Nhận xét đặc điểm lâm sàng , X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch, mọc ngầm

1
Đặt vấn đề


Răng khôn hàm dưới (RKHD) mọc lệch, ngầm rất hay gặp trong chuyên
ngành Răng - Hàm - Mặt (RHM). Răng mọc ở lứa tuổi trưởng thành khi các
răng khác đã mọc ổn định trên cung hàm vì vậy RKHD mọc lệch, ngầm do
thiếu chỗ có thể gây ra tai biến, biến chứng ảnh hưởng đến sức khoẻ cho bệnh
nhân như: Viêm tổ chức liên kết, viêm túi răng khôn, áp xe quanh răng ,viêm
hạch vùng dưới hàm, viêm lợi, viêm xương, sâu mặt xa răng 7, nặng hơn nữa
gây nhiễm trùng huyết có thể tử vong [2,3,5,7] [12,14].
Khi khám phát hiện ra RKHD mọc lệch, ngầm có nguy cơ hay đã gây ra
tai biến, biến chứng thì việc phẫu thuật nhổ RHKD mọc lệch, ngầm không
phải là dễ, vì RKHD lệch, ngầm thường đa dạng, rất phức tạp về vị trí, hình
thể thường kẹt ở răng 7 và cành lên xương hàm dưới hoạc ngầm sâu trong
xương, chân răng thường có hình thái phức tạp và bất định. Chính vì những
nguyên nhân trên nên việc phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch , ngầm gặp rất
nhiều khó khăn
Những bệnh nhân có RKHD mọc lệch , ngầm thường ở cả 2 bên việc
phẫu thuật nhổ răng trên ghế thường chỉ thực hiện được 1 răng trong 1 đợt
phẫu thuật .Những trường hợp răng có độ khó nhổ cao ngầm sâu trong xương
hoạc có biến chứng khít hàm thì việc nhổ răng trên ghế sẽ rất khó thực hiện
Hầu hết các bệnh nhân được chuyển đến điều trị tại khoa phẫu thuật
hàm mặt do tiên lượng khó như :
+ BiÕn chứng do mọc răng 8 ( ápxe cơ cắn , nang thân răng ,viêm mô tế
bào, viêm xương )
+ Răng mọc lệch, ngầm bÊt thường về vị trí ,chân răng và hình thể

2
+ Có chỉ định nhổ cả 4 răng hoạc 6 - 8 răng trong một thì nhằm rút ngắn

thời gian điều trị chỉnh nha
Hầu hết, sự nhận biết về mối nguy cơ gây biến chứng RKHD mọc lệch
,ngầm của bệnh nhân còn rất hạn chế, việc khám sức khỏe răng miệng định kỳ
chưa được tiến hành rộng rãi và thường xuyên nhất là tâm lý sợ phẫu thuật
nhổ răng khôn vì đau, gây tai biến, biến chứng có hại cho sức khoẻ ,vì vậy
bệnh nhân tự điều trị nếu không khỏi mới đến khám tại các cơ sở RHM do đó
dẫn đến các biến chứng nặng hơn ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ cũng như
tốn kém về kinh tế
Tới nay ở Việt Nam đã có nhiều đề tài tập trung nghiên cứu về hình thái
lậm sàng ,X quang và kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch, ngầm. Các đề tài
phần lớn tập trung nghiên cứu phẫu thuật nhổ RKHD trên ghế răng, chưa có
nghiên cứu nào về phẫu thuật nhổ RKHD khó dưới gây mê NKQ. Để góp
phần đánh giá toàn diện, nâng cao hơn nữa hiệu quả và tính an toàn cho phẫu
thuật nhổ RKHD mọc lệch, ngầm. Chóng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
< Nhận xét đặc điểm lâm sàng ,X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật
RKHD mọc lệch , ngầm khó dưới gây mê nội khí quản > với hai mục tiêu
1 – Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang của RKHD mọc lệch, ngầm khó.
2 - Đánh giá kết quả phẩu thuật RKHD mọc lệch, ngầm khó dưới gây
mê nội khí quản.




3

Chương 1
Tổng quan tài liệu

1.1 sự hình thành, phát triển và mọc RKHD
Mầm răng khôn hàm dưới có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứ

nhất và thứ hai. Từ tuần thứ 16 bào thai, từ bó tự do phía xa của lá răng
nguyên thuỷ hàm sữa thứ 2, xuất hiện một dây biều bì. Đó là nụ biểu bì của
mầm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất (hình 1.1). Sau biểu bì vẫn tiếp tục
phát triển lan về phía xa, cho nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ 2 vào
tháng thứ 9 thai nhi. Cuối cùng nụ biểu bì của mầm răng khôn được hình
thành khoảng 4-5 tuổi, mầm răng này chỉ xuất hiện trên phim Xquang lóc 8-9
tuổi [1,5,15,17].







Hình 1.1. Sơ đồ lá răng ở vùng răng hàm
1. Lá răng tiên phát .
2. Lá răng thứ phát.
3. Đoạn kéo dài ra sau của lá răng để cho mầm các răng hàm lớn
1
3
2

4

Hình 1.2. Hình thành, phát triển và mọc RKHD
1. Niêm mạc lợi.
2. Lá răng.
3. Túi răng
4. Nhó trung bì
5. Cơ quan men.
Như vậy mầm răng 8 nằm sau mầm răng 7 . Mầm răng 8 dưới có dây
nang răng không chỉ nối với lợi mà còn nối với cả dây nang răng của mầm
răng 6 và 7 . Nhưng vì nó mọc sau cùng trên cung hàm lóc 18-25 tuổi, vì vậy
RKHD khi mọc lên thì chuyển động thêo chiều từ dưới lên trên, hướng từ sau
ra trước và sự mọc răng nằm theo một đường cong lâm ra phía sau. Mặt khác
do sự phát triển của xương hàm dưới ở góc hàm về phía sau khiến nó luân có
su thế lệch gần- góc nhiều nhất. Chính hướng mọc răng này quyết định hình
dạng chân răng 8 mọc sau này.
Sù can xi hóa răng khôn bắt đầu lúc 8-9 tuổi và hoàn tất quá trình này
vào 2 giai đoạn :
- Hoàn tất sự can xi hóa thân răng lúc 12-15 tuổi.
- Hoàn tất sự can xi hóa chân răng lúc 18-25 tuổi.
Trong quá trình mọc răng 8 bao gồm 2 chuyển động
1
4
2
3
5

5
- Chuyển động ở sâu: Mầm răng di chuyển theo trục của nó và sự phát
triển của xương hàm dưới. Chuyển động này xảy ra trong giai đoạn hình
thành thân răng khoảng từ 4-13 tuần [42]

- Chuyển động mọc lên: Bắt đầu từ khi hình thành chân răng, răng xoay
đứng dần, hướng về khoảng hậu hàm trượt theo mặt xa răng 7 để mọc vào ổ
miệng ổ độ tuổi 16-20 .[42]
Tuy nhiên do dây nang răng bị kéo và xương hàm có xu hướng phát triển
về phía sau, nên mặt nhai răng hàm thường có xu hướng húc vào cổ răng 7 ,
chân răng 8 thường có xu hướng kéo về phía sau
Liên quan của RKHD mọc lệch, ngầm với tổ chức giải phẫu lân cận
+ Liên quan trực tiếp:
- Phía sau: Liên quan với ngành lên xương hàm dưới, RKHD có thể nằm
ngầm một phần trong ngành lên.
- Phía trước: Liên quan với răng sè 7 đây là trở ngại tự nhiên cho mọc
răng 8.
- Hai bên: Liên quan với xương ổ răng.
Mặt trong: Qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi.
Mặt ngoài: Liên quan với một lớp xương dày
- Phía trên: Tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệng
hay còn một lớp xương, niêm mạc.
- Phía dưới: Liên quan với ống răng dưới, ở trong ống răng dưới có chứa
mạch máu và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ống răng dưới. đôi khi ống
răng dưới đi qua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch về phía tiền đình
của chân răng.

6
- Liên quan dán tiếp:
+ Ngoài và trước : Liên quan với mô tế bào tiền đình và má.
+ Trong và trước : Liên quan với mô tế bào của sàn miệng.
+ Sau và trên : Liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hố
bướm hàm.
+ Sau và ngoài: Liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao.
1.2 những nguyên nhân rkhd mọc lệch , ngầm

1.2.1. Nguyên nhân tại chỗ
Có nhiều yếu tố liên quan tíi quá trình mọc răng như: Mầm răng, xương
ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọ mặt.
1.2.1.1. Mầm răng không có đủ các yếu tố để mọc [36,39]:
- Răng có hình thái bất thường: Bất thường cả về thân và chân răng mà
nguyên nhân thường do các chấn thương trước đó.
- Răng nằm ở các vị trí bất thường do các nguyên nhân:
+ Nhổ răng sữa sớm
+ Các răng kế bên nghiêng.
+ Mất tương quan về vị trí giữa mầm răng vĩnh viễn và mầm răng sữa
trong quá trình mọc răng sữa.
- Quá trình mọc răng bị rối loạn do có thêm các yếu tố phát triển như U
răng, răng thừa, nang quanh thân răng.
Những vật cản này sẽ tạo ra một lực cản, cản trở quá trình nở rộng của
buồng tủy, dẫn đến tình trạng vi xung huyết và thoát huyết thanh . Hậu quả là

7
tạo ra những vùng hoại tử nhỏ, vai trò của sự nở rộng buồng tủy trong quá
trình mọc răng bị mất đi, khả năng mọc răng bị giảm hay mất hoàn toàn.
1.2.1.2. Do xương hàm:
Do thiếu chỗ trên cung răng, không tương xứng kích thước giữa xương
hàm và răng
1.2.1.3. Do lợi
- Ở vùng lợi dày, sừng hoá có thể cản trở quá trình mọc răng.
1.2.1.4. Do sự phát triển của hệ thống sọ mặt.
- Do kém hoặc rối loạn phát triển sọ mặt, đặc biệt là xương hàm dưới
dẫn đến thiếu chỗ mọc là nguyên nhân chính làm cho RKHD mọc lệch, ngầm.
1.2.2. Nguyên nhân toàn thân:
- Do còi xương suy dinh dưỡng, do hormon nội tiết rối loạn, thiếu máu,
giang mai

- Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt
1.3. Phân loại RKHD mọc lệch , ngầm
RKHD mọc lệch , ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp
Mục đích của việc phân loại là để tiên lượng và vạch ra kế hoạch phẫu
thuật cho từng loại cụ thể.
Theo quan điểm của Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng để
phân loại.
Theo Pell, Gregory và Winter dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại.
1.3.1. Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant.
- Parant phân phẫu thuật RKHD lệch ,ngầm ra 4 loại [43].

8
Loại I: Nhổ răng chỉ cẩn mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho
bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8. Áp dông cho các
trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lực xoay và kéo
răng lên. Chỉ định cho:
+ Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn và
thuận chiều bẩy răng (hình vẽ)




+ Răng 8 dưới lệch gần góc, kẹt răng 7 chân chụm, cong xuôi chiều bẩy.





Loại II: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng: Dùng
mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùng bẩy để lấy một

phần thân răng và chân răng 8 lên. Chỉ định cho các trường hợp:
+ Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳng hay
cong (hình vẽ).


9
+ Răng 8 ngầm đứng nằm ngầm sâu chân chụm to hay hai chân cong
hình móc câu.

+ Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang.

+ Răng 8 lệch phía lưỡi

Loại III: Nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân
răng . Chỉ định cho các trường hợp sau:
+ Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược
chiều nhau




10


+ Răng 8 ngầm, ngang, hai chân doạng




+ Răng 8 kẹt hai chân doạng nhỏ

+ Răng 8 kẹt hai chân cong ngược chiều bẩy.




Loại IV: Răng nhổ khó phải kết hợp nhiều thủ thuật . chỉ định cho các
trường hợp.
+ Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6 .




11
+ Răng 8 nhiều chân, mảnh, xoè ra theo các hướng khác nhau, khó xác
định trên phim Xquang.




+ Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng.




+ Răng 8 lệch gần Ýt, nhưng rất thấp

+ Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới xuyên qua
răng 8, hoặc có một chân răng 8 uốn cong vào ôm vào ống răng dưới.
+ Chân răng 8 dính vào xương ổ răng.
1.3.2. Về thuật ngữ, ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971 chia ra
làm 3 loại [35].
1.3.2.1. Răng mọc ngầm
Là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn, do răng khác, xương hay
mô mềm ngăn cản sự mọc lên của răng đó. Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng
mà có các kiểu ngầm ( chìm )

12
Việc chẩn đoán một răng ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc, mà không
mọc, được thì được xem là một răng ngầm
1.3.2.2. Răng mọc lệch
- Là răng không mọc hay đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trên
hàm. Răng mọc lệch do việc thay răng sữa và mọc răng vĩnh viễn, không đủ
chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền.
1.3.2.3. Răng không mọc:
- Là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau khi đã qua thời kỳ mọc.
1.3.3 Theo Peter Tets và Wifried Wagner có 2 loại [37].
1.3.3.1. Răng kẹt
- Là răng vẫn không đi tới được mặt phẳng cắn, sau khi đã hoàn tất sự
phát triển chân răng.
1.3.3.2. Răng lạc chỗ :
Là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cung hàm.
1.3.4. Theo A. Fare có 3 loại.
1.3.4.1. Răng ngầm trong xương (Là răng nằm hoàn toàn trong xương.)

1.3.4.2. Răng ngầm dưới niêm mạc
Phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng vẫn bị niêm mạc bao
bọc một phần hay toàn bộ.
1.3.4.3. Răng kẹt
Một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng bị kẹt, không thể mọc
thêm được nữa.

13

1.3.5. Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn.
1.3.5.1.Theo chiều ngang - Tương quan của thân răng khôn và khoảng rộng
xương, giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới phủ phía xa
răng khôn (4,31)
* Loại I:
- Khoảng a giữa bờ xa R7 và bờ trước cành cao bằng hoặc lớn hơn bề
rộng gần - xa của thân răng khôn (b) a  b


Hình 1.3. Tương quan khoảng rộng xương loại I
* Loại II
- Khoảng a < b: Khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao nhỏ
hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8.



14
Hình 1.4. Tương quan khoảng rộng xương loại II

* Loại III:
- Răng khôn hoàn toàn ngầm trong xương hàm

Hình 1.5. Tương quan khoảng rộng xương loại III
1.3.5.2.Theo chiều đứng - Độ sâu của răng khôn so với mặt nhai răng 7
- Vị trí A:




Khi điểm cao nhất (H) nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng số 7.
- Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng

.



15


16
- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng.





1.3.5.3. Theo tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7.
Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7. Trong 7 tư thế
này có thể phối hợp với sự xoay [32].
- Trục răng thẳng (Ngầm đứng)

- Trục răng nằm ngang (Ngầm ngang)




- Răng lộn ngược (Ngầm ngược)





17
- Răng lệch gần – góc .



- Răng lệch xa – góc .




- Răng lệch má




- Răng lệch lưỡi

Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp.
- Xoay phía má
- Xoay phía lưỡi.
- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8.


18
1.4. Tỷ lệ RKHD mọc lệch , ngầm:
1.4.1. Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD.
Tại khoa Răng - Hàm - Mặt (RHM, Bạch Mai từ 6/1971 - 10/1972 [11].
Tư thế răng khôn như sau:
- Lệch gần : < 45
0
là 25,3%.
- Lệch gần : 45 -90
0
là 44,6%
- Lệch má : 7%
- Lệch xa : 1,2%.
- Ngầm đứng : 6%.
- Lệch gần ngầm trong xương : 2,4%
- Thẳng thường: 13,5%.
1.4.2. Dichi và Howell (1961) đã điều tra 3874 thanh niên hơn 20 tuổi thì
17% có Ýt nhất một răng kẹt [32].
1.4.3. Theo Lê Ngọc Thanh: trong 83 bệnh nhân phẫu thuật nhổ RKHD tại khoa
tiểu phẫu thuật trong miệng Bệnh viện RHM- TW Hà Nội kết quả như sau:

- Lệch gần : 68,7%
- Lệch má : 8,4%
- Lệch xa : 4,8%
- Lệch lưỡi : 3,6%.
- Mọc ngầm : 14,5%.
1.5. Tai biến và biến chứng RKHD mọc lệch , ngầm

19
- Biến chứng do mọc răng RKHD lệch, ngầm, thường xảy ra trước 25
tuổi. Khi cuống răng khôn chưa đóng xong, biến chứng là do quá trình mọc
không bình thường.
- Biến chứng do lộn túi răng, thường xảy ra sau 25 tuổi, khi cuống răng
đã vôi hoá xong. Tai biến thường biểu hiện nhiễm trùng khi tói quanh răng
thông với hốc miệng [2,4,6,7,8,9,22].
Trên lâm sàng thường biểu hiện bệnh cảnh sau:
1.5.1. Túi viêm răng khôn:
- Túi viêm có mủ là khởi đầu của các biến chứng viêm nhiễm khác.
- Túi viêm có thể đau vài ngày rồi dịu đau và trở lại bình thường, sau
một khoảng thời gian lại đau lại.
- Túi viêm chỉ có thể hết hẳn khi cắt lợi chùm hay nhổ răng số 8.
- Túi viêm có thể trở thành mãn tính và là nguồn gốc của mọi biến chứng
khác, viêm lợi miệng, viêm họng, , viêm mô tế bào, áp xe cơ cắn, nhiễm trùng
huyết
1.5.2. Tai biến niêm mạc:
- Tổn thương có thể khu trú viêm lợi miệng loét. Nhưng có thể lan rộng
nửa hàm dưới bên răng khôn mọc.
1.5.3. Tai biến hạch:
- Viêm túi răng khôn, viêm lợi miệng thường kèm theo viêm hạch dưới
hàm, góc hàm, hạch cạnh cổ có thể ápxe.
1.5.4. Tai biến mô liên kết:

- Có thể chỉ viêm mô liên kết khu trú, có thể mạn tính

20
1.5.5. Tai biến phản xạ:
- Đau vùng dây thần kinh răng dưới.
- Đau tê vùng cằm thậm chí gây liệt mặt.
1.5.6. Một số tai biến khác:
- Tai biến sâu răng: Đặc biệt sâu phía xa răng 7 kế cận rất hay gặp, có thể
tiêu chân răng, tiêu xương, viêm quanh răng 7 cấp và mãn.
- Quá trình viêm nhiễm, có thể gây u hạt hay u nang.
- Gây sai lệch khớp cắn do răng khôn xô đẩy các răng khác.
- Có thể gây loét lưỡi hay niêm mạc má.
- Viêm màn hầu, amydal.
- Biến chứng nhiễm trùng xa: Thấp khớp, nhiễm khuẩn huyết.
- Tai biến xương: sau khi viêm mô liên kết để lại viêm dày màng xương,
gây dò xương hàm
1.7. Chụp phim Xquang RKHD
* Tiêu chuẩn của 1 phim răng
- Hành chính :
+ Đủ, rõ ( Họ tên, tuổi, giới, ngày, tháng, năm. Chụp bên phải hoạc
trái)
- Tiêu chuẩn phim :
+ Có giá trị chẩn đoán để đánh giá lâm sàng đúng
+ Hình ảnh phải chính xác, không biến dạng so với vật chụp và có
cùng kích thước với vật chụp

21
+ Độ sáng tối vừa đủ ( đèn soi phim với ánh sáng yếu phải xuyên qua
và đọc phim rõ ràng )
+ Các khoảng liên kẽ răng phải trông thấy rõ

+ Đủ thân, chân, chóp răng với tổ chức xung quanh
+ Bê xa của lồi củ xương hàm trên, đường cong trước dưới của cành lên
xương hàm dưới phải thấy rõ khi chụp 4 răng khôn.
Việc chụp phim Xquang RKHD để nghiên cứu trước phẫu thuật là rất quan
trọng. Tuỳ theo điều kiện, từng trường hợp có thể phải chụp các loại phim sau:
1.7.1. Một số loại phim chụp
1.7.1.1. Phim nhỏ cận cuống
Sẽ phát hiện được các tình trạng sau :
- Có tói quanh thân răng không, đôi khi có thể là một nang ở phía sau
thân răng
- Hướng, hình thể , số lượng chân răng và cuống răng
- Có tấm xương kẹt ở giữa chân răng
- Tương quan giữa chân răng và ống răng dưới

22


23
1.7.1.2. Phim Panorama:
- Phim Panorama là một phim Xquang tương đối chứa nhiều thông tin
đặc biệt là xương hàm dưới. Là một thủ tục đối với một bệnh nhân lần đầu
đến khám chuyên khoa RHM.
* Một số tính chất đặc biệt của phim Panorama.
- Các cấu trúc bị phẳng ra và trải rộng
- Các cấu trúc đường giữa có thể chiếu như hình ảnh đơn hoạc hình ảnh đôi
- Hình ảnh mờ
- Nhìn thấy bóng mô mềm
- Nhìn thấy các khoảng khí
- Nhìn thấy cản quang và thấu quang tương đối
* Đánh giá phim Panorama chuẩn: Phim chia làm 6 vùng

- Vùng 1 : Răng
- Vùng 2 : Mòi, Xoang
- Vùng 3 : Thân xương hàm dưới
- Vùng 4 : Khớp thái dương hàm
- Vùng 5 : Cành lên
- Vùng 6 : Xương mãng


24




1.7.1.3 : Phim CiTi(3D )
- Khi các phim Xquang thường quy khó thực hiện hoạc kết quả chưa
đầy đủ đÓ chẩn đoán. Chụp CiTi(3D) để xác định vị trí, tư thế ,kích thước
chính xác của thân,chân răng và mối liên quan với các tổ chức lân cận
1.8. Đánh giá, tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch, ngầm theo chỉ số
peterson [15]
Để đánh giá và tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch ngầm dùa vào bốn
tiêu chí [9,11,15,16].

25
1.8.1. Tương quan khoảng rộng xương từ mặt xa răng 7 dưới đến phần
cành cao xương hàm dưới phía xa răng khôn và bề rộng của răng khôn.
Điểm
- Loại I: Khoảng rộng xương > Rộng thân răng khôn. 1
-Loại II: Khoảng rộng xương < Rộng thân răng khôn. 2
- Loại III: R khôn ngầm hoàn toàn trong xương hàm. 3
1.8.2. Vị trí độ sâu:

Điểm
- A1. Điểm cao nhất của RKHD nằm ngang hay cao hơn mặt
nhai răng 7 (nhưng không kẹt R7). 1
- A2. Điểm cao nhất của RKHD nằm như A1 (nhưng có kẹt R7). 2
- B. Điểm cao nhất của RKHD nằm ở giữa mặt nhai và cổ R7. 3
- C. Điểm cao nhất của RKHD nằm ở dưới cổ R7. 4
1.8.3. Trục răng lệch:
Điểm
- Gần góc hay thẳng ở vị trí A. 1
- Ngang hay lệch má, lưỡi hay xa góc ở vị trí A. 2
- Răng đứng ở vị trí B hoặc C. 3
- Xa góc vị trí B hoặc C. 4

1.8.4. Chân răng:
Điểm
- Một chân răng hay nhiều chân chụm thon xuôi chiều bẩy 1
- Hai chân dạng xuôi chiều hay một chân có phần chóp mảnh 2
- Ba chân dạng xuôi chiều, một hay nhiều chân chụm ngược
chiều, một chân phần chóp to hay mảnh móc câu 3