Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư biểu mô cổ tử cung giai đoạn IB IIA trước và sau xạ trị tiền phẫu (FULL TEXT)

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế


Trờng đại học y h nội





lê phong thu





Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sng,
mô bệnh học ung th biểu mô cổ tử cung
giai đoạn ib - iia trớc v sau xạ trị tiền phẫu





luận văn thạc sỹ y học

Hà Nội - 2009

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế


Trờng đại học y h nội




Lê Phong Thu




Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sng,
mô bệnh học ung th biểu mô cổ tử cung
giai đoạn IB - IIa trớc v sau xạ trị tiền phẫu


Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
Mã số: 60 . 72 . 01


luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học
TS. tạ văn tờ






Hà Nội - 2009

lời cảm ơn

Với tấm lòng của ngời học trò, tôi xin by tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Tạ
Văn Tờ, Trởng khoa Giải Phẫu Bệnh -Tế bo học - Bệnh viện K H Nội, ngời
thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo, động viên tôi trong thời gian qua, thầy đã bổ
xung cho tôi nhiều kiến thức về chuyên môn cũng nh những kinh nghiệm quý báu
trong quá trình thực hiện luận văn ny.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Nguyễn Văn Hng, Chủ nhiệm bộ môn Giải
Phẫu Bệnh - Trờng Đại học Y H Nội, PGS.TS Trần Văn Hợp, TS Nguyễn Thuý
Hơng, v ton thể thầy cô bộ môn Giải phẫu bệnh Trờng Đại học Y H Nội,
những ngời thầy đã tận tình giảng dạy, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hon thnh tốt
luận văn ny.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc Bệnh viện K H
Nội, PGS.TS Trịnh Quang Diện, TS Nguyễn Phi Hùng v tập thể các bác sĩ, kỹ
thuật viên khoa Giải phẫu bệnh - Tế bo học, Khoa ngoại phụ, khoa xạ trị Bệnh
viện K H nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thnh cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đo tạo Sau đại học
Trờng Đại học Y H Nội, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai, Ban giám

hiệu, phòng Tổ chức cán bộ Trờng Đại học Y Dợc Thái Nguyên đã tạo điều kiện
thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập v hon thnh luận văn ny.
Tôi xin by tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, anh chị em, bạn bè đồng nghiệp v đặc
biệt l chồng v con trai tôi đã luôn động viên, ủng hộ v tạo mọi điều kiện để tôi
có thể yên tâm hon thnh tốt chơng trình học tập v thực hiện thnh công luận
văn ny.
H Nội, ngy 25 tháng 11 năm 2009


Lê Phong Thu
mục lục

Trang
Đặt vấn đề
1
Chơng 1. Tổng quan
3
1.1. Cấu tạo của cổ tử cung
3
1.2. Dịch tễ học ung th cổ tử cung
5
1.3. Các yếu tố nguy cơ gây ung th cổ tử cung
7
1.4. Đặc điểm lâm sàng
7
1.5. Đặc điểm mô bệnh học
11
1.6. Điều trị ung th cổ tử cung
16
1.7. Đặc điểm mô bệnh học của ung th biểu mô cổ tử

cung sau xạ trị tiền phẫu
22
1.8. Tiên lợng của ung th cổ tử cung
24
Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
27
2.1. Đối tợng nghiên cứu 27
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 27
Sơ đồ nghiên cứu 34
Chơng 3. Kết quả nghiên cứu
35
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng
35
3.2. Đặc điểm mô bệnh học trớc xạ trị
38
3.3. Đặc điểm mô bệnh học sau xạ trị
38
3.4. Liên quan giữa một số đặc điểm mô bệnh học sau
xạ với một số yếu tố lâm sàng và mô bệnh học trớc xạ trị
42
Chơng 4. Bn luận
46
4.1. Một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng
46
4.2. Một số đặc điểm mô bệnh học trớc xạ trị
52

4.3. Một số đặc điểm mô bệnh học sau xạ trị và các mối
liên quan với lâm sàng và mô bệnh học trớc xạ trị
54

Chơng 5. Kết luận
63
Kiến nghị v đề xuất
Hớng nghiên cứu tiếp
Ti liệu tham khảo
Phụ lục
Quy trình xạ trị áp sát suất liều cao
mẫu phiếu nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

bảng chữ viết tắt


AJCC (American Joint Commitee on
Cancer)
Uỷ ban chung của Hoa Kỳ về Ung
th
CTC Cổ tử cung
FIGO (Federation Internationale de
Gynecologie et dObstetrique)
Liên đoàn Quốc tế Sản phụ khoa
H&E Hematoxylin - Eosin
HPV (Human papilloma virus) Virus sinh u nhú ở ngời
ICRU (International Commission on
Radiation Units and Measurements)
Uỷ ban Quốc tế về đơn vị và đo
lờng bức xạ
NCCC (National Cervical Cancer
Coalition)
Hiệp hội các Quốc gia về Ung th

Cổ tử cung
UICC (International Union Against
Cancer)
Hiệp hội Quốc tế Chống Ung th
UTBM Ung th biểu mô
WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế Thế giới



- 1 -
Đặt vấn đề
Ung th cổ tử cung (CTC) là bệnh phổ biến, đứng hàng thứ hai, là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các bệnh ác tính ở phụ nữ, với 80
- 85% gặp ở các nớc đang phát triển [
50], [85].
Trên thế giới, tỷ lệ mắc ung th CTC có sự khác biệt giữa các vùng. Tỷ
lệ mắc bệnh ở châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trờng hợp mắc
mới trên 100.000 phụ nữ mỗi năm. Tỷ lệ này cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000
phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và ngời Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [
22].
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung th CTC, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi giai
đoạn 2001 - 2005 tại khu vực Hà Nội là 9,0/100.000 dân [
4], còn tại Thành
phố Hồ Chí Minh năm 2003 là 16,5/100.000 dân [
6].
Cho đến nay, việc điều trị ung th CTC ngày càng có hiệu quả nhờ có
những tiến bộ trong chẩn đoán sớm và điều trị phối hợp đa môn thức. Phác đồ
điều trị áp dụng chủ yếu hiện nay đối với ung th biểu mô (UTBM) CTC giai
đoạn IB-IIA là xạ trị tiền phẫu kết hợp phẫu thuật theo phơng pháp Wertheim
Meigs. Điều mà các nhà lâm sàng quan tâm là sau xạ trị tiền phẫu, tình trạng

u, hạch, diện cắt nh thế nào để có kế hoạch điều trị tiếp cho bệnh nhân. Câu
trả lời này thuộc về các nhà giải phẫu bệnh.
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu giải phẫu bệnh đánh giá mức độ
thoái hóa, đáp ứng của khối u do xạ trị hoặc hóa xạ trị tiền phẫu của UTBM
các cơ quan nh: phổi (không phải tế bào nhỏ) [
67], thực quản [37], [44],
[
76], [91], vùng đầu cổ [34], dạ dày [29], trực tràng [45], [90], [93] dựa theo
phân loại của Hiệp hội Quốc tế Chống Ung th (UICC) [
96]. Sau xạ trị tiền
phẫu, tổ chức u có sự thoái hóa ở các mức độ khác nhau, cả tế bào u và mô
đệm u [
91], [94], [96]. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự đáp ứng của tế bào ung
th với xạ trị và sự biến đổi của mô đệm u có liên quan đến tỷ lệ tái phát tại
chỗ, di căn vùng, di căn xa và thời gian sống còn của bệnh nhân [
37], [91],

- 2 -
[110]. Tuy nhiên, những thay đổi về mô bệnh học của UTBM CTC sau xạ trị
tiền phẫu cha đợc nghiên cứu nhiều.
Tại Việt Nam, theo sự hiểu biết của chúng tôi thì cha có một nghiên
cứu chi tiết nào về giải phẫu bệnh UTBM CTC sau xạ trị tiền phẫu (bao gồm
xạ trị áp sát suất liều cao hoặc xạ trị ngoài kết hợp xạ áp sát suất liều cao).
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung th biểu
mô cổ tử cung giai đoạn IB-IIA trớc và sau xạ trị tiền phẫu với mục tiêu
sau:
1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung th biểu mô
CTC giai đoạn IB-IIA trớc và sau xạ trị tiền phẫu.
2. Tìm mối liên quan giữa một số đặc điểm mô bệnh học ung th biểu

mô CTC sau xạ trị tiền phẫu với một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học
trớc xạ trị.

- 3 -
Chơng 1
Tổng quan
1.1. Cấu tạo của cổ tử cung
1.1.1. Giải phẫu cổ tử cung
Tử cung có hình nón cụt, ở trên rộng và dẹt, ở dới hẹp và tròn. Tử cung
gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung.
Cổ tử cung là phần dới của tử cung, chiếm khoảng 1/3-1/2 tử cung, có
kích thớc dài khoảng 2,5 - 3cm; đờng kính khoảng 2 - 2,5cm. Phần âm đạo
của CTC đợc âm đạo quặt vào bao xung quanh gọi là túi cùng âm đạo. Phần
tử cung nằm phía trên âm đạo, ở trớc liên quan với bàng quang và ngăn cách
bởi mô liên kết lỏng lẻo, liên tiếp với dây chằng rộng ở ngoài, ở sau đợc bao
phủ bởi phúc mạc, mô liên kết quanh CTC và âm đạo mở rộng ra ngoài và ra
sau hớng tới đốt sống thắt lng 2 - 4 tạo thành dây chằng tử cung cùng.
CTC đợc chia thành 2 phần chính: phần ngoài CTC và phần trong CTC
(lỗ ngoài CTC, ống CTC và lỗ trong CTC) [
5].
1.1.2. Mô học cổ tử cung
Mô học CTC chia thành: cổ ngoài và cổ trong [
20].
1.1.2.1. Cổ ngoài

ảnh 1.1. Cấu tạo mô học cổ ngoài CTC [
52].

- 4 -
- Phần cổ ngoài nằm trong âm đạo và cũng có biểu mô vảy nhiều tầng

phủ.
- Sự tăng sinh của biểu mô vảy nhiều tầng của cổ ngoài đợc kích thích
bởi estrogen và bị ức chế bởi progesteron.
- Biểu mô vảy CTC đợc nâng đỡ bởi một chất đệm mô liên kết dới
dạng những nhú rất mảnh trong chứa các huyết quản nhỏ dạng ngón tay nuôi
dỡng biểu mô khó nhận.
- Dới lớp tế bào đáy có một giải mỏng đặc của màng đáy, cũng thấy ở
sát niêm mạc của vùng chuyển tiếp và cổ trong CTC.
- Ngoài thời kỳ hoạt động tình dục (trẻ em, sau tuổi mãn kinh) tế bào
vảy CTC hầu nh không có sự thành thục, hầu nh chỉ bao gồm các tế bào đáy
và cận đáy.
1.1.2.2. Cổ trong




ả
nh 1.2. Biểu mô phủ cổ trong CTC [52]
- Biểu mô lót ống cổ trong CTC và các tuyến cổ trong nhìn chung chỉ có
một lớp tế bào biểu mô chế nhầy gồm các tế bào cao sáng với nhân hình bầu
dục, thờng ở vị trí đáy. Dới tác dụng của hóc môn nội tiết, vị trí nhân có thể
thay đổi.

- 5 -
- Nghiên cứu ba chiều cho thấy các tuyến thực chất là những hình cuốn
dạng khe sâu của biểu mô vào chất đệm dới, thờng sâu tới 5 mm (cắt chéo
chúng thể hiện nh những tuyến riêng lẻ).
1.1.2.3. Vùng chuyển tiếp hay vùng nối vảy trụ

Hình 1.3. Vị trí vùng chuyển tiếp thay đổi theo lứa tuổi [
52].
Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh UTBM CTC.
Ngời ta cho sự biến đổi ung th đầu tiên diễn ra ở vùng chuyển tiếp này, sau
đó lan ra vùng biểu mô vảy cổ ngoài hoặc biểu mô trụ của ống cổ trong CTC
hoặc cả hai. Định vị giải phẫu của vùng chuyển tiếp này có thể thay đổi rất
nhiều. Khi ở tuổi dậy thì, ở tuổi hoạt động tình dục mạnh, vùng chuyển tiếp
này có thể thấy ở cổ ngoài CTC vì thể tích CTC to ra, niêm mạc cổ trong có
thể lộn ra ngoài cùng với biểu mô trụ; sau khi mãn kinh, tử cung nhỏ đi, biểu
mô trụ (tuyến) lại bị thu vào trong ống cổ trong CTC. Những nhận xét trên lý
giải vì sao tổn thơng dị sản, loạn sản và ung th biểu mô tại chỗ tăng dần lên
theo quá trình hoạt động tình dục rồi đột ngột giảm hẳn sau khi mãn kinh.
1.2. Dịch tễ học ung th cổ tử cung
1.2.1. Thế giới
Ung th CTC là ung th hay gặp. Theo Hiệp hội các Quốc gia về Ung
th CTC (NCCC - National Cervical Cancer Coalition), hàng năm trên thế giới
có khoảng 473.000 trờng hợp ung th CTC mới mắc, khoảng 253.500 trờng

- 6 -
hợp tử vong do căn bệnh này. Trong số đó, 80 - 85% gặp ở các nớc đang phát
triển. Theo tài liệu của Hiệp hội Quốc tế Chống Ung th (UICC - International
Union Against Cancer), ung th cổ tử cung chiếm khoảng 12% các bệnh ác
tính ở nữ giới. Tuổi trung bình của phụ nữ bị ung th CTC xâm lấn là từ 48-52
tuổi [

21].
Theo Ferlay và cộng sự, tỷ lệ mắc bệnh ung th CTC và tỷ lệ tử vong do
căn bệnh này cao nhất ở một số vùng châu Phi, châu Mỹ La Tinh và Nam
châu á [
50].

Hình 1.5. Tỷ lệ mắc ung th CTC trên thế giới năm 2002 [
50].
Theo thống kê mới nhất ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 11.150 trờng hợp
ung th CTC mới mắc và 3.870 trờng hợp tử vong do căn bệnh này [
64].
1.2.2. Việt Nam
ở Hà Nội, giai đoạn 1996-1999, tỷ lệ mắc ung th CTC chuẩn theo
tuổi là 6,8/100 000 dân [
1]; Giai đoạn 2001-2005, ung th CTC đứng hàng
thứ 5 sau ung th vú, dạ dày, đại trực tràng và phổi, chiếm 7,4% trong số các

- 7 -
ca ung th với tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi là 9,0/100 000 dân [4]. ở
Thành phố Hồ Chí Minh, năm 1998, tỷ lệ mắc ung th CTC chuẩn theo tuổi
là 28/100 000 dân [
7], năm 2003 là 16,5/100 000 dân, đứng thứ hai sau ung
th vú ở phụ nữ [
6].
1.3. Các yếu tố nguy cơ gây ung th cổ tử cung
1.3.1. Human Papilloma Virus (HPV)
HPV là virus sinh u nhú ở ngời. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy,
nhiễm HPV là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ra các biến đổi loạn sản và ung
th CTC, đợc lây qua đờng tình dục [
32], [78], [100].

DNA của virut HPV đợc tìm thấy trong 93% các trờng hợp ung th
CTC [
33]. Gần đây nhiều nhà nghiên cứu đã có nhận định rằng có lẽ ung th
CTC là do HPV tip 16, 18, 31, 33, 35 [
27], [33] và thấy khuynh hớng của
chúng trong ung th. HPV đợc tìm thấy trong 68,3% các trờng hợp đợc
nghiên cứu, trong đó HPV 16 dơng tính 50%, HPV 18 dơng tính 39%, cả
hai loại gặp trong 25%. Có sự nhiễm HPV (típ 16 và típ 18) khác nhau giữa
UTBM vảy và UTBM tuyến. Đối với UTBM vảy 51% tìm thấy DNA của HPV
16 . Đối với HPV 18 trong UTBM vảy chỉ gặp 16%, trong UTBM tuyến gặp
56%, UTBM tuyến vảy gặp 39% [
27], [32], [33], [72].
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ khác
Ung th CTC là ung th bị gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp. Ngoài yếu tố
nhiễm HPV đã nêu ở trên, ngời ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác nh:
hành vi tình dục, nhiễm Herpes Virus típ 1, 2, Chlamydia Trachomatis,
Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, hút thuốc lá, dinh dỡng [
58], [65], [104].
1.4. Đặc điểm lâm sàng
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
- Ra huyết bất thờng ở âm đạo, giữa 2 kỳ kinh, sau giao hợp, đại tiện
gắng sức, sau mãn kinh, v.v là triệu chứng đầu tiên và thờng gặp nhất,
chiếm 65% - 71,6% các trờng hợp ung th CTC [
9], [16], [17].

- 8 -
- Khí h nhiều, hôi, cũng là triệu chứng hay gặp, chiếm khoảng 16%
các trờng hợp [
16], [17].
Ngoài ra, còn có các triệu chứng nh : đau hạ vị, đau ngang cột sống

thắt lng, biếng ăn, sút cân.
- ở giai đoạn muộn có những triệu chứng rò bàng quang - âm đạo, rò
trực tràng - âm đạo [
12].
Một số trờng hợp không có dấu hiệu gì bất thờng mà đợc chẩn đoán
qua khám sức khoẻ định kỳ, chiếm 16% [
17].
1.4.2. Giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn lâm sàng theo hệ thống TNM đã đợc áp dụng rộng rãi trên
toàn cầu cùng với phân loại giai đoạn bệnh của Liên đoàn Quốc tế sản phụ
khoa (FIGO - Federation Internationale de Gynecologie et dObstetrique). Hệ
thống phân loại này đợc Hiệp hội Quốc tế Chống Ung th (UICC), Uỷ ban
chung của Hoa Kỳ về Ung th (AJCC - American Joint Commitee on Cancer)
và FIGO chuẩn hóa năm 1994 cho ung th CTC:
TNM

FIGO
(Giai đoạn)
Mô tả
T
x
Không thể đánh giá đợc u nguyên phát
T
0
Không có bằng chứng về u nguyên phát
Tis 0 Ung th tại chỗ (Ung th biểu mô nội biểu mô)
T
1
N
0

M
0
I
Ung th CTC giới hạn ở tử cung (kể cả đến thân
tử cung)
T
1a
N
0
M
0
IA

Ung th CTC tiền lâm sàng, chỉ đợc xác định
bằng kính hiển vi.
T
1a1
IA
1
Xâm lấn mô đệm rõ nhng ở mức độ tối thiểu
T
1a2
IA
2
Ung th CTC có xâm nhập chiều sâu 3 - 7 mm
lấy từ lớp biểu mô và chiều rộng 7mm

- 9 -
T
1b

N
0
M
0
IB
Khối u lớn hơn T
1a2
, lâm sàng có thể nhìn thấy
hoặc không
T
1b1
IB
1
Tổn thơng lâm sàng 4cm
T
1b2
IB
2
Tổn thơng lâm sàng >4cm
T
2
N
0
M
0
II
Ung th CTC xâm nhập lan rộng ra ngoài CTC,
cha đến thành khung chậu hoặc cha tới 1/3
dới âm đạo.
T

2a
N
0
M
0
IIA Cha xâm nhập dây chằng rộng
T
2b
N
0
M
0
IIB Xâm nhập dây chằng rộng
T
3
N
0
M
0
III
Ung th CTC lan tới thành ngoài khung chậu
và/hoặc tới 1/3 dới của âm đạo và/hoặc dẫn tới
thận ứ nớc hoặc mất chức năng hoạt động.
T
3a
N
0
M
0
IIIA

Ung th CTC lan đến 1/3 dới của âm đạo, cha
lan đến thành khung chậu.
T
1
N
1
M
0
T
2
N
1
M
0
T
3
a N
1
M
0
T
3
b bất kể
N M
0
IIIB
Ung th CTC lan đến thành khung chậu và/hoặc
dẫn đến thận ứ nớc hoặc mất chức năng hoạt
động.
T

4
bất kể
N M
0
IVA
Ung th CTC xâm nhập bàng quang hoặc trực
tràng và/hoặc lan đến quá khung chậu.
T
4
bất kể
N M

IVB Di căn xa
Theo một số nghiên cứu trong và ngoài nớc, tỷ lệ gặp ung th CTC ở
các giai đoạn nh sau:



- 10 -
Giai đoạn IB1 IB2 IIA IIB IIIA IIIB IVA
Trần Tứ Quý [13]
10,9% 4,3% 23,9% 32,6% 2,2% 26,1%

Esther R [49]
12% 9% 11% 48% 2% 15%
4%
1.4.3. Đặc điểm xâm lấn và di căn
1.4.3.1. Xâm lấn
- Xâm lấn theo chiều sâu: Xâm lấn trong cấu trúc của CTC có thể chiếm
1/3 trong đến 1/3 giữa, 1/3 ngoài. Tuy nhiên có thể ung th có kích thớc đến

8 cm mà chỉ xâm lấn giới hạn tại CTC.
- Xâm lấn âm đạo: Ung th từ CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo
có thể đến 1/3 dới âm đạo và tổ chức xung quanh.
- Xâm lấn trớc sau: Xâm lấn ra trớc có thể vào bàng quang, niệu đạo.
Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản thờng xảy ra muộn hơn và thờng
là xâm lấn qua đờng bạch huyết.
- Xâm lấn thân tử cung, vòi trứng: Hiếm gặp
- Xâm lấn parametre: Xâm lấn tổ chức xung quanh thờng theo đờng
bạch huyết, hiếm gặp xâm lấn trực tiếp qua đờng đi của các sợi thần kinh. Từ
parametre, ung th có thể tiến triển xâm lấn thành xơng tiểu khung [
61].
1.4.3.2. Di căn của ung th cổ tử cung
- Di căn hạch: Di căn hạch trong ung th CTC thờng đi theo 3 thân
bạch huyết: Thân bạch huyết chậu ngoài, thân bạch huyết chậu trong hay hạ
vị, thân sau [
77]. Từ các mạch và các hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung th
có thể di căn đến hạch trung thất, hạch thợng đòn. Hiếm gặp di căn hạch bẹn.
- Di căn xa: Có thể gặp di căn phổi, di căn xơng chậu, cột sống lng,
chi dới, di căn gan, phúc mạc, ống tiêu hóa
1.4.4. Tiến triển của ung th cổ tử cung
Ung th CTC thờng lan rộng trực tiếp vào âm đạo, trong những giai
đoạn muộn bao giờ cũng bị xâm lấn rộng.

- 11 -
Đờng bạch huyết bị xâm nhập rất sớm nên gây nhiều khó khăn cho
điều trị. Các hạch của phần phụ, hạch chậu và hạch hạ vị đều lần lợt bị tổn
thơng rồi sau đến hạch xơng cùng, hạch thắt lng và hạch bẹn trong một số
trờng hợp.
Ung th CTC có thể còn nhỏ nhng đã di căn đến hạch.
Ung th có thể lan rất xa theo đờng máu đến phổi, đại não, gan, tuỵ

1.5. Đặc điểm mô bệnh học
1.5.1. Đại thể
Ung th CTC có thể xảy ra ở phần ngoài CTC hoặc ở ống CTC. Ung th
CTC tại chỗ và ung th CTC vi xâm lấn khó có thể quan sát đợc. Hình ảnh
đại thể của ung th CTC xâm lấn đợc chia thành 3 hình thái chính [
70], [71]:
- Thể sùi: là khối u khi phát triển ra ngoài sùi vào lòng âm đạo có dạng
polyp hoặc dạng nhú, sùi to hơn sẽ có hình súp lơ; khi u to, phát triển vào
trong ống CTC, chúng tạo u có dạng hình thùng (barrel - shaped).
- Thể thâm nhiễm: u có xu hớng thâm nhiễm sâu vào tổ chức đệm, do
vậy bề ngoài CTC có vẻ bình thờng nhng CTC thay đổi về kích thớc và
mật độ thờng rất cứng.
- Thể loét: u bào mòn CTC tạo ra tổn thơng lõm sâu, bờ rắn, nền nhiều
nụ nhỏ. Tổn thơng loét có thể tại một phần tử cung hoặc có thể lan rộng tới
túi cùng âm đạo.
Theo tác giả Nguyễn Văn Tuyên [
18]:
Đại thể Tỷ lệ %
Thể sùi 87,5
Thể thâm nhiễm 2,1
Thể loét 2,1
Thể sùi loét 8,3


- 12 -
1.5.2. Phân loại mô bệnh học UTBM CTC (theo phân loại của WHO 2003)
kèm theo m bệnh ICD-O (International Code of Diseases for Oncology)
[
101] .
Các u biểu mô

Các u biểu mô vảy và tiền u
Ung th biểu mô tế bào vảy 8070/3
Sừng hóa 8071/3
Không sừng hóa 8072/3
Dạng đáy 8083/3
Dạng mụn cơm 8501/3
Mụn cóc 8051/3
Nhú 8052/3
Dạng lym phô biểu mô 8082/3
Chuyển tiếp 8120/3
Ung th biểu mô tế bào vảy vi xâm nhập 8076/3
Tân sản nội biểu mô
Tân sản nội biểu mô CTC (CIN 3) 8077/2
Ung th biểu mô tế bào vảy tại chỗ 8070/2
Các u tuyến
Ung th biểu mô tuyến 8140/3
Ung th biểu mô tuyến nhầy 8480/3
Cổ trong 8482/3
Dạng ruột 8144/3
Tế bào nhẫn 8490/3
Sai lệch tối thiểu 8480/3
Tuyến nhung mao 8262/3
Ung th biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung 8380/3
Ung th biểu mô tuyến tế bào sáng 8310/3

- 13 -
Ung th biểu mô tuyến thanh dịch 8441/3
Ung th biểu mô tuyến dạng trung thận 9110/3
Ung th biểu mô tuyến mới xâm nhập 8140/3
Ung th biểu mô tuyến tại chỗ 8140/2

Các u biểu mô khác
Ung th biểu mô tuyến vảy 8560/3
Biến thể ung th biểu mô tế bào kính mờ 8015/3
Ung th biểu mô dạng tuyến nang 8200/3
Ung th biểu mô dạng tuyến tế bào đáy 8098/3
Các u thần kinh nội tiết
U cacxinoid 8240/3
Cacxinoid không điển hình 8249/3
Ung th biểu mô tế bào nhỏ 8041/3
Ung th biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3
Ung th biểu mô không biệt hóa 8020/3
Các u trung mô
Sacôma cơ trơn 8890/3
Sacôma mô đệm dạng nội mạc, độ thấp 8931/3
Sacôma cổ trong không biệt hóa 8805/3
Sacôma dạng chùm nho 9581/3
Sacôma phần mềm nang 9581/3
Sacôma mạch 9120/3
U giống thần kinh ngoại biên ác tính 9540/3
Các u hỗn hợp biểu mô và trung mô
Sacôma biểu mô (u hỗn hợp Muller ác,
ung th biểu mô và dị sản) 8980/3
Sacôma tuyến 8933/3
U Wilms 8960/3

- 14 -
Các u khác
U hắc tố ác tính 8720/3
U túi noãn 9071/3
Các u tạo huyết và dạng lym phô

U lym phô ác tính
Bệnh bạch cầu
Các khối u thứ phát
*Đặc điểm vi thể một số loại thờng gặp:
- Ung th biểu mô vảy cổ tử cung hay gặp nhất, chiếm khoảng 83% - 89,6%
các trờng hợp [
18], [49].
+ Ung th biểu mô vảy không sừng hóa: bào tơng a kiềm và đặc
trng bởi các tế bào không có các hạt keratin trong bào tơng và không thấy
có hình ảnh cầu sừng [
8].
+ Ung th biểu mô vảy sừng hóa: hình thái tế bào khác nhau có khi đa
diện, bầu dục hoặc có đuôi và sắp xếp thành từng ổ, thành dải tế bào không
đều và thờng có ranh giới rõ với mô đệm xung quanh. Trong bào tơng của
tế bào có các hạt keratin và/hoặc có hình ảnh cầu sừng ở trung tâm của ổ
ung th [
8].
- Ung th biểu mô tuyến CTC chiếm khoảng 6,3%- 14% các trờng hợp
[
18], [49].
Ung th biểu mô tuyến là một UTBM cho thấy có biệt hóa tuyến
thờng gặp nhất, trong đó cấu trúc cổ trong là chủ yếu.
Khoảng một nửa UTBM tuyến là những khối lồi dạng polyp hay nhú,
còn lại là thể cục, lan toả hay loét CTC. U có thể xâm nhập sâu vào trong
thành CTC tạo hình thùng, khoảng 15% bệnh nhân có tổn thơng nhng
không nhìn thấy bằng mắt thờng.
- Ung th biểu mô tuyến vảy chiếm khoảng 2% các trờng hợp [
18],
[
49].

- 15 -
Bao gồm hai thành phần là UTBM vảy và UTBM tuyến biệt hóa và
thờng đợc phân loại là ung th hỗn hợp. Thành phần vảy thờng là típ
không sừng hóa hoặc típ tế bào nhỏ. Tỷ lệ UTBM tuyến vảy chiếm khoảng 25
- 50% so với UTBM tuyến nói chung và thờng gặp ở cả ngời già và ngời
trẻ. Với UTBM tuyến vảy cần chẩn đoán phân biệt với UTBM kém biệt hóa
của nội mạc tử cung lan ra cổ trong CTC [
8].
- Ung th biểu mô tế bào nhỏ (chiếm khoảng 2,87%).
Bệnh thờng gặp ở lứa tuổi trẻ, di căn sớm mặc dù xâm nhập mô đệm
và kích thớc u còn rất nhỏ, vì vậy tiên lợng đặc biệt xấu. Trong UTBM tế
bào nhỏ, mật độ tế bào rất lớn, các tế bào sắp xếp thành từng đám hoặc thành
dây, dầy đặc tế bào lan tràn vào mô đệm. Tế bào với bào tơng ít và a kiềm,
tỷ lệ nhân trên bào tơng lớn. Nhân hình tròn hoặc hình bầu dục, chất nhiễm
sắc dày đặc, hạt nhân mờ, nhân chia nhiều, có hoại tử, xâm nhập huyết quản
mạnh (60-90%) và hơn 50% số trờng hợp dơng tính với cytokeratin hoặc
một số dấu ấn khác [
8].
1.5.3. Phân độ mô bệnh học
1.5.3.1. Ung th biểu mô tế bào vảy xâm nhập
- Độ 1: Tế bào lớn, sừng hóa, thấy rõ cầu nối gian bào. Sự biệt hóa của
tế bào chiếm >75%. Chất nhiễm sắc phân tán, đôi khi có hạt nhân, nhân chia
ít [
36], [98], [109].
- Độ 2: Không sừng hóa tế bào lớn, không rõ cầu nối gian bào. Khoảng
50% các tế bào biệt hóa cao, không có cầu sừng mà chỉ có ít tế bào có sừng.
Nhân đa hình thái với chất nhiễm sắc dạng hạt, hạt nhân to, nhân chia tăng
[
36], [98], [109].

- Độ 3: Tế bào nhỏ, bào tơng a bazơ. Tỷ lệ nhân trên bào tơng tăng.
Kích thớc tế bào và nhân đồng đều. Dới 25% tế bào biệt hóa. Không có cầu
nối gian bào và các tế bào sừng hóa. Nhân chia nhiều, có nhân chia bất thờng
[
36], [98], [109].

- 16 -
1.5.3.2. Ung th biểu mô tuyến xâm nhập
- Độ 1: Khối u gồm có các tuyến cấu trúc nhú. Tế bào hình trụ với nhân
hình ovan, dới 3 hàng tế bào. Hình ảnh nhân chia hiếm gặp [
66], [71].
- Độ 2: Khối u có các tuyến phức tạp dạng sàng. Thờng thấy những
vùng dày đặc tế bào u chiếm dới 1/2 khối u. Nhân chia thờng gặp hơn [
66],
[
71].
- Độ 3: Khối u gồm những đám, mảng tế bào u, số lợng tuyến dới
50%. Tế bào lớn, không đều với nhân đa hình thái. Nhiều nhân chia, có nhân
chia bất thờng [
66], [71].
Theo Stehman FB [
97], đối với cả hai loại UTBMTBV và UTBMT, độ 1
chiếm khoảng 8%, độ 2 chiếm 54%, độ 3 chiếm 38%.
Theo Nguyễn Quốc Trực và cộng sự [
17]:
Độ mô học Tỷ lệ%
Độ 1 7,1
Độ 2 43,6
UTBM vảy
Độ 3 20,5

71,2%
Độ 1 10,9
Độ 2 9,6
UTBM tuyến
Độ 3 4,5
25%
UTBM tuyến vảy
0,6%
Khác
3,2%
1.6. Điều trị ung th cổ tử cung
1.6.1. Nguyên tắc chung
Việc lựa chọn phơng pháp điều trị ung th CTC phụ thuộc vào nhiều
yếu tố: giai đoạn bệnh, kích thớc u, đặc điểm mô bệnh học, bằng chứng tổn
thơng hạch và những yếu tố nguy cơ biến chứng do phẫu thuật, xạ trị và sự
lựa chọn của ngời bệnh. Những nguyên lý điều trị chung [
46], [68], [62] là:

- 17 -
- Các tổn thơng nội biểu mô: cắt hớt tổn thơng. Hiện nay hay dùng
dao điện, gọi là cắt bằng Leep (Loop Electrosurgical Excision Procedure)
- Giai đoạn IA1 (ung th vi xâm lấn <3mm): phẫu thuật bảo tồn (khoét
chóp CTC hoặc cắt tử cung ngoài cân).
- Giai đoạn IA2 - IB1 và một số giai đoạn IIA u nhỏ: phẫu thuật hoặc xạ
trị triệt căn.
- Giai đoạn IB2 - IVA: ung th tiến triển tại chỗ thì điều trị tia xạ.
- Bệnh tái phát tại trung tâm sau tia xạ liều tối đa: phẫu thuật cắt chậu
triệt căn, hoặc nếu bệnh tái phát tại tiểu khung sau phẫu thuật cắt tử cung thì
điều trị tia xạ.
- Điều trị hóa chất song hành có Cisplatin với xạ trị đợc áp dụng cho

những bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát tại vùng [
3], [79].
1.6.2. Phẫu thuật
Phẫu thuật đơn thuần là phơng pháp đầu tiên đợc áp dụng trong điều
trị ung th CTC vào những năm cuối thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20. Phẫu thuật
này bao gồm cắt bỏ tử cung, vành âm đạo và dây chằng rộng. Vào giữa những
năm 30 - 40, chỉ định vét hạch chậu trong phẫu thuật ung th CTC đã đợc
thực hiện nh:
- Cắt tử cung rộng qua đờng bụng (kỹ thuật của Wertheim), cắt tử
cung qua đờng âm đạo (kỹ thuật của Meigs). Riêng kỹ thuật này cha đủ vì
không lấy đợc hạch chậu.
- Vét hạch chậu vào thời kỳ của Wertheim là lấy hạch chọn lọc. Sau đó
Meigs thực hiện phẫu thuật vét hạch một cách hệ thống qua đờng bụng
(phơng pháp Wertheim Meigs).
Chỉ định:
- Đối với ung th CTC thể tại chỗ thờng chọn phẫu thuật cắt tử cung
toàn bộ. Đối với bệnh nhân còn có nhu cầu có con thì có thể chọn phơng
pháp điều trị bảo tồn bằng kỹ thuật khoét chóp CTC.

- 18 -
- Giai đoạn IA: chỉ định cắt tử cung hoàn toàn qua đờng bụng hoặc cắt
tử cung khu trú, hoặc có thể điều trị bằng xạ trị áp sát đơn thuần.
- Giai đoạn IB - IIA: phẫu thuật đợc phối hợp với xạ trị.
- Từ giai đoạn IIB đến giai đoạn IV: chỉ định cơ bản là xạ trị, phẫu thuật
vét tiểu khung cũng đợc xem xét trong một số trờng hợp cụ thể [
2].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trực và cộng sự [
17], kết quả điều
trị phẫu thuật ung th CTC giai đoạn IB1, tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm là
88,5%, sống còn 5 năm không bệnh 87,1%.

1.6.3. Điều trị hóa chất
Điều trị bằng hóa chất có tác dụng làm tăng sự nhạy cảm của tế bào u
với tia xạ.
Hóa trị áp dụng đối với ung th CTC các giai đoạn muộn từ IIB đến giai
đoạn IV. Thờng sử dụng Cisplatin 20mg/m
2
da/1 đợt, dùng 5 đợt.
Phơng pháp này thờng ít hiệu quả. Hiện nay, sự phối hợp giữa hóa trị
và xạ trị thờng đợc sử dụng nhằm làm tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhân
ung th CTC ở các giai đoạn muộn [
2].
1.6.4. Xạ trị
1.6.4.1. Tác dụng
Xạ trị tiền phẫu có tác dụng loại bỏ nguy cơ tiềm tàng của vi xâm nhập,
vi di căn và làm khối u nguyên phát mất hoàn toàn hoặc thu nhỏ lại để đạt
hiệu quả cao khi phẫu thuật triệt căn.
Xạ trị không gây ra các tổn thơng không hồi phục ở tổ chức lành, để
khỏi gây nên các rối loạn trầm trọng và kéo dài mãi mãi tại chỗ hoặc toàn
thân.
1.6.4.2. Phơng pháp
- Xạ trị đơn thuần: áp dụng với những trờng hợp ung th CTC thể xâm
lấn vi thể. Cách thức của xạ trị rất khác nhau tùy thuộc vào kích thớc, mức
độ xâm lấn của khối u. Với những thể thông thờng, áp dụng xạ trị từ ngoài

- 19 -
vào với kỹ thuật trải liều hàng ngày để đạt liều xạ tơng đối cao vào khung
chậu sau đó sử dụng điều trị áp sát để nâng liều tại trung tâm tiểu khung (bao
gồm cổ tử cung, tử cung). Với những trờng hợp ung th CTC giai đoạn tại
chỗ, IA1, IA2 tổn thơng xâm lấn bề mặt ít, khối u nhỏ, nguy cơ xâm lấn hạch
chậu ít có thể chỉ định xạ trị áp sát đơn thuần. Với những bệnh nhân ung th

thể xâm lấn vi thể, bệnh nhân không muốn mổ hoặc có những bệnh phối hợp
không thể thực hiện phẫu thuật thì có thể chỉ định xạ trị áp sát đơn thuần [
2].
+ Xạ trị từ ngoài vào: Thể tích chiếu xạ tiểu khung bao gồm tử cung, cổ
tử cung, hai buồng trứng, hệ hạch chậu trong, hệ hạch chậu ngoài và hệ hạch
chậu gốc, đối với giai đoạn II và III cần bao trùm cả âm đạo. Chỉ định xạ trị
đối với hạch chủ lng trong những trờng hợp bệnh nhân thể trạng tốt hoặc có
xâm lấn hạch chậu.
Liều lợng tùy thuộc vào thể tích khối u và sự phối hợp với xạ trị áp sát.
Đối với thể ít tiến triển có thể áp dụng 20Gy bằng 4 trờng chiếu, sau đó điều
trị áp sát đợt 1, tiếp tục xạ trị từ ngoài với 20Gy cho hệ hạch với hai trờng
chiếu trớc sau có che chắn vùng (phần trên âm đạo, CTC, tử cung và 1/3
trong dây chằng rộng đã đợc điều trị áp sát) nhằm đạt tổng liều 45Gy tại
hạch chậu gốc và 50Gy với hạch chậu ngoài. Thể tiến triển: giai đoạn IIB, III,
IV: áp dụng 40-50Gy bằng xạ trị từ ngoài vào với kỹ thuật 4 trờng chiếu. Sau
đó áp dụng hai đợt điều trị áp sát. Liều 50-60 Gy chỉ định đối với những
trờng hợp xâm lấn hạch chậu với kích thớc nhỏ và liều 60-70Gy khi có xâm
lấn nhiều hạch chậu với kích thớc lớn.
Tất cả các trờng chiếu đợc thực hiện hàng ngày, phân bố 2/3 liều cho
hai trờng chiếu trớc sau và 1/3 liều cho trờng chiếu bên. Liều trung bình
1,8-2Gy một lần chiếu, 5 ngày trong một tuần [
2].
+ Xạ trị áp sát hay xạ trị trong: là phơng pháp xạ trị mà khoảng cách
giữa nguồn xạ và CTC rất ngắn, không đáng kể.