khảo sát mối liên quan giữa hạn chế hoạt động chức năng cơ bản và bệnh viêm phổi cộng đồng ở người cao tuổi
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.34 MB, 105 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
TRẦN BÌNH GẤM
KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA HẠN CHẾ
HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG CƠ BẢN VÀ
BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Ở NGƯỜI CAO TUỔI
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
TRẦN BÌNH GẤM
KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA HẠN CHẾ
HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG CƠ BẢN VÀ
BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Ở NGƯỜI CAO TUỔI
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: LÃO KHOA
MÃ SỐ ĐÀO TẠO: CK 62 72 20 30
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN TRÍ
NĂM 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
TRẦN BÌNH GẤM
i
MỤ C LỤ C
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤ C BIỂU ĐỒ
DANH MỤ C SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4
1.1. VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG: ............................................................. 4
1.1.1. Giới thiê ̣u: .................................................................................... 4
1.1.2. Yếu tố nguy cơ gây VPCĐ ở người cao tuổi: ............................... 4
1.1.3. Tác nhân gây bệnh VPCĐ ở người cao tuổi: ................................ 6
1.1.4. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng [1]: ........................................... 9
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng VPCĐ ở bệnh nhân cao tuổi: ....................... 13
1.1.6. Điều trị VPCĐ ở người cao tuổi: ................................................ 16
1.1.7. Đánh giá đô ̣ nă ̣ng của VPCĐ: .................................................... 16
1.1.8. Vai trò của các thang điểm tiên lượng VPCĐ ở NCT: ................ 18
1.1.9. Tiêu chí đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân VPCĐ: .............. 20
1.2. HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG CƠ BẢN: ......................................... 20
1.2.1. Thang điể m Katz:....................................................................... 21
1.2.2. Vai trò của thang điể m Katz trong đánh giá người cao tuổi: ....... 21
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ HĐCNCB VÀ VPCĐ: ............................. 22
1.3.1. Nghiên cứu về mố i liên quan giữa HĐCNCB và tiên lươ ̣ng tử
vong của VPCĐ: .................................................................................... 22
ii
1.3.2. Nghiên cứu về mố i liên quan giữa VPCĐ và suy giảm
HĐCNCB:.............................................................................................. 23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................... 25
2.1.1. Dân số nghiên cứu: .................................................................... 25
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu: ................................................................ 25
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: .................................................................... 25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu quan sát, tiến cứu. ................... 26
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, liên tục............... 26
2.2.3. Cỡ mẫu: ..................................................................................... 26
2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU: ............................. 26
2.3.1. Chọn đối tượng nghiên cứu: ....................................................... 26
2.3.2. Thu thập số liệu: ........................................................................ 26
2.4. LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ: ................................. 27
2.5. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU: ................................................................... 32
2.6. VẤN ĐỀ Y ĐỨC: ............................................................................ 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU: ............................................ 34
3.1.1. Mố i liên quan giữa HĐCNCB và tuổi trung bình: ...................... 34
3.1.2. Mố i liên quan giữa HĐCNCB và giới: ....................................... 35
3.1.3. Mố i liên quan giữa HĐCNCB và một số bệnh lý đi kèm: .......... 35
3.1.4. Mố i liên quan giữa HĐCNCB và triệu chứng cơ năng trong
VPCĐ: ................................................................................................... 37
3.1.5. Mố i liên quan giữa HĐCNCB và các chı̉ số khi nhập viện:........ 39
iii
3.1.6. Mố i liên quan giữa HĐCNCB và một số xét nghiê ̣m: ................ 40
3.1.7. Mố i liên quan giữa HĐCNCB với kết quả điều trị: .................... 41
3.2. TỈ LÊ ̣ PHỤ THUỘC HĐCNCB TRƯỚC NHẬP VIỆN: .................. 42
3.2.1. Số lượng HĐCNCB bị phu ̣ thuô ̣c trước nhập viện: .................... 42
3.2.2. Tı̉ lê ̣ về loại HĐCNCB bị phu ̣ thuô ̣c trước nhập viện: ................ 43
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA HĐCNCB VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
30 NGÀY: ................................................................................................. 44
3.3.1. Mối liên quan giữa 2 nhóm HĐCNCB và nguy cơ tử vong 30
ngày: ................................................................................................... 44
3.3.2. Vai trò của HĐCNCB trong tiên lượng tử vong 30 ngày: ........... 45
3.4. ĐẶC ĐIỂM PHỤ THUỘC HĐCNCB TẠI THỜI ĐIỂM RA VIỆN VÀ
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ: ....................................................................... 47
3.4.1. Số HĐCNCB bi phu
̣
̣ thuô ̣c thêm tại thời điểm ra viện: ............... 47
3.4.2. Loại hoạt động chức năng cơ bản bị phu ̣ thuô ̣c thêm tại thời điểm
ra viện: .......................................................................................................
3.4.3. Các yếu tố tiên lươ ̣ng suy giảm HĐCNCB tại thời điểm ra
viện:
................................................................................................... 49
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 51
4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU: ............................................ 51
4.1.1. Mố i liên quan HĐCNCB theo tuổi trung bı̀nh: ........................... 51
4.1.2. Mố i liên quan HĐCNCB theo giới: ............................................ 52
4.1.3. Mố i liên quan giữa HĐCNCB và bệnh lý đi kèm: ...................... 54
4.1.4. Mố i liên quan giữa HĐCNCB và một số triệu chứng cơ năng:... 56
4.1.5. Mố i liên quan giữa HĐCNCB và các chı̉ số khi nhập viện:........ 57
4.1.6. Mố i liên quan giữa HĐCNCB và một số xét nghiệm trong
VPCĐ: ................................................................................................... 59
iv
4.1.7. Mố i liên quan giữa HĐCNCB với kết quả điều trị: .................... 60
4.2. TỈ LÊ ̣ PHỤ THUỘC HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG TRƯỚC NHẬP
VIỆN:........................................................................................................ 62
4.2.1. Tı̉ lê ̣ số lượng HĐCNCB bi phu
̣
̣ thuô ̣c trước nhập viện: ............. 62
4.2.2. Tı̉ lê ̣ loại HĐCNCB bi phu
̣
̣ thuô ̣c trước nhập viện: .................... 63
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA HĐCNCB VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
30 NGÀY: ................................................................................................. 64
4.4. ĐẶC ĐIỂM PHỤ THUỘC THÊM HĐCNCB TẠI THỜI ĐIỂM RA
VIỆN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY PHỤ THUỘC THÊM: .......... 67
4.4.1. Tı̉ lê ̣ phu ̣ thuô ̣c thêm HĐCNCB tại thời điểm ra viện:................ 67
4.4.2. Loại HĐCNCB bị phu ̣ thuô ̣c thêm tại thời điểm ra viện: ............ 69
4.4.3. Các yếu nguy cơ suy giảm hoạt động chức năng của bệnh nhân
VPCĐ tại thời điểm ra viện: ................................................................... 70
NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI............................................................ 72
KẾT LUẬN ................................................................................................. 73
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: Bảng thu thâ ̣p số liê ̣u
PHỤ LỤC 2: Bảng HĐCNCB theo thang điể m Katz
PHỤ LỤC 3: Đánh giá HĐCNCB bằng thang điểm Barthel
PHỤ LỤC 4: Thang điểm PSI
v
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BC
Bạch cầu
ĐTB
Đại thực bào
HATT
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trương
HĐCNCB
Hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày
KSĐ
Kháng sinh đồ
KTC
Khoảng tin câ ̣y
NCT
Người cao tuổi
TC
Tiể u cầ u
TIẾNG ANH
95% CI
95% Confidence Interval
Khoảng tin cậy 95%
ADA
American Diabetes
Hiệp hội Đái tháo
Association
đường Hoa Kì
Basic Activities of Daily
Hoạt động chức năng
Living
cơ bản hằng ngày
Chronic Obstructive
Bệnh phổi tắc nghẽn
Pulmonary Disease
mạn tính
GFR
Glomerular Filtration Rate
Độ lọc cầu thận
HR
Hazard Ratio
Tı̉ số nguy cơ
IADLs
Instrumental or Intermediate
Hoạt động chức năng
Activities of Daily Living
sinh hoạt hằng ngày
Odd Ratio
Tı̉ số chênh
ADLs
COPD
OR
vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Thang điểm CURB-65 ................................................................. 16
Bảng 1.2: Giá trị điểm CURB-65 trong tiên lượng và điều trị VPCĐ:.......... 17
Bảng 3.1: Mố i liên quan giữa HĐCNCB và tuổi trung bình:........................ 34
Bảng 3.2: Mớ i liên quan giữa HĐCNCB và giới:......................................... 35
Bảng 3.3: Mố i liên quan giữa HĐCNCB và một số bệnh lý đi kèm: ............ 36
Bảng 3.4: Mố i liên quan giữa HĐCNCB và triệu chứng cơ năng:................ 38
Bảng 3.5: Mố i liên quan giữa HĐCNCB và các chı̉ số khi nhập viện: ......... 39
Bảng 3.6: Mố i liên quan giữa HĐCNCB và một số xét nghiê ̣m: .................. 40
Bảng 3.7: Mố i liên quan giữa HĐCNCB với kết quả điều trị: ...................... 41
Bảng 3.8: Đặc điểm về số lượng HĐCNCB bị phu ̣ thuô ̣c trước nhập viện: .. 42
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa HĐCNCB và nguy cơ tử vong 30 ngày: ........ 44
Bảng 3.10: Khảo sát đơn biến các yếu tố tiên lượng tử vong: ...................... 45
Bảng 3.11: Khảo sát đa biến yếu tố nguy cơ độc lâ ̣p tiên lượng tử vong: ..... 46
Bảng 3.12: Số HĐCNCB phu ̣ thuô ̣c thêm tại thời điểm ra viện: .................. 47
Bảng 3.13: Loại HĐCNCB bi phu
̣
̣ thuô ̣c thêm: ............................................ 48
Bảng 3.14: Phân tı́ch đơn biế n các yếu tố tiên lươ ̣ng suy giảm HĐCNCB: .. 49
Bảng 3.15: Các yếu tố nguy cơ độc lập với suy giảm HĐCNCB: ................ 50
Bảng 4.1: So sánh đặc điểm tuổi ở bệnh nhân VPCĐ: ................................. 51
Bảng 4.2: So sánh đặc điểm giới tính bệnh nhân VPCĐ: ............................. 52
Bảng 4.3: So sánh tiền căn bệnh lý của bệnh nhân VPCĐ: .......................... 54
Bảng 4.4: So sánh về thời gian nằm viện và tı̉ lệ tử vong:…………………..60
vii
DANH MỤC BIỂU ĐỜ
Biể u đờ 3.1: Đặc điểm về bệnh lý đi kèm .......................................... 35
Biể u đồ 3.2: Đặc điểm về triệu chứng nhập viện................................ 37
Biể u đồ 3.3: Tı̉ lệ phu ̣ thuô ̣c HĐCNCB mức đô ̣ nă ̣ng. ....................... 43
Biể u đồ 3.4: Biểu đồ loại HĐCNCB bi phu
̣
̣ thuô ̣c.............................. 43
Biể u đồ 3.5: Nguy cơ tử vong của 2 nhóm HĐCNCB........................ 44
DANH MỤC SƠ ĐỜ
Sơ đờ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu .............................................................. 27
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế
nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản
tận cùng. Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, không phải do trực
khuẩn lao [56]. Viêm phổi được chia ra làm nhiều nhóm và phân loại chúng
dựa theo nguyên nhân gây bệnh, theo cơ chế bệnh sinh, theo diễn biến của
bệnh...nhưng có thể phân loại một cách tổng quan nhất theo đă ̣c điể m tác nhân
gây bệnh như: Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ), viêm phổi bệnh viện…VPCĐ là
tın
̀ h tra ̣ng nhiễm trùng nhu mô phổ i xảy ra ngoài bê ̣nh viêṇ [1].VPCĐ là một
trong những bệnh truyền nhiễm thường gặp nhất và gây ra tı̉ lệ tử vong đáng
kể [57].
Tı̉ lệ VPCĐ ngày càng tăng ở những người cao tuổi (NCT), một phần là
do hậu quả của sự gia tăng chung dân số người cao tuổi [25]. Đã có báo cáo
rằng VPCĐ là lý do phổ biến đứng hàng thứ 3 gây nên các ca nhập viện ở người
từ 65 tuổi trở lên [61], và trên thực tế gần 50% bệnh nhân VPCĐ nhập viện
nằm trong nhóm tuổi này [71].
Trong nhóm bệnh nhân cao tuổi, tı̉ lệ của bệnh nhân VPCĐ nhập viện
cũng cao hơn nhiều so với các bệnh lý khác. Trong nghiên cứu đoàn hệ
Medicare của Hoa Kỳ thực hiện trên đối tượng bệnh nhân ≥ 65 tuổi, tı̉ lệ mắc
VPCĐ là 18,3 trên 1000 dân số và sẽ tăng lên 5 lần, từ 0,84% ở những người
từ 65 - 69 tuổi đến 4,85% ở những người từ 90 tuổi trở lên [44]. Ở Việt Nam,
viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [3]. Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại
khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345 bệnh nhân viêm phổi
(9,57%), đứng hàng thứ tư trong số tất cả các nguyên nhân gây tử vong [4].
2
Hơn nữa, tı̉ lệ tử vong ở những bệnh nhân VPCĐ phải nhập viện nằm
trong khoảng từ 10% đến 25%, đặc biệt cao ở nhóm người cao tuổi và ở những
bệnh nhân có nhiều bệnh lý đi kèm [33]. Trong mơ ̣t nghiên cứu đồn hệ ở Tây
Ban Nha đề cập đến tı̉ lệ tử vong trong 30 ngày tăng lên đáng kể khi tuổi càng
cao [72]. Dự đoán kết cu ̣c ở bệnh nhân cao tuổi được chẩn đoán VPCĐ rấ t quan
trọng trong thực hành lâm sàng.
Chỉ số mức độ nặng viêm phổi PSI (Pneumoniae Severity Index) do tác
giả Fine và cộng sự [34] công bố năm 1997 và thang điểm CURB-65 do Lim
và cộng sự [21] đã cho thấ y có độ tin cậy cao trong tiên lượng, điều trị bệnh
nhân VPCĐ. Tuy nhiên, các thang điể m này dành cho đối tượng là người trưởng
thành, vì vậy khơng liên kế t với viêc̣ đánh giá tình trạng hoa ̣t đô ̣ng chức năng
cơ bản (HĐCNCB) của bệnh nhân. Mô ̣t số nghiên cứu cho thấ y đô ̣ tuổ i càng
cao thı̀ giá tri ̣của các thang điể m này càng kém chı́nh xác [79]. Trong khi đó,
tı̀nh tra ̣ng hoa ̣t đô ̣ng chức năng hiê ̣n là mô ̣t đánh giá quan tro ̣ng ở đố i tươ ̣ng
NCT, đươ ̣c xem là mô ̣t yế u tố quan tro ̣ng dự báo tı̉ lê ̣ tử vong và tàn phế ở đố i
tươ ̣ng này [74].
Các nghiên cứu ở nhiều nước đã cho thấy sự phu ̣ thuô ̣c hoạt động chức
năng là một yếu tố dự báo tử vong quan trọng trong viêm phổi liên quan tới
chăm sóc y tế . Còn đố i với VPCĐ, hiêṇ ta ̣i, dù có vài nghiên cứu ủng hô ̣, nhưng
phu ̣ thuô ̣c HĐCNCB chưa được xem như là một yếu tố dự báo kết cu ̣c ở bệnh
nhân cao tuổi với VPCĐ [13].
Câu hỏi nghiên cứu: Liê ̣u có mố i liên quan nào của tình trạng phụ tḥc
hoạt động chức năng cơ bản trong đánh giá và tiên lượng bệng lý VPCĐ ở
NCT tại khoa Lão bê ̣nh viê ̣n NDGĐ hay không? Nế u có thı̀ mức độ phụ thuộc
nào cần phải quan tâm ở BN cao tuổi bi ̣ VPCĐ giúp cải thiê ̣n tiên lượng cho
bn VPCĐ nhập viê ̣n?
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát mối liên quan và dự hâ ̣u giữa phu ̣ thuô ̣c HĐCNCB và bệnh
VPCĐ ở NCT điều trị tại khoa Lão học bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong
khoảng thời gian từ 9/2016 đến 03/2017.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Xác định tỷ lệ và mức đô ̣ phu ̣ thuô ̣c HĐCNCB trên NCT mắ c bệnh
VPCĐ.
2. Xác đinh
̣ mối liên quan giữa phu ̣ th ̣c HĐCNCB với tử vong trong
vịng 30 ngày từ lúc nhập viện.
3. Xác định tỷ lệ gia tăng thêm mức đô ̣ phụ thuộc HĐCNCB ở thời điểm
xuất viện so với trước nhâ ̣p viê ̣n và các yếu tố nguy cơ gây gia tăng mức đô ̣
phu ̣ thuô ̣c này.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG:
1.1.1. Giới thiêu[56]
[81]:
̣
-Viêm phổi cộng đồng (Community Acquired Pneumonia: VPCĐ) là
một bệnh lý thường gặp và gây tử vong cao dù đã có nhiều kháng sinh mạnh
và một số vaccin có hiệu quả.
- Tại Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 6 và là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh lý nhiễm trùng. Cũng tại Mỹ, ước
tính có khoảng 5,6 triệu trường hợp VPCĐ mỗi năm và có 1,1 triệu trường hợp
phải nhập viện vì bệnh lý này.
- Từ năm 1990, nhiều vi khuẩn gây bệnh ở đường hô hấp đề kháng với
nhiều loại kháng sinh trong đó có Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis và một số vi khuẩn Gram âm đường ruột.
- 50% trường hợp các đợt kịch phát của viêm phế quản mạn (AECB:
acute exacerbations of chronic bronchitis) được cho là có vai trị của nhiễm
trùng đường hơ hấp trong đó có VPCĐ.
1.1.2. Yếu tố nguy cơ gây VPCĐ ở người cao tuổi:
Một vài yếu tố đã được liên kết với sự gia tăng nguy cơ mắc VPCĐ ở
người cao tuổi. Ngay cả khi trong quá trı̀nh lão hóa khỏe mạnh, cơ thể không
xuất hiện các bệnh lý, nhưng hệ thống miễn dịch và chức năng phổi ở NCT
cũng có thể bị suy giảm. Ở những bệnh nhân cao tuổi, sự tiế t dịch nhày mũi đã
được chứng minh là kém hiệu quả hơn so với người trẻ [37]. Nghiên cứu trên
động vật và con người cho thấ y có sự ảnh hưởng liên quan đến tuổi đối với
5
những hệ thống phịng vệ của hê ̣hơ hấ p, như là rào chắn cơ ho ̣c, hoạt động thực
bào, miễn dịch dịch thể và tế bào T [64]. Tương tự, q trình lão hóa cũng liên
quan đến thay đổi hệ miễn dịch, cụ thể là làm suy giảm chức năng miễn dịch
của tế bào T và B đố i với các kháng nguyên bên ngoài. Cuối cùng, chức năng
của các tế bào giết tự nhiên, đại thực bào và bạch cầu trung tính cũng giảm ở
NCT [42], [64].
Nhiều phương pháp đã được thử nghiệm để xác định các yếu tố nguy cơ
độc lập gây VPCĐ ở người cao tuổi. Jackson và các cộng sự đã xác định được
bệnh phổi, bệnh tim, giảm cân, khả năng vận động cơ thể kém, và hút thuốc lá
là các yế u tố dự đoán độc lập gây VPCĐ ở bệnh nhân cao tuổi [41]. Riquelme
và đồng nghiệp nhận thấy các rối loạn phản xạ nuốt, hít dịch, suy dinh dưỡng,
giảm protein huyết (< 60 mg/dl), giảm albumin huyết (< 30 mg/dl), liệu pháp
sử dụng kháng sinh ban đầu, chất lượng cuộc sống kém (chức năng hoạt động
≤ 70) và trạng thái nằm liệt giường dễ dẫn đến nguy cơ cao bị VPCĐ [75]. Một
số nhà nghiên cứu khác đã tìm ra mối liên quan giữa bệnh sử nhập viện vì
VPCĐ trong 2 năm trước đó [90], đái tháo đường, ức chế miễn dịch, bệnh thận,
uống nhiều rượu [80], sử dụng thuốc chống loạn thần [87], tình trạng kinh tế
xã hội [31], tiếp xúc với trẻ em [35], và nguy cơ cao bị VPCĐ ở người cao tuổi.
Mặc dù các bệnh kèm theo này liên quan đến VPCĐ ở những bệnh nhân cao
tuổi, nhưng các cơ chế chính xác liên quan như thế nào thì vẫn chưa được giải
thích một cách rõ ràng.
Một vài nhà nghiên cứu đã nhấn mạnh vai trò của hoạt động hít sặc dịch
dạ dày và dịch miệng hầu vào đường hô hấp trong cơ chế sinh bệnh của viêm
phổi ở người già [59]. Hơn nữa, như chúng ta biết các vi khuẩn cư trú ở vùng
miệng hầu phổ biến hơn ở bệnh nhân cao tuổi [70] và phản xạ nuốt thì suy yếu
theo thời gian [86]. Hít sặc khơng triê ̣u chứng là một yếu tố nguy cơ quan trọng
6
đối với VPCĐ cũng như viêm phổi bệnh viện ở người già. Sử dụng kỹ thuật
quét bằng Indium 111 clorid để đánh giá mớ i liên quan giữa sự hít sặc không
triê ̣u chứng đến viêm phổi, Kikuchi và các đồng nghiệp đã phát hiện ra rằng
những bệnh nhân cho kết quả dương tính với xét nghiệm này có nhiều khả năng
bị VPCĐ hơn những người cho kết quả âm tính [48]. Gần đây hơn, các nhà
nghiên cứu đã tìm ra một mối liên quan mạnh mẽ giữa chứng nuốt nghẹn vùng
hầu và VPCĐ, và xem đó là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với VPCĐ ở người
cao tuổi. Đánh giá lâm sàng chứng nuốt nghẹn vùng hầu bằng kỹ thuật chiếu
huỳnh quang có ghi hình cho thấy tı̉ lệ nuốt kém và khó nuốt ở bệnh nhân cao
t̉ i mắ c VPCĐ rất cao so với nhóm chứng [12].
Những bệnh nhân cao tuổi được khuyên rằng việc cải thiện chăm sóc
răng miệng là một việc làm đơn giản và dễ dàng nhưng nó có thể loại bỏ vi
khuẩn gây bệnh từ niêm mạc miệng và giúp cải thiện phản xạ nuốt, chính điều
này sẽ làm giảm hai nguy cơ phổ biến gây VPCĐ. Hơn nữa, các nghiên cứu dài
hạn ở người cao tuổi đã chứng minh rằng hoạt động thể dục thường xuyên có
thể cải thiện thể chất, giảm nguy cơ bê ̣nh tật và làm chậm sự suy giảm của các
cơ quan chức năng, những yế u tớ này có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh viêm
phổi cao hơn và đô ̣ nă ̣ng của bê ̣nh nghiêm trọng hơn [43].
1.1.3. Tác nhân gây bệnh VPCĐ ở người cao tuổi:
- 50% trường hợp không xác định được tác nhân gây bê ̣nh ngay cả khi
thực hiện nhiều xét nghiê ̣m chẩn đoán.
- Một số nghiên cứu cho thấy ở một số bệnh nhân có sự nhiễm khuẩn
hỗn hợp cả tác nhân gây bệnh thường gặp lẫn tác nhân gây bệnh khơng điển
hình.
7
- Danh từ “tác nhân gây bệnh khơng điển hình” dùng để chỉ một nhóm
mầm bệnh như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella,
chứ không phải để chỉ bệnh cảnh lâm sàng mà nhóm vi khuẩn này gây ra vì trên
thực tế bệnh cảnh lâm sàng do nhóm vi khuẩn này gây ra có thể rất điển hình.
Loa ̣i vi khuẩn gây VPCĐ ở người cao tuổi rất đa dạng và có sự khác biệt
đáng kể giữa các nghiên cứu. Những phát hiện này có thể được giải thích ít nhất
một phần do đặc điểm địa lý và thời tiết, sự khác biệt trong thiết kế nghiên cứu
và dân số, và quan trọng nhất là những khác biệt về phương pháp xác định tác
nhân gây bệnh [83]. Thêm vào đó, việc thiếu triệu chứng ho có đàm và việc
thường sử dụng kháng sinh trước khi lấy mẫu nuôi cấy đã ảnh hưởng đế n kết
quả của xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh ở bệnh nhân cao tuổi [26].
Streptococcus pneumoniae là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất (36 49%). Tı̉ lệ viêm phổi do phế cầu thường tăng theo độ tuổi. Dòng vi khuẩn
Haemophilus influenzae là vi khuẩn phổ biến thứ hai. Thêm nữa, tần suất
Legionella pneumophila gây bệnh VPCĐ ở người già dao động từ 1% đến 9%
[33], [76].
Staphylococcus aureus xảy ra dưới 7% trường hơ ̣p VPCĐ, mặc dù vi
khuẩ n này được cho là tác nhân gây viêm phổi quan tro ̣ng trong viện dưỡng lão
[42]. Ở những bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên được chăm sóc trong viện dưỡng
lão, Staphylococcus aureus là tác nhân gây bệnh chính (29%) [27]. Tuy nhiên,
trong một nghiên cứu gần đây ở Tây Ban Nha về 150 trường hợp mắc bệnh
viêm phổi trong viện dưỡng lão, các tác nhân gây bệnh được xác định thông
thường nhất là: Streptococcus pneumoniae (58%), Enterobacteriaceae (9%), vi
khuẩn khơng điển hình (7%), virus đường hơ hấp (5%), Staphylococcus Aureus
kháng methicillin (MRSA) (5%) và Legionella Pneumophila (5%) [74].
8
Trong 10 năm qua, tı̉ lệ mắc Pseudomonas aeruginosain và trực khuẩn
gram âm ở các bệnh nhân cao tuổi dao động rất rộng trong các nghiên cứu, từ
23% đến 15,5% [33], [76], [90]. Những khác biệt này có thể được giải thích
một phần bởi sự khác biệt trong các quần thể nghiên cứu, chẳng hạn như sự bao
gồm hoặc không bao gồm các bệnh nhân ở viện dưỡng lão, các bệnh lý kèm
theo, mức độ suy giảm chức năng và tình trạng nghiêm trọng của VPCĐ. Hiê ̣n
ta ̣i, chúng ta chưa có đầ y đủ thơng tin về tình hình kháng thuốc của các tác nhân
gây VPCĐ. Hơn nữa, ở những bệnh nhân cao tuổi tăng nguy cơ hít cũng như
suy giảm chức năng là những yếu tố nguy cơ quan trọng cho việc nhiễm các vi
sinh vật kháng thuốc, hơn là độ tuổi hoặc bệnh kèm [30]. Mặc dù sự nhiễm
trùng do Escherichia coliare tiết ESBL phát triển liên tục ở nhiều quốc gia,
nhưng khơng có vi khuẩn trực khuẩn gram âm đa kháng được ghi nhận trong
một nghiên cứu về bệnh viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe [20].
Tı̉ lệ VPCĐ gây ra bởi các tác nhân khơng điển hình ở người cao tuổi
thường thấp. Tuy nhiên, một số nhà nghiên cứu [93] báo cáo rằng các tác nhân
gây bệnh khơng điển hình lại phổ biến hơn ở bệnh nhân cao tuổi (lên đến 20%
trường hợp) so với ở bệnh nhân trẻ tuổi. Trong các nghiên cứu này, hầu hết các
vi khuẩn khơng điển hình trong các trường hợp VPCĐ này là Chlamydia, và
được chẩn đoán bằng xét nghiệm huyết thanh học. Theo nhiề u tác giả [79], [33]
các tác nhân khơng điển hình hiếm khi được nhận biết ở bệnh nhân cao tuổi.
Các virus cúm, phó cúm và hợp bào hơ hấp là các tác nhân gây bệnh khác
cần được xem xét trong nhóm bệnh nhân này. Trong một nghiên cứu đa trung
tâm tiến cứu ở Đức, tı̉ lệ hiện nhiễm VPCĐ do virus cúm ở những bệnh nhân
≥ 65 tuổi cao hơn so với những bệnh nhân dưới độ tuổi này [53].
Một kế t quả khác đã được tìm thấy trong đại dịch cúm H1N1 2009, với
sự xuất hiện của tuổi tác như là một yếu tố bảo vệ cho bệnh cúm, bệnh hô hấp
9
nặng, và bệnh viêm phổi do cúm [22], [89]. Tuy nhiên, trong mùa cúm sau đại
dịch, số liệu cho thấy sự dịch chuyển đi lên trong phân bố theo độ tuổi của cúm
A (H1N1) [16], [88].
Mặc dù sự khó nuốt ở người cao tuổi đã phần nhiều chứng minh có liên
quan đến VPCĐ ở bệnh nhân già, nhưng tı̉ lệ và sự liên quan của viêm phổi hıt́
vẫn còn gây tranh cãi. Trong một phân tích VPCĐ ở những bệnh nhân cao tuổi
(≥ 80 tuổi) thì viêm phổi hı́t là nguyên nhân của VPCĐ phổ biến thứ hai, chiếm
10% trường hợp [33]. Gần đây, Teramoto và các đồng nghiệp nhận thấy rằng
có sự gia tăng viêm phổi hı́t trong VPCĐ và viêm phổi do nằm viện ta ̣i 22 bệnh
viện ở Nhật và đă ̣c biê ̣t tăng đáng kể ở nhóm cao t̉ i (từ gần 20% trong nhóm
bệnh nhân tuổi 50-59 đến 80% đối với nhóm bệnh nhân 70 tuổi) [82]. Tuy
nhiên, nghiên cứu này đã không bao gồm xét nghiệm vi khuẩn và chức năng
nuốt đã không được kiểm tra thống nhất. Tần suất viêm phổi hı́t trong các
nghiên cứu khác có thể đã bị đánh giá thấp hơn do gă ̣p khó khăn trong việc
chẩn đốn sự hít sặc khơng triê ̣u chứng. Hơn nữa, dữ liệu vi sinh học ở những
bệnh nhân này thường rất ít, bởi vì các phương pháp chẩn đốn xâm lấn khơng
được thực hiện [58].
1.1.4. Chẩn đốn viêm phổi cộng đồng [1]:
Triệu chứng toàn thân:
Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ.
- Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc
khơng. Nhiệt độ có thể lên tới 40- 410 C, có khi chỉ sốt nhẹ thường xảy ra
ở những người suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn
tính kèm theo.
10
- Da: có thể nóng đỏ khi sốt cao hoặc tím mơi, đầu chi nếu có suy hơ hấp.
Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm có thể thấy da xanh tái,
lạnh, vã mồ hơi, có khi có sốc nhiễm khuẩn.
- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Một số có Herpes hoặc có ban xuất huyết trên da.
- Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu, đau mỏi người ... nặng có khi có
thay đổi ý thức.
Triệu chứng cơ năng:
- Ho: thường xuất hiện sớm, ho húng hắng hoặc ho thành cơn, thường ho
có đàm, một số trường hợp ho khan. Trường hợp điển hình đàm có màu rỉ sắt,
một số trường hợp đàm màu vàng, màu xanh, có khi khạc ra mủ, đàm có mùi
hơi thối hoặc không.
- Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, mức độ đau có thể nhiều hoặc ít.
- Khó thở: tùy thuộc vào mức độ viêm phổi, trường hợp nặng có thể thở
nhanh nơng, co kéo các cơ hơ hấp.
Triệu chứng thực thể:
- Hô hấp:
+ Tần số thở tăng, co kéo các cơ hô hấp hoặc không.
+ Khám phổi có hội chứng đơng đặc, ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương.
- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường, trường hợp nặng có thể
có sốc: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt.
11
- Tiêu hóa: có thể thấy bụng chướng hơi, khi có nhiễm khuẩn huyết có
thấy gan to, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn.
Hình ảnh Xquang:
- Xquang phổi thường quy xuất hiện:
+ Viêm phổi thùy điển hình: đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngồi,
đỉnh quay vào trong, khơng có dấu hiệu xẹp phổi.
+ Tổn thương dạng lưới, nốt mờ rải rác hai trường phổi.
+ Tràn dịch màng phổi.
+ Hình rãnh liên thùy dày.
- Chụp cắt lớp vi tính:
+ Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, trong có hình phế
quản hơi, khơng có dấu hiệu xẹp phổi.
+ Tổn thương dạng lưới, nốt mờ.
+ Tràn dịch màng phổi.
+ Hình dày rãnh liên thùy.
Nếu chụp có cản quang thấy vùng tổn thương ngấm thuốc kém.
Chức năng hơ hấp:
Bình thường hoặc có rối loạn thơng khí kiểu hạn chế: VC giảm, FEV1 và
Tiffeneau bình thường.
Khí máu:
12
Khơng hoặc có biến đổi nhẹ. Trường hợp nặng có SaO2 giảm < 90%, có
kèm PaCO2 tăng hoặc khơng.
Xét nghiệm bạch cầu:
Thường số lượng BC tăng > 10 G/l hoặc giảm < 4,5 G/l, hoặc BCĐNTT tăng
> 85% hoặc tăng bạch cầu non > 15% hoặc tăng BC ái toan trong các trường hợp
viêm phổi do ký sinh trùng như sán lá gan hội chứng Loffler.
CRP:
Thường tăng biểu hiện của viêm, nhiễm khuẩn. Theo ClyneB (1999)
[23], đánh giá mức độ viêm cấp theo độ tăng nồng độ CRP huyết thanh chia ra
làm 3 mức độ là mức độ nhẹ (0,5 - 4mg/dl), mức độ trung bình (4- 20 mg/dl),
mức độ nặng (trên 20 mg /dl).
Xét nghiệm sinh hóa máu và huyết học khác:
Ure máu, creatinin máu, glucose máu, hemoglobin, hematocrit, natri
máu, số lượng tiểu cầu. Sự thay đổi của các chỉ số xét nghiệm có ý nghĩa đánh
giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh.
Xét nghiệm vi sinh vật:
Bao gồm các phương pháp:
- Xét nghiệm đàm:
+ Nhuộm gram là biện pháp đơn giản và rẻ tiền vì vậy nó là xét nghiệm
thường quy để hướng dẫn cho việc lựa chọn kháng sinh, tuy nhiên độ tin cậy
chưa cao.
13
+ Cấy đàm có độ tin cậy cao hơn, cần cấy đàm trước khi sử dụng kháng
sinh, đàm phải được cấy trong vòng 1-2 giờ sau khi lấy.
- Cấy dịch phế quản: dịch phế quản được lấy qua phương pháp soi phế
quản hoặc đặt catheter qua màng nhẫn giáp hoặc hút qua nội khí quản ở bệnh
nhân thở máy.
- Cấy máu: máu được lấy ít nhất 2 lần cho các bệnh nhân phải nhập viện
vì viêm phổi.
- Cấy dịch màng phổi: dịch màng phổi được lấy qua chọc hút khoang
màng phổi trên những bệnh nhân có tràn dịch màng phổi.
- Các xét nghiệm huyết thanh học: thường áp dụng cho việc khảo sát dịch
tễ, hoặc trong nghiên cứu.
- Phát hiện kháng nguyên: có rất nhiều kỹ thuật như điện di miễn dịch
ngưng kết hạt latex, miễn dịch huỳnh quang ... Thử nghiệm tìm kháng nguyên
trong nước tiểu phát hiện Legionella với độ nhạy và độ đặc hiệu đạt khoảng
80%, phát hiện kháng nguyên S.pneumoniae đạt 60%.
- Kỹ thuật phân tử: phương pháp phân tử đang được áp dụng cho việc
chẩn đốn sớm viêm phổi. Thăm dị DNA đã được sử dụng để phát hiện
Legionella, Mycoplasma pneumoniae trong đàm.
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng VPCĐ ở bệnh nhân cao tuổi:
Đặc điểm lâm sàng VPCĐ ở bệnh nhân cao tuổi:
Một trăm năm trước, Sir William Osler [15] cho rằng "ở NCT, viêm phổi
có thể tiềm ẩn, bệnh nhân có thể mắc phải viêm phổi mà khơng có ớn lạnh, triệu
chứng ho và khạc đàm rất nhẹ, những triê ̣u chứng thực thể không rõ ràng và có
14
thể thay đổi, các triệu chứng có thể không phù hơ ̣p với bê ̣nh. Quan trọng hơn,
bệnh nhân có thể khơng bị sốt”.
Kể từ đó, các nhà khoa học khác đã phát hiện ra rằng biểu hiện lâm sàng
của VPCĐ có thể khác nhau ở nhóm NCT so với các nhóm tuổi khác. Các dấ u
hiêụ có thể rất tinh vi (khơng điển hình) và có thể thiếu triệu chứng cấp điển
hình như trong nhóm người bệnh trẻ tuổi hơn.
Riquelme và cộng sự [76] báo cáo một hình ảnh lâm sàng không đầy đủ
của VPCĐ ở NCT. Gần 36% của nhóm những bệnh nhân cao tuổi khơng có
biểu hiện sốt, và 7% khơng có các triệu chứng hay các dấu hiệu của nhiễm
trùng. Họ cũng báo cáo rằng có sự thay đổi về trạng thái tâm thần, sự suy thối
đột ngột trong khả năng hoạt động và tình hình tệ đi của các bệnh tiềm ẩn là rất
phổ biến và đó có thể là triệu chứng duy nhất của VPCĐ ở NCT. Hơn nữa,
Metlay và cộng sự [63] phát hiện ra rằng tuổi cao có liên quan đến việc báo cáo
các triệu chứng thấp hơn. Sự phổ biến của các triệu chứng liên quan đến phản
ứng sốt và đau đớn giảm đáng kể, trong khi sự khác biệt nhỏ hơn đã được quan
sát liên quan đến các triệu chứng hô hấp. Do các biểu hiện khác thường này nên
việc chẩn đoán VPCĐ ở NCT thường bị trễ.
Các nhà nghiên cứu khác báo cáo có sự kết hợp của ho, khạc ra đàm và
đau ngực kiể u màng phổi trong 30% trường hơ ̣p và sự thay đổi trạng thái tâm
thần trong 26% NCT mắ c VPCĐ [93]. Ngoài ra, một phân tích của nghiên cứu
quan sát trên đối tượng bệnh nhân trưởng thành nhập viện vì VPCĐ ở Tây Ban
Nha, những bệnh nhân cao tuổi (độ tuổi ≥ 80 tuổi) than phiề n về đau ngực,
nhức đầu, và chứng đau cơ ít thường xuyên hơn so với những bệnh nhân trẻ.
Họ cũng bị sốt nhẹ, và có nhiều khả năng đã bị thay đổi trạng thái tâm thần.
Tuy nhiên, khi biểu hiện lâm sàng của viêm phổi do phế cầu khuẩn được phân
15
tích, khơng có sự khác biệt đáng kể nào giữa nhóm tuổi được tìm thấy liên quan
đến hội chứng viêm phổi do vi khuẩn cổ điển [81]. Tóm la ̣i:
- Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi ở NCT có thể là tinh vi (khơng điển
hình), và bệnh nhân có thể đã qua cơn sốt.
- Thay đổi trạng thái tâm thần (thần kinh bất ổn), suy giảm đột ngột trong
khả năng hoạt động, và sự xấu đi của bệnh tiềm ẩn có thể là chỉ dấu duy nhất
cho viêm phổi.
- Bác sĩ nên cảnh giác chẩn đoán VPCĐ ở NCT, ngay cả trong trường
hợp không xuất hiện các triệu chứng cổ điển.
Vai trò của các chỉ dấu sinh học trong dự đoán tiên lượng ở bệnh nhân
cao tuổi:
Các chỉ dấu như protein phản ứng C (CRP), số lượng bạch cầu, nồng độ
procalcitonin, proadrenomedullin, và peptide natri đang ngày càng được sử
dụng để đánh giá tiên lượng cho bệnh nhân bị VPCĐ. Tuy nhiên, có một số ít
nghiên cứu tìm hiểu giá trị của các chỉ dấu sinh học ở người cao t̉ i.
Ahkee và cộng sự đã tìm thấy có mối quan hệ tı̉ lệ nghịch giữa tı̉ lệ tử
vong và chı̉ số ba ̣ch cầ u. Ở những bệnh nhân cao tuổi bị VPCĐ, tı̉ lệ tử vong
cao hơn bảy lần ở nhóm khơng có tăng bạch cầu lúc nhập viện so với nhóm có
điều kiện này. Các tác giả cho rằng việc thiếu một đáp ứng viêm hệ thống có
thể được xem như là một dấu hiệu của hệ thống miễn dịch bất thường [11]. Tuy
nhiên, một nghiên cứu tiến cứu trên 897 bệnh nhân nhập viện bị VPCĐ nhận
thấy khơng có sự khác biệt trong nồng độ interleukin-6 hoặc nồng độ
interleukin-10 giữa bệnh nhân trẻ và bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi. Nghiên cứu
này trình bày các dữ liệu tiếp tục bác bỏ quan điểm cho rằng các bệnh nhân cao
tuổi có một con đường phản ứng ngắ n hơn dẫn đến viêm phổi [47].
