đánh giá kết quả điều trị đầu nước ở trẻ em bằng phẫu thuật chuyển lưu não thất ổ bụng chuyên ngành ngoại khoa (ngoại thần kinh sọ não)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

KHỔNG THỊ THU THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
ĐẦU NƯỚC Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT
CHUYỂN LƯU NÃO THẤT Ổ BỤNG
Chuyên Ngành: NGOẠI KHOA (NGOẠI THẦN KINH SỌ NÃO)
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS VÕ TẤN SƠN

Thành phố Hồ Chí Minh- Năm 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC
BẢNG DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC TỪ TIẾNG ANH SỬ DỤNG TRONG LUẬN VĂN
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỔ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 3
1.1. LỊCH SỬ VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐẦU NƯỚC....................................................3
1.2. GIẢI PHẪU HỌC CỦA HỆ THỐNG NÃO THẤT VÀ SỰ LƯU THÔNG
DỊCH NÃO TỦY ........................................................................................................5
1.3. GIẢI PHẪU HỌC CỦA KHOANG PHÚC MẠC VÀ CHỨC NĂNG CỦA LÁ
PHÚC MẠC ..............................................................................................................15
1.4. BỆNH ĐẦU NƯỚC ...........................................................................................16
1.5. ĐIỀU TRỊ ĐẦU NƯỚC BẰNG VP – SHUNT .................................................24
1.6. BIẾN CHỨNG CỦA SHUNT ...........................................................................28
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 36
2.1. ĐỐI TƯƠNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................................37
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................................48
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................................................49
2.5. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ......................................................................................49
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 49
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................50
3.2. BỆNH NGUYÊN ...............................................................................................51
3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..................................................................................54
3.4. CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH ...............................................................................60
3.5. ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT ..............................................61


3.6. CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH SAU MỔ ...............................................................68

3.7. THEO DÕI SAU XUẤT VIỆN .........................................................................69
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................................ 72
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ NGUYÊN NHÂN ..................................................72
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..................................................................................75
4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC ..........................................................................77
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................................78
4.5. THEO DÕI BIẾN CHỨNG ...............................................................................82
CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN ....................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


BẢNG DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TCNBS

Tắc cống não bẩm sinh

DNT

Dịch não tủy

CLVT

Cắt lớp vi tính

CHT

Cộng hưởng từ

ALNS

Áp lực nội sọ

TALNS

Tăng áp lực nội sọ

VP shunt

Ventriculoperitoneal shunt

GCS

Glasgow coma scale


BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC TỪ TIẾNG ANH SỬ DỤNG TRONG LUẬN VĂN

Tắc cống não bẩm sinh

Congenital aqueductal stenosis

Dịch não tủy

Cerebrospinal fluid

Chụp cắt lớp vi tính

Computed tomography

Chụp cộng hưởng từ

Magnetic resonance imaging

Chuyển lưu não thất ổ bụng

Ventriculoperitoneal shunt


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Gia đình ơng John Holter ............................................................................ 4
Hình 1.2: Hệ thống não thất ........................................................................................ 6
Hình 1.3 : Hệ thống não thất ..................................................................................... 10
Hình 1.4: Bảng so sánh thành phần DNT với huyết thanh ....................................... 14
Hình 1.5: Thiết đồ cắt đứng dọc giữa thành bụng và khoang phúc mạc .................. 16
Hình 1.6: Chỉ số đo não thất trên phim CT scan ....................................................... 21
Hình 1.7: Đo tỷ số Evan ............................................................................................ 22
Hình 1.8: Não thất III có dạng quả bóng................................................................... 22
Hình 1.9: Giãn não thất bên/ U não hố sau trên phim CHT sọ não .......................... 22
Hình 1.10: Điểm đặt shunt vào não thất: điểm Kocher ............................................. 25
Hình 1.11: Điểm đặt shunt vào não thất: điểm Keen ................................................ 25
Hình 1.12: Điểm đặt shunt vào não thất: điểm Frazier ............................................. 26
Hình 1.13: Cấu tạo hệ thống shunt kiểm soát lưu lượng dịch não tủy...................... 27
Hình 1.14: Xuất huyết não thất sau đặt VP shunt ..................................................... 29
Hình 1.15: Tắc nghẽn do dính mạc nối vào đầu xa................................................... 32
Hình 1.16: Máu tụ dưới màng cứng trên phim CHT sọ não ..................................... 33
Hình 1.17: Phim CLVT sọ não đầu cho thấy xẹp não thất ....................................... 34
Hình 1.18: Lộ reservoir shunt ra ngồi da ................................................................ 35
Hình 1.19: Mất kết nối dây shunt trên Xquang ......................................................... 35

Hình 2.1: Qui trình đặt VP shunt của tổ chức HCRN [14] ....................................... 42
Hình 2.2: Đặt tư thế bệnh nhân ................................................................................. 43
Hình 2.3: Trải vải cơ lập vùng mổ ............................................................................ 43
Hình 2.4: Rạch da vùng đính chẩm, khoan sọ, đốt màng cứng ................................ 44
Hình 2.5: Tách cân dưới da ....................................................................................... 44
Hình 2.6: Tạo đường hầm dưới da và luồn dây shunt............................................... 45
Hình 2.7: Chọc dị vào sừng chẩm não thất bên ....................................................... 45
Hình 2.8: Kết nối catheter và van shunt .................................................................... 46
Hình 2.9: Mở khoang phúc mạc ................................................................................ 46


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi và nguyên nhân gây ra đầu nước ................................. 51
Bảng 3.2: Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện .......................................... 54
Bảng 3.3: Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện của nhóm A ..................... 54
Bảng 3.4: Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện của nhóm B ...................... 54
Bảng 3.5: Triệu chứng khởi phát đầu tiên ở bệnh nhân nhóm A .............................. 55
Bảng 3.6: Triệu chứng khởi phát đầu tiên ở bệnh nhân nhóm B .............................. 55
Bảng 3.7: Điểm GCS bệnh nhân lúc nhập viện ........................................................ 56
Bảng 3.8: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân dưới 1 tuổi ở nhóm A ................... 56
Bảng 3.9: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trên 1 tuổi ở nhóm A .................... 57
Bảng 3.10: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân dưới 1 tuổi ở nhóm B ................. 57
Bảng 3.11: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trên 1 tuổi ở nhóm B ................... 58
Bảng 3.12: Điểm GCS bệnh nhân lúc đặt VP shunt ................................................. 58
Bảng 3.13: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng giữa 2 nhóm A và B ............................ 59
Bảng 3.14: Chẩn đốn hình ảnh trước mổ ................................................................ 60
Bảng 3.15: Phân bố tổn thương não trên phim CLVT/CHT ..................................... 60
Bảng 3.16: So sánh đặc điểm hình ảnh học 2 nhóm A và B trước mổ ..................... 61
Bảng 3.17: Loại áp lực van được sử dụng ................................................................ 61
Bảng 3.18: Tai biến trong mổ ................................................................................... 62

Bảng 3.19: Phân bố kết quả sau phẫu thuật theo nhóm nguyên nhân ....................... 62
Bảng 3.20: Kết quả phẫu thuật theo nhóm tuổi......................................................... 63
Bảng 3.21: Kết quả phẫu thuật theo nhóm nguyên nhân .......................................... 63
Bảng 3.22: Thời điểm đặt VP shunt ở nhóm B ......................................................... 65
Bảng 3.23: Các loại biến chứng sau mổ .................................................................... 66
Bảng 3.24: Số lần xảy ra biến chứng sau phẫu thuật ................................................ 67
Bảng 3.25: Chẩn đốn hình ảnh sau mổ.................................................................... 68
Bảng 3.26: Đặc điểm hình ảnh sau mổ ..................................................................... 69
Bảng 3.27: Nhập viện điều trị lại .............................................................................. 70
Bảng 3.28: Phẫu thuật lại .......................................................................................... 70


Bảng 3.29: Kết quả sau 1 tháng ................................................................................ 70
Bảng 3.30: Kết quả sau 3 tháng ................................................................................ 71
Bảng 3.31: Kết quả sau 6 tháng ................................................................................ 71
Bảng 4.1: So sánh nguyên nhân đầu nước giữa các tác giả ...................................... 73
Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ nhiễm trùng shunt giữa các tác giả với nghiên cứu của chúng
tôi ............................................................................................................................... 84


DANH MỤC BIỂU ĐỔ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ giữa hai nhóm < 1 tuổi và >1 tuổi trong nghiên cứu. .................. 50
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới .................................................................................. 50
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nguyên nhân đầu nước .................................................... 51
Biểu đồ 3.4: Phân bố vị trí u trong nhóm B .............................................................. 52
Biểu đồ 3.5: Phân bố nguyên nhân đầu nước ở nhóm A .......................................... 53
Biểu đồ 3.6: Phân bố nguyên nhân đầu nước và giới tính bệnh nhân....................... 53
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật VP shunt ............................................ 65
Biểu đồ 3.8: Biểu đồ phân bố các thời điểm xảy ra biến chứng ............................... 68

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đầu nước (Hydrocephalus), từ này có nguồn gốc tiếng Hy Lạp, là bệnh lý
do tích tụ bất thường dịch não tủy trong hệ thống não thất và /hoặc khoang dưới
nhện do sự rối loạn quá trình sản xuất, lưu thơng và hấp thu dẫn đến tình trạng
giãn các não thất và gây ra tăng áp lực nội sọ với tỷ lệ 1-1,5% [10] , một trong
các bệnh được mô tả từ rất sớm, ngay từ thế kỷ thứ V trước công nguyên thời
Hippocrates [22]. Đầu nước là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh hệ thần
kinh trung ương. Đến ngày nay bệnh đầu nước vẫn là một thách thức lớn với
các nhà phẫu thuật thần kinh. Bệnh có thể gặp ở mọi dân tộc, mọi quốc gia và
mọi lứa tuổi do nguyên nhân bẩm sinh hoặc mắc phải. Bệnh làm giảm chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân, thậm chí gây nguy hiểm đe dọa tới tính mạng
người bệnh nếu không được điều trị đúng và kịp thời.
Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc đầu nước bẩm sinh là 3/1000 trẻ đẻ sống. Mỗi năm
có khoảng 38.200-39.900 trẻ nhập viện chiếm khoảng 0,6% tất cả trường hợp
bệnh nhi vào bệnh viện, với 319.000-433.000 ngày nằm viện. Chi phí hàng năm
cho điều trị não úng thủy khoảng 1,4-2 tỷ đô la Mỹ chiếm 3,1% tổng viện phí
cho tất cả trẻ em [26], [62].
Tại Việt Nam, cũng có nhiều nghiên cứu về đầu nước ở trẻ em. Theo
Nguyễn Quang Bài tần suất mắc bệnh ở trẻ em Việt Nam tương đương với các
nước khác trên thế giới, tần suất mắc bệnh ở trẻ trai và gái như nhau [1].
Mục đích điều trị đầu nước nhằm làm giảm thể tích và áp lực dịch não tủy
trong hộp sọ, phục hồi thể tích và khối lượng nhu mô não. Khi điều trị đầu nước
ở trẻ em, câu hỏi quan tâm của cha mẹ, thầy thuốc cũng như của toàn xã hội là
khả năng sống sót, sự phát triển tâm thần-vận động của trẻ và khả năng hòa
nhập của trẻ trong cộng đồng sẽ như thế nào?
Hiện nay hai phương pháp điều trị đầu nước được thực hiện nhiều tại các
trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới là phẫu thuật chuyển lưu não thất

2

ổ bụng (VP shunt) và nội soi mở thông sàn não thất ba (ETV) có hoặc khơng
kết hợp đốt đám rối mạch mạc não thất bên trong.
Phẫu thuật chuyển lưu não thất-ổ bụng vẫn đang được thực hiện phổ biến
ở Việt Nam, kỹ thuật và dụng cụ đặt shunt đã được cải tiến rất nhiều, sự ra đời
của nhiều loại kháng sinh phổ rộng đã làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như góp
phần cải thiện đáng kể tình trạng của bệnh nhân não úng thủy. Nếu được đặt
một hệ thống ống dẫn hồn hảo và khơng xảy ra biến chứng thì sẽ góp phần
đáng kể trong việc cải thiện tình trạng phát triển tâm thần vận động cho trẻ,
giảm được tỷ lệ tử vong.
Vì ở việt Nam những nghiên cứu về phẫu thuật đặt VP shunt điều trị đầu
nước trẻ em chưa đầy đủ và chi tiết, do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh
giá kết quả điều trị đầu nước ở trẻ em bằng phẫu thuật chuyển lưu não thất
ổ bụng”. Với các mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật đặt chuyển lưu não thất trong điều trị
đầu nước ở trẻ em.
2. Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh học với kết quả
phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐẦU NƯỚC
1.1.1. Trên thế giới
Johann Von Mikulic (1850-1905) lần đầu tiên thực hiện việc thoát dịch

não-tủy tạm thời từ não thất bên với các khoang dưới màng cứng và dưới màng
nhện. Năm 1905, Kausch là người đầu tiên thục hiện chuyển lưu não thất bên
vào khoang phúc mạc bằng ống cao su. Năm 1914, trong nghiên cứu của Dandy
và Blackfan đã chia ra đầu nước thông và đầu nước tắc nghẽn. Ông đã đưa ra
đầy đủ các khái niệm về giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh và thực hiện được thí
nghiệm gây đầu nước trên chó. Đến năm 1908, Dandy tiến hành cắt đám rối
mạch mạc não thất điều trị đầu nước vì ơng lí luận DNT do đám rối này tiết ra.
Vào năm 1967, hai tác giả Pollay và Curl đã bổ sung cho lí luận của Dandy
rằng DNT còn được tiết ra trên bề mặt não thất. Năm 1914, Dandy tiếp tục mô
tả kỹ thuật mở sàn não thất III để thoát dịch não thất qua chỗ hẹp cống não và
kỹ thuật này được cải tiến bởi Stookey và Scarff, mặc dù tỷ lệ tử vong còn khá
cao, tỷ lệ bệnh nhân sống sót sau phẫu thuật khoảng 70% [22], [25], [49].
Những nỗ lực để chuyển hướng DNT sang các khoang xa của cơ thể cũng
được nghiên cứu và cải thiện. Năm 1925, Heile mô tả phương pháp dẫn lưu thắt
lưng niệu quản và được Matson cùng với các đồng nghiệp của ông tại bệnh viện
nhi Boston cải tiến thêm và được dùng điều trị đầu nước thông.
Năm 1952, Nulsen và Spitz cùng với John Holter báo cáo việc sử dụng
thành công dẫn lưu não thất tĩnh mạch cảnh điều chỉnh dòng chảy bởi một lò
xo và van bi. [25]
Năm 1954, phẫu thuật viên người Mỹ là Ransohoff thực hiện dẫn lưu não
thất màng phổi nhưng tỷ lệ tràn dịch màng phổi mạn tính với tắc shunt làm
giảm tính ứng dụng của phương pháp này.


4

Năm 1955, một ký sư cơ khí tên John Holter đã quan tâm đến VP shunt
khi con trai ông bị myelomeningocele có kèm theo đầu nước. Ơng đã chế ra
một loại van khe một chiều với chất liệu ống làm bằng Polyvinyl chloride để
điều trị cho con của ông ta, sau đó 14 tháng con ơng ta đã tử vong do biến chứng

shunt [25]. Trong khoảng thời gian này Pudenz và cộng sự sản xuất ra van một
chiều bằng silicon. Sự phát triển của hệ thống van kết hợp với các ứng dụng
của vật liệu sinh học mới cho phép sự dẫn lưu an toàn và đáng tin cậy của dịch
não-tủy giảm thiểu các biến chứng do sự thoát dịch não-tủy được kiểm sốt
[25], [32], [71].

Hình 1.1: Gia đình ơng John Holter
“Nguồn: Sutton, 2001” [71]
Hiện nay, ít nhất có trên 127 thiết kế van khác nhau, với các mơ hình cũ
và hiện đại mang số đến 190, nhưng hầu hết trong số này chỉ là bắt chước. Tuy
nhiên, có thể phân ra hai loại: van điều chỉnh được áp lực (giá thành đắt) và van
áp lực cố định lúc chế tạo (có ba loại là áp lực cao, áp lực trung bình và áp lực
thấp) [20], [36]. Trong thời nay, VP shunt vẫn được làm bằng chất liệu
Polyvinyl chloride do đó rất dễ gây biến chứng tắc nghẽn đầu xa do sự dày dính
trong ổ bụng. Ngay sau đó, nhiều cơng trình nghiên cứu của Ames, Raimondi
và Matsumoto đã cải tiến kỹ thuật và thay đổi chất liệu bằng silicone cho hệ
thống VP shunt đã làm cho VP shunt trở thành dụng cụ shunt phổ biến nhất vào
thập niên 70 của thế kỷ XX, và liên tục phát triển cho đến ngày nay.


5

1.1.2. Tại Việt Nam
Việt Nam đã triển khai phẫu thuật để điều trị đầu nước theo phương pháp
dẫn lưu não thất ổ bụng từ năm 1978 đến nay.
Năm 1992, Nguyễn Quang Bài đã báo cáo giá hiệu quả can thiệp chuyển
lưu dịch não tủy theo đường não thất ổ bụng cho 48 bệnh nhân bị bệnh đầu
nước và được theo dõi từ 3 tháng đến 11 năm, tỷ lệ thành công là 60,4% [1].
Năm 1998, Dương Minh Mẫn đã báo cáo điều trị đầu nước cho 41 bệnh
nhi u não hố sau tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy [8].

Từ năm 2007, nước ta đã áp dụng phương pháp mổ nội soi phá sàn não
thất III ở một số trung tâm phẫu thuật thần kinh. Năm 2004, trong luận văn bác
sĩ nội trú của Phạm Anh Tuấn báo cáo mổ 155 trường hợp tại bệnh viện Chợ
Rẫy với kết quả thành công là 87,1%, biến chứng là 1-3% [14].
Năm 2007, luận văn thạc sĩ của Phạm Vô Kỵ đã báo cáo các biến chứng
thường gặp khi phẫu thuật đặt VP shunt [7].
1.2. GIẢI PHẪU HỌC CỦA HỆ THỐNG NÃO THẤT VÀ SỰ LƯU
THÔNG DỊCH NÃO TỦY
1.2.1. Giải phẫu học của hệ thống não thất
Hệ thống não thất của não người gồm não thất bên, não thất III và não thất
IV. Hai não thất bên nối thông với nhau bằng lỗ liên não thất (hay còn gọi là lỗ
Monro) và não thất III. Não thất III kết nối với não thất IV qua cống não (hay
cống Sylvius). Não thất IV tiếp tục đi xuống phía dưới thơng với một ống hẹp
gọi là ống trung tâm của tủy sống, thông với ba lỗ nhỏ ở trần của nó với khoang
màng nhện gồm lỗ giữa Magendie và hai lỗ bên Luschka. Ống trung tâm có
một chỗ được nong rộng ra ở đoạn cuối gọi là não thất tận cùng [4], [12].


6

Hình 1.2: Hệ thống não thất
“Nguồn: Netter, 2007” [11]
Não thất bên
Hai não thất bên là các ngăn trống nằm trong phần dưới và trong mỗi bán
cầu não, hai bên đường giữa, ngăn cách nhau bởi vách ở giữa gọi là vách trong
suốt, nối với não thất III bởi lỗ gian não thất. Não thất được lót bên trong bởi
màng nội tủy mỏng, chứa dịch não tủy. Mỗi não thất bên có phần trung tâm hay
thân, và ba phần gọi là các sừng. Phần trung tâm của não thất bên nằm từ lỗ
gian não thất đến lồi chai. Đây là một xoang nằm cong, khi cắt ngang có hình
tam giác, có một mái, một sàn và thành trong.

Mái tạo thành bởi mặt dưới của thể chai, sàn được tạo bởi các phần từ
trước ra sau là nhân đuôi của thể vân, vân tận cùng và tĩnh mạch tận cùng, phần
ngoài của mặt trên đồi thị, đám rối mạch mạc và phần bên của vòm não, thành
trong là phần sau của vách trong suốt ngăn cách giữa hai não thất. Mỗi não thất
bên có 4 phần: sừng trán (sừng trước), thân, sừng chẩm (sừng sau), và sừng thái
dương (sừng dưới).
Sừng trước hướng về phía trước và phía ngồi, nghiêng xuống phía dưới,
từ lỗ gian thất thùy trán, uốn cong quanh cực trước của nhân đuôi. Sàn tạo bởi


7

mặt trên của thân và mỏ thể chai. Giới hạn phía trong bởi phần trước của vách
trong suốt, phía ngồi bởi đầu nhân đuôi, đỉnh nằm ở mặt sau của gối thể chai.
Sừng sau nằm trong thùy chẩm đi hướng xuống dưới và ra ngồi, sau đó
lại đi hướng về phía trong. Mái tạo bởi các sợi của thân thể chai, thành trong là
một lồi dọc là do khe cựa nhơ vào lịng não thất, phía trên lồi này, trụ sau của
thân thể chai uốn cong để vào thùy chẩm tạo nên một lồi khác gọi là hành của
sừng sau.
Sừng dưới là sừng lớn nhất nằm trong thùy thái dương, uốn cong quanh
cực sau của đồi thị, lúc đầu hướng về phía sau, ra ngồi, và xuống dưới, sau đó
uốn cong lại ở đỉnh thùy thái dương, phần mái chủ yếu tạo bởi mặt dưới của
thể chai. Phần sàn gồm: hải mã, các tia của hải mã, lồi bên và đám rối mạch
mạc [4].
Đám rối mạch mạc của não thất bên
Đám rối mạch mạc của não thất bên là một mảnh của màng mềm rất nhiều
mạch máu nhô vào trong lòng não thất. Che phủ các đám rối là lớp biểu mơ liên
tục với lớp biểu mơ lót bên trong các não thất. Đám rối này đi từ lỗ gian não
thất, tại đây nối với đám rối đối diện và tận cùng ở sừng dưới não thất. Phần
liên quan đến thân não thất tạo thành một mảnh hình tam giác dày gọi là tấm

mạch mạc não thất III nằm phía dưới vòm não. Các động mạch của đám rối
gồm:
- Động mạch mạch mạc trước là nhánh của động mạch cảnh trong.
- Động mạch mạch mạc sau là nhánh của động mạch não sau.
Não thất III
Não thất III giống như một đường vạch chẻ giữa hai đồi thị, nó kết nối
phía trước với não thất bên qua lỗ liên não thất hay lỗ Monro, phía sau với não
thất IV thơng qua cống não hay kênh Sylvius thuộc về gian não. Về mặt giải
phẫu bao gồm:


8

Thành trước do mảnh các trụ trước thể tam giác và mép trắng trước tạo
nên ở hai bên thành này giữa trụ trước thể vòm và đầu trước đồi thị giới hạn lỗ
Monro thông với não thất bên.
Thành sau là mép cuống tuyến tùng, mép trắng sau não thất III thơng với
cống Sylvius.
Thành dưới hay cịn gọi là nền não thất III hẹp và có rãnh dưới thị giới
hạn với núm vú, củ xám, cuống tuyến yên, giao thoa thị giác, ngách phễu và
ngách thị giác.
Thành trên còn gọi là mái não thất III nằm dưới thể vòm, thể chai gồm
tấm màng mạch và lá biểu mô não thất. Tấm màng mạch gồm hai lá, giữa hai
lá chứa mô liên kết và các tĩnh mạch não trong. Hai bên đường dọc giữa chứa
đám rối màng mạch não thất III. Đám rối mạch mạc của não thất III được hình
thành từ cấu trúc mạch mạc được tạo nên nằm ở thành trên là trần não thất.
mạch máu tạo nên mạch mạc đi xuống dưới mỗi bên của đường giữa, nằm trong
bao màng đệm của não thất. Mạch máu cung cấp tạo nên đám rối mạch mạc
của não thất III và não thất bên là nhánh màng mạch của động mạch cảnh trong
và động mạch nền [4], [12].

Cống não
Cống não (cống Sylvius) là một ống nhỏ dài được giới hạn phía trên bởi
mặt phẳng đi ngang qua mép sau (sát hai củ não sinh tư trên) và mặt phẳng đi
ngang qua cực dưới hai củ não sinh tư dưới. Hai mặt phẳng này thẳng góc với
trục dọc của thân não. Chiều dài trung bình là 15mm. Từ phía não thất III đi về
phía não thất IV, kênh này hẹp dần. Bình thường kênh đó có hai chỗ hẹp sẵn,
chỗ hẹp trên tương ứng với củ não sinh tư trên, chỗ hẹp dưới ngang mặt phẳng
chạy qua giữa hai củ não sinh tư trên và hai củ não sinh tư dưới. Theo Woollam
và Millen (Anh, 1962) đường kính trên kênh Sylvius từ 0,6 đến 2mm, trung
bình 1,3mm. Đường kính chỗ hẹp trên từ 0,2 đến 1,8mm, trung bình 0,9mm.


9

Đường kính chỗ hẹp dưới từ 0,4 đến 1,5mm, trung bình 0,8mm kết nối não thất
III và não thất IV. Nó được phân cách bởi lớp màng đệm và được bao phủ bởi
một lớp chất xám gọi là chất xám trung tâm. Cống não dẫn trực tiếp dịch não
tủy từ não thất III xuống não thất IV. Khơng có đám rối mạch mạc trong cống
não [4], [12], [67].
Não thất IV
Não thất IV là một ống nằm ở phần trước của tiểu não, nằm sau cầu não
và một nửa trên của hành não. Não thất IV thuộc trám não có hình cái lều gồm
hai phần nền và mái. Não thất IV kết nối phía trên là não thất III và phía dưới
là ống trung tâm của tủy sống. Não thất IV thông với khoang dưới nhện bởi ba
lỗ ở màng mái, lỗ giữa ở góc dưới gọi là lỗ Magendie và hai lỗ bên ở hai túi
cùng bên gọi là lỗ Luschka, đây là ba đường đi của dịch não-tủy vào khoang
dưới nhện. Não thất IV cịn thơng với ống nội tủy ở góc dưới và thơng với cống
Sylvius ở góc trên của nền não thất IV. Đám rối mạch mạc của não thất IV có
hình chữ T. Hình thành nên đám rối mạch mạc là hai lớp nếp gấp của màng
mềm lồi vào trần não thất và được bao phủ bởi màng đệm. Mạch máu cung cấp

cho đám rối này là động mạch tiểu não sau trên [4], [67].
Ống trung tâm tủy sống
Ống trung tâm ở phía trên thơng với não thất IV, ở phía dưới nó kéo dài
vào một nửa trên của hành tủy chạy xuống hết chiều dài của tủy sống đến cuối
cùng tạo nên não thất tận cùng. Ống trung tâm chứa đầy dịch não-tủy và được
ngăn cách với màng đệm tủy sống. Ống trung tâm được bao quanh bởi mép
chất xám và khơng có đám rối mạch mạc ở trong ống trung tâm [4], [67].


10

Não thất bên

Lỗ gian não thất
trái (Monro)
Não thất ba
Cống não Sylvius
Ống trung tâm tủy gai

Não thất tư

Hình 1.3 : Hệ thống não thất
“Nguồn: Schuenke, 2011” [67]
Khoang màng nhện
Khoang màng nhện là một khoang trống giữa màng mềm và màng nhện
(khoang dưới nhện), khoang này chứa đầy dịch não-tủy và chứa đựng một
lượng lớn mạch máu của não. Nó được băng ngang bởi một mạng lưới các bè
mỏng mô liên kết. Khoang màng nhện bao phủ hoàn toàn não bộ và kéo dài dọc
theo dây thần kinh khứu giác đến màng nhầy quanh xương mũi. Khoang màng
nhện cũng kéo dài dọc theo mạch máu não như là chúng đi vào hay đi ra các

nếp gấp não và dừng lại ở những nơi mà mạch máu tạo thành một tiểu động
mạch hay tiểu tĩnh mạch. Có một điều chắc chắn rằng màng nhện không bao
phủ sát hết bề mặt não do vậy tại một số điểm khoang màng nhện rộng ra hình
thành nên các bể màng nhện. Ở phía dưới khoang màng nhện mở rộng ra ở
phần tận cùng của ống tủy tạo nên chùm đuôi ngựa [12].


11

1.2.2. Đám rối mạch mạc
Giải phẫu học
Đám rối mạch mạc xuất phát từ trần não thất ba, não thất tư và thành bên
của não thất bên. Lõi màng nhện giàu mạch máu được bao quanh bởi biểu mô
mạch mạc nối với nhau bằng các liên kết tạo nên một hàng rào không thấm
nước, ngăn cách DNT và dịch mô kẽ mạch mạc [4].
Động mạch mạch mạc trước và động mạch mạch mạc sau bên là nguồn
cấp máu chính cho đám rối mạch mạc não thất bên. Đám rối mạch mạc não
thất ba được cấp máu bởi động mạch mạch mạc sau giữa. Đám rối mạch mạc
não thất tư được cấp máu bởi động mạch tiểu não sau dưới. Cấu trúc dạng màng
mỏng có bờ tự do được hình thành. Mạng lưới tĩnh mạch dày đặc liên kết với
nhau tại vị trí dày trong bờ tự do, tạo thành một tĩnh mạch lớn tiếp tục chạy
trong bờ tự do.
Biểu mô mạch mạc gồm các tế bào dạng trụ đơn được bao phủ trên bề mặt
các nhung mao tạo hình dạng giống lá dương xỉ, mỗi nhung mao có lơng nhỏ
bao quanh một lõi trung tâm chứa mao mạch và một lượng nhỏ mô liên kết lỏng
lẻo. Cấu trúc như vậy tạo nên diện tích bề mặt của đám rối là 200 𝑐𝑚2 cho mỗi
2g [4].
Với cấu trúc được tưới máu nhiều, mao mạch có nhiều lỗ, diện tích bề mặt
lớn, nhiều nếp gấp giúp đám rối mạch mạc rất phù hợp để bài tiết. Tế bào biểu
mô của đám rối mạch mạc có rất nhiều ti thể, thể Golgi, lưới nội bào, ribosome,

mạng lưới vi ống. Biểu mô mạch máu trong đám rối mạch mạc có cấu trúc
nhiều lỗ cho phép hầu hết các phân tử nhỏ tan trong nước đi qua. Trao đổi nước
và điện giải được kiểm soát bởi các hàng rào tại tế bào biểu mô đám rối mạch
mạc. Các tế bào biểu mô của đám rối mạch mạc có các liên kết chặt ở đỉnh bờ
bàn chải của các tế bào, ngăn sự vận chuyển của các chất hòa tan giữa máu và
DNT và tạo thành hàng rào máu – DNT. Hàng rào này nhiều lỗ gấp 10 lần hàng


12

rào máu não và lý giải sự hấp thu protein và các chức năng của proteinase đám
rối mạch mạc [4], [67].
Chức năng
Chức năng của đám rối mạch mạc là tiết DNT. Sự tạo DNT ảnh hưởng bởi
các men ức chế, hệ thần kinh tự động và lưu lượng tưới máu cho mạch mạc.
Steroids, acetazolamide, các chất lợi tiểu, nhiệt độ thấp, thay đổi độ thẩm thấu
của DNT và tăng ALNS cấp tính có thể làm giảm sự sản xuất của DNT [4].
Ngoài ra, đám rối mạch mạc cung cấp các peptide và các yếu tố tăng
trưởng cho não bộ bao gồm yếu tố tăng trưởng II giống insulin (insulin-like
growth factorII, IGF II), yếu tố tăng trưởng biến đổi  ( transforming growth
factor ), hc mơn tăng trưởng (growth hormone), yếu tố tăng trưởng nguyên
bào sợi (fibroblast growth factor), một vài protein tạo hình xương, cũng như là
arginine vasopressin [4].
Chức năng khác của đám rối mạch mạc và não thất trong quá trình phát
triển của thai kỳ là tạo nên sự lớn lên về hình thể của bộ não, vận chuyển các
protein từ máu vào não và đóng vai trị như yếu tố định hướng sự phát triển
thần kinh [4].
Những nghiên cứu gần đây cho thấy đám rối mạch mạc có vai trị loại bỏ
các hóa chất ngoại lai (như kháng sinh) và chất thải nội sinh từ DNT vào máu
giống như thận, điều chỉnh DNT và dịch ngoại bào của não. Ở người già, chiều

cao của các tế bào biểu mô giảm 10%, màng đáy dày, các động mạch thấm bị
phân mảng và dày lên, DNT giảm sản xuất, tuần hoàn DNT kéo dài hơn, giảm
thanh thải các chất độc hại [4].
1.2.3. Dịch não tủy
Các thành phần nước trong não
Não chứa nước ở trong nội bào, mô kẽ hay ngoại bào, khoảng quanh mạch
máu và DNT. Đây là hệ thống động có sự kiểm sốt nước và điện giải di chuyển


13

giữa các thành phần trên. Có khoảng 100 ml DNT và 150 ml máu trong não.
Dịch mô kẽ khoảng 100 – 300 ml (20% thể tích não). Giữa huyết tương và mơ
kẽ có hàng rào máu – não, huyết tương và DNT là hàng rào máu – DNT, và
giữa mô kẽ - dịch nội bào. Hàng rào gồm màng tế bào, liên kết giữa các tế bào
và nhiều cơ chế kiểm soát sự vận chuyển nước và điện giải [4], [34], [67].
Nước và điện giải từ mạch máu vào mô kẽ và DNT bằng vận chuyển chủ
động và chọn lọc. Dịch mơ kẽ cịn có nguồn gốc một phần từ chuyển hóa tế
bào. Rối loạn bất kỳ thành phần nào cũng có thể tác động đến các thành phần
cịn lại và ảnh hưởng đến chức năng não.
Chức năng của dịch não tủy
DNT là môi trường đệm cơ học cho não và tủy sống làm giảm độ căng của
các rễ thần kinh, vận chuyển các chất chuyển hóa, độc chất, chất dinh dưỡng,
cân bằng nội mơi, là mơi trường đệm hóa học và phát triển thần kinh [4].
Đặc điểm của dịch não tủy
DNT không màu, tỉ trọng: 1,003 – 1,008 g/𝑐𝑚3 . Bình thường có khoảng
140 ml DNT, trong hệ thống não thất khoảng 35 ml (25%), trong tủy sống có
30 – 70 ml (20 – 50%) và trong khoang dưới nhện 35 – 75 ml (25 – 55%). Ở
trẻ em tỉ lệ DNT trong các khoang tương tự người lớn nhưng số lượng khoảng
một nửa. So với huyết tương, DNT ít hơn về protein, glucose, 𝐾 + ; nhiều hơn

về 𝐶𝑙 − [4], [67].
Sự sản xuất dịch não tủy
Hầu hết DNT được tiết ra chủ yếu bởi đám rối mạch mạc trong các não
thất. Đám rối mạch mạc được cung cấp máu nhiều gấp 10 lần so với vỏ não và
hơn bất kỳ biểu mô bài tiết nào. Khoảng 10 – 30% DNT sinh ra từ sự vận
chuyển của dịch mô kẽ. Khi hệ thống não thất bị tắc, DNT cũng sinh ra từ huyết
tương qua các khoảng quanh mạch máu trong khoang dưới nhện. Ở người lớn,


14

DNT sinh ra với vận tốc 20 ml/giờ và khoảng 500 ml/ngày. Ở trẻ em, sự sản
xuất DNT bằng một nửa so với người lớn, khoảng 250 ml/ngày [4], [67].

Hình 1.4: Bảng so sánh thành phần DNT với huyết thanh
“Nguồn: Schuenke, 2011” [67]
Con đường lưu thông của dịch não tủy
DNT được sinh ra chủ yếu trong não thất bên, ba và tư với một phần nhỏ
có nguồn gốc từ dịch tiết của nhu mơ não. Dịng chảy xảy ra từ các não thất bên
vào não thất ba thông qua các lỗ gian não thất, xuống não thất tư thông qua
cống não, và sau đó ra khỏi não thất tư thơng qua các lỗ đường giữa Magendie,
lỗ bên Lushka vào bể lớn [4].
DNT di chuyển theo mạch đập giữa các cấu trúc thông qua chuyển động
của não và tủy sống với mỗi kỳ tâm thu và kỳ hít vào. Điều này được kiểm
nghiệm bằng CHT, siêu âm trong mổ, và thực nghiệm động vật. Ball và Dayan
đề xuất với áp lực 4 x 10−5 mmHg được tạo bởi mạch đập trong sọ có thể tạo
lực đẩy dịch trong ống trung tâm. Một số nghiên cứu đã kiểm tra tốc độ và
hướng chuyển động DNT trong các não thất và khoang dưới nhện. Albumin
đánh dấu Technetium tiêm vào não thất bên của bệnh nhân hóa trị để điều trị

15

bệnh bạch cầu đã có mặt sau 60 phút trong bể thắt lưng, mặc dù nó có thể mất
5 giờ để có trong xoang dọc trên.
Trong ống sống, DNT bắt đầu một chuyển động ra trước và xuống dưới
trong kỳ tâm thu, tiếp theo là dòng chảy DNT hướng lên và sau đó quay trở lại
sọ trong kỳ tâm trương.
Dịng chảy DNT thường ảnh hưởng bởi chức năng hô hấp. Trong lúc ho
hay trong phản xạ Valsava, DNT di chuyển từ đầu xuống lưng. Sóng áp lực
trong khoang dưới nhện có thể do chức năng hơ hấp đã được chứng minh ở
người và chó. DNT lưu thơng bị hạn chế bởi các tế bào, các màng và các hàng
rào liên kết lót não thất và khoang dưới màng nhện. Sự chuyển động của dòng
chảy DNT được một phần chi phối bởi các cấu trúc giải phẫu này, và do đó bất
thường trong hệ thống có thể ảnh hưởng đến dịng chảy DNT.
DNT được hấp thu trở lại vào máu thông qua các hạt màng nhện vào các
xoang tĩnh mạch, các rễ thần kinh cột sống, và những đường khứu giác [4],[67].
1.3. GIẢI PHẪU HỌC CỦA KHOANG PHÚC MẠC VÀ CHỨC NĂNG
CỦA LÁ PHÚC MẠC
Khoang phúc mạc là một khoang ảo vì các thành phần của nó áp sát vào
nhau. Trong khoang này có chứa khoảng 75 – 100 ml dịch màu vàng trong có
nhiều protein đảm bảo độ trơn láng của phúc mạc. Mỗi 1 ml dịch trong phúc
mạc có chứa 2000 – 2500 tế bào, đa số là đại thực bào và các tế bào lympho
[4], [5].
Chính nhờ lớp dịch này trong khoang phúc mạc mà các tạng không bị dính
vào nhau và có thể trượt lên nhau một cách dễ dàng. Phúc mạc có một diện tích
khá lớn, rộng 2 𝑚2 tương đương diện tích da của cơ thể. Về vi thể lá phúc mạc
được cấu tạo bởi các tế bào trung biểu mơ có các vi mao, khá nhiều các
ribosome tự do và nhiều túi ẩm bào, do đó mà phúc mạc có khả năng trao đổi
chất rất tốt, đồng thời có khả năng thực bào các vi khuẩn gây bệnh.