Nghiên cứu giá trị tiên lượng của thang điểm đánh giá giai đoạn nhiễm khuẩn huyết (piro) tại khoa cấp cứu bệnh viện nhân dân 115

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
_______________

NGUYỄN XUÂN NINH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG
CỦA THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT (PIRO) TẠI KHOA CẤP CỨU
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
____________

NGUYỄN XUÂN NINH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG
CỦA THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT (PIRO) TẠI KHOA CẤP CỨU

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu
Mã số: CK 62 72 31 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình nào.
Tác giả

Nguyễn Xn Ninh


MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
DANH MUC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................................... 4
1.1. Đại cương NKH ...............................................................................................4
1.2. Các thang điểm đánh giá độ nặng và tiên lượng NKH ..................................18
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................. 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................34
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 44
3.1. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NKH .......................44
3.2. Giá trị tiên lượng tử vong của điểm PIRO trên bệnh nhân NKH ..................56
3.3. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của ba thang điểm PIRO, SOFA và
qSOFA trên bệnh nhân NKH ................................................................................57
Chương 4
BÀN LUẬN .............................................................................................................. 62
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NKH tham gia nghiên
cứu.........................................................................................................................62
4.2. Giá trị tiên lượng tử vong của điểm PIRO trên bệnh nhân NKH ..................84
4.3. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của ba thang điểm PIRO, SOFA, qSOFA
trên bệnh nhân NKH .............................................................................................86
4.4. Hạn chế của đề tài ..........................................................................................94
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 95


KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 97
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 2: Bảng điểm SOFA
Phụ lục 3: Bảng điểm PIRO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome)

Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải

APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

Thang điểm lượng giá bệnh lý
cấp tính và mạn tính

ARDS (Acute respiratory distress syndrome)

Hội chứng suy hơ hấp cấp

AUC (Area Under the ROC Curve)

Diện tích dưới đường cong

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

BUN (Blood urea nitrogen)

Nồng độ nitrogen (trong urê)
trong máu

Bilirubin TP

Nồng độ bilirubin máu toàn phần

CARS (compensatory anti-inflammatory response syndrome)

hội chứng đáp ứng chống viêm bù
trừ

CRP

C – reactive protein

EGDT (Early goal-directed therapy)

Điều trị hướng mục tiêu sớm

FiO2 (Fraction of inspired oxygen concentration)

Phân suất oxy trong khí hít vào

HA

Huyết áp động mạch

Hb (Hemoglobin)

Nồng độ huyết sắc tố

Hct (Hematocrit)

Dung tích hồng cầu

HS

Hồi sức

CC

Cấp cứu

COPD (Chronic obstructive pulmonary disease)

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

KCC

Khoa Cấp Cứu

KTC

Khoảng tin cậy

ICU (Intensive unit care)

Khoa săn sóc tích cực

IL

Interleukin

INR (International Normalized Ratio)

Tỷ số chuẩn hóa quốc tế


LODS (The Logistic Organ Dysfunction System)

Thang điểm RLCN cơ quan

MAP (mean arterial pressure)

Huyết áp động mạch trung bình

MEDS (Mortality in emergency department sepsis score)

Thang điểm tỷ lệ tử vong nhiễm
khuẩn huyết tại khoa cấp cứu

MEWS (Modified Early Warning Score)

Thang điểm cảnh báo sớm sửa
đổi

MODS (Multiple organ dysfunction syndrome)

Hội chứng rối loạn chức năng đa

cơ quan

MPM (Mortality Probability Models)

Mơ hình tiên đoán tử vong

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

NK

Nhiễm khuẩn

NPV (Negative predictive value)

Giá trị tiên đoán âm

OR (odds ratio)

Tỷ số chênh

PaCO2

Phân áp CO2 máu động mạch

PaO2

Phân áp O2 máu động mạch

PIRO (Predisposition, Insult/Infection, Response, and Organ

Cơ địa, nhiễm trùng, đáp ứng, rối

dysfunction)

loạn chức năng cơ quan

PT (Prothrombin time)

Thời gian prothrombin

PPV (Positive predictive value)

Giá trị tiên đoán dương

qSOFA (Quick sequential organ failure assessment score)

Thang điểm lượng giá nhanh suy
cơ quan theo thời gian

REMS (Rapid Emergency Medicine Score)

Thang điểm cấp cứu nhanh

RLCN

Rối loạn chức năng

RLCNĐCQ

Rối loạn chức năng đa cơ quan

ROC (The receiver operating characteristic)

Đường cong tiên đoán

SAPS (Simplified Acute Physiology Score)

Thang điểm sinh lý cấp tính giản
hóa

SCS (Simple Clinical Score)

Thang điểm lâm sàng đơn giản


SE (standard error)

Độ lệch chuẩn

Sensitivity

Độ nhạy

1 – Specificity

1 - Độ đặc hiệu

SIRS (Systemic Inflammatory Response syndrome)

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

SOFA (Sequential organ failure assessment score)

Thang điểm lượng giá suy cơ quan
theo thời gian

SSC (Surviving Sepsis Campaign)

Chiến dịch cứu sống bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết

TCK (Cephalin Kaolin time)

Thời gian Cephalin Kaolin

TNF (Tumor Necrosis Factor)

Yếu tố hoại tử u

TNM (Tumor - node -

U - hạch - di căn

metastasis)

ViEWS (VitalPAC Early Warning Score)

Thang điểm cảnh báo sớm của

VitalPAC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1- Thang điểm MEDS...................................................................................23
Bảng 1.2- Một số biến được đề nghị cho bốn thành phần của hệ thống PIRO .........25
Bảng 1.3- Tỷ lệ tử vong theo điểm PIRO .................................................................30
Bảng 2.4- Cỡ mẫu (n) khi so sánh từng cặp thang điểm ...........................................35
Bảng 2.5- Bảng điểm Glasgow .................................................................................38
Bảng 3.6- Đặc điểm chung của bệnh nhân vào nghiên cứu ......................................44
Bảng 3.7- Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân NKH ....................................................46
Bảng 3.8- Tỷ lệ bệnh nhân vào nghiên cứu có tiền căn bệnh lý ..............................46
Bảng 3.9- Các yếu tố lâm sàng liên quan tử vong ở bệnh nhân NKH .....................48
Bảng 3.10- Đặc điểm kết quả xét nghiệm huyết học ...............................................53
Bảng 3.11- Đặc điểm kết quả các xét nghiệm sinh hóa máu ...................................53
Bảng 3.12- Đặc điểm về kết quả xét nghiệm khí máu động mạch ..........................54
Bảng 3.13- Các yếu tố cận lâm sàng liên quan đến tử vong ở bệnh nhân NKH ......55
Bảng 3.14- Phân tích hồi quy tương quan logistic điểm PIRO, SOFA, qSOFA trong
tiên lượng độc lập kết cục tử vong trên bệnh nhân NKH ........................................57
Bảng 3.15- Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm PIRO, SOFA, qSOFA
trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH ...............................................................58
Bảng 3.16- So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm PIRO, SOFA,
qSOFA trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH ..................................................59
Bảng 3.17- Điểm cắt tối ưu của thang điểm PIRO, SOFA, qSOFA trong tiên lượng
tử vong bệnh nhân NKH ..........................................................................................60
Bảng 4.18- So sánh điểm PIRO, điểm SOFA, điểm qSOFA, tỷ lệ tử vong với các
nghiên cứu khác .......................................................................................................79
Bảng 4.19- Số trường hợp mắc và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân NKH,
NKH nặng và sốc NK ở Đức từ năm 2010 đến năm 2013 ......................................83
Bảng 4.20- So sánh AUC của thang điểm PIRO trong tiên lượng tử vong trên bệnh

nhân NKH với các nghiên cứu khác ........................................................................85

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1.1- Sơ đồ chẩn đốn NKH và sốc NK theo hội nghị đồng thuận 2016 ............8
Hình 1.2- Xu hướng chẩn đoán NKH từ 1993 đến 2009 .........................................11


Hình 1.3- Tỷ lệ NKH theo chủng tộc .......................................................................12
Hình 1.4- Sơ đồ kết cục gây ra bởi các chất trung gian trong NKH ........................17
Hình 1.5- Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện so với điểm SOFA tối đa ........................21
Hình 1.6- Sự liên quan giữa điểm qSOFA và tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân khơng
nằm HS .....................................................................................................................23
Hình 1.7- Tiếp cận sinh bệnh học một trường hợp viêm phổi theo hệ thống PIRO 28
Hình 1.8- Đường cong ROC của thang điểm PIRO, MEDS, APACHE II tiên đoán
kết cục tử vong 28 ngày ...........................................................................................31
Hình 1.9- Điểm PIRO trung bình giữa nhóm có và khơng có kết cục nhập HS, suy đa
tạng, tử vong .............................................................................................................32
Hình 1.10- Đường cong ROC của thang điểm PIRO, APACHE II và MEDS trong
tiên đốn tử vong ......................................................................................................33
Hình 4.11-Biểu đồ Sự liên quan giữa thời gian bắt đầu điều trị KS hiệu quả từ khi
khởi phát tụt huyết áp và tỷ lệ cịn sống trong sốc NK ............................................73
Hình 4.12- Biểu đồ tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi (nhóm tuổi ≤ 65 và nhóm tuổi > 65)
và nhóm điểm SOFA (nhóm SOFA ≤ 5 và nhóm > 5) ............................................89
Hình 4.13- Biểu đồ dự đốn tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng theo
điểm PIRO trong nghiên cứu gốc của Howell .........................................................91

DANH MUC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1- Tỷ lệ còn sống và tử vong theo ngõ vào nhiễm khuẩn ........................47
Biểu đồ 3.2- Tỷ lệ tử vong theo từng khoa hồi sức...................................................51
Biểu đồ 3.3- Thời gian dùng KS theo nhóm bệnh nhân cịn sống và tử vong ..........52

Biểu đồ 3.4- Đường cong ROC của điểm PIRO trong tiên lượng tử vong trên bệnh
nhân NKH .................................................................................................................56
Biểu đồ 3.5- Đường cong ROC của thang điểm PIRO, SOFA, qSOFA cho tiên lượng
kết cục tử vong bệnh nhân NKH ...............................................................................58
Biểu đồ 3.6- Tỷ lệ tử vong theo nhóm trên và dưới điểm cắt của điểm PIRO, SOFA,
qSOFA.......................................................................................................................61

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1- Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................................43
Sơ đồ 4.2- Ba đường kích hoạt đáp ứng của não đối với nhiễm trùng hệ thống .....69


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo báo cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, hiện nay nhiễm trùng là một trong
ba nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới [23]. Mỗi năm có hàng triệu
người trên thế giới bị nhiễm khuẩn huyết (NKH) [70],[94]. NKH làm tiêu tốn hơn
20 tỉ USD, chiếm 5,2% tổng chi phí nằm viện ở Mỹ vào năm 2011 [118].
NKH có thể tiến triển rất nhanh thành NKH nặng, sốc NK, suy đa cơ quan và
tử vong. NKH là nguyên nhân chính của gần 70% trường hợp ARDS và NKH cũng
làm tăng nguy cơ tổn thương phổi do thở máy [138]. NKH là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu ở các khoa hồi sức cấp cứu, dù được điều trị với kháng sinh và các
biện pháp hồi sức hiện đại [10],[15]. NKH đã trở thành vấn đề y tế quan trọng trên
tồn thế giới. Chính vì vậy, cơng tác chẩn đốn và tiên lượng bệnh nhân trong giai
đoạn sớm đóng vai trị rất quan trọng, không chỉ giúp phát hiện và điều trị kịp thời
NKH trong giai đoạn “giờ vàng”, mà còn giúp giảm tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian
nằm viện của bệnh nhân [10].
Khoa cấp cứu (KCC) là nơi thường gặp bệnh nhân NKH, đồng thời cũng là
nơi đánh giá và điều trị ban đầu NKH. Tuy nhiên, việc chẩn đoán và đánh giá mức

độ nặng ban đầu rất khó khăn bởi NKH có biểu hiện lâm sàng đa dạng, khơng đồng
nhất, vị trí nhiễm trùng khác nhau, bệnh nhân có cơ địa, bệnh lí kèm theo khác nhau
và vi sinh vật gây bệnh cũng khác nhau [55]. Do sự phức tạp của NKH, các thang
điểm giúp đánh giá, chẩn đoán và phân loại người bệnh càng ngày càng khẳng định
vai trò quan trọng trong việc thực hành lâm sàng. Các thang điểm được coi như một
cẩm nang thực hành giúp cho các bác sĩ lâm sàng đánh giá bệnh nhân nhanh chóng,
hiệu quả để kịp thời có các biện pháp xử trí tốt nhất cho người bệnh, góp phần quan
trọng nâng cao chất lượng chuyên môn, làm tăng khả năng cứu chữa người bệnh [7].
Sử dụng các thang điểm đã trở thành một tiêu chuẩn lâm sàng ở hầu hết các
quốc gia, nó mang tính chất quốc tế và tồn cầu hóa cao. Tuy nhiên, việc ứng dụng
các thang điểm vẫn còn chưa được quan tâm đúng mức trong thực hành lâm sàng ở
nhiều cơ sở y tế Việt Nam [7]. Đặc biệt, Việt Nam còn rất thiếu những tài liệu, những


2

nghiên cứu về hướng dẫn đánh giá người bệnh thông qua những thang điểm về NKH
tại các khoa CC.
Cho đến nay, đã có rất nhiều thang điểm được nghiên cứu và áp dụng trên lâm
sàng để chẩn đoán và tiên lượng NKH như: APACHE II, SOFA, SAPS,… Tuy nhiên,
các thang điểm này không chuyên biệt cho các bệnh nhân cụ thể. Các thang điểm
này dùng tiên đoán cho các quần thể lớn hơn là tiên đoán về mặt các cá nhân [112].
Gần đây, với những hiểu biết tiến bộ về sinh lý bệnh học của NKH, các nhà nghiên
cứu đã nhận ra những mặt hạn chế của những thang điểm này.
Hội Nghị Quốc Tế Đồng Thuận về NKH năm 2001 đã đề xuất một khái niệm
mới để nhìn nhận về NKH. Đó là hệ thống đánh giá giai đoạn nhiễm khuẩn huyết
PIRO: Predisposition (cơ địa), Infection (nhiễm trùng), Response (đáp ứng) và Organ
dysfunction (rối loạn chức năng cơ quan) [53]. Hệ thống PIRO nhấn mạnh vào việc
mơ tả chính xác các kiểu hình của một bệnh nhân bị NKH tương tự như mơ hình
TNM (u, hạch, di căn) trong bệnh lý ác tính [74].

Mỗi cá nhân khác nhau sẽ có cơ địa, bệnh lý phối hợp khác nhau và đáp ứng
điều trị cũng khác nhau. Điều quan trọng không kém là các bệnh nhiễm trùng khác
nhau thì sẽ có tiên lượng khác nhau, tùy vào vùng bị lây nhiễm, loại sinh vật, mức
độ nhiễm trùng và phản ứng của bệnh nhân, cũng như đáp ứng điều trị. Do đó, đặc
điểm về phân loại, kiểu hình của bệnh nhân dựa trên các thơng số của thang điểm
PIRO sẽ hữu ích hơn các thang điểm khác trong chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu
về NKH [112].
Ở nước ta việc nghiên cứu cũng như áp dụng thang điểm PIRO vẫn chưa được
thực hiện. Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị tiên lượng
của thang điểm đánh giá giai đoạn nhiễm khuẩn huyết (PIRO) tại khoa cấp cứu bệnh
viện Nhân Dân 115”, với mục tiêu nghiên cứu như sau:


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân NKH.

2.

Xác định giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm PIRO trên bệnh nhân NKH.

3.

So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm PIRO, thang điểm SOFA
và thang điểm qSOFA trên bệnh nhân NKH.

4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương nhiễm khuẩn huyết:
1.1.1. Định nghĩa:
Từ "sepsis" (NKH) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp cổ đại, từ có nghĩa là “thịt
thối” (rotten flesh) và “thối rữa” (putrefaction). Kể từ đó, một loạt các định nghĩa đã
được áp dụng gồm: hội chứng NKH (sepsis syndrome), nhiễm khuẩn huyết nặng
(severe sepsis), du khuẩn huyết (bacteremia), nhiễm khuẩn huyết (septicemia) và sốc
nhiễm khuẩn (septic shock) [35].
Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ nhất về định nghĩa NKH năm 1991 đã
đề xuất thuật ngữ và định nghĩa chính xác hơn về NKH [19], [31], [133]:
NKH: là bệnh lý hệ thống gây ra bởi sự xâm nhập của vi sinh vật vào các bộ
phận cơ thể bình thường vô khuẩn.
Du khuẩn huyết (Bacteremia) là sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) là đáp ứng viêm lan rộng do
nhiễm trùng hoặc có thể khơng do nhiễm trùng (ví dụ viêm tụy cấp, dập phổi). SIRS
khi có hai trong các tiêu chuẩn sau:


Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C



Tần số tim > 90 lần/phút



Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg



Số lượng bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc > 10% dạng chưa trưởng thành

NKH là sự đáp ứng của cơ thể đối với sự nhiễm khuẩn. Gọi là NKH khi có
SIRS và bằng chứng của sự nhiễm trùng.
NKH nặng: khi NKH kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu,
hoặc hạ huyết áp. Biểu hiện của giảm tưới máu gồm nhiễm toan do lactic, thiểu niệu,
hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp.
Sốc NK: là NKH có hạ huyết áp dù đã được bồi hồn dịch đầy đủ, kèm theo
có bất thường tưới máu (gồm nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn tâm thần


5

cấp). Những bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim có thể khơng
bị hạ huyết áp nhưng có bất thường tưới máu.
Hạ huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm đi >
40 mmHg so với giá trị ban đầu mà khơng có những những ngun nhân nào khác
gây hạ huyết áp.
RLCN đa cơ quan (MODS: multi-organ dysfunction syndrome) là sự thay đổi
chức năng cơ quan ở những bệnh nhân bệnh cấp tính trong đó sự cân bằng nội mơi
khơng thể được duy trì nếu khơng được can thiệp. MODS là giai đoạn nặng của NKH
và SIRS. MODS được phân loại thành nguyên phát hoặc thứ phát:


MODS nguyên phát là kết quả của một bệnh lý được xác định rõ trong đó
sự rối loạn cơ quan xảy ra sớm và có thể quy trực tiếp cho chính bệnh lý đó
(ví dụ, suy thận do ly giải cơ).



MODS thứ phát là RLCN cơ quan không phải do tác động trực tiếp của
chính bệnh lý đó mà là do hậu quả của sự đáp ứng của ký chủ đối với một
tác nhân gây bệnh khác (ví dụ, hội chứng suy hơ hấp cấp ở bệnh nhân viêm
tụy cấp)

Khơng có tiêu chuẩn chung xác định MODS cho từng cá nhân. Tuy nhiên, các
thang điểm (ví dụ thang điểm SOFA) và sự tiến triển bất thường của các xét nghiệm
từng cơ quan cụ thể sau đây thường được sử dụng để chẩn đoán MODS [82]:


Tỷ lệ PaO2/FiO2



Đếm tiểu cầu



Bilirubin máu



Creatinin máu (hoặc nước tiểu)



Điểm Glasgow



Hạ huyết áp

Hội nghị đồng thuận lần 2 về NKH năm 2001 đã nhận ra những hạn chế của
các định nghĩa này nên đã mở rộng các tiêu chí chẩn đốn. Tuy nhiên, hội nghị vẫn
khơng đưa ra những định nghĩa thay thế vì chưa đủ chứng cứ. Như vậy, định nghĩa về
NKH, sốc NK và MODS về cơ bản gần như không thay đổi sau 2 thập niên [118].


6

Tuy nhiên khoảng thời gian đó đã có rất nhiều tiến bộ về sinh lý bệnh học, dịch
tễ học và điều trị học về NKH nên từ tháng 1 năm 2014 các chuyên gia về hồi sức
trên thế giới đã nhiều lần nhóm họp để đưa ra những định nghĩa mới về NKH dựa trên
nguyên tắc đồng thuận.
Hội nghị đồng thuận lần thứ 3 về NKH vào tháng 1 năm 2016 [118]:
Định nghĩa NKH: là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa mạng sống
do rối loạn điều hịa của cơ thể với tình trạng nhiễm trùng [35],[118]. Sự rối loạn điều
hịa này làm phóng thích rất nhiều và khơng kiểm sốt được các chất trung gian gây
viêm, tạo ra một chuỗi các biến cố gây tổn thương mô lan rộng.
Định nghĩa mới này nhấn mạnh đến ba vấn đề: đáp ứng mất cân bằng của vật
chủ đối với nhiễm trùng, nguy cơ tử vong của NKH cao hơn rõ rệt so với các nhiễm
trùng thông thường khác và tính cấp thiết của việc nhận biết sớm NTH.
Rối loạn chức năng cơ quan: là sự thay đổi cấp tính của tổng điểm SOFA ≥
2 do hậu quả của nhiễm trùng. Điểm SOFA ≥ 2 thì tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là
10%. Nguy cơ này cao hơn so với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
có ST chênh lên (8,1%).
Chú ý: rối loạn chức năng cơ quan do NKH có thể ẩn do đó cần phải tích cực

phát hiện ở những bệnh nhân nhiễm trùng. Ngược lại, một bệnh nhân mới xuất hiện
rối loạn chức năng cơ quan cũng cần phải khảo sát ngun nhân nhiễm trùng.
Quy trình chẩn đốn NKH: Bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng, nếu có biểu
hiện của ít nhất hai trong ba tiêu chí lâm sàng sau: tần số thở ≥ 22 lần/phút, thay đổi
trạng thái tinh thần, huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100 mmHg (thang điểm SOFA
nhanh -qSOFA). Tiến hành tính điểm SOFA, nếu thay đổi điểm SOFA ≥ 2 thì bệnh
nhân đó đủ tiêu chuẩn chẩn đốn NKH.
Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân (SIRS) không đặc hiệu nhưng vẫn là
công cụ giúp chẩn đoán nhiễm trùng. SIRS hỗ trợ chẩn đoán cho những trường hợp
có biểu hiện nhiễm trùng đặc hiệu (như viêm mơ tế bào, đơng đặc phổi, tiểu khó, viêm
phúc mạc…). Những biểu hiện đặc hiệu này giúp hướng dẫn thầy thuốc đến vị trí
nhiễm trùng và giúp định hướng tác nhân gây nhiễm.


7

Chẩn đốn NKH nặng: khơng cần thiết vì bản thân NKH đã cảnh báo cần
phải theo dõi và can thiệp tích cực.
Sốc NK: là phân nhóm của NKH trong đó có sự hiện diện của những bất
thường về tuần hồn, chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng cao nguy cơ tử vong so
với NKH đơn thuần.
Chẩn đoán sốc NK: NKH cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp
động mạch trung bình ≥ 65 mmHg và nồng độ lactate máu > 2 mmol/l (> 18 mg/dl)
sau khi đã bồi hồn đủ dịch.
Sự kết hợp tiêu chí huyết áp và lactate phản ánh được hai cấu phần trong định
nghĩa sốc NK là rối loạn chức năng tế bào và suy giảm chức năng tim mạch. Sự kết
hợp của cả hai yếu tố này đi kèm với tăng cao tỷ lệ tử vong.
Hiện còn nhiều tranh cãi về tiêu chí truyền bao nhiêu dịch tinh thể thì gọi là
đủ, tác giả Paul Ellis Marik cho rằng: sốc nhiễm trùng được xác định tốt nhất khi
huyết áp động mạch trung bình (MAP) dưới 65 mmHg sau truyền 20 ml/kg trọng

lượng cơ thể (trong 30-60 phút) ở bệnh nhân NKH và khơng có ngun nhân khác
gây hạ huyết áp [96]. Sốc NK có tỷ lệ tử vong nội viện lên đến hơn 40%.
Hội nghị đồng thuận quốc tế về hướng dẫn điều trị NKH và sốc NK 2016
khuyến cáo trong hồi sức giảm tưới máu do NKH thì nên truyền tĩnh mạch ít nhất 30
ml/kg dịch tinh thể trong vịng 3 giờ đầu tiên (khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng cớ
thấp). Sau khi hồi sức dịch truyền ban đầu, dịch bổ sung được hướng dẫn bằng cách
đánh giá lại tình trạng huyết động thường xuyên [108].
Phần lớn các thành viên của hội nghị đồng thuận rằng tăng lactate máu phản
ánh rối loạn chức năng tế bào mặc dù có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến nồng độ
lactate như cung cấp ôxy cho mô không đủ, suy hô hấp tế bào theo đường ái khí, tăng
phân hủy glucose và giảm khả năng thanh thải của gan. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu
vẫn cho thấy tăng lactate máu thì đi kèm với tăng tỷ lệ tử vong và phản ánh được mức
độ nặng của bệnh [29]. Hội nghị đề nghị dùng sự bình thường hóa lactate máu để
hướng dẫn hồi sức tình trạng giảm tưới máu mơ ở những bệnh nhân có nồng độ lactate
máu tăng cao (khuyến cáo yếu, mức chứng cớ thấp) [108].


8

Biểu hiện lâm sàng và sinh học của NKH có thể thay đổi nếu BN có sẵn các
bệnh lý trước đó, do thuốc và do can thiệp điều trị.

Hình 1.1- Sơ đồ chẩn đoán NKH và sốc NK theo hội nghị đồng thuận 2016 [29]


9

Điểm qSOFA ≥ 2: nguy cơ cao về kết cục xấu, những bệnh nhân này cần được
đánh giá rối loạn chức năng cơ quan (tính điểm SOFA) và nồng độ lactate máu. Với
điểm SOFA ≥ 2 (xem như có rối loạn chức năng nội tạng) là đạt tiêu chuẩn chẩn

đoán NKH. Bệnh nhân cần được điều trị NKH theo phác đồ, bao gồm truyền dịch
đầy đủ, kháng sinh và kiểm sốt nguồn nhiễm.
Điểm qSOFA < 2 khơng kết luận ngay là bệnh nhân khơng có nguy cơ cao,
nếu lâm sàng còn nghi ngờ nên tiếp tục theo dõi NKH. Điểm qSOFA có thể dễ dàng
được tính lặp đi lặp lại nhiều lần.
Hội nghị cũng gợi ý rằng qSOFA ≥ 2 có thể được sử dụng để thúc đẩy thầy
thuốc thực hiện những khảo sát sâu hơn về rối loạn chức năng cơ quan, để khởi đầu
tăng cường điều trị một cách thích hợp, để tăng cường theo dõi và cân nhắc chuyển
bệnh nhân vào khoa hồi sức. Ngoài ra, một qSOFA dương tính cũng nên được xem
là bằng chứng để thầy thuốc lâm sàng tiến hành khảo sát tình trạng nhiễm trùng của
bệnh nhân nếu trước đó chưa phát hiện được nhiễm trùng.
1.1.2. Yếu tố nguy cơ:
Dân số nguy cơ có khả năng phát triển NKH cao hơn dân số khơng có nguy
cơ [126].
Khoảng 50% bệnh nhân ICU có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do đó có nguy
cơ cao NKH [140].
Du khuẩn huyết: Bệnh nhân bị du khuẩn huyết thường dễ bị NKH. Trong một
nghiên cứu 270 trường hợp cấy máu, 95% trường hợp cấy máu dương tính bị NKH,
NKH nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn [59].
Tuổi cao (≥ 65 tuổi): tỷ lệ NKH tăng ở bệnh nhân lớn tuổi và tuổi cao là một
yếu tố tiên đoán độc lập về tỷ lệ tử vong do NKH. Ngoài ra, trong nhóm tử vong nội
viện thì người lớn tuổi có xu hướng tử vong sớm hơn người trẻ tuổi. Nhóm người
lớn tuổi sống sót thường cần chăm sóc điều dưỡng hoặc phục hồi chức năng sau khi
nhập viện hơn người trẻ [83].
Ức chế miễn dịch: bệnh phối hợp làm giảm sức đề kháng của người bệnh (ví
dụ: suy thận, suy gan, AIDS,...) và các thuốc ức chế miễn dịch.


10

Bệnh đái tháo đường và ung thư: có thể làm thay đổi hệ thống miễn dịch, dẫn
đến nguy cơ cao phát triển NKH và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.
Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng: phát triển nhiễm trùng huyết nặng 48%
và sốc nhiễm trùng 5% [37].
Nhập viện trước đó: làm thay đổi chủng vi trùng, đặc biệt ở những bệnh nhân
được điều trị trước đó bằng thuốc kháng sinh. Nhập viện trước đó làm tăng ba lần
nguy cơ phát triển NKH nặng trong 90 ngày tiếp theo [101]. Bệnh nhân nhập viện vì
tình trạng nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm Clostridium difficile, có nguy cơ cao nhất.
Yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu đã xác nhận rằng yếu tố di truyền có thể
làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Nghiên cứu về tính nhạy cảm của gen với nhiễm trùng
đã bước đầu phát hiện nguyên nhân do các khiếm khuyết trong sản xuất kháng thể,
hoặc thiếu các tế bào T, đại thực bào, tế bào tiêu diệt tự nhiên, hoặc bổ thể. Gần đây,
người ta đã phát hiện một số các khiếm khuyết gen làm suy yếu hệ thống miễn dịch
bẩm sinh trong việc nhận diện các tác nhân gây bệnh, làm tăng nhạy cảm với một số
vi sinh vật [88].
1.1.3. Dịch tễ học:
1.1.3.1. Tỷ lệ NKH:
Kaukonen và cộng sự đã ước tính có khoảng 164.000 trường hợp NKH xảy
ra ở Hoa Kỳ mỗi năm vào những năm 1970. Sau đó, tỷ lệ NKH ở Mỹ và các nơi khác
đã tăng lên đáng kể [64].
Phân tích hồ sơ bệnh án từ các bệnh viện ở Hoa Kỳ ước tính có hơn 1.665.000
trường hợp NKH mỗi năm (từ 1979 đến 2000) [106]


11

Hình 1.2- Xu hướng chẩn đốn NKH từ 1993 đến 2009 [106]
Một phân tích hồi cứu báo cáo việc tăng tỷ lệ NKH và sốc NK tại Hoa Kỳ từ
13 trường hợp lên 78 trường hợp trên 100.000 dân từ năm 1998 đến năm 2009
[128]. Tỷ lệ NKH toàn cầu là 437 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm (từ 1995

đến 2015) [42].
Nguyên nhân tăng tỷ lệ NKH được cho là do tăng tuổi thọ, suy giảm miễn
dịch và nhiễm trùng đa kháng thuốc. Nó cũng có khả năng là do tăng khả năng phát
hiện NKH từ các chiến dịch giáo dục và tăng nhận thức về NKH, mặc dù giả thuyết
này chưa được chứng minh [106].
Tỷ lệ NKH khác nhau giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc khác nhau, nhưng
cao nhất ở nam giới người Mỹ gốc Phi (hình 1.3). Tỷ lệ cũng cao nhất về mùa đơng,
có thể là do tăng các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp. Bệnh nhân tuổi ≥ 65 chiếm
phần lớn (60-85%) trường hợp NKH. Với dân số ngày càng già thì trong tương lai,
tỷ lệ NKH sẽ ngày càng tăng [106].


12

Hình 1.3- Tỷ lệ NKH theo chủng tộc [106]
1.1.3.2. Tác nhân gây bệnh:
Các vi sinh vật gây bệnh khác nhau, thay đổi theo thời gian nên gánh nặng
NKH cũng thay đổi theo thời gian [33]. Vi khuẩn gram dương thường gặp nhất tại
Hoa Kỳ, mặc dù số lượng các trường hợp nhiễm trùng gram âm vẫn còn đáng kể. Tỷ
lệ nhiễm nấm đã tăng lên trong thập kỷ qua nhưng vẫn còn thấp hơn so với nhiễm
trùng vi khuẩn [83].
1.1.3.3. Mức độ nghiêm trọng bệnh:
Mức độ nghiêm trọng của bệnh ngày càng tăng [131]. Trong một phân tích
hồi cứu, tỷ lệ bệnh nhân bị NKH có ít nhất một rối loạn chức năng cơ quan tăng từ
26% lên 44% trong khoảng thời gian mười năm [39]. Các biểu hiện thường gặp nhất
của rối loạn chức năng cơ quan nặng là hội chứng suy hô hấp cấp, tổn thương thận
cấp và đông máu nội mạch lan tỏa.
1.1.3.4. Tỷ lệ tử vong:
NKH có tỷ lệ tử vong cao, khoảng 10-52% [39],[83]. Tỷ lệ tử vong tăng tuyến
tính theo độ nặng của NKH [62]. Trong một nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tử vong của

SIRS, NKH, NKH nặng và sốc NK lần lượt là 7%, 16%, 20% và 46% [36]. Tỷ lệ tử
vong thấp hơn ở bệnh nhân trẻ (< 44 tuổi) mà khơng có bệnh đi kèm (< 10%) [64].
Một số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ tử vong do NKH giảm theo thời gian. Ví dụ,


13

một nghiên cứu trên 101.064 bệnh nhân bị NKH nặng và sốc NK từ 171 khoa HS tại
Úc và New Zealand kéo dài 12 năm báo cáo giảm 50% nguy cơ tử vong trong bệnh
viện (từ 35% xuống còn 18%) từ năm 2000 đến 2012, sau khi đã điều chỉnh nhiều
biến như mức độ nặng của bệnh, bệnh đi kèm, tuổi và sự gia tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn
theo thời gian. Điều này cho thấy việc giảm tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này là ít
có khả năng do tăng phát hiện nhiễm trùng sớm và có thể do cải thiện chiến lược điều
trị NKH. Tuy nhiên, mặc dù đã cải thiện hướng dẫn thực hành điều trị NKH nhưng
tỷ lệ tn thủ điều trị cịn khác nhau, có nơi cao, nơi thấp [106].
Sau khi bệnh nhân NKH xuất viện có khả năng tăng nguy cơ nhiễm trùng và
nhập viện. Hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra trong vịng sáu tháng đầu năm
nhưng vẫn có nguy cơ cao trong vịng một năm. Bệnh nhân sống sót sau NKH có
nhiều nguy cơ cần chăm sóc điều dưỡng trong vịng một năm đầu sau khi xuất viện
và có nguy cơ giảm chất lượng cuộc sống [103]. Các chẩn đoán thường gặp khi tái
nhập viện trong 90 ngày (kể từ khi xuất viện do NKH) bao gồm suy tim, viêm phổi,
đợt cấp COPD, nhiễm trùng đường tiết niệu [102].
1.3.3.5. Yếu tố tiên lượng:
Bao gồm: Đáp ứng của bệnh nhân NKH, vị trí nhiễm trùng, loại tác nhân gây
nhiễm, thời gian và chiến lược điều trị KS.
Đáp ứng của người bệnh: phản ứng viêm bất thường của bệnh nhân làm tăng
mức độ nặng và tử vong. Ví dụ: hạ thân nhiệt, giảm bạch cầu, tăng chlor máu, bệnh
đi kèm và tăng đông máu thường dẫn đến kết cục xấu. Hạ thân nhiệt (định nghĩa là
nhiệt độ dưới 35,5ºC) gặp ở bệnh nhân tử vong do NKH nhiều hơn bệnh nhân sống
sót (17% so với 5%) trong nghiên cứu trên 519 bệnh nhân bị NKH. Giảm bạch cầu

(< 4000/mm3) cũng gặp ở bệnh nhân tử vong hơn bệnh nhân sống sót (15% so với
7%) trong nghiên cứu 612 bệnh nhân bị NKH gram âm [99],[106].
Bệnh đi kèm: bệnh phối hợp và tình trạng sức khỏe cũng ảnh hưởng kết cục
NKH. Yếu tố nguy cơ tử vong bao gồm: rung nhĩ mới khởi phát, tuổi trên 40 và các
bệnh đi kèm như AIDS, bệnh gan, ung thư, nghiện rượu, tình trạng ức chế miễn dịch.
Tuổi là yếu tố nguy cơ tử vong vì nó liên quan đến các bệnh kèm theo, phản ứng


14

miễn dịch bị suy yếu, suy dinh dưỡng, tăng tiếp xúc với mầm bệnh kháng thuốc, ở
trong nhà dưỡng lão và tăng sử dụng các thiết bị y tế như ống thông tiểu, đường
truyền tĩnh mạch trung tâm [106],[127].
Giảm khả năng đông máu cũng làm tăng tỷ lệ tử vong. Một nghiên cứu tiền
cứu 260 bệnh nhân bị NKH nặng. Kết quả cho thấy giảm khả năng đông máu làm
tăng gấp sáu lần nguy cơ tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân được điều trị với
hydroxyethyl starch [49].
Vị trí nhiễm trùng: vị trí nhiễm trùng ở bệnh nhân NKH có thể là một yếu
tố quyết định quan trọng kết cục. NKH do nhiễm trùng đường tiết niệu thường có tỷ
lệ tử vong thấp nhất. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do NKH là 50% đến
55% khi nguồn nhiễm là đường tiêu hóa, phổi hoặc khơng rõ, so với chỉ 30% khi
nhiễm trùng đường tiết niệu [106].
Tỷ lệ cấy máu dương tính dao động từ 17% đến 69% bệnh nhân bị sốc nhiễm
khuẩn . Tuy nhiên, cấy máu dương tính hay âm tính dường như khơng ảnh hưởng
đến kết cục. Điều này cho thấy tiên lượng có liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của
NKH hơn là mức độ nặng của nhiễm trùng tiềm ẩn [137].
Loại tác nhân gây nhiễm: NKH do tác nhân trong bệnh viện có tỷ lệ tử vong
cao hơn so với nhiễm trùng do mầm bệnh trong cộng đồng. Một nghiên cứu nguyên
nhân tử vong của bệnh nhân viêm phổi biến chứng ARDS của tác giả Phan Thị Xuân
tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ tử vong của viêm phổi cộng đồng là 50%, của

viêm phổi bệnh viện là 83,3% [12]. Tỷ lệ tử vong tăng lên khi NKH do tụ cầu kháng
methicillin (methicillin-resistant Staphycoccus aureus) (OR = 2,70; KTC 95%: 2,033,58), nhiễm nấm không phải candida (OR = 2,66; KTC 95%: 1,27-5,58), nhiễm nấm
candida (OR = 2,32; KTC 95%: 1,21-4,45), tụ cầu nhạy methicillin (methicillinsensitive Staphylococcus aureus) (OR = 1,9; KTC 95%: 1,53-2,36), pseudomonas
(OR = 1,6; KTC 95%: 1,04-2,47), hoặc nhiễm đa khuẩn (OR = 1,69; KTC 95%: 1,242,30) [17]. Khi NKH nghiêm trọng (ví dụ, NKH nặng hoặc sốc NK) thì kết cục là
như nhau bất chấp tác nhân gây bệnh là vi khuẩn gram âm hoặc gram dương [69].
Kháng sinh liệu pháp: Các nghiên cứu đã cho thấy điều trị KS thích hợp có


15

tác động có lợi trên bệnh nhân NKH. Điều trị KS ban đầu thích hợp làm giảm 50%
tỷ lệ tử vong so với điều trị KS mà đã bị kháng. Ngược lại, điều trị KS trước đó (ví
dụ trong vịng 90 ngày trước) có thể gây tăng tỷ lệ tử vong. Có lẽ vì điều trị KS trước
làm tăng tỷ lệ kháng KS, dẫn đến khó khăn trong chọn KS thích hợp theo kinh nghiệm
[57].
Phục hồi tưới máu: Khơng tích cực phục hồi tưới máu sớm (tức là thất bại
điều trị hướng mục tiêu ban đầu sớm) cũng làm tăng tỷ lệ tử vong. Lactate máu tăng
cao (> 4 mmol/L) cũng là một tiên lượng xấu ở bệnh nhân NKH. Một nghiên cứu
báo cáo tỷ lệ tử vong là 78% trong tổng số bệnh nhân nặng, một phần ba trong số đó
có NKH [48].
1.1.4. Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn huyết:
Đáp ứng bình thường của cơ thể khi bị nhiễm trùng là một quá trình phức tạp,
bao gồm khu trú và kiểm soát sự xâm nhập của vi khuẩn, đồng thời bắt đầu sửa chữa
các mơ bị tổn thương. Nó liên quan đến sự kích hoạt thực bào, hệ tuần hoàn, cũng
như tạo ra các chất tiền viêm và kháng viêm. Trong NKH, đáp ứng với nhiễm trùng
xảy ra toàn thân và ảnh hưởng đến mơ bình thường ở xa vị trí nhiễm trùng [107].
Đáp ứng bình thường với nhiễm trùng: Tình trạng bình thường, khi vi
khuẩn gây bệnh xâm nhập vào cơ thể, các tế bào thường trú có thể phát hiện và bắt
đầu quá trình đáp ứng của cơ thể. Cơ thể bắt đầu phản ứng bằng việc khởi động các
tế bào miễn dịch bẩm sinh, đặc biệt là các đại thực bào, nhận diện và liên kết với các

thành phần vi sinh vật. Sự gắn kết giữa thụ thể bề mặt tế bào miễn dịch với các thành
phần vi khuẩn khởi phát một loạt các bước mà kết quả là thực bào xâm nhập vi khuẩn,
diệt vi khuẩn, và thực bào các mảnh vỡ từ mô bị tổn thương. Các q trình này có
liên quan đến việc sản xuất và phóng thích một loạt các cytokine tiền viêm bởi các
đại thực bào, dẫn đến việc huy động thêm các tế bào viêm như bạch cầu. Đáp ứng
này được điều hịa chính xác bởi sự phối hợp của các yếu tố trung gian tiền viêm và
chống viêm. Khi số lượng vi khuẩn xâm nhập có giới hạn thì đáp ứng khu trú của cơ
thể đủ để tiêu diệt các mầm bệnh. Kết quả cuối cùng là mô bệnh được sửa chữa và
lành bệnh [107].