chỉ số sốc và troponin tim trong tiên lượng biến cố tim mạch ở bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có huyết động ổn định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ MẠNH NHÂN

CHỈ SỐ SỐC VÀ TROPONIN TIM TRONG
TIÊN LƯỢNG BIẾN CỐ TIM MẠCH
Ở BỆNH NHÂN
THUN TẮC ĐỢNG MẠCH PHỔI CẤP
CĨ HÚT ĐỢNG ỔN ĐỊNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
VŨ MẠNH NHÂN

CHỈ SỐ SỐC VÀ TROPONIN TIM TRONG
TIÊN LƯỢNG BIẾN CỐ TIM MẠCH
Ở BỆNH NHÂN
THUN TẮC ĐỢNG MẠCH PHỔI CẤP
CĨ HÚT ĐỢNG ỔN ĐỊNH
Chun ngành: Nội Khoa
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. TRẦN KIM TRANG

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất
kỳ một cơng trình nào khác.
Người thực hiện

Vũ Mạnh Nhân


MỤC LỤC
Nội dung

Trang

Danh mục các từ viết tắt tiếng Việt
Danh mục các từ viết tắt tiếng Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ

MỞ ĐẦU ....................................................................................................... 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 4
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 5
1.1. Đại cương thuyên tắc động mạch phổi cấp ...................................... 5
1.2. Dịch tễ học thuyên tắc động mạch phổi cấp ..................................... 5
1.3. Sinh lý bệnh thuyên tắc động mạch phổi cấp ................................... 6
1.3.1. Nguồn gốc huyết khối tĩnh mạch .......................................... 6
1.3.2. Diễn tiến tự nhiên của thuyên tắc động mạch phổi cấp.......... 7
1.4. Chẩn đoán xác định thuyên tắc động mạch phổi cấp ........................ 9
1.5. Điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp ......................................... 13
1.5.1. Điều trị hồi sức ................................................................... 13
1.5.2. Điều trị tái tưới máu ............................................................ 14
1.5.3. Thuốc chống đông .............................................................. 14
1.6. Biến cố tim mạch trong TTĐMPC có huyết động ổn định ............. 15
1.6.1. Biến cố tim mạch ngắn hạn ................................................. 15
1.6.2. Biến cố tim mạch dài hạn .................................................... 17
1.7. Yếu tố tiên lượng biến cố tim mạch lớn trong TTĐMPC có huyết động
ổn định ................................................................................................. 18
1.7.1. Chỉ số sốc ........................................................................... 18
1.7.2. Troponin tim ....................................................................... 18


1.7.3. Thang điểm lâm sàng phân loại mức độ nặng thuyên tắc động
mạch phổi (PESI) ......................................................................... 19
1.7.4. Rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim ..................... 20
1.7.5. Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi đánh giá chức năng thất
phải............................................................................................... 22
1.7.6. Dấu ấn sinh học khác của rối loạn chức năng thất phải ....... 22
1.7.7. Tiên lượng biến cố tử vong sớm theo Hội Tim châu Âu 2019
..................................................................................................... 22
1.8. Tình hình nghiên cứu ..................................................................... 24

1.8.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngồi..................................... 24
1.8.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ..................................... 25
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......... 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 27
2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................... 27
2.2.1. Tiêu chuẩn đưa vào ............................................................. 27
2.2.2. Tiêu chuẩn loại ra ............................................................... 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................... 27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................ 27
2.3.2. Địa điểm nghiên cứu ........................................................... 28
2.3.3. Thời gian nghiên cứu .......................................................... 28
2.3.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................. 28
2.4. Kỹ thuật chọn mẫu......................................................................... 28
2.5. Qui trình nghiên cứu ...................................................................... 29
2.6. Định nghĩa biến số ......................................................................... 31
2.7. Xử lý số liệu .................................................................................. 34
2.8. Kiểm soát sai lệch .......................................................................... 34
2.9. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ...................................................... 36


CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 37
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ......................................... 37
3.1.1. Đặc điểm giới tính .............................................................. 37
3.1.2. Đặc điểm tuổi ..................................................................... 38
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng TTĐMPC có huyết động ổn định ......... 39
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng TTĐMPC có huyết động ổn định ... 40
3.1.5. Phương pháp điều trị TTĐMPC có huyết động ổn định ...... 40
3.1.6. Biến cố tim mạch lớn ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động
ổn định ......................................................................................... 41
3.1.7. Mối liên quan giữa biến cố tim mạch lớn với một số yếu tố lâm

sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định
..................................................................................................... 41
3.2. Tỉ lệ tăng chỉ số sốc và/hoặc tăng troponin tim ở bệnh nhân TTĐMPC
có huyết động ổn định .......................................................................... 44
3.3. Mối liên quan giữa chỉ số sốc và troponin tim với các đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định ... 44
3.4. Giá trị của chỉ số sốc kết hợp troponin tim tiên lượng biến cố tim mạch
lớn ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định ............................... 46
3.5. Chỉ số sốc kết hợp troponin tim tiên lượng biến cố tim mạch lớn ở
bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định ........................................ 46
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................... 49
4.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu ............................................... 49
4.1.1. Giới tính và tuổi .................................................................. 49
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng TTĐMPC có huyết động ổn định ......... 50
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng TTĐMPC có huyết động ổn định ... 51
4.1.4. Phương pháp điều trị TTĐMPC có huyết động ổn định ...... 52


4.1.5. Biến cố tim mạch lớn ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động
ổn định ......................................................................................... 53
4.1.6. Mối liên quan giữa biến cố tim mạch lớn với các đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định
..................................................................................................... 53
4.2. Tỉ lệ tăng chỉ số sốc và/hoặc tăng troponin tim ở bệnh nhân TTĐMPC
có huyết động ổn định .......................................................................... 56
4.3. Mối liên quan giữa chỉ số sốc và troponin tim với một số yếu tố lâm
sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định ... 57
4.4. Mối liên quan giữa chỉ số sốc và troponin tim với các biến cố tim
mạch lớn ở bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định ...................... 59
4.5. Chỉ số sốc kết hợp troponin tim tiên lượng biến cố tim mạch lớn ở

bệnh nhân TTĐMPC có huyết động ổn định ........................................ 60
4.6. Những hạn chế của nghiên cứu ...................................................... 62
KẾT LUẬN ................................................................................................. 64
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1

Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 2

Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

Phụ lục 3

Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4

Kết luận của Hội đồng đánh giá Luận văn Thạc sĩ

Phụ lục 5

Bản nhận xét của Phản biện 1

Phụ lục 6

Bản nhận xét của Phản biện 2

Phụ lục 7

Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến Hội
đồng đánh giá Luận văn Thạc sĩ


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Từ viết đầy đủ

Từ viết tắt
BCTM

Biến cố tim mạch

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐMP

Động mạch phổi

HA

Huyết áp

HK

Huyết khối

HKTMSCD

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

KTC

Khoảng tin cậy

SAT

Siêu âm tim

TB

Trung bình

TM

Tĩnh mạch

TTĐMPC

Thuyên tắc động mạch phổi cấp


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Từ viết đầy đủ

Từ viết tắt
AHA

American Heart Association
Hội Tim Hoa Kỳ

AUC

Area Under the ROC Curve
Diện tích dưới đường cong ROC

BNP

Brain Natriuretic Peptide

ESC

European Society of Cardiology
Hội Tim châu Âu

H-FABP

Heart-Type Fatty Acid-Binding Protein

Max

Maximum
Giá trị lớn nhất

MDCT

Multi-detector computed tomography
Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò

Min

Minimum
Giá trị nhỏ nhất

NT-proBNP

N-terminal pro B-type Natriuretic Peptide

OR

Odds Ratio
Tỉ số chênh

PAPs

Systolic Pulmonary Artery Pressure
Áp lực động mạch phổi tâm thu

PESI

Pulmonary Embolism Severity Index
Chỉ số độ nặng thuyên tắc động mạch phổi cấp

ROC

Receiver Operating Curve

sPESI

Simplified Pulmonary Embolism Severity Index
Chỉ số độ nặng thuyên tắc động mạch phổi cấp đơn giản hóa


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Nội dung

Trang

Bảng 1.1

Thang điểm Wells đánh giá nguy cơ TTĐMPC

11

Bảng 1.2

Thang điểm Geneva đánh giá nguy cơ TTĐMPC

12

Bảng 1.3

Thang điểm tiên lượng PESI và sPESI

20

Bảng 1.4

Đánh giá nguy cơ tử vong sớm ở bệnh nhân thuyên 23
tắc động mạch phổi cấp theo Hội Tim châu Âu 2019

Bảng 3.1

Các đặc điểm lâm sàng TTĐMPC có huyết động ổn 39
định

Bảng 3.2

Các đặc điểm cận lâm sàng TTĐMPC có huyết 40
động ổn định

Bảng 3.3

Tỉ lệ các phương pháp điều trị TTĐMPC có huyết 40
động ổn định

Bảng 3.4

Tỉ lệ các biến cố tim mạch lớn ở bệnh nhân 41
TTĐMPC có huyết động ổn định

Bảng 3.5

Mối liên quan giữa biến cố tim mạch lớn với một số 42
yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân
TTĐMPC có huyết động ổn định

Bảng 3.6

Mơ hình phân tích hồi quy logistic đơn biến mối 43
liên quan giữa biến cố tim mạch lớn với các yếu tố
tiên lượng TTĐMPC có huyết động ổn định

Bảng 3.7

Mơ hình phân tích hồi quy logistic đa biến mối liên 43
quan giữa biến cố tim mạch lớn với các yếu tố tiên
lượng TTĐMPC có huyết động ổn định

Bảng 3.8

Mối liên quan giữa chỉ số sốc và troponin tim với 45
các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân
TTĐMPC có huyết động ổn định

Bảng 3.9

Mối liên quan giữa chỉ số sốc và troponin tim với 46
các biến cố tim mạch lớn ở bệnh nhân TTĐMPC có
huyết động ổn định

Bảng 3.10

Diện tích dưới đường cong ROC của tăng chỉ số 47
sốc, tăng troponin tim, tăng chỉ số sốc kết hợp tăng
tropinin tim trong tiên lượng BCTM lớn ở bệnh
nhân TTĐMPC có huyết động ổn định


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu

Nội dung

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố nam nữ

37

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi

38

Biểu đồ 3.3 Diện tích dưới đường cong ROC của tăng chỉ số 48
sốc, tăng troponin, tăng chỉ số sốc kết hợp tăng

troponin trong tiên lượng biến cố tim mạch lớn ở
bệnh nhân TTĐMPC

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Hình 1.1

Nội dung
Tóm tắt điểm chính sinh lý bệnh TTĐMPC

Trang
7

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Nội dung

Trang

Sơ đồ 1.1

Lược đồ chẩn đoán TTĐMPC ở bệnh nhân sốc, tụt 10
huyết áp

Sơ đồ 1.2

Lược đồ chẩn đoán TTĐMPC ở bệnh nhân huyết 13
động ổn định

Sơ đồ 2.1

Sơ đồ nghiên cứu

30


1

MỞ ĐẦU
Thuyên tắc động mạch phổi cấp là một bệnh thường gặp trên thế giới
với tỉ lệ mắc mới hàng năm dao động từ 39-115 trên 100.000 dân [39], [67].
Thuyên tắc động mạch phổi cấp dẫn đến những biến cố tim mạch lớn nội viện
được ghi nhận là tử vong do mọi nguyên nhân, cần hồi sinh tim phổi, thở máy,
cần dùng vận mạch, cần tiêu sợi huyết, can thiệp lấy huyết khối [42], [45]. Với
những biến cố tim mạch đó, thuyên tắc động mạch phổi cấp có tỉ lệ tử vong còn
cao 13,5% (KTC 95% = 10,3 – 17,2%) nhưng nếu được điều trị tích cực và phù
hợp sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong xuống mức 5,0% (KTC 95% = 4,0 – 6,2%) [36].
Do đó, cần có mơ hình tiên lượng các biến cố tim mạch lớn nhanh chóng, dễ
ứng dụng trên lâm sàng và đáng tin cậy.
Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị thuyên tắc động mạch phổi
của Hội Tim châu Âu (ESC) năm 2019 [43], sau khi được chẩn đoán xác định
thuyên tắc động mạch phổi cấp, bệnh nhân có huyết động khơng ổn định, được
phân tầng nguy cơ cao, cần can thiệp tái tưới máu ngay. Với bệnh nhân có huyết
động ổn định, dựa trên mơ hình kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng, bệnh nhân
được phân tầng nguy cơ tử vong theo mức độ nguy cơ thấp, nguy cơ trung bìnhthấp và nguy cơ trung bình-cao. Những bệnh nhân nguy cơ trung bình-cao cần
được theo dõi sát và can thiệp tái tưới máu kịp thời khi có biến cố tim mạch
làm tình trạng lâm sàng diễn tiến xấu.
Trong mơ hình phân tầng nguy cơ của ESC, bệnh nhân nguy cơ trung
bình-cao khi chỉ số mức độ nặng thuyên tắc động mạch (PESI) trên 85 điểm,

rối loạn chức năng thất phải và tăng dấu ấn sinh học của tim. Tuy nhiên, với
hình dạng đặc thù của thất phải, khơng có thơng số siêu âm tim riêng lẻ nào
cung cấp nhanh chóng, đáng tin cậy về chức năng thất phải, gây khó khăn trong
việc chuẩn hóa thực hành giữa các đơn vị siêu âm [43]. Theo các nghiên cứu
phân tích gộp, giá trị tiên đoán của siêu âm tim đối với tử vong liên quan thuyên


2

tắc động mạch phổi cấp là thấp [43]. Đối với thang điểm PESI dựa trên 11 yếu
tố: tuổi, giới, tiền căn ung thư, suy tim mạn, bệnh phổi mạn tính, tần số mạch,
huyết áp tâm thu, tần số thở, nhiệt độ, tri giác và độ bão hòa oxy. Trong điều
kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu cịn hạn chế, việc đánh giá tiền căn ung thư,
suy tim mạn và bệnh phổi mạn tính cịn nhiều khó khăn, dẫn tới thiếu dữ kiện
để đánh giá.
Trong nghiên cứu của Pedro Freitas và cộng sự [26] trên 554 bệnh nhân
thuyên tắc động mạch phổi cấp có huyết động ổn định, chỉ số sốc, là tỉ số giữa
tần số tim và huyết áp tâm thu, được chứng minh liên quan đến sự tăng biến cố
tim mạch lớn (OR = 3,33; KTC 95% = 1,40 – 7,93, p<0,001). Chỉ số sốc được
đánh giá dễ dàng và nhanh chóng trên lâm sàng dựa trên dấu hiệu sinh tồn được
ghi nhận. Chỉ số sốc tiên lượng biến cố tử vong sớm có độ đặc hiệu cao 86,3%
(KTC 95% = 85,4 – 87,1%) nhưng có độ nhạy thấp 30,5% (KTC 95% = 26,2 –
35,0%) [55]. Troponin tim tiên lượng biến cố tim mạch lớn có độ nhạy cao 90%
(KTC 95% = 71 – 97%) nhưng có độ đặc hiệu thấp 41% (KTC 95% = 38 –
44%) [31]. Do đó, chỉ số sốc kết hợp troponin tim có thể giúp làm tăng độ nhạy
và độ đặc hiệu trong tiên lượng những biến cố tim mạch lớn của thuyên tắc
động mạch phổi cấp có huyết động ổn định.
Trên thế giới, mơ hình tiên lượng dựa trên troponin tim và chỉ số sốc
được đề nghị bởi Savas Ozsu năm 2016 cho thấy phân tầng nguy cơ tử vong
sớm tương đương với mơ hình tiên lượng của ESC với diện tích dưới đường

cong ROC là 0,73 (KTC 95% = 0,72 - 0,79) [56]. Hiện tại, chúng tơi chưa tìm
được thêm nghiên cứu khác.
Tại Việt Nam, hiện cũng chưa tìm thấy nghiên cứu về vai trò tiên lượng
biến cố tim mạch lớn của troponin tim kết hợp chỉ số sốc ở bệnh nhân thuyên
tắc động mạch phổi cấp. Trong bối cảnh đó, nhằm góp thêm bằng chứng về giá
trị tiên lượng của chỉ số sốc kết hợp troponin tim ở bệnh nhân thuyên tắc động


3

mạch phổi cấp và ứng dụng trong điều kiện Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề
tài “Chỉ số sốc và troponin tim trong tiên lượng biến cố tim mạch ở bệnh
nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có huyết động ổn định”.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Xác định vai trò của chỉ số sốc kết hợp troponin tim trong tiên lượng
biến cố tim mạch lớn (tử vong do mọi nguyên nhân, cần hồi sinh tim phổi, thở
máy, cần dùng vận mạch, cần tiêu sợi huyết, can thiệp lấy huyết khối) ở bệnh
nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp do huyết khối có huyết động ổn định.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định tỉ lệ bệnh nhân tăng chỉ số sốc kết hợp tăng troponin tim ở
bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có huyết động ổn định.
2. Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số sốc kết hợp troponin tim với các
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp
có huyết động ổn định.
3. Khảo sát giá trị của chỉ số sốc kết hợp troponin tim trong tiên lượng

biến cố tim mạch lớn (tử vong do mọi nguyên nhân, cần hồi sinh tim phổi, thở
máy, cần dùng vận mạch, cần tiêu sợi huyết, can thiếp lấy huyết khối) ở bệnh
nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có huyết động ổn định.


5

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương thuyên tắc động mạch phổi cấp
Thuyên tắc động mạch phổi là tình trạng tắc động mạch phổi, thường
do cục huyết khối di chuyển. Huyết khối được hình thành trong hệ tĩnh mạch
sâu, đặc biệt tĩnh mạch sâu chi dưới [23]. Các nguyên nhân gây thuyên tắc động
mạch phổi khác không do huyết khối gồm: thuyên tắc mỡ, thuyên tắc khí,
thuyên tắc ối,… ít gặp, thường xảy ra trong những bối cảnh riêng biệt [52].
Trong nghiên cứu này chỉ đề cập đến thuyên tắc động mạch phổi cấp
(TTĐMPC) do huyết khối.

1.2. Dịch tễ học thuyên tắc động mạch phổi cấp
Hoa Kỳ và châu Âu có xu hướng chung là tăng tỉ lệ mắc thuyên tắc
động mạch phổi cấp, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong [47]. Tỉ suất
mới mắc của TTĐMPC ở châu Âu khoảng 39-115 trên 100.000 dân [39], [67],
ở Hoa Kỳ khoảng 65 trên 100.000 dân [64]. Tỉ lệ biến cố tim mạch lớn dao
động từ 5% đến 19% [18], [30], [62], dẫn đến tỉ lệ tử vong do TTĐMPC cịn
cao (5%) [28]. Do đó, TTĐMPC trở thành một trong ba nguyên nhân gây tử
vong do tim mạch nhiều nhất tại Hoa Kỳ [28].
Đối với châu Á, tỉ suất mới mắc ở Trung Quốc khoảng 11,7 trên 100.000
dân [34]. Thuyên tắc động mạch phổi đang có chiều hướng gia tăng theo từng
năm tại Trung Quốc và Nhật Bản [34], [69]. Tỉ lệ biến cố tim mạch lớn ở Trung

Quốc khoảng 5%, tương đương với châu Âu và Hoa Kỳ [58].
TTĐMPC từng rất hiếm gặp tại Việt Nam, nhưng theo tác giả Đặng
Vạn Phước, với những tiến bộ trong chẩn đốn đã làm thay đổi cách nhìn nhận
đó [7]. Hiện chưa tìm thấy nghiên cứu về tỉ suất mới mắc và tỉ lệ biến cố tim
mạch lớn của TTĐMPC tại Việt Nam. Nhưng trong nghiên cứu INCIMEDI cho


6

thấy tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa nhập viện ở Việt
Nam khá cao (22%) và tương đương với tình trạng chung của thế giới [8].

1.3. Sinh lý bệnh thuyên tắc động mạch phổi cấp
1.3.1. Nguồn gốc huyết khối tĩnh mạch
Rudolph Virchow là người đầu tiên ghi nhận cục máu đơng trong động
mạch phổi có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch sâu. Huyết khối tĩnh mạch
được bắt đầu bằng tổn thương nội mạc tĩnh mạch, tiểu cầu kết tập tại các nơi
này và khởi động dịng thác đơng máu để hình thành cục huyết khối có nhiều
fibrin và hồng cầu. Khi cục huyết khối lớn lên, cơ chế li giải fibrin tại chỗ được
kích hoạt. Cục huyết khối tách khỏi vị trí ban đầu và di chuyển đến các nơi
khác gây tắc mạch. Các nghiên cứu cho thấy 90% thuyên tắc động mạch phổi
là do cục huyết khối chạy từ tĩnh mạch sâu chi dưới. Vị trí cục huyết khối càng
gần trung tâm thì nguy cơ gây thuyên tắc càng cao [21].
Virchow phát hiện ra ba thành tố cơ bản trong cơ chế bệnh sinh của
thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là (1) ứ trệ tuần hồn tĩnh mạch, (2) rối loạn
q trình đơng cầm máu theo hướng tăng đông, (3) tổn thương thành mạch máu.
Chúng ta gọi là tam chứng Virchow [9].
Bên cạnh đó, yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch được phân loại theo
nhóm mắc phải và nhóm bẩm sinh [9]. Yếu tố nguy cơ mắc phải bao gồm: tình
trạng bất động, chấn thương, thai kỳ, bệnh lý tự miễn, bệnh lý ác tính, điều trị

nội tiết tố thay thế,... Yếu tố nguy cơ bẩm sinh liên quan đến sự thiếu hụt protein
C, protein S và antithrombin,…


7

1.3.2. Diễn tiến tự nhiên của thuyên tắc động mạch phổi cấp
1.3.2.1. Ảnh hưởng lên hệ tuần hồn:

Hình 1.1 Tóm tắt điểm chính sinh lý bệnh TTĐMPC (P:phải, T:trái)
“Nguồn: ESC, 2019” [43]
TTĐMPC gây giảm diện tích giường mạch máu phổi, ảnh hưởng lưu
thơng và trao đổi khí. Yếu tố quan trọng nhất giúp tiên lượng thuyên tắc động
mạch phổi là tổng diện tích tắc động mạch phổi, dự trữ tim phổi sẵn có. Tình
trạng co thắt mạch thơng qua cơ chế giảm oxy mô, qua trung gian thần kinh thể
dịch phóng thích chất trung gian co mạch thromboxane A2 và serotonin [21].
Thất phải có những cơ chế bảo vệ chống lại sự quá tải đột ngột của hậu
tải bằng khả năng co mạch hệ thống và các cơ chế bù trừ sự tăng áp lực động
mạch phổi. Cung lượng tim được duy trì nhờ tăng thể tích nhát bóp và tăng nhịp
tim. Tuy nhiên phạm vi bù trừ ngay lập tức có giới hạn, khơng có khả năng duy
trì cung lượng tim khi áp lực động mạch phổi trung bình vượt quá 40mmHg.
Do thất phải không được cấu tạo để chịu áp lực cao, các cơ chế bù trừ bị bão
hịa, tim phải chưa kịp thích nghi là cơ chế gây ra những rối loạn chủ yếu [43]:
− Giảm phân suất tống máu thất phải.


8

− Tăng thể tích và áp lực thất phải cuối tâm thu.
− Thể tích tống máu tâm thu thất phải ban đầu được đảm bảo, sau đó

giảm do giảm tiền gánh thất trái.
− Cung lượng tim bình thường hoặc tăng do tăng nhịp tim nhưng sau
đó giảm.
− Huyết áp tối đa được duy trì ngay cả khi có cung lượng tim giảm,
do có sự co mạch ngoại vi.
− Cung lượng mạch vành cho thất phải ban đầu tăng để đảm bảo nhu
cầu oxy của cơ tim. Khi có tụt huyết áp, cung lượng vành bị giảm do
giảm chênh lệch áp lực. Hậu quả làm thiếu máu cục bộ cơ tim thất
phải dẫn đến suy tim phải.
− Rối loạn chức năng tâm trương thất trái thứ phát do hiện tượng phụ
thuộc lẫn nhau giữa hai tâm thất. Thất phải giãn ra kéo theo vách liên
thất bị đẩy sang bên trái và tăng áp lực buồng tim, dẫn đến giảm tiền
tải thất trái mặc dù áp lực đổ đầy thất được bảo tồn.
Tình trạng sốc cơ học hay sốc tim do đa yếu tố có thể nhanh chóng dẫn
đến tử vong.
1.3.2.2. Ảnh hưởng lên hệ hô hấp
Suy hô hấp là hệ quả của bất thường sinh lý bệnh tại phổi và tim. Bất
xứng thơng khí – tưới máu do vùng phổi khơng được tưới máu, phế nang được
thơng khí nhưng khơng được tưới máu, gây ra thơng khí khoảng chết. Bên cạnh
đó, thuyên tắc động mạch phổi kích thích co thắt phế quản làm giảm thơng khí
phế nang. Cơ thể cũng phản ứng lại bằng tăng thơng khí phế nang bù trừ càng
làm nặng thêm bất xứng thơng khí tưới máu. Sự giảm bão hòa oxy máu trong
tĩnh mạch trộn do giảm cung lượng tim thất phải, giảm lượng máu qua phổi để
trao đổi khí. Sự xuất hiện luồng thơng từ phải qua trái có thể có nguồn gốc từ
luồng thơng phổi hay luồng thông tim. Chất surfactant bề mặt bị tổn thương sau


9

khoảng 24 giờ tắc nghẽn dẫn đến xẹp phổi và phù phổi. Đáp ứng hô hấp với

thuyên tắc động mạch phổi là thở nhanh tăng thải CO2 gây ra hiện tượng hạ
CO2 máu. Đáp ứng hô hấp như vậy nhằm sửa chữa bất xứng thơng khí – tưới
máu và cố gắng đảm bảo oxy máu động mạch [27].

1.4. Chẩn đoán xác định thuyên tắc động mạch phổi cấp
Triệu chứng lâm sàng đa dạng và khơng đặc hiệu do đó cần tìm ngay
lập tức các dấu hiệu chứng tỏ tình trạng huyết động không ổn định của bệnh
nhân trên lâm sàng qua đó áp dụng chiến lược chẩn đốn phù hợp cho bệnh
nhân huyết động không ổn định (Sơ đồ 1.1).
Theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ 2011, thuyên tắc động mạch phổi nặng
được định nghĩa là: TTĐMPC với tình trạng hạ huyết áp kéo dài (huyết áp tâm
thu < 90mmHg trong ít nhất 15 phút hoặc cần hỗ trợ điều trị bằng vận mạch,
khơng phải do ngun nhân nào khác ngồi TTĐMPC như rối loạn nhịp tim,
hạ kali máu, nhiễm trùng huyết hoặc rối loạn chức năng thất trái), nhịp chậm
có triệu chứng (nhịp tim dưới 40 lần/phút với dấu hiệu của sốc) [35].
Theo ESC 2019, huyết động không ổn định được định nghĩa là cần hồi
sinh tim phổi hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm huyết áp tâm thu ≥
40mmHg trong ≥ 15 phút cần dùng vận mạch để duy trì huyết áp ≥ 90 mmHg
hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan đích (rối loạn ý thức, lạnh chi, da ẩm,
thiểu niệu hoặc vô niệu, tăng lactate máu) [43].
Với những triệu chứng nghi ngờ TTĐMPC (khó thở, đau ngực, nhịp
tim nhanh, T2 phổi mạnh, tĩnh mạch cổ nổi,…) mà khơng có tình trạng huyết
động khơng ổn định, bệnh nhân cần được đánh giá nguy cơ lâm sàng TTĐMPC
bằng thang điểm Wells (Bảng 1.1) hoặc Geneva (Bảng 1.2) để xác định chiến
lược chẩn đoán cho bệnh nhân huyết động ổn định (Sơ đồ 1.2).


10

Sơ đồ 1.1 Lược đồ chẩn đoán TTĐMPC ở bệnh nhân sốc, tụt huyết áp

“Nguồn: Hội Tim mạch Việt Nam, 2016” [11]


11

Bảng 1.1 Thang điểm Wells đánh giá nguy cơ TTĐMPC
“Nguồn: Hội Tim mạch Việt Nam, 2016” [11]


12

Bảng 1.2 Thang điểm Geneva đánh giá nguy cơ TTĐMPC
“Nguồn: Hội Tim mạch Việt Nam, 2016” [11]


13

Sơ đồ 1.2 Lược đồ chẩn đoán TTĐMPC ở bệnh nhân huyết động ổn định
“Nguồn: Hội Tim mạch Việt Nam, 2016” [11]

1.5. Điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp
1.5.1. Điều trị hồi sức
1.5.1.1. Hồi sức hô hấp
Oxy liệu pháp đảm bảo độ bão hòa oxy mao mạch >90% [11].


14

Có chỉ định đặt nội khí quản, thở máy cho bệnh nhân TTĐMPC có sốc,
suy hơ hấp [11].

Việc sử dụng tạm thời hỗ trợ tim phổi cơ học, chủ yếu là oxy hóa qua
màng ngồi cơ thể có thể hữu ích ở những bệnh nhân TTĐMPC nguy cơ cao
[43].
1.5.1.2. Hồi sức huyết động
Khuyến cáo đặt đường truyền ngoại vi và truyền không quá 500 ml dịch
muối đẳng trương. Bệnh nhân tụt huyết áp có chỉ định sử dụng vận mạch. Có
thể sử dụng dobutamine phối hợp noradrenaline [11].
1.5.2. Điều trị tái tưới máu
1.5.2.1. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết
Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân TTĐMPC
có sốc, tụt huyết áp; được cân nhắc điều trị cho bệnh nhân TTĐMPC nguy cơ
tử vong sớm ở mức trung bình-cao, diễn tiến có rối loạn huyết động và khơng
có chống chỉ định. Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo hiện nay là rt-PA,
truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 15 phút với liều 0,6 mg/kg [11].
1.5.2.2. Phẫu thuật lấy huyết khối hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng ống thông
Cân nhắc can thiệp lấy huyết khối ở bệnh nhân TTĐMPC có nguy cơ
tử vong sớm ở mức trung bình cao, có chỉ định điều trị tái tưới máu nhưng nguy
cơ chảy máu cao nếu dùng tiêu sợi huyết [11].
1.5.3. Thuốc chống đông
Thuốc chống đông đường tiêm được chỉ định sớm trong những trường
hợp TTĐMPC nguy cơ trung bình đến cao. Heparin trọng lượng phân tử thấp
là thuốc thường được lựa chọn với thời gian điều trị kéo dài 5 ngày [5]. Heparin
không phân đoạn được khuyên dùng cho bệnh nhân suy thận nặng (độ lọc cầu
thận ≤30 mL/phút) hoặc béo phì [43].