đăc điểm lâm sàng, mô bệnh học và phẫu thuật triệt căn của ung thư dạ dày ở bệnh nhân lớn hơn và nhỏ hơn 40 tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

TRẦN HỮU DUY

ĐĂC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN
CỦA UNG THƯ DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN LỚN HƠN VÀ
NHỎ HƠN 40 TUỔI
Chuyên ngành:NGOẠI TỔNG QUÁT
Mã số: 62 72 01 23
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:GS.TS.BS TRẦN THIỆN TRUNG

Thành phố Hồ Chí Minh -2017


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nghiên cứu nào.
TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Trần Hữu Duy

ii

MỤC LỤC
MỤC LỤC ................................................................................................................. ii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ........................................................................ iv
DANH MỤC DANH TỪ ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH ........................................... v
DANH MỤC CÁC HÌNH ....................................................................................... vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ..................................................................................... vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ............................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................................ 4
1.1. Dịch tễ: ................................................................................................................................................ 4
1.2. Giải phẫu học của dạ dày: ................................................................................................................... 5
1.3. Yếu tố nguy cơ: ................................................................................................................................. 12
1.4. Giải phẫu bệnh của ung thư dạ dày: .................................................................................................. 13
1.5. Lâm sàng của ung thư dạ dày:........................................................................................................... 18
1.6. Chẩn đoán ung thư dạ dày:................................................................................................................ 19
1.7. Điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày: ................................................................................................... 22
1.8. Ung thư dạ dày ở bệnh nhân trẻ tuổi: ................................................................................................ 26

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................... 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu: ...................................................................................................................... 31
2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu: .................................................................................................... 31
2.3. Thiết kế nghiên cứu:.......................................................................................................................... 31
2.4. Phương pháp thu thập dữ liệu: .......................................................................................................... 31
2.5. Cỡ mẫu: ............................................................................................................................................. 31
2.6. Biến số và định nghĩa biến số: .......................................................................................................... 32
2.7. Xử lý và phân tích số liệu: ................................................................................................................ 34
2.8. Địa điểm nghiên cứu: ........................................................................................................................ 35

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................... 36
3.1. Đặc điểm bệnh nhân:......................................................................................................................... 36


iii
3.2. Đặc điểm lâm sàng: ........................................................................................................................... 38
3.3. Triệu chứng cận lâm sàng: ................................................................................................................ 41
3.4. Đặc điểm của khối ung thư dạ dày giữa hai nhóm: ........................................................................... 43
3.5. Cách mổ và tỉ lệ phẫu thuật triệt căn ................................................................................................. 49
3.6

Biến chứng: .................................................................................................................................. 51

BÀN LUẬN ............................................................................................................. 52
4.1. Đặc điểm bệnh nhân .......................................................................................................................... 52
4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................................................................ 54
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................................................................... 59
4.4. Đặc điểm của khối ung thư dạ dày giữa hai nhóm ............................................................................ 60
4.5. Cách mổ và tỉ lệ phẫu thuật triệt căn ................................................................................................. 64

KẾT LUẬN ............................................................................................................. 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................... a


iv

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
UTDD

Ung thư dạ dày

XHTH

xuất huyết tiêu hóa

PTV

phẫu thuật viên

Hct

Hematocrit

RBC

hồng cầu máu

Hgb

Hemoglobin

GC

Gastric cancer

YP

Young patient

OP

Old patient

EMR

Endoscopic mucosal resection

ESD

Endoscopic submucosal dissection

TV

Trung Vị

KTPV

Khoảng Tứ Phân Vị


v

DANH MỤC DANH TỪ ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH
Ung thư dạ dày

Gastric cancer

Bệnh nhân trẻ tuổi

young patient

Bệnh nhân lớn tuổi

old patient

Tế bào nhẫn

signet ring cell

Phân loại theo Borrmann

Borrmann‟s classification


vi

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1: Giải phẫu học của dạ dày .......................................................................... 7
Hình 2: Cấu tạo của dạ dày ..................................................................................... 8
Hình 3: Sự cấp máu cho dạ dày ............................................................................ 10
Hình 4: Phân loại Borrmann[71] .......................................................................... 14
Hình 5: Sự phân bố hạch lympho trong ung thƣ dạ dày[71] ............................. 18
Hình 6: khối loét bờ gồ cứng vùng hang vị [34] .................................................. 20
Hình 7: Siêu âm qua nội soi dạ dày [74] .............................................................. 20
Hình 8: Chụp Xquang dạ dày cản quang [57]..................................................... 21
Hình 9: linitis plastica [57] .................................................................................... 21
Hình 10: cắt khối u qua nội soi [62]...................................................................... 22
Hình 11: Cắt tồn bộ dạ dày[64]........................................................................... 23
Hình 12: Cắt bán phần dạ dày [54] ...................................................................... 23

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Tuổi trung bình giữa hai nhóm ........................................................... 37
Bảng 3.2: số lƣợng nam nữ ở từng nhóm ............................................................. 37
Bảng 3.3: Tiền căn gia đình và nơi ở .................................................................... 38
Bảng 3.4: Thời gian từ lúc bệnh nhân có triệu chứng cho tới lúc nhập viện ... 39
Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng lúc bệnh nhân nhập viện ................................ 40
Bảng 3.6: triệu chứng lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân ................................. 41
Bảng 3.7: cận lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân ............................................... 41
Bảng 3.8: Tỉ lệ nhóm máu ở mỗi nhóm ................................................................ 42
Bảng 3.9: Vị trí khối u trên nội soi: ...................................................................... 43
Bảng 3.10: Hình dạng theo Borrmann:................................................................ 43
Bảng 3.11: Tỉ lệ nhiễm H.pylori ghi nhận trên nội soi ....................................... 44
Bảng 3.12: Vị trí khối u theo ghi nhận của PTV ................................................. 44
Bảng 3.13: Độ biệt hóa tế bào................................................................................ 45
Bảng 3.14: Mức độ xâm lấn của khối u trong thành dạ dày .............................. 46
Bảng 3.15: Mức độ xâm lấn trong thành dạ dày theo ghi nhận của phẫu thuật
viên:.......................................................................................................................... 47
Bảng 3.16: Hạch theo ghi nhận của phẫu thuật viên .......................................... 48
Bảng 3.17: Tỉ lệ có di căn hạch và di căn xa ở hai nhóm bệnh nhân ................ 49
Bảng 3.18:tỉ lệ cắt đƣợc khối u giữa hai nhóm .................................................... 49
Bảng 3.19: Tỉ lệ phẫu thuật triệt căn giữa hai nhóm bệnh nhân....................... 50
Bảng 4.1: Tỉ lệ nam:nữ giữa hai nhóm bệnh nhân ............................................. 53
Bảng 4.2: Tỉ lệ triệu chứng đau thƣợng vị trong từng nghiên cứu ................... 57
Bảng 4.3: Di căn hạch bạch huyết ở hai nhóm bệnh nhân ................................. 63
Bảng 4.4: Tỉ lệ cắt đƣợc khối u ở hai nhóm bệnh nhân...................................... 64

viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi......................................................... 36
Biểu đồ3.2: Phân bố giới tính ở nhóm bệnh nhân trẻ (≤40 tuổi) ....................... 37
Biểu đồ 3.3: phân bố giới tính ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi (>40 tuổi) .............. 38
Biểu đồ 3.4 : Thời gian có triệu chứng trƣớc lúc nhập viện............................... 39
Biểu đồ 3.5: triệu chứng lúc nhập viện giữa hai nhóm ....................................... 40
Biểu đồ 3.6:Tỉ lệ phần trăm nhóm máu giữa hai nhóm bệnh nhân .................. 42
Biểu đồ 3.7: tỉ lệ mô bệnh học giữa hai nhóm bệnh nhân .................................. 45
Biểu đồ 3.8 phân loại theo TNM của phẫu thuật viên ........................................ 47
Biểu đồ 3.9: mức độ di căn hạch theo phẫu thuật viên....................................... 48
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ phƣơng pháp mổ giữa hai nhóm........................................... 50
Biểu đồ 4.1: Thời gian có triệu chứng giữa hai nhóm ........................................ 55
(0: nhóm bệnh nhân ≤40 tuổi, 1: nhóm bệnh nhân >40 tuổi) ............................ 55
Biểu đồ 4.2: độ biệt hóa tế bào ở bệnh nhân≤40 tuổi. ......................................... 62
Biểu đồ 4.3: độ biệt hóa tế bào ở bệnh nhân >40 tuổi......................................... 62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là ung thư phổ biến trên toàn thế giới, trong các quốc gia đang
phát triển, ung thư dạy dày có tỉ lệ mắc bệnh đứng hàng thứ hai ở nam giới và thứ
tư ở nữ giới[65]. Các nước có tỉ lệ mắc ung thư dạ dày cao thuộc vùng Đông Á,
Liên Xô cũ, Nam Mỹ và Nam Âu. Các nước có tỉ lê mắc ung thư dạ dày thấp thuộc
vùng Nám Á, Bắc Mỹ, Úc và Châu Phi[15],[76].
Mặc dù, ngày nay có nhiều kỹ thuật nhằm giúp chẩn đoán sớm và điều trị bệnh,
nhưng ung thư dạy dày vẫn còn là vấn đề phức tạp và gây ảnh hưởng đến kinh tế xã
hội, đồng thời lứa tuổi nhỏ bị mắc ung thư dạ dày ngày càng nhiều với những triệu

chứng mơ hồ, gây dễ nhầm lẫn với bệnh lành tính khác.
Việt Nam nằm trong vùng có tỉ lệ ung thư dạ dày khá cao, đứng hàng đầu trong
các bệnh lý ác tính của đường tiêu hóa và là vấn đề lớn đối với sức khỏe cộng
đồng. Một nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị [3], thực hiện tại Hà Nội cho thấy tỉ lệ
ung thư dạ dày là 22,2/100.000 dân đối với nam và 10,9/100.000 dân đối với nữ.
Nghiên cứu khác, Nguyễn Chấn Hùng [9] khảo sát tỉ lệ ung thư tại thành phố Hồ
Chí Minh của Nguyễn Chấn Hùng ghi nhận tần suất ung thư dạ dày là 18,8/100.000
dân ở nam giới và 7,3/100.000 dân ở nữ giới.
Trong năm 2013, theo ghi nhận của cơ quan quản lý ung thư quốc gia của
Belarus[49] (Belarusian National Cancer Registry) có 2888 ca ung thư dạ dày và
tuổi tập trung chủ yếu ở 75-79 tuổi, tỉ lệ nam: nữ là 2,4:1, giai đoạn I và II chiếm
50,3%. Trong đó, những bệnh nhân nhỏ hơn 30 tuổi được phát hiện ung thư dạ dày
do khám tổng quát vì có triệu chứng giống như viêm dạ dày hay là loét dạ dày tá
tràng.
Theo Prochorov [77], hơn một thập niên vừa qua, ung thư dạ dày ở những bệnh
nhân trẻ tuổi có khuynh hướng tăng dần. Dấu hiệu lâm sàng ở giai đoạn sớm thì
khơng đặc hiệu, nó rất giống với tình trạng viêm dạ dày hoặc là loét dạ dày và
thường được chẩn đốn trễ nên khơng thể phẫu thuật triệt căn. Do dó, tiên lương


2

sống rất dè dặt và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật không cao. Trong nghiên
cứu của Manzoor[73], từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2009, trong 502 người được
chẩn đoán là ung thư dạ dày thì có 50 người nhỏ hơn hoặc bằng 40 tuổi.
Theo Taro Isobe[70], những đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và tiên lượng của
ung thư dạ dày ở bệnh nhân≤40 tuổi khác với những bệnh nhân>40 tuổi, và ở bệnh
nhân ≤40 tuổi có khả năng phẫu thuật triệt căn và tiên lượng kém hơn so với những
bệnh nhân >40 tuổi, do được chẩn đoán ở giai đoạn trễ và độ ác tính của tế bào cao.
Bên cạnh đó, trong nghiên cứu khác của tác giả Kim và cộng sự[68]ghi nhận

rằng bệnh nhân trẻ tuổi bị mắc ung thư dạ dày thì khơng có tiên lượng phẫu thuật
xấu hơn so với bệnh nhân lớn tuổi và tỉ lệ sống 5 năm giữa hai nhóm này thì khác
nhau khơng có ý nghĩa thống kê.
Một số tác giả[66],[68],[70] cho rằng những người ≤40 tuổi thì có tiên lượng xấu
hơn những người >40 tuổi. Theo các tác giả khác, chẩn đoán giai đoạn của ung thư
dạ dày và tiên lượng ở những bệnh nhân trẻ thì cũng tương tự như ở nhóm bệnh
nhân>40 tuổi, nó phụ thuộc vào việc có cắt được hoặc khơng cắt được khối ung thư
dạ dày.Vì cịn có nhiều bàn cãi về tiên lượng sống cịn của ung thư dạ dày giữa hai
nhóm ≤40 tuổi và >40 tuổi.
Do dó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục đích đánh giá về đặc điểm lâm
sàng, mơ bệnh học, và so sánh khả năng điều trị triệt căn giữa nhóm bệnh nhân≤40
tuổi mắc ung thư dạ dày và nhóm bệnh nhân>40 tuổi mắc ung thư dạ dày, được
nhập viện điều trị tại bệnh viện Bình Dân.


3

MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Mô tả bệnh cảnh lâm sàng của ung thư dạ dày ở bệnh nhân ≤40 tuổi và bệnh
nhân >40 tuổi.
2. Khảo sát mô bệnh học của ung thư dạ dày ở bệnh nhân ≤40tuổi và bệnh nhân
>40tuổi.
3. Xác định tỉ lệ phẫu thuật triệt căn của ung thư dạ dày ở bệnh nhân ≤40 tuổi
và bệnh nhân >40 tuổi.


4

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ:
Ung thư dạ dày là ung thư đứng hàng thứ 14 trong các ung thư thường gặp và
gây ra tử vong nhiều ở Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có 21000 ca và hơn 10000
người tử vong. Tỉ lệ phân bố chủ yếu là ở nam, với 60% trường hợp được ghi nhận
hàng năm, và tuổi thường mắc là ở nhóm 70 tuổi [71]. Trong các quốc gia đang
phát triển, ung thư dạy dày có tỉ lệ mắc bệnh đứng hàng thứ hai ở nam giới và thứ
tư ở nữ giới[65]. Ở các nước đang phát triển thì ung thư dạ dày có khuynh hướng
tăng dần, đa phần ung thư là ở vị trí tiền mơn vị. Ngược lại, ở Hoa Kỳ thì có
khuynh hướng giảm dần. Trong các quốc gia phát triển, Nhật và Hàn Quốc[52],[71]
là hai nước có tỉ lệ mắc ung thư dạ dày cao nhất.Các nước có tỉ lệ mắc ung thư dạ
dày cao thuộc vùng Đông Á (Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc), Liên Xô cũ, Nam
Mỹ và Nam Âu. Các nước có tỉ lê mắc ung thư dạ dày thấp thuộc vùng Nám Á (Ấn
Độ, Pakistan, Thái Lan), Bắc Mỹ, Úc và Châu Phi[15],[52],[76]. Ở Việt Nam, ước
tính mỗi năm có khoảng 15.000-20.000 người bị ung thư dạ dày. Tại Hà Nội, giai
đoạn 1993-1995, theo Đoàn Hữu Nghị[8], tỉ lệ mắc ung thư dạ dày ở nam chiếm
25,7/100.000 dân so với 12,5/100.000 dân ở nữ. Theo Trần Thiện Trung[15] đã có
ghi nhận liên quan đến các yếu tố có thể là lý do ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc bệnh ung
thư dạ dày giữa hai giới và hai miền Bắc-Nam:
+ Thứ nhất là sự khác nhau về địa lý và dân tộc trên nước Việt Nam
+ Thứ hai là do sự khác biệt về điều kiện khí hậu và thói quen cũng như chế
độ ăn uống của hai miền Bắc Nam.
+ Thứ ba có thể là điểm khác biệt quan trọng đó là tỉ lệ nhiễm vi khuẩn
H.pylori. Ở miền Bắc, tỉ lê nhiễm H.pylori hơn 70% cao hơn so với hơn 50% ở
miền Nam.


5

Mặc dù, ngày nay có nhiều kỹ thuật nhằm giúp chẩn đoán sớm và điều trị bệnh,

nhưng ung thư dạy dày vẫn còn là vấn đề phức tạp và gây ảnh hưởng đến kinh tế xã
hội. Trong năm 2013, theo ghi nhận của cơ quan quản lý ung thư quốc gia của
Belarus[77] (Belarusian National Cancer Registry) có 2888 ca ung thư dạ dày và
tuổi tập trung chủ yếu ở 75-79 tuổi, tỉ lệ nam: nữ là 2,4:1, giai đoạn I và II chiếm
50,3%. Trong đó, những bệnh nhân trẻ tuổi được phát hiện ung thư dạ dày do
khám tổng quát vì có triệu chứng giống như viêm dạ dày hay là loét dạ dày tá tràng.
Việt Nam nằm trong vùng có tỉ lệ ung thư dạ dày khá cao, đứng hàng đầu trong
các bệnh lý ác tính của đường tiêu hóa và là vấn đề lớn đối với sức khỏe cộng
đồng. Một nghiên cứu thực hiện tại Hà Nội[3] cho thấy tỉ lệ ung thư dạ dày là
22,2/100.000 dân đối với nam và 10,9/100.000 dân đối với nữ.Nghiên cứu khác,
khảo sát tỉ lệ ung thư tại thành phố Hồ Chí Minh của Nguyễn Chấn Hùng[9] ghi
nhận tần suất ung thư dạ dày là 18,8/100.000 dân ở nam giới và 7,3/100.000 dân ở
nữ giới.
Một nghiên cứu tại viện quân Y[10]103 ghi nhận tỉ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày
cao nhất là ở lứa tuổi 60-69 tuổi, tiếp theo là từ 50-59 tuổi và 40-49 tuổi. Lứa tuổi
mắc tỉ lệ ung thư dạ dày thấp nhất là 20-29 tuổi. Lứa tuổi càng cao thì nguy cơ mắc
bệnh càng lớn.Trong đó, tỉ lệ nam/nữ là 2,125.
1.2. Giải phẫu học của dạ dày:
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng,
nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái. Dạ dày rất co
giãn, có thể tích từ 2 lít đến 2,5 lít hoặc hơn nữa, nên khơng có hình dạng nhất định.
Ở xác người phẫu tích, dạ dày thường giống cái tù và. Còn ở người sống, khi rỗng,
nó giống hình chữ J. Hình dạng dạ dày rất thay đổi tùy thuộc lượng ăn vào, tư thế,
kích thước lồng ngực, tuổi, giới tính, sức co bóp và tùy theo cả lúc quan sát: xem
trực tiếp khi mổ ổ bụng hoặc gián tiếp khi chụp xquang dạ dày có uống thuốc cản
quang.


6

1.2.1. Hình thể ngồi:
Dạ dày gồm có hai thành trước và sau, hai bờ cong lớn và nhỏ và hai đầu: tâm vị
ở trên, môn vị ở dưới. Kể từ trên xuống, dạ dày gồm có[11]:
– Tâm vị: là một vùng rộng khoảng 3 đến 4 cm, nằm kế cận thực quản và bao
gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này thơng thực quản với dạ dày, khơng có van đóng kín mà
chỉ có nếp niêm mạc. Ở người sống, lỗ tâm vị nằm sau sụn sườn 7 trái, trước
thân đốt sống ngực 10 và lệch về bên trái đường giữa khoảng 2,5cm.
– Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với
thực quản bụng một khuyết gọi là khuyết tâm vị. Đáy vị thường chứa khơng khí
chừng 50cc, nên dễ nhìn thấy trên phim xquang.
– Thân vị: nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo hai thành và hai bờ. Giới
hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dưới là mặt phẳng qua
khuyết góc của bờ cong vị nhỏ.
– Phần môn vị: gồm hai phần là hang môn vị tiếp nối với thân vị chạy sang phải
và hơi ra sau. Ống môn vị thu hẹp lại trong giống cái phễu và đổ vào môn vị.
– Mơn vị: mặt ngồi của mơn vị được đánh dấu tĩnh mạch trước môn vị. Sờ
bằng tay bao giờ cũng dễ nhận biết được mơn vị hơn là nhìn bằng mắt. Ở giữa
môn vị là lỗ môn vị thông với tá tràng. Lỗ nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng L1.



8

+ Phần ống môn vị: nằm tựa lên mặt trên mạc treo kết tràng ngang, qua đó có
liên quan với góc tá tràng và các quai tiểu tràng trên, nên các nhà phẫu thuật
lợi dụng liên quan này để thực hiện nối vị hỗng tràng qua mạc treo kết tràng
ngang.
– Bờ cong vị nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động mạch bờ
cong vị nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết. Qua hậu cung mạc nối, bờ cong này có
liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.

– Bờ cong lớn: chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn đáy vị: áp sát vòm hồnh trái và liên quan với lách.
+ Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn.
+ Đoạn có mạc nối lớn chứa vịng động mạch bờ cong lớn.
Tóm lại, tuy dạ dày di động, nhưng được treo tại chổ nhờ các mạc của phúc mạc
như mạc nối nhỏ, mạc nối lớn, các dây chằng vị hoành, vị lách và vị kết tràng. Ba
dây chằng này là thành phần của mạc nối lớn.
1.2.2. Cấu tạo của dạ dày:

Hình 2: Cấu tạo của dạ dày


9

Dạ dày bao gồm 5 lớp [71].
– Lớp thanh mạc: nằm ngoài cùng, thuộc lá tạng của phúc mạc và là sự liên tục
của mạc nối nhỏ phủ hai mặt trước và sau của dạ dày. Đến bờ cong lớn, chúng
liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách.
– Tấm dưới thanh mạc: là một tổ chức liên kết rất mỏng, đặc biệt ở hai mặt trước
và sau của dạ dày, lớp thanh mạc gần như dính chặt vào lớp cơ trừ ở gần hai bờ
cong vị dễ bóc tách hơn vì tổ chức này dày lên nhờ chứa mỡ và các bó mạch
thần kinh.
– Lớp cơ: kể từ ngồi vào trong gồm có:
+ Tầng dọc: liên tục với các thớ cơ của thực quản và tá tràng và dầy nhất dọc
theo bờ cong vị nhỏ.
+ Tầng vòng: bao kín tồn thể dạ dày, đặc biệt dày ở môn vị tạo nên cơ thắt
môn vị rất chắc.
+ Tầng chéo: là một lớp khơng hồn tồn, chạy vịng quanh đáy vị và đi chéo
xuống dưới về phía bờ cong lớn.
– Tấm dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết rất lỏng lẻo nên dễ bị xơ đẩy. Điều này

có thể gây nhầm lẫn là khi cắt hết lớp cơ tưởng là đã vào được trong lòng dạ dày,
cho nên chỉ khi nào thấy dịch dạ dày chảy ra mới chắc là đã cắt hết thành dạ dày.
– Lớp niêm mạc: lót mặt tron của dạ dày. Lớp này lồi lõm nhô lên xếp thành các
nếp, phần lớn chạy theo chiều dọc, nhất là dọc theo bờ con nhỏ, các nếp trong
đều và liên tục hơn tạo thành rãnh gọi là ống vị. Mặt của niêm mạc lổn nhổn vì
nổi lên rất nhiều núm con, mỗi núm gọi là một vùng dạ dày có kích thước thay
đổi từ 1mm đến 6mm. Trên mặt núm có nhiều hố dạ dày ngăn cách nhau các nếp
mao vị. Hố là ống tiết của 3 đến 5 tuyến dạ dày. Các tuyến này tiết ra khoảng 2
lít dịch vị mỗi 24g. Riêng các tuyến vùng môn vị chỉ tiết ra chất kiềm. Rải rác
trong niêm mạc cịn có các mơ bạch huyết và đơi khi chúng tập trung lại thành
các tấm nền phẳng, đó là lá cơ niêm mạc.
1.2.3. Sự cấp máu cho dạ dày


10

Hình 3: Sự cấp máu cho dạ dày
Bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Động mạch thân tạng là nhánh đầu tiên của
động mạch chủ bụng ngay dưới cơ hoành, ngang mức đĩa gian đốt sống ngực 12 và
đốt sống thắt lưng 1. Ngay sau khi xuất phát động mạch chia thành ba ngành là:
động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung[11],[71].
1.2.3.1. Vòng mạch bờ cong bé:
– Bó mạch vị phải: Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng.
Trong cuốn gan, động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm hai
nhánh đi lên để nối với hai nhánh của động mạch vị trái. Ở người Việt Nam có
95,16% động mạch vị phải có nguyên ủy từ động mạch gan riêng, và 3,2% xuất
phát từ động mạch vị tá tràng. Tĩnh mạch vị phải kèm theo động mạch và đổ vào
tĩnh mạch cửa.
– Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên
một nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia thành

hai nhánh: trước và sau, bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với hai nhánh của động
mạch vị phải. Ở người Việt Nam, có 74,1% động mạch vị trái xuất phát từ động
mạch thân tạng, 16,1% xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng và 6,4% có


11

thân chung với động mạch lách. Tĩnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị đi kèm
theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
1.2.3.2. Vòng mạch bờ cong lớn:
– Bó mạch vị mạc nối phải: Động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ động mạch
vị tá tràng đi trong dây chằng vị kết tràng, rồi song song với bờ cong lớn để cho
những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân dạ dày và những nhánh xuống gọi
là nhánh mạc nối. Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi kèm theo động mạch,
khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
– Bó mạch vị mạc nối trái: Động mạch vị mạc nối trái xuất phát từ động mạch
lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc nối vị
lách, rồi theo dọc bờ cong lớn trong dây chằng vị kết tràng để cho những nhánh
bên như động mạch vị mạc nối phải. Vì chạy trong hai lá khác nhau của mạc nối
lớn nên ở chổ tận cùng của hai động mạch vị mạc nối phải và trái không nối trực
tiếp với nhau. Tĩnh mạch vị mạc nối trái chạy theo động mạch vị mạc nối trái rồi
đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách.
– Những động mạch vị ngắn: phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của
nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần trên bờ cong lớn.
1.2.3.3. Động mạch vùng đáy vị và tâm vị:
– Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái, đi ngược lên phân phối
cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị.
– Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong dây
chằng vị hoành phân phối cho đáy vị và mặt sau thực quản.
– Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.

Tóm lại tất cả các động mạch tạo thành một mạng lưới thông nối với hai mặt dạ
dày, đặc biệt là trong niêm mạc có sự thơng nối động tĩnh mạch. Trong lớp dưới
niêm mạc có một mạng lưới động mạch rất lớn, từ đó cho hai loại nhánh phát sinh:
một quay về lớp cơ, một tận cùng trong niêm mạc.


12

1.2.4. Thần kinh dạ dày:
Dạ dày được chi phối do hai thân thần kinh lang thang trước và sau thuộc hệ đối
giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.
1.2.4.1. Sự phân phối của dây thần kinh lang thang ở dạ dày:
Hai thân thần kinh lang thang trước và sau đi đến gần bờ cong nhỏ chia nhiều
nhánh cho mặt trước và mặt sau dạ dày. Ngoài ra:
– Thân thần kinh lang thang trước còn cho nhánh gan đi trong phần dày của mạc
nối nhỏ đến tĩnh mạch cửa thì cho nhánh mơn vị đi xuống điều hịa hoạt động
vùng mơn vị, ống mơn vị và một phần tá tràng.
– Thân thần kinh lang thang sau còn cho các nhánh tạng theo thân động mạch vị
trái đến đám rối tạng
1.2.4.2. Sự phân phối của các sợi dây thần kinh giao cảm ở dạ dày:
Các sợi giao cảm xuất phát từ các đoạn tủy ngực 6 đến 10, qua các hạch thần
kinh nội tạng và hạch tạng đi vào dạ dày dọc theo các huyết quản. Cịn các sợi thần
kinh cảm giác thì thuộc nhiều loại và đi theo dây thần kinh lang thang.
1.3. Yếu tố nguy cơ:
Những yếu tố nguy cơ chính của ung thư dạ dày được đề cập đó là các yếu tố
môi trường và gen.
Nhiễm Helicobacter pylori (H.pylori)[53],[71],[78]: Năm 1994, nghiên cứu ung
thư trên thế giới đã xác nhận H. pylori là tác nhân gây ung thư. Cơ chế ban đầu của
vi khuẩn này là gây ra một tình trạng viêm mạn tính. Theo thời gian dài, q trình
viêm mạn tính do vi khuẩn H.pylori sẽ dẫn đến tình trạng dị sản ruột, rồi loạn sản

ruột và cuối cùng là carcinoma tuyến dạ dày.
Chế độ ăn[71],[73],[75]: Chế độ ăn nghèo chất xơ và trái cây tươi, thịt xơng
khói, thực phẩm ướp muối, thực phẩm có nồng độ nitrate cao là những yếu tố nguy
cơ làm gia tăng ung thư dạ dày.


13

Di truyền[73]: đối với những bệnh nhân có tiền căn gia đình thì cũng làm tăng
nguy cơ mắc ung thư dạ dày, đặc biệt là ung thư dạ dày ở những người ≤40 tuổi đa
số đều có tiền căn gia đình có người mắc bệnh. Trong nghiên cứu của Nagini[75],
ơng ghi nhận rằng trong số những người bị ung thư dạ dày thì có 10% trong số đó
có người thân cùng trực hệ đã bị mắc bệnh ung thư dạ dày trước đó. Ơng lý giải
cho điều này là vì những người trong cùng gia đình thì chịu ảnh hưởng của mơi
trường và có cùng điều kiện kinh tế xã hội, những yếu tố này sẽ kết hợp với gen
trong gia đình và kết quả là làm tăng nguy cơ mắc ung thư dạ dày.
Polyps[71]: đối với những polyp bên trong dạ dày, có thể phát triển thành ác
tính.Sự chuyển dạng tế bào ở dưới niêm mạc theo thời gian sẽ dẫn đến loạn sản rồi
hình thành ung thư tại chổ. Khoảng 10%-20% polyp sẽ dẫn đến hình thành ung thư
sau này và khả năng hóa ác của polyp sẽ tỉ lệ thuận với kích thước của polyp.
Rượu và thuốc lá [73],[75] cũng làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày. Ở những
người hút thuốc lá sẽ có nguy cơ gấp 1.5-3 lần mắc ung thư dạ dày hơn những
người không hút thuốc lá.
1.4. Giải phẫu bệnh của ung thƣ dạ dày:
Có nhiều phân loại giải phẫu bệnh về ung thư dạ dày đã được đề xuất. Năm
1926, hệ thống phân loại của Borrmann được áp dụng cho tới ngày nay.
1.4.1. Phân loại ung thư dạ dày theo Borrmann:
Phân loại theo Borrman (ngày nay vẫn còn được sử dụng trong nội soi)[41],[71]:
dựa vào sử biểu hiện đại thể của tổn thương. Trong đó, có loại linitis plastica, là
dạng tổn thương lan tỏa trong toàn bộ thành của dạ dày.

14

Hình 4: Phân loại Borrmann[71]
Ngồi ra, cịn có những hệ thống phân loại khác, nhưng được sử dụng rộng rãi
đó là hệ thống phân loại ung thư dạ dày theo Lauren (1965). Ông chia ung thư dạ
dày ra thành hai loại chính, đó là loại ruột và loại lan tỏa.
1.4.2. Phân loại ung thư dạ dày theo Tổ chức Y tế thới giới (WHO):
Năm 1990, tổ chức y tế thế giới (WHO)có đưa ra một cách phân loại khác cho
ung thư dạ dày dựa vào hình thái học và được sử dụng tương đối rộng rãi
[7],[13],[43],[71]
Trong bản xếp loại này chia ra 5 nhóm chính:carcinoma tuyến dạ dày, carcinoma
tuyến gai, carcinoma tế bào gai, carcinoma khơng biệt hóa và carcinoma không thể
xếp loại được.


15

Trong ung thư tuyến dạ dày thì được chia ra thành 4 nhóm nhỏ khác: dạng nhú,
dạng ống, dạng nhầy và dạng hình nhẫn.
– Carcinoma tuyến ống: u có cấu trúc chủ yếu là những ống đơn hoặc phân
nhánh. Carcinoma có cấu trúc tuyến và cấu trúc đặc được xếp vào carcinoma
ống. Tế bào u có hình trụ, khối vng hoặc dẹp chứa lượng chất nhầy nhiều hay
ít trong bào tương. Đơi khi có thể vơi hóa trong u.
– Carcinoma tuyến nhú: gồm những nhú thượng mơ hình ngón tay, có trục sợi
mạch bên trong. Nhú được lót một hoặc nhiều lớp tế bào. Tế bào có hình trụ,
khối vng có nhân ở cực đáy và bờ bàn chải, thường tiết những giọt nhỏ chất
nhầy. Trong trường hợp điển hình, carcinoma tuyến nhú phát triển thành polyp,
nhơ vào trong lịng dạ dày, xâm lấn xuống bên dưới và xung quanh.

– Carcinoma tuyến nhầy: sản xuất ra nhiều chất nhầy trong và ngồi tế bào, nếu
chiếm > 50% u, có thể thấy được chất nhầy trên đại thể. Các tuyến của u thường
giãn ra thành bọc, có thể vào mơ kẽ, tạo ra các bể nhầy. Loại này được chia ra
làm biệt hóa rõ và biệt hóa kém. Tuy nhiên một số u có sự trộn lẫn giữa hai cấu
trúc này. Tế bào nhẫn có thể gặp trong loại u này. Nhưng nếu tế bào nhẫn chiếm
> 50% thì phải xếp u đó vào loại carcinoma tế bào nhẫn.
– Carcinoma kém biệt hóa và loại tế bào nhẫn: carcinoma tế bào nhẫn là
carcinom tuyến có thành phần tế bào nhẫn trội hơn 50% tế bào u. Tế bào nhẫn có
chất nhầy trong bao tương. U xuất phát từ hố tuyến không dị sản hay tế bào nhầy
ở cổ tuyến. Các tế bào này tăng sinh thành những té bào đơn độc hay những đám
nhỏ. Những tế bào nhẫn điển hình có chất nhầy trong bào tương đẩy nhân ra
ngoại vi. Lượng chất nhầy trong bào tương thay đổi và có 4 loại tế bào nhẫn: có
chất nhầy axít, chất nhầy trung tính, chất nhầy trung tính hay axít, khơng có chất
nhầy. Khi tế bào nhẫn xâm nhập vào lớp dưới niêm hay sâu hơn thường gây ra
phản ứng tạo sợi nhiều, do đó có biểu hiện đại thể là dạ dày hình cái chai bằng
da. Tuy nhiên hình thái này cịn gặp ở carcinoma tuyến khác kể cả carcinoma
tuyến vú di căn dạ dày. Một số trường hợp cần phân biệt carcinoma kém biệt hóa


16

với u lympho. Nên nếu nghiên cứu mô học kỹ trên tồn bộ u và nhuộm hóa mơ
miễn dịch (kháng thể gắn cytokeratin và leucocyte common antigen-LCA) sẽ
phân biệt được.
Ngoài ra, carcinoma tuyến dạ dày được chia làm 3 mức độ biệt hóa dựa vào sự
thành lập tuyến bất thường và bất thường về tế bào. Độ biệt hóa này được áp dụng
cho carcinoma ống, nhú, nhầy. Còn carcinoma tế bào nhẫn về bản chất ln ln là
biệt hóa kém.
– Carcinoma tuyến biệt hóa rõ: tế bào u trưởng thành tạo tuyến rõ. U có nhiều
mao mạch, phân bố rải rác trong mô đệm. Tế bào u đa số là tế bào đài tiết nhầy,

tế bào hấp thu có bờ bàn chảy giống ở ruột non. Loại điển hình có nhân tròn hay
bầu dục, to, nhiều thùy, nhiễm sắc chất tụ tập từng đám không đều, nhiều hạt
nhân to, phân bào thường nhiều. Các tế bào u có cầu nối liên bào rõ.
– Carcinoma tuyến biệt hóa vừa: u có nguồn gốc tuyến nhưng cấu trúc kém xác
định hơn loại trên. Tuyến thường có cấu trúc sàng hay túi tuyến với lượng mô
đệm chen giữa thay đổi.
– Carcinoma tuyến biệt hóa kém: tế bào u ít thành lập tuyến. Các tế bào u mất
kết dính, tăng sinh lan tỏa thành từng đám hoặc tế bào rời rạc, thường kích thích
nguyên bào sợi tạo ra nhiều sợi. Tế bào u thường nhỏ và khơng trưởng thành
(trên kính hiển vi điện tử thấy rất ít vi ống, các hạt chất nhầy nhỏ và cầu liên bào
không rõ). Nhân tế bào không ở cực đáy, hạt nhân khơng đều, khơng điển hình
và qi dị. Phân bào thường trội hơn và khơng điển hình.
1.4.3. Phân loại TNM của ung thư dạ dày
Bảng 1.1: Theo Hiệp Hội Ung Thư Dạ Dày của Nhật Bản[13]
Mức độ xâm lấn của khối u (T)
Tx

Chưa phát hiện được khối u ngun phát

T0

Khơng có bằng chứng về khối u ngun phát

Tis

Khối u nguyên phát tại chổ, chưa xâm lấn qua lớp cơ niêm