Hiệu quả amoxicilline theo phác đồ phòng ngừa trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----o0o-----

Tạ Tố Trân

HIỆU QUẢ AMOXICILLINE
THEO PHÁC ĐỒ PHỊNG NGỪA TRONG PHẪU THUẬT
NHỔ RĂNG KHƠN HÀM DƢỚI MỌC LỆCH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----o0o-----

Tạ Tố Trân

HIỆU QUẢ AMOXICILLINE
THEO PHÁC ĐỒ PHỊNG NGỪA TRONG PHẪU THUẬT
NHỔ RĂNG KHƠN HÀM DƢỚI MỌC LỆCH
Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT

Mã số: CK 62 72 28 15
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Bích Lý

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận
văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tạ Tố Trân


MỤC LỤC
Đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh ............................................................................................... i
Danh mục bảng ........................................................................................................................ ii
Danh mục biểu đồi ....................................................................................................................v
Danh mục hình..........................................................................................................................v

MỞ ĐẦU ..................................................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...............................................................................3
1.1 RĂNG KHÔN HÀM DƢỚI VÀ BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG
KHÔN HÀM DƢỚI .................................................................................................................3
1.1.1 Nhiễm trùng sau nhổ răng tiểu phẫu thuật ......................................................................5
1.1.2 Đau trong nhổ răng tiểu phẫu thuật .................................................................................6
1.1.3 Sƣng trong phẫu thuật miệng ..........................................................................................7
1.1.4 Khít hàm trong phẫu thuật miệng ....................................................................................8

1.2 KHÁNG SINH VÀ HIỆN TƢỢNG KHÁNG THUỐC ....................................................8
1.2.1 Kháng sinh .......................................................................................................................8
1.2.2 Hiện tƣợng kháng thuốc ................................................................................................13
1.3 NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG AMOXICILLINE TRONG TIỂU PHẪU THUẬT RĂNG
KHÔN HÀM DƢỚI ...............................................................................................................15
1.3.1 Amoxicillin ....................................................................................................................15
1.3.2 Nghiên cứu sử dụng Amoxicillin trong tiểu phẫu răng khôn hàm dƣới........................17
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................21
2.1.ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ..........................................................................................21
2.1.1 Mẫu nghiên cứu .............................................................................................................21
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu.....................................................................................................21
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................................................21
2.1.4 Tiêu chuẩn ngƣng nghiên cứu .......................................................................................22


2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................................................22
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................................22
2.2.2 Vật liệu nghiên cứu........................................................................................................22
2.2.3 Qui trình nghiên cứu ......................................................................................................22
2.3 THU THẬP SỐ LIỆU ......................................................................................................24
2.3.1 Thu thập dữ liệu nền ......................................................................................................24
2.3.2 Đánh giá đau ..................................................................................................................25
2.3.3 Đánh giá sƣng ................................................................................................................26
2.3.4 Đánh giá khít hàm .........................................................................................................27
2.3.5 Đánh giá nhiễm trùng ....................................................................................................27
2.3.6 Đánh giá các biến cố bất lợi ..........................................................................................28
2.4 KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ GÂY NHIỄU ....................................................................28
2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU..............................................................................................................29
2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...............................................................31
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................................32

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ..................................................................................32
3.1.1 Sự phân bố tuổi và giới tính ..........................................................................................32
3.1.2 Sự phân bố loại răng trong nghiên cứu .........................................................................33
3.1.3 Sự phân bố độ khó của răng trong nghiên cứu ..............................................................34
3.1.4 Thời gian phẫu thuật, lƣợng thuốc tê và thời gian tê .....................................................34
3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...............................................................................................37
3.2.1 Mức độ đau ....................................................................................................................37
3.2.2 Mức độ sƣng mặt ...........................................................................................................41
3.2.3 Mức độ khít hàm............................................................................................................45
3.2.4 Tình trạng nhiễm trùng ..................................................................................................47
3.3 Biến cố bất lợi...................................................................................................................52
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................................................53


4.1MẪU NGHIÊN CỨU ........................................................................................................53
4.1.1 Giới tính .........................................................................................................................53
4.1.2 Tuổi ................................................................................................................................53
4.1.3 Loại răng và độ khó của răng trong nghiên cứu ............................................................54
4.1.4 Thời gian phẫu thuật, lƣợng thuốc tê và thời gian tê .....................................................55
4.2 PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ NHIỄM TRÙNG ............................................................56
4.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...............................................................................................57
4.3.1 Mức độ đau ....................................................................................................................57
4.3.2 Mức độ sƣng ..................................................................................................................60
4.3.3 Mức độ khít hàm...........................................................................................................61
4.3.4 Tình trạng nhiễm trùng ..................................................................................................63
4.4 BIẾN CỐ BẤT LỢI..........................................................................................................68
Hạn chế của đề tài ...................................................................................................................69
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..............................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Phiếu cung cấp thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu ........................... PL1

PHỤ LỤC 2: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu ............................................................... PL4
PHỤ LỤC 3: Phiếu đồng ý cho phép tiến hành nghiên cứu .............................................. PL5
PHỤ LỤC 4: Phiếu đánh giá (phần bệnh nhân tự điền) ................................................... PL6
PHỤ LỤC 5: Phiếu đánh giá (phần nghiên cứu viên đánh giá) ........................................ PL7
PHỤ LỤC 6: Bảng tính cỡ mẫu bằng phần mềm PASS 14 ............................................... PL8
PHỤ LỤC 7: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu .................................................. PL9
PHỤ LỤC 8: Bảng số liệu thơ .......................................................................................... PL13
PHỤ LỤC 9: Một số hình ảnh trong quá trình phẫu thuật ............................................... PL17
PHỤ LỤC 10: Một số hình ảnh thiết bị nghiên cứu ........................................................ PL23
PHỤ LỤC 11: Hình ảnh phim panorex của một số bệnh nhân nghiên cứu ..................... PL24
PHỤ LỤC 12: Hình ảnh bạch cầu trung tính sau nhuộm AO .......................................... PL30


i

Đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
-

Kháng thuốc kháng sinh: antibiotic resistance

-

Kháng sinh phổ hẹp: narrow-spectrum antibiotic

-

Kháng sinh phổ rộng: broad-spectrum antibiotic

-

Kháng sinh phòng ngừa: antibiotic prophylaxis

-

Phác đồ điều trị: therapeutic protocol


ii

Danh mục bảng
Bảng 1.1: Phân loại mức độ khó răng khơn hàm dƣới theo Mai Đình Hƣng ............. 4
Bảng 1.2: Tóm tắt một số nghiên cứu sử dụng Amoxicillin trong tiểu phẫu răng
khôn hàm dƣới........................................................................................................... 19
Bảng 3.1: Sự phân bố tuổi và giới tính ..................................................................... 32
Bảng 3.2: Sự phân bố răng nghiên cứu ..................................................................... 33
Bảng 3.3: Sự phân bố độ khó của răng nghiên cứu .................................................. 34
Bảng 3.4: Thời gian phẫu thuật, lƣợng thuốc tê và thời gian tê môi ........................ 34
Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau ........................................................ 37
Bảng 3.6: Phân nhóm thang đánh giá đau mới ......................................................... 38
Bảng 3.7: So sánh số bệnh nhân có cùng mức độ đau giữa hai nhóm ...................... 38
Bảng 3.8: Mức độ đau trung bình của hai nhóm ....................................................... 40
Bảng 3.9: Các thuốc giảm đau bệnh nhân đã dùng thêm .......................................... 41
Bảng 3.10: So sánh số bệnh nhân dùng thêm thuốc giảm đau giữa hai nhóm.......... 41
Bảng 3.11: Số đo mặt theo chiều ngang và chiều dọc ở nhóm 1 .............................. 41
Bàng 3.12: Số đo mặt theo chiều ngang và chiều dọc ở nhóm 2 .............................. 42
Bảng 3.13: Mức độ sƣng mặt theo chiều ngang và chiều dọc của hai nhóm ............ 42
Bảng 3.14: Độ há miệng trung bình của hai nhóm tại các thời điểm........................ 45
Bảng 3.15: Mức độ khít hàm của hai nhóm .............................................................. 47
Bảng 3.16: Số lƣợng bạch cầu trung bình trong nƣớc bọt ........................................ 48
Bảng 3.17: Sự thay đổi bạch cầu trong nƣớc bọt trƣớc và sau phẫu thuật ............... 48

iii

Bảng 3.18: Phân bố bệnh nhân theo nhiệt độ ............................................................ 49
Bảng 3.19: Nhiệt độ trung bình của bệnh nhân qua các thời điểm đánh giá ............ 50
Bảng 3.20: Tình trạng viêm và nhiễm trùng ổ răng .................................................. 51
Bảng số liệu thô .................................................................................................... PL13


iv

Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Sự phân bố tuổi của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu .................... 33
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố thời gian phẫu thuật ........................................................... 35
Biểu đồ 3.3: Sự phân bố lƣợng thuốc tê .................................................................... 35
Biểu đồ 3.4: Sự phân bố thời gian tê môi.................................................................. 36
Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi mức độ đau trung bình của hai nhóm tại các thời điểm .... 40
Biểu đồ 3.6: Số đo mặt theo chiều ngang của hai nhóm ........................................... 44
Biều đồ 3.7: Số đo mặt theo chiều dọc của hai nhóm ............................................... 44
Biểu đồ 3.8: Mức độ sƣng mặt theo chiều ngang và dọc của hai nhóm .................. 45
Biểu đồ 3.9: Độ há miệng của hai nhóm tại các thời điểm ....................................... 46
Biểu đồ 3.10: Mức độ khít hàm của hai nhóm tại các thời điểm .............................. 47
Biểu đồ 3.11: Sự phân bố số lƣợng bạch cầu thay đổi sau phẫu thuật...................... 49
Biểu đồ 3.12: Sự phân bố thân nhiệt của các bệnh nhân .......................................... 51


v

Danh mục hình

Hình 1.1: Phân loại kháng sinh dựa vào cấu trúc và cơ chế hoạt động ................... 10
Hình 1.2: Thời điểm phát hiện kháng sinh và hiện tƣợng kháng thuốc ................... 13
Hình 1.3: Cơng thức hố học và hình khơng gian ba chiều của phân tử
Amoxicilline ............................................................................................. 15
Hình 2.1: Phƣơng pháp đánh giá mức độ sƣng mặt .................................................. 26
Hình 2.2: Phƣơng pháp đo độ há miệng.................................................................... 27


1

MỞ ĐẦU
Hiện nay, vấn đề kháng thuốc nói chung và kháng thuốc kháng sinh nói riêng
đang đƣợc báo động tồn cầu. Năm 2016, Tổ chức sức khoẻ Thế Giới khẳng định
kháng thuốc là một trong những đe doạ lớn nhất đối với sức khoẻ thế giới, sự an
toàn của thực phẩm. Vấn đề này ảnh hƣởng đến bất kỳ ai, bất kỳ độ tuổi nào tại bất
kỳ quốc gia nào.
Kháng thuốc là tình trạng chọn lọc tự nhiên, tuy nhiên chính con ngƣời thuốc
đẩy tình trạng này diễn ra sớm hơn và nhanh hơn thông qua việc kê toa không cần
thiết của bác sĩ, bệnh nhân thì khơng tn thủ điều trị hoặc tự điều trị, nhiễm trùng
bệnh viện, kháng sinh chất lƣợng kém và sử dụng kháng sinh không hợp lý trên
động vật.
Trong ngành Răng Hàm Mặt, phẫu thuật nhổ răng khôn lệch là can thiệp phổ
biến. Do đây là can thiệp có xâm lấn đáng kể vào mơ xƣơng và mô mềm xung
quanh nên bệnh nhân đƣợc kê toa có kháng sinh nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng sau
can thiệp. kháng sinh đầu tiên đƣợc sử dụng theo phác đồ phòng ngừa sau phẫu
thuật (3 lần/ngày x 5 ngày). Sau đó nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy sử dụng
kháng sinh theo phác đồ phòng ngừa trƣớc phẫu thuật với một liều duy nhất đem lại
kết quả tƣơng tự trên những ngƣời khỏe mạnh [40],[47],[50]. Đồng thời do chỉ sử
dụng một liều duy nhất nên bệnh nhân dễ chấp nhận hơn cũng nhƣ giảm chi phí
điều trị. Một số nghiên cứu gần đây đi đến việc không sử dụng kháng sinh trong

phẫu thuật răng khôn hàm dƣới mọc lệch vì cho rằng tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu
thuật này thấp. Tuy nhiên lựa chọn kháng sinh hay phác đồ kháng sinh nào tuỳ
thuộc vào tình hình thực tế tại địa phƣơng, điều kiện vô trùng tại cơ sở d0iều trị,
điều kiện vơ trùng của quy trình phẫu thuật và đặc biệt là tình trạng vệ sinh răng
miệng của bệnh nhân.
Để đánh giá Amoxicillin có cịn hiệu quả và có thể áp dụng với phác đồ phịng
ngừa một liều trƣớc phẫu thuật tại cơ sở hay không, nghiên cứu này đƣợc thực hiện


2

với mục tiêu tổng quát: đánh giá hiệu quả của Amoxicillin theo phác đồ phòng ngừa
và so sánh với phác đồ điều trị trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dƣới mọc lệch.
Mục tiêu cụ thể:
1. So sánh cảm nhận đau của hai nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng
sinh phòng ngừa và điều trị sau phẫu thuật răng khơn hàm dƣới mọc lệch.
2. So sánh tình trạng sƣng mặt của hai nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ
kháng sinh phòng ngừa và điều trị sau phẫu thuật răng khơn hàm dƣới mọc
lệch.
3. So sánh tình trạng khít hàm của hai nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ
kháng sinh phịng ngừa và điều trị sau phẫu thuậtrăng khơn hàm dƣới mọc
lệch.
4. So sánh hiệu quả giảm nhiễm trùng của hai phác đồ kháng sinh sau phẫu
thuật răng khôn hàm dƣới mọc lệch thông qua biến số: thân nhiệt, số lƣợng
bạch cầu, tình trạng viêm, có mủ tại ổ răng.
5. Đánh giá hiệu quả của Amoxicillin trong phòng ngừa nhiễm trùng sau
phẫu thuật răng khôn hàm dƣới mọc lệch


3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 RĂNG KHÔN HÀM DƢỚI VÀ BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT
NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƢỚI
Răng khôn hàm dƣới là răng xuất hiện sau cùng trên cung hàm và là răng có tỷ
lệ mọc lệch ngầm nhiều nhất [2]. Có nhiều phân loại mức độ mọc kẹt của răng khơn
hàm dƣới, trong đó phân loại của Pell-Gregory và Winter đƣợc các nhà lâm sàng áp
dụng rộng rãi
Phân loại mức độ mọc kẹt của răng khôn hàm dƣới theo phân loại của
Pell – Gregory và Winter [3]:
a)

Theo chiều ngang - Tương quan với cành đứng xương hàm

dưới:
Loại I

Loại II

Loại III

Loại I: chiều gần xa của răng là hoàn toàn nằm trƣớc cành đứng.
Loại II: răng nằm một phần trong cành đứng.
Loại III: răng nằm hoàn toàn trong cành đứng.
b)

Loại A

Theo chiều đứng - Độ sâu so với mặt nhai răng cối lớn thứ hai:

Loại B

Loại C

Loại A: điểm cao nhất của răng khôn nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng
cối lớn thứ hai.


4

Loại B: điểm cao nhất của răng khôn nằm ở khoảng giữa mặt nhai và cổ răng
cối lớn thứ hai.
Loại C: điểm cao nhất của răng khôn nằm thấp hơn cổ răng cối lớn thứ hai.
c)

Tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7:

Có 7 tƣ thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7. Trong 7 tƣ thế này có
thể phối hợp với sự xoay: thẳng, lệch gần, lệch xa, lệch ngồi, lệch trong, nằm
ngang, nằm ngƣợc.
Ngồi ra, Mai Đình Hƣng và cộng sự [3] đề nghị cách đánh giá mức độ khó
nhổ theo thang điểm nhƣ sau:
Bảng 1.1: Phân loại mức độ khó răng khơn hàm dƣới theo Mai Đình Hƣng
Phân loại
Tƣơng quan với cành đứng

Vị trí độ sâu

Trục răng

Chân răng

Điểm

- loại I

1

- loại II

2

- loại III

3

- vị trí A

1-2

- vị trí B

3

- vị trí C

4

- thẳng, hơi lệch gần

1

- ngang, má, lƣỡi, xa

2

- thẳng + vị trí B, C

3

- lệch xa + vị trí B, C

4

- chân chụm, xi chiều, thon

1

- hai chân dạng xuôi chiều

2


5

- ba chân dang xuôi chiều

3

- hai hay ba chân dang nhiều hƣớng,

4

chân dang rộng hơn cổ và thân răng
Thang điểm đánh giá mức độ khó nhổ:
- Khó nhổ: 1-5 điểm
- Khó nhổ trung bình: 6-10 điểm
- Rất khó: 11-15 điểm
Răng khơn hàm dƣới mọc lệch ngầm có thể gây ra nhiều biến chứng nhƣ nhét
thức ăn vùng kẽ, viêm lợi trùm, sâu thân-chân răng kế cận, hình thành nang, gãy
xƣơng hàm. Do đó nhiều kỹ thuật đƣợc sử dụng để hỗ trợ răng mọc lên hoàn toàn
hoặc phẫu thuật loại bỏ răng. Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dƣới mọc lệch ngầm là
một can thiệp xâm lấn vào mô nƣớu, xƣơng nên gây ra nhiều biến chứng hậu phẫu
nhƣ sƣng, đau, khít hàm, nhiễm trùng, chấn thƣơng dây thần kinh xƣơng ổ dƣới,..
1.1.1 Nhiễm trùng sau nhổ răng tiểu phẫu thuật
So với việc nhổ răng thông thƣờng, nhiễm trùng sau phẫu thuật răng khơn hàm
dƣới có tỉ lệ cao hơn do thƣờng phải lật vạt và cắt xƣơng [4]. Nhiễm trùng có thể
khu trú tại ổ răng, vào xƣơng hàm hay mô tế bào tạo nên các dạng bệnh lý khác
nhau.
Nhiễm trùng sau tiểu phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dƣới có thể biểu hiện ở
nhiều trạng thái bệnh lý khác nhau. Chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu và biến chứng
viêm dựa vào tiêu chí lâm sàng đƣợc cơng bố trƣớc đây [10],[39].
- Nhiệt độ ở miệng >= 38°sau phẫu thuật 24 giờ không do lý do khác.
- Áp xe ổ răng phẫu thuật đƣợc chẩn đoán bởi sự hiện diện của mủ tại ổ răng.
- Viêm ổ răng khô đƣợc định nghĩa là sự vắng mặt của cục máu đơng với hoại
tử vẫn cịn hiện diện trong ổ chân răng kèm theo đau nhiều ở hàm dƣới.
- Đau dữ dội hoặc đau tăng 48 giờ sau khi phẫu thuật kèm theo viêm ổ răng
đƣợc đánh giá bằng tình trạng sƣng, đau, khít hàm (trung bình hoặc nặng) và / hoặc
ban đỏ vùng ổ răng (trung bình hoặc nặng).

6

- Đau dữ dội sau ngày thứ 7 đi kèm với viêm ổ răng khơ (trung bình hoặc
nặng) và / hoặc viêm đỏ vùng ổ răng (trung bình hoặc nặng) khơng do lý do chính
đáng mà cải thiện với điều trị kháng sinh sau đó.
Ngồi ra, nhiễm trùng sau tiểu phẫu thuật cịn có thể đƣợc đánh giá dựa vào
một số xét nghiệm nhƣ phân tích hàm lƣợng C-reactive protein trong huyết tƣơng,
đếm số lƣợng bạch cầu trung tính trong nƣớc bọt.
- C-reactive protein (CRP): là một chất đƣợc sản xuất tại gan, thuộc
nhóm protein đáp ứng với phản ứng viêm giai đoạn cấp. CRP là một chỉ số
nhạy đáng tin cậy trong phản ứng viêm, nhiễm trùng. Theo dõi hàm lƣợng
CRP trong máu có thể đánh giá tình trạng viêm, nhiễm trùng cũng nhƣ theo
dõi khả năng đáp ứng thuốc kháng sinh trong quá trình điều trị nhiễm trùng
của bệnh nhân. Mặc dù CRP có thể bị ảnh hƣởng bởi chấn thƣơng trong quá
trình phẫu thuật nhƣng CRP tăng do chấn thƣơng phẫu thuật thấp hơn nhiều
so với nhiễm trùng [59]. CRP bắt đầu tăng sau phẫu thuật 6 giờ và đạt nồng
độ đỉnh sau 24-48 giờ sau khi có chấn thƣơng mơ. CRP < 5mg/l: bình
thƣờng, 5-25m/l: có phản ứng viêm, >25mg/l: có nhiễm trùng hệ thống.
- Đếm số lƣợng bạch cầu trung tính trong nƣớc bọt: mặc dù đƣợc cho là
tham gia trong quá trình viêm ở giai đoạn cấp, bạch cầu trung tính vẫn đƣợc
sản xuất vào khoang miệng theo con đƣờng hóa ứng động khi có sự hiện diện
của vi sinh vật, độc tố, chemokines và sản phẩm của quá trình phân hủy tế
bào. Do đó đếm lƣợng bạch cầu trung tính trƣớc và sau phẫu thuật có thể
đánh giá đƣợc tình trạng viêm, nhiễm trùng ổ răng sau phẫu thuật [16]. Một
số nghiên cứu sử dụng tỷ lệ bạch cầu trung tính/lympho trong nƣớc bọt nhƣ
một marker để theo dõi tình trạng nhiễm trùng răng [26],[49] hoặc nhiễm
trùng huyết [66].
1.1.2. Đau trong nhổ răng tiểu phẫu thuật
Quá trình đau sau phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dƣới có thể đƣợc tóm tắt nhƣ

sau: khi các cấu trúc mô quanh răng (xƣơng ổ răng, niêm mạc, nƣớu…) bị tổn
thƣơng, các đầu tận cùng thần kinh đƣợc phân bố tại đây sẽ bị kích thích tạo xung


7

thần kinh tạo ra cảm nhận đau. Đồng thời khi mơ bị tổn thƣơng thì q trình viêm
tại chỗ cũng xảy ra, các hóa chất trung gian của q trình viêm đƣợc phóng thích
gây đau do trực tiếp kích thích và tăng cảm các đầu thần kinh ngoại biên, làm cho
thụ thể đau nhạy cảm hơn với các hóa chất trung gian gây đau [4].
Tuy nhiên, vì đau là một hiện tƣợng sinh học thần kinh phức tạp nên đau sau
phẫu thuật khơng hồn tồn phụ thuộc vào mức độ chấn thƣơng do phẫu thuật viên
gây ra hay do độ khó của răng cần nhổ mà cịn chịu ảnh hƣởng của nhiều yếu tố:
thời gian phẫu thuật, thuốc tê, thời gian tê, diễn biến sinh lý và tâm lý của bệnh
nhân, giới tính, tuổi, tình trạng kinh tế xã hội [30],[53].
Trên lâm sàng có nhiều phƣơng pháp để ghi nhận đau từ thơ sơ đến tinh vi,
định tính hay định lƣợng nhƣ:
-

Biểu đồ đau của Keele.

-

Phƣơng pháp Beecher.

-

Phƣơng pháp khách quan dựa trên chức năng hô hấp, chức năng vận động.

-

Thang đánh giá tƣơng đồng nhìn đƣợc (VAS =Visual Analog Scale ).

-

Đánh giá trên biểu đồ, đây là dạng biến đổi của thang VAS.

-

Thang Likert 7 điểm.

-

Bảng câu hỏi McGill.

-

Thang FPS-R (Faces pain Scale –Revised).
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thang đo lƣờng đau là thang Likert 7

điểm. Đây là thang đánh giá định tính về mức độ trầm trọng của đau. Mức độ đau
của bệnh nhân đƣợc diễn tả bằng những từ “ không đau ” đến “ đau không tƣởng
tƣợng nổi “ tƣơng ứng với các điểm số từ 0 đến 6. Ƣu điểm của thang này là đơn
giản, dễ hiểu. Nhƣợc điểm chính của phƣơng pháp tính điểm này là khơng đủ nhạy,
khơng có sự mô tả trung gian giữa các điểm và các mức độ, khoảng cách giữa hai
điểm xem nhƣ bằng nhau.
1.1.3. Sƣng trong phẫu thuật miệng


8

Sƣng sau phẫu thuật thƣờng do đụng dập chấn thƣơng trong lúc phẫu thuật,
thao tác phẫu thuật nhƣ banh vạt, bóc tách, cắt dũa xƣơng quá mạnh hoặc do cơ địa
của bệnh nhân…
Sƣng là kết quả của hiện tƣợng viêm. Sƣng thƣờng đạt đỉnh cao nhất vào ngày
thứ 2 và thứ 3 sau phẫu thuật, giảm dần vào ngày thứ 4 và hoàn toàn hồi phục vào
ngày thứ 7 [4].
Mức độ sƣng mặt của bệnh nhân đƣợc đánh giá bởi nhiều phƣơng pháp. Về cơ
bản có hai phƣơng pháp chính: phƣơng pháp đánh giá chủ quan [8], [44] và phƣơng
pháp đánh giá khách quan [9],[28].
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phƣơng pháp khách quan: mức độ
sƣng mặt của bệnh nhân đƣợc xác định bằng cách đo kích thƣớc theo chiều ngang
(đo khoảng cách từ khóe miệng đến chân dái tai) và đo kích thƣớc theo chiều dọc
(đo khoảng cách từ góc mắt ngồi đến góc hàm dƣới). Việc đo đƣợc thực hiện theo
độ lồi của má bằng cách dùng thƣớc dây (mm).
1.1.4 Khít hàm trong phẫu thuật miệng
Khít hàm là sự co cứng của các cơ nhai làm hai hàm răng cắn chặt vào nhau và
giới hạn độ há miệng tối đa. Khít hàm cũng là biến chứng quan trọng sau phẫu thuật
miệng, đƣợc gây ra bởi sƣng, liên quan đến các sang chấn khi phẫu thuật [13].
Độ há miệng tối đa của bệnh nhân đƣợc đo bằng thƣớc kẹp với điểm tham
chiếu là cạnh cắn răng cửa giữa hàm trên và cạnh cắn răng cửa giữa hàm dƣới.
Bệnh nhân đƣợc gọi là có khít hàm khi độ há miệng tối đa < 40mm.
1.2 KHÁNG SINH VÀ HIỆN TƢỢNG KHÁNG THUỐC
1.2.1 Kháng sinh:
Kháng sinh là chất hóa học đƣợc tạo ra bởi nhiều loại vi sinh vật nhƣ nấm và
vi khuẩn hoặc đƣợc tổng hợp. Các hóa chất này có khả năng kiềm hãm sự phát triển
và cuối cùng có thể tiêu diệt đƣợc vi sinh vật khác.
Từ xa xƣa loài ngƣời đã biết cách sử dụng một số nguyên vật liệu tự nhiên để
điều trị vết thƣơng nhƣ cây cỏ, da rắn,.. Năm 1929: Alexander Fleming là ngƣời
phát hiện kháng sinh đầu tiên là Penicillin. Sau đó hàng loạt kháng sinh đƣợc tìm

9

thấy nhƣ Sulfonamides (1935), Streptomycin, Chloramphenicol và Tetracycline
(1940-1950).
Có nhiều cách phân loại kháng sinh:
- Phân loại dựa vào cấu trúc và cơ chế hoạt động (hình 1.1)
+ Kháng sinh ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn: Penicillin,
Cephalosporin
+ Kháng sinh tác động trực tiếp lên tính thấm màng tế bào: Polymyxins
+ Kháng sinh ảnh hƣởng đến các enzymes cần thiết của vi khuẩn: Rifamycins,
Lipiarmycins, Quinolones, Sulfonamides
+ Kháng sinh tác động đến sự tổng hợp protein của vi khuẩn: Macrolides,
Lincosamides, Tetracylines, Aminoglycosides
- Phân loại dựa phổ kháng khuẩn:
+ Kháng sinh chống vi khuẩn gram dƣơng: Erythromycin, Lincomycin,
Novobiocin, Bacitracin
+ Kháng sinh chủ yếu chống vi khuẩn gram âm: Streptomycin,
Aminoglycosides, Paromomycin


10

Hình1.1: Phân loại kháng sinh dựa vào cấu trúc và cơ chế hoạt động
Nguồn: ( />+ Kháng sinh chống cả vi khuẩn gram dƣơng và gram âm: Ampicillin,
Amoxicillin, Cephalosporin, Neomycin
+ Kháng sinh cho vi khuẩn rickettsia, chlamydia: Tetracycline,
Chloramphenicol
+ Kháng sinh cho trực khuẩn sinh acid: Streptomycin, Rifampicin, Viomycin

+ Kháng sinh cho protozoa: Paramomycin, Tetracyclin
+ Kháng sinh cho vi khuẩn gây u nhú: Actinomycin, Mitomycin
Việc chọn lựa kháng sinh dựa theo các yếu tố theo thứ tự ƣu tiên [34]:


11

1) Tiền sử dị ứng: nếu bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc thì phải
thay đổi thuốc sử dụng. Ví dụ thƣờng dùng Erythromycin hoặc
Clindamycin cho bệnh nhân dị ứng Penicillin
2)

Kháng sinh với phổ kháng khuẩn hẹp. Mỗi lần vi khuẩn tiếp

xúc với kháng sinh là một lần vi khuẩn có cơ hội phát triển dịng kháng
thuốc. Nên kháng sinh phổ hẹp làm giảm cơ hội tạo dòng kháng thuốc.
Kháng sinh phổ rộng chỉ đƣợc chỉ định khi nhiễm trùng đe dọa tính mạng
và nguyên nhân gây bệnh chƣa đƣợc xác định
3)

Kháng sinh ít có phản ứng gây hại

4)

Kháng sinh có độc tính ít nhất khi q liều hoặc trong q trình

điều trị.
5)

Kháng sinh đƣợc chứng minh có hiệu quả. Ví dụ Penicillin từ

khi đƣợc phát hiện đã đƣợc sử dụng và vẫn hiệu quả trong nhiễm trùng
răng miệng và phản ứng gây độc thấp. Kháng sinh mới chỉ đƣợc dùng khi
đã đƣợc chứng minh có hiệu quả hơn kháng sinh cũ.
6)

Sử dụng kháng sinh diệt khuẩn hơn là kháng sinh kìm khuẩn.

Khi kết hợp, khơng kết hợp một kháng sinh diệt khuẩn với kháng sinh
kìm khuẩn
7)

Kháng sinhhiệu quả với chi phí thấp

8)

Kết hợp các loại kháng sinh. Kết hợp kháng sinh khi cần tăng

phổ kháng khuẩn trong trƣờng hợp nhiễm trùng đe dọa tính mạng và
nguyên nhân chƣa đƣợc xác định
Một khi quyết định sử dụng kháng sinh để điều trị nhiễm trùng, kháng sinh
phải đƣợc chọn dựa theo ba hƣớng dẫn sau:
1)

Xác định vi sinh vật gây bệnh: dựa vào kiến thức bệnh học,

triệu chứng lâm sàng chuyên biệt hoặc phân lập từ máu, mủ, dịch mô.
Thƣờng đƣợc dùng khi kháng sinh sử dụng lần đầu hoặc đã đƣợc xác định
trƣớc đó.

12

2)

Xác định độ nhạy của kháng sinh khi kháng sinh đầu tiên sử

dụng khơng có đáp ứng hoặc sử dụng kháng sinh cho vết thƣơng sau phẫu
thuật. Cần xác định vi sinh vật gây bệnh đồng thời xác định độ nhạy của
loại kháng sinh
3)

Khi xác định nguyên nhân gây bệnh và độ nhạy của kháng

sinh, có thể chọn đƣợc vài loại kháng sinh thích hợp cho điều trị
Những yếu tố ảnh hƣởng đến hiệu quả của kháng sinh nhƣ yếu tố ký chủ, dƣợc
động học của thuốc và yếu tố tại chỗ.
- Yếu tố ký chủ:
+Sức đề kháng giảm sinh lý: shock, béo phì,..
+ Bệnh hạn chế sức đề kháng: HC rối loạn dinh dƣỡng, tiểu đƣờng kiểm soát
kém
+ Bệnh bẩm sinh: thiếu gamma globulin huyết, đa u tủy, xạ trị toàn thân, trẻ
cắt lách
+ Một số thuốc gây tán huyết cấp tính ở bệnh nhân thiếu men glucose 6phosphat dehydrogenase nhƣ Sulfanamides, Chloramphenicol, Nalidixic Acid
+ Sử dụng thuốc giảm miễn dịch, thuốc có độc tính
- Dƣợc động học của thuốc:ảnh hƣởng thơng qua vị trí nhiễm trùng và
khả năng xâm nhập của kháng sinhđến vị trí nhiễm trùng
- Yếu tố tại chỗ:
+ Hoạt động kháng khuẩn giảm trong mủ
+ Thuốc thẩm thấu kém vào những vị trí kém cung cấp máu nhƣ áp xe

+ Hb tập trung với lƣợng lớn sẽ liên kết với Penicillin, Tetracycline; làm giảm
hiệu quả của thuốc
+ Dị vật làm giảm hiệu quả của kháng sinh
Nhìn chung, kháng sinh đƣợc sử dụng thơng qua một trong ba cách:
- Dùng theo kinh nghiệm: đa số bác sĩ kê toa dựa theo kinh nghiệm điều
trị của bản thân hoặc theo hƣớng dẫn của bài báo, tạp chí hoặc của nhà sản
xuất.


13

- Dùng để điều trị xác định: sử dụng khi vi khuẩn đƣợc cơ lập và có
thực hiện kháng sinh đồ. Cách dùng này hiếm.
- Dùng phòng ngừa: khi chƣa có sự hiện diện của nhiễm trùng.
Nguyên tắc dùng kháng sinh phòng ngừa:
-

Kháng sinh đƣợc lựa chọn dựa trên loại vi sinh vật thƣờng gây bệnh
-

Kháng sinh phải đạt nồng độ có hiệu quả trong máu và trong mơ đích

trƣớc khi vi khuẩn xuất hiện: sử dụng trƣớc can thiệp hoặc trong vòng 2 giờ
sau can thiệp
-

Tránh gây dị ứng, độc tính, nhiễm trùng khác cho bệnh nhân

-

Bệnh nhân đang sử dụng kháng sinh, kháng sinh phòng ngừa nên

dùng khác loại
1.2.2 Hiện tƣợng kháng thuốc
Kháng thuốc là khả năng vi khuẩn và vi sinh vật khác chịu đựng đƣợc một loại
kháng sinh nào đó mà trƣớc đây chúng nhạy cảm. Ngay sau khi kháng sinh đƣợc sử
dụng vào lâm sàng thì ngƣời ta cũng phát hiện vi khuẩn kháng thuốc (hình1.2).
Khả năng kháng thuốc của vi khuẩn là một quá trình tự nhiên sau khi tiếp xúc
với kháng sinh. Bốn cơ chế chủ yếu gây ra hiện tƣợng kháng thuốc là 1) sự phân
hủy thuốc theo con đƣờng enzyme, 2) thay đổi đích tác động của thuốc, 3) làm giảm
tính thấm của thuốc và 4) chủ động bài xuất thuốc.


14

Hình 1.2: Thời điểm phát hiện kháng sinh và hiện tƣợng kháng thuốc
Nguồn: ( [38]
Về mặt sinh học phân tử, đa số kháng thuốc là kết quả của sự thay đổi gen bên
trong vi sinh vật, gây ra sự đột biến trên một chromosome hoặc tạo đƣợc plasmid
hoặc transposon.
- Sự đột biến chromosome chủ yếu làm thay đổi đích tác động của
thuốc, làm cho thuốc không gắn vào đƣợc hoặc thay đổi màng làm cho thuốc
không thẩm thấu tốt vào tế bào vi khuẩn. Đột biến chromosome xảy ra với
tần suất thấp (1/10 triệu vi sinh vật) và thƣờng ảnh hƣởng đến một loại thuốc
hoặc các thuốc cùng họ.
- Plasmid gây kháng thuốc bằng cách tạo các enzyme phân hủy hoặc
biến đổi thuốc. Kháng thuốc thông qua con đƣờng tạo plasmid xảy ra với tần
suất lớn hơn sự đột biến chromosome và thƣờng ảnh hƣởng nhiều thuốc hoặc
nhiều họ thuốc. Plasmid kháng thuốc thƣờng mang hai bộ gen: một bộ gen
mã hóa enzyme tiêu hủy hoặc biến đổi thuốc và một bộ gen mã hóa các

protein điều hịa sự gắn kết, nhờ đó mà gen kháng thuốc đƣợc chuyển từ vi
khuẩn này sang vi khuẩnkhác.