đánh giá kết quả phẩu thuật kẹp kính nội nhãn sau mống mắt trên mắt không còn đủ bao nâng đỡ thủy tinh thể

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu do chính tơi thực hiện. Các
số liệu, kết quả trong luận án này là hoàn tồn trung thực và chưa từng được cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào.

Tác giả

MAI ĐĂNG TÂM

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT .............................................................................. 3
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN .................................................................. 4

1.1. ĐỤC THỦY TINH THỂ........................................................................... 4
1.2. LỰA CHỌN KÍNH NỘI NHÃN .............................................................. 7
1.3. KÍNH NỘI NHÃN KẸP MỐNG ............................................................ 11
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGỒI NƯỚC ..... 20
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới....................................................... 20
1.4.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ....................................................... 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 22
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU..................................................................... 22
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 22
2.3. CỠ MẪU ................................................................................................. 22
2.4. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU.................................... 22
2.5. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ ............................................................... 28
2.6. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ....................................................... 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM NỀN NHÓM NGHIÊN CỨU ............................................ 34

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

3.2. SỰ THAY ĐỔI THỊ LỰC SAU MỔ...................................................... 39
3.3. SỰ THAY ĐỔI KHÚC XẠ SAU MỔ ................................................... 44
3.4. BIẾN CHỨNG ........................................................................................ 48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 53
4.1. ĐẶC ĐIỂM NỀN NHÓM NGHIÊN CỨU ............................................ 53
4.2. SỰ THAY ĐỔI THỊ LỰC SAU MỔ...................................................... 58
4.3. SỰ THAY ĐỔI KHÚC XẠ SAU MỔ ................................................... 62
4.4. BIẾN CHỨNG ........................................................................................ 64

KẾT LUẬN ......................................................................................................... 68
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
TTT

Thủy tinh thể

TIẾNG ANH
IOL

Intraocular lens (Thủy tinh thể nhân tạo)

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Độ dày bao thủy tinh thể thay đổi theo vị trí ....................................... 4

Hình 1.2: Các hình thái đục thủy tinh thể ............................................................ 6
Hình 1.3: Kính nội nhãn cố định trong tiền phịng: cấu tạo kính gồm 3 hoặc 4
điểm cố định................................................................................................. 9
Hình 1.4: Cấu tạo kính kẹp mống đầu tiên do tác giả Worst thiết kế ................. 11
Hình 1.5: (A) Hình chụp mạch huỳnh quang cho thấy mạch máu và thần kinh
mống mắt ở phần chu biên phân bố theo dạng nan hoa do đó hạn chế sự tổn
thương khi nhu mơ mống được kẹp vào giữa càng kính (B) .................... 12
Hình 1.6: Kính định tâm tốt sau khi được kẹp vào mặt sau mống mắt ở chu biên
ngay cả khi đồng tử giãn: (A) Đồng tử co, (B) đồng tử dãn . ................... 13
Hình 1.7: (A) Thiết kế kính của Worst Iris Claw và (B) thiết kế kính kẹp mống
cải tiến với mặt phẳng kính được thiết kế có độ cong nhẹ để hạn chế sự ma
sát giữa kính và mống mắt, đồng thời càng kính được thiết kế rộng hơn, góc
tù hơn giúp thao tác kẹp mống thuận tiện.................................................. 14
Hình 1.8: Hình ảnh phóng đại càng kính (độ phóng đại x38 lần và x47 lần) với
phần rãnh kẹp mống có bề mặt tiếp xúc được mài nhẵn ........................... 15
Hình 1.9: Mặt cong của kính hướng về phía giác mạc khi kính được đặt ở tiền
phịng và hướng về phía võng mạc khi đặt ở hậu phịng.. ......................... 16
Hình 1.10: Vị trí kính kẹp vào mống mắt ở tiền phịng (hình A, mũi tên trắng) và
vị trí kính kẹp vào mống mắt ở hậu phịng (hình B, mũi tên đen) ............ 16
Hình 1.11: Để đặt kính nội nhãn kẹp mống đường rạch tối thiểu trên giác mạc là
5,5mm ....................................................................................................... 18
Hình 2.1: Hộp đựng kính và các thơng số kính .................................................. 24

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

Hình 2.2: Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu. ................................................ 25

Hình 2.3: Mở đường rạch giác mạc 5,5mm và đưa kính vào tiền phịng với mặt
cong hướng xuống dưới ............................................................................. 26
Hình 2.4: Sau khí kính được đưa vào tiền phòng sẽ được xoay ngang trước khi
được đưa xuống hậu phịng để kẹp mống .................................................. 27
Hình 2.5: Sau đó từng càng kính được đưa xuống hậu phịng và kim kẹp mống
được dùng để ấn mống mắt vào rãnh trên càng kính................................. 27
Hình 2.6: Hình ảnh kính nội nhãn kẹp sau mống mắt trong mổ cho thấy kính định
tâm tốt, mống mắt không bị tổn thương . .................................................. 28
Hình 2.7: Bệnh nhân bị lệch kính sau phẫu thuật đặt kính trong bao ................ 29
Hình 2.8: Hình chụp mắt bệnh nhân 1 ngày sau mổ (hình trên) và 1 tuần sau mổ
(hình dưới) ................................................................................................. 30
Hình 2.9: Đồng tử méo hình bầu dục (hình trên) và thủng mống trong phẫu thuật
(hình dưới) ................................................................................................. 32
Hình 2.10: Bệnh nhân mã số 11 mắt trái phù hoàng điểm sau mổ 3 tháng ........ 33

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Bảng so sánh các loại kính nội nhãn................................................... 10
Bảng 1.2: Các thơng số kỹ thuật của kính kẹp mống Artisan ............................. 15
Bảng 3.1: Số lần phẫu thuật và chỉ định cắt dịch kính. ....................................... 38
Bảng 3.2: Thị lực logMar trung bình tại các thời điểm theo dõi. ........................ 39
Bảng 3.3: Bảng giá trị p khi so sánh giá trị thị lực tại từng thời điểm. .............. 40
Bảng 3.4: Sự thay đổi thị lực logMar trung bình theo thời gian của từng nhóm
ngun nhân. .............................................................................................. 42
Bảng 3.5: Độ cầu tương đương trước mổ và cơng suất IOL dự đốn................. 44

Bảng 3.6: Sự thay đổi độ cầu tương đương sau mổ. ........................................... 45
Bảng 3.7: Tỉ lệ phần trăm mắt có độ cầu tương đương tồn dư sau mổ trong khoảng
± 1,0D và ± 1,5D........................................................................................ 45
Bảng 3.8: Sự thay đổi khúc xạ sau mổ theo từng nhóm nguyên nhân. ............... 46
Bảng 3.9: Khúc xạ tồn dư sau mổ đặt kính nội nhãn kẹp sau mống mắt. ........... 48
Bảng 3.10: Nhãn áp trung bình theo từng thời điểm (mmHg). ........................... 50
Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ nam nữ giữa các nghiên cứu. ......................................... 53
Bảng 4.2: So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu...................................... 54
Bảng 4.3: So sánh thời gian theo dõi trung bình giữa các nghiên cứu............... 55
Bảng 4.4: So sánh thị lực logMar trung bình với các nghiên cứu khác .............. 59
Bảng 4.5: So sánh tỉ lệ mắt có thị lực cải thiện sau mổ....................................... 60
Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ các biến chứng giữa các nghiên cứu. ........................ 6564

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ phần trăm (%) theo nhóm tuổi. .............................................. 34
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố giới tính trong nghiên cứu. .......................................... 35
Biểu đồ 3.3: Khu vực sinh sống của bệnh nhân trong nghiên cứu...................... 35
Biểu đồ 3.4: Số mắt tại mỗi thời điểm theo dõi. ................................................. 36
Biểu đồ 3.5: Các nguyên nhân thường gặp của chỉ định đặt kính nội nhãn kẹp sau
mống mắt. .................................................................................................. 37
Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi thị lực logMar trung bình theo thời gian. .................... 39
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ thị lực thập phân đánh giá sự cải thiện thị lực của bệnh nhân
giữa thời điềm trước mổ và sau mổ 3 tháng. ............................................. 41
Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi thị lực logMar theo từng nhóm nguyên nhân.............. 43

Biểu đồ 3.9: Sự thay đổi độ cầu tương đương trước mổ và sau mổ.................... 47
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ các biến chứng liên quan đến phẫu thuật kẹp kính nội nhãn sau
mống mắt. .................................................................................................. 49
Biểu đồ 3.11: Nhãn áp trung bình theo từng thời điểm....................................... 51

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đục thủy tinh là nguyên nhân gây mù hàng đầu trên thế giới, theo ước tính
năm 2010 trên thế giới có khoảng 39 triệu người mù, trong đó đục thủy tinh thể
chiếm 51% các nguyên nhân gây mù [41]. Ngày nay với sự ra đời của phương
pháp phẫu thuật nhũ tương hóa thủy tinh thể và sự phát triển vượt bậc về cấu tạo
của các loại kính nội nhãn đã giúp điều trị cho rất nhiều bệnh nhân đục thủy tinh
thể [30], [31], [34].
Mục tiêu của phẫu thuật đục thủy tinh thể là phục hồi thị lực tốt nhất cho
bệnh nhân, để đạt được mục tiêu này kính nội nhãn được đặt trong bao thủy tinh
thể được xem là vị trí tối ưu nhất. Tuy nhiên, để có thể đặt kính nội nhãn trong bao
thì bao thủy tinh thể phải nguyên vẹn và dây chằng Zinn phải đủ vững để giữ kính
ở trong bao. Trên thực tế có những trường hợp bao thủy tinh thể mất khả năng
nâng đỡ như do chấn thương gây đục lệch thủy tinh thể, rách bao rộng hoặc đứt
dây chằng Zinn rộng do biến chứng trong quá trình phẫu thuật, dây chằng Zinn
yếu do bệnh nhân cận thị cao hoặc trong hội chứng giả tróc bao, đục lệch thủy tinh
thể bẩm sinh hoặc trước đó bệnh nhân đã được mổ đặt kính nội nhãn trong bao
thành cơng nhưng sau đó kính bị lệch do chấn thương hoặc dây chằng Zinn yếu

dần theo tuổi … Trong những trường hợp này, sự nâng đỡ của bao thuỷ tinh thể
thường không đủ cho việc đặt kính trong bao hoặc ở rãnh thể mi. Để khắc phục
các trường hợp này có nhiều phương pháp đã được nghiên cứu và áp dụng như
khâu cố định kính vào củng mạc, khâu kính vào mặt sau mống mắt, cố định kính
nội nhãn vào góc tiền phịng [13], [51]. Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược
điểm khác nhau, tùy theo từng trường hợp cụ thể mà mà phẫu thuật viên sẽ đưa ra
chỉ định cụ thể.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

2

Vào năm 1980 tác giả Jan Worst đã phát minh ra loại kính nội nhãn mới
thay cho kính nội nhãn tiền phịng truyền thống, đó là kính nội nhãn cố định ở tiền
phòng bằng phương pháp kẹp nhu mơ mống ở chu biên vào càng kính [52]. Có
nhiều nghiên cứu đã được tiến hành cho thấy hiệu quả của kính nội nhãn kẹp mống
trong các trường hợp bao thủy tinh thể mất khả năng nâng đỡ [15], [16], [37]. Năm
1997 kính nội nhãn kẹp mống của Worst được cải tiến về mặt thiết kế
(ARTISAN®), kính khơng những có thể được cố định vào mặt trước mống mắt ở
tiền phịng mà cịn có thể được cố định vào mặt sau mống mắt ở hậu phòng
(retropupillary iris claw intraocular lens). So với việc cố định kính ở tiền phịng
và kính được khâu vào mống hoặc củng mạc, kính kẹp vào sau mống ở hậu phịng
nằm ở gần vị trí tự nhiên của thủy tinh thể hơn, giảm khả năng làm tổn thương nội
mơ hơn so với kính tiền phịng cũng như hạn chế biến chứng liên quan chỉ khâu
củng mạc hoặc khâu vào mống. Do đó, các phẫu thuật viên chuyển sang xu hướng
kẹp kính sau mống [19],[24], [25], [44].

Cho đến nay, trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm
đánh giá hiệu quả của kính nội nhãn kẹp sau mống mắt trong các trường hợp khơng
thể đặt kính trong bao thủy tinh thể [17], [22], [28], [46], [47]. Tuy nhiên ở Việt
Nam, cho đến thời điểm gần đây thì kính nội nhãn kẹp mống mới bắt đầu được sử
dụng và hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của phẫu thuật kẹp
kính sau mống trong trường hợp bao thủy tinh thể khơng cịn khả năng nâng đỡ.
Chính vì lý do đó mà chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm bước đầu đánh giá
hiệu quả của kính kẹp sau mống mắt trong trường hợp bao thể thủy tinh khơng cịn
đủ khả năng nâng đỡ trên các bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Mắt
thành phố Hồ Chí Minh.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá kết quả phẫu thuật kẹp kính nội nhãn sau mống mắt tại bệnh viện
Mắt TP.HCM từ tháng 07 năm 2016 đến tháng 06 năm 2017.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
- Đánh giá tính hiệu quả của phẫu thuật dựa trên sự cải thiện thị lực
và độ khúc xạ tồn dư của bệnh nhân sau phẫu thuật đặt kính nội nhãn
kẹp sau mống mắt tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và
12 tháng.
- Đánh giá tính an tồn của phẫu thuật dựa trên tỉ lệ biến chứng trong mổ
và sau mổ của phẫu thật đặt kính nội nhãn kẹp sau mống mắt.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. ĐỤC THỦY TINH THỂ
1.1.1. Cấu tạo thủy tinh thể
Thủy tinh thể ở người là một cấu trúc dạng hình cầu, khơng có phân bố thần
kinh, mạch máu và mô liên kết [32]. Thủy tinh thể nằm ở phần trước của nhãn cầu
phía sau mống mắt và lỗ đồng tử, mặt trước của thủy tinh thể tiếp xúc với thủy
dịch trong tiền phòng cịn mặt sau tiếp xúc với dịch kính. Khoảng cách từ cực
trước của thủy tinh thể và mặt sau của giác mạc là 3,5mm. Thủy tinh thể được cố
định vào thể mi bởi dây chằng Zinn, các sợi của dây chằng Zinn bám vào thủy tinh
thể ở vị trí cách xích đạo thủy tinh thể khoảng 1-2 mm ra phía trước và phía sau,
các sợi của dây chằng Zinn bám vào vỏ bao với độ sâu 1-2µm [11],[53].
Về mặt mơ học, thủy tinh thể bao gồm 3 thành phần: bao (capsule), biểu mơ
(epithelium) và chất thủy tinh thể (lens substance).

Hình 1.1: Độ dày bao thủy tinh thể thay đổi theo vị trí (Nguồn: [53]).

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

5

Bao thủy tinh thể: là một lớp màng đàn hồi, trong suốt, không chứa tế bào,
cho phép các phân tử nhỏ thẩm thấu qua lại để cung cấp dinh dưỡng cho thủy tinh
thể. Độ dày của bao thay đổi tùy theo vị trí và độ dày tăng theo tuổi, trừ phần bao
sau [11].
Tế bào biểu mô thủy tinh thể: là một lớp tế bào nằm ở mặt trong bao trước,
kéo dài đến xích đạo thủy tinh thể. Mật độ tế bào cao nhất ở vùng trung tâm, tuy
nhiên tế bào trong vùng này khơng có khả năng tăng sinh. Các tế bào ở vùng xích
đạo khơng ngừng tăng sinh và tạo nên các tế bào mới, các tế bào này được đẩy đến
vùng chuyển tiếp, bị kéo dài và chuyển thành các sợi thủy tinh thể [9],[11].
Chất thủy tinh thể: là thành phần cấu tạo chính của thủy tinh thể. Ở người
trưởng thành, chất nhân được chia làm hai vùng: vùng vỏ nằm bên ngoài (cortex)
và vùng nhân (nucleus) nằm ở trong. Ở người trên 60 tuổi, nhân chiếm khoảng
84% thể tích cịn vùng vỏ chỉ chiếm 16% thể tích [11],[53].
1.1.2. Định nghĩa đục thủy tinh thể
Thủy tinh thể duy trì sự trong suốt do các sợi thủy tinh thể được xếp theo
một hướng chuyên biệt với thành phần cấu tạo chính là các phân tử “protein
crystalline”. Khi có sự thay đổi về mặt sinh hóa và lý hóa làm thay đổi cấu tạo của
thủy tinh thể dẫn đến sự hình thành các phân tử lớn hơn 1000 nm, làm thay đổi độ
trong suốt của thủy tinh thể. Có nhiều nguyên nhân gây đục thủy tinh thể [9],[53]:
- Đục thủy tinh thể liên quan tuổi già: chiếm 75% trường hợp
- Đục thủy tinh thể bẩm sinh
- Đục thủy tinh thể do chấn thương
- Đục thủy tinh thể đi kèm với các bệnh lý nhãn cầu khác như viêm màng
bồ đào, nhãn cầu nhỏ, bệnh lý võng mạc trẻ sanh non, tật không mống mắt
hay cận thị độ cao …

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

6

- Đục thủy tinh thể đi kèm với các bệnh lý toàn thân như đái tháo đường,
hạ caxi máu, tăng galactose máu, bệnh Wilson, bệnh Fabry và đục thủy
tinh thể do thuốc như corticoid…
1.1.3. Phân loại đục thủy tinh thể

Đục thủy tinh thể nhân nâu

Đục thuỷ tinh thể dưới bao sau

Đục vỏ thủy tinh thể

Đục thủy tinh thể quá chin

Đục thuỷ tinh thể căng phồng
Hình 1.2: Các hình thái đục thủy tinh thể (Nguồn: [53])

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

7

Dựa theo hình thái lâm sàng, đục thủy tinh thể được phân loại thành 4 nhóm
[35],[53]:
Đục nhân: Đầu tiên vùng nhân thủy tinh thể tăng dần mật độ, sau đó là thay
đổi độ trong suốt biểu hiện bằng sự thay đổi màu sắc nhân thủy tinh thể từ trong
suốt qua màu vàng và cuối cùng là màu nâu (đục thủy tinh thể nhân nâu).
Đục vỏ: Thủy tinh thể thay đổi độ trong suốt từ vùng vỏ, rồi phát triển dần
về phía trung tâm
Đục dưới bao sau: Đục thường bắt đầu từ vùng trung tâm và phát triển dần
ra phía chu biên.
Đục thủy tinh thể tiến triển:
- Đục thủy tinh thể căng phồng và tăng thể tích.
- Đục thủy tinh thể q chín (Morgagni) dẫn đễn sự hóa lỏng của lớp vỏ
làm cho nhân thủy tinh thể “rớt” xuống phía dưới bao.
1.2. LỰA CHỌN KÍNH NỘI NHÃN
Trong trường hợp bao sau thủy tinh thể còn nguyên vẹn và dây chằng Zinn
cịn đủ khả năng nâng đỡ thì đặt kính nội nhãn trong bao vẫn là lựa chọn tối ưu
nhất cho bệnh nhân.
Trong trường hợp bao sau thủy tinh thể bị rách rộng hoặc dây chằng Zinn
yếu hoặc đứt dây chằng Zinn rộng thì việc đặt kính trong bao là không thể thực
hiện được [13],[51]. Các nguyên nhân thường gặp là do [4],[51]:
- Biến chứng xảy ra trong lúc phẫu thuật thủy tinh thể
- Dây chằng zinn yếu trong hội chứng giả tróc bao, cận thị nặng
- Đục lệch thủy tinh thể bẩm sinh
- Lệch thủy tinh thể do chấn thương

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

8

- Lệch kính nội nhãn đã đặt trước đó do chấn thương hoặc do dây chằng
Zinn yếu
- Đã lấy thủy tinh thể trước đó nhưng khơng thể đặt được kính nội nhãn
Giải pháp cho bệnh nhân trong các trường hợp này là đeo kính gọng nhưng
bệnh nhân thường khó dung nạp do độ khúc xạ cao, mất thẩm mỹ, giảm thị trường
ngoại biên và hình ảnh bị phóng đại lên 20-35% [19]. Giải pháp thứ hai là đặt kính
nội nhãn ở vị trí khác ngồi bao thủy tinh thể, đây là giải pháp được các phẫu thuật
viên lựa chọn:
Kính tiền phịng bao gồm:
- Kính nội nhãn được cố định vào góc tiền phịng
- Kính nội nhãn được kẹp vào mặt trước mống mắt
Kính hậu phịng bao gồm:
- Kính nội nhãn được khâu vào mặt sau mống mắt
- Kính nội nhãn được khâu vào củng mạc
- Kính nội nhãn được kẹp vào mặt sau mống mắt
Tuy nhiên hiện tại vẫn chưa có sự thống nhất về chỉ định cho từng phương
pháp cụ thể, việc lựa chọn thùy thuộc vào từng trường hợp lâm sàng và kinh
nghiệm của từng phẫu thuật viên.
Trong các loại kính trên thì kính nội nhãn cố định vào góc tiền phịng hiện
khơng cịn được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng do liên quan đến nhiều biến chứng
như: tổn thương nội mô giác mạc, tổn thương cấu trúc góc tiền phịng gây tăng
nhãn áp, xuất huyết tiền phịng và tình trạng viêm kéo dài trong tiền
phịng…[2],[3].

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

9

Hình 1.3: Kính nội nhãn cố định trong tiền phịng: cấu tạo của kính gồm 3
hoặc 4 điểm cố định, loại kính này hiện nay ít được sử dụng do nhiều biến chứng.
(Nguồn: [53])
Ngày nay, trong trường hợp cần đặt kính nội nhãn tiền phịng như bệnh nhân
còn thủy tinh thể nhưng cận thị nặng [16], [37] hoặc đặt kính nội nhãn cho trẻ em
[33], [49] thì kính nội nhãn kẹp mống tiền phịng được ưu tiên lựa chọn do phương
pháp tiến hành đơn giản, thời gian thực hiện nhanh và ít biến chứng hơn. Để đạt
được vị trí của kính nội nhãn gần với vị trí giải phẫu sinh lý bình thường của một
thuỷ tinh thể, các phẫu thuật viên có xu hướng chọn kính nội nhãn đặt hậu phịng,
bao gồm: khâu kính vào củng mạc hoặc mống mắt và kính kẹp sau mống mắt [13].

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

10

Bảng 1.1: Bảng so sánh các loại kính nội nhãn (Nguồn: [13])
Đặc điểm

Kính kẹp sau

Kính cố định vào

Kính khâu vào

mống

góc tiền phịng, kính củng mạc/mống mắt
kẹp trước mống

Thời gian

10-20 phút

Độ an toàn

Biến chứng liên Biến chứng do càng Biến chứng liên quan
quan

đến

thuật

10-20 phút

20-60 phút

kỹ kính làm tổn thương đến kỹ thuật và chỉ
góc tiền phịng, tế bào khâu như lỏng chỉ, lộ
nội mơ, glaucoma thứ chỉ, kính lệch tâm, độ

phát

khúc xạ khơng ổn
định

Kết quả

Tốt, có thể tiên Biến chứng liên quan Khó tiên lượng, chỉ
lượng được

góc

tiền

phịng, lỏng gây lệch kính,

glaucoma thứ phát

xuất

huyết

hay

glaucoma thứ phát
Lịch sử áp

Khoảng trên

Hiện khơng cịn

dụng trên

30 năm

được sử dụng

lâm sàng
Phương

Khoảng trên 30 năm

rộng rãi
Đơn giản

Đơn giản

Khó thực hiện, địi

pháp phẫu

hỏi phẫu thuật viên có

thuật

kính nghiệm

Vị trí cố
định

Sau mống mắt

Góc tiền phịng,
trước mống mắt

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Củng mạc, mống mắt


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

11

1.3. KÍNH NỘI NHÃN KẸP MỐNG
1.3.1. Lịch sử phát triển
Năm 1980, tác giả Jan Worst phát minh ra kính nội nhãn kẹp mống hay cịn
gọi là “Iris claw” khi ơng tình cờ quan sát thấy một số trường hợp mơ mống mắt
bị kẹp vào kính nội nhãn nhưng khơng gây ra biến chứng gì, từ đó ơng đã nghĩ ra
phương pháp mới để cố định kính nội nhãn ngồi bao mà khơng cần dùng chỉ khâu
đó là kẹp càng kính vào mống mắt [52]. Thiết kế của kính khá đơn giản: dạng một
mảnh, cấu tạo bởi một loại chất liệu duy nhất, kính có hai càng kính và ở giữa mỗi
càng kính có rãnh để kẹp vào nhu mơ mống [39],[52].

Hình 1.4: Cấu tạo kính kẹp mống đầu tiên do tác giả Worst thiết kế
(Nguồn: [52])
Cơ chế cố định của kính dựa vào sự kẹp một phần nhu mô mống mắt vào
giữa khe nằm trên càng của kính. Cấu tạo của kính với vị trí của hai càng kính kẹp
vào nhu mơ mống ở phần giữa chu biên tương ứng với phần ít di động nhất của

mống mắt khi co và giãn. Ở vị trí này mạch máu và thần kinh cung cấp cho mống
mắt hầu như khơng bị tổn hại [52].

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

12

Đầu tiên Jan Worst chỉ sử dụng kính kẹp mống trong trường hợp đặt kính
lần hai trên các trường hợp đục thủy tinh thể sau chấn thương, nhưng về sau ơng
áp dụng đặt kính trên các trường hợp lấy thủy tinh thể ngoài bao hoặc lấy thủy tinh
thể trong bao. Ngày nay chỉ định đặt kính nội nhãn kẹp mống được áp dụng chủ
yếu cho các trường hợp phẫu thuật thủy tinh thể nhưng khơng cịn đủ bao nâng đỡ
[12],[13].
1.3.2. Đặc điểm của mống mắt phù hợp với kỹ thuật kẹp mống
Vùng chu biên giữa của mống mắt có cấu trúc mạch máu và thần kinh phân
bố theo dạng nan hoa, trong đó các đầu tận của mạch máu không thông nối nhau.
Đặc điểm này giúp hạn chế tổn thương thần kinh và mạch máu khi nhu mơ mống
được kẹp vào rãnh của càng kính. Khảo sát giải phẫu bệnh cho thấy mạch máu và
thần kinh mống mắt bị ảnh hưởng khơng đáng kể khi dùng kính kẹp mống
[39],[40].

(A)

(B)
Hình 1.5: (A) Hình chụp mạch huỳnh quang cho thấy mạch máu và thần

kinh mống mắt ở phần chu biên được phân bố theo dạng nan hoa do đó hạn chế
sự tổn thương khi nhu mô mống được kẹp vào giữa càng kính (B) (Nguồn: [40])
Sắc tố mống tập trung nhiều ở bề mặt mống quanh bờ đồng tử, cịn ở phần
giữa sắc tố mống nằm trong nhu mơ. Do đó khi kẹp kính vào mống mắt ở phần
này không gây ra sự phân tán sắc tố [10]. Hai tác giả Strobel và Izak [16] đã khảo

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

13

sát tình trạng mạch máu của mống mắt trên những mắt được đặt kính nội nhãn kẹp
mống thông qua chụp mạch huỳnh quang, hai ông quan sát thấy khơng có sự rị rỉ
huỳnh quang từ mạch máu tại các vị trí kẹp mống. Tuy nhiên, một số trường hợp
xảy ra tình trạng teo mống (iris atrophy) tại vị trí kẹp mống. Mống mắt được kẹp
vào phần giữa của mống mắt chu biên, đây là phần mống mắt di động ít nhất khi
đồng tử co giãn do đó hạn chế khả năng di lệch kính[10].

(A)

(B)
Hình 1.6: Kính định tâm tốt sau khi được kẹp vào mặt sau mống mắt ở chu biên
ngay cả khi đồng tử giãn: (A) Đồng tử co, (B) đồng tử dãn (Nguồn:[42]).

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

14

1.3.3. Cấu tạo của kính
Năm 1997 kính kẹp mống của Worst đã được các nhà sản xuất tiếp tục
nghiên cứu và cải tiến về mặt thiết kế (kính Artisan) với một số đặc điểm như sau
[39],[40]:
- Phần quang học của kính được thiết kế cong nhẹ ra phía trước nhằm hạn
chế sự ma sát giữa kính và mống mắt.
- Phần càng kính được thiết kế rộng hơn với góc càng tù hơn giúp thao tác
kẹp mống được tiến hành thuận tiện hơn so với thiết kế cũ.

A. Worst Iris Claw® IOL

B. Thiết kế kính mới

Hình 1.7: (A) Thiết kế kính của Worst Iris Claw và (B) thiết kế kính kẹp
mống cải tiến với mặt phẳng kính được thiết kế có độ cong nhẹ để hạn chế sự ma
sát giữa kính và mống mắt, đồng thời càng kính được thiết kế rộng hơn, góc tù
hơn giúp thao tác kẹp mống thuận tiện (Nguồn: [39])
Kích thước tiêu chuẩn của kính: phần quang học 5mm, tổng chiều dài kính
8.5mm (5/8.5mm). Kính với kích thước nhỏ hơn là 4.4/6.5mm và 4.4/7.5mm được
sử dụng cho mắt nhi và các trường hợp nhãn cầu nhỏ. Chiều dài của kính đã được
tính tốn sao cho phần càng kính sẽ kẹp vào nhu mơ mống chu biên ở vị trí mống

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

15

ít di động nhất giúp cố định kính tốt, hạn chế biến chứng lệch tâm kính sau phẫu
thuật,. Ngồi ra, ở vị trí kẹp mống này chức năng co và giãn của đồng tử hầu như
không bị ảnh hưởng [12], [40].
Phần càng kính: phần trung tâm của mỗi càng kính có một rãnh được dùng
để kẹp vào nhu mô mống mắt. Bề mặt tiếp xúc của rãnh được mài nhẵn, bờ của
rãnh khơng có góc cạnh và vị trí tiếp xúc đối xứng, điều này giúp hạn chế tổn
thương cơ học lên mống mắt [13].

Hình 1.8: Hình ảnh phóng đại càng kính (độ phóng đại x38 lần và x47
lần) với phần rãnh kẹp mống có bề mặt tiếp xúc được mài nhẵn (Nguồn: [13])
Bảng 1.2: Các thông số kỹ thuật của kính kẹp mống Artisan (Nguồn:[39])*
Đặc điểm

Người trưởng thành

Trẻ em

Chất liệu

Perspex-CQ UV

Perspex-CQ UV

Vị trí cố định

Mống mắt chu biên

Mống mắt chu biên

Tổng đường kính

8,5 mm

6,5 mm hoặc 7,5 mm

Đường kính phần quang học 5,0 mm

4,4 mm

Độ dầy

0,76 mm

0,56 mm

Độ sâu tiền phòng cần thiết

3,3 mm

3,5 mm

Hằng số A

115,0 và 116.8

115,2 và 116.9

Cơng suất kính

+2,0D đến + 30,0D

+10,0D đến +30,0 D

*Tùy theo từng nhà sản xuất khác nhau mà thơng số kính có thể thay đổi.

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

16

1.3.4. Vị trí kẹp kính vào mống mắt:
Kính có thể được kẹp vào mặt trước mống mắt ở tiền phòng hoặc kẹp vào
mặt sau mống mắt ở hậu phịng. Thiết kế kính kẹp mống cải tiến có phần quang
học cong nhẹ về phía trước để hạn chế sự ma sát với bề mặt mống, do đó trong
trường hợp kính được kẹp vào mặt sau mống thì phần cong phải hướng về phía
sau (phía võng mạc), cịn khi kẹp vào mặt trước mống thì phần cong của kính
hướng về phía trước (phía giác mạc) [19],[39].

Hình 1.9: Mặt cong của kính hướng về phía giác mạc khi kính được đặt ở
tiền phịng và hướng về phía võng mạc khi đặt ở hậu phịng. (Nguồn: [40]).

(A)

(B)
Hình 1.10: Vị trí kính kẹp vào mống mắt ở tiền phịng (hình A, mũi tên

trắng) và vị trí kính kẹp vào mống mắt ở hậu phịng (hình B, mũi tên đen).(Nguồn:
[8],[53])

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn này khi trích dẫn