phân bố tuổi, giới, đặc điểm nội soi và mô bệnh học của polyp đại trực tràng nguy cơ cao

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

ĐỖ THỊ THẮM

PHÂN BỐ TUỔI, GIỚI, ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC
CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG NGUY CƠ CAO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

ĐỖ THỊ THẮM

PHÂN BỐ TUỔI, GIỚI, ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC
CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG NGUY CƠ CAO
Ngành: Nội khoa
Mã số: 8720107
Luận văn Thạc sĩ Y học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. VÕ THỊ MỸ DUNG

TP Hồ Chí Minh – 2020


i

MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... v
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................... 4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 5
1.1. POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG ............................................................................. 5
1.1.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng ....................................................................... 5
1.1.2. Hình ảnh đại thể của polyp đại trực tràng ........................................................ 5
1.1.3. Hình ảnh vi thể của polyp đại trực tràng ......................................................... 8
1.1.4. Chương trình nội soi giám sát đối với polyp ................................................. 17
1.2. POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG NGUY CƠ CAO .............................................. 20
1.2.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng nguy cơ cao ................................................ 20
1.2.2. Đánh giá nguy cơ cho bệnh ung thư đại trực tràng........................................ 22
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG. ........... 24
1.3.1. Chẩn đoán bằng lâm sàng .............................................................................. 24
1.3.2. Chẩn đoán bằng cận lâm sàng ....................................................................... 26
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC ............................ 31
1.4.1. Nước ngồi..................................................................................................... 31
1.4.2. Trong nước: ................................................................................................... 32
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 35

ii

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................ 35
2.1.1. Dân số mục tiêu ............................................................................................. 35
2.1.2. Dân số chọn mẫu: .......................................................................................... 35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................. 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 36
2.2.2. Chọn mẫu ....................................................................................................... 36
2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH ..................................................................... 36
2.3.1. Tiến trình thu thập số liệu: .......................................................................... 36
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu .............................................................................. 36
2.4. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN: ........................................................................... 37
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ................................. 39
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ............................................................. 39
2.7. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU .................................................................................. 41
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................. 42
3.1. PHÂN BỐ TUỔI, GIỚI CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG NGUY CƠ CAO
………………………………………………………………………………42
3.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG NGUY CƠ CAO . 46
3.3. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG NGUY CƠ
CAO. ........................................................................................................................ 54
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 63
4.1 PHÂN BỐ TUỔI, GIỚI CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG NGUY CƠ
CAO…… ................................................................................................................. 63
4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi ........................................................................ 63
4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới ........................................................................ 67
4.2 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG NGUY CƠ
CAO……………………………………………………………………………….68
4.2.1 Số lượng polyp: .............................................................................................. 68

iii

4.2.2

Vị trí polyp .................................................................................................. 70

4.2.3

Kích thước polyp ......................................................................................... 71

4.2.4

Hình dạng polyp: ......................................................................................... 72

4.3 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG NGUY
CƠ CAO .................................................................................................................. 73
4.3.1. Dạng mô bệnh học: ........................................................................................ 73
4.3.2 Mức độ loạn sản ............................................................................................ 75
4.4

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................... 76

KẾT LUẬN............................................................................................................. 78
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2. HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ MƠ BỆNH HỌC CỦA MỘT SỐ
BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU

iv

DANH MỤC BẢNG

NỘI DUNG

TRANG

Bảng 1.1 Phân loại polyp đại trực tràng theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (2000) ......... 9
Bảng 1.2 Chương trình giám sát sau nội soi ban đầu .............................................. 18
Bảng 1.3 Chương trình giám sát sau nội soi lần tiếp theo ....................................... 19
Bảng 1.4 Phân loại NICE......................................................................................... 29
Bảng 3.1 Số lượng polyp của bệnh nhân theo độ tuổi ............................................. 47
Bảng 3.2 Số lượng polyp bệnh nhân theo nhóm tuổi .............................................. 47
Bảng 3.3 Số lượng polyp bệnh nhân theo nhóm tuổi .............................................. 48
Bảng 3.4 Phân bố số lượng polyp nguy cơ cao theo độ tuổi ................................... 50
Bảng 3.5 Phân bố số lượng polyp nguy cơ cao theo giới tính ................................. 51
Bảng 3.6 Phân bố vị trí của polyp đại trực tràng nguy cơ cao ................................. 52
Bảng 3.7 Phân bố hình dạng của polyp đại trực tràng nguy cơ cao ........................ 53
Bảng 3.8 Dạng mô bệnh học polyp đại trực tràng nguy cơ cao............................... 54
Bảng 3.9 Đặc điểm dạng mô bệnh học theo số lượng polyp ................................... 55
Bảng 3.10 Đặc điểm dạng mơ bệnh học theo vị trí polyp ....................................... 56
Bảng 3.11 Đặc điểm dạng mô bệnh học theo kích thước polyp .............................. 57
Bảng 3.12 Đặc điểm dạng mơ bệnh học theo hình dạng polyp ............................... 58
Bảng 3.13 Đặc điểm mức độ loạn sản theo vị trí polyp........................................... 61
Bảng 3.14 Đặc điểm mức độ loạn sản theo mô bệnh học ........................................ 62
Bảng 4.1 Tỷ lệ nam nữ của một số nghiên cứu ....................................................... 67
Bảng 4.2 So sánh kích thước polyp của một số tác giả ........................................... 71

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
NỘI DUNG

TRANG

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm độ tuổi của bệnh nhân có polyp đại trực tràng nguy cơ cao 42
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân có polyp đại trực tràng nguy cơ cao
........................................................................................................................... 43
Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi theo giới tính ................................................................... 44
Biểu đồ 3.4 Tuổi trung bình theo giới tính qua các năm nghiên cứu ...................... 45
Biểu đồ 3.5 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng polyp ...................................... 46
Biểu đồ 3.6 Số lượng polyp nguy cơ cao ................................................................. 49
Biểu đồ 3.7 Kích thước polyp đại trực tràng nguy cơ cao ....................................... 53
Biểu đồ 3.8 Mức độ loạn sản ................................................................................... 59
Biểu đồ 3.9 Đặc điểm mức độ loạn sản theo kích thước polyp ............................... 60


vi

DANH MỤC HÌNH
NỘI DUNG

TRANG

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại Paris cho u tân sinh ........................................................... 6

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay trên thế giới số người mắc ung thư đại trực tràng chiếm tỷ lệ cao,
đứng hàng thứ ba ở nam giới và hàng thứ hai ở nữ giới trong các loại ung thư phổ
biến. Theo tổ chức ung thư tồn cầu GLOBOCAN năm 2018 có hơn 1,8 triệu trường
hợp ung thư đại trực tràng mới mắc và ước lượng gây ra 861.000 trường hợp tử vong.
Ở Việt Nam ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam, và hàng thứ hai ở nữ với
số trường hợp mới phát hiện năm 2018 là 14.733 chiếm 8,9% gây ra 7.856 trường
hợp tử vong [16] . Trong đó 95% ung thư đại trực tràng có nguồn gốc từ polyp tuyến.
Do đó polyp đại trực tràng được coi là tổn thương tiền ung thư, có vai trị quan trọng
trong theo dõi tầm soát ung thư đại trực tràng. Đặc biệt là polyp đại trực tràng nguy
cơ cao được định nghĩa là polyp thỏa 1 trong 3 tiêu chí: polyp u tuyến kích thước ≥
10 mm và/hoặc polyp có thành phần tuyến nhánh (>25%) và/hoặc polyp loạn sản cao
trên giải phẫu bệnh [33], [60], [71]. Theo một nghiên cứu được công bố trên JAMA
2018, nội soi đại tràng cho thấy những người có polyp nguy cơ cao này có thể có
nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng cao hơn 2,5 lần so với những người khơng có
polyp. Đồng thời các nhà nghiên cứu cũng phát hiện ra rằng những người có polyp
nhưng khơng phải loại nguy cơ cao thì có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng tương
tự như những người khơng có polyp [22].
Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là kín đáo, khơng điển hình và không
đặc hiệu, bệnh thường diễn biến trong một thời gian dài khơng có triệu chứng hoặc
với các dấu hiệu mà bệnh nhân thường ít quan tâm đến như đau bụng khơng rõ
ngun nhân, rối loạn phân, đi ngồi ra máu không thường xuyên, do vậy việc phát
hiện và chẩn đốn polyp đại trực tràng thường khó khăn và chủ yếu là bằng phương


2

pháp nội soi đại trực tràng kết hợp với xét nghiệm mơ bệnh học để chẩn đốn [5].

Diễn biến của polyp đại trực tràng thường phức tạp, nguy cơ polyp trở nên ác tính
cao nếu khơng được phát hiện sớm và điều trị triệt để [60]. Theo các khuyến cáo về
tầm soát ung thư đại trực tràng của thế giới trước đây, tuổi bắt đầu nên được tiến
hành tầm soát là từ 50 tuổi trở lên nếu khơng có tiền sử ung thư đại trực tràng trong
gia đình. Cịn đối với các gia đình có người thân bị ung thư đại trực tràng thì người
thân phải tầm sốt sớm hơn 10 năm so với tuổi của người thân lúc phát hiện được
ung thư đại trực tràng. Năm 2018 Hội Ung thư Mĩ đưa ra khuyến cáo mới rút ngắn
tuổi tầm soát ung thư đại trực tràng từ 50 tuổi xuống 45 tuổi [72]. Đồng thuận Châu
Á Thái Bình Dương chưa thay đổi khuyến cáo về mốc tuổi tầm soát là 50 tuổi. Tuy
nhiên một số nghiên cứu cho thấy ung thư đại trực tràng có xu hướng trẻ hóa [65]
,[73]. Theo Tạp chí phịng chống Ung thư Châu Á Thái Bình Dương 2012, nghiên
cứu trên 400 bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ
Chí Minh có tới 28% trường hợp khởi phát ở dưới 50 tuổi [57]. Tổng kết đầu năm
2015 trên 1033 bệnh nhân ung thư đại trực tràng cũng cho thấy tỷ lệ bệnh < 50 tuổi
là 24,1%; tỷ lệ bệnh < 40 tuổi là 11,7%. Trong số đó 95% trường hợp ung thư được
phát hiện khi đã có tổn thương tiến triển không thể điều trị lành bằng phương pháp
nội soi can thiệp [2]. Mốc tuổi để tầm soát polyp và ung thư đại trực tràng ở Việt
Nam thật sự chưa rõ ràng. Điều này cho thấy sự cần thiết xây dựng một chương trình
tầm sốt với độ tuổi hợp lí để vừa tránh bỏ sót một tỷ lệ đáng kể ung thư sớm như
trên vừa tránh lãng phí, hạn chế gánh nặng cho ngành y tế.
Tuy nhiên các nghiên cứu về polyp đại trực tràng ở Việt Nam trước đây có cỡ
mẫu nhỏ với khoảng tin cậy 95% rộng, chưa tập trung thực sự vào nhóm đối tượng
polyp nguy cơ cao. Chính vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu này tìm hiểu về phân


3

bố tuổi, giới, đặc điểm nội soi và mô bệnh học của polyp đại trực tràng nguy cơ cao
với số lượng mẫu lớn trên cơ sở hồi cứu dữ liệu đưa ra sự so sánh sự phân bố tuổi
giới theo các năm nhằm góp phần tạo cơ sở đánh giácho các bác sĩ lâm sàng.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Khảo sát đặc điểm phân bố tuổi, giới, đặc điểm nội soi và mô bệnh học của
polyp đại trực tràng nguy cơ cao.
MỤC TIÊU CỤ THỂ:
1. Khảo sát phân bố tuổi, giới của nhóm polyp đại trực tràng nguy cơ
cao.
2. Khảo sát đặc điểm nội soi polyp đại trực tràng nguy cơ cao.
3. Khảo sát đặc điểm mô bệnh học polyp đại trực tràng nguy cơ cao.


5

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.1.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng

Polyp là khối u lồi trong lịng đại trực tràng, được hình thành do sự tăng
sinh quá mức của niêm mạc đại trực tràng. Bề mặt polyp có lớp niêm mạc đại tràng
bao phủ. Trên thực tế, có nhiều khối nhơ lên nhìn bề ngồi rất giống polyp nhưng
không phải polyp như u cơ, u mỡ… Polyp là một thuật ngữ chung, không đặc hiệu
cho bất cứ khối u nào nằm lồi lên trên bề mặt đại trực tràng.
1.1.2. Hình ảnh đại thể của polyp đại trực tràng [5]

1.1.2.1. Hình dạng polyp
Người ta quy ước phần polyp dính vào thành đại trực tràng gọi là chân hoặc

cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chân hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn
lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầu polyp. Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân
polyp có thể nhỏ hoặc to hơn đầu polyp. Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh.
Phân loại Paris chia thành các tổn thương có chiều cao > 2,5 mm so với
niêm mạc xung quanh bao gồm polyp có cuống, polyp khơng cuống, polyp cuống
ngắn và các tổn thương có chiều cao < 2,5 mm so với niêm mạc xung quanh là polyp
dạng dẹt phẳng [59] .


6

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại Paris cho u tân sinh
“Nguồn : Endoscopic Treatment of Early Cancer of the Colon” [59]
Vậy về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 4 loại chính như
sau:
Ø Polyp có cuống: khi phần đầu polyp lớn hơn phần chân nhiều lần và có ranh
giới rõ giữa đầu và chân. Polyp có cuống chân hẹp.
Ø Polyp khơng có cuống: chân và đỉnh của tổn thương có cùng đường kính. Các
polyp lớn, lan rộng về phía bên có thể có hình dạng hạt, đặc trưng là lành
tính. Nếu niêm mạc mịn và khơng có hạt, với sự biến dạng của vi mạch nên
nghi ngờ ung thư.
Ø Polyp cuống ngắn: khi phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu một chút và
không rõ ranh giới giữa đầu và cuống. Các polyp này được xử lí theo cách
tương tự như các tổn thương không cuống.


7

Ø Polyp dạng dẹt: khi phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, những tổn thương có
chiều cao nhỏ hơn 2,5 mm.

1.1.2.2. Kích thước polyp
Kích thước của polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất, polyp có cuống
tính đường kính đầu polyp, polyp khơng cuống tính đường kính chân polyp. Để giúp
cho điều trị, tiên lượng và nghiên cứu, người ta phân loại như sau:
Ø Polyp nhỏ: đường kính < 10 mm, <1% nguy cơ ung thư
Ø Polyp vừa: đường kính 10 mm đến 20 mm, 10% nguy cơ ung thư
Ø Polyp to: đường kính từ 20 mm trở lên, 50% nguy cơ ung thư
1.1.2.3. Vị trí polyp
Polyp có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của đại trực tràng. Đại trực tràng có 8 đoạn
thì có 8 vị trí tương ứng là: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng
ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng .
1.1.2.4. Số lượng polyp
Theo số lượng, polyp chia làm 3 loại:
Ø Polyp đơn độc: trong lịng đại tràng chỉ có một polyp ở bất kì vị trí nào. Polyp
đơn độc có 2 dạng: polyp đơn độc thiếu niên thường to, có cuống, ít thấy ung
thư hóa; và polyp đơn độc ở người lớn thường khơng có cuống, đáy cứng và
hay ung thư hóa.
Ø Đa polyp: khi lịng đại tràng có ³ 2 polyp


8

Ø Bệnh đa polyp: khi trong lịng đại tràng có từ 100 polyp trở lên. Có thể chia
làm 2 loại: hội chứng đa polyp di truyền theo gia đình và hội chứng đa polyp
di truyền khơng theo gia đình.
ü Hội chứng đa polyp di truyền theo gia đình: có thể chia thành 2 nhóm
là u tuyến và hamartom
• Hội chứng đa polyp tuyến bao gồm hội chứng đa polyp tuyến gia
đình, hội chứng Gardner và hội chứng Turcot.
• Hội chứng đa polyp di truyền theo gia đình hamartom bao gồm

hội chứng Peutz-Jeghers, hội chứng đa polyp ở thiếu niên, bệnh
Cowden và hội chứng Ruval-Caba-Myhre-Smith.
ü Hội chứng đa polyp di truyền khơng theo gia đình: hội chứng CronkhitCanada…
1.1.3. Hình ảnh vi thể của polyp đại trực tràng

Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh polyp, nhưng cách phân loại của
Morson 1976 đã được nhiều nhà giải phẫu bệnh, ung thư học và Tổ Chức Y Tế Thế
Giới áp dụng. Năm 2000 Tổ Chức Y Tế Thế Giới có bổ sung thêm phân loại chi tiết,
bao gồm các loại polyp sau:


9

Bảng 1.1 Phân loại polyp đại trực tràng theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (2000)

Polyp tân sinh

Polyp không tân sinh

Polyp u tuyến

Polyp Peuzt-Jeghers

Carcinom dạng polyp

Polyp ở thiếu niên

U carcinoid

Polyp tăng sản

Các khối u không biểu mô

Polyp dạng lympho lành tính

(Lipoma,leiomyoma,hemangioma,
lymphangioma…)
Polyp viêm
Nguồn: Atlas of Colonoscopy (Thieme, 2006)
Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2019 phân loại gồm các nhóm tổn thương răng cưa và
polyp tuyến thông thường
1.1.3.1. Tổn thương răng cưa

Trong những năm gần đây, một con đường thứ hai cho ung thư biểu mô đại tràng,
khác với con đường u tuyến, đã được khám phá. Đây là con đường răng cưa và bao
gồm ba loại polyp, được đặc trưng bởi sự xuất hiện răng cưa được gọi là tổn thương
răng cưa: polyp tăng sản, polyp tuyến răng cưa hoặc polyp răng cưa truyền
thống. Mỗi tổn thương có di truyền riêng, cũng như các đặc điểm hình thái học vĩ
mơ và vi mơ. Do khía cạnh phẳng của chúng, việc phát hiện của chúng dễ dàng hơn
với nội soi sắc ký [61].
Về mặt sơ đồ, dường như có 2 con đường song song, tùy thuộc vào gen liên
quan: đột biến BRAF và đột biến KRAS. Trong trường hợp đầu tiên, các khối


10

u thường nằm ở đại tràng gần, như polyp tuyến răng cưa, và trong trường hợp thứ
hai, chúng thường nằm ở đại tràng xa, như polyp răng cưa truyền thống [47].
Có đến 30% của tất cả các ung thư biểu mô trực tràng phát sinh thông qua
con đường răng cưa và polyp răng cưa truyền thống là tiền thân của ung thư biểu

mô. Sự phát triển của tổn thương răng cưa để thành tiền ung thư thông qua sự phát
triển của biểu mô loạn sản là kết quả của tiến trình methyl hóa CpG-đảo. Loạn sản
q mức và mức độ methyl hóa CpG thấp cũng xảy ra ở polyp răng cưa truyền thống
trong quá trình tiến triển thành ung thư biểu mơ.
a) Polyp tăng sản

• Polyp tăng sản là tổn thương răng cưa thường gặp nhất (70-80%) và đại diện
cho 28% đến 42% nội soi polyp phát hiện, với một tỷ lệ cao hơn ở nam giới,
chủ yếu ở đại tràng xa và trực tràng, thường có kích thước nhỏ hơn 5mm.
• Polyp tăng sản là polyp có răng cưa với cấu trúc bình thường và đặc điểm
tăng sinh. Chúng bao gồm các thành phần tế bào bình thường, khơng biểu
hiện loạn sản và có kiểu răng cưa đặc trưng.
• Nguy cơ ung thư: Polyp tăng sản trực tràng nhỏ dường như không làm tăng
nguy cơ ung thư đại trực tràng [38]. Người ta cũng không rõ liệu các polyp
tăng sản ở xa có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh tân sinh hay khơng và
nếu có, mức độ rủi ro dường như rất nhỏ.
• Polyp tăng sản nhỏ thường được sinh thiết hoặc loại bỏ trong quá trình nội
soi với kẹp sinh thiết vì chúng có thể khó phân biệt với polyp u tuyến. Mặc
dù polyp tăng sản bên trái nhỏ không phải là dấu hiệu đáng kể về nguy cơ
ung thư ruột kết, các đặc điểm sinh học và lịch sử tự nhiên của polyp tăng
sản lớn, đặc biệt là loại vi mô, không được hiểu rõ. Các polyp lớn có chứa


11

một số đặc điểm mô học của tổn thương răng cưa, đặc biệt là khi nằm ở đại
tràng phải, phải được cắt bỏ tồn bộ.
● Giám sát
• Ở những bệnh nhân có <20 polyp tăng sản <10 mm, nên tiến hành nội soi
giám sát trong 10 năm[28]

• Ở những bệnh nhân có polyp tăng sản ≥10 mm, nội soi đại tràng lặp lại
được đề xuất trong 3 đến 5 năm [28]. Nếu có lo ngại về tính nhất qn trong
phân biệt giữa polyp răng cưa và polyp tăng sản; việc chuẩn bị ruột hoặc cắt
bỏ hoàn toàn, khoảng thời gian được đề nghị theo dõi là 3 năm. Nếu không,
thời gian là 5 năm.
b) Polyp tuyến răng cưa không cuống và polyp răng cưa truyền thống

Ø Polyp tuyến răng cưa không cuống phổ biến hơn ở đại tràng gần. Với tần
suất xuất hiện tương ứng từ 15% đến 20% tổn thương răng cưa và 9% của
tất cả các loại polyp, polyp tuyến răng cưa không cuống là các tổn thương
phổ biến nhất sau polyp tăng sản. Chúng không nhất thiết phải xuất hiện
chứng loạn sản. Chúng thường được phát hiện ở phụ nữ ở độ tuổi trung
bình khoảng 60 tuổi. Các polyp này có bề mặt mịn màng đơi khi có "bề
ngồi giống như đám mây", thường dạng phẳng hoặc khơng có cuống và
có thể được bao phủ bằng chất nhầy. Về mặt mô học, polyp tuyến răng
cưa chứa các bất thường về kiến trúc, tăng sinh và trưởng thành đáng kể
và có thể thu được bằng chứng hình thái của chứng loạn sản [34].
Ø Polyp răng cưa truyền thống là phổ biến hơn trong đại tràng trực tràng,
có loạn sản tế bào lan tỏa nhưng thường nhẹ.


12

● Nguy cơ ung thư: Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân có tổn thương răng cưa bao
gồm polyp kích thước ≥10 mm, vị trí trong đại tràng gần và sự hiện diện của
loạn sản [34].
● Polyp răng cưa được quản lý lâm sàng như polyp u tuyến và nên cắt bỏ hồn
tồn. Tuy nhiên, do tính chất khơng ổn định và đường viền không rõ ràng của
chúng, cần được chú ý đặc biệt để đảm bảo loại bỏ hồn tồn qua nội soi. Có
bằng chứng phân tử và lâm sàng cho thấy những tổn thương này, hoặc do bị bỏ

sót, loại bỏ khơng hồn tồn, hoặc thơng qua sự tiến triển nhanh hơn từ polyp
tuyến sang ung thư [10]
c) Hội chứng đa polyp răng cưa
● Hội chứng đa polyp răng cưa là tình trạng hiếm gặp đặc trưng bởi nhiều polyp
răng cưa lớn.
● Di truyền học - Một số bệnh nhân mắc hội chứng đa polyp răng cưa mang đột
biến ở các gen liên quan đến đa polyp hiếm gặp bao gồm SMAD4 , BMPR1A,
PTEN, GREM1, RNF43 và MUTYH [21].
● Tiềm năng ác tính - Bệnh nhân mắc hội chứng đa polyp răng cưa có thể tăng
nguy cơ ung thư đại trực tràng (1,9% trong năm năm) [25].
● Chẩn đoán lâm sàng hội chứng đa polyp răng cưa địi hỏi phải có sự hiện diện
của cả hai tiêu chí của Tổ chức Y tế Thế giới sau đây [48]:
ü > 20 polyp răng cưa có kích thước bất kỳ, phân bố khắp đại tràng.
ü Ít nhất 5 polyp răng cưa gần trực tràng> 5 mm, trong đó ít nhất là 2
polyp ≥10 mm.
Xét nghiệm di truyền không được khuyến cáo thường quy vì cơ sở di truyền của
hội chứng đa polyp răng cưa phần lớn chưa được biết rõ.


13

1.1.3.2. Polyp u tuyến

Khoảng hai phần ba của tất cả các polyp đại tràng là polyp u tuyến.
a) Yếu tố nguy cơ
o Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của polyp u tuyến đại tràng
và có liên quan đến sự phát triển của chứng loạn sản cao cấp, khơng phụ thuộc
vào kích thước và mơ học [52]. Trong các nghiên cứu sàng lọc ung thư đại
trực tràng, tỷ lệ mắc ung thư biểu mô là khoảng 25 đến 30% ở tuổi 50. Các
nghiên cứu khám nghiệm tử thi đã tìm thấy tỷ lệ cao tới 50% ở độ tuổi 70

nhưng chỉ có 1 đến 4% ở những người ở độ tuổi 20 hoặc 30 [55].
o Chỉ số khối cơ thể (BMI) tăng có liên quan đến việc tăng nguy cơ u tuyến đại
trực tràng. Trong một phân tích tổng hợp của 36 nghiên cứu, nguy cơ mắc u
tuyến đại trực tràng tăng 19% cho mỗi lần tăng 5 đơn vị BMI [12]. Béo phì
bụng, được đo bằng cách đo thể tích mơ mỡ nội tạng bụng, có thể là một yếu
tố dự báo tốt hơn so với BMI hoặc chu vi vòng eo ở cả hai giới [49]. Béo phì
cũng liên quan đến các yếu tố làm tăng nguy cơ như tiểu đường, chế độ ăn ít
chất xơ, nhiều mỡ động vật; axit folic, vitamin D, vitamin E, canxi thấp [27]
o Nhiễm Helicobacter pylori làm tăng nguy cơ polyp tuyến và ung thư đại trực
tràng [19], [35], [63].
o Hút thuốc lá 1-2 gói/ngày tích lũy đến 20-40 gói/năm làm tăng 2 -3 lần nguy
cơ mắc polyp đại trực tràng so với người không hút thuốc.Uống rượu là yếu
tố nguy cơ của polyp u tuyến, đặc biệt có liên quan đến polyp trực tràng nhỏ,
đơn độc [23], [54] [27].


14

o Polyp u tuyến phổ biến hơn ở nam giới và polyp lớn gặp ở người Mỹ gốc Phi
nhiều hơn so với các nhóm dân tộc khác [40], [51]. Ngồi ra người Mỹ gốc
Phi có nguy cơ mắc ung thư đại tràng bên phải cao hơn và ở độ tuổi trẻ hơn (<
50 tuổi) [53], [71].
b) Đặc điểm lâm sàng
Polyp u tuyến thường khơng có triệu chứng và thường được phát hiện bằng các
xét nghiệm sàng lọc ung thư đại trực tràng. Tốc độ tăng trưởng của polyp u tuyến là
khác nhau và khơng theo một xu hướng tuyến tính nhất quán. Phần lớn các polyp
nhỏ thể hiện sự tăng trưởng tối thiểu (trung bình 0,5 mm / năm). Chỉ một số ít polyp
tiến triển thành ung thư (5% hoặc ít hơn) trong vòng 7 đến 10 năm. Nguy cơ tiến
triển cao hơn đối với các polyp nguy cơ cao (polyp với chứng loạn sản cao cấp, kích
thước > 10 mm, hoặc có thành phần nhánh) [15].

Khoảng 5-7% bệnh nhân mắc ung thư biểu mơ tuyến có chứng loạn sản cấp độ
cao và 3 đến 5% bị ung thư biểu mơ xâm lấn tại thời điểm chẩn đốn. Tỷ lệ polyp
thể hiện các đặc điểm nguy cơ cao tăng lên theo kích thước: 1-2% trong các polyp
nhỏ (<5 mm) đến 7- 12% đối với polyp kích thước trung bình (5-10 mm) và 20 30% đối với polyp lớn (> 1 cm)[39], [15].
c) Các dạng mô bệnh học:
Ø Polyp tuyến ống: chiếm tỉ lệ khoảng 75% các u tuyến. Tuổi mắc trung bình là
60 tuổi, giới nam có xuất độ bệnh cao gấp 2 lần giới nữ. Tổn thương chủ yếu
ở đại tràng trái (75%), trong đó 50-60% có ở trực tràng và đại tràng sigma.
Polyp đơn độc chiếm đa số (50%). Polyp tuyến ống thường có kích thước nhỏ


15

(ít khi lớn hơn 25mm), bề mặt tương đối láng và có cuống. Khoảng 20-25%
các polyp tuyến ống có thành phần dạng nhánh, sự hiện diện của thành phần
nhánh làm cho polyp dễ trở thành ung thư. Xuất độ trở thành ung thư là 3-5%
cho các polyp tuyến ống nói chung.
Ø Polyp tuyến nhánh: bất kì polyp đại tràng nào có trên 50% cấu trúc nhánh thì
được gọi là polyp nhánh. Đa phần chủ yếu ở trực tràng (50-55%), đại tràng
sigma (30%) và đại tràng xuống (10%). Polyp nhánh thường có kích thước lớn
(có thể đạt đến 100mm), sần sùi như bơng cải và khơng có cuống. Polyp nhánh
là tổn thương tiền ung thư: 10% các polyp có ung thư tại chỗ và 25-40% có
ung thư xâm nhập.
Ø Polyp tuyến ống-nhánh: là dạng hỗn hợp của hai loại trên. Polyp có kích thước
thay đổi, có thể có cuống hoặc khơng có cuống. Thành phần nhánh chiếm tỉ lệ
khoảng từ 25-50%, có thể có hình thái của ung thư xâm nhập thành phần
nhánh.
1.1.3.3

Nhóm polyp khơng tân sinh [64]

Ø Polyp do viêm: polyp loại này thường đơn độc và khơng có cuống, bề mặt
polyp có thể bị lt. Hình ảnh vi thể cho thấy có tăng sản mơ hạt trong lớp
đệm và kèm theo nhiều tế bào viêm xâm nhập.
Ø Polyp hamartomatous là các khối u giả được hình thành do nghịch sản tạo ra
q nhiều tế bào mơ có cấu trúc bình thường và ở những vị trí vốn có sẵn các
mơ và tế bào đó. Chúng thường được tạo thành từ một hỗn hợp các mô. Chúng
chứa các tuyến chứa đầy chất nhầy, với các nang lưu giữ, mô liên kết phong
phú và sự xâm nhập tế bào mãn tính của bạch cầu ái toan. Chúng phát triển
với tốc độ bình thường của mơ chủ. Polyp Hamartomatous thường được tìm


16

thấy một cách tình cờ; trong các hội chứng như hội chứng Peutz- Jegher hoặc
hội chứng Juvenile (polyp thiếu niên).
• Hội chứng Peutz- Jegher có liên quan đến polyp của đường tiêu hóa và
cũng làm tăng sắc tố quanh mơi, cơ quan sinh dục, bàn chân và bàn tay
niêm mạc miệng. Chẩn đoán mắc bệnh Peutz-Jegher sau khi xuất hiện
vào khoảng 9 tuổi với một sự nhầm lẫn. Các polyp mang ít tiềm năng
ác tính nhưng nếu tồn tại cùng các polyp tuyến thì khả năng ác tính là
15%.
• Polyp thiếu niên (Juvenile polyp) là polyp hamartomatous thường chẩn
đoán trước hai mươi tuổi, nhưng cũng có thể được tìm thấy ở người lớn
tuổi hơn. Triệu chứng thường gặp nhất là chảy máu trực tràng. Các triệu
chứng khác bao gồm đau bụng do tắc nghẽn, nhồi máu, tiêu chảy do
bệnh lí mất protein. Chẩn đoán lâm sàng dựa trên sự hiện diện của ít
nhất một trong những tiêu chuẩn sau đây và sự vắng mặt của các biểu
hiện lâm sàng của các hội chứng khác:
ü Năm hoặc nhiều polyp vị thành niên trong đại trực tràng

ü Nhiều polyp vị thành niên ở các bộ phận khác của đường tiêu hóa
ü Bất kỳ số lượng polyp thiếu niên nào trong một người có tiền sử gia
đình đã biết mắc polyp thiếu niên.
§ Các cá nhân đáp ứng các tiêu chí lâm sàng cho hội chứng
polyp thiếu niên nên trải qua thử nghiệm di truyền cho đột
biến gen BMPR1A và SMAD4.
§ Những người mắc bệnh hội chứng polyp thiếu niên có
nguy cơ mắc bệnh ung thư đại trực tràng. Nguy cơ tích lũy


17

của ung thư đại trực tràng là 17 đến 22% khi 35 tuổi và
68% khi 60 tuổi. Tuổi trung bình trong chẩn đoán ung thư
đại trực tràng ở bệnh nhân mắc hội chứng polyp thiếu niên
là 34 tuổi, sớm hơn so với ung thư đại trực tràng chung.
§ Sàng lọc ung thư đại trực tràng bằng nội soi đại tràng nên được thực
hiện mỗi một đến ba năm, bắt đầu từ 12 tuổi hoặc sớm hơn ở những
bệnh nhân có triệu chứng. Nếu polyp được tìm thấy, nội soi đại tràng
nên được lặp lại hàng năm; nếu không, khoảng thời gian nội soi có thể
được tăng lên cứ sau một đến ba năm [28].
1.1.3.4 Polyp ung thư hố
Polyp có ổ ung thư hay polyp ung thư hóa chia làm 2 loại: polyp có ổ ung
thư tại chỗ và polyp có ổ ung thư đã xâm nhập. Hình ảnh mơ bệnh học cho thấy khi
một polyp có cuống tiến triển từ bình thường sang polyp ung thư có 3 mức độ khác
nhau:
Ø Mức 1: ổ ung thư ở đỉnh polyp
Ø Mức 2: ổ ung thư lan đến sát phần cổ polyp
Ø Mức 3: ổ ung thư lan qua lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào thành
ruột, sau đó mới lan đến hệ bạch huyết.

1.1.4. Chương trình nội soi giám sát đối với polyp:[28]

Hội nội soi Mĩ cập nhật khuyến cáo chương trình giám sát sau nội soi đối với polyp
đại trực tràng theo các bảng như sau: