Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước bằng vi phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN MINH ANH

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
ĐOẠN CẠNH MẤU GIƯỜNG TRƯỚC
BẰNG VI PHẪU THUẬT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN MINH ANH

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
ĐOẠN CẠNH MẤU GIƯỜNG TRƯỚC
BẰNG VI PHẪU THUẬT
Chuyên ngành: Ngoại- Thần Kinh và Sọ Não

Mã số: 62.72.07.20

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Võ Tấn Sơn
2. PGS.TS Võ Văn Nho

TP Hồ Chí Minh – Năm 2012


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng
tôi. Các số liệu và kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai
công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Minh Anh


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục Anh - Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu điều trị túi phình động cảnh trong đoạn
cạnh mấu giường trước

3

1.2. Giải phẫu động mạch cảnh trong

5

1.3. Sinh lý bệnh hình thành túi phình động mạch

14

1.4. Biểu hiện lâm sàng túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước

14

1.5. Cận lâm sàng túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước

17

1.6. Danh pháp các phân nhóm túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường
trước

22

1.7. Điều trị nội khoa túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước vỡ 25
1.8. Điều trị phẫu thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước chưa
vỡ

33

1.9. Điều trị phẫu thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước vỡ 36
1.10. Can thiệp nội mạch trong điều trị túi phình

40

Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

43

2.1. Đối tượng nghiên cứu

43

2.2. Phương pháp nghiên cứu

43

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

60

3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học trước phẫu thuật

60

3.2. Kết quả điều trị chung

69

3.3. Kết quả điều trị các nhóm túi phình

76

3.4. Biến chứng phẫu thuật

82

3.5. Kết quả theo dõi dài hạn

83

3.6. Trường hợp minh hoïa

85


Chương 4: BÀN LUẬN

89

4.1. Các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học

89

4.2. Kết quả điều trị

105

4.3. Kết quả điều trị các nhóm túi phình

118

4.4. Biến chứng

124

KẾT LUẬN

134

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ Lục 1: Bệnh án mẫu
Phụ Lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu tại Bệnh Viện Chợ Rẫy
Phụ Lục 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu tại bệnh viện Đại Học Y
Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Phụ Lục 4: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu tại bệnh viện Nguyễn Tri
Phương

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT

VIẾT ĐẦY ĐỦ

3H

Điều trị 3H trong xuất huyết dưới nhện

ADH

Anti Diuretic Hormon: Hormon kháng lợi niệu

ALNS

p lực nội sọ

CTA

Computed Tomographic Angiography: Chụp cắt lớp vi tính có
tái tạo mạch máu

CT Scan

Chụp cắt lớp vi tính

DSA

Digital Subtraction Angiography: Chụp hình mạch máu kỹ

thuật số xóa nền

GCS

Glasgow Coma Scale: Thang điểm đánh giá mức độ tri giác
bệnh nhân

GOS

Glasgow Outcome Scale: Thang điểm đánh giá mức độ hồi
phục của bệnh nhân

ISUIA

International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms:
Nghiên cứu túi phình không vỡ của thế giới.

MRI

Mangetic Resonance Imaging: Cộng hưởng từ

ĐMCT

Động mạch cảnh trong

ĐMM

Động mạch mắt

SL

Số lượng

WFNS

World Federation of Neurosurgical Societies: Hiệp hội phẫu
thuật thần kinh thế giới

XHDN

Xuất huyết dưới nhện

%

Tỉ lệ phần trăm


DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Anterior clinoid process

Mấu giường trước (mỏm yên trước)

Aspect ratio

Tỉ số Aspect (tỉ số chiều dài túi phình/cổ)

Carotid cave aneurysms

Túi phình động mạch cảnh trong đoạn hang

Distal dural ring

Vòng màng cứng xa

Falciform ligament

Dây chằng liềm

Intracranial pressure (ICP)

p lực nội sọ

Lamina terminalis

Tấm tận cùng

Optic strut

Vách thị giác

Paraclinoid

Cạnh mấu giường

Paraclinoidal

carotid

artery Túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh

aneurysms

mấu giường trước

Petrolanguial ligament

Dây chằng đá lưỡi

Paraclinoidal

carotid

artery Túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh

aneurysms

mấu giường trước

Proximal control

Kiểm soát đầu gần động mạch trước túi
phình

Proximal dural ring
Subarachnoid

Vòng màng cứng gần
hemorrhage Xuất huyết dưới nhện

(SAH)
Superior hypophyseal artery

Động mạch yên trên

VP-Shunt

Dẫn lưu não thất ổ bụng


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT

TÊN BẢNG

TRANG

1

Bảng 1.1 : Giá trị của siêu âm xuyên sọ

31

2

Bảng 1.2: Khuyến cáo hướng dẫn điều trị co thắt mạch

32

3

Bảng 2.1: Phân độ theo WFNS

48

4

Bảng 2.2: Phân loại GOS

57

5

Bảng 3.1: Các yếu tố nguy cơ

61

6

Bảng 3.2: Lý do nhập viện của bệnh nhân

61

7

Bảng 3.3: Dấu hiệu lâm sàng

63

8

Bảng 3.4: Phân độ bênh nhân theo Hunt-Hess

64

9

Bảng 3.5: Điểm GCS trước phẫu thuật

64

10

Bảng 3.6: Phân độ bệnh nhân theo WFNS

64

11

Bảng 3.7: Phân độ Hunt-Hess theo phân nhóm túi phình

65

12

Bảng 3.8: Tổn thương của túi phình vỡ trên CT Scan sọ
không cản quang

65

13

Bảng 3.9: Bảng phân độ Fisher

66

14

Bảng 3.10: Hình DSA mạch máu não

67

15

Bảng 3.11: Đặc điểm túi phình phân bố giữa nhóm xuất
huyết và không

69

16

Bảng 3.12: Đặc điểm phẫu thuật trong nhóm xuất huyết
và không

71

17

Bảng 3.13: Kết quả lâm sàng khi xuất viện

73

18

Bảng 3.14: Kết quả CT Scan sọ sau mổ

74

19

Bảng 3.15: Kết quả DSA mạch máu não

74


20

Bảng 3.16: Các đặc điểm phẫu thuật trong các nhóm túi

76

21

Bảng 3.17: Đặc điểm phẫu thuật túi phình nhóm I (trên
trong).

77

22

Bảng 3.18: Đặc điểm phẫu thuật túi phình nhóm II (trên
ngoài)

78

23

Bảng 3.19: Đặc điểm phẫu thuật túi phình nhóm III (dưới
trong)

79

24

Bảng 3.20: Đặc điểm phẫu thuật túi phình nhóm IV (dưới
ngoài)

80

25

Bảng 3.21: Kết quả điều trị nhóm I (trên trong)

81

26

Bảng 3.22: Kết quả điều trị nhóm II (trên ngoài)

81

27

Bảng 3.23: Kết quả điều trị nhóm III (dưới trong)

82

28

Bảng 3.24: Kết quả điều trị nhóm IV (dưới ngoài)

82

29

Bảng 3.25: Biến chứng

83

30

Bảng 3.26: Kết quả sau 3 tháng

83

31

Bảng 3.27: Kết quả sau một năm

84

32

Bảng 3.28: Kết quả lâm sàng hai và ba naêm

84


DANH MỤC CÁC HÌNH
STT

TÊN HÌNH

TRANG

1

Hình 1.1: Phẫu tích đại thể vùng mấu gường trước

6

2

Hình 1.2: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Fisher

7

3

Hình 1.3: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo
Bouthilier

8

4

Hình 1.4: Phân đoạn C5, C6 ĐMCT

10

5

Hình 1.5: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Rhoton

11

6

Hình 1.6: Phẫu tích vòng màng cứng xa và vòng màng
cứng gần

12

7

Hình 1.7: Hình minh họa vòng màng cứng xa tư thế
trước sau

13

8

Hình 1.8: Hình minh họa vòng màng cứng xa tư thế
nghiêng

13

9

Hình 1.9: Hình ảnh DSA và CTA phát hiện túi phình
động mạch não

20

10

Hình 1.10: Hình DSA hai chiều và tái tạo 3D túi phình
động mạch não

21

11

Hình 1.11: Phân loại túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu
giường trước theo Al-Rodhan

24

12

Hình 1.12: Các nhóm túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu
giường trước

25

13

Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân và đường rạch da cổ và đầu

53

14

Hình 2.2: Mở cổ và mở sọ

53

15

Hình 2.3: Cắt bỏ mấu giường trước và kẹp cổ túi phình

54

16

Hình 3.1: Hình CT Scan sọ và DSA trước mổ trường
hợp 1

85


17

Hình 3.2: DSA mạch máu não trước và sau mổ trường
hợp 1

86

18

Hình 3.3: Hình CT Scan sọ và DSA mạch máu não trước
mổ trường hợp 2

87

19

Hình 3.4: Hình DSA trước và sau mổ trường hợp 2

88


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
STT

TÊN BIỂU ĐỒ

TRANG

1

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nam/nữ

60

2

Biểu đồ 3.2: Phân bố thời gian từ lúc khởi phát đến lúc
nhập viện

62

3

Biểu đồ 4.1: Phân bố về giới của tác giả và một số tác
giả khác

90

4

Biểu đồ 4.2: Tỉ lệ đa túi phình một số nghiên cứu

92

5

Biểu đồ 4.3: Triệu chứng lâm sàng của một số nghiên
cứu

94

6

Biểu đồ 4.4: Kích thước túi phình của một số tác giả

103

7

Biểu đồ 4.5: Kết quả GOS của một số tác giả

116

8

Biểu đồ 4.6: Kết quả DSA so một số tác giả can thiệp nội
mạch

118

9

Biểu đồ 4.7: Kết quả điều trị nhóm III của một số tác giả

122

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước (mỏm
yên trước) được định nghóa là túi phình thuộc động mạch cảnh trong đoạn
ngay khi ra khỏi xoang hang cho đến động mạch thông sau. Túi phình vị trí
này liên quan mật thiết với dây thần kinh thị giác, động mạch mắt, động
mạch yên trên và đặc biệt bị khuất dưới mấu giường trước. Đa số các
trường hợp vào viện trong bệnh cảnh xuất huyết dưới nhện, một số trường
hợp do hiệu ứng choán chỗ chèn ép dây thần kinh thị giác làm giảm thị
lực. Điều trị túi phình vị trí này cho đến hiện nay vẫn còn nhiều khó khăn
trong chuyên ngành phẫu thuật Thần Kinh.
Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1,3%-5% [18],[23],[32],[34] tổng số các vị trí
túi phình động mạch trong sọ. Tuy nhiên, tỉ lệ này xác định dựa trên các
trường hợp đã có xuất huyết hoặc có triệu chứng chèn ép, còn tỉ lệ mắc
bệnh thực sự trong dân số cho đến hiện nay chưa xác định chính xác được.
Một trong những nguyên tắc quan trọng của phẫu thuật túi phình là
phải kiểm soát được đầu gần động mạch trước vị trí túi phình. Do đặc điểm
giải phẫu động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước ở sát sàn sọ
nên kiểm soát đầu gần khó thực hiện trong sọ. Một số tác giả đề nghị kiểm
soát động mạch cảnh trong ở đoạn cổ, tuy nhiên cũng không thể khống chế
hoàn toàn chảy máu do còn thông nối từ động mạch thông sau và động
mạch thông trước. Đây cũng là vấn đề khó khăn trong điều trị nhóm bệnh
lý này.
Ngày nay, sự ra đời và tiến bộ trong vật liệu và kỹ thuật can thiệp
nội mạch Thần Kinh tạo thêm một lựa chọn điều trị nhóm bệnh lý này.


2

Chọn lựa chỉ định can thiệp nội mạch hay vi phẫu thuật cho phù hợp từng
trường hợp cụ thể còn đang bàn cải nhiều ở nước ta cũng như trên thế giới.
Xuất phát từ những vấn đề trên, thiết lập một nghiên cứu chi tiết
đánh giá kết quả điều trị nhóm túi phình vị trí này là cần thiết. Đây là nhu
cầu đặt ra cho chuyên ngành phẫu thuật Thần Kinh và bộ môn Ngoại
Thần Kinh và cũng là lý do chúng tôi thực hiện đề tài này. Với các mục
tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
 Khảo sát triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng túi phình động
mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước.
 Đánh giá kết quả điều trị túi phình động mạch cảnh trong bằng
phương pháp vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình.
 Phân tích hình thái học và kết quả đều trị của các phân nhóm túi
phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước, tìm ra các yếu
tố thuận lợi và không thuận lợi trong vi phẫu thuật của từng phân nhóm.


3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu điều trị túi phình động cảnh trong
đoạn cạnh mấu giường trước
1.1.1. Trong nước
Điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình lần đầu tiên được báo cáo tại
hội nghị Ngoại Thần Kinh toàn quốc năm 2006 tại Hà Nội do tác giả
Nguyễn Thế Hào thực hiện thành công bốn trường hợp tại bệnh viện Việt
Đức Hà Nội [4]ï.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy trường hợp đầu tiên phẫu thuật thành công
do chuyên gia nước ngoài thực hiện tháng 12 năm 2004, sau đó chúng tôi

tiếp tục triển khai các trường hợp tiếp theo.
Năm 2007, tác giả Nguyễn Kim Chung [1] báo cáo trường hợp túi
phình ĐMCT đoạn động mạch mắt được phẫu thuật thành công tại bệnh
viện Chợ Rẫy, đăng trong tạp chí Y Học Thực Hành, đây là một phân
nhóm của túi phình ĐMCT cạnh mấu giường trước nói chung.
Tại hội nghị Ngoại Thần Kinh toàn quốc năm 2007 ở Đà Nẵng tác
giả Nguyễn Minh Anh và Nguyễn Phong báo cáo tổng kết tám trường hợp
túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ
Rẫy với những kết quả ban đầu khá tốt [1].
Như vậy, cho đến hiện nay vẫn chưa có một công trình nghiên cứu
toàn diện và hoàn chỉnh về nhóm bệnh lý này được công bố trong nước.
1.1.2. Ngoài nước
Túi phình ĐMCT đoạn động mạch mắt được mô tả đầu tiên bởi tác
giả Drake năm 1968. Đặc điểm giải phẫu xuất phát của cổ túi phình giữa


4

hai vòng màng cứng xa và vòng màng cứng gần, ngách cổ dưới của túi
phình ngay gốc động mạch mắt và phẫu thuật thành công trường hợp này.
Tác giả thực hiện kiểm soát đầu gần ĐMCT trong sọ trước nơi xuất phát
túi phình. Trước đó, đa số các tác giả đề nghị thực hiện cột động mạch
cảnh trong ở đoạn cổ điều trị túi phình ở vị trí này với tỉ lệ tử vong và tàn
phế cao [89],[111].
Năm 1975, Yasagil mô tả kỹ thuật mổ và báo cáo các trường hợp
phẫu thuật của mình [111]. Năm 1994, Nuptik [98],[99],[100] đề nghị nên
kiểm soát đầu gần ĐMCT ở đoạn cổ trong các túi phình này. Sự ra đời của
can thiệp nội mạch một số tác giả đề nghị kiểm soát ĐMCT bằng cách
bơm bóng chèn trong lòng mạch trong lúc mổ [34],[46],[67].
Năm 1989, Kobayashi đưa ra khái niệm túi phình động mạch cảnh

trong đoạn hang nói đến các túi phình xuất phát từ động mạch cảnh trong
ngay khi ra khỏi xoang hang. Vị trí nằm giữa hai vòng màng cứng, ngách
cổ trên nằm bờ dưới gốc động mạch mắt hướng phát triển xuống dưới và
vào trong dây thần kinh thị giác. Có tác giả gọi chung trong nhóm túi phình
động mạch cảnh trong vị trí động mạch yên trên và tác giả mô tả kỹ thuật
mổ của nhóm này [70],[71].
Cho đến gần một phần tư thế kỷ sau đã có rất nhiều bảng phân loại
túi phình vị trí này và vẫn chưa có một sự thống nhất chính xác về danh
pháp. Gần đây với các bảng phân loại mới của Al-Rodhan và cộng sự đưa
ra năm 1993 [95], túi phình động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt
thật sự thuộc phân nhóm II túi phình ĐMCT đoạn cạnh mấu giường trước.
Tuy nhiên, bảng phân loại này bao gồm các phân nhóm điều trị can thiệp


5

nội mạch (phân nhóm V: túi phình động mạch cảnh trong đoạn trong xoang
hang, phân nhóm IV: túi phình động mạch cảnh trong dạng chuyển tiếp)
[62].
1.2. Giải phẫu động mạch cảnh trong
1.2.1. Giải phẫu đại thể động mạch cảnh trong
ĐMCT là động mạch lớn nhất cung cấp máu chủ yếu cho não bộ, sự
cung cấp máu này quyết định cho vấn đề sống còn của cơ thể nói chung
cũng như não nói riêng. Thực hiện các phẫu thuật có liên quan đến động
mạch cảnh trong cần phải có sự hiểu biết sâu sắc về đặc điểm cấu trúc giải
phẫu cũng như lộ trình của động mạch này và nhất là sự tương quan với
các cấu trúc xung quanh ở vùng sàn sọ trước.
Động mạch cảnh chung phân chia thành ĐMCT và động mạch cảnh
ngoài ngang bờ trên sụn giáp, tại nơi phân chia động mạch cảnh ngoài hơi
ở phía trong và phía trước so với ĐMCT. Động mạch cảnh ngoài sau đó

chia thành các ngành bên và ngành cùng cung cấp máu cho đại bộ phận
đầu mặt cổ. ĐMCT sau đó đi lên vào sàn sọ qua lổ cảnh đi vào trong
xương đá, ĐMCT không cho một nhánh bên nào ở đoạn cổ, đây là một
trong những tiêu chuẩn quan trong để phân biệt động mạch cảnh ngoài và
ĐMCT lúc bộc lộ động mạch cảnh trong ở đoạn cổ. Trong xương đá
ĐMCT cho nhánh cảnh nhó đi vào hòm nhó. Sau khi ra khỏi xương đá động
mạch đi vào trong thành ngoài xoang hang cùng với các dây thần kinh III,
IV, V1, V2. Sau khi ra khỏi xoang hang động mạch cảnh trong đổi hướng
gập góc khoảng 90 độ ra sau, vào trong và lên trên cạnh ngoài mấu giường
trước. đây động mạch cho nhánh bên là động mạch mắt từ thành trên đi


6

vào ống thị giác cùng với dây thần kinh số II và cấp máu cho nhãn cầu.
ĐMCT và dây thần kinh thị giác ngăn cách nhau bởi một vách xương nhỏ
gọi là vách thị giác, cũng là một thành phần của mấu giường trước (hình
1.1A). Cùng vị trí xuất phát với động mạch mắt ở thành trong và hơi xuống
dưới của ĐMCT có một nhánh bên nữa là động mạch yên trên cung cấp
máu cho chéo thị và một phần tuyến yên (hình 1.1B). Sau đó động mạch
cảnh trong chia làm các ngành cùng là động mạch thông sau, động mạch
mạch mạc trước, động mạch não trước, và động mạch não giữa cấp máu
cho đại bộ phận não bộ. Đường kính động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu
giường từ 5 mm đến 6 mm và lưu lượng máu qua là 300 ml/phút
[8],[9],[12],[109].

A: Hình xương

B: Các nhánh bên ĐMCT đoạn mấu giường
Hình 1.1: Phẫu tích đại thể vùng mấu gường trước.

“Nguồn: Min K.J., 2000” [90].


7

1.2.2. Phân đoạn động mạch cảnh trong
Về phương diện phẫu thuật có nhiều cách phân loại khác nhau do
nhiều tác giả khác nhau đưa ra tùy theo cách đánh số thứ tự từ ngoài sọ
vào hay từ trong não ra.
Theo Fisher[103]: ĐMCT được chia làm bốn đoạn chính: đoạn cổ,
đoạn trong xương đá, đoạn trong xoang hang và đoạn trong não. Số thứ tự
phân chia tăng dần từ trong s ra ngoài (hình 1.2).
C1: gọi là đoạn tận của ĐMCTsau khi đi vào khoang màng nhện và
cho các nhánh tận cấp máu cho não.
C2: ĐMCT đã đi qua màng cứng và đi trong bể dịch não tủy ở sàn sọ
(bể dịch não tủy cảnh thị và bể dịch não tủy trên yên).

Hình 1.2: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Fisher.
“Nguồn: Osborn A.G., 1999” [103].
C3: ĐMCT ra khỏi xoang hang đổi hướng lên trên và ra sau bên dưới
mấu giường trước và chuẩn bị đi vào khoang dưới màng cứng, đây là đoạn
ngắn nhất bị che khuất hoàn toàn bởi chân mấu giường trước.


8

C4: ĐMCT đi trong xoang hang.
C5: ĐMCT đi trong xương đá. Từ C3 đến C5 xem như là đoạn xoang
hang.
Theo Bouthilier [103]: ĐMCT được chia ra làm bảy đoạn đánh số

thứ tự tăng dần từ ngoài sọ vào trong (hình 1.3).

C: Động mạch cảnh trong
Hình 1.3: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Bouthilier.
“Nguồn: Osborn A.G., 1999” [103].
C1: đoạn cổ bắt đầu từ nơi chia đôi của động mạch cảnh chung thành
động mạch cảnh ngoài và ĐMCT cho đến vị trí đi vào ống cảnh. Đoạn này
được chia làm hai phân đoạn nhỏ: phần phình cảnh tại ngay chổ chia đôi
đường kính của đoạn này trung bình là 7,5 mm; phần cổ lên từ sau phình
cảnh cho đến ống cảnh. đoạn này, động mạch hơi phía trước và trong
tónh mạch cảnh trong. Tại vị trí chia đôi, ĐMCT hơi ở ngoài động mạch
cảnh ngoài sau đó đi dần vào trong khi đi lên trên. Đoạn cổ ĐMCT không
cho nhánh bên nào là đặc điểm quan trọng phân biệt ĐMCT và động mạch
cảnh ngoài. Phía trước ĐMCT là cơ ức đòn chủm còn gọi là cơ tùy hành
của động mạch đây là mốc giải phẫu quan trọng trong quá trình phẫu thuật
bộc lộ ĐMCT đoạn cổ [8],[9].


9

C2: đoạn trong xương đá, sau khi đi vào sàn sọ qua lổ cảnh, động
mạch đi vào xương đá gồm có phần dọc và phần ngang. Phần đi ngang dài
gấp hai lần phần đi dọc và hướng về đỉnh xương đá. Đoạn này liên quan
với nhiều cấu trúc tai trong và tai giữa, nhưng ít có vai trò ứng dụng trong
phẫu thuật mạch máu.
C3: đoạn rách, ĐMCT vừa ra khỏi đỉnh xương đá và chuẩn bị đi vào
xoang hang, ở đây động mạch liên quan với hạch thần kinh sinh ba.
C4: đoạn trong xoang hang được tính từ bờ trên của dây chằng đá
lưỡi cho đến ĐMCT vừa ra khỏi xoang hang ở vòng màng cứng gần. Trong
xoang hang động mạch chia làm ba phân đoạn: phần đứng dọc phía sau

tiếp đến phần ngang sau đó phần đứng dọc phía trước tạo nên hình dạng
hình chữ S trong xoang hang.
C5: đoạn mấu giường dây là đoạn ngắn nhất của ĐMCT được xác
định là đoạn ĐMCT uống cong vòng lên trên vừa ra khỏi xoang hang ở
vòng màng cứng gần cho đến vòng màng cứng xa để đi vào trong khoang
dưới màng cứng. Động mạch liên quan chặt chẽ với mấu giường trước và
động mạch nằm phía dưới và trong so với mấu giường trước. Màng cứng
sàn sọ đi đến mấu giường trước phủ lên mặt trên sau đó tiếp tục đi xuống
mặt dưới mấu giường và ôm xung quanh động mạch cảnh trong tạo nên
vòng màng cứng xa, được ví như ĐMCT chọc thủng màng cứng tạo nên
vòng màng cứng xa (hình 1.4 A) [40],[90],[102].


10

Hình A: Nhìn thẳng

Hình B: Nhìn nghiêng

Hình 1.4: Phân đoạn C5, C6 ĐMCT.
“Nguồn: Sekhar L.N., 2006” [114].
C6: đoạn động mạch mắt bắt đầu từ vòng màng cứng xa cho đến gần
động mạch thông sau, vị trí này có hai nhánh bên quan trọng là động mạch
mắt và động mạch yên trên (hình 1.4 B). Hơn 90% các trường hợp động
mạch mắt xuất phát từ ĐMCT phía trong màng cứng ở mặt trên và phía
trong của động mạch cảnh sau đó đi ra phía trước và đi vào ống thị giác lúc
đầu đi phía dưới ngoài dây thị sau đó đi dần vào trong và cấp máu cho
nhãn cầu [59],[61]. Động mạch yên trên xuất phát từ mặt dưới và phía
trong của ĐMCT cấp máu cho thùy trước tuyến yên, cuống tuyến yên, dây
thị và giao thoa thị giác.

C7: đoạn thông nối, từ động mạch thông sau đến chổ chia đôi động
mạch não trước và động mạch não giữa.
Theo Rhoton [109]: ĐMCT được chia làm bốn đoạn C1 là đoạn cổ,
C2 là đoạn trong xương đá, C3 là đoạn trong xoang hang và C4 là đoạn
trong sọ. Đoạn C4 chia làm ba đoạn nhỏ tùy theo vị trí liên quan với caùc


11

nhánh bên của động mạch cảnh trong. Phân đoạn động mạch mắt từ nơi
xuất phát động mạch mắt đến gần thông sau. Phân đoạn thông sau từ động
mạch thông sau đến gần động mạch mạc trước. Phân đoạn mạch mạc từ
nơi xuất phát động mạch mạch mạc trước đến nơi chia đôi thành động
mạch não trước và động mạch não giữa.

Hình 1.5: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Rhoton.
(C: động mạch cảnh trong)
“Nguồn : Rhoton L.A., 2003” [109].
Do xuất phát từ những kinh nghiệm khác nhau trong qua trình phẫu
thuật mà các tác giả đưa ra các cách phân loại khác nhau và tên gọi theo
từng phân đoạn khác nhau. đây chúng tôi chọn cách phân đoạn theo
Bouthilier.


12

1.2.3. Vi giải phẫu vùng mấu giường trước
ĐMCT đi vào trong màng cứng bên cạnh mấu giường trước theo
chiều uốn cong lên trên và ra sau tạo nên đoạn Siphon của động mạch
cảnh. Tại vị trí này ĐMCT được che khuất và bao bọc bởi các cấu trúc

phức tạp và quan trọng. Vòng màng cứng xa bao bọc các cấu trúc xương:
mấu giường trước ở bên ngoài, vách thị giác phía trước, mấu giường giữa
hoặc củ yên ở bên trong hoặc trước trong. Đi dần ra phía sau, mấu giường
trước đi xa dần vòng màng cứng xa. Vòng màng cứng xa liên tục với màng
cứng bao bọc mấu giường trước phía bên ngoài, màng cứng ống thị phía
trước, màng cứng vùng củ yên ở bên trong và màng cứng mấu giường sau
ở phía sau trong [102].

B: Vòng màng cứng gần (màng cứng
cắt bỏ)
Hình 1.6: Phẫu tích vòng màng cứng xa và vòng màng cứng gần.
A: Vòng màng cứng xa

“Nguồn : Rhoton L.A., 2003” [109].
Vòng màng cứng xa nghiêng 21o vào trong trên mặt phẳng trước sau
và nghiêng 20o ra sau trên mặt phẳng bên. Cạnh trong của vòng màng
cứng cao hơn củ yên khoảng 0,4 mm (-1,2 – 2,2 mm), bờ ngoài của vòng