Xác định vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị u trung thất

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Có nhiều phương pháp được áp dụng để chẩn đoán và điều trị u trung
thất. Điều này không chỉ do u trung thất ở nhiều vị trí khác nhau trong lồng
ngực, tiếp xúc với nhiều cơ quan quan trọng mà còn do sự đa dạng về bản
chất mô học. Tùy thuộc vào vị trí, tính chất của mỗi loại u mà có các
phương pháp khác nhau được áp dụng để chẩn đoán và điều trị u trung thất.
Với sự phát triển mạnh mẽ của các dụng cụ nội soi cũng như các
phương tiện dẫn truyền hình ảnh, phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực đã
trở thành một phương pháp mới giúp cho các phẫu thuật viên lồng ngực có
thể tiếp cận để sinh thiết hay cắt bỏ u trung thất với mức độ xâm lấn tối
thiểu.
Ở nước ngoài, việc áp dụng PTNS lồng ngực để chẩn đoán và điều trị
u trung thất đã được thực hiện bởi nhiều tác giả như Cirino L. [50] (1983),
Roviaro G. [127] (1991)... Những năm gần đây, PTNS lồng ngực vẫn được
nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu trong đó có Kitami A.(2004) báo cáo kết
quả sinh thiết và cắt u trung thất bằng PTNS lồng ngực [83], Gossot D.
(2007) áp dụng trong cắt u trung thất lành tính có kích thước lớn [64],
Chang C. (2005) báo cáo kết quả cắt u quái trung thất bằng PTNS lồng
ngực trong 18 năm [45], Liu H. (2000) [96] và Cardillo G. (2008) [43] báo
cáo cắt u thần kinh bằng PTNS lồng ngực.
Trong nước, nhiều nghiên cứu áp dụng PTNS lồng ngực đã được báo
cáo: Nguyễn Hoài Nam [13],[14] ghi nhận hiệu quả PTNS lồng ngực;
Nguyễn Thanh Liêm [10] báo cáo ứng dụng PTNS lồng ngực trong chaån


2

đoán, điều trị bệnh lý trong lồng ngực ở trẻ em; Văn Tần [18], Trần Quyết
Tiến [20] áp dụng PTNS lồng ngực trong cắt u trung thất; Nguyễn Công

Minh [11],[12] nghiên cứu về u tuyến hung được cắt bằng PTNS lồng ngực.
Các báo cáo đều đánh giá cao ứng dụng của PTNS lồng ngực trong
sinh thiết và cắt u trung thất. Tuy nhiên, một số vấn đề chưa được các công
trình này ghi nhận như: tính chất u ảnh hưởng như thế nào đến PTNS lồng
ngực, việc áp dụng PTNS lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị u trung thất
như thế nào là hợp lý.
Nhằm góp phần hoàn chỉnh thêm một số vấn đề nêu trên, chúng tôi
chọn đề tài: “Xác định vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực, trong chẩn
đoán và điều trị u trung thất” với các mục tiêu:
1. Xác định vai trò CCLĐT trong chẩn đoán u trung thất
2. Đánh giá khả năng ứng dụng của PTNS lồng ngực trong tiếp cận để
sinh thiết và cắt u trung thất.


3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
1.1.1. Nước ngoài
Năm 1990, thuật ngữ Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS) hay
PTNS lồng ngực với sự hỗ trợ của hệ thống video ra đời để phân biệt với
những kỹ thuật nội soi lồng ngực nhìn trực tiếp trước đây. Ngoài ra, từ
“phẫu thuật” trong thuật ngữ này nhấn mạnh sự cần thiết phải thuần thục
về kỹ năng thao tác của phẫu thuật viên cũng như khả năng giải quyết
những tai biến trong lúc phẫu thuật nội soi hay trong trường hợp cần phải
chuyển sang mổ mở [76].
Lúc đầu các nhà ngoại khoa lồng ngực đã sử dụng các dụng cụ này
trong nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trị một số bệnh đơn giản như
cắt đốt hạch giao cảm ngực trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay, sinh thiết u
trung thất, về sau đã triển khai cho những bệnh phức tạp hơn như cắt thùy

phổi trong u phổi [142],[148], cắt u trung thất [55].
Cirino L. nghiên cứu 73 trường hợp u trung thất từ 1983-1999, trong
đó 21 bệnh nhân được chẩn đoán bằng phương pháp kinh điển và 52 bệnh
nhân được phẫu thuật noäi soi [50].
Sandoval C. (1997), Partrick D. (2000), Koizumi K. (2003) áp dụng
PTNS lồng ngực để chẩn đoán và điều trị u trung thất ở trẻ em [85],[114],
[129].


4

Roviaro G. áp dụng PTNS lồng ngực để sinh thiết cho 47 bệnh nhân
và cắt u trung thất cho 41 bệnh nhân từ năm 1991 đến 1999 [127].
Solaini L. nghiên cứu 52 trường hợp (1992 – 1996) áp dụng PTNS
lồng ngực sinh thiết và cắt u trung thất [141].
Kitami A. nghiên cứu áp dụng PTNS lồng ngực cắt u thần kinh thuộc
trung thất sau cho 34 trường hợp u kích thước nhỏ hơn hay bằng 6cm, trong
khoảng thời gian từ 1993 đến 2002 [83].
Gossot D. áp dụng PTNS lồng ngực cho 14 bệnh nhân có u trung thất
kích thước lớn từ 2002 đến 2007 [64].
1.1.2. Tại Việt Nam
Năm 1996 PTNS lồng ngực bắt đầu được thực hiện thành công tại các
bệnh viện Bình Dân và Chợ Rẫy để điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay bằng
PTNS lồng ngực cắt hạch giao cảm [9],[17].
Kể từ đó PTNS lồng ngực đã có những bước phát triển mạnh mẽ tại
các bệnh viện khắp cả nước bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi Trung
Ương, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Nhân Dân Gia
Định, bệnh viện Thống Nhất, bệnh viện Trưng Vương… để điều trị các bệnh
khác nhau trong lồng ngực trong đó có bệnh lý u trung thất
[2],[5],[10],[17],[21].

Bệnh viện Chợ Rẫy áp dụng PTNS lồng ngực trong điều trị các bệnh
tăng tiết mồ hôi tay, tràn khí màng phổi, máu đông màng phổi, u trung thất,
u phổi [8],[9].


5

Tại bệnh viện Bạch Mai, tác giả Nguyễn Ngọc Bích áp dụng PTNS
lồng ngực trong điều trị các bệnh tăng tiết mồ hôi tay [2].
Từ năm 1999 Nguyễn Hoài Nam tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
áp dụng PTNS lồng ngực trong điều trị các bệnh lý trong lồng ngực trong
đó có u trung thất [13],[21].
Tại bệnh viện Bình Dân, tác giả Văn Tần áp dụng PTNS lồng ngực
trong điều trị bướu trung thất cũng ghi nhận ưu thế ít xâm lấn của phương
pháp này [17].
Năm 2004 bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh triển
khai PTNS lồng ngực trong nhiều lónh vực như thám sát sinh thiết thương
tổn trong lồng ngực, cắt u trung thất, cắt u tuyến hung… đã đạt được nhiều
kết quả khả quan [21].
Tại bệnh viện Trưng Vương, Nguyễn Công Minh áp dụng PTNS lồng
ngực trong cắt u tuyến hung trong điều trị nhược cơ ghi nhận kết quả tốt đối
với bệnh lý này [11].
1.2. GIẢI PHẪU PHÂN KHU VÙNG TRUNG THẤT
Trung thất có thể được phân chia nhiều cách khác nhau
- Chia thành hai khoang: trung thất trước và trung thất sau [4],[16]
- Chia trung thất thành 4 khoang: trung thất trên, trung thất trước,
trung thất giữa và trung thất sau [16],[51],[73],[152].
- Chia trung thất thành 3 khoang: trung thất trước trên, trung thất giữa
và trung thất sau [73],[99],[126].
- Chia thành 3 khoang: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất

sau, trong đó trung thất sau bao gồm thực quản, động mạch chủ xuống, tónh


6

mạch azygos, tónh mạch bán đơn, ống ngực, hạch lympho, chuỗi hạch thần
kinh giao cảm, thần kinh liên sườn [16],[57],[131],[140].
Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng cách phân chia trung thất
thành 3 khoang trung thất trước, giữa và sau với thực quản, động mạch chủ
xuống thuộc trung thất giữa [55],[126],[134] (hình 1.1).

Hình 1.1: Phân chia trung thất
“Nguồn: Raymond D., (2005), Surgery of the Chest” [126]
1.3. ĐẶC ĐIỂM CÁC LOẠI U TRUNG THẤT
1.3.1. Các u thường gặp trong trung thất
Trên lâm sàng trung thất thường được chia làm 3 khoang, mỗi khoang
của trung thất có những loại u thường gặp như sau (bảng1.1)
1.3.2. Trung thất trước
U tuyến hung (Thymoma)
U tuyến hung có thể lành tính hay ác tính. Sự phân biệt chủ yếu dựa
vào biểu hiện xâm lấn bên ngoài hơn là vào tính chất mô học [57]. U tuyến
hung có 30-54% bệnh nhân bị nhược cơ. Ngược lại, chỉ có 10-28% bệnh
nhân nhược cơ có u tuyến hung [12],[84],[101].


7

Bảng 1.1: Các u thường gặp trong trung thất [51],[69],[139],[144]
TRUNG THẤT

Trước

Giữa

Sau

CÁC LOẠI U THƯỜNG GẶP


U tuyến hung



Bướu giáp thòng



U quái (và các loại u tế bào mầm khác)



Lymphoma



Nang phế quản bẩm sinh



Nang màng tim



U ác tính (carcinoma phế quản, hạch di căn, lymphoma,
bạch cầu cấp…)



Sarcoidosis



Nang đôi thực quản



U tế bào thần kinh (neuroblastoma, ganglioneuroma,
ganglioneuroblastoma)



U vỏ bao thần kinh (schwannoma, neurofibroma,
malignant schwannoma)



U tế bào cận hạch (chemodectoma, pheochromocytoma)



U cột sống (di căn, u xương nguyên phát)



U trung mô (u sợi, u mỡ, u cơ, u mạch máu, u bạch
mạch…)



Mô tạo máu ngoài cơ thể

Trên hình ảnh CCLĐT u này thường có hình cầu hay hình quả trám,
bờ có dạng nhiều thùy, cấu trúc mô mềm, có vỏ bao rõ, thường có hình ảnh
xuất huyết, hoại tử hay hình thành nang bên trong [101].
Điều trị u tuyến hung chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ qua đường mở
ngực hay PTNS lồng ngực [1],[11].


8

Hình 1.2: Các u thường gặp trong trung thất
“Nguồn: Hansen J., (2007), Netter s’ clinical Anatomy” [69]

Hình 1.3: U tuyến hung ở trung thất trước
“Nguồn: Klein J., (2007), Fundamentals of Diagnostic Radiology” [84]
Bướu giáp thòng vào trung thất
Bướu tuyến giáp thòng vào trung thất có biểu hiện đi từ vùng cổ
xuống, tỷ lệ ung thư tuyến giáp vào khoảng 3-12% [14]. Bướu thường có
giới hạn rõ, hình cầu hay từng thùy, can xi hoá. Những khu vực can xi hóa
có giới hạn rõ, hình tròn hay không đều. Hình ảnh này có thể thấy trong

những u lành tính. Những vùng can xi hóa có dạng những đám mây không


9

định hình, thường gặp trong carcinoma [84]. So với mô cơ xung quanh,
tuyến giáp có mật độ cao hơn khoảng 20 đơn vị Hounsfield trước và sau khi
tiêm thuốc cản quang [79].

Hình 1.4: Bướu giáp thòng vào trung thất
“Nguồn: MacDonald S., (2008), The Mediastinum, Including the
Pericardium” [101]
U quái và u tế bào mầm
U tế bào mầm lành tính thường gặp nhất ở trung thất là u quái, chiếm
60% [131] đến 70% [84] các loại u tế bào mầm trung thất.
Trên X quang, CCLĐT những u này có hình ảnh hình tròn, nhiều
thùy, giới hạn rõ. Trong u có thể có các thành phần mỡ, dịch, mô mềm hay
hình ảnh can xi hóa. Sự hiện diện của mỡ trong trong thành phần của u rất
có ích trong chẩn đoán u quái trung thất dạng lành tính [84]. Nếu u lớn, bên
trong u có thể chứa những khu vực xuất huyết, hoại tử hay can xi
hoá…[84],[112].
Seminoma nguyên phát hay seminoma có nguồn gốc từ tinh hoàn rất
nhạy với xạ trị, trong khi non-seminoma đáp ứng tốt với hóa trị [112].


10

Hình 1.5: U tế bào mầm ác tính
“Nguồn: MacDonald S., (2008), The Mediastinum, Including the
Pericardium” [101]

U tế bào lympho (Lymphoma)
U tế bào lympho có biểu hiện riêng lẻ ở trung thất trước và hay đi
kèm với những tình trạng tẩm nhuận nhu mô phổi. U tế bào lympho cũng
thường liên quan đến hạch ở trung thất, nách, thượng đòn và đôi khi ảnh
hưởng đến cả hạch rốn phổi. Khi u ở trung thất trước hình ảnh trên CCLĐT
của chúng tương tự u tuyến hung hay u tế bào mầm [51].
1.3.3. Trung thất giữa
Bệnh hạch do ung thư di căn
Ung thư phổi di căn là nguyên nhân thường gặp nhất gây nên bệnh
hạch ác tính trong lồng ngực. Đường kính hạch lớn hơn 10mm được xem là
tiêu chuẩn ghi nhận sự bất thường trong ung thư phổi di căn hạch
[84],[136]. Tuy nhiên nghiên cứu của Shields T. cho thấy chỉ có 25% tới
30% trường hợp có thể phát hiện được ung thư di căn ở các hạch có đường
kính từ 11mm tới 19mm và ở một tỷ lệ tương tự những trường hợp như vậy
thì không thể phát hiện được di căn ở những hạch to hơn 20mm [135].


11

Hình 1.6: Hệ thống hạch lympho ở ngực
“Nguồn: Shields W., (2005), Lymphatics of the Lungs” [136]
Theo hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ hạch trung thất được chia thành 14
nhóm (Hình 1.6) [136]
Nhóm hạch trung thất trên:

1. Hạch trung thất trên cùng
2. Hạch cạnh khí quản trên
3. Hạch trước và sau khí quản
4. Hạch cạnh khí quản dưới

Nhóm hạch động mạch chủ:

5. Hạch cạnh động mạch chủ
6. Hạch dưới động mạch chủ

Nhóm hạch thực quản dưới:

7. Hạch dưới ngã ba khí phế quản
8. Hạch cạnh thực quản
9. Hạch ở dây chằng phổi

Nhóm hạch rốn phổi, trong phổi: 10. Hạch rốn phổi
11. Hạch liên thùy phổi
12. Hạch thùy phổi
13. Hạch phân thùy phổi
14. Hạch hạ phân thùy phổi


12

U tế bào lympho
U tế bào lympho thường phát triển ở trung thất trước. U tế bào
lympho là một trong những u trung thất thường gặp nhất. U tế bào lympho
bao gồm cả Hodgkin hay non-Hogdkin có thể là u nguyên phát ở trung thất
hay trong bệnh cảnh toàn thân [84].
Sarcoidosis
Sarcoidosis là nguyên nhân thường gặp của bệnh hạch to ở hai rốn
phổi của người trẻ tuổi tại các nước phương Tây [125]. Khi có nhiều nhóm
hạch to ở trung thất, rốn phổi xuất hiện trên bệnh nhân trưởng thành và
không có triệu chứng thì nhiều khả năng đó là sarcoidosis. Bệnh sarcoidosis

thường có hạch to ở quanh khí quản và hai bên khí phế quản gốc đối xứng
với nhau, còn gọi là dấu hiệu 1-2-3 [51].
Nang phế quản
Nang phế quản phần lớn không có triệu chứng, đơn độc, nhưng khi
phát triển lớn chúng có thể chèn ép các cơ quan xung quanh, đặc biệt là
đường hô hấp. Trường hợp hiếm chúng có thể nhiễm trùng, xuất huyết
trong nang. Biến chứng này có thể đe dọa mạng sống, đặc biệt là trẻ em
[88],[95].
Trên phim X quang thường quy u thường có dạng hình cầu hoặc hình
trám, bờ nhẵn, nhô ra từ một bên trung thất. Hầu hết u có dạng một thùy,
mặc dù có thể có dạng nhiều thùy. Có tới 85% các nang này có tiếp xúc với
carina hay các phế quản chính. Khi các nang này nằm ở carina chúng có
thể cho hình dạng giống như lớn nhó traùi [134].


13

Trên CCLĐT nang phế quản có giới hạn rõ, bờ nhẵn, mật độ đồng
nhất gần với nước, có giá trị từ 0 đến 20 HU. Đặc điểm này tương tự như
các nang khác trong trung thất [95].

Hình 1.7: Nang phế quản
“Nguồn: Jannette C., (2008), Mediastinal Masses, Chest Radiology” [79]
Nang màng ngoài tim
Nang màng ngoài tim là một túi bẩm sinh. Nang có hình dạng quả
trám, đôi khi có nhiều thùy, giới hạn rõ, dính vào màng ngoài tim, mật độ
gần với nước, thường gặp ở góc tâm hoành bên phải, có thể nhận biết mật
độ dịch trên siêu âm hay CCLĐT [79],[109].

Hình 1.8: Nang màng ngoài tim

“Nguồn: Jannette C., (2008), Mediastinal Masses, Chest Radiology” [79]


14

Nang đôi thực quản
Phần lớn trường hợp nang đôi thực quản không có triệu chứng. Tuy
nhiên nang có thể gây các triệu chứng như khó nuốt, đau khi chúng chèn ép
các cơ quan xung quanh. Nếu trong lòng nang có niêm mạc dạ dày lạc chỗ
nang có thể bị xuất huyết hay thủng. Hình ảnh của nang đôi thực quản
tương tự như nang phế quản, ngoại trừ nó có thành dày hơn, có dạng hình
ống và tiếp xúc mật thiết với thực quản [79],[163].
1.3.4. Trung thất sau
U có nguồn gốc thần kinh
U có nguồn gốc thần kinh chiếm tỷ lệ khá cao ở trẻ em, theo Shield
là 40% [135], Takeda là 46% [145]. U thần kinh ngoại biên gồm
neurofibroma, neurilemoma (Schwannoma), trên CCLĐT chúng có mật độ
thấp hơn cơ do thành phần mỡ, mucinous matrix hay do thoái hóa dạng
nang [134].

Hình 1.9: U thần kinh ở trung thất sau
“Nguồn: Klein J., (2007), Mediastinum and Hila, Fundamentals of Diagnostic
Radiology” [84]


15

Trên X quang thường quy các loại u thần kinh cho hình ảnh tương tự
nhau. Biến dạng và đẩy lệch cột sống là những hình ảnh thường gặp, đặc
biệt là với thương tổn lớn. Các khoảng gian sườn và các lỗ liên đốt sống

thường rộng ra do u. Phá huỷ xương là dấu hiệu ác tính cho thấy đó là loại
neuroblastoma hay neurofibrosarcoma.
Các u xuất phát từ thần kinh giao cảm bao gồm các loại
neuroblastoma, ganglioneuroblastoma và ganglioneuroma. Neuroblastoma
thường gặp ở trẻ em. U thường xâm lấn mô xung quanh và cho di căn sớm
đến hạch trung thất, xương, não, gan, phổi…. Chúng chiếm 10% ung thư ở
trẻ em và chiếm 15% nguyên nhân chết do ung thư ở trẻ em [131].
U tế bào cận hạch trong lồng ngực có hai loại là: chemodectoma và
phaeochromocytoma. U có hình ảnh u mô mềm, dạng tròn, thường có nhiều
mạch máu do đó cho hình ảnh bắt thuốc cản quang tốt trên CCLĐT.
Mô tạo máu ngoài tủy
Mô tạo máu ngoài tủy là do sự bù trừ của tủy xương trong tình trạng
thiếu máu, đặc biệt thiếu máu tán huyết bẩm sinh. Trên hình ảnh X quang
thường quy, mô tạo máu ngoài tủy điển hình cho hình ảnh một hay nhiều u
nhẵn dạng cầu hay thùy nằm ở rãnh cạnh cột sống, thường ở phần dưới của
lồng ngực. Đôi khi mật độ mỡ của tủy xương có thể thấy được trên CCLĐT.
Những u này xuất hiện ở hai bên và đối xứng nhau [84].


16

1.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA U TRUNG THẤT TRONG CCLĐT
1.4.1. Vị trí
Với u ở trung thất trước, hình ảnh trên X quang thường quy rất khó
xác định được u do có xương ức che phía trước. Phương pháp CCLĐT sẽ
biết được u ở cạnh tim hay gần các mạch máu lớn, lệch về bên phải hay
trái. Hơn nữa, với hình ảnh khảo sát liên tục từ cổ xuống ngực sẽ dễ dàng
phát hiện những bướu giáp thòng vào trung thất.
U ở trung thất giữa khá đa dạng. Phương pháp CCLĐT sẽ cho biết rõ
vị trí u ở gần cơ quan nào nhất, từ đó có những chẩn đoán thích hợp hơn. U

nằm cạnh tim thường là nang màng tim, u tiếp xúc với đường thở thường là
nang phế quản, nang đôi thực quản ở cạnh dọc theo thực quản. Những u
vùng rốn phổi thường là hạch trung thất.
Ở trung thất sau, CCLĐT đánh giá được mức độ liên quan giữa u với
ống sống, phát hiện u có hình quả tạ đôi gồm hai thành phần trong lồng
ngực và trong ống sống.
1.4.2. Kích thước
Nhờ có thể đo được kích thước u trên máy nên CCLĐT tránh được
hiện tượng phóng đại hình ảnh khi chụp X quang thường quy làm cho kích
thước u lớn hơn thực tế.
CCLĐT không những đo chính xác trên hình ảnh khối u mà còn có
thể đo được nhiều hướng khác nhau của u, xác định đâu là đường kính lớn
nhất của u.


17

1.4.3. Cấu trúc
X quang thường quy chỉ có khả năng phân biệt được hình ảnh của hơi
với dịch hay mô đặc. Kỹ thuật này không thể chẩn đoán chính xác thành
phần nào là mỡ, dịch hay mô đặc.
CCLĐT có thể đo được mật độ của u theo đơn vị Hounsfield (HU),
với từng giá trị khác nhau có thể phân biệt được cấu trúc của u [7].
Không khí : -1000

HU

Mỡ

: -100

HU

Nước

: 0

HU

Xuất huyết : 40-90

HU

Can xi hóa : >120

HU

Xương

HU

: 1000

Klien J. ghi nhận những dấu hiệu về cấu trúc hạch là rất có ích trong
chẩn đoán bản chất của chúng [84](bảng 1.2).
1.4.4. Tăng sinh mạch máu
Ưu điểm của CCLĐT là phương pháp chụp kết hợp với tiêm thuốc
cản quang. Bằng kỹ thuật này sẽ giúp phân biệt rõ ràng những cấu trúc nào
là dịch trong nang và cấu trúc nào có nhiều mạch máu đến.
Tăng sinh mạch máu là một trong những yếu tố đánh giá khả năng ác

tính của u. Ngoài ra, dựa vào hình tăng sinh mạch máu hay vị trí mạch máu
nuôi chính của u có thể dự đoán mức độ khó khăn của cuộc mổ để có những
giải pháp thích hợp tránh những tai biến trong mổ.


18

Bảng 1.2: Cấu trúc hạch trung thất [84]
Cấu trúc của hạch trung thất, hạch rốn phổi trên CCĐLT
Can xi hóa
Trung tâm

Lao
Nấm

Ngoại biên

Silicosis
Sarcoidosis

Tăng sinh mạch máu

Carcinoid tumor/Ung thư tế bào nhỏ
Kaposi sarcoma
Ung thư di căn
- Ung thư thận
- Ung thư tuyến giáp
Bệnh Castleman

Hoại tử

Lao
Nấm
Di căn:
- Ung thư tế bào vảy
- Seminoma
- Lymphoma

1.4.5. Xâm lấn trung thất và thành ngực
X quang thường quy và CCLĐT là hai phương tiện quan trọng trong
chẩn đoán và định hướng điều trị u trung thất. Trong khi X quang thường
quy là phương tiện đơn giản giúp phát hiện ra u trung thất thì CCLĐT cung
cấp nhiều thông tin quan trọng hơn về kích thước, cấu trúc u, sự liên quan


19

của u đối với các cơ quan xung quanh cũng như vị trí và mức độ dính của u.
Với phương tiện CCLĐT, phẫu thuật viên lồng ngực sẽ có những thông tin
cần thiết để xác định khả năng cắt được u trung thất cũng như mức độï an
toàn có thể chấp nhận được. Trong trường hợp có những hình ảnh bất lợi về
mặt giải phẫu thì quyết định mổ mở sẽ thuận lợi hơn, tránh tai biến nguy
hiểm khi cố gắng tiến hành PTNS lồng ngực. Khi hình ảnh u cho thấy
không thể cắt được hay tính chất ác tính của u không cho phép cắt u bằng
phẫu thuật thì CCLĐT giúp định hướng sinh thiết u.
CCLĐT trước mổ sẽ trả lời được nhiều câu hỏi quan trọng cho phẫu
thuật viên: u dạng đặc, hỗn hợp hay nang; mục tiêu là cắt u hay chỉ đơn
giản là sinh thiết; nếu u có tính chất ác tính thì PTNS lồng ngực có bảo đảm
nguyên tắc điều trị ung thư hay không; đường vào theo hướng nào sẽ là tối
ưu trong phẫu tích u; cơ quan nào, đặc biệt là mạch máu, liên quan đến u

mà có thể bị thương tổn trong lúc phẫu thuật.

Hình 1.10: Góc giữa u và động mạch chủ lớn hơn 900
”Nguồn: Vansteenkiste J., (2006), Imaging & Staging: Impact of New
Techniques” [151]
Trong việc đánh giá khả năng cắt được u bằng PTNS lồng ngực thì
mức độ dính của u vào thành ngực là yếu tố quan trọng và khó đánh giá
nhất. Các dấu hiệu trên CCLĐT sẽ cho biết những tính chất quan trọng của


20

u. Có nhiều dấu hiệu trên CCLĐT cho thấy u xâm lấn ra mô xung quanh.
Trong đó hình ảnh hủy xương và xâm lấn ra mô mềm là khá chắc chắn, có
giá trị chẩn đoán dương tính là 100% trong chẩn đoán xâm lấn thành ngực
[68],[151].
Các dấu hiệu xâm lấn trung thất bao gồm:
- Mất lớp mỡ bao quanh các mạch máu lớn
- Góc tạo bởi u và mạch máu lớn >900
- Chèn ép các cơ quan như khí quản, động mạch chủ…
- U tiếp xúc với động mạch chủ nhiều hơn ¼ chu vi
- U tiếp xúc với trung thất >3cm
Mamontovas V. trong nghiên cứu u phổi xâm lấn trung thất cũng ghi
nhận các dấu hiệu trên CCLĐT như góc tạo bởi u và mạch máu lớn >900 và
u tiếp xúc với trung thất >3cm làm gia tăng độ nhạy trong trong chẩn đoán
xâm lấn trung thất [103].

Hình 1.11: U xâm lấn thành ngực trước
“Nguồn: Mamontovas V., (2005), Radiological diagnostics of pleura
and mediastinum invasion in lung cancer patients” [103]

21

Hampton C. cho rằng dấu hiệu xâm lấn và hủy xương hay hình ảnh
tẩm nhuận vào mô mềm ở lá thành màng phổi là đặc hiệu nhất trong đánh
giá mức độ xâm lấn của u vào thành ngực. Những dấu hiệu gián tiếp khác
như mất lớp mỡ ở ngoài màng phổi, tỷ lệ giữa mức độ tiếp xúc với trung
thất so với đường kính u, góc của u với màng phổi là ít có giá trị hơn [68].

Hình 1.12: Dấu hiệu còn lớp mỡ giữa u và động mạch phổi
“Nguồn: Mamontovas V., (2005), Radiological diagnostics of pleura and
mediastinum invasion in lung cancer patients” [103]
Hierholzer Z. ghi nhận nguyên nhân ác tính liên quan đến màng phổi
khi có các hình ảnh như màng phổi dày lên với bờ không đều, xuất hiện các
nốt và có hình ảnh tẩm nhuận màng phổi hay cơ hoành. Các dấu hiệu này
có độ nhạy là 93% và độ chuyên biệt là 87% [72].

Hình 1.13: Dấu hiệu mất lớp mỡ quanh động mạch chủ ngực
“Nguồn: Mamontovas V., (2005), Radiological diagnostics of pleura and
mediastinum invasion in lung cancer patients” [103]


22

Với mục đích đánh giá khả năng cắt được u phổi dựa vào các dấu
hiệu có xâm lấn trung thất hay thành ngực hay không, Vansteenkiste J.
cũng đưa ra những tiêu chuẩn trên CCLĐT tương tự như trên [151]. Đối với
u có góc tiếp xúc với động mạch chủ <900, tiếp xúc với trung thất <3cm và
còn hình ảnh lớp mỡ giữa u và cấu trúc trong trung thất thì có khả năng cắt

được hoàn toàn u. Những dấu hiệu ngược lại như góc tiếp xúc với động
mạch chủ >900, u tiếp xúc với trung thất nhiều hơn 3cm và mất lớp mỡ giữa
u và cấu trúc trong trung thất thì ít chính xác hơn trong đánh giá khả năng
không cắt được u.

Hình 1.14 : Hình ảnh u xâm lấn vào lòng mạch máu lớn
“Nguồn: Wallace T., (2005), Radiographic, Computed Tomographic, and
Magnetic Resonance Investigation of the Mediastinum” [154]
1.4.6. Độ ác tính
Tác giả Wegener O. ghi nhận dấu hiệu ác tính trên CCLĐT đối với u
như sau [157] (Hình 1.15)
- Bờ ngoài u nhẵn ở mọi phía.


23

- Hình dạng của u có thể là nhiều thùy, hình răng cưa hay hình sao. Độ
ác cũng tăng dần theo thứ tự này.
- Mức độ can xi hóa trong u tỷ lệ nghịch với độ ác tính của u. Trong
mặt phẳng cắt ngang, u ác tính thường có tỷ lệ can xi ít hơn 10%.
- Phân bố can xi trong u: trong u lành tính thì can xi có dạng trung tâm
hay phân bố đồng tâm, u ác thì có dạng phân bố không đối xứng hay
lệch tâm nhất là khi u >3cm.

Hình 1.15: Mức độ ác tính theo hình ảnh can xi hóa và bờ của u
“Nguồn: Wegener O., (1992), Whole Body Computed Tomography” [157]
1.4.7. Thương tổn khác
Ngoài những thông tin chính xác về u trung thất, CCLĐT còn có khả
năng đánh giá những thương tổn đi kèm theo như: thương tổn ở nhu mô
phổi, dịch màng phổi hay hình ảnh hủy xương. Điều này sẽ giúp có được

cái nhìn tổng thể về bệnh lý trong lồng ngực.


24

1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN U TRUNG THẤT MỚI PHÁT
TRIỂN:
Hiện tại CCLĐT là phương tiện chính trong đánh giá những thương tổn ác
tính hay nghi ngờ ác tính ở trung thất, rốn phổi. Tuy nhiên, đôi khi chụp
cộng hưởng từ được sử dụng để đánh giá chính xác hơn vị trí và mức độ của
thương tổ ở trung thất, rốn phổi vì độ tương phản cao của nó so với CCLĐT
và vì bệnh nhân không bị ảnh hưởng của tia phóng xạ. Chụp cộng hưởng từ
thường được chọn đối vơi khối u nghi ngờ có nguồn gốc thần kinh vì nó
không chỉ xác định kích thước, vị trí, tính chất u mà còn mô tả sự liên quan
của u với cột sống [100]. Chụp cộng hưởng từ cũng rất hữu ích trong chẩn
đoán bản chất thương tổn dạng nang ở trung thất nhưng có hình ảnh mật độ
mô đặc trên CCLĐT, như u nang phế quản hay để chẩn đoán cấu trúc mạch
máu ở bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng thuốc cản quang [100]. Hai
hạn chế của chụp cộng hưởng từ so với CCLĐT là đánh giá hình ảnh can xi
hóa kém hơn và độ phân giải từng phần tương thấp hơn.
CCLĐT xoắn ốc đã cải thiện khả năng chẩn đoán hình ảnh trung thất [100].
Do thời gian chụp rút ngắn đáng kể nên hình ảnh giả do chuyển động hô
hấp được khắc phục và liều thuốc cản quang cũng giảm [38]. CCLĐT xoắn
ốc cũng có thể tái tạo hình ảnh ở các mặt phẳng khác một cách hiệu quả,
điều này giúp cho việc khảo sát thương tổn được thuận lợi hơn. Hình ảnh
trên các mặt cắt kết hợp với kỹ thuật tái tạo 3D giúp đánh giá hiệu quả
những bất thường ở khí phế quản và những mạch máu lớn. Bằng cách tái
tạo hình ảnh giải phẫu quen thuộc, kỹ thuật dựng hình giúp cho việc ñaùnh

25

gía thương tổn hiệu quả hơn so với chỉ đánh giá trên hình ảnh mặt phẳng
cắt ngang.
Chụp cắt lớp tán xạ là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh y sinh. Nó sử dụng
những chất chuyển hóa được đánh dấu với hạt nhân phát xạ positron như
fluorine-18, carbon-11 hay oxygen-15. 2-fluoro-d-glucose (FDG), một chất
tương tự như d-glucose được đánh dấu với fluorine-18, thì thích hợp để chẩn
đoán hình ảnh u. Chụp cắt lớp tán xạ sử dụng yếu tố này (FDG-PET) để
dựa vào sự khác nhau về chuyển hóa glucose giữa tế bào bình thường và tế
bào tăng sinh. Sau khi tiêm bằng đường tónh mạch, FDG có khuynh hướng
tập trung ở tế bào tăng sinh, điều này cho phép phân biệt chính xác sự khác
nhau giữa thương tổn lành tính và ác tính qua hình ảnh chụp cắt lớp tán xạ.
Hình ảnh chụp cắp lớp tán xạ rát hữu ích trong đánh giá giai đoạn ở bệnh
nhân bị bệnh lý ác tính toàn thân mà liên quan đến trung thất, trong đó bao
gồm lymphoma và ung thư phổi và nó đã trở thành phương tiện chủ yếu để
đánh giá những thương tổn như vậy. Hình ảnh chụp cắt lớp tán xạ cũng có
giai trò quan trọng trong đánh giá giai đoạn ở những bệnh lý ác tính nguyên
phát ở trung thất như u biểu mô tuyến ức và u tế bào mầm loại nonseminoma. Tuy nhiên, chụp cắt lớp tán xạ có vai trò giới hạn hơn trong
đánh giá những thương tổn trung thất tại chỗ như u thần kinh. Trong loại u
này, chụp cộng hưởng từ cho chẩn đoán về vị trí và sự liên quan đến các
cấu trúc xung quanh tốt hơn là đánh giá bằng ghi nhận hoạt động chuyển
hóa của u.