
Số 1
4mm
1,5 – 2 tuổi
Số 2
5mm
2 – 4 tuổi
Số 3
6mm
4 – 6 tuổi
Số 4
7mm
6 – 8 tuổi
Số 5
7,5mm
8 – 12 tuổi
Số 6
8mm
12 – 16 tuổi
Số 7
9mm
Người lớn

Số 8
10mm
Người lớn


14
Có hai loại: canule kim loại và canule nhựa. Canule nhựa có 2 loại: có cuff
và không có cuff. Bộ canule kim loại và canule nhựa không cuff có cấu tạo
gồm: ống ngoài, ống trong và nòng.
1.7. CÁC PHƢƠNG PHÁP MỞ KHÍ QUẢN

Hình 1.6. Thiết đồ ngang qua C7 [23]
1.7.1. Phƣơng pháp mở khí quản chuẩn
Đây là phương pháp mở khí quản kinh điển tạo một đường tiếp cận trực
tiếp với khí quản qua các vòng sụn, qua lỗ mở này người ta đặt vào lòng khí
quản một canule, qua đó tiến hành việc thông khí nhân tạo cho bệnh nhân và
hút các dịch tiết khí quản. Đường mở này tự liền sau khi rút ống [28].
Khi tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân có thể được gây mê hoàn toàn hoặc
gây tê tại chỗ và giảm đau toàn thân. Cổ bệnh nhân được ưỡn ngữa ra tối đa
nhờ gối vai để bộc lộ vùng cổ, có thể sờ thấy sụn giáp, sụn nhẫn một cách dễ

15
dàng. Đường rạch da dọc chính giữa đi từ bờ dưới sụn nhẫn đến trên hõm ức
sau đó bóc tách tổ chức dưới da, lớp cơ để bộc lộ khí quản. Đường rạch vào khí
quản có thể được thực hiện ở các vị trí khác nhau và qua vị trí này ta xác định
được mở khí quản cao, trung bình hay thấp 14.
1.7.1.1. Các vị trí mở khí quản
- Mở khí quản cao: ở trên eo tuyến giáp, ngấn một và hai của khí quản.
- Mở khí quản trung bình: ngấn thứ ba và ngấn thứ tư (eo giáp).
- Mở khí quản thấp: ở dưới eo tuyến giáp, ngấn thứ năm, thứ sáu và thứ

bảy 7.

Hình 1.7. Các vị trí mở khí quản [5]
1.7.1.2. Vấn đề rút canule
Đặt vấn đề rút ống canule còn tùy thuộc vào từng bệnh, trong bệnh bạch
hầu thì 1 tuần có thể rút được.
Điều kiện rút canule dựa vào các nguyên tắc sau:
sụn giáp
sụn nhẫn
tuyến giáp
mở khí quản cao
mở khí quản trung bình
mở khí quản thấp

16
- Lâm sàng: dấu hiệu toàn thân của bệnh nhân tốt lên như hết sốt, miệng
canule ít hay hết xuất tiết.
- Kiểm tra thấy thanh quản đã thở thông bình thường.
- Chuẩn bị cho bệnh nhân tập thở lại qua đường tự nhiên bằng cách thở
qua canule cỡ nhỏ hơn rồi tiến tới bít ống thở vài giờ, vài ngày.
Nói chung, trước khi rút nên soi thanh quản trực tiếp để đánh giá tình
trạng của thanh quản có cho phép rút ống không hoặc dùng cách rút ống và
theo dõi. Trước khi rút cho bệnh nhân dùng thuốc an thần hay thuốc ngủ và rút
trong khi đang ngủ. Sau khi rút vết mỗ tự liền rất nhanh. Cần phải chuẩn bị một
bộ ống mới để thường trực ngay bên cạnh bệnh nhân, nếu có khó thở thì có thể
đặt lại được ngay, tránh sự lúng túng khi phải đặt lại. Độ khoảng 3-4 ngày sau
khi rút ống mới tương đối yên tâm [28].
1.7.2. Mở khí quản qua da
Đây là phẫu thuật mở khí quản được Toye và Weinstein mô tả đầu tiên
vào năm 1969. Kỹ thuật tiến hành nhằm tạo một đường tiếp cận với khí quản

bằng cách đặt ống nội khí quản hoặc canule vào khí quản qua vòng sụn 1-2
hoặc qua màng nhẫn giáp. Phương pháp này đường rạch da nhỏ chủ yếu dùng
kỹ thuật bóc tách hơn là cắt tổ chức.
Kỹ thuật tiến hành: bệnh nhân được đặt tư thế như mở khí quản chuẩn,
gây tê tại chỗ, dùng Kelly đưa qua da vào lòng khí quản, tách rộng lỗ mở, đưa
ống nội khí quản hoặc canule vào.
Đến năm 1981 Ciaglia áp dụng kỹ thuật Seldinger dùng dụng cụ có sợi
dây dẫn đường. Sau khi gây tê rạch da 2,5 cm, chọc kim vào trong lòng khí
quản qua đó luồn một sợi dây dẫn đường vào lòng khí quản, nhờ sợi dây dẫn
đường ta có thể đưa canule hoặc ống nội khí quản vào trong lòng khí quản.

17
Kỹ thuật này tiến hành đơn giản, nhanh nhưng hạn chế là dễ gây biến
chứng hẹp thanh quản, khí quản. Hơn nữa ống nội khí quản, canule không đủ
lớn nên việc thông khí nhân tạo sẽ không tốt [7], [17], [28].
1.7.3. Mở thanh quản qua màng nhẫn giáp
Trong các tình huống thật sự tối khẩn cấp khi đặt nội khí quản không
thành công, người ta tiến hành mở màng nhẫn giáp.
Phương pháp này nhanh, đơn giản.
Mở màng nhẫn giáp được thực hiện bằng cách chọc kim Trocart nòng lớn,
khi kim đã vào lòng khí quản, catheter được nối với một bơm tiêm 30ml, một
ống nội khí quản số 7 được gắn vào bơm tiêm. Ống nội khí quản này có thể
được nối với một nguồn khí áp lực cao hay một ống phụt không khí tần số cao,
bệnh nhân có thể được đảm bảo oxy trong một thời gian nhất định. Tiếp theo
đó tiến hành mở khí quản chuẩn cho bệnh nhân.
Mở màng nhẫn giáp có thể được thực hiện rạch qua da, qua màng nhẫn giáp,
qua đó luồn một ống nội khí quản hoặc ống canule vào trong lòng khí quản.
Phương pháp mở màng nhẫn giáp có trường phái gọi là mở khí quản cao.
Phương pháp này có nhược điểm là mở gần thanh môn dễ gây biến chứng
hẹp thanh môn, ống canule nhỏ không đảm bảo thông khí cho bệnh nhân [5], [28].

1.7.4. Mở khí quản tối thiểu
Phương pháp này được Mathew và Hopkinson mô tả vào năm 1984, là kỹ
thuật đưa một catheter đường kính khoảng 4mm vào trong lòng khí quản.
Ưu điểm của phương pháp này là tiến hành nhanh, đơn giản, qua ống
catheter hút các dịch khí phế quản.
Chỉ định của phương pháp này cho những bệnh nhân thở tự nhiên nhưng
có sự ứ đọng dịch khí phế quản ảnh hưởng đến chức năng phổi. Các dịch tiết
khí phế quản không thể khống chế được bằng thuốc hoặc hút qua ống thông
mũi, miệng. Phương pháp này ống mở khí quản không thể thông khí nhân tạo
được vì kích thước ống quá nhỏ.

18
Với những phương pháp mở khí quản đã nêu trên thì mở khí quản qua
màng nhẫn giáp, mở khí quản qua da là phương pháp được áp dụng trong
trường hợp khẩn cấp để tạo đường thở tạm thời, sau đó tiến hành mở khí quản
chuẩn vì ống nội khí quản quá nhỏ không đảm bảo thông khí nhân tạo. Vị trí
mở khí quản ngay sát thanh môn dễ gây biến chứng hẹp thanh quản gây khó rút
ống. Phương pháp mở khí quản tối thiểu chỉ nhằm mục đích hút dịch ứ đọng
khí quản, phế quản. Phương pháp này được chỉ định cho những trường hợp
bệnh nhân thở tự nhiên, có ứ đọng dịch khí, phế quản mà hút thông qua ống
thông mũi, miệng không hiệu quả [5], [28].
1.8. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SỚM CỦA MỞ KHÍ QUẢN
1.8.1. Tai biến trong khi mở khí quản
1.8.1.1. Nhầm đường
Không luồn được canule vào khí quản, thường do mất các điểm chuẩn,
đầu bệnh nhân không ngay ngắn, đường rạch bị chệch hướng, ống canule đi
nhầm đường vào các khoang bên hoặc vào thực quản. Thường xảy ra ở các
bệnh nhân cổ ngắn, khí quản sâu. Phải bình tĩnh mở rộng và kiểm tra lại vị trí
2, 5.
1.8.1.2. Chảy máu

Tai biến này có thể xảy ra do tổn thương đám rối tĩnh mạch giáp hoặc do
chấn thương tuyến giáp gây nên. Nếu mở khí quản thấp có thể gây nên các
chấn thương vào động mạch, tĩnh mạch cánh tay đầu. Biến chứng này thường
xảy ra trong và sau khi mở khí quản vài giờ.
Chảy máu ít: có thể nhét bấc vào hố mổ để cầm máu.
Chảy máu nhiều: phải cắt chỉ, kiểm tra lại vết mổ, nhất là ở eo tuyến giáp
hoặc ở vùng dưới eo tuyến giáp. Kẹp và buộc những điểm chảy máu lại [5], [17].
1.8.1.3. Tràn khí dưới da
Do khe hở giữa canule và lỗ mở khí quản.

19
Sau khi mổ nếu có tràn khí dưới da phải lập tức đưa bệnh nhân vào phòng
mổ cắt hết chỉ khâu và đổi canule lớn hơn. Lỗ rạch khí quản phải ôm chặt
canule. Sau đó không khâu cơ và cũng không khâu da lại: để vết mổ hở cho
không khí thoát.
Nếu tràn khí nhiều ở ngực, ở bụng, chúng ta có thể rạch năm sáu lỗ nhỏ ở
da cho không khí thoát 2, 5, 28.
1.8.1.4. Ngừng tim
Tai biến này hiếm khi xảy ra, thường do tắc mạch, loạn nhip tim, đặt sai vị
trí canule gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất không được phát hiện và
xử trí kịp thời, hoặc do thiếu oxy trầm trọng hoặc mở khí quản và hồi sức đột
ngột dẫn đến giảm thình lình nồng độ CO
2
trong máu, làm mất tác nhân kích
thích trung tâm hô hấp ở hành não gây nên ngừng thở, ngừng tim xảy ra với tỷ
lệ cao trên 12% ở những bệnh nhân tắc nghẽn đường hô hấp [17], [28].
1.8.1.5. Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất
Biến chứng này có thể xảy ra do tổn thương đỉnh phổi trong mở khí quản do
phẫu thuật viên bóc tách nhiều quá. Biến chứng này dễ phát hiện trên lâm sàng.
Chụp X quang phổi để xác định rõ ràng hơn [28].

1.8.1.6. Thủng thực quản, tổn thương thần kinh quặt ngược
Biến chứng này xảy ra trong khi mổ do mổ không đi đúng đường giữa.
Muốn tránh tai biến này, phụ mổ phải kéo đều hai tay khi bộc lộ vết mổ.
1.8.2. Biến chứng trong thời gian lƣu canule
1.8.2.1. Chảy máu thứ phát
Do cầm máu không tốt trong khi mổ, hoặc do sự dịch chuyển của canule
gây chảy máu niêm mạc khí quản hoặc do tổn thương động mạch cánh tay đầu
[2], [5].
1.8.2.2. Tràn khí dưới da
Do khe hở giữa canule và lỗ mở khí quản.

20
Sau khi mổ nếu có tràn khí dưới da phải lập tức đưa bệnh nhân vào phòng
mổ cắt hết chỉ khâu và đổi canule lớn hơn. Lỗ rạch khí quản phải ôm chặt
canule. Sau đó không khâu cơ và cũng không khâu da lại: để vết mổ hở cho
không khí thoát [5], [17], [28].
1.8.2.3. Tuột canule
Có nhiều nguyên nhân làm cho canule không còn nằm trong lòng khí quản,
hoặc do buộc không chặt nên khi bệnh nhân ho, hoặc khi hút dịch, canule rời
khỏi lòng khí quản, đôi khi do bệnh nhân tự rút ống. Một lý do khác hay gặp là
canule không đủ dài nên khi đặt ống đầu dưới canule chỉ mấp mé ở miệng lỗ
mở khí quản [5], [17].
Bệnh nhân khó thở, giãy dụa, khóc thành tiếng (nếu canule còn trong khí
quản thì nói và khóc không thành tiếng).
Biến chứng này dễ gây nên tử vong nhanh chóng. Vì vậy, một trong
những nguyên tắc của mở khí quản là phẫu thuật viên phải kiểm tra dây và nút
buộc canule trước khi trả bệnh nhân về phòng điều trị.
1.8.2.4. Uống nước tràn vào khí quản và chảy ra canule
Nguyên nhân thứ nhất là rối loạn phản xạ nuốt do sự có mặt của canule,
trường hợp này không có gì đáng ngại, vài hôm bệnh nhân quen dần sẽ hết.

Nguyên nhân thứ hai là thủng thành trước thực quản do rạch khí quản quá
sâu. Nên cho bệnh nhân ăn qua sonde, có khi phải khâu thực quản.
1.8.2.5. Nhiễm khuẩn vết mổ
Tại vết mổ có rỉ dịch và tấy đỏ.
1.8.2.6. Nhiễm khuẩn phế quản phổi
Sau khi mở khí quản, khí quản tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài,
bệnh nhân phải thở không khí không được làm ấm, làm ẩm trước khi vào phổi,
tạo nguy cơ gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới. Mặt khác, việc hút các chất ứ
đọng trong đường thở được lặp đi lặp lại cũng là nguyên nhân gây bội nhiễm.

21
Biến chứng này rất thường hay gặp dễ đưa đến tử vong. Nhiễm khuẩn phế quản
phổi được chẩn đoán qua theo dõi lâm sàng và X quang. Trên lâm sàng bệnh
nhân sốt, dịch phế quản đục, bạch cầu tăng và phim phổi thẳng tổn thương phế
quản phổi rải rác hoặc các tổn thương cũ tăng lên. Vì vây việc chăm sóc sau mổ
có tầm quan trọng đặc biệt nhất là vấn đề vô trùng dụng cụ chăm sóc.
Nhiễm trùng này có thể gây nên viêm phổi, áp xe phổi [5], [28].
1.8.2.7. Xẹp phổi
Thường do tắc ống, ứ đọng đờm ở sâu. Biến chứng này do bệnh nhân
không được bù nước đầy đủ, tình trạng kiệt nước làm cho đờm khô quánh lại
tạo nên nút bít tắc phế quản gây xẹp phổi. Có thể xẹp phân thùy hoặc thùy phổi
được ghi nhận trên X quang, nội soi.
1.8.2.8. Tắc ống canule
Đây cũng là biến chứng hay gặp do ứ đọng quá nhiều chất xuất tiết, mủ
đặc quánh nhiều khi không thể hút sạch được nhất là những ngày đầu sau mổ.
Bệnh nhân đột ngột khó thở, giãy giụa, hoảng hốt mặc dù đã mở khí quản từ
một vài ngày. Kiểm tra canule thấy hơi thở qua canule rất yếu hoặc không có,
nghe phổi thấy rì rào phế nang rất kém. Cần thay canule ngay hoặc nếu canule
có 2 nòng phải rút nòng trong ra sau đó làm vệ sinh sạch sẽ rồi mới lắp lại [17].
1.8.2.9. Viêm loét khí quản, dò khí-thực quản

Dò khí thực quản có thể xảy ra trong khi mổ do mũi dao rạch khí quản quá
sâu tới tận thực quản, hoặc trong quá trình mang canule, lưng canule quá cong
đè vào thành sau khí quản, phối hợp với hiện tượng nhiễm trùng tại chỗ gây
nên viêm loét khí quản, vết loét có thể lan tới thực quản gây nên dò khí - thực
quản.
Dấu hiệu của dò khí thực quản là ho hoặc tiết dịch khí quản bất thường.
Triệu chứng xuất hiện sau khi ăn hoặc uống.

22
Chẩn đoán dò khí thực quản dựa vào đặc điểm lâm sàng và X quang. Trên
phim X quang có thể thấy đầy khí ở thực quản và dạ dày. Soi khí phế quản trực
tiếp hoặc gián tiếp có thể thấy được lỗ dò. Cho bệnh nhân uống xanh mêtylen
cũng là một thủ thuật chẩn đoán khá chính xác. Trong trường hợp khó khăn có
thể cho uống thuốc cản quang sau đó chụp X quang.
1.8.2.10. Các tổn thương gây khó rút ống
Khi mở khí quản canule nằm trong lòng khí quản, 3 vị trí sau đây bị ảnh
hưởng nhiều nhất:
- Mép trên của lỗ mở khí quản bị đẩy ra sau, vào lòng khí quản tạo nên
một cái cựa làm hẹp lòng khí quản.
- Lưng canule tỳ vào thành sau khí quản, có khi làm cho khí quản bị gấp
khúc thành một góc tù nhìn về phía sau kết hợp với những tổ chức viêm sùi
ngay tại lưng canule làm cho lòng khí quản cũng bị hẹp lại khá nhiều.
- Mép dưới lỗ mở khí quản ở bụng canule bị đẩy xuống dưới và ra ngoài.
Những tổn thương khác có thể gặp khi khó rút ống: những tổ chức hạt
viêm quanh lỗ mở khí quản hoặc những tổn thương khác do dùng đầu ống hút
quá cứng, hút lặp đi lặp lại nhiều lần. Tổn thương ở thanh quản mà chủ yếu là
viêm xơ dày ở vùng hạ thanh môn làm hẹp đường kính đường thở tạo nên một
trong những nguyên nhân chủ yếu gây khó rút ống sau mở khí quản, đặt biệt là
ở trẻ em.
1.8.3. Biến chứng sau khi rút ống

1.8.3.1. Khó thở do thanh quản
Có thể xảy ra ngay sau khi rút ống do phù nề thanh quản, thanh môn.
Triệu chứng khó thở thanh quản gồm: khó thở chậm, khó thở thì thở vào, có
tiếng rít ở thì thở vào. Có 3 mức độ khó thở thanh quản:
- Độ I: chỉ xuất hiện khi gắng sức.

23
- Độ II: Khó thở liên tục, thường xuyên, có đầy đủ triệu chứng của khó thở
thanh quản, tinh thần hoảng hốt, lo sợ.
- Độ III: tinh thần lờ đờ, thờ ơ, thở nhanh nông, khó thở 2 thì, có lúc
ngưng thở [5].
1.8.3.2. Nói không rõ và nói khó do dò khí ở lỗ mở khí quản
Đánh giá mức độ khàn giọng bằng phương pháp chủ quan: cảm thụ, đây
là phương pháp đơn giản nhưng quan trọng nhằm đánh gía sự thay đổi giọng về
mặt cảm thụ của người nghe, đặc biệt quan trọng khi chưa có máy phân tích
thanh điệu và chất thanh khách quan. Việc đánh giá được thực hiện bởi ít nhất
hai bác sĩ Tai Mũi Họng.
Có các mức độ:
- Khàn nhẹ: giọng nói hơi khàn (mất độ trong sáng).
- Khàn vừa: giọng nói trở nên thô và rè.
- Khàn nặng: giọng nói trở nên khàn đặc, không phát âm được rõ các âm.
- Mất tiếng: không phát được các âm [17].
1.8.3.3. Vết mở khí quản lâu liền hoặc sẹo liền xấu
Có 3 mức độ sẹo: đẹp, trung bình và xấu.
1.8.3.4. Sẹo hẹp thanh khí quản
Sẹo có thể khu trú hình thành một vòng tròn hoặc thâm nhiễm một đoạn
dài của ống thanh khí quản [28].

24

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Mẫu nghiên cứu
Chúng tôi thu thập được 50 bệnh nhân mở khí quản tại Bệnh viện Trung
ương Huế.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 1-2009 đến tháng 5-2010.
2.1.3. Địa điểm
Bệnh viện Trung ương Huế.
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được mở khí quản với các chỉ định như:
- Chỉ định cổ điển.
- Chỉ định mới của mở khí quản.
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có mở khí quản bị tử vong nhưng không phải do các biến
chứng sớm của mở khí quản trong quá trình điều trị.
- Những bệnh nhân không được tái khám.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả có can thiệp lâm sàng.
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu
- Bộ dụng cụ mở khí quản gồm:

Dao mổ: thường dùng dao số 11, đầu nhọn.
Kelly cầm máu: 4 cái.


25
Farabeuf: 2 cái.
Kim chỉ khâu, máy hút.
Kim tiêm, thuốc tê, băng gạc vô trùng.
- Các loại canule mở khí quản.
- Bộ dụng cụ nội soi thanh khí phế quản.
- Bộ dụng cụ nội soi Tai Mũi Họng.
- Phiếu nghiên cứu.
2.2.3. Các bƣớc tiến hành
Mổi bệnh nhân vào viện chúmg tôi tiến hành:
- Hỏi bệnh để nghiên cứu lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử.
- Khám ghi nhận các triệu chứng khó thở, khàn tiếng, bệnh lý nguyên
nhân.
- Xác định chỉ định mở khí quản.
- Theo dõi bệnh nhân sau mổ để ghi nhận kỹ thuật mổ, đánh giá các tai
biến, biến chứng và cách xử trí.
- Đánh giá kết quả điều trị sau mở khí quản 3 tháng bằng cách hẹn bệnh
nhân đến tái khám để ghi nhận các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
- Tất cả các chỉ tiêu nghiên cứu đều được thu thập thống nhất vào phiếu
nghiên cứu đã được lập sẵn.
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Chỉ định mở khí quản
- Đặc điểm lâm sàng
+ Giới tính.
+ Tuổi: chia làm 5 nhóm, ≤ 15, 16-30, 31-45, 46-60, > 60 tuổi.
+ Nguyên nhân mở khí quản.

+ Tiền sử: trước đây bệnh nhân đã từng đặt nội khí quản hoặc mở khí
quản và đã được rút ống thở, nếu có thì thời gian bao lâu.