nghiên cứu can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thƣơng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN CHÍ CƢỜNG

NGHIÊN CỨU
CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ
RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG
SAU CHẤN THƢƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.Hồ Chí Minh- Năm 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN CHÍ CƢỜNG
NGHIÊN CỨU
CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ
RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG
SAU CHẤN THƢƠNG
Chuyên ngành: Ngoại -Thần Kinh-Sọ Não
Mã số: 62.72.07.20

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học
1.PGS.TS Võ Tấn Sơn
2.PGS.TS Võ Văn Nho

TP.Hồ Chí Minh- Năm 2012


LỜI CAM ĐOAN
---***---

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng có ai cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Nghiên cứu sinh

Trần Chí Cường


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
- Acom: Anterior Communicating Artery: Động mạch thông trước
- CCA: Common Carotid Artery: Động mạch cảnh chung
- CCF: Carotid Cavernous Fistula: rò động mạch cảnh xoang hang
- CT Scan: Computed Tomography Scan: chụp cắt lớp vi tính
- DF: Dural Fistula: Rị động tĩnh mạch màng cứng
- DSA: Digital Subtraction Angiography: chụp mạch máu số hóa xóa nền
- ECA: External Carotid Artery: Động mạch cảnh ngồi
- ICA: Internal Carotid Artery: Động mạch cảnh trong

- MRI: Magnetic Resonance Imaging: chụp cộng hưởng từ
- Pcom: Posterior Communicating Artery: Động mạch thông sau
- TNGT: Tai nạn giao thông


1

ĐẶT VẤN ĐỀ:
Rò động mạch cảnh xoang hang là sự thông nối bất thường từ động mạch
cảnh qua xoang tĩnh mạch hang. Được phân thành 4 type A, B, C, D theo Barrow
[37]

. Trong đó rị động mạch cảnh xoang hang type A được gọi là rò trực tiếp do

rách thành động mạch cảnh trong, đoạn đi trong xoang hang, nguyên nhân
thường gặp nhất là sau chấn thương đầu, nguyên nhân khác là do vỡ phình mạch
cảnh trong xoang hang. Các type còn lại được gọi là rò gián tiếp, thường là bệnh
tự phát nguồn động mạch rò là từ các nhánh động mạch nhỏ nuôi màng cứng
vùng xoang hang của động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài.
Ở nước ta hay gặp nhất là thể rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau
chấn thương đầu do tai nạn giao thơng. Theo nhiều nghiên cứu

[90],[98]

rị động

mạch cảnh xoang hang trực tiếp có thể chiếm tỉ lệ 0,2-0,3% số bệnh nhân sau
chấn thương đầu. Với con số thống kê có hàng nghìn trường hợp chấn thương
đầu, chấn thương sọ não do TNGT của ban an tồn giao thơng làm cho số lượng
bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang ở nước ta rất đơng. Hàng tháng nước ta

có hàng nghìn trường hợp tử vong do TNGT trong đó khơng ít các trường hợp do
chảy máu mũi xoang ồ ạt không cầm được có thể là do rị động mạch cảnh xoang
hang vỡ vào xoang bướm như đã được mô tả trong y văn [32]. Do đó cho thấy vấn
đề cấp cứu và điều trị các bệnh liên quan đến chấn thương nhất là chấn thương
mạch máu như rò động mạch cảnh xoang hang luôn là vấn đề bức thiết của xã hội.
Ở nước ta trước khi có can thiệp nội mạch thì rị động mạch cảnh xoang
hang được điều trị bằng phẫu thuật thả cơ qua một lỗ mở động mạch cảnh ở cổ và
phẫu thuật thắt động mạch cảnh ở cổ. Can thiệp nội mạch được thực hiện trong
những năm gần đây nhưng chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu trong nước đánh


2

giá. Do đó việc nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả kỹ thuật can thiệp nội
mạch trong điều trị các thương tổn động mạch cảnh sau chấn thương đặc biệt là
điều trị rò động mạch cảnh xoang hang thật sự là điều cần thiết.
Theo nhiều tài liệu và nghiên cứu ngoài nước

[50],[62],[66],[90],[113]

phương

pháp can thiệp nội mạch mang lại hiệu quả cao hơn các phương pháp trước đây
như phẫu thuật thắt động mạch cảnh và thả cơ gây tắc. Tuy nhiên, phương pháp
này cũng đòi hỏi sử dụng các máy móc thiết bị hiện đại, dụng cụ sử dụng khá đắt
tiền. Về phương pháp can thiệp nội mạch, có hai vật liệu chính dùng gây tắc lỗ rị
là bóng và coil (cuộn lị xo, vịng xoắn). Bóng gây tắc được làm bằng latex kích
thước khi chưa bơm căng khoảng 1-2mm, coil gây tắc là một sợi kim loại có thể
cuộn lại như hình lị xo đường kính của sợi từ 0,01-0,018 inch và có chiều dài từ
2cm đến 30cm. Hiện nay chưa có nghiên cứu và hướng dẫn cụ thể nào giúp phân

loại tình trạng lỗ rách động mạch cảnh cũng như chưa có hướng dẫn hay phác đồ
cụ thể nào giúp chọn lựa vật liệu gây tắc là bóng hay coil.
Trong tình hình thực tế ở nước ta các dụng cụ can thiệp là khá đắt tiền do
đó việc lựa chọn vật liệu điều trị sao cho phù hợp cũng là điều hết sức quan
trọng. Việc lựa chọn đúng vật liệu để điều trị sẽ mang lại kết quả tốt và tiết kiệm
chi phí cho bệnh nhân. Thật vậy, khi điều trị một trường hợp rò động mạch cảnh
xoang hang thì các vấn đề đặt ra là: phân loại lỗ rách thế nào là lỗ rách lớn, nhỏ?
Chọn lựa vật liệu gây tắc là bóng hay coil dựa vào phân loại lỗ rách? Khi nào
phải bảo tồn hay tắc ln động mạch cảnh đoạn rị? Với kết quả từ nghiên cứu
này tác giả hy vọng sẽ đưa ra phân loại lỗ rách trên hình chụp mạch máu não xóa
nền, đồng thời góp phần cụ thể hóa phương pháp xử trí và cách chọn lựa vật liệu
điều trị thích hợp ứng với từng loại thương tổn của mạch máu thực tế trên bệnh
nhân nước ta nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất và giúp bệnh nhân đỡ tốn kém.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Chúng tôi nghiên cứu đề tài “ Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch
cảnh xoang hang sau chấn thương” nhằm các mục tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học chẩn đốn bệnh rị động
mạch cảnh xoang hang sau chấn thương type A, xác định trên chụp mạch
máu não xóa nền (DSA).
- Khảo sát diễn tiến kích thước của lỗ rách và thời gian từ lúc bệnh nhân bị
chấn thương đến khi được điều trị.
- Đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng khả năng điều trị theo độ lớn lỗ
rách.

4

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu động mạch cảnh và vùng xoang hang:
Xoang hang nằm ở vùng sàn sọ là nơi có cấu trúc khá phức tạp về giải phẫu
vì vị trí nằm sâu, có nhiều hình dạng khác nhau, liên quan nhiều cấu trúc quan
trọng như mạch máu, thần kinh, xương và xoang hơi. Các thành phần trong
xoang hang liên quan chặt chẽ với nhau, đan xen nhau, do đó khi có thương tổn
vùng này thường là thương tổn nhiều cấu trúc động mạch, tĩnh mạch và thần
kinh. Xoang hang là nơi giới hạn giao điểm ngăn cách giữa trong sọ và ngoài sọ
chỉ bởi một lớp màng cứng mỏng là thành trên xoang hang, thành dưới xoang
hang nằm trên xoang bướm và ngăn cách với xoang bướm chỉ bằng một lớp
xương mỏng, do đó thương tổn xoang hang có thể biểu hiện triệu chứng vào
trong sọ hoặc ngồi sọ. Ví dụ trong bệnh cảnh rị động mạch cảnh xoang hang
nếu kèm thương tổn màng cứng trên xoang hang sẽ gây xuất huyết nội sọ, ngược
lại, nếu kèm vỡ thành trên xoang bướm có thể gây chảy máu mũi xoang.
Vùng xoang hang cịn là nơi có nhiều dạng biến đổi về giải phẫu, có thể
tồn tại các động mạch bào thai như động mạch hạch sinh ba (trigerminal artery)
và các vịng tuần hồn trong ngồi sọ qua đoạn xoang hang cũng rất quan trọng
như: từ cảnh trong cảnh ngoài, động mạch cảnh và đốt sống, các kiểu thơng nối
qua vịng động mạch Willis. Các vịng nối này có ý nghĩa rất quan trọng trong
việc điều trị các bệnh lý vùng xoang hang, nhất là trong tình huống cần gây tắc
động mạch cảnh đoạn xoang hang.
Nói chung, việc nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng xoang hang và các
động mạch cảnh trong ngoài sọ cũng như các dạng thay đổi giải phẫu vùng này
là điều rất cần thiết khơng chỉ trong chẩn đốn và điều trị các bệnh lý mạch máu
mà còn liên quan trong điều trị các bệnh lý vùng sàn sọ và trong não.

5

1.1.1 Động mạch cảnh ngoài:
Động mạch cảnh ngoài xuất phát tại nơi chia đôi của động mạch cảnh
chung khoảng ngang mức đốt sống cổ C4. Tại nơi xuất phát nó nằm phía trước
và bên trong động mạch cảnh trong sau đó đi ra phía sau và ngồi động mạch
cảnh trong. Động mạch cảnh ngoài nằm trước tĩnh mạch cảnh trong được che
phủ bởi cơ ức địn chũm và có thần kinh hạ thiệt chạy ngang, động mạch cảnh
ngoài nằm trước bên thần kinh phế vị. Theo tác giả Lê Văn Cường [3] nghiên cứu
trên 51 mẫu xác người Việt Nam có 2 trường hợp khơng có thân động mạch cảnh
ngồi riêng biệt, chiếm 3,9%, trong trường hợp này các nhánh của động mạch
cảnh ngoài xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnh chung.

Hình 1.1: Động mạch cảnh ngồi và các nhánh
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31] )


6

Phân nhánh: Động mạch cảnh ngồi cho 8 nhánh chính cấp máu cho đầu
mặt cổ và tạo thành các vòng nối trong ngoài sọ cùng với động mạch đốt sống và
động mạch cảnh trong.
Động mạch giáp trên (Superior thyroid artery):
Động mạch giáp trên thường là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngồi,
nó thường mọc lên từ thành trước của động mạch cảnh ngoài đi vào cấp máu cho
vùng đỉnh của tuyến giáp. Khoảng 20% trường hợp động mạch giáp trên xuất
phát từ nơi chia đôi của động mạch cảnh, khoảng 10% xuất phát từ động mạch
cảnh chung, 2% có thể xuất phát từ động mạch lưỡi [36]. Động mạch giáp trên cấp

máu cho thanh quản, phần trên tuyến giáp. Động mạch này cho nhánh nối với
động mạch giáp trên bên đối diện, nối với động mạch giáp lưỡi, nhánh của động
mạch thân giáp cổ.
Động mạch hầu lên (Ascending Pharyngeal artery) :
Động mạch hầu lên là nhánh nhỏ và đầu tiên nằm phía sau của động mạch
cảnh ngồi, nó thường xuất phát từ nơi chia đôi của động mạch cảnh chung hay
tại đoạn đầu của động mạch cảnh ngoài. Động mạch hầu lên cấp máu cho nhiều
cấu trúc quan trọng: hầu họng, hòm nhĩ và các cấu trúc tai giữa và cho nhánh
thần kinh màng não (neuromeningeal branch): là nhánh rất quan trọng cấp máu
cho màng cứng vùng sàn sọ và các dây thần kinh sọ thấp : dây VII, IX, XII.
Động mạch hầu lên cho nhiều nhánh nối quan trọng với các nhánh của
động mạch cảnh trong như: động mạch cảnh nhĩ (đoạn xương đá), động mạch
thân bên dưới (inferolateral trunk) trong đoạn xoang hang của động mạch cảnh
trong. Động mạch hầu lên còn cho nhánh nối với động mạch đốt sống ở khoảng
C3 qua các nhánh cơ cột sống các nhánh màng não của động mạch sống vùng
sàn sọ và còn cho nhánh nối với động mạch dưới đòn qua nhánh cổ lên.


7

Động mạch lưỡi (Lingual atery):
Động mạch lưỡi là nhánh trước thứ hai của động mạch cảnh ngoài. Đầu
tiên đi lên, nằm giữa các cơ hầu và cơ móng lưỡi, sau đó đi vào cấp máu cho lưỡi
và khoang miệng. Trong 10 – 20% các trường hợp động mạch lưỡi xuất phát
cùng gốc với động mạch hàm [129].
Động mạch mặt (Facial artery):
Là nhánh trước thứ ba của động mạch cảnh ngoài, cịn được gọi là động
mạch hàm ngồi, nó xuất phát phía trên động mạch lưỡi đi lên sau đó đi cong
xuống và ra ngoài vào tuyến dưới hàm vùng hàm dưới, sau đó đi lên trên và ra
trước ngang qua vùng má. Động mạch mặt tận cùng gần vùng giữa xương hốc

mắt và đổi tên thành động mạch góc (angular artery). Tại đây động mạch mặt
thông nối với các nhánh của động mạch mắt thuộc hệ cảnh trong tạo thành vòng
nối trong ổ mắt, đây là vòng nối rất quan trọng giữa động mạch cảnh trong và
động mạch cản ngoài, đặc biệt trong trường hợp động mạch cảnh trong bị tắc và
cịn thơng nối với các nhánh khác của động mạch cảnh ngoài như động mạch
hàm trong, động mạch mặt ngang.
Động mạch mặt cấp máu cho vùng mặt, khẩu cái, môi, má, cho nhiều
nhánh : động mạch khẩu cái lên, động mạch dưới cằm, động mạch môi trên, môi
dưới, các nhánh mũi.
Động mạch chẩm (Occipital artery):
Động mạch chẩm xuất phát từ phía sau của động mạch cảnh ngồi, sau đó
nó đi ra sau lên trên, đi ngang qua giữa xương chẩm và đốt sống cổ một. Động
mạch chẩm cho nhánh cấp máu cho các cấu trúc cơ, da vùng sau cổ và còn cho
nhánh màng não vùng hố sau.


8

Động mạch chẩm cho rất nhiều nhánh thông nối với các nhánh của động
mạch cảnh ngoài, động mạch hầu lên, thái dương nông, tai sau, với động mạch
đốt sống qua các nhánh cơ ở khoảng C1-C2 và còn nối với động mạch cổ lên của
động mạch dưới đòn, các động mạch màng não vùng hố sau.
Động mạch tai sau (Posterioir Auricular Artery):
Động mạch tai sau là nhánh nhỏ phía sau của động mạch cảnh ngoài, xuất
phát trên động mạch chẩm hay có thể xuất phát từ động mạch chẩm. Sau khi xuất
phát động mạch này đi lên trên ra sau cấp máu cho ống tai ngoài, loa tai, da đầu.
Động mạch tai sau cho nhánh rất quan trọng là động mạch mỏm trâm
chủm (Stylomastoid artery) cấp máu cho thừng nhĩ. Động mạch mỏm trâm chủm
có thể xuất phát từ động mạch chẩm, động mạch này nối với nhánh xương đá của
động mạch màng não giữa.

Động mạch thái dương nông (Superficial temporal artery):
Động mạch thái dương nông là một trong hai nhánh tận của động mạch
cảnh ngoài. Động mạch cảnh ngoài cho hai nhánh tận ngay dưới lồi cầu xương
hàm dưới. Tại nơi xuất phát động mạch thái dương nông nằm phía sau lồi cầu
sau đó đi từ sâu ra nơng, lên trên ra trước, là nhánh quan trọng cấp máu cho hai
phần ba trước của da đầu, một phần tai ngoài và tuyến mang tai.
Động mạch hàm (Maxillary artery):
Động mạch hàm còn được gọi là động mạch hàm trong, là nhánh tận lớn
của động mạch cảnh ngoài. Động mạch hàm xuất phát trong tuyến mang tai, phía
sau cổ xương hàm dưới, sau đó đi chếch ra trước vào trong, đi vào khoang chân
bướm khẩu cái cấp máu cho phần sâu của mặt và mũi. Động mạch hàm cho
nhánh rất quan trọng vào trong sọ là động mạch màng não giữa. Tại nơi xuất
phát vùng gốc động mạch hàm trong vùng tuyến mang tai, động mạch màng não


9

giữa chui qua lỗ gai vào sọ cấp máu cho màng não vùng hố sọ giữa lên vùng
đỉnh, màng não vùng sàn sọ, và một phần màng cứng vùng trán và chẩm thấp.
Động mạch hàm cho rất nhiều nhánh nối : với động mạch cảnh trong qua
động mạch mắt và thân dưới bên (inferolateral trunk) trong đoạn xoang hang của
động mạch cảnh trong, với các nhánh khác của động mạch cảnh ngồi : động
mạch thái dương nơng, động mạch mặt.
1.1.2 Động mạch cảnh trong:
Động mạch cảnh trong là nguồn cấp máu chính cho não bộ, thuộc tuần
hồn trước, thơng nối với tuần hoàn của động mạch đốt sống thân nền qua vịng
động mạch Willis. Có nhiều hệ thống phân đoạn động mạch cảnh, chúng tôi sử
dụng hệ thống phân đoạn mới theo Bouthillier và cộng sự [38].

Hình 1.2: Phân đoạn động mạch cảnh theo Bouthillier

( Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])


10

Động mạch cảnh trong đoạn cổ : C1
Động mạch cảnh trong xuất phát từ động mạch cảnh chung thường ở
khoảng mức C3-C4 hoặc C4-C5. Đoạn C1 của động mạch cảnh trong gồm 2 phân
đoạn : củ cảnh và cổ lên, đoạn củ cảnh là đoạn ngay sau tách ra từ động mạch
cảnh trong, thường có kích thước hơi lớn hơn đoạn sau. Đoạn cổ lên tiếp nối từ củ
cảnh và đi vào khoang cảnh và chạy lên trên đến nền sọ tận cùng ở ống cảnh.
Trong đoạn này động mạch cảnh trong liên quan nhiều cấu trúc quan trọng: tĩnh
mạch cảnh, hạch lympho, thần kinh hậu hạch giao cảm, các dây sọ IX, X, XII.
Động mạch cảnh trong đoạn này khơng có nhánh nhưng có nhiều dạng biến
đổi về giải phẫu và có thể khơng tồn tại động mạch cảnh trong khoảng 0,01% [41].
Động mạch cảnh trong đoạn xương đá (C2):
Động mạch cảnh trong đi lên vùng cổ và đi vào nền sọ qua ống cảnh của
xương đá, gồm 2 phần là phần đứng và phần ngang. Trong ống cảnh, động mạch
cảnh trong được bao bọc bởi đám rối tĩnh mạch, đây là phần tĩnh mạch được kéo
dài từ xoang hang xuống, và vài rễ thần kinh tự chủ tách ra từ hạch cổ trên cũng
bao quanh động mạch cảnh đoạn này.
Các nhánh của động mạch cảnh trong đoạn xương đá khơng hằng định,
tuy nhiên có vai trị quan trọng là tăng cường tuần hồn thơng nối từ cảnh ngồi
vào cảnh trong khi động mạch cảnh trong bị tắc. Trong đoạn này có 2 nhánh
động mạch là động mạch ống cảnh hay còn gọi là động mạch vidian, cho nhánh
nối với động mạch cảnh ngoài, tồn tại trong khoảng 30% các mẫu xác được phẫu
tích [31] và động mạch cảnh nhĩ cung cấp máu cho các cấu trúc trong tai giữa, cho
nhánh nối với động mạch nhĩ dưới là nhánh của động mạch hầu lên. Trên hình
chụp DSA có thể thấy động mạch ống cảnh, còn động mạch cảnh nhĩ thường
khơng thấy được trừ khi có sự giãn lớn bất thường.

11

Động mạch cảnh trong đoạn xương đá lạc chỗ (aberrant petrous internal
carotid artery) là bất thường về giải phẫu quan trọng nhất của động mạch cảnh
trong đoạn xương đá. Động mạch cảnh trong đoạn này không đi lên trên và cong
nhẹ ra trước mà đi ngang ra sau vào khoang tai giữa, sau đó đi quặt ra trước tạo
thành một góc nhọn và nhiều trường hợp gây ra tiếng mạch đập trong tai. Nhiều
tác giả cho rằng động mạch cảnh trong xương đá lạc chỗ là do sự kém phát triển
của động mạch trong thời kỳ bào thai. Trong trường hợp này tuần hoàn bàng hệ
thường phát triển tăng cường từ động mạch cảnh nhĩ với động mạch hầu lên qua
nhánh màng nhĩ dưới. Ngoài ra, động mạch cảnh trong đoạn xương đá cịn có các
bất thường khác về giải phẫu khác như tồn tại động mạch bào thai như: tồn tại động
mạch bàn đạp (stapedial artery), tồn tại động mạch mang tai (otic artery).
Động mạch cảnh trong đoạn lỗ rách (C3):
Động mạch cảnh trong đoạn lỗ rách bắt đầu sau khi động mạch cảnh đi ra
khỏi ống cảnh đi lướt qua lỗ rách. Đoạn này động mạch cảnh được bao bọc bởi một
lớp màng xương và hạch thần kinh sinh ba. Đoạn C3 thường khơng có nhánh.
Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang (C4):

Hình 1.3: Các dạng cong của động mạch cảnh trong xoang hang
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31] )


12

Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang bắt đầu từ vùng giới hạn trên của
dây chằng đá lưỡi, chia làm 3 đoạn nhỏ là đoạn lên, đoạn ngang và đoạn lên trên
ra trước. Như vậy 2 đoạn lên và đoạn ngang tạo thành 2 góc cong động mạch

cảnh, đoạn này gọi là gối sau và gối trước. Đoạn C4 đi ra khỏi xoang hang khi đi
qua vòng màng cứng ở thành trên.
+ Các cấu trúc liên quan vùng xoang hang:
- Phía ngồi:
Hạch Gasser (hạch thần kinh sinh ba) bao phủ động mạch cảnh trong từ
đoạn C3 và phần lên của C4, và ngăn cách với động mạch bởi một lớp màng
cứng gọi là hố Meckel. Phía trước bên của động mạch cảnh là các dây thần kinh
vận nhãn : III, IV, VI. Trong đó dây III và dây IV dính vào màng cứng thành
bên, chỉ có dây VI thật sự đi trong lòng xoang hang xen giữa đám rối tĩnh mạch
khơng dính vào thành ngồi và gần động mạch cảnh nhất, do đó nó dễ bị thương
tổn nhất khi có sự chèn ép hay thương tổn vùng xoang hang.
- Phía trong:
Động mạch cảnh trong là cấu trúc nằm trong nhất trong xoang hang, nó
được bao quanh bởi nội mơ xoang hang và các thành mỏng của tĩnh mạch, nó
chạy trên một rãnh xương rất mỏng của trần xoang bướm, khoảng hai phần ba
các mẫu xác phẫu tích có mẫu xương bướm ngăn cách xoang bướm và động
mạch cảnh là dưới 1mm, khoảng 4% các trường hợp vách ngăn này chỉ là một
lớp màng cứng mỏng [109],[55].
- Phía trên:
Lều tiểu não liên tục từ hố sọ sau phủ phía trên xoang hang và động mạch
cảnh C4 và cùng với phần màng cứng che phủ xoang hang phía trước tạo thành
vịng màng cứng bao quanh động mạch cảnh trong, vòng màng cứng này là giới


13

hạn ngăn cách động mạch cảnh trong đoạn C4 và C5. Hố yên và tuyến yên nằm
phía trên trong so với động mạch cảnh C4 và ngăn cách với động mạch cảnh bởi
một lớp xương và màng cứng mỏng che phủ xoang hang.
- Phía dưới:

Phía dưới động mạch cảnh C4 là rãnh động mạch cảnh của trần xoang
hang, thần kinh V1 và V2 nằm dính vào thành ngồi của xoang hang và phía
dưới ngồi so với động mạch cảnh C4.
- Phía trước:
Phía trước động mạch cảnh C4 là các xương ổ mắt, mỏm yên trước (mấu
giường trước) nằm hơi trước trên và phía bên so với phần trên của đoạn C4.
+ Các nhánh của động mạch cảnh trong đoạn C4:
Đoạn trong xoang hang cho vài nhánh nhỏ, và không hằng định, bao gồm :

Hình 1.4: Các nhánh động mạch đoạn trong xoang hang và sàn sọ
(Nguồn: Harnsberger H.Ric, (2006), Diagnostic and Surgical Imaging anatomy
Brain, Head and Neck, Spine:[64])


14

A: Động mạch thân màng não tuyến yên
B: Động mạch lều tiểu não
C: Động mạch viền lều tiểu não
D: Động mạch tuyến yên dưới
E: Động mạch tuyến yên
F: Động mạch mấu giường dưới
G: Động mạch mấu giường bên
H: Động mạch mấu giường bên ngoài
I: Động mạch mấu giường bên trong
K: Nhánh động mạch hầu lên
L,M: Nhánh động mạch màng não giữa
N: Thân động mạch bên dưới
P: Động mạch thân nền
- Động mạch thân màng não tuyến yên (A) (meningiohypophyseal artery)

còn được gọi là động mạch thân sau (posterior trunk) gặp trong hầu hết các mẫu
phẫu tích, nó xuất phát từ vùng đỉnh của đoạn cong thứ nhất (gối sau) của C4.
Động mạch này cho nhánh cấp máu cho tuyến yên, lều tiểu não mấu giường [31],
đây là nhánh quan trọng nhất gồm 2 nhánh nhỏ : động mạch lều tiểu não bên
(Lateral tentorial artery) : đi từ nơi xuất phát trong đoạn xoang hang dọc theo rìa
bên của lều tiểu não (B) có thể cho nhánh nối với động mạch màng não giữa và
động mạch chẩm và động mạch viền lều não (Marginal tentorial artery) : đi từ
nơi xuất phát trong đoạn xoang hang dọc theo bờ tự do của lều tiểu não (C).
- Động mạch tuyến yên dưới (D) (Inferior hypophyseal artery): ngoài
nhánh cấp máu cho tuyến yên (E) còn cho nhánh mấu giường dưới (Inferior
clival artery) (F) cấp máu cho màng cứng vùng dưới mấu giường và cho nhánh
nối với động mạch mấu giường phía trên của động mạch hầu lên.


15

- Động mạch mấu giường bên (G) (Lateral clival artery): cho 2 nhánh:
nhánh ngoài (H) chạy dọc theo tĩnh mạch đá trên, nhánh trong (I) chạy dọc theo
tĩnh mạch đá dưới có thể cho nhánh nối với động mạch hầu lên tại vùng xoang
xích ma và tĩnh mạch cảnh.
- Thân động mạch dưới bên (N) (inferolateral trunk : ILT) còn được gọi là
động mạch dưới xoang hang gặp trong 66% – 84% trên mẫu phẫu tích, nhánh
này xuất phát ở phía bên của đoạn ngang C4 và thường bắt chéo với dây VI
trong xoang hang, có vai trị quan trọng cấp máu cho các dây thần kinh III, IV,
VI, hạch gasser và màng cứng vùng xoang hang

[31]

. Thân động mạch dưới bên

cho các nhánh nối rất quan trọng với động mạch cảnh ngoài : nối với động mạch
hàm trong qua các nhánh động mạch lỗ tròn và lỗ bầu dục, nối với động mạch
màng não giữa qua nhánh động mạch lỗ gai. Các nhánh nối này có ý nghĩa rất
quan trọng trong việc tăng cường cấp máu trong sọ khi động mạch cảnh trong
ngoài sọ bị tắc.
- Động mạch Mc Connell (Mc Connel’s capsular artery) là nhánh khơng
hằng định, nó được thấy khoảng 28% các trường hợp cấp máu cho bao tuyến yên
trước và dưới, thường xuất phát phía trong của đoạn C4.
Tóm lại, động mạch cảnh trong đoạn xoang hang có những nhánh động
mạch nhỏ rất quan trọng và khơng hằng định. Trên hình chụp DSA với độ phân
giải cao có thể thấy các động mạch này. Các nhánh động mạch trong xoang hang
ngoài việc cấp máu cho các cấu trúc quan trọng vùng sàn sọ như tuyến yên, các
dây thần kinh sọ màng cứng vùng sàn sọ, các động mạch này cịn tạo thành một
mạng thơng nối giữa động mạch cảnh trong, cảnh ngồi hai bên và thơng nối
giữa trong sọ và ngoài sọ. Các nhánh động mạch này cịn có tác dụng giống như
một hệ thống dây treo cố định động mạch cảnh trong xoang hang, do đó khi có


16

chấn thương đầu, nhất là khi có vỡ xương sàn sọ thường làm rách các nhánh
động mạch này gây ra bệnh rò động mạch cảnh xoang hang.
Động mạch cảnh trong đoạn mấu giường (C5):
Đây là đoạn ngắn nhất của động mạch cảnh trong, đoạn này có hình cái
nêm nằm ngay trên mấu giường trước. Đoạn mấu giường bắt đầu ở vòng màng
cứng gần ngay trên gối trước của động mạch cảnh trong và kết thúc tại vòng
màng cứng xa, tại đây động mạch cảnh trong đi vào khoang dưới nhện. Như vậy,
động mạch cảnh trong đoạn C5 được bao bọc bởi các cấu trúc màng cứng. Đoạn
C5 thường khơng có nhánh, ngoại trừ trong những trường hợp hiếm động mạch
mắt có thể xuất phát trong đoạn này.

Hình 1.5: Các thành phần trong xoang hang
(Nguồn: Harnsberger H.Ric, (2006), Diagnostic and Surgical Imaging anatomy
Brain, Head and Neck, Spine:[64])
Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt (C6) :
Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt bắt đầu khi động mạch cảnh
trong chui qua vòng màng cứng đi vào khoang dưới nhện đến đoạn trước khi cho


17

nhánh động mạch thông sau. Đoạn này cong ra sau và lên trên tạo thành gối
trước của động mạch cảnh và nằm trong khoang dịch não tủy trên yên.
Liên quan: Thần kinh thị đi trên trong động mạch cảnh trong, xoang bướm
nằm phía trước dưới đoạn C6. Đoạn C6 có 2 nhánh quan trọng nhất là động
mạch mắt và động mạch tuyến yên trên.
Động mạch mắt: xuất phát ngay trên mấu giường đi ra phía trước vào ống
thị giác, động mạch mắt nằm dưới ngoài thần kinh thị và nằm giữa thần kinh III
và VI. Động mạch mắt cho nhiều nhánh: cấp máu cho nhãn cầu võng mạc, cấp
máu cho các cấu trúc trong ổ mắt và các nhánh ngoài ổ mắt. Động mạch mắt cho
nhiều nhánh nối với các nhánh cảnh ngoài, là đường nối rất quan trọng giữa cảnh
ngoài và cảnh trong, nhất là khi động mạch cảnh trong đoạn xoang hang hay
ngoài sọ bị tắc. Động mạch mắt nối với động mạch màng não giữa qua nhánh
màng não quặt ngược từ động mạch tuyến lệ là nhánh của động mạch mắt. Ngoài
ra các nhánh ngoài ổ mắt của động mạch mắt còn cho nhiều nhánh nối với các
nhánh của động mạch hàm, động mạch mặt tạo thành vịng tuần hồn nối giữa
trong sọ và ngồi sọ.

Hình 1.6: Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt và thông sau
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])

18

Động mạch cảnh trong đoạn thông sau (C7):
Là đoạn ngay trước nơi xuất phát của động mạch thông sau đến đoạn cuối
động mạch cảnh trong trước khi cho nhánh động mạch não trước, não giữa. Đoạn
này có 2 nhánh quan trọng là động mạch thông sau và động mạch mạc trước.
1.1.3 Giải phẫu xoang hang và các tĩnh mạch liên quan
Sàn sọ có hai đám rối tĩnh mạch gọi là xoang hang, (hay xoang tĩnh mạch
hang), là cấu trúc giải phẫu khá phức tạp và quan trọng nằm hai bên hố yên trải
dài từ khe ổ mắt trên đến đỉnh xương đá. Xoang hang không chỉ đơn thuần là cấu
trúc tĩnh mạch mà bên trong nó cịn bao bọc hay chứa đựng các thành phần khác
là động mạch cảnh trong và dây thần kinh sọ III, IV, VI và V. Xoang hang có thể
được xem như là cầu nối tĩnh mạch giữa trong và ngoài sọ, giữa trên lều và dưới
lều, giữa trong sọ và trong ống sống. Xoang hang thường gặp là cấu trúc tĩnh
mạch dạng búi thông nối với nhau, ít gặp dạng một túi đơn độc.
Tĩnh mạch não giữa
Xoang gian hang trước Xoang gian hang sau
nơng

Tĩnh mạch mắt trên

Tĩnh mạch mắt
dưới
Xoang  hang

Đám rối
chân bướm

Tĩnh mạch

TM màng
não giữa

Xoang  viền
Đám rối
nền
Xoang viền

Đá dưới

Tĩnh mạch
Đá trên

Hình 1.7: Xoang hang và các tĩnh mạch liên quan vùng sàn sọ
(Nguồn: Harnsberger H.Ric, Anne G.Osborn (2006), Diagnostic and Surgical
Imaging anatomy Brain, Head and Neck, Spine [64])


19

Bình thường xoang hang nhận máu từ ổ mắt qua tĩnh mạch mắt trên và
tĩnh mạch mắt dưới. Xoang hang nối với bán cầu não qua tĩnh mạch não giữa,
nối với võng mạc trung tâm bằng tĩnh mạch trung tâm, nối với màng cứng qua
những nhánh hội lưu tĩnh mạch màng não giữa. Xoang hang nối với xoang ngang
bởi tĩnh mạch đá trên, nối với xoang Sigma bởi tĩnh mạch đá dưới, nối với đám
rối tĩnh mạch bướm qua những tĩnh mạch cầu nối đi qua sàn sọ, nối với tĩnh
mạch mặt qua đường tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch góc. Hai xoang hang có thể
thơng nối với nhau bằng những kênh tĩnh mạch riêng biệt. Máu từ xoang hang sẽ

đổ về tĩnh mạch đá trên và đá dưới sau đó đổ về xoang ngang và tĩnh mạch cảnh.
Ngoài ra từ xoang hang cịn thơng nối với hệ tĩnh mạch dưới lều và trong ống
sống. Trong trường hợp rò mạch cảnh xoang hang nếu có trào ngược vào các
tĩnh mạch não, tủy bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết não, tủy do vỡ các tĩnh
mạch dẫn lưu này.

Hình 1.8: Liên quan xoang hang và các tĩnh mạch đầu mặt cổ
(nguồn: David L.Felten, Netter’s Atlas of Human Neuroscience (2003) [48])


20

* Liên quan thần kinh:
Thành của xoang hang là màng cứng ở sàn sọ tách làm đôi tạo nên, phần
trong và phần dưới áp sát vào xương sọ, phần trên và phần ngoài như một mái
nhà. Trong thành ngoài xoang hang gồm các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2.
Trong lịng của xoang hang chỉ có động mạch cảnh trong và dây thần kinh VI.

Hình 1.9: Liên quan thần kinh trong xoang hang
( Nguồn: Harnsberger H.Ric, (2006), Diagnostic and Surgical Imaging anatomy
Brain, Head and Neck, Spine:[64] )
1.2 Các động mạch bào thai:

Hình 1.10: Sơ đồ các động mạch bào thai lúc thai 5 tuần
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])


21

Các động mạch trong bào thai có vai trị rất quan trọng trong quá trình phát

triển của thai nhi, trong từng giai đoạn phát triển của bào thai các động mạch này
có những thay đổi phù hợp. Về mặt giải phẫu các động mạch bào thai có đặc điểm
chung là các nhánh thông nối giữa hệ cảnh và hệ sống nền tương tự như động
mạch thông sau, các động mạch bào thai này thường sẽ thoái triển khi thai trưởng
thành và thường ngừng hoạt động sau sanh, chỉ còn một tỷ lệ nhỏ trong dân số còn
tồn tại các động mạch này. Theo thống kê còn tồn tại động mạch bào thai trong sọ
sau sanh khoảng 0,1 – 0,2% [111] dạng thường gặp nhất là tồn tại động mạch hạch
sinh ba. Động mạch này đi từ đoạn trong xoang hang của động mạch cảnh trong
hướng ra sau nối vào động mạch thân nền, các động mạch bào thai khác như động
mạch mang tai, động mạch dưới lưỡi, động mạch chẩm đội có thể gặp với tỷ lệ ít
hơn. Khi thai được 5 tuần tuổi, hệ động mạch đốt sống thân nền bắt đầu hình
thành và phát triển. Trong giai đoạn này hệ động mạch cảnh nguyên thủy và hệ
sống nền nguyên thủy thông nối với nhau bằng động mạch thông sau và 4 động
mạch bào thai: động mạch hạch sinh ba (Trigerminal artery : T), động mạch mang
tai (otic artery : O), động mạch dưới lưỡi (Hypoglossal artery: H),động mạch
chẩm đội (Proatlantad Intersegmental artery :P).
1: Động mạch thông sau
2: Động mạch hạch sinh ba
3: Động mạch mang tai
4: Động mạch dưới lưỡi
5: Động mạch chẩm đội
Hình 1.11: Sơ đồ vị trí tồn tại các động mạch bào thai
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [ 31])