Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng kết quả sớm điều trị chấn thương gan tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

1
..

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y- DƢỢC

LÊ THÀNH TRUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. TRỊNH HỒNG SƠN

THÁI NGUYÊN 2010


2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng kết quả sớm điều trị chấn thương gan tại Bệnh viện Đa khoa trung
ương Thái Ngun” là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu trong
Luận văn là có thật nếu có gì sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Tác giả
Lê Thành Trung


3

Lời cảm ơn

Để hoàn thành Luận văn này tôi đà nhận đ-ợc sự giúp đỡ quý báu của
nhiều tập thể và cá nhân. Nhân dịp này tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy,
Ban Giám hiệu, Khoa sau đại học, Bộ môn Ngoại tr-ờng Đại học Y D-ợc - Đại
học Thái Nguyên, đà tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học
tập và tiến hành nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp,
Phòng l-u trữ hồ sơ, Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Trung -ơng
Thái Nguyên đà tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa
Phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức cùng các thầy, các anh chị tại Bệnh
viện Việt Đức đà truyền thụ kiến thức và giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian
học tập lâm sàng cũng nh- quá trình nghiên cứu.
Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Trịnh
Hồng Sơn - ng-ời thầy luôn dành cho tôi những tình cảm ân cần và tận tình
h-ớng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành Luận
văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới các thầy giáo trong Hội
đồng đánh giá Luận văn tốt nghiệp đà đọc và có ý kiến cho Luận văn của tôi

đ-ợc hoàn thiện hơn.
Tôi vô cùng mang ơn cha mẹ, vợ và em gái, những ng-ời đà dành cho tôi
tất cả tình th-ơng, sự hy sinh và là nguồn động viên lớn lao giúp tôi v-ợt mọi
khó khăn trong suốt thời gian hơn 3 năm học tập.


4

Cũng nhân dịp này, tôi xin đ-ợc gửi lời cảm ơn chân thành đến tất cả
đồng nghiệp, anh em, bạn bè thân thiết đà động viên giúp đỡ và dành cho tôi
sự quan tâm quí giá.

Thái Nguyên, ngày 2 tháng 12 năm 2010.

Lê Thành Trung


5

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

AAST

: American Association for Surgery of Trauma

BSCK

: Bác sĩ chuyên khoa.

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTBK

: Chấn thương bụng kín

ĐM

: Động mạch

HPT

: Hạ phân thùy

KLS

: Khoang liên sườn

OMC

: Ống mật chủ

TM

: Tĩnh mạch

TMC

: Tĩnh mạch cửa

TMCD

: Tĩnh mạch chủ dưới


6

MỤC LỤC
Lời cam đoan .....................................................................................................................................................................
Lời cảm ơn ............................................................................................................................................................................
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục

............................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Danh mục hình vẽ ........................................................................................................................................................
Danh mục bảng ...............................................................................................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................................................................... .01

Chƣơng 1: TỔNG QUAN ...........................................................................................................................................03
1.1. Sơ lược giải phẫu và sinh lý gan ...........................................................................................................03
1.1.1. Giải phẫu gan .................................................................................................................................................03
1.1.2. Sinh lý gan........................................................................................................................................................ 09
1.2. Tình hình chẩn đốn chấn thương gan trên thế giới và tại Việt Nam...........11
1.2.1. Nguyên nhân chấn thương gan ...................................................................................................11
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng chấn thương gan ............................................................................12
1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng chấn thương gan .................................................................15

1.2.4. Phân độ tổn thương gan ......................................................................................................................17
1.3. Tình hình điều trị chấn thương gan trên thế giới và tại Việt Nam

..................

19

1.3.1. Điều trị bảo tồn.............................................................................................................................................19
1.3.2. Điều trị phẫu thuật ....................................................................................................................................22
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................33
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................................................................................34
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu..............................................................................................................34
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................................................................34


7

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ...................................................................................................................................34
2.4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. ............................................................................34
2.4.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ..............................................................................35
2.4.3. Các kỹ thuật xử lý chấn thương gan trong mổ ...........................................................37
2.4.4. Kết quả điều trị sớm nhóm bản tồn ........................................................................................37
2.4.5. Kết quả sớm nhóm điều trị phẫu thuật ................................................................................38
2.5. Phương pháp xử lý số liệu............................................................................................................................39
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................................................40
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ..........................................................................................40
3.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khi vào viện. ...........................................................42
3.2.1. Triệu chứng toàn thân ...........................................................................................................................42

3.2.2. Các triệu chứng cơ năng.....................................................................................................................43
3.2.3. Các triệu chứng thực thể. ..................................................................................................................44
3.2.4. Các triệu chứng cận lâm sàng..................................................................................................... .45
3.3. Kết quả điều trị .........................................................................................................................................................50
3.3.1. Nhóm điều trị bảo tồn ...........................................................................................................................52
3.3.2. Nhóm điều trị phẫu thuật. .................................................................................................................53
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ...........................................................................................................................................58
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ..........................................................................................58
4.1.1. Tuổi, giới.............................................................................................................................................................58
4.1.2. Nguyên nhân gây chấn thương gan ........................................................................................58
4.1.3. Sơ cứu và khoảng thời gian đến viện sau chấn thương ....................................59
4.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình chẩn đốn .......................................60
4.2.1. Tình trạng huyết động khi vào viện .......................................................................................60
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình chẩn đốn ..................................62
4.3. Kết quả sớm điều trị chấn thương gan ............................................................................................67
4.3.1.Kết quả nhóm điều trị bảo tồn .......................................................................................................67


8

4.3.2. Kết quả điều trị nhóm phẫu thuật .............................................................................................71
KẾT LUẬN ..............................................................................................................................................................................79
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

....................................................................................................

79

2. Kết quả điều trị sớm ..........................................................................................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO. ......................................................................................................................................78

Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu ....................................................................................................................
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân .............................................................................................................................


9

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Gan nhìn trước

...........................................................................................................................................

Hình 1.2. Mặt tạng của gan

.....................................................................................................................................

Hình 1.3. Phân bố của mạch máu và đường mật
Hình 1.4. Phân chia phân thuỳ gan

4
4

.............................................................................

6

.................................................................................................................

9

Hình 1.5. Khâu gan và tạo hình mạc nối lớn phủ đường vỡ

............................................

26


10

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng ..................................................................................... 9
Bảng 2.1. Phân độ tổn thương gan theo AAST
Bảng 3.1. Tuổi, giới

..............................................................................

36

......................................................................................................................................................

40

Bảng 3.2. Nguyên nhân gây chấn thương .............................................................................................41
Bảng 3.3. Sơ cứu sau chấn thương

...............................................................................................................

Bảng 3.4. Thời gian vào viện sau chấn thương

..............................................................................

41
42

Bảng 3.5. Mạch, huyết áp khi vào viện và phương pháp điều trị ................................42
Bảng 3.6. Tình trạng sốc khi vào viện

......................................................................................................

43

Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng

........................................................................................................................

43

Bảng 3.8. Tri giác khi vào viện

........................................................................................................................

44

Bảng 3.9. Các triệu chứng thực thể ..............................................................................................................44
Bảng 3.10. Các tổn thương phối hợp

.........................................................................................................

45

Bảng 3.11. Các chỉ số huyết học .....................................................................................................................45

Bảng 3.12. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh được áp dụng

...............................

46

Bảng 3.13. Siêu âm ổ bụng ...................................................................................................................................46
Bảng 3.14. Tổn thương phát hiện trên siêu âm

...............................................................................

47

Bảng 3.15. Tổn thương gan trên siêu âm ...............................................................................................47
Bảng 3.16. Vị trí tổn thương gan trên siêu âm
Bảng 3.17. Chụp cắt lớp ổ bụng

................................................................................

48

......................................................................................................................

48

Bảng 3.18. Các tổn thương phát hiện trên phim chụp cắt lớp ổ bụng

....................

49

Bảng 3.19. Tổn thương gan trên cắt lớp vi tính ..............................................................................49
Bảng 3.20. Chẩn đốn khi vào viện .............................................................................................................50
Bảng 3.21. Chẩn đốn ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật
Bảng 3.22. Phân độ tổn thương sau phẫu thuật

.............................................................

50

..............................................................................

51

Bảng 3.23. Độ tổn thương và các tổn thương phối hợp ở nhóm II ............................51


11

Bảng 3.24. Tỷ lệ tử vong, biến chứng .......................................................................................................52
Bảng 3.25. Thời gian nằm viện
Bảng 3.26. Kết quả điều trị

........................................................................................................................

52

...................................................................................................................................

53

Bảng 3.27. Tình trạng gan đánh giá trong mổ ..................................................................................53
Bảng 3.28. Các phương pháp phẫu thuật ...............................................................................................54
Bảng 3.29. Độ tổn thương và các phương pháp phẫu thuật

..............................................

55

Bảng 3.30. Các biến chứng sau điều trị ...................................................................................................56
Bảng 3.31. Phân độ tổn thương và thời gian điều trị
Bảng 3.32. Kết quả điều trị

................................................................

56

...................................................................................................................................

57


12

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các thương tổn của gan do chấn thương bụng kín, gọi chung là chấn
thương gan, là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trên thế giới cũng như ở
Việt Nam, đứng thứ hai sau chấn thương lách với tỷ lệ 15-20% [6], [8], [11],
[12]. Chấn thương gan có xu hướng ngày càng gia tăng cả về số lượng cũng
như mức độ phức tạp của tổn thương do sự gia tăng của các tai nạn giao

thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt. Các thương tổn ở gan bao gồm
nhiều mức độ từ đụng dập, tổn thương nhu mô gan, bao gan, tổn thương
đường mật, động mạch, tĩnh mạch ở cuống Glisson đến các tổn thương của
tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới sau gan [16], [17], [19].
Chẩn đoán chấn thương gan dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng. Ngày nay với sự phát triển, ứng dụng của các phương tiện chẩn
đốn hình ảnh hiện đại đã giúp ích rất nhiều trong việc chẩn đoán đặc biệt là
chẩn đoán mức độ tổn thương để từ đó có thể đưa ra phương pháp điều trị
thích hợp [6], [33], [44].
Điều trị chấn thương gan có nhiều phương pháp, từ điều trị bảo tồn
không mổ, phẫu thuật khâu cầm máu, cắt bỏ nhu mô gan theo tổn thương đến
ghép gan và một số biện pháp can thiệp hỗ trợ như làm tắc mạch chọn lọc,
phẫu thuật nội soi ổ bụng…Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, hồi sức,
kỹ thuật điều trị nhưng tỷ lệ tử vong do chấn thương gan vẫn còn khá cao, từ
15% đến 20% nhất là ở những bệnh nhân có tổn thương gan nặng, hoặc có tổn
thương phối hợp [4], [21], [42].
Vấn đề quan trọng trong điều trị chấn thương gan là lựa chọn biện pháp
điều trị hợp lý. Cho đến những năm 1970, phẫu thuật vẫn được xem như là
phương pháp có hiệu quả duy nhất trong điều trị chấn thương gan [4], [30].
Tuy nhiên trong vòng 3 thập niên trở lại đây, cùng với sự phát triển của các


13

phương tiện chẩn đốn hình ảnh và hồi sức ngoại khoa, cũng như từ các cơng
trình nghiên cứu của nhiều tác giả đã nhận thấy hơn 70% trường hợp máu đã
tự cầm khi mổ và hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn không mổ đối
với chấn thương gan [8], [17]. Thái độ xử trí trong chấn thương gan đã có
nhiều thay đổi, điều trị bảo tồn khơng mổ với những chỉ định tương đối rõ
ràng đã được chấp nhận và dần trở thành phương pháp điều trị khá phổ biến

trên thế giới và tại một số bệnh viện ở Việt Nam.
Tại Thái Nguyên đã có một vài đề tài nghiên cứu về chấn thương gan,
tuy nhiên chưa có cơng trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ, hệ thống về
các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình chẩn đốn và điều trị đối với
bệnh nhân chấn thương gan. Điều trị chấn thương gan tại đây vẫn chủ yếu là
phẫu thuật. Chính vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm điều trị chấn thƣơng gan tại bệnh
viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên” với mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình chẩn đốn
chấn thương gan do chấn thương bụng kín tại bệnh viện đa khoa trung ương
Thái Nguyên.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị chấn thương gan do chấn thương bụng
kín tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên.


14

Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lƣợc giải phẫu và sinh lý gan
1.1.1. Giải phẫu gan
Gan là tạng lớn nhất trong ổ bụng, trọng lượng trung bình ở người trưởng
thành khoảng 2300g. Ở người sống, gan có màu đỏ nâu, mật độ khá chắc
nhưng thể chất dễ vỡ và khi vỡ thì chảy máu rất nhiều.
1.1.1.1. Hình thể ngồi của gan
Gan gồm có ba mặt:
- Mặt trên nằm áp vào vịm hồnh và qua cơ hoành liên quan với phổi
và màng phổi ở bên phải và với tim và màng tim ở bên trái, vịm gan có thể
lên tới khoang liên sườn (KLS) 5 - 6.

- Mặt dƣới hay còn gọi là mặt tạng, có cuống gan, túi mật, về phía trái
có đoạn bụng của thực quản áp vào. Phần còn lại liên quan với dạ dày, tá
tràng, góc đại tràng phải, thận phải, tuyến thượng thận phải.

Hình 1.1. Gan nhìn trƣớc

Hình 1.2. Mặt tạng của gan


15

- Mặt sau liên quan tới túi cùng màng phổi ở phần ngực, ở phần bụng
mặt sau gan bị che lấp bởi một phần cực trên thận phải và tuyến thượng thận
phải, một phần dính trực tiếp vào cơ hồnh. Gan được cố định vào thành bụng
nhờ hệ thống các dây chằng, đó là các nếp phúc mạc. Dây chằng vành cố định
mặt trên của gan phải vào mặt dưới và mặt bên cơ hồnh, phần tận cùng ở hai
phía của nó tạo thành hai dây chằng tam giác, dây chằng liềm và dây chằng
tròn cố định mặt trước gan vào thành bụng trước [12], [17].
1.1.1.2. Giải phẫu các mạch máu trong và ngoài gan
- Động mạch gan
Động mạch gan cung cấp 25% lượng máu và ôxy cho gan. Tuy chỉ cấp
25% lượng máu nhưng áp lực xoang gan phụ thuộc rất nhiều vào sự cấp máu
này. Do đặc điểm giải phẫu này mà khi thắt động mạch gan, áp lực xoang gan
giảm xuống giúp cho sự cầm máu của những thương tích nhu mơ sau khi bị
chảy máu. Động mạch gan chung là một nhánh từ động mạch thân tạng, chạy
dọc bờ trên của đầu tụy sau đó quặt lên trong mạc nối nhỏ, nó nằm ở bên bờ
trái của ống mật chủ (OMC) và ở trước tĩnh mạch cửa (TMC). Sau khi tách ra
động mạch vị tá tràng thì đổi tên thành động mạch gan riêng, sau đó chia ra
động mạch gan phải và động mạch gan trái. Từ động mạch gan phải cho ra 2
nhánh động mạch phân thùy trước và động mạch phân thùy sau. Từ động

mạch gan trái chia ra động mạch phân thùy giữa và động mạch phân thùy bên.
Từ động mạch gan phải còn cho ra động mạch túi mật. Động mạch vị phải
thường tách ra từ động mạch gan riêng (40% trường hợp) hoặc từ động mạch
gan trái (40% trường hợp). Động mạch gan phải thường nằm phía sau phải
của ống gan chung, chia ra 2 nhánh chạy theo 2 hướng khác nhau. Nhánh
phân thùy trước chạy dọc giường túi mật sát cổ túi mật, nhánh phân thùy sau
chạy theo ống gan phải. Cấp máu cho hạ phân thùy I có thể từ động mạch gan
phải (khoảng 35%) hoặc từ động mạch gan trái, cũng có thể từ 2 bên. Những


16

thay đổi của động mạch gan cũng rất hay gặp (khoảng 45% các trường hợp).
Khoảng 15% là động mạch vị trái cho ra động mạch gan trái phụ. Người ta
còn thấy khoảng 17% trường hợp động mạch gan phải được tách ra từ động
mạch mạc treo tràng trên, trong đó 10% là tồn bộ và 7% có nhánh phụ.
Ngồi ra có thể gặp động mạch của phân thùy giữa bắt nguồn từ động mạch vị
trái hoặc động mạch vị phải [12], [17], [25].
- Tĩnh mạch cửa (TMC)
Tĩnh mạch cửa cấp 75% lượng máu và 50% ôxy cho gan. TMC được hợp
nhất giữa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và thân tĩnh mạch lách mạc treo tràng,
nó dài 7-8cm chạy về rốn gan, nằm sau OMC và Động mạch gan, chia thành
hai nhánh phải và trái. Nhánh phải ngắn gồm 2 nhánh: phân thùy trước và
phân thùy sau, từ nhánh này có 2 hoặc 3 nhánh nhận máu từ HPT I. Nhánh
trái dài và to hơn đi vào rãnh rốn gan tạo thành xoang rốn tĩnh mạch và có các
nhánh của HPT II và HPT III tách từ bờ trái của xoang rốn tĩnh mạch. Tĩnh
mạch của phân thùy giữa đổ vào từ phía phải của xoang rốn tĩnh mạch. Đây
được coi là một đặc điểm giải phẫu quan trọng, khi cắt thùy gan trái có thể
làm tổn thương xoang rốn tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch phân thùy giữa [12],
[15], [17].

- Tĩnh mạch trên gan
Tĩnh mạch của gan gồm 3 tĩnh mạch trên gan là tĩnh mạch trên gan phải,
tĩnh mạch trên gan giữa và tĩnh mạch trên gan trái. Tĩnh mạch trên gan phải to
nhất nhận máu từ HPT VI, VII, VIII. Tĩnh mạch trên gan giữa nhận máu từ
HPT V, tĩnh mạch trên gan trái nhận máu từ HPT II, III, IV. Thường tĩnh
mạch trên gan giữa và trái hợp thành một thân chung đổ vào tĩnh mạch chủ
dưới (TMCD) và làm cho TMCD chỗ này rộng ra gấp khoảng 1,5 lần TMCD
sau gan. Riêng HPT I thường đổ thẳng vào TMCD bằng những nhánh nhỏ
[12], [15].


17

Hình 1.3. Phân bố của mạch máu và đƣờng mật
1.1.1.3. Đƣờng dẫn mật
Đường mật trong gan liên quan chặt chẽ với động mạch gan và tĩnh mạch
cửa. Cả 3 thành phần này hợp chung với nhau tạo ra cuống Glisson của các
phân thùy và HPT. Từ các ống mật nhỏ hợp với nhau thành các ống lớn hơn
để tạo ra các ống HPT. Ống phân thùy trước và phân thùy sau hợp với nhau
tạo ra ống gan phải ở cách rốn gan chừng 0,9cm. Ống phân thùy giữa và ống
phân thùy trái hợp với nhau tạo ra ống gan trái. Thùy đi có thể đổ vào ống
gan phải hoặc ống gan trái. Từ hai ống này hợp thành ống gan chung ở chỗ
rốn gan, thường dài 1-1,7cm và sau khi gặp ống túi mật hợp với nhau thành
OMC dài từ 2-7cm và được chia thành bốn đoạn liên quan là trên tá tràng, sau
tá tràng, sau tụy và trong thành tá tràng [15], [25].
1.1.1.4. Bạch huyết của gan
Bạch huyết của gan xuất phát từ các xoang cửa trong gan đổ vào hệ bạch
huyết quanh các nhánh TMC trong gan, xung quanh cũng có hệ bạch huyết,
chúng cùng đổ vào hệ bạch huyết của gan ở OMC và TMC rồi đổ chung vào
vào các hạch thân tạng và vào bể bạch huyết Bloque. Một số ống khác chạy

dọc theo Tĩnh mạch gan qua vịm hồnh đổ thẳng vào TMCD [12], [17].


18

1.1.1.5. Hệ nối phụ cận ngồi gan
Thường có khoảng 20-30 nhánh nối ngoài gan, quan trọng nhất là các
nhánh nối với cung tá tụy, với động mạch lách, động mạch mơn vị, động
mạch liên sườn và động mạch hồnh. Ngay trong gan cũng có những nhánh
nối giữa các nhánh phải và trái của động mạch gan dưới bao Glisson, nhờ đó
lập lại tuần hồn khi thắt các nhánh của động mạch gan trước khi các nhánh
phụ kịp phát triển [12], [17], [25].
1.1.1.6. Phân chia phân thùy gan theo quan điểm hiện đại
Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thùy gan. Ở đây
chúng tơi trình bày phương pháp phân chia gan theo Tôn Thất Tùng, là một
phương pháp được áp dụng rộng rãi và nhiều ưu điểm. Cách phân chia này
chủ yếu dựa vào các mốc của tĩnh mạch gan, chúng được đánh dấu bằng các
rãnh (hay khe) trên mặt gan, và được xem là những mặt phẳng ít chảy
máu nhất.
- Các khe của gan
Khe giữa chia gan thành 2 phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi phần
có cuống gan riêng được phân cách bởi một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan
một góc 750-800 mở về phía trái, ở mặt trên gan mặt phẳng này đi từ giữa
giường túi mật ở phía trước đến bờ phải của TMCD ngay chỗ đổ vào của Tĩnh
mạch trên gan trái ở phía sau, ở mặt dưới gan mặt phẳng này chia giường túi
mật làm 2 phần bằng nhau rồi qua cuống gan phải, qua vùng đuôi đến bờ phải
của TMCD. Trong khe có tĩnh mạch trên gan giữa, khe này chia gan làm hai
phần là gan phải và gan trái.
Khe rốn còn được gọi là khe cửa rốn, đây là khe duy nhất thể hiện trên
mặt gan, đó là chỗ bám của dây chằng liềm, nó hợp với mặt gan dưới một góc

450 mở về bên trái, đầu trước của nó là dây chằng trịn, đầu sau là ống


19

Arantius, ở đây rất ít mạch máu, nhu mơ mỏng và người ta thường qua đây để
cắt gan trái.
Khe bên phải bắt đầu từ nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ phải
giường túi mật, kết thúc ở nơi tĩnh mạch trên gan phải đổ vào TMCD. Ở mặt
trên gan nó đi song song với bờ phải của gan và cách bờ này chừng 2 khốt
ngón tay. Ở mặt dưới gan nó đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng
đuôi của thùy Spiegel. Khe bên phải chia gan làm 2 phân thùy trước và sau.
Trong khe này có Tĩnh mạch trên gan phải.
Khe bên trái theo một đường chéo đi từ bờ trái TMC dưới bờ trước gan
ở điểm giữa của đường nối từ dây chằng tròn với dây chằng tam giác trái. Khe
này chia thùy trái thành HPT II và III. Trong khe này có tĩnh mạch trên gan trái.
- Phân chia gan
+ Phân thùy trước: Là phần gan nằm giữa 2 khe, bên phải là rãnh bên
phải, bên trái là rãnh giữa. Một bình diện cắt ngang qua cuống gan ở trước
dây chằng vành phải chia phân thùy trước thành hai HPT V và HPT VIII.
+ Phân thùy sau: Nằm ở bên trái của rãnh bên phải, một mặt phẳng
ngang chạy từ giữa bờ phải đến rãnh cuống gan phân chia phân thùy sau
thành hai HPT VI và VII.
+ Phân thùy giữa nằm giữa dây chằng liềm và rãnh giữa nó chiếm từ
giữa hố túi mật và bờ trước gan cho đến xoang TMCD.
+ Phân thùy bên hay thùy trái của gan nằm bên trái của khe rốn, rãnh bên
trái chia thùy trái của gan thành hai HPT II và HPT III.
+ Phân thùy lưng hay thùy Spiegel nằm giữa TMC ở phía trước và
TMCD ở sau. Mặt phẳng đi ngang qua rãnh cuống gan có thể coi như là ranh
giới trên của phân thùy lưng.

20

Hình 1.4. Phân chia phân thùy gan

Bảng 1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Nửa gan

Phân thùy
Phân thùy sau

Gan phải

Gan trái

Phân thùy trước

Hạ phân thùy

Thùy

HPT VI
HPT VII
HPT V

Thùy phải

HPT VIII

Phân thùy giữa

HPT IV

Phân thùy bên

HPT II, HPT III

Phân thùy lưng

Thùy Spiegel

Thùy trái

1.1.2. Sinh lý gan
Gan là tuyến lớn nhất của cơ thể, đảm nhiệm nhiều chức năng quan trọng
và phức tạp. Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hố với tồn bộ cơ


21

thể. Gan tích lũy và chuyển hố hầu hết các chất được hấp thu ở ruột vào và
cung cấp những chất cần thiết cho cơ thể nhờ thực hiện các chức năng sinh lý
cơ bản sau:
- Là cơ quan dự trữ glycogen, lipid, protein, một số vitamin, máu và các
chất tham gia vào quá trình tạo hồng cầu.
- Chức năng tổng hợp protein huyết tương, fibrinogen, phức hệ
prothrombin, heparin.
- Chức năng bài tiết mật.
- Chức năng tạo và phá huỷ hồng cầu.

- Chức năng chuyển hoá glucid, lipid, protein.
- Chức năng khử độc và bảo vệ cơ thể.
Lượng máu qua gan rất lớn, mỗi phút gan nhận khoảng 1500ml máu. Các
chức năng của gan có mối liên quan với nhau rất chặt chẽ, rối loạn chức năng
này kéo theo rối loạn chức năng khác làm cho hình ảnh bệnh lý thêm phức
tạp. Khả năng hoạt động bù và tái sinh của các tế bào gan là rất mạnh, chính
vì thế người ta có thể cắt bỏ một phần lớn nhu mô gan do bệnh lý hoặc chấn
thương mà người bệnh vẫn sống được [19], [43].
Thƣơng tổn giải phẫu và nguyên tắc phẫu thuật
Gan phải chiếm 70% nhu mô gan do đó thương tổn chủ yếu gặp ở vị trí
này. Bất kỳ một sự giảm tưới máu nào từ động mạch gan sẽ có sự bù trừ nhờ
tăng lấy ơxy từ TMC và mở các nhánh bên trong vòng 4-24 giờ đầu tiên. Có
từ 20-26 đơi tuần hồn phụ được phát hiện, trong đó nhánh dưới hồnh là lớn
nhất. Vì có rất nhiều mạch đi qua chỗ bám của gan nên tốt nhất giữ lại khi
điều kiện cho phép. Tuy vậy trong phẫu thuật chấn thương gan, việc cắt các
dây chằng liềm, vành, tam giác để hạ gan là bước rất cơ bản, và như vậy
nhiều tuần hoàn phụ đã bị mất. Theo Bangmack, chỉ sau 24 giờ các vòng nối


22

này có thể tái tạo lại. TMC cũng có nhiều bất thường và yếu tố này rất quan
trọng trong phẫu thuật.
Những chảy máu nặng của chấn thương gan thường là do thương tổn các
tĩnh mạch gan gần các mạch máu lớn ở trung tâm xử trí khó khăn vì ở sâu.
Khó hơn nữa là phải bộc lộ gan rõ ràng để xử lý thương tổn trong khi máu
vẫn tiếp tục chảy, nên khi cần cũng bắt buộc tiến hành thủ thuật mở xương ức,
mở cơ hoành để bộc lộ gan dễ dàng hơn. Đó cũng là lý do mà các phẫu thuật
viên thường hay cắt gan để tiến hành xử trí những thương tổn TMCD ở sau
gan hoặc Tĩnh mạch trên gan phải. Có rất nhiều mạch nhỏ đổ trực tiếp từ

TMCD vào gan ở mặt sau, khi những mạch này bị rách chúng thường chảy
máu nhiều và xử trí cũng gặp khơng ít khó khăn.
1.2. Tình hình chẩn đốn chấn thƣơng gan trên thế giới và tại Việt Nam
Chấn thương gan là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trên thế giới
cũng như ở Việt Nam, đứng thứ hai sau chấn thương lách với tỷ lệ 15-20%
[6],[11]. Tỷ lệ tử vong trong chấn thương gan chiếm hơn 50% các trường hợp
tử vong do chấn thương bụng kín [8].
1.2.1. Nguyên nhân chấn thƣơng gan
Chấn thương gan có xu hướng ngày càng gia tăng cả về số lượng cũng
như mức độ phức tạp của tổn thương do sự gia tăng của các tai nạn giao
thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt. Nguyên nhân chủ yếu của chấn
thương gan là do tai nạn giao thông. Theo Hội ngoại khoa Pháp (AFC) tỷ lệ
chấn thương gan do tai nạn giao thông là 72%. Tác giả Trần Vĩnh Hưng
nghiên cứu 71 trường hợp chấn thương gan điều trị từ tháng 7/2005 đến tháng
9/2007 tại bệnh viện Nhân Dân 115 cũng cho kết quả 89% các trường hợp có
nguyên nhân do tai nạn giao thông [8]. Tỷ lệ này cũng tương tự như trong


23

nghiên cứu của Nguyễn Tiến Quyết là 77,1%, nghiên cứu của Trịnh Hồng
Sơn là 63,3% [18], [22].
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng chấn thƣơng gan
Các thương tổn ở gan bao gồm nhiều mức độ từ đụng dập, tổn thương
nhu mô gan, bao gan, tổn thương đường mật, động mạch, tĩnh mạch ở cuống
Glisson đến các tổn thương của tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới sau
gan [16], [17], [19]. Trên thực tế, bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân chấn
thương gan rất đa dạng, phụ thuộc vào các nguyên nhân gây tổn thương, mức
độ tổn thương, các tổn thương phối hợp trong và ngồi ổ bụng. Có thể gặp các
hình thái lâm sàng: chấn thương gan đơn thuần, chấn thương có kèm theo tổn

thương phối hợp trong ổ bụng hoặc ngồi ổ bụng, chấn thương có sốc.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng và Hà Văn Quyết tiến hành trên
81 bệnh nhân chấn thương gan có biến chứng điều trị tại bệnh viện Việt Đức
từ tháng 1/2002 đến tháng 6/2004, tỷ lệ tổn thương gan đơn thuần chiếm
40,5% [29], tỷ lệ này trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tiến hành trong
giai đoạn 1990 – 1995 là 44% [20]. Tuy nhiên, chấn thương gan là một chấn
thương nặng và phức tạp, thường phối hợp với tổn thương của nhiều cơ quan
khác. Theo nghiên cứu của Poletti và cộng sự, có 71% phối hợp với tổn
thương của nhiều cơ quan khác. Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng có tỷ lệ
tổn thương gan phối hợp là 59,5% [29], của Trịnh Hồng Sơn là 56% [21], của
Trần Vĩnh Hưng là 81,7% [8]. Cũng theo Nguyễn Tiến Dũng tổn thương phối
hợp ngoài ổ bụng hay gặp nhất là ở hệ hô hấp chiếm tỷ lệ 37,6% với nhiều
hình thái tổn thương như gãy 1 hoặc nhiều xương sườn, tràn khí, tràn máu
màng phổi nhất là phổi phải, đụng dập thành ngực, đụng dập phổi, nặng hơn
là mảng sườn di động. Chấn thương sọ não phối hợp gặp 12,2% đều có xác
định bằng chụp cắt lớp. Gãy xương các chi gặp 15,7%, 7 trường hợp vết
thương phần mềm có lóc da rộng (4,1%), 2 chấn thương tim (1%) [8]. Nghiên


24

cứu của Nguyễn Quốc Hùng có tỷ lệ chấn thương ngực 42,07%, chấn thương
sọ não 15,17%, gãy chi 22,06%. Theo tác giả Nguyễn Quốc Hùng trong các
trường hợp tổn thương gan, tỷ lệ có tổn thương phối hợp trong ổ bụng khoảng
25,5% trong đó: tụ máu sau phúc mạc 14,4%, chấn thương thận, ruột non, đại
tràng gặp 22,06%, vỡ lách 10,34% [7]. Trong nghiên cứu của Dương Trọng
Hiền nêu tỷ lệ gặp tụ máu sau phúc mạc 25,13%, tổn thương ruột phối hợp
13,5%, vỡ lách 9,6% [5]. Trịnh Hồng Sơn cũng có nhận xét các tổn thương
phối hợp ở lồng ngực và ổ bụng gặp nhiều hơn ở các chi và sọ não [22].
Trong nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và

điều trị biến chứng sớm sau mổ chấn thương gan tại bệnh viện Việt Đức tác
giả Nguyễn Tiến Dũng nhận thấy số bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc
chiếm tỷ lệ 45,4% trong đó 82% có biểu hiện sốc vừa, huyết áp tối đa từ 6090 mmHg, 18% có biểu hiện sốc nặng cần phải đưa vào phòng mổ cấp cứu
ngay [29]. Cũng theo tác giả này, tỷ lệ các biến chứng sau mổ tăng cao rõ rệt
ở các nhóm bệnh nhân có sốc và sốc nặng. Tác giả Trần Đức Quý nghiên cứu
57 trường hợp vỡ gan do chấn thương điều trị tại khoa Ngoại bệnh viện đa
khoa trung ương Thái Nguyên từ tháng 1/2001 đến tháng 5/2006 có tỷ lệ bệnh
nhân vào viện trong tình trạng sốc là 3,5% [15].
Trước những năm 1980, việc chẩn đoán chấn thương gan chủ yếu dựa
vào khám lâm sàng kết hợp với chọc dò ổ bụng hoặc chẩn đoán khi mổ.
Trong những năm trở lại đây việc chẩn đoán chấn thương gan đã trở nên dễ
dàng hơn, hầu hết đều chẩn đoán được trước mổ nhờ sự xuất hiện của siêu
âm, cắt lớp. Chính vì vậy, phương pháp chọc dị ổ bụng ngày càng ít được xử
dụng [8]. Trong nghiên cứu của tác giả Trần Đức Quý, có 16/57 bệnh nhân
chiếm 28,07% được chẩn đốn xác định trước mổ vỡ gan, 71,93% bệnh nhân
có các chẩn đốn chấn thương bụng kín vỡ tạng, viêm phúc mạc, vỡ lách [15].
Theo Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách và cộng sự cho rằng: chẩn đoán chấn


25

thương gan cần dựa vào tình huống xảy ra tai nạn, biểu hiện shock chấn
thương và hội chứng chảy máu trong [22]. Cũng theo các tác giả này những
dấu hiệu lâm sàng hướng tới chấn thương gan là vết xây sát, đụng dập thành
ngực bên phải, đau, phản ứng thành bụng hạ sườn phải, đau xiên lên vai phải
và có đến 60,6% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được chẩn đoán dựa vào
lâm sàng đơn thuần.
Trong nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương trong
mổ và kết quả điều trị chấn thương, vết thương gan trên 152 trường hợp điều
trị tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2001 đến 12/2005 [12], tác giả Trần Bảo Long

cho rằng dấu hiệu lâm sàng hướng tới chẩn đoán chấn thương gan là tác nhân
gây sang chấn va đập vào vùng gan, có vết xây sát da bụng vùng gan, đau
vùng hạ sườn phải và có phản ứng thành bụng. Trong nghiên cứu của tác giả,
tỷ lệ bệnh nhân có vết xây sát da bụng vùng gan là 20,39%, triệu chứng đau
hạ sườn phải chiếm tỷ lệ 35,53%. Cũng theo Trần Bảo Long, điều quan trọng
trong thăm khám là thống kê đầy đủ các thương tổn, để lập kế hoạch xử trí
phù hợp. Với tổn thương gan cần xác định mức độ tổn thương, tình trạng của
bệnh nhân để có chỉ định điều trị phù hợp [13]. Theo Trần Đức Quý, bệnh
nhân vào viện có triệu chứng đau vùng hạ sườn phải chiếm tỷ lệ 70,2%, dấu
hiệu bụng chướng 47,4%, dấu hiệu phản ứng thành bụng vùng gan gặp 35%.
Theo tác giả, những triệu chứng lâm sàng trên rất có giá trị trong chẩn đốn
[15]. Tác giả Nguyễn Mậu Anh cịn cho rằng đây là những dấu hiệu quyết
định để chỉ định mổ [1]. Trước đây nhiều tác giả cũng cho rằng triệu chứng
lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán, các phương pháp cận lâm sàng chỉ
được sử dụng trong những trường hợp lâm sàng khơng điển hình hoặc muốn
khẳng định thêm vỡ gan mà thôi [15].