Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học dạ dày của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh viên đống đa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
…………………………………………

NGUYỄN QUANG VINH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI
VÀ MÔ BỆNH HỌC DẠ DÀY CỦA BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP2 TẠI BỆNH VIỆN ĐỐNG ĐA

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
CHUYÊN NGÀNH: BỆNH HỌC NỘI KHOA
MÃ SỐ

: 3.01.31

Người hướng dẫn khoa học : TS. NGUYỄN THỊ VÂN HỒNG

HÀ NỘI 2009


LỜI CẢM ƠN
Với tấm lịng của người học trị, tơi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Đào Văn Long bộ mơn nội, chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh viện
Bạch mai.
PGS.TS Trần Văn Hợp chủ nhiệm bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại
học Y Hà nội.
TS. Nguyễn Thị Vân Hồng bộ mơn nội, phó chủ nhiệm khoa Tiêu hóa
Bệnh viện Bạch mai.
Những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, động viên và giúp đỡ tơi trong
suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành ln văn.

Tơi xin bày tỏ lịng chân thành cảm ơn tới:
• Ban lãnh đạo Bệnh viện cùng toàn thể tập thể các khoa Nội, phịng
Nội soi Tiêu hóa Bệnh viện đa khoa Đống đa đã tạo điều kiện giúp
đỡ tơi trong q trình nghiên cứu.
• Ban giám hiệu và phịng đào tạo sau đại học – Trường Đại học Y Hà
nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi trong q trình học tập, nghiên
cứu và bảo vệ luận văn này.
• Tập thể khoa Tiêu hóa Bệnh viên Bạch mai, bộ mơn Nội và bộ môn
Giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà nội đã giúp tơi trong q trình
học tập và nghiên cứu hồn thành luận văn này.
• Gia đình và bạn bè đã cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong q
trình học tập và nghiên cứu.
• Những bệnh nhân của tơi, mơt phần khơng thể thiếu cho q trình
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Nguyễn Quang Vinh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………….….…..… 3
1.1. Bệnh đái tháo đường………………………………….………3
1.2. Niêm mạc dạ dày ………………………………..…..……….12
1.3. Hình ảnh nội soi dạ dày…………………………..….…… …28
1.4. Tình hình nghiên cứu về NS, MBH dạ dày của
BN ĐTĐ trên thế giới………………………………….…….…30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……….34
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………..…..34
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………..……….35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………….…….…………41
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu………………………..…………..41

3.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………….……………45
3.3. Đặc điểm nội soi……………………………………….………46
3.4. Đặc điểm mô bệnh học……………………………….……… 47
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………… …………62
4.1. Đặc điểm nhóm BN đái tháo đường……… …………………..62
4.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………..65
4.3. Đặc điểm nội soi……………………………………………….68
4.4. Đặc điểm mô bệnh học………………………………… . ……73
Chương 5: KẾT LUẬN…………………………………….…………….86
PHỤ LỤC


DANH MỤC VIẾT TẮT
ADA

: Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

WHO

: Tổ chức y tế thế giới

BN

: Bệnh nhân

ĐTĐ

: Đái tháo đường

KSĐH

: Kiểm sốt đường huyết

NS

: Nội soi

MBH

: Mơ bệnh học

DD

: Dạ dày

VDD

: Viêm dạ dày

UTDD

: Ung thư dạ dày

DSR

: Dị sản ruột

LS

: Loạn sản

HĐ

: Hoạt động

V Teo

: Viêm teo

TL

: Tỉ lệ

H.P

: Helicobacter Pylori

(-)

: Âm tính

(+)

: Dương tính


1

đặt vấn đề
Hiện nay đái tháo đờng là một bệnh phổ biến trên thế giới, nhất là các

nớc Âu Mỹ bệnh này chiếm 60- 70% trong các nhóm bệnh nội tiết, Việt
nam theo thống kê gần đây nhất của Bệnh viƯn Néi tiÕt tØ lƯ đái tháo đường lµ
2,7%[2]. Theo tỉ chøc y tÕ thÕ giíi (1994) sè ng−êi bị ỏi thỏo ng trên
toàn thế giới là 30 triệu ngời vào năm 1985, đến năm 1994 tăng lên đến 98,9
triệu ngời, dự kiến đến năm 2010 sẽ vào khoảng 293 triệu ngời và năm
2025 là 330 triệu ngời mắc, chiÕm 5,4% dân số toàn cầu [4].
Sự bùng nổ của đái tháo đường typ 2 và những biến chứng của bệnh đang
là thách thức lớn của cộng đồng , cũng theo thống kê của tổ chức y tế thế giới
(WHO) bệnh đái tháo đường typ2 chiếm vào khoảng 85 – 95% tổng số người
mắc đái tháo đường và gây ra nhng biến chứng mạn tính âm thầm, kéo dài
do tổn thơng các mạch máu mang đến những hậu quả nghiêm trọng đe dọa
ngời bệnh.Trong các biến chứng mạn tính có biến chứng ảnh hởng đến hệ
thần kinh tự chủ làm rối loạn các chức năng hệ thống tiêu hóa: sự làm trống dạ
dày bị chậm trễ gây các rối loạn tiêu hóa trên nh đầy hơi, buồn nôn, khó
chịu ở vùng bụng đó là bệnh lý dạ dày do ỏi thỏo đờng (Diabetic
gastropathy) [49]. Mặt khác trên những bnh nhõn ỏi thỏo ng khi có tình
trạng viêm hay loét dạ dày sẽ làm ảnh hởng đến khả năng ăn uống và hấp
thu dinh dỡng của cơ thể, khi mà họ hàng ngày phải thực hiện chế độ ăn
kiêng và luôn có tình trạng rối loạn về dinh dỡng, yếu kém về miễn dịch, các
nhiễm khuẩn mạn tính luôn thờng trực dai dẳng, nhiễm H.Pylori cũng là một
trong số đó, mà việc loại trừ nó gặp nhiều khó khăn hơn ngời không mắc ỏi
thỏo ng [51][55].
Trờn th gii t nm 1998 đến nay đã có khá nhiều nghiên cứu về tỉ lệ viêm,
loét dạ dày, nhiễm H.P ở bệnh nhân đái tháo đường typ2 đưa ra những kết quả
khác nhau[51][55][25][20][50][22][52][30][32][34][39][65]. Nh×n chung ®a


2

số các nghiên cứu trên thế giới đều nhận thấy tỷ lệ viêm, loét dạ dày trên bệnh

nhân ỏi thỏo ng và không ỏi thỏo ng là nh nhau, nhng cũng có
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm, loét xảy ra cao h¬n trong nhãm đái tháo
đường [22] [52]. Nh−ng tû lƯ nhiƠm H.P ë bệnh nhân đái tháo đường phần
nhiều là cao hơn [50][30]. Vậy ở Việt nam tỷ lệ trên là bao nhiêu?, các triệu
chứng lâm sàng, mụ bnh hc dạ dày ở bệnh nhân ỏi thỏo ng type 2 nh−
thÕ nµo?, để góp phần tìm câu trả li cho nhng vn trờn chúng tôi thực
hiện đề tài nghiên cứu:

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học dạ dày của
bệnh nhân đái tháo đờng typ 2 tại Bệnh viên Đống đa nhằm mục
đích:
1- Nghiờn cu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi dạ dày ở bệnh nhân
ỏi thỏo ng typ 2.
2- Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học dạ dày và tỉ lệ nhiễm H.Pylory ở
bệnh nhân đái tháo đường typ 2.


3

Chơng 1: tổng quan

1.1 bệnh đái tháo đờng:
Đái tháo đờng là một bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân
khác nhau, đặc trng bởi nồng độ đờng máu tăng thờng xuyên và mÃn tính
cùng với những rối loạn chun hãa carbonhydrate, chÊt bÐo, protein do thiÕu
insulin cã kÌm hoăc không kèm theo kháng insulin ở các mức độ kh¸c nhau.
1.1.1.Dịch tễ học, yếu tố nguy cơ bệnh đái tháo đường:
Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 1995 có 135
triệu người mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trên toàn thế giới (chiếm 4% dân
số thế giới); dự báo đến năm 2010 sẽ là 221 triệu người và năm 2025 là 330

triệu người mắc căn bệnh này chiếm 5,4% dân số toàn cầu.
TØ lệ bệnh đái tháo đờng thay đổi theo từng vùng l·nh thỉ, phơ thc vµo
ti vµ chđng téc, nãi chung tỉ lệ tăng ở các nớc phát triển và ngày càng tăng
nhanh ở các nớc đang phát triển.
- Tại Mỹ:

1990 tỷ lệ đái tháo đờng 1-2%
1993 tỷ lệ đái tháo ®−êng 3,1% [17][21]

- Ch©u ©u:

2- 7%

- Ng−êi da ®á Pima ở Arizona 35% [8][14]
Tỉ lệ ĐTĐ tăng dần theo tuổi, ngày càng tăng ở những vùng trớc kia ít
ngời mắc nh viễn đông, châu phi [14], Vit nam:
1991 Hà nội có 1,2% số ngời > 15 tuổi mắc [10]
1993 Thành phè HCM: 2,68 %
1994 HuÕ: 0,98% [3]
1999 Hµ néi: tØ lệ mắc 2,4% ở ngoại thành, 2,7% ở nội thành[2]
Năm 2002 lần đầu tiên một cuộc điều tra trên quy mô toàn quốc. Ton b
lónh th Vit Nam c chia ra làm 4 vùng sinh thái, kết quả cho thấy các số


4

liệu đáng phải quan tâm [2].Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường của các khu vực
đã được điều chỉnh theo cấu trúc tuổi của quần thể:
• Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường toàn quốc là 2,7%. Tỉ lệ đái tháo đường
ở nữ là 3,7%, tỉ lệ tương ứng ở nam là 3,3%.

• Vùng núi cao: tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường 2,1% (thấp nhất 1,5%; cao
nhất 3,2%).
• Vùng trung du: tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường 2,2% (thấp nhất là 1,8%;
cao nhất 3,6%).
• Vùng đồng bằng ven biển: tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 2,7% (thấp
nhất 2,4%; cao nhất 4,0%).
• Vùng đơ thị và khu công nghiệp: tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường là
4,4%.
Kết quả nghiên cứu này xấp xỉ tỉ lệ bệnh đái tháo đường khu vực nội thành
Hà nội, Hải phòng, Đà nẵng và thành phố Hồ Chí Minh (4,0%) năm 2001, với
cùng đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Các khu vực miền núi và Tây
nguyên; đồng bằng; và trung du có tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường tương ứng
là 2,1%; 2,7% và 2,2%, tương đương hoặc tăng gấp đôi tỉ lệ mắc bệnh đái
tháo đường thành phố 10 năm trước đây. Đặc biệt tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở
nhóm đối tượng có yếu tố nguy cơ, tuổi từ 30 đến 64 tuổi chiếm tỉ lệ cao
10,5% [2]
Theo phân loại của của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế và Tổ chức Y tế
thế giới, tỉ lệ mắc đái tháo đường của Việt nam nằm trong khu vực hai (tỉ lệ
mắc 2% - 4,99%) giống như các nước khác trong khu vực như Trung quốc,
Thái lan, Indonesia và thấp hơn các nước thuộc khu vực ba (tỉ lệ mắc 5% đến
7,99%) bao gồm Nhật bản, Hàn quốc, Malaysia, Singapore, Autralia…
Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường tăng tỉ lệ thuận theo tuổi (p<0,005), ë lứa
tuổi dưới 40 tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường vẫn thấp khoảng dưới 1%, nhưng


5

tỉ lệ tăng nhanh ở hai mốc tuổi là 45 tuổi (4,6%) và 60 tuổi (10,1%). Tuổi
trung bình mắc bệnh đái tháo đường là 52,4 tuổi [2]. Cũng trong nghiên cứu
này, một số yếu tố như tuổi cao, chỉ số khối cơ thể cao, vịng eo cao, tiền sử

gia đình liên quan đến bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp và ít hoạt động thể
lực có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường. Trình tự các yếu tố
nguy cơ có thể được sắp xếp như sau:
- Tuổi cao trên 40 tuổi
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường
- Tăng huyết áp
- Vòng eo cao (nam trên 90 cm, nữ trên 80 cm)
- Ít hoạt động thể lực, đặc biệt người có nghề nghiệp tĩnh tại.
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) trên 23.
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ỏi thỏo đờng theo WHO năm 2001:
Chẩn đoán xác định đái tháo đờng nếu có 1 trong các tiêu chuẩn dới
đây và phải có ít nhất 2 lần xét nghiệm ở 2 thời điểm khác nhau:
ã Glucose huyết thanh lúc đói( sau bữa ăn cuối 8 giê ) ≥ 126 mg/dl (≥ 7
mmol/l)
• Glucose huyÕt thanh bất kỳ trong ngày 200mg/dl ( 11,1mmol/l)
cùng với các triƯu chøng kinh ®iĨn cđa đái tháo đường gåm tiĨu nhiều,
uống nhiều, gầy nhiều
ã Glucose huyết thanh 2 giờ sau uống 75g đờng là 200mg/dl
( 11,1mmol/dl)
1.1.3. Phân loại ỏi thỏo đờng theo WHO 2001[17]
1.1.3.1. Đái tháo đờng typ 1:
Do sự hủy hoại tế bào Bêta của tiểu đảo Langerhans tụy nên thiếu hụt
insulin gần nh tuyệt đối, xảy ra trên đối tợng có hệ gene nhạy cảm, thờng


6

phát hiện ở trẻ em hoặc ngời trẻ với triệu chứng chính hoặc khởi đầu bằng
nhiễm toan.
Cơ chế: Tự miễn hoặc không rõ nguyên nhân, thờng liên quan đến

HLADR3- HLADR4 kháng thể kháng tiểu đảo Langerhans, các kháng thể
Glutamic Acid Decarboxylase (GAD).
1.1.3.2. Đái tháo đờng typ 2:
Đợc gọi là đái tháo đờng không phụ thuộc insulin. Đặc trng của ỏi thỏo
ng typ 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tơng đối.Trong
phần lớn thời gian bị bệnh những bệnh nhân ỏi thỏo ng typ 2 không cần
insulin cho điều trị sinh tồn, bênh thờng có tính gia đình, gồm có dạng di
truyền đơn gene gặp ở ngời trẻ (MODY) và đa gene hay gặp ở lứa tuổi già.
Bệnh nhân ỏi thỏo ng type 2 thờng đợc chẩn đoán muộn (8-10 năm),
mc insulin máu thờng bình thờng hoặc tăng nhng mức tăng không đủ để
bù trừ cho tình trạng kháng insulin.
Nguy cơ mắc ỏi thỏo ng typ 2 tăng ở những ngời tuổi cao, béo phì đặc
biệt là béo bụng, ít hoạt động thể lực, ở bnh nhõn có tăng huyết áp, rối loạn
lipit máu hoặc ở những phụ nữ có tiền sử đái tháo đờng thai nghén. Bệnh ỏi
thỏo ng typ 2 có tiền căn di truyền hơn ỏi thỏo ng typ 1, nhng cha
đợc nghiên cứu và biểu hiện đầy đủ.
- Chẩn đoán ĐTĐ typ 2 ở ®iỊu kiƯn ViƯt nam dùa vµo:
+ Ti > 35
+ TriƯu chứng lâm sàng từ từ.
+ Không có dấu hiệu hôn mê.
+ Đờng huyết thờng tăng cao mà không đợc chẩn đoán.
+ Thờng thể tạng béo hoặc bình thờng
+ Đờng máu khá ổn định khi thực hiện chế độ ăn tiết chế, tập luyện
thể lực và điều trị bằng thuốc viên hạ đờng huyết.


7

ã Bảng phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 :

Triệu chứng

ĐTĐ typ 1

ĐTĐ typ 2

Tuổi

< 35

> 35

BMI

Gầy

Béo hoăc BT

Đái nhiều, uống nhiều

++

+

Yếu mệt

++

+

Ăn nhiều, gầy sút

++

-

Nhìn mờ

+

++

Ngứa, viêm nhiễm cơ quan SD

+

++

Bệnh lý thần kinh ngoại biên

+

++

Đái dầm về đêm

++

-

Không có triệu chứng

--

++

Đờng máu

Cao nhiều

Cao vừa

Ceton niệu

++

- hoặc ,+

Hôn mê

Toan ceton

Tăng ALTT

1.1.3.3.Đái tháo đờng thai nghén: ĐTĐ khởi phát trong khi mang thai.
1.1.3.4. Đái tháo đờng trong các thể đặc biệt:
- Thể MODY:
MODY 1: Tổn thơng NST 20, HNF 4α
MODY 2: Tỉn th−¬ng NST 7, Glucokinase
MODY 3: Tỉn th−¬ng NST 12, HNF 1α

MODY 4: Tỉn th−¬ng NST 20, HNF 4α
MODY 5: HNF -1β
§ét biÕn ADN 3243
- BƯnh lý gen tổng hợp insulin: Kháng insulin typ A


8

- Bệnh lý tụy ngoại tiết: viêm tụy, xơ tụy, ung th tụy, chấn thơng cắt tụy,
nhiễm sắc tố sắt.
- Bệnh lý nội tiết, cushing, to đầu chi, u tiết glucagons, u tiết somatostatin, u
tiết aldosteron, hoặc u tế bào a crom tủy thợng thận, cờng giáp.
- Thuốc hoặc hóa chÊt: glucocorticoid, T3, T4, Thiazide.
- NhiÔm khuÈn: Rubella bÈm sinh, cytomegalovirus.
- Héi chøng ®ét biÕn gene: Down, Héi chøng Tuner, Héi chøng Klinefelter,
héi chøng Friedreich, héi chøng Wolfram.
1.1.4. Tiªu chuÈn kiểm soát đờng huyết theo ADA-2005:
1.1.4.1. Huyết sắc tố HbA1c:
Huyt sắc tố HbA1c là loại huyết sắc tố đã được glycosyl hóa, sản phẩm
tạo thành của glucose hoặc dẫn xuất phophoryl của glucose lên gốc valin của
đầu N tận của chuỗi β của huyết sắc tố A. Phản ứng glycosyl hóa diễn ra trong
suốt thời gian của đời sống hồng cầu (120 ngày), tồn tại cùng đời sống hồng
cầu nên phản ánh được tình hình của Glucose máu của người bệnh trong
khoảng thời gian 2-3 tháng trước đó, HbA1c được coi là một thơng số có giá
trị để kiểm sốt đường máu. Tỉ lệ HbA1c của người bình thường vào khoảng
4-6% huyết sắc tố chung, tỉ lệ này tăng cao > 10% ở bệnh nhân đái tháo
đường, mà glucose máu khơng được kiểm sốt tốt bằng thuốc và chế độ ăn,
nếu tỉ lệ giảm xuống giới hạn bình thường, đường máu khơng cao thì bệnh
được ổn định, kết quả khơng chính xác khi bệnh nhân bị thiếu máu, có bệnh
huyết sc t, suy thn.

1.1.4.2. Tiêu chuẩn kiểm soát đờng huyết theo ADA- 2005:
+ HbA1c 7% là kiểm soát đờng huyết tốt
+ HbA1c > 7% là kiểm soát đờng máu kh«ng tèt.


9

1.1.5. Các biến chứng của đái tháo đờng:
1.1.5.1. Các biến chøng chun hãa cÊp tÝnh cđa §T§ [10][12]
- NhiƠm toan ceton là rối loạn chuyển hóa nặng vì thiếu insulin nghiêm trọng,
thờng xảy ra ở đái tháo đờng typ 1.
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là biến chứng của đái tháo đờng typ 2, gây ra
hội chứng mất nớc quá nhiều do tăng cao glucose máu và tăng bài niệu, bệnh
nhân không uống đủ nớc để bù lợng n−íc mÊt ®i, áp lực thẩm thấu >
350mosm/kg.
- NhiƠm toan a lactic.
- Hạ đờng máu: thờng do dùng thuốc.
1.1.5.2. Các biến chứng chuyển hóa mạn tính của ĐTĐ [10][11][17][53]
- Biến chứng mắt:
+ Đục thủy tinh thể
+ Bệnh lý võng mạc: - Bệnh lý võng mạc cha tăng sinh
- Bệnh lý võng mạc tăng sinh
+ Tăng nhÃn áp
- Biến chứng thận tiết niệu:
+ Chẩn đoán khi microalbumin niệu > 20mg/phút
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu: - Viêm hoại tử ống thận
- Viêm thận, bể thận
- áp xe quanh thận
- Biến chứng da do đái tháo đường:
+ NÊm da

+ BÖnh lý da do đái tháo đờng: da khô
- Biến chứng nhiễm trùng: viêm phổi hoặc lao phổi, bệnh lý răng miệng
- Bệnh lý xơng khớp do đái tháo đờng:
o GÃy Dupuytren
o Bàn ch©n charcot


10

o Viêm khớp vai, khớp háng.
- Bệnh lý mạch máu lớn: chủ yếu là tình trạng vữa xơ mạch gây tắc mạch và
hẹp mạch:
o Vữa xơ mạch cảnh
o Tắc mạch chi gây hoại tử
o Nhồi máu cơ tim do tắc hẹp mạch vành
o Bệnh lý cơ tim ở ngời ỏi thỏo ng
o Mạch nÃo
-

Bệnh lý mạch máu nhỏ: tăng đờng máu mÃn tính gây tổn thơng mạch
máu nhỏ dặc trng bởi dày màng đáy, tăng tính thấm mao mạch làm mao
mạch dễ vỡ (tổn thơng võng mạc, thận).

- Bệnh lý thần kinh do đái tháo đờng: Là hậu quả trực tiếp của tình trạng
tăng đờng máu và hiện tợng thiếu máu liên quan đến sự tắc nghẽn các vi
mạch cung cấp cho hệ thần kinh khởi đầu là một tổn thơng chức năng do
phù nề bên trong các sợi neuron, nã sÏ phơc håi nÕu c©n b»ng chun hãa
tèt, sau đó tổn thơng sợi trục do thiếu máu tại chỗ, sau đó nữa là tổn
thơng sợi trục thần kinh và bao Schwann. Bệnh lý thần kinh tăng tỉ lệ với
thời gian và tình trạng kiểm soát đờng máu không tốt [28][47][59], có các

thể:
+ Thể thần kinh dinh dỡng bàn chân: chai sừng khô, loét .
+ Thể thần kinh ngoại biên: viêm đa rễ thần kinh, viêm đơn dây thần kinh
và bệnh lý thần kinh vận động ở gốc chi, ặc biệt các dây thần kinh mác,
thần kinh trụ: Có cảm giác rát bỏng, kiến bò, kim châm, đau có tính tự
phát, đau tăng về đêm lúc nghỉ ngơi nhng lại giảm đi khi đi lại.
+ Thể tổn thơng dây thần kinh sọ nÃo ít gặp hơn: dâyV, VI, VII, III, IV.
+ Thể tổn thơng thần kinh thực vật: thờng kết hợp với tổn thờng thần
kinh ngoại vi, tổn thơng rất nhiều cơ quan, biểu hiện ở mắt, tiêu hóa, sinh
dục tiết niệu, mồ hôi và tim mạch.


11

1.1.6. Bệnh lý dạ dày do đái tháo đờng:
Chủ yếu gây ra do rối loạn hệ thống thần kinh tự chủ, nguyên nhân của rối
loạn thần kinh tự chủ do đái tháo đờng cha đợc biết đến nhiều, nhng 3
yếu tố mà nhiều ngời thừa nhận hơn cả là do giảm trơng lực mạch máu,
gảm trơng lực sợi trục và giảm trao đổi chất (giảm chuyển hóa):
ã Thiếu máu động mạch là bệnh đợc biết đến có tính phổ biến cũng nh
tính kinh điển nó là nguyên nhân của bệnh thần kinh đơn [16] [62]
ã Giảm dẫn truyền sợi trục là những thay đổi chức năng sớm, làm chậm sự
dẫn truyền tận cùng thần kinh đợc tạo bởi sự thoái hóa cấu trúc [16]
ã Do glucose máu cao mạn tính nên chuyển hóa đờng theo con đờng đa
đờng [11]:
o Glucose nhê men khư Aldose redutase chun thµnh Sorbitol -

nhê

men khư Sorbitol dehydrogenase chuyển thành Fructose, tăng chuyển

hóa theo con đờng sorbitol hậu quả là :
Làm tăng áp lực thẩm thấu.
Làm giảm nồng độ myoinositol
Làm biến đổi cân bằng trong tế bào.
* Tình trạng tăng sorbitol ở dây thần kinh gây kéo nớc vào tế bào vì sorbitol
là chất háo nớc, hậu quả là: phù myelin và tế bào Schwann, gây chết tế bào
và mất myelin hóa từng phần (Tế bào Schwann là tế bào bao bọc quanh sợi
trục có myelin gọi là eo Ranvier, tại đây tính thấm với Ion của màng cao hơn
500 lần, Ion qua lại dễ dàng, điện thế hoạt động theo kiểu nhảy từ Ranvier này
sang Ranvier khác dọc theo chiều dài sợi trục)
* Protein bị glycosyl hóa làm giảm myo-inositol mà chất này phụ trách sự trao
đổi ion qua màng tế bào (sự dẫn truyền thần kinh cơ), giảm sự đi vào của
myo- inositol làm giảm hoạt động của men Na-K-ATPase, hậu quả làm giảm
vận tốc dẫn truyền thần kinh cơ.
Bệnh lý thần kinh tự chủ biểu hiện lâm sàng trên đờng tiêu hóa trªn:


12

+ Thực quản: ợ nóng sau xơng ức, trào ngợc dạ dày - thực quản, có thể chụp
thực quản hoặc thăm dò bằng máy đo áp lực thực quản.
+ Dạ dày: Liệt dạ dày, no sớm, chán ăn sớm, đầy bụng, chớng bụng, ăn chậm
tiêu, ợ chua, nôn buồn nôn, đau thợng vị là những dấu hiệu hay gặp, các rối
loạn này có thể giống nh ngời bị loét dạ dày, viêm dạ dày và ung th dạ dày
và uống các loại thuốc ức chế acetylcholine [49], vì vậy cần hỏi kỹ tiền sử
bệnh, cần thiết thì soi dạ dày để loại trừ nguyên nhân hẹp môn vị, khoảng 60%
bệnh nhân có dấu hiệu trên nhng chỉ có dới 10% biểu hiện liệt dạ dày,
ngợc lại có tới 25% bệnh nhân đái tháo đờng không có triệu chứng lại có
biểu hiện liệt dạ dày [49].
Do có tình trạng liệt dạ dày ở bnh nhõn đái tháo đờng làm cho quá trình

nghiền nát cũng nh phân hủy thức ăn bị suy giảm, dễ dẫn đến hình thành và
ứ đọng các bà thức ăn từ đó có thể gây ra tắc ruột trên bệnh nhân đái tháo
đờng.
1.2. niêm mạc dạ dy:
1.2.1. Dạ dy bình thờng:
Cấu tạo của thành dạ dày từ trong ra ngoài gồm 4 lớp:
ã Lớp niêm mạc bao gồm: 3 lớp
o Lớp bề mặt: Toàn bộ niêm mạc đợc phủ bởi biểu mô chế nhầy hình
trụ, nhân tròn nhỏ lệch về phía đáy, nguyên sinh chất chứa các hạt
nhày sáng ở vùng trên nhân, dới kính hiển vi điện tử tế bào biểu mô bề
mặt có viền vi nhung mao ngắn bao phủ mặt đỉnh, phía ngoài mặt đỉnh
là lớp mỏng Glycocalyx có sợi, tế bào biểu mô phủ sắp xếp một cách
tinh vi với những hố lõm nơi đổ vào của các tuyến dạ dày.
o Lớp đệm: Là mô liên kết tha chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơ trơn và
mạch máu.


13

o Lớp cơ niêm: Là loại cơ trơn ngăn cách niêm mạc với hạ niêm mạc và
lớp cơ.
Lớp dới niêm mạc.
Lớp cơ gồm: cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài.
Lớp thanh mạc.
- Vùng tâm vị gồm những tuyến ống đơn hoặc có ít nhánh, tế bào tuyến tiết
chất nhầy và dạng nhầy.
- Vùng thân vị là những tuyến hình ống thẳng đứng sát nhau gồm 3 loại tế
bào: tế bào nhầy, tế bào thành, tế bào chính .
+ Tế bào thành hình đa diện, ái toan, tiết HCL ngoài ra nó còn sản xuất yếu
tố nội castle là một glucoprotein, yếu tố này kết hợp chặt chẽ với vitamin B12

và làm thuận lợi cho việc hấp thu vitamin này ở hồi tràng .
+ Tế bào chính hình trụ, ¸i kiỊm, th−êng tËp trung ë vïng ®¸y c¸c tun, có
nhiệm vụ tiết ra các men thủy phân dới dạng tiền men (pepsinogen I và II).
- Vùng hang vị môn vị có các tuyến ống chia nhánh cong queo tiết ra chất
nhầy và dạng nhầy, rải rác có các tế bào thần kinh nội tiết (tế bào G) nằm dọc
theo lớp biểu mô tuyến tiết ra gastrin.
ở các tuyến đều có một phần đổ thông vào hõm gọi là cỉ tun, tÕ bµo cỉ
tun kÐm biƯt hãa, kiỊm tÝnh, là những tế bào gốc của cả tế bào biểu mô bề
mặt và tế bào tuyến vị, thờng gặp nhân chia ở vùng này, vì cứ khoảng 6 ngày
toàn bộ bề mặt dạ dày sẽ đợc thay thế hoàn toàn .
1.2.2. Viêm dạ dày cấp:
- Mức độ nhẹ: biểu mô bề mặt còn nguyên vẹn, tế bào tăng chế nhầy, có thoái
hóa loạn dỡng hoặc mất màng đỉnh, các tuyến không có sự thay đổi hoặc
thay đổi không đáng kể, lớp đệm phù vừa phải, xung huyết mức độ nhẹ hoặc
vừa và xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính vừa phải, rải rác có bạch cầu đa
nhân nằm giữa các tế bào biểu mô và trên màng đáy của lớp biểu mô phủ và/
hoặc biểu mô tuyến.


14

- Mức độ nặng: biểu mô bề mặt thoái hóa trợt, long tạo nên sự khuyết lõm
biểu mô nhng chua qua cơ niêm, có thể thấy biểu mô tuyến bị thoái hóa loạn
dỡng hoặc long vào trong lòng tuyến, mô đệm phù nề và xung huyết nặng,
chảy máu, xâm nhập tế bào viêm nặng, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính
phân tán hoặc tập trung thành đám, xâm nhập vào giữa biểu mô phủ, biểu mô
tuyến, vào các hố lõm và trong lòng tuyến, tế bào viêm có thể xâm nhập toàn
bộ chiều dày của niêm mạc tới cơ niêm.
1.2.3. Viêm dạ dy mạn tính:
Có nhiều phân loại viêm dạ dày mạn, nhng phân loại của Whitehead R

(1985) đợc sử dơng phỉ cËp nhÊt hiƯn nay [61] gåm hai lo¹i viêm chính:
viêm mạn nông, viêm mạn teo ( teo nhẹ, vừa, nặng)
- Viêm mạn nông: Trong viêm dạ dày mạn nông, thâm nhiễm nhiều các tơng
bào đơn nhân và bạch cầu mono, chủ yếu ở 1/3 trên vùng khe của niêm mạc
dạ dày, các tuyến dạ dày phía dới bình thờng.
- Viêm mạn teo: có sự phối hợp tổn thơng của biểu mô và của các tuyến, tế
bào viêm xâm nhập toàn bộ chiều dày niêm mạc, giảm thể tích và số lợng
các tuyến, dựa vào mức độ giảm của các tuyến mà chia thành: viêm teo nhẹ,
vừa và nặng:
+ Viêm mạn teo nhẹ: Số lợng, thể tích các tuyến giảm ít, không có dị sản
ruột hoặc dị sản ruột nhẹ, xâm nhập tế bào viêm loại Limpho .
+ Viêm mạn teo vừa: Số lợng và thể tích tuyến giảm nhiều nhng cha mất
hoàn toàn, mô liên kết tăng sinh làm các tuyến xa nhau, xâm nập nhiều
limpho, tơng bào, dị sản ruột rộng.
+ Viêm mạn teo nặng: Số lợng và thể tích tuyến giảm nhiều hoặc mất hoàn
toàn, mô liên kết tăng sinh xơ, các tuyến còn lại phân bố thành từng nhóm,
chiều cao niêm mạc giảm rõ rệt, xâm nhập viêm ít rõ ràng hơn, dị sản ruột
nặng.


15

Ngoài các phân loại trên còn một số phân loại khác cũng đợc sử dụng
nhng ít phổ biến hơn nh: phân loại của Correa (1980 và 1988), phân loại
của Kekki và cộng sự, phân loại của Yardley (1990), phân loại của Wyatt và
Dixon, phân loại của Stolte và Heilmann.
Ngày nay căn cứ vào những nghiên cứu kháng thể tới tế bào thành và mức
độ hoạt động của tế bào G chế Gastrin ngời ta còn đa ra phân loại viêm dạ
dày mạn type A và B
ã Type A: có kháng thể chống tế bào thành, tổn thơng biểu hiện ở thân

vị nơi có tế bào thành nhiều nhất, nên còn gọi là viêm dạ dày teo thân vị
lan tỏa, trong type này sự chế tiết acid HCL giảm và tăng Gastrin máu,
niêm mạc vùng hang vị ít bị biến đổi.
ã Type B: là loại phổ biến hơn, tổn thơng khu trú ở hang vị, không có
kháng thể chống tế bào thành, không có gastrin huyết cao, chế tiết HCL
giảm nhẹ, thờng liên quan tới H.Pylori.
ã Type AB: Jerzy Glass và cộng sự (1975) bổ xung thêm thể tổn thơng ở
cả thân vị và hang vị có hoặc không có kháng thĨ chèng tÕ bµo thµnh
(AB+ vµ AB- )
1.2.4. Mét sè dạng viêm dạ dy đặc hiệu:
* Viêm dạ dày u hạt:
Viêm dạ dày u hạt chiếm khoảng 1% trong các viêm dạ dày mạn tính, trong
phần lớn trờng hợp, viêm dạ dày u hạt không rõ nguyên nhân hoặc là một
phản ứng đối với các dị vật trong dạ dày, viêm dạ dày u hạt còn là một biểu
hiện ở dạ dày trong bệnh Crohn hoặc bệnh sarcoidose toàn thể, các u hạt
thờng xuất hiện ở dạ dày trong 10% các trờng hợp sarcoidose toàn thể và <
10% trong các bệnh Crohn. Viêm dạ dày u hạt còn có thể do nguyên nhân
nhiễn trùng, chỉ chẩn đoán viêm dạ dày u hạt không rõ nguyên nhân sau khi
đà loại trừ tất cả các nguyên nhân khác.
* Viêm dạ dày tăng bạch cầu ái toan:


16

Viêm dạ dày tăng bạch cầu ái toan là một tình trạng bệnh hiếm gặp, đặc
trng bằng sự thâm nhiễm bạch cầu ái toan trong thành dạ dày tập trung ở
hang vị, bệnh là một phần trong bệnh cảnh của viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu
ái toan, thâm nhiễm bạch cầu ái toan trớc tiên gặp ở niêm mạc, dới niêm
mạc và lớp cơ, rất hiếm các trờng hợp chỉ tăng bạch cầu ái toan trong huyết
thanh, bệnh hay gặp nhất ở trẻ em và ngời trẻ.

Cơ chế bệnh sinh cha rõ ràng, bệnh thờng phối hợp với các biểu hiện dị
ứng nh: hen phế quản, viêm mũi dị ứng ...
Những triệu chứng thờng gặp là: đau bụng, buồn nôn và no sớm, dạng
viêm dạ dày thâm nhiễm bạch cầu ái toan khu trú ở niêm mạc có thể gây hẹp
môn vị với biểu hiện nôn nhiều, trong trờng hợp thâm nhiễm bạch cầu ái toan
ở ruột non có thể gây ỉa chảy, đau quặn bụng, bán tắc ruột, kém hấp thu và
mất protein qua ruột.
Các triệu chứng thờng thuyên giảm nhanh khi điều trị bằng corticoid,
nhng khi ngng điều trị thờng hay tái phát, thay đổi chế độ ăn, kiêng những
thức ăn gây dị ứng có thể có ích với trẻ em, tuy nhiên lại ít có kết quả với
ngời lớn.
* Viêm dạ dày lympho:
Đợc tác giả Haot mô tả lần đầu tiên vào năm 1986, hình ảnh mô bệnh học
đặc trng là thâm nhiễm vào lớp biểu mô bề mặt niêm mạc dạ dày của những
tế bào lympho có nguồn gốc tử tế bào lympho T, phần lớn là tế bào T độc và T
ức chế, ngời ta thấy số lợng của những tế bào lympho trong lớp biểu mô là
từ trên 20 cho tới 60 tế bào trên 100 tế bào biểu mô bình thờng.
Viêm dạ dày lympho không liên quan với nhiễm H.Pylori, bệnh có thể là
một phản ứng của niêm mạc dạ dày đối với những chất độc, những kháng
nguyên tại chỗ, hoặc những loại thức ăn nào đó, trên hình ảnh nội soi viêm dạ
dày lympho có hình ảnh viêm dạ dày gần giống viêm dạ dày dang đậu mùa
với những vết trợt nông và các nếp niêm mạc phù nề, phì đại, không có điều trị


17

đặc hiệu, nhng các thuốc kháng histamine H2 hoặc ức chế bơm proton có thể
làm mất các tổn thơng nội soi và làm giảm đáng kể số lợng tế bào lympho T
trong biểu mô.
1.2.5. Tổn thơng phối hợp với viêm dạ dy mạn:

1.2.5.1. Dị sản ruột:
1.2.5.1.1 Định nghĩa: Dị sản là khi có sự biến đổi hình thái và chức năng từ
mô này sang mô khác, dị sản xảy ra do phản ứng của mô trớc những kích
thích sinh lý hay bệnh lý.
Dị sản ruột: là sự biến đổi của niêm mạc dạ dày sang trạng thái biểu mô
ruột non, sự xuất hiện tế bào hình chén chế nhầy và tế bào hấp thu có xu
hớng hình thành nhu mao với viền bàn chải ở đỉnh tế bào.
Dị sản ruột bắt đầu đợc quan tâm nghiên cứu từ năm 1883, khi Kupffur
lần đầu tiên thông báo tìm thấy những đảo nhỏ các tế bào ruột non trong dạ
dày, mời năm sau, Schmidt quan sát thấy niêm mạc dạ dày vùng bị viêm teo
có đi kèm với thay đổi niêm mạc dạ dày sang niêm mạc ruột. Trớc các
nghiên cứu của Magnus đà có hai giả thuyết về nguyên nhân của dị sản ruột,
một giả thuyết cho rằng dị sản ruột là những vùng niêm mạc ruột lạc chỗ bẩm
sinh, còn giả thuyết khác lại cho rằng dị sản ruột là tổn thơng thứ phát xuất
hiện sau những tổn thơng của niêm mạc dạ dày, Magnus không tìm thấy
bằng chứng có dị sản ruột trong dạ dày của bào thai, và cho rằng dị sản ruột là
tổn thơng mắc phải, dị sản ruột là một quá trình phức tạp, khi biểu mô phủ bề
mặt và biểu mô phủ các khe tuyến thay đổi cả về hình thái và tính chất mô hóa
học, bình thờng các tế bào hình trụ của biểu mô của dạ dày chỉ có chức năng
tiết nhày, còn các tế bào biểu mô ruột vừa có chức năng tiết nhày vừa hấp thu,
khi có dị sản ruột các tế bào hình trụ chuyển thành các tế bào hấp thu có xu
hớng tạo các nhung mao với bờ hình bàn chải điển hình, các khe đợc phủ
bằng các tế bào hình trụ và các tế bào hình chén ở đáy. Có hai loại dị sản ruột
chính: Dị sản ruột non và dị sản đại tràng, trong dị sản ruột non chØ cã


18

sialomuxin đợc sản xuất ra, còn trong dị sản đại tràng tìm thấy cả sialomuxin
và sulfomuxin [38]. Dị sản ruột là tổn thơng có tần số tăng theo tuổi. D sn

rut có thể đi kèm các tổn thơng lành tính và tổn thơng ác tính, rất hiếm khi
d sn rut ®i ®¬n ®éc trõ ë ng−êi lín ti.
Trong thùc tÕ, đối với các tổn thơng khu trú nh loét, polip, adenomerất
dễ dàng tiến hành sinh thiết để phát hiện d sn rut ngay tại vùng có tổn
thơng, nhng trong các trờng hợp viờm d dy mn, các bác sỹ nội soi
thờng rất khó khăn trong việc đánh giá các tổn thơng, và lựa chọn các vị trí
để sinh thiết. Tuy nhiên các bác sỹ của bệnh viện Charing đà tìm thấy có một
mối liên hệ chặt chẽ giữa hình ảnh nội soi với thay đổi mô bệnh học trong d
sn rut, hình ảnh điển hình của vùng có d sn rut là một vùng niêm mạc hơi
nhạt màu, các mạch máu nhìn thấy rõ, màu sắc loang lổ không đều xen kẽ với
những chỗ niêm mạc hơi nổi gồ cao hơn, đỏ hơn.
Cũng theo kinh nghiệm của các bác sỹ BƯnh viƯn Charing Cross-LondonAnh, dị sản ruột th−êng ph©n bè khu trú, do đó cần phải sinh thiết nhiều nơi
[35], d sn rut hay tìm thấy ở hang vị phía bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, và
thân vị phía bờ cong nhỏ.
Vì không có những thay đổi trong cấu trúc của tế bào, nên để phát hiện d
sn rut cần có các phơng pháp phát hiện đặc biệt, ó là phơng pháp mô
hóa học (Histochimie)- dựa trên sự tạo thành các phản ứng đổi màu ở các tế
bào biểu mô chế nhày, việc phân tích các màu cho phép xác lập một phân loại
mô hóa học cho muxin [29].
Phân loại dị sản ruột : Mô hóa học phân biệt 3 loại d sn rut
+ Dị sản ruột typ I (Hoàn toàn): Niêm mạc dạ dày biến đổi hoàn toàn sang
niêm mạc ruột, gồm các tế bào hấp thu có bờ hình bàn chải và các tế bào hình
chén tiết sialomuxin, các khe tuyến thẳng , cấu trúc đều đặn .
+ Dị sản ruột typ II (Không hoàn toàn): Các tế bào hấp thu không có hoặc có
rất ít, có mặt các tế bào hình trụ trung gian ở các giai đoạn biệt hóa, tiết muxin


19

trung tính và sialomuxin axit, các tế bào hình chén tiết sialomuxin và/hoặc đôi

khi sulfomuxin, cấu trúc các tuyến không còn đều đặn.
+ Dị sản ruột typ III (Không hoàn toàn): Các tế bào không biệt hóa có nhiều
hơn ở typ II, các tế bào trung gian tiết chủ yếu là sulfomuxin, các tế bào hình
chén tiết sialomuxin và /hoặc sulfomuxin, không gặp các tế bào hấp thu, cấu
truc của các tuyến bị biến đổi với các mức độ khác nhau [56][57][66][29].
1.2.5.1.2. Sự liên quan giữa DSR và tuổi:
D sn rut có tần số tăng theo tuổi và thờng đi kèm với các tổn thơng
lành tính hay ác tính ở dạ dày và tá tràng. Craanen và cộng sự không thÊy cã
dị sản ruột ë ti tr−íc 20, cßn ng−êi trên 80 tuổi là 46,6% [24]. Tại Việt nam
theo Nguyễn Đình Hợi, Nguyễn Khánh Trạch và Trần Văn Hợp ở nh÷ng BN
lt dạ dày ti d−íi 40 tØ lƯ dị sn rut là 12,2%, trên 60 tuổi là 54,5% [47].
Còn theo Mai Minh Huệ, Nguyễn Khánh Trạch và Trần Văn Hợp trên bnh
nhõn viêm dạ dày mạn tính thì không gặp d sn rut ở những ngời dới 30
tuổi [18].
1.2.5.1.3. Sự liên quan giữa DSR và viêm loét dạ dày:
Dị sản ruột rất ít khi xuất hiện đơn độc, thờng đi kèm với các tổn thơng
khác, d sn rut đợc xem là bớc phát triển tiếp theo và khá phổ biến trong
trờng hợp viêm teo niêm mạc d dy mạn tính lâu ngày [24], viêm teo niêm
mạc mạn tính tập trung nhiều ở vùng hang vị và tiền môn vị, tỉ lệ d sn rut ở
bnh nhõn viêm dạ dày mạn tính là 32,16%, trong đó đa số tập trung ở hang vị
94,4%[18]. Theo Craanen, Tytgat và cộng sự thì tỉ lệ d sn rut bnh nhõn
viêm dạ dày là 29,5%, ở bnh nhõn loét dạ dày là 55,2% và ở bệnh nhân ung
th dạ dày typ ruột là 100% [24], loét tá tràng thờng có kèm theo viêm niêm
mạc hang vị mạn tính và một tỉ lệ d sn rut nhng thấp hơn loét d dy và K
dạ dµy [26].


20

1.2.5.1.4. Sự liên quan giữa dị sản ruột và ung th dạ dày:

Dị sản ruột đợc xem là một yếu tố tiền ung th, mối liên quan giữa dị sản
ruột và K dạ dày đà đợc nhiều tác giả công nhận, nhng vai trò của dị sản
ruột là một yếu tố tiền ung th nh thế nào thì vẫn cha đợc làm sáng tỏ.
Năm 1955 Morson đà mô tả khả năng tiến triển từ dị sản ruột thành ung
th dạ dày [39], nhiều tác giả cho rằng quá trình tiến triển thành ung th dạ
dày qua các giai đoạn nh sau: niêm mạc dạ dày bình thờng
mạn tính

viêm teo niêm mạc

dị sản ruột

loạn sản

viêm dạ dày
ung th dạ dày

[35][57][66], quá trình này đòi hỏi một thời gian dài trong nhiều năm [24].
Walker và cộng sự khi theo dõi các bệnh nhân có dị sản ruột thì sau 15
năm thấy có 10% phát triển thành ung th, cùng với khoảng thời gian ®ã
Siuranla nhËn thÊy cã 9 trong sè 119 bƯnh nhân phát triển thành ung th, dị
sản ruột đợc tìm thấy 62% ở bệnh nhân loét dạ dày và 80% ở bệnh nhân ung
th dạ dày [37]. Theo Craanen, Tytgat và cộng sự tỉ lệ dị sản ruột là 100% ở
bệnh nhân ung th dạ dày typ ruột [24], theo Phạm Gia Vân, Nguyễn Khánh
Trạch và Trần Văn Hợp tỉ lệ dị sản ruột là 68,3% trên bệnh nhân ung th dạ
dày, trong đó tỉ lệ dị sản ruột ở ung th typ ruột là 81,1%.
1.2.5.2. Loạn sản:
Loạn sản là hình ảnh quá sản tế bào, thay đổi cấu trúc, hình dạng nhân,
chất nguyên sinh, thay đổi tỷ lệ nhân trên nguyên sinh chất.
1.2.5.2.1. Phân loại loạn sản:

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO-1980) loạn sản phân làm ba mức độ: loạn
sản nhẹ, vừa và nặng.
ã Loạn sản nhẹ: trên mô học thay đổi ít, tế bào biểu mô phủ và tuyến hình
trụ tăng a kiềm, nhng nhân tế bào còn tơng đối đồng dạng, thon dài
và sắp xếp ở phía màng đáy, tỷ lệ nhân trên nguyên sinh chất tăng nhẹ.
ã Loạn sản vừa: biểu hiện bằng mất tính biệt hóa hoàn toàn của tế bào
biểu mô, nhân tế bào lớn, trở nên tròn hơn, tỷ lệ nhân trªn nguyªn sinh


21

chất tăng rõ, tăng chỉ số nhân chia, cấu trúc tuyến không còn giống cấu
trúc bình thờng.
ã Loạn sản nặng: có những biến đổi không điển hình về tế bào và cấu trúc
tuyến, đa hình thái tế bào và nhân, tế bào sắp xếp giả hàng hoặc nhiều
hàng ở các tuyến không bình thờng, xuất hiện nhiều nhân chia và có
nhân chia không điển hình.
1.2.5.2.2. Mối liên quan giữa loạn sản và ung th dạ dày:
Ung th dạ dày (UTDD) luôn phát triển trên niêm mạc đà bị loạn sản,
nhng điều đó không có nghĩa là loạn sản luôn bắt buộc tiến triển thành ung
th dạ dày, mặt khác loạn sản rất hiếm khi tìm thy ở niêm mạc bình thờng
nhng lại luôn tìm thấy ở các u tuyến và nhất là trong viêm teo dạ dày mạn
tính. Nghiên cứu của Nagayo trên 380 mảnh dạ dày sau mổ ung th dạ dày
sớm thì loạn sản tìm thấy trong 20,3 số ca, mối liên quan giữa mức độ loạn
sản với ung th dạ dày và loét dạ dày có khác nhau, loạn sản nặng trong ung
th dạ dày cao hơn gấp 10 lần trong loét dạ dày và tiến triển của các mức độ
loạn sản cũng khác nhau. Sagara E.M đà theo dõi các thay đổi mô bệnh học
trên 85 bệnh nhân có loạn sản ở mức độ nhẹ, trung bình, nặng trong thời gian
từ 3 tháng đến 11 năm nhận thấy loạn sản nhẹ và trung bình tiến triển rất
chậm, đa số không thay đổi hoặc khỏi, trong khi đó loạn sản nặng có nguy cơ

rất cao tiến triển thành ung th: 81% BN có loạn sản nặng đà đợc chẩn đoán
ung th dạ dày từ 1 tháng đến 3 năm sau lần sinh thiết thứ nhất, trong đó số
ung th dạ dày đợc phỏt hiện trong 3 tháng đầu là 82% [56].
1.2.6.H. pylori:
1.2.6.1. Dịch tễ H.Pylori:
Tỷ lệ nhiễm H.pylori phụ thuộc vào các tầng lớp xà hội, dân tộc, ở các nớc
phơng tây tỷ lệ nhiễm H.pylori trớc 20 tuổi là không đáng kể, nhng tỷ lệ
này tăng dần lên tới 40-60% ở ngời trên 60 tuổi, ở các nớc đang phát triển