giá trị của siêu âm trong chẩn đoán độ lành, ác tính của u buồng trứng theo phân loại iota tại bệnh viện nhân dân gia định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

DƢƠNG NGỌC DIỆP

GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM
TRONG CHẨN ĐỐN ĐỘ LÀNH, ÁC TÍNH
CỦA U BUỒNG TRỨNG THEO PHÂN LOẠI IOTA
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. TƠ MAI XN HỒNG

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào.

Tác giả luận án

Dƣơng Ngọc Diệp

MỤC LỤC
Danh mục các chữ viết tắt - tiếng Việt và tiếng Anh
Danh mục đối chiếu Anh Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN Y VĂN ...........................................................................4
1.1. Giải phẫu học buồng trứng ...................................................................................4
1.2. Mô học buồng trứng .............................................................................................6
1.3. Khối u buồng trứng ..............................................................................................7
1.4. Các nghiên cứu u buồng trứng ở trong nƣớc .....................................................31
1.5. Các nghiên cứu u buồng trứng ở nƣớc ngoài .....................................................34
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................38
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................38
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................38
2.3. Cỡ mẫu ...............................................................................................................38
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................38
2.5. Phƣơng pháp chọn mẫu ......................................................................................38
2.6. Quy trình thực hiện ............................................................................................40
2.7. Các phƣơng tiện nghiên cứu ..............................................................................41
2.8. Cách tính nguy cơ u buồng trứng bằng phần mềm iota .....................................42
2.9. Định nghĩa các biến số .......................................................................................49
2.10. Nhập và phân tích số liệu .................................................................................55
2.11. Vấn đề y đức ....................................................................................................57

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................58
3.1. Đặc điểm đối tƣợng tham gia nghiên cứu ..........................................................58
3.2. Các yếu tố liên quan đến ung thƣ buồng trứng ..................................................67
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ...........................................................................................75
4.1. Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................................75
4.2. Kết quả nghiên cứu ............................................................................................77
KẾT LUẬN ..............................................................................................................94
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ........................................................................................95
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................96
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Trang thông tin dành cho đối tƣợng tham gia nghiên cứu
Phụ lục 2: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 3: Những trƣờng hợp ung thƣ buồng trứng bỏ sót trên siêu âm
Phụ lục 4: Hình ảnh siêu âm và đại thể của u buồng trứng trong nghiên cứu
Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu
Phụ lục 6: Quyết định công nhận tên đề tài và ngƣời hƣớng dẫn
Phụ lục 7: Chấp thuận của hội đồng đạo đức bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Phụ lục 8: Chấp thuận của hội đồng đạo đức Đại học Y Dƣợc
Phụ lục 9: Trung bình cộng độ nhạy các nghiên cứu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT VÀ TIẾNG ANH
Tiếng Việt:
BT

Buồng trứng

BVNDGĐ

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

GPBL

Giải phẫu bệnh lý

KTC

Khoảng tin cậy

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

UTBT

Ung thƣ buồng trứng

XN

Xét nghiệm

Tiếng Anh:
ADNEX

Assessment of different neoplasias in the adnexa

AFP

Alpha Feto protein

AUC

Area under the receiver operating characteristics curve

ACOG

American congress of obstetricians and gynecologists

AJR

American journal of roentgenology

BRCA

Breast Cancer Antigen

CA125

Cancer Antigen 125

CT

Computed tomography

FIGO

Federation International of Gynecologist and Obstetricicians

FSH

Follicle-stimulating hormone

FPR

False positive rate

FNR

False negative rate

FDA

Food and Drug Administration


GnRH

Gonadotrophin releasing hormone

hCG

Human Chorionic Gonadotrophin

IOTA

International Ovarian Tumor Analysis

LH

Luteonizing hormone

LR

Logistic regression

MRI

Magnetic resonance imaging

NSAIDs

Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs

NPV

Negative predictive value

OR

Odds ratio

PET CT

Positron Emission Tomography Computed Tomography

PI

Pulsatility index

PPV

Positive predictive value

PSV

Peak systolic velocity

RI

Resistance index

ROC

Receiver Operating Characterstics curve

ROMA

Risk of ovarian malignancy algorithm

RMI

Risk of malignancy index

SR

SR

TAMVC

Time-averaged maximum velocity contributed

WHO

World Health Organization


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
ACOG

Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

Area under the ROC

Diện tích dƣới đƣờng cong

Computed tomography

Chụp cắt lớp điện tốn

False positive rate

Tỉ lệ dƣơng tính giả

False negative rate

Tỉ lệ âm tính giả

International Ovarian Tumor Analysis

Phân tích u buồng trứng quốc tế

Magnetic resonance imaging

Chụp cộng hƣởng từ

Negative predictive value

Giá trị tiên đoán âm

Odds ratio

Tỷ số số chênh

Positive predictive value

Giá trị tiên đoán dƣơng

Risk of malignancy index

Chỉ số nguy cơ ác tính

Receiver Operating Characterstics curve

Đƣờng cong ROC

SR

Quy tắc đơn giản

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Đặc điểm u buồng trứng lành tính và ác tính ...........................................11
Bảng 1.2. Qui tắc đơn giản của IOTA ......................................................................17
Bảng 1.3. Mơ hình tốn học theo phƣơng trình hồi quy logistic LR1 của IOTA .....19
Bảng 1.4. Mơ hình tốn học theo phƣơng trình hồi quy logistic LR2 của IOTA .....19
Bảng 1.5. Phân loại u buồng trứng bằng siêu âm của đại học Tokyo .......................35
Bảng 2.1. Định nghĩa biến số ....................................................................................51
Bảng 2.2. Bảng 2 hàng và 2 cột tính độ nhạy và độ đặc hiệu ...................................56
Bảng 3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................58
Bảng 3.2. Đặc điểm hình thái u buồng trứng theo hƣớng dẫn IOTA .......................61
Bảng 3.3. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa tìm dấu ấn ung thƣ ..................................63
Bảng 3.4. Chẩn đoán độ lành ác của u buồng trứng theo phân loại của IOTA ........64
Bảng 3.5. GPBL của u buồng trứng ..........................................................................65
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu và UTBT ................67
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa siêu âm hình thái u buồng trứng và UTBT ................70
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa xét nghiệm sinh hóa và UTBT ...................................71
Bảng 3.9. Giá trị chẩn đốn u BT của IOTA theo mơ hình LR1 ..............................72
Bảng 3.10. Giá trị chẩn đoán u BT của IOTA theo mơ hình LR2 ............................72
Bảng 3.11. Giá trị chẩn đốn u BT của IOTA theo mơ hình SR .............................73
Bảng 3.12. Phân tích hồi quy đa biến .......................................................................74


DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ

Trang
Hình 1.1. Giải phẫu vùng chậu....................................................................................4
Hình 1.2. Giải phẫu học buồng trứng ..........................................................................6
Hình 1.3. Cách siêu âm đo vách u buồng trứng ........................................................14
Hình 1.4. Cách siêu âm đo nhú u buồng trứng ........................................................15
Hình 1.5. Cấu trúc thành u buồng trứng....................................................................15
Hình 1.6. Cấu trúc u đặc buồng trứng ......................................................................15
Hình 1.7. Phản âm u buồng trứng trên siêu âm 2D ...................................................16
Hình 1.8. Đặc tính hình ảnh siêu âm của u buồng trứng lành tính và ác tính ...........18
Sơ đồ 2.1. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ...............................................................40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U buồng trứng là một bệnh lý thƣờng gặp ở phụ nữ trong tuổi sinh sản,
khoảng 90% khối u buồng trứng là lành tính với trên 75% có biểu hiện u buồng
trứng cơ năng, 25% u to lên thành u tân sinh thực sự và 10% là u ác tính [1].
Đối với u buồng trứng ác tính, nguy cơ ung thƣ buồng trứng là 1/70 và nguy
cơ này tăng theo tuổi. Theo hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) 2013, ở tuổi
mãn kinh có 25% u buồng trứng là ác tính và ở tuổi trƣớc mãn kinh 10% u buồng
trứng có biểu hiện ác tính [1].
Triệu chứng lâm sàng của u buồng trứng rất mơ hồ nên việc chẩn đốn xác
định độ lành, ác tính của u buồng trứng dựa vào tiêu chuẩn vàng là giải phẫu bệnh
lý. Các yếu tố nguy cơ nhƣ béo phì, dậy thì sớm, vơ sinh, lạc nội mạc tử cung,
mang gene BRCA1, BRCA2, tiền căn gia đình có ung thƣ buồng trứng, ung thƣ vú,
ung thƣ nội mạc tử cung, ung thƣ đại trực tràng, ung thƣ tụy và các xét nghiệm chẩn
đốn hình ảnh, sinh hóa tìm dấu ấn ung thƣ giúp dự đốn độ lành, ác tính của u
buồng trứng trƣớc phẫu thuật [7], [8], [40].
Siêu âm là một phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn và rất hiệu

quả, phƣơng pháp này khơng chỉ giúp chẩn đốn mà cịn giúp đánh giá nguy cơ ác
tính của khối u buồng trứng. Tuy nhiên siêu âm phụ thuộc nhiều vào kỹ năng và
kinh nghiệm của ngƣời đọc cũng nhƣ một số yếu tố khách quan khác nhƣ máy siêu
âm, bảng phân loại siêu âm.
Các bảng phân loại nổi tiếng nhƣ phân loại của đại học TOKYO Nhật Bản,
phân loại Sassone, Timor và DePriest của Mỹ [11], [36], [64]. Theo thời gian các
bảng phân loại này cho thấy sự chƣa hồn hảo trong chẩn đốn nguy cơ ác tính của
u buồng trứng. Mới đây các chuyên gia hàng đầu về chẩn đốn hình ảnh và ung thƣ
phụ khoa đa quốc gia đã cho ra đời bảng phân loại mới International Ovarian Tumor
Analysis (IOTA) tại đại học KU Leuven thuộc vƣơng quốc Bỉ. Dựa vào bảng phân
loại mới này, các đặc điểm hình thái của khối u buồng trứng nhƣ thành, vách, chồi,
cấu trúc bên trong khối u, phân phối mạch máu ngoại biên và trung tâm u đã đƣợc


2

định nghĩa lại một cách rõ ràng hơn và đƣợc quốc tế hóa [66]. Mơ hình qui tắc đơn
giản của IOTA với 5 tiêu chí cho u lành (kí hiệu là B: benign) và 5 tiêu chí cho u ác
(kí hiệu là M: malignant) cho phép chẩn đoán độ lành, ác tính của 75% các khối u
buồng trứng với độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 91% [68]. Mơ hình LR1 (logistic
regression 1 với 12 tiêu chí) và LR2 (logistic regression 2 đƣợc rút gọn cịn 6 tiêu
chí) có khả năng chẩn đốn độ lành, ác tính của tất cả các khối u buồng trứng với độ
nhạy 89% và độ đặc hiệu 80% tại điểm cắt 10% [67]. Mơ hình này đã và đang đƣợc
áp dụng tại các nƣớc trên thế giới và các bệnh viện lớn ở Việt Nam nhƣ bệnh viện
Từ Dũ và bệnh viện Hùng Vƣơng [1].
Tại khoa sản bệnh viện Nhân Dân Gia Định (BVNDGĐ) hiện nay có lƣu
lƣợng bệnh nhân đến khám phụ khoa khoảng 100 ngƣời/ ngày. Nhằm nâng cao chất
lƣợng của việc chẩn đốn độ lành, ác tính của các khối u buồng trứng trƣớc phẫu
thuật, chúng tôi đang bắt đầu áp dụng bảng phân loại IOTA. Vào năm 2014 khoa
sản đã duyệt mổ chƣơng trình 245 trƣờng hợp u buồng trứng, trong đó có 23 trƣờng

hợp có kết quả giải phẫu bệnh lý là u ác tính, dựa vào bảng phân loại của đại học
TOKYO chỉ chẩn đoán đƣợc 11 trƣờng hợp ác tính trƣớc phẫu thuật đạt độ nhạy
48%. Tỉ lệ này cho thấy việc dùng bảng phân loại của đại học TOKYO có độ nhạy
thấp. Với mong muốn cải thiện chất lƣợng chẩn đoán và tiên đoán khả năng lành, ác
tính của các khối u buồng trứng trƣớc phẫu thuật đồng thời với kỳ vọng đƣa bảng
phân loại IOTA vào quy trình chẩn đốn trƣớc phẫu thuật tại BVNDGĐ, chúng tơi
tiến hành nghiên cứu “Xác định giá trị chẩn đốn u buồng trứng theo phân loại
IOTA tại BVNDGĐ năm 2015”. Nghiên cứu đƣợc thực hiện với câu hỏi nghiên
cứu: “Tỉ lệ dự đốn đúng u buồng trứng lành tính và ác tính theo phân loại IOTA
trong chẩn đốn u buồng trứng trƣớc phẫu thuật tại BVNDGĐ năm 2015 là bao
nhiêu ?”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:
Xác định tỉ lệ dự đốn đúng u buồng trứng lành tính và ác tính theo phân loại
IOTA (SR, LR1, LR2) tại BVNDGĐ từ 01/08/2015 đến 31/05/2016.
Mục tiêu cụ thể:
Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng, giá trị tiên đoán âm
của phân loại IOTA (SR, LR1, LR2) trong chẩn đốn u buồng trứng ác tính.


4

Chƣơng 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1. GIẢI PHẪU HỌC BUỒNG TRỨNG [3], [28]

Buồng trứng là cơ quan đôi sinh dục nằm trong ổ bụng, khơng có phúc mạc
bao phủ, buồng trứng vừa là cơ quan nội tiết (tiết estrogen), ngoại tiết (phóng nỗn).
Trƣớc tuổi dậy thì buồng trứng đều nhẵn, sau tuổi dậy thì bề mặt buồng trứng trở
nên sần sùi vì mỗi tháng có một nang De Graaf vỡ ra, phóng nỗn và tạo sẹo, sau
tuổi mãn kinh buồng trứng trở nên nhẵn, bóng.
Buồng trứng nằm trong vùng chậu, nằm ở hố buồng trứng, tuy nhiên đối với
những phụ nữ đã sanh đẻ thì buồng trứng khơng nằm ở hố này mà thịng xuống
dƣới, có khi tụt ra sau cùng đồ Douglas. Hố buồng trứng nằm giữa các nhánh của
động mạch chậu và đáy hố buồng trứng có dây thần kinh bịt chạy qua nên có thể bị
đau khi viêm buồng trứng.

Hình 1.1. Giải phẫu vùng chậu [14]
Buồng trứng đƣợc giữ bởi bốn dây chằng nhƣng buồng trứng chỉ dính vào
dây chằng rộng ở bờ trƣớc cịn một bờ thì hồn tồn tự do nên buồng trứng có thể


5

lật lên lật xuống dễ dàng nhƣ một cánh cửa quanh bản lề. Mạc treo buồng trứng là
nếp phúc phạc nối buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng, phúc mạc dính vào
buồng trứng theo một đƣờng chạy dọc ở bờ trƣớc gọi là đƣờng Farre, do đó khoảng
1/3 buồng trứng khơng có phúc mạc phủ lên nên nỗn có thể rơi trực tiếp vào ổ
bụng. Dây chằng tử cung-buồng trứng là phƣơng tiện giữ buồng trứng thứ hai, là
một thừng trịn, dẹt, phía sau sừng tử cung và đầu dƣới buồng trứng. Tiếp theo là
dây chằng thắt lƣng-buồng trứng dính buồng trứng vào thành chậu hơng, trong hai
lá của dây chằng có nhiều thớ sợi thần kinh nên khi bị viêm tai vịi trứng có thể gây
đau vùng thắt lƣng. Phƣơng tiện giữ buồng trứng cuối cùng là dây chằng vòi-buồng
trứng đi từ loa vòi đến đầu trên của buồng trứng, có một tua lớn của vịi trứng dính
vào dây chằng gọi là tua Richard.
Buồng trứng nằm trong hố chậu mặt ngoài liên quan với thành bên tiểu

khung, mặt trong liên quan với vòi trứng và các quai ruột, bên phải còn liên quan
với manh tràng và ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma, do đó nhiễm
khuẩn buồng trứng có thể lan đến vịi trứng và ruột thừa.
Buồng trứng đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch buồng trứng xuất phát từ động
mạch chủ ngay dƣới động mạch thận. Sau khi động mạch buồng trứng bắt chéo
động mạch chậu ngoài chạy đến đầu trên của buồng trứng chia làm ba nhánh: nhánh
vòi trứng, nhánh buồng trứng và nhánh nối. Nguồn cung cấp máu thứ hai cho buồng
trứng là từ động mạch tử cung cũng cho nhánh buồng trứng và nhánh nối với động
mạch buồng trứng. Tĩnh mạch buồng trứng chạy dọc theo động mạch và đổ vào tĩnh
mạch buồng trứng, tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới còn tĩnh
mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái. Bạch mạch của buồng trứng cũng
đi theo động mạch đổ về hạch cạnh bên động mạch chủ. Thần kinh của buồng trứng
bao gồm những nhánh của đám rối liên mạc treo và đám rối thận.
Ở phụ nữ trƣởng thành buồng trứng có hình hạt, dẹt, có hai mặt trong và
ngoài, hai đầu trên và dƣới nằm áp sát vào thành bên chậu hơng, phía sau dây chằng
rộng, nằm hơi chếch vào trong và ra trƣớc, buồng trứng có màu hồng dài 3,5 cm,
rộng 2 cm và dầy 1 cm.


6

1.2. MÔ HỌC BUỒNG TRỨNG [1], [28]
Thiết diện cắt ngang buồng trứng cho thấy buồng trứng khái quát chia thành
phần vỏ và phần tủy buồng trứng nơi có nhiều mạch máu.
Phần vỏ: phần ngồi cùng đƣợc lót bởi những tế bào biểu mơ vng đơn,
nhân hình cầu to. Tiếp theo là màng trắng là một màng liên kết ít sợi và tế bào liên
kết nhƣng nhiều chất căn bản, dƣới màng trắng là lớp đệm. Phần vỏ gồm nhiều mô
liên kết có nhiều tế bào sợi, trong lớp này chứa nhiều nang trứng to nhỏ không đều.
Phần tủy là mô liên kết lỏng lẻo có nhiều mạch máu, thần kinh và sợi cơ
trơn. Các động tĩnh mạch tạo thành mô cƣơng, khi giãn ra làm buồng trứng trƣơng

to.
Lớp mô đệm bên trong chứa các noãn (tế bào mầm), mạch máu, thần kinh.
Tế bào mầm có thể tạo ra một lớp phơi, tự nó khơng tạo ra kích thích tố.

Hình 1.2. Giải phẫu học buồng trứng [15]
Tế bào hạt: đây là lớp tế bào bao quanh nỗn, có nguồn gốc từ các tế bào của
dây vỏ xuất phát từ tế bào biểu mô khoang nguyên thủy. Lớp tế bào này dƣới tác
dụng của FSH sẽ tăng trƣởng và tiết ra một chất glycoprotein bao quanh noãn tạo ra


7

vùng sáng, hình thành lớp vỏ bao quanh nỗn. Các nhân của tế bào hạt xuyên qua
lớp bao của vùng sáng này để tiếp xúc với noãn, tiếp chất dinh dƣỡng cho noãn. Tế
bào hạt tăng trƣởng và tiết chế tạo nên một hốc gọi là nang noãn. Tuy nhiên trứng
vẫn dính với khối tế bào hạt ở mơ đệm gọi là gờ noãn đến lúc trƣởng thành, đƣợc
gọi là nang De Graff, đƣờng kính 20-25 mm. Giữa tế bào hạt là những khối nhỏ do
tế bào hạt tiết ra, bao quanh các tế bào xếp theo hình hoa hồng, tạo nên hình ảnh gọi
là thể Call-Exner. Thể này cũng đƣợc gặp trong u tế bào hạt. Tế bào hạt tạo ra
estrogen từ androgen của vỏ bao qua quá trình thơm hóa dƣới tác dụng kích thích
của FSH. Khi rụng trứng tế bào hạt sẽ thay đổi cấu trúc tạo nên hồng thể.
Tế bào vỏ: khi nang nỗn trƣởng thành tế bào trung mơ của mơ đệm bao
quanh sẽ phì đại lên để thành lớp tế bào vỏ, chia ra lớp vỏ trong và lớp vỏ ngoài. Tế
bào lớp vỏ trong tăng trƣởng có dạng đa giác chứa nhiều chất mỡ để cung cấp
dƣỡng chất cho tế bào hạt vốn không mạch máu nuôi dƣỡng. Sự thay đổi này đƣợc
gọi là hiện tƣợng hồng thể hóa. Tế bào vỏ trong tiết ra estrogen và estradiol.
Mỗi chu kỳ buồng trứng có một số nang nỗn phát triển, tuy nhiên chỉ có
một là đạt tới mức cao nhất và xảy ra hiện tƣợng rụng trứng. Những nang khác sẽ
thoái triển. Vào giữa chu kỳ, dƣới tác dụng của LH của não thùy, nang noãn trƣởng
thành sẽ bị vỡ, noãn và các tế bào hạt đính kèm sẽ bị đẩy ra (phóng nỗn), phần cịn

lại sẽ tiến hành hồng thể hóa. Hồng thể chủ yếu tiết ra progesterone từ hai loại tế
bào hoàng thể lớn và nhỏ. Nếu khơng thụ thai hồng thể sẽ thoái triển dần.
1.3. KHỐI U BUỒNG TRỨNG
1.3.1. Dịch tễ học
1.3.1.1. Dịch tễ học u buồng trứng lành tính [29]
U nang buồng trứng là những u thực thể lành tính, bên trong có chứa dịch,
chiếm khoảng 90% các khối u của buồng trứng. U nang buồng trứng phát sinh từ
các thành phần cấu trúc buồng trứng bình thƣờng, hay từ những di tích phơi thai của
buồng trứng.
Nang chức năng là nguyên nhân thƣờng gặp nhất làm buồng trứng to, chiếm
trên 75% các khối u buồng trứng lành tính phát hiện trên lâm sàng trong độ tuổi


8

sinh sản. Đây có thể là nang đơn giản lớn hoặc u nang hoàng thể xuất huyết. Đa số
sẽ tự hết trong vòng 4 đến 6 tuần.
Khoảng 60% u buồng trứng lành tính là u biểu mơ buồng trứng.
U bì (u quái lành tính) chiếm khoảng 25% các khối u buồng trứng. Có kích
thƣớc khác nhau từ vài mm đến 25 cm đƣờng kính, có ở hai bên trong 10% đến
15% trƣờng hợp. Chúng thƣờng là những nang phức tạp chứa các thành phần xuất
phát từ cả 3 lớp tế bào mầm nội bì, trung bì và ngoại bì.
U nang tiết dịch trong là những nang có một hay nhiều ngăn, 10% đến 20%
xảy ra ở 2 bên.
U nang tiết dịch nhày có nhiều ngăn, chia thùy và bề mặt trơn láng, tổn
thƣơng 2 bên rất hiếm. Các tổn thƣơng này có thể trở nên rất lớn, đơi khi nặng trên
50kg.
Lạc nội mạc tử cung buồng trứng “u nang chocolate” là những nang lạc nội
mạc tử cung thƣờng xảy ra hai bên, và có thể lớn khoảng 15 đến 20 cm. Khi khám
âm đạo, sờ 2 phần phụ thƣờng đau và ít di động do viêm dính. Lạc nội mạc là khối

đồng nhất phức tạp có thể chẩn đốn rõ ràng hơn nhờ cộng hƣởng từ vùng chậu.
U đặc buồng trứng lành tính gồm 2 loại.
U sợi buồng trứng là dạng phổ biến nhất. Chúng phát triển chậm và kích
thƣớc rất thay đổi. Hội chứng Meigs đề cập đến tam chứng hiếm xảy ra gồm u
buồng trứng, cổ chƣớng và tràn dịch màng phổi.
U sợi tuyến dịch trong và u nang sợi tuyến là loại u bán đặc với mô liên kết
chiếm ƣu thế, 25% xảy ra ở 2 bên.
1.3.1.2. Dịch tễ học u buồng trứng ác tính
Khối u buồng trứng thực thể ác tính đứng hàng thứ 5 trong thứ tự các loại
ung thƣ ở phụ nữ và là ung thƣ gây chết nhiều nhất trong ung thƣ phụ khoa, tỷ lệ
gây chết 3% trong các loại ung thƣ ở nữ giới và có tiên lƣợng xấu trong ung thƣ phụ
khoa.
Tần suất ung thƣ buồng trứng khoảng 12,8/100.000, tầng suất tử vong
8,4/100.000. Trong đó, các quốc gia Bắc Âu 11,8/100.000, Đông Âu 10,1/100.000,


9

Nam Âu 8,7/100.000, Châu Úc 7,8/100.000, Nam Mỹ 6,2/100.000 và thấp ở các
quốc gia Châu Á 5,1/100.000, Châu Phi 4,2/100.000 [65].
Tần suất ung thƣ buồng trứng cao nhất ở Bắc Âu với các quốc gia Latvia và
Lithuania 19/100.000 và quốc gia Cyprus và Portugal có tần suất ung thƣ buồng
trứng thấp nhất 7/100.000 [65].
Tần suất ung thƣ buồng trứng xảy ra ở ngƣời da trắng nhiều hơn so với ngƣời
da màu. Tỷ lệ ung thƣ buồng trứng theo tuổi nhƣ sau: 1,2% < 20 tuổi; 3,6% 20-34
tuổi; 7,4% 35-44 tuổi; 18,6% 45-54 tuổi; 23,4% 55-64 tuổi; 20,1% 65-74 tuổi;
17,6% 75-84 tuổi; 8,1% ≥85 tuổi [65].
Tại Hoa kỳ theo thống kê của tổ chức liên minh quốc tế, ung thƣ buồng trứng
ƣớc tính đến năm 2013: mỗi phút có khoảng 1 trƣờng hợp đƣợc chẩn đốn ung thƣ
buồng trứng, có khoảng 22.000 trƣờng hợp mới mắc bệnh mỗi năm và có khoảng

14.400 trƣờng hợp tử vong mỗi năm [61].
Tại Châu Úc theo tổ chức ung thƣ năm 2006 tần suất ung thƣ buồng trứng
10,7/100.000, số trƣờng hợp ung thƣ buồng trứng 1226 trƣờng hợp, trong đó có 765
trƣờng hợp tử vong [34].
Theo Globocan năm 2002 tần suất ung thƣ buồng trứng tại các nƣớc Đông
Nam Á nhƣ sau Nhật Bản 10,1/100.000, Hàn Quốc 6,6/100.000, Trung Quốc
3,4/100.000 [49], [51].
1.3.2. Yếu tố nguy cơ
1.3.2.1 Các yếu tố làm tăng nguy cơ ung thƣ buồng trứng [41]
Tiền căn gia đình có hội chứng ung thƣ vú và ung thƣ buồng trứng, khi mắc
ung thƣ vú, nguy cơ ung thƣ buồng trứng tăng gấp 1,5-2 lần.
Ung thƣ đại trực tràng di truyền (hội chứng Lynch) có nguy cơ ung thƣ
buồng trứng tăng gấp 13 lần.
Có đột biến tổ hợp gen BRCA1 và BRCA2 có liên quan đến ung thƣ buồng
trứng.
Phụ nữ vơ sinh có khả năng ung thƣ buồng trứng cao hơn.


10

Dậy thì sớm, mãn kinh muộn, số chu kỳ kinh có liên quan đến ung thƣ buồng
trứng.
Tiếp xúc bột Talc hoặc Asbestos làm tăng nguy cơ ung thƣ buồng trứng.
1.3.2.2. Các yếu tố làm giảm nguy cơ ung thƣ buồng trứng [41]
Dùng thuốc ngừa thai dạng uống trong thời gian dài (5 năm) có tác dụng bảo
vệ đáng kể đối với ung thƣ biểu mô buồng trứng (RR=0,5).
Phụ nữ đã từng sinh con và cho con bú thì nguy cơ bị ung thƣ buồng trứng
giảm xuống (RR=0,30,5).
Chế độ ăn nhiều rau xanh ít chất béo
Thuốc kháng viêm NSAIDs đặc biệt aspirin.

1.3.3. Chẩn đoán u buồng trứng và đánh giá nguy cơ ác tính
Chẩn đốn u buồng trứng và đánh giá nguy cơ ác tính dựa vào triệu chứng
lâm sàng, triệu chứng thực thể và các phƣơng tiện cận lâm sàng.
Chẩn đoán xác định độ lành ác của các khối u buồng trứng dựa vào tiêu
chuẩn vàng là giải phẫu bệnh mơ buồng trứng sau phẫu thuật.
Chẩn đốn giai đoạn ung thƣ buồng trứng đƣợc thực hiện trong cuộc mổ theo
hƣơng dẫn của FIGO.
1.3.3.1. Lâm sàng [4]
 Triệu chứng rất đa dạng và không đặc hiệu
- Đau vùng chậu, bụng.
- Đi tiểu gấp, nhiều lần.
- Tăng vòng bụng, dấu hiệu đầy hơi.
- Khó ăn, cảm giác no.
Trở thành dấu hiệu đáng kể khi <1 năm xảy ra >12 ngày mỗi tháng.
Độ nhạy 64%, độ đặc hiệu 88%.
Độ nhạy ở giai đoạn sớm 56,7% và giai đoạn muộn 79,5%.
Theo tuổi > 50 tuổi độ đặc hiệu là 90% và < 50 tuổi là 86,7%.


11

 Thăm khám lâm sàng [4]
Nếu khối u buồng trứng nhỏ: khối u cạnh tử cung, trịn, kích thƣớc có thể to,
nhỏ, mật độ căng không đau, phân cách với tử cung bằng một rãnh và di động độc
lập với tử cung.
Khối u lớn vƣợt khỏi vùng chậu và có thể sờ đƣợc trên bụng, đơi khi khối u
có thể lọt vào túi cùng Douglas, hay nằm trong vùng hạ vị sờ rõ u qua thăm trực
tràng.
Khối u không di động: u bị kẹt trong túi cùng Douglas, u trong dây chằng
rộng, u quá to nằm chật trong ổ bụng hoặc có nhiều màng do viêm dính.

Bảng 1.1. Đặc điểm u buồng trứng lành tính và ác tính [56]
Triệu chứng thực thể

Lành tính

Ác tính

Một bên

+++

+

Hai bên

+

+++

Nang

+++

+

Đặc

+

+++

Di động

+++

++

Cố định

+

+++

Khơng đều đặn

+

+++

Trơn láng

+++

+

Báng bụng

+

+++

Nốt ở cùng đồ

-

+++

Tốc độ phát triển nhanh

-

+++

1.3.3.2. Cận lâm sàng
1.3.3.2.1. Nhóm xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh
 Siêu âm
Siêu âm là phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh đƣợc lựa chọn đầu tiên và là
phƣơng pháp đơn lẻ hiệu quả nhất để đánh giá độ lành ác của các khối u buồng
trứng. Tuy nhiên siêu âm khơng có hình ảnh đặc hiệu để chẩn đoán ung thƣ buồng
trứng trƣớc phẫu thuật.


12

Siêu âm khơng có giá trị kết luận của mơ học và khó phát hiện đƣợc những
khối u đặc ≤ 2cm, siêu âm đầu dò âm đạo tin cậy hơn đặc biệt kết hợp với Doppler
màu, siêu âm ngã bụng hữu ích để khảo sát những khối u to mà siêu ngã âm đạo
không thể đánh giá đầy đủ đƣợc.
Hạn chế khác của siêu âm là khó phân định đƣợc giai đoạn của ung thƣ
buồng trứng và đôi khi không thể kết luận đƣợc u buồng trứng là lành tính hay ác

tính. Khi đó lựa chọn thay thế đƣợc ƣa chuộng là MRI, CT Scan và các xét nghiệm
sinh hóa tìm dấu ấn ung thƣ.
 Siêu âm hai chiều (grey scale) [18], [20]
Cơ sở của kiểu thể hiện hình ảnh siêu âm hai chiều này là B-mode, đƣợc
dùng trong hầu hết các thiết bị siêu âm chẩn đoán từ trƣớc cho đến nay, từ các máy
“Static Scanner” (máy quét tĩnh) của thời kỳ sơ khai của ngành siêu âm thuộc thập
niên 50, 60… cho đến các máy quét động thuộc thập niên gần đây.
Theo cách thể hiện của B-mode trong siêu âm một chiều thì tƣơng xứng với
mỗi vị trí đầu dò trên cơ thể và mỗi hƣớng của chùm tia nhất định thì trên màn hình
có một đƣờng tạo ảnh B-mode phản ảnh các mặt phản hồi đƣợc tạo ra bởi các cấu
trúc cơ thể nằm trên đƣờng truyền của chùm tia siêu âm. Với các máy “Static
Scanner” sự tổng hợp tất cả các đƣờng tạo ảnh tƣơng ứng với nhiều vị trí đặt đầu dị
trên cơ thể theo nhiều hƣớng khác nhau trong cùng một mặt phẳng sẽ tạo thành hình
ảnh siêu âm phản ánh các cấu trúc giải phẫu theo thiết diện cắt ngang qua bởi mặt
phẳng nói trên.
Siêu âm hai chiều giúp đánh giá các đặc điểm của các khối u buồng trứng
trƣớc phẫu thuật nhƣ cấu trúc thành khối u, bề dầy thành khối u, thể tích khối u, âm
vang, tình trạng dịch ổ bụng.
 Siêu âm Doppler màu [45]
Siêu âm Doppler là kết quả của việc ứng dụng hiệu ứng Doppler vào siêu âm
giúp phát hiện có dịng chảy, hƣớng dịng chảy và đặc tính dịng chảy. Chỉ số


13

Doppler RI khảo sát trở kháng của các mạch máu trong khối u buồng trứng. Các
nhà giải phẫu bệnh lý nhận thấy rằng các mạch máu trong khối ung thƣ buồng trứng
thiếu một lớp cơ ở thành mạch máu làm cho chỉ số xung thấp và khơng có hình ảnh
sóng tâm trƣơng.
Siêu âm Doppler vận tốc dòng chảy qua ngã âm đạo khảo sát RI, PI,

TAMVC, PSV của mạch máu khối u buồng trứng, các giá trị này đều có liên quan
đến ung thƣ buồng trứng với p<0.0001, RI < 0.45 xem xét chẩn đốn u buồng trứng
ác tính và có sự khác biệt có ý nghĩa độ trở kháng RI giữa các phân nhóm u buồng
trứng theo từng giai đoạn phát triển.
 Kỹ thuật siêu âm
- Kỹ thuật siêu âm qua thành bụng [19]
Kỹ thuật này sử dụng đầu dò 3,5-5 MHz, thực hiện trong điều kiện bàng
quang căng vừa phải (khơng căng q mức vì sẽ đẩy các tạng trong khung chậu xa
ngoài chùm tia, và bàng quang không xẹp quá sẽ không đẩy đƣợc các quai ruột bên
trong chứa hơi có xu hƣớng che phủ hố chậu).
Khảo sát buồng trứng nằm ở phía ngồi sau tử cung của sừng tử cung thì tiếp
tục qt đầu dị từ mặt cắt ngang, thƣờng sử dụng bàng quang làm cửa sổ xuyên âm
và đặt đầu dò từ một bên và hƣớng mặt cắt sang phía buồng trứng ở bên kia để có
thể bộc lộ buồng trứng.
- Kỹ thuật siêu âm qua âm đạo [19]
Kỹ thuật này đƣợc tiến hành trong trƣờng hợp bệnh nhân đã quan hệ tình
dục, bàng quang rỗng hoàn toàn. Bệnh nhân nằm ở tƣ thế soi bàng quang đầu dị có
tần số 6,5-9 MHz có thể đƣợc thiết kế với khả năng một mặt cắt hoặc khả năng hai
mặt cắt trực giao nhau, đầu dò đƣợc bọc bằng bao cao su tránh thai sau khi đã cho
một ít gel bên trong bao cao su, đƣa đầu dị vào trong âm đạo, thơng thƣờng đặt ở vị
trí ngách sau âm đạo rồi từ vị trí này và bằng thao tác thích hợp để nhận mặt cắt hai
buồng trứng.


14

 Tiêu chuẩn đánh giá độ lành, ác tính của các khối u buồng trứng theo
siêu âm [66]
Nhóm IOTA (phân tích u buồng trứng quốc tế) đƣợc thành lập 1999 bởi Dirk
Timmerman, Lil Valentin, Tom Bourne đại học KU Leuven thuộc Vƣơng Quốc Bỉ.

Mục tiêu đầu tiên của nhóm là chuẩn hóa các thuật ngữ. Vào năm 2000,
IOTA tuyên bố 1 đồng thuận về thuật ngữ, định nghĩa và phƣơng pháp đo để mơ tả
đặc điểm hình thái bằng siêu âm của các khối u phần phụ mà đang đƣợc sử dụng
rộng rãi hiện nay.
 Các khái niệm về các đặc điểm mơ tả hình thái khối u theo IOTA [66]
- Vách: của khối u buồng trứng đƣợc định nghĩa là một bờ của mô buồng
trứng xuất phát từ bờ trong khối u ngang qua bờ trong khối u đối bên. Trong đó, nếu
vách khối u buồng trứng khơng hồn tồn thì bờ của mơ buồng trứng xuất phát từ
bờ trong của buồng trứng chỉ một phần và không ngang qua bờ trong khối u đối
bên. U có vách khơng hồn tồn thƣờng khơng phải là vách thật, thƣờng gặp ở u
thanh dịch và có một thùy, thỉnh thoảng có thể gặp trong u có nhiều thùy. Cách đo
vách khối u buồng trứng là đo nơi dầy nhất của vách và đầu dị phải vng góc với
chùm tia siêu âm.

Đầu dị

Đầu dị

Cắt ngang

Cắt dọc

Hình 1.3. Cách siêu âm đo vách u buồng trứng [69]
- Nhú là cấu trúc đặc của thành buồng trứng nhô vào trong khoang nang với
chiều cao ≥ 3mm. Cần phân biệt nhú với vách bán phần trong khối u buồng trứng,
vách bán phần chiều cao < 3mm. Cách đo nhú của khối u buồng trứng


15

Hình 1.4. Cách siêu âm đo nhú u buồng trứng[69]
- Cấu trúc bờ khối u: quan sát cấu trúc thành trong của khối u, có hai định
nghĩa là nhẵn và khơng đều. Khi có nhú trong khối u buồng trứng thì thành buồng
trứng khơng đều.

Bờ nhẵn

Bờ nhẵn

Bờ khơng đều

Hình 1.5. Cấu trúc thành u buồng trứng [69]
- U đặc đƣợc xem nhƣ có mật độ phản âm dầy có sự hiện diện mô trong u
(nội mạc, chất đệm buồng trứng, mơ xơ…) và có hơn 80% cấu trúc đặc.

Hình 1.6. Cấu trúc u đặc buồng trứng [69]


16

Hình 1.7. Phản âm u buồng trứng trên siêu âm 2D [69]
- Mật độ khối u: phản âm trống, phản âm kém, phản âm dạng kính mờ,
phản âm hỗn hợp, phản âm dạng xuất huyết, phản âm dày.
- Tăng hồi âm: mơ tả cấu trúc có mức độ xám gia tăng so với độ xám của
cấu trúc nền xung quanh hoặc so với tình trạng bình thƣờng.
- Giảm hồi âm: mơ tả cấu trúc có mức độ xám giảm so với độ xám của cấu
trúc nền xung quanh hoặc so với tình trạng bình thƣờng.
- Khơng có hồi âm: mơ tả cấu trúc khơng tạo đƣợc sóng phản hồi (sóng
phản xạ và tán xạ), tƣơng ứng trên thang độ xám thì những cấu trúc này có mức độ
xám rất thấp, thậm chí hiển thị màu đen, ví dụ: phần lớn mô dịch trong cơ thể

(máu, dịch mật sinh lý, nƣớc tiểu...) đều có đặc tính này.
IOTA tiến hành vơ số các nghiên cứu gồm nhiều khía cạnh về siêu âm phụ
khoa trong 1 mạng lƣới đa trung tâm, trên 50 các trung tâm lâm sàng đại diện cho
cả 5 châu lục, đa ngành liên quan gồm bác sĩ phụ khoa, X quang, ung thƣ, vật lý
học, sinh vật học với sự chỉ đạo của đại học KU Leuven, vƣơng quốc Bỉ. Các nhà
điều tra chính của IOTA từ những trung tâm khác nhau đã thu thập hồi cứu các
bệnh nhân có khối u buồng trứng với số lƣợng lớn nhất đƣợc ghi nhận trong y văn
để thực hiện các nghiên cứu tập trung vào các mơ hình dự báo, tiên đốn độ lành,
ác tính của các khối u buồng trứng. Với cơ sở dữ liệu này và việc tham gia chặt