nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố liên quan tử vong ở bệnh nhân hạ natri máu tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện chợ rẫy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN THANH TỒN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN
HẠ NATRI MÁU TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thành phố Hồ Chí Minh – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN THANH TỒN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN
HẠ NATRI MÁU TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu
Mã số: CK 62 72 31 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. TRƯƠNG NGỌC HẢI

Thành phố Hồ Chí Minh – 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình nào.
Tác giả

Phan Thanh Tồn


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt
Danh mục các chữ viết tắt tiếng Anh
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình vẽ

Danh mục các sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................4
1.1. Đại cương ....................................................................................................4
1.1.1. Sự phân bố các ngăn dịch trong cơ thể ....................................................4
1.1.2. Những khái niệm cơ bản .........................................................................7
1.1.3. Sự phân phối dịch trong cơ thể ................................................................8
1.1.3.1. Sự thẩm thấu .........................................................................................8
1.1.3.2. Sự khuếch tán .......................................................................................8
1.1.3.3. Thăng bằng Gibbs Donnan ...................................................................8
1.1.3.4. Lực Starling ...........................................................................................8
1.1.3.5. Bơm natri ..............................................................................................9
1.1.4. Sự cân bằng về thẩm thấu giữa ngăn nội bào và ngăn ngoại bào ...........9
1.1.5. Điều hòa thể tích của ngăn ngoại bào.....................................................10
1.1.5.1. Vai trị của Angiotensin II ...................................................................10
1.1.5.2. Vai trò của ANP .................................................................................11
1.1.6. Điều hòa nồng độ thẩm thấu của dịch ngoại bào ..................................12


1.1.7. Vai trị và chuyển hóa của natri trong cơ thể ........................................13
1.1.7.1. Vai trò của natri ..................................................................................13
1.1.7.2. Sự phân bố của natri trong cơ thể .......................................................13
1.1.7.3. Sự điều hòa natri .................................................................................14
1.2. Hạ natri máu .............................................................................................16
1.2.1. Định nghĩa .............................................................................................16
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................16
1.2.3. Phân độ hạ natri máu .............................................................................17
1.2.3.1. Dựa theo triệu chứng lâm sàng ...........................................................17
1.2.3.2. Dựa theo chỉ số xét nghiệm ................................................................17

1.2.3.3. Dựa vào thời gian ...............................................................................18
1.2.4. Yếu tố nguy cơ của hạ natri máu ...........................................................18
1.2.5. Nguyên nhân và cơ chế .........................................................................19
1.2.5.1. Hạ natri máu với ALTT huyết tương tăng .........................................19
1.2.5.2. Hạ natri máu với ALTT huyết tương bình thường .............................20
1.2.5.3. Hạ natri máu với ALTT huyết tương giảm ........................................22
1.2.6. Các bước tiếp cận bệnh nhân hạ natri máu ............................................31
1.3. Khảo sát các nghiên cứu liên quan đến hạ natri máu ...............................35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................37
2.1. Đối tượng ...................................................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................37
2.3. Định nghĩa các biến số và các tiêu chuẩn trong nghiên cứu ....................42
2.4. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................48
2.5. Vấn đề y đức .............................................................................................48
2.6. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................................49
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................50
3.1. Đặc điểm chung của BN vào nghiên cứu .................................................50
3.2. Tần suất và mức độ hạ natri máu chung ...................................................57
3.3. Đặc điểm CLS của BN hạ natri máu ........................................................61


3.4. Xác định các nguyên nhân liên quan gây hạ natri máu ............................65
3.5. Kết cục của BN hạ natri máu ....................................................................68
Chương 4: BÀN LUẬN .......................................................................................79
4.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng .................................................................79
4.2. Các tỉ lệ và mức độ hạ natri máu ..............................................................86
4.3. Phân tích kết cục của BN hạ natri máu .....................................................91
Chương 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .........................................................107
5.1. Kết luận ..................................................................................................107
5.2. Điểm hạn chế của nghiên cứu ................................................................108

5.3. Kiến nghị ................................................................................................109
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Bảng điểm Glasgow (GCS)
Phụ lục 3: Bảng điểm SOFA
Phụ lục 4: Bảng điểm APACHE II
Phụ lục 5: Sơ đồ chẩn đoán hạ natri máu của khoa HSTC-BV Chợ Rẫy
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
ALTT

Áp lực thẩm thấu

ALTTm

Áp lực thẩm thấu máu

ALTTnt

Áp lực thẩm thấu nước tiểu

BV

Bệnh viện

BN

Bệnh nhân

CLS

Cận lâm sàng

Cs

Cộng sự

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐMP

Động mạch phổi

ĐTĐ

Đái tháo đường

HCTH

Hội chứng thận hư

HSBA

Hồ sơ bệnh án

HSTC

Hồi sức tích cực

LS

Lâm sàng

NK

Nhiễm khuẩn

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

NKQ

Nội khí quản

SA

Siêu âm

TBMMN

Tai biến mạch máu não

THA

Tăng huyết áp

TKTW

Thần kinh trung ương

TP. HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

XN

Xét nghiệm

XQ

X-quang


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
ACEI

Angiotensin converting enzyme inhibitor

ACTH

Adrenocorticotropin hormone

ADH

Antidiuretic hormone

AKIN

Acute kidney injury network

ANF(P)

Atrial natriuretic factor (peptide)

APACHE

Acute physiology and chronic health evaluation

ARDS

Acute respiratory distress syndrome

ATP

Adenosine triphosphate

BNP

B-type natriuretic peptide

BUN

Blood urea nitrogen

COPD

Chronic obstructive pulmonary disease

CO2

Carbonic dioxide

CSW

Cerebral salt-wasting syndrome

CT

Computed tomography

CVP

Central venous pressure

ECF

Extracellular fluid

ECG

Electrocardiogram

EF

Ejection fraction

FiO2

Fraction of inspired oxygen

FT4

Free thyroxine

GCS

Glasgow coma scale

HIV

Human immunodeficiency virus

HR

Hazard ratio

ICF

Intracellular fluid

ICU

Intensive care unit

IMAO

Monoamine oxidase inhibitor

MRI

Magnetic resonance imaging

[Na+]

Sodium concentration


NSAIDs

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

OR

Odds ratio

p

Probability

PaO2

Partial pressure of O2 in arterial blood

RR

Relative risk

SIADH

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone

SOFA

Sequential organ failure assessment

TSH

Thyroid stimulating hormone

UNa+

Urine sodium concentration

VECF

Volume of extracellular fluid


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Acute kidney injury network

Hiệp hội tổn thương thận cấp

Acute physiology and chronic health

Sự đánh giá tình trạng sức khỏe mạn và

evaluation

sinh lý cấp tính

Acute respiratory distress syndrome

Hội chứng suy hơ hấp cấp

Adrenocorticotropin hormone

Hormone hướng vỏ tuyến thượng thận

Angiotensin converting enzyme inhibitor Thuốc ức chế men chuyển
Antidiuretic hormone

Hormone kháng lợi niệu

Atrial natriuretic factor

Yếu tố lợi niệu natri từ tâm nhĩ

B-type natriuretic peptide

Peptide lợi niệu loại B

Blood urea nitrogen

Urea nitrogen máu

Carbonic dioxide

Khí cát-bo-níc di-ơ-xít

Central venous pressure

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

Cerebral salt-wasting syndrome

Hội chứng lãng phí natri do não

Chronic obstructive pulmonary disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Computed tomography

Chụp cắt lớp điện tốn

Ejection fraction

Phân suất tống máu

Electrocardiogram

Điện tâm đồ

Extracellular fluid

Dịch ngoại bào

Fraction of inspired oxygen

Phân suất oxy trong khí hít vào

Free thyroxine

Thyroxine tự do

Glasgow coma scale

Thang điểm hôn mê theo Glasgow

Hazard ratio

Tỉ số nguy cơ

Human immunodeficiency virus

Vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người

Indian journal of critical care medicine

Tạp chí hồi sức cấp cứu Ấn Độ

Intensive care unit

Đơn vị hồi sức tích cực

Intracellular fluid

Dịch nội bào

Magnetic resonance imaging

Hình ảnh cộng hưởng từ


Monoamine oxidase inhibitor

Thuốc ức chế monoamine oxidase

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Thuốc kháng viêm không steroid

Sodium concentration

Nồng độ natri

Odds ratio

Tỉ số nguy cơ

Partial pressure of O2 in arterial blood

Áp suất O2 trong máu động mạch

Probability

Xác suất

Relative risk

Nguy cơ tương đối

Sequential organ failure assessment

Đánh giá suy cơ quan liên tiếp

Syndrome of inappropriate antidiuretic

Hội chứng tiết ADH khơng thích hợp

hormone
Thyroid stimulating hormone

Hormone kích thích tuyến giáp

Urine sodium concentration

Nồng độ natri niệu

Volume of extracellular fluid

Thể tích dịch ngoại bào

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Nồng độ thẩm thấu của các chất trong các ngăn dịch ............................6
Bảng 1.2: Phân độ triệu chứng hạ natri máu .......................................................17
Bảng 1.3: Mức độ, nồng độ và biểu hiện LS hạ natri máu ..................................18
Bảng 1.4: So sánh các marker sinh hóa giữa CSW và SIADH ...........................25
Bảng 1.5: Tiêu chuẩn chẩn đoán SIADH ............................................................27
Bảng 1.6: Nguyên nhân SIADH ..........................................................................28
Bảng 1.7: Phân nhóm SIADH .............................................................................29
Bảng 1.8: Các thuốc thường gây hạ natri máu và cơ chế ....................................30
Bảng 2.9: Tỉ lệ tử vong và điểm APACHE II ......................................................41
Bảng 2.10: Tỉ lệ tử vong và điểm SOFA .............................................................41
Bảng 2.11: Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo AKIN ....................43
Bảng 3.12: Tuổi trung bình ..................................................................................50
Bảng 3.13: Đặc điểm dịch tễ học .........................................................................52
Bảng 3.14: Phân bố theo nơi nhập vào khoa HSTC ............................................52
Bảng 3.15: Lý do nhập vào khoa HSTC ..............................................................53
Bảng 3.16: Các điểm trung bình SOFA, APACHE II, GCS ...............................54
Bảng 3.17: Tỉ lệ BN thở máy và dùng thuốc vận mạch trong 24 giờ đầu ...........56
Bảng 3.18: So sánh đặc điểm nhóm sống và tử vong của BN hạ natri máu ........57
Bảng 3.19: Tần số và tỉ lệ hạ natri máu tại các thời điểm nghiên cứu ................58
Bảng 3.20: Nồng độ natri máu tại thời điểm nhập khoa HSTC ..........................59
Bảng 3.21: Giá trị của hạ natri máu phát hiện sau nhập khoa HSTC ..................60
Bảng 3.22: Giá trị natri máu trung bình theo nhóm tuổi .....................................61
Bảng 3.23: Đặc điểm kết quả XN huyết học .......................................................62
Bảng 3.24: Kết quả các XN sinh hóa ...................................................................62
Bảng 3.25: Kết quả XN ALTTm và ALTTnt ......................................................63
Bảng 3.26: Phân bố thể tích dịch ngoại bào của BN có ALTTm giảm ...............63

Bảng 3.27: Kết quả XN TSH, FT4 và cortisol máu 8 giờ sáng của BN hạ natri
máu có ALTTm giảm và ECF bình thường .........................................................64
Bảng 3.28: So sánh đặc điểm CLS ở BN hạ natri máu giữa nhóm sống và tử
vong .....................................................................................................................65
Bảng 3.29: Các yếu tố nguyên nhân liên quan hạ natri máu ...............................67
Bảng 3.30: Giá trị natri máu sau cùng .................................................................68
Bảng 3.31: So sánh giá trị natri máu trung bình tại các thời điểm trong
nghiên cứu ............................................................................................................ 69
Bảng 3.32: Thời gian nằm hồi sức trung vị giữa các nhóm hạ natri máu ............69
Bảng 3.33: Thời gian nằm hồi sức trung vị giữa các mức hạ natri máu tại thời
điểm đầu tiên phát hiện ........................................................................................ 70
Bảng 3.34: Thời gian nằm hồi sức trung vị giữa nhóm hạ natri máu sống sót và
nhóm hạ natri máu tử vong .................................................................................. 70
Bảng 3.35: Sự thay đổi nồng độ natri máu theo thời gian giữa nhóm hạ natri
máu sống sót và nhóm hạ natri máu tử vong ....................................................... 70
Bảng 3.36: Giá trị natri máu chênh lệch giữa hai thời điểm hạ ban đầu và sau
48 giờ ở nhóm hạ natri máu sống sót và nhóm hạ natri máu tử vong ................. 71
Bảng 3.37: Nồng độ natri máu ở nhóm tử vong ..................................................71
Bảng 3.38: Phân bố tỉ lệ cách thức ra khỏi khoa HSTC theo mức hạ natri máu
đầu tiên phát hiện ................................................................................................. 71
Bảng 3.39: Nồng độ natri máu ở nhóm sống sót .................................................72
Bảng 3.40: Thời gian thở máy và thời điểm hạ natri máu ...................................75
Bảng 3.41: Thời gian thở máy và mức độ hạ natri đầu tiên ................................75
Bảng 3.42: Thời gian thở máy trung bình giữa nhóm hạ natri máu sống sót và
nhóm hạ natri máu tử vong .................................................................................. 76
Bảng 3.43: Tỉ số nguy cơ của các yếu tố liên quan tử vong ở BN hạ natri
máu .......................................................................................................................78
Bảng 4.44: Thống kê tuổi trung bình và giới tính BN hạ natri máu ....................80
Bảng 4.45: Tỉ lệ hạ natri máu theo mức hạ natri máu .........................................88

Bảng 4.46: So sánh tỉ lệ hạ natri máu tại thời điểm nhập viện/hồi sức ...............89
Bảng 4.47: So sánh tỉ lệ hạ natri máu sau thời điểm nhập viện/hồi sức ..............90
Bảng 4.48: Tỉ lệ tử vong của BN hạ natri máu theo các nghiên cứu ....................96
Bảng 4.49: Tỉ lệ tử vong theo mức độ hạ natri máu ............................................98


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ...................................................................51
Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi theo giới .....................................................................51
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo lý do nhập viện ..........................................................53
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm thể tích dịch ngoại bào ....................................................54
Biểu đồ 3.5. Phân bố mức hạ natri máu chung trong nghiên cứu ........................58
Biểu đồ 3.6. Tần số ca mắc hạ natri máu cộng dồn theo thời gian nằm hồi sức
...............................................................................................................................59
Biểu đồ 3.7. Phân bố mức hạ natri máu tại thời điểm nhập khoa HSTC ............60
Biểu đồ 3.8. Phân bố mức hạ natri máu phát hiện sau nhập khoa HSTC ............61
Biểu đồ 3.9. Phân bố tỉ lệ bệnh lý đi kèm của BN nghiên cứu .............................66
Biểu đồ 3.10. Các yếu tố nguyên nhân liên quan hạ natri máu ...........................68
Biểu đồ 3.11. Tần suất của các bệnh lý đi kèm trong nhóm BN tử vong ............ 73
Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ tử vong ở hai nhóm hạ natri máu lúc nhập và sau nhập
khoa HSTC .......................................................................................................... 74
Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ tử vong và nhóm tuổi ............................................................74
Biểu đồ 3.14. Tỉ lệ tử vong theo giới ở nhóm BN ≥ 65 tuổi ................................75
Biểu đồ 3.15. Tỉ lệ lọc máu và thời điểm hạ natri máu .......................................76
Biểu đồ 3.16. Tỉ lệ lọc máu và mức độ hạ natri máu ...........................................77

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Trang
Hình 1.1. Bơm Na+ – K+ –ATPase ........................................................................9
Hình 1.2. Giải phẫu thần kinh của vùng hạ đồi ...................................................11
Hình 1.3. Dịch nội bào và ngoại bào trong điều kiện bình thường và các tình
trạng hạ natri máu ................................................................................................ 21
Hình 3.4. Tuổi của BN nghiên cứu ......................................................................50
Hình 3.5. Điểm Glasgow của BN nghiên cứu .....................................................55
Hình 3.6. Điểm APACHE II của BN nghiên cứu ................................................55
Hình 3.7. Điểm SOFA của BN nghiên cứu .........................................................56
Hình 4.8. Mối liên quan giữa natri huyết thanh chưa hiêu chỉnh và tử vong ở
BN nhập viện trong khoảng 1996 và 2007 .......................................................... 99
Hình 4.9. Biểu đồ hàm khối có giới hạn biểu diễn mối liên quan chưa hiệu
chỉnh giữa nồng độ natri huyết thanh của BN nhập viện và tử vong nội viện .. 102
Hình 4.10. Biểu đồ hàm khối có giới hạn biểu diễn mối liên quan giữa nồng
độ natri huyết thanh hiệu chỉnh và tử vong do mọi nguyên nhân ..................... 103
Hình 4.11. Rối loạn natri máu và tử vong trong năm giai đoạn ........................104


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ phân bố các ngăn dịch trong cơ thể ............................................5
Sơ đồ 1.2. Đáp ứng của cơ thể đối với sự giảm thể tích dịch ngoại bào .............10
Sơ đồ 1.3. Cơ chế điều hòa nồng độ thẩm thấu máu ...........................................12
Sơ đồ 1.4. Các cơ chế có thể của CSW ...............................................................24
Sơ đồ 1.5. Sơ đồ chẩn đoán hạ natri máu ............................................................34
Sơ đồ 2.6. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các chất điện giải đóng vai trị rất quan trọng trong việc duy trì hoạt động của tế
bào và tổ chức. Natri là một trong những cation quan trọng nhất ở khoang dịch
ngoại bào vì giữ vai trị quyết định áp lực thẩm thấu dịch ngoài tế bào [1],[4],[6].
Hạ natri máu rất hay gặp trong thực hành lâm sàng hàng ngày nhất là ở nhóm
bệnh nhân hồi sức [1],[31],[104]. Triệu chứng của hạ natri máu rất thay đổi, có thể
từ buồn nơn, mệt mỏi nếu là hạ natri máu nhẹ cho đến lừ đừ, đau đầu, thay đổi tri
giác, co giật hay hôn mê nếu hạ natri máu nặng. Hạ natri máu nếu không được phát
hiện và xử lý kịp thời có thể dẫn tới phù não, hơn mê hoặc tử vong và làm tăng
thêm chi phí điều trị.
Tần suất hạ natri máu của bệnh nhân nội trú cũng thay đổi theo thời gian nằm
viện và đối tượng bệnh nhân (BN) được khảo sát theo một số nghiên cứu. Tần suất
hạ natri máu của bệnh nhân hồi sức có thể lên đến 30-40% [43],[104]. Tỉ lệ mắc hạ
natri máu lúc nhập viện là 13,4% và hạ natri máu trong lúc nằm viện là 12,6% [76].
Một số nghiên cứu trước đây cho thấy hạ natri máu làm tăng số ngày nằm ICU,
kéo dài thời gian thở máy trong hồi sức và tăng tỉ lệ tử vong [19],[104],[121].
Bennani và cộng sự đã ghi nhận tỉ lệ hạ natri máu (được định nghĩa khi nồng độ
natri huyết thanh dưới 130 mmol/L) là 13,7% và hạ natri máu nặng (được định
nghĩa khi nồng độ natri huyết thanh dưới 125 mmol/L) làm tăng tỉ lệ tử vong [131].
Theo Rajesh Padhi và cộng sự tỉ lệ hạ natri máu ở nhóm bệnh nhân hồi sức là
34,3% [104]. Zahra Chitsazian và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân hồi sức có tổn
thương não ghi nhận tỉ lệ hạ natri máu là 31,6% và tỉ lệ này là tăng so với các nhóm
bệnh nhân khác [129].
Dan Rusinaru và cộng sự tiến hành phân tích gộp trên đối tượng bệnh nhân suy
tim mạn cho thấy hạ natri máu là yếu tố tiên đoán tử vong độc lập, bệnh nhân suy
tim mạn có hạ natri máu có nguy cơ tử vong tăng so với bệnh nhân suy tim mạn
khơng có hạ natri máu (21% so với 16%), nguy cơ tử vong tăng dần khi natri máu
giảm < 140 mmol/L [16].

2

Tại Hoa Kỳ, số người hạ natri máu hàng năm vào khoảng 3,2 triệu đến 6,1 triệu
người. Trong đó có 1% là hạ natri máu cấp có triệu chứng, 4% hạ cấp khơng triệu
chứng, 15-20% là hạ mạn có triệu chứng và khoảng 75-80% là hạ mạn không triệu
chứng. Chi phí điều trị cho hạ natri máu vào khoảng từ 1,6 tỉ đến 3,6 tỉ đơ la [33].
Do đó, việc phát hiện và điều trị đúng mức đối với hạ natri máu có thể giúp giảm tỉ
lệ tử vong của bệnh nhân, giảm số ngày nằm viện, và giảm chi phí điều trị [33].
Thực tế trên lâm sàng vấn đề hạ natri máu không phải lúc nào cũng được đánh giá
và quan tâm đúng mức, ngay cả tại Hoa Kỳ vẫn có những trường hơp hạ natri máu
nặng bị bỏ qua [41],[82].
Tại Việt Nam, vấn đề hạ natri máu ở bệnh nhân nội trú cũng được một số tác giả
quan tâm. Đặng Học Lâm ghi nhận tỉ lệ mắc hạ natri máu ở nhóm bệnh nhân bị tai
biến mạch máu não vào điều trị tại khoa Cấp cứu-Bệnh viện Bạch Mai là 8,7% [7].
Cũng tại Bệnh viện Bạch Mai, Phạm Duệ ghi nhận có 53,1% bệnh nhân bị hạ natri
máu trên nhóm BN được chẩn đốn rắn hổ cắn từ năm 2002 đến năm 2006 [2]. Trên
đối tượng là bệnh nhân hồi sức nội-ngoại khoa, các nghiên cứu khảo sát về hạ natri
máu chưa nhiều, đặc biệt chưa có báo cáo xác định rõ mối tương quan giữa hạ natri
máu và tử vong. Với mong muốn tìm hiểu sâu hơn về hạ natri máu trên nhóm bệnh
nhân hồi sức, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và yếu tố liên quan tử vong ở bệnh nhân hạ natri máu tại khoa Hồi sức tích
cực (HSTC)-Bệnh viện Chợ Rẫy”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN hạ natri máu tại khoa HSTC và

xác định các yếu tố liên quan tử vong của BN hạ natri máu.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định tỉ lệ mắc, nguyên nhân, thời gian nằm hồi sức, thời gian thở máy và
mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN hạ natri máu tại khoa HSTC.
2. Xác định tỉ lệ tử vong và các yếu tố liên quan tử vong ở BN hạ natri máu tại
khoa HSTC.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương:
1.1.1. Sự phân bố các ngăn dịch trong cơ thể: [3],[6],[79]
- Nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể. Tỉ lệ này thay đổi phụ thuộc vào một số yếu
tố:
• Giới tính: Nam chứa nhiều nước hơn nữ (cùng một trọng lượng).
• Tình trạng mập ốm: Người mập chứa ít nước hơn người ốm (nước chỉ chiếm
20% trong mơ mỡ).
• Tuổi: Tỉ lệ nước ở trẻ em cao hơn ở người lớn. Ở trẻ nhũ nhi, tỉ lệ này là 7580%.
- Sự phân bố: Dịch tồn cơ thể được chia thành 2 ngăn chính là dịch nội bào và dịch
ngoại bào, với tỉ lệ như sau:
• Dịch nội bào (ICF: intracellular fluid): chiếm 2/3 tổng lượng dịch cơ thể.
• Dịch ngoại bào (ECF: extracellular fluid): chiếm 1/3 tổng lượng dịch cơ thể.
Dịch ngoại bào được chia thành các ngăn nhỏ hơn: dịch kẽ, huyết tương, dịch não
tủy, dịch tiêu hóa, dịch trong các khoang tiềm ẩn, nhưng hai thành phần chủ yếu vẫn
là dịch kẽ và huyết tương (dịch ngoại bào nằm trong lòng mạch) với 3/4 là dịch kẽ
và 1/4 là huyết tương (Sơ đồ 1.1).

5

Người trưởng thành (50kg)

Dịch cơ thể (30L)

Dịch nội bào (20L)

Dịch ngoại bào (10L)

Huyết tương (2,5L)

Dịch kẽ (7,5L)

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ phân bố các ngăn dịch trong cơ thể [4]
- Thành phần của các ngăn dịch: Các chất hòa tan trong dịch cơ thể có thể phân
thành hai nhóm chính là chất điện giải và không điện giải. Đứng về mặt khối lượng,
thành phần khơng điện giải (trong đó bao gồm protein) chiếm tỉ lệ lớn hơn rất nhiều
so với thành phần điện giải (90% trong huyết tương, 60% trong dịch kẻ, 97% trong
tế bào). Tuy nhiên, tính chất thẩm thấu của dịch cơ thể lại được quyết định bởi
thành phần điện giải. Nồng độ thẩm thấu của các chất trong các ngăn dịch (tính
bằng milimol/lít) được thể hiện trong bảng 1.1


6

Bảng 1.1: Nồng độ thẩm thấu của các chất trong các ngăn dịch (mmol/L) [4]
Huyết tương

Dịch kẽ

Dịch nội bào

140

136

11

4,5

4,5

141

1,2

1,2

/

Mg

1

1

32

Cl-

103

111

6

27

28

10

HPO4 , H2PO4

1

1

11

SO42-

0,3

0,3

3

Phosphocreatin

/

/

40

Carnosin

/

/

10

Acid amin

2

2

7

Creatin

0,2

0,2

7

Lactat

1,2

1,2

2

Adenozin TP

/

/

4

Hexoz MP

/

/

4

Glucose

5,6

5,6

0

Protein

5

0,1

4

Urea

4

4

4

Nồng độ thẩm thấu theo

296

296

296

285

285

285

Na

+

K+
Ca

2+
2+

HCO32-

-

tính tốn
Nồng độ thẩm thấu thực
tế

Như vậy ta có thể nhận thấy:
• Nồng độ thẩm thấu theo tính tốn khác với nồng độ thẩm thấu thực tế.
• Nồng độ thẩm thấu của dịch ngoại bào và dịch nội bào bằng nhau.
• Nồng độ thẩm thấu của các điện giải khác nhau rõ rệt giữa dịch ngoại bào và
dịch nội bào.
• Na+ là cation chính của ngăn ngoại bào trong khi đó K+ là cation chính của ngăn
nội bào.
• Thành phần của huyết tương tương tự như dịch kẽ, trừ protein.
• Tất cả các ngăn dịch đều trung hòa về điện.

7

1.1.2. Những khái niệm cơ bản:
- Osmolality: [6],[74],[79],[103]
Là nồng độ các chất hịa tan tính bằng milliosmol trong một kilơgam nước. Đơn
vị tính là mosm/kg H2O.
- Osmolarity: [6],[74],[103]
Là nồng độ các chất hịa tan tính bằng milliosmol trong một lít dung dịch (gồm
thể tích chất hịa tan và thể tích nước). Đơn vị tính là mosm/L.
- Áp lực thẩm thấu (ALTT): [5],[6],[75],[79],[103]
• ALTT huyết tương có thể được đo trực tiếp bằng máy dựa vào điểm đông hoặc
áp suất bay hơi của huyết tương.
• ALTT huyết tương cũng có thể được tính tốn dựa vào cơng thức:
ALTT huyết tương = 2[Na+] + glucose huyết/18 + BUN/2,8
Trong đó BUN và glucose huyết được tính bằng mg%, nồng độ natri huyết thanh
được tính bằng mEq/L.
ALTT huyết tương được duy trì trong khoảng 280-295 mosm/kg H2O
- Khoảng trống thẩm thấu (osmotic gap): [103]
Là sự khác biệt giữa ALTT huyết tương đo trực tiếp và ALTT huyết tương theo
tính tốn. Bình thường sự khác biệt này vào khoảng 10-15 mosm/kg H2O. Khoảng
trống này tăng khi có các độc chất trong dịch ngoại bào như ethanol, methanol,
ethylene glycol,…
- Trương lực của dịch (tonicity): [6],[79]
Trương lực của dịch là muốn đề cập đến khả năng có thể sinh ra một lực thẩm
thấu khiến nước di chuyển từ một xoang này sang một xoang khác dưới ảnh hưởng
kết hợp của tất cả các chất hòa tan trong một dung dịch. Thông thường dịch trong
các xoang ở trạng thái đẳng trương với huyết tương để duy trì thăng bằng nội mơi.
Khi thay đổi nồng độ các chất hịa tan trong một xoang dịch của cơ thể, xoang này

có thể có trương lực thẩm thấu cao hơn hoặc thấp hơn các xoang khác. Dịch ưu
trương có nồng độ các chất hòa tan lớn hơn huyết tương. Dịch nhược trương có
nồng độ các chất hịa tan nhỏ hơn huyết tương. Thành phần các chất hòa tan tuy


8

khác nhau nhưng luật về điện tích và trung hịa địi hỏi tổng số điện tích ion âm và
ion dương trong mỗi xoang cơ thể phải bằng nhau.
1.1.3. Sự phân phối dịch trong cơ thể: [4],[6]
1.1.3.1. Sự thẩm thấu:
Là sự di chuyển của dung môi (H2O) qua một màng thấm chọn lọc từ vùng có
nồng độ hịa tan thấp sang vùng có nồng độ hịa tan cao hơn. Nước xun dễ dàng
qua màng tế bào, màng mao mạch. Hoạt động thẩm thấu của một chất trong dung
dịch tùy thuộc ở các tiểu phân được hịa tan chứ khơng tùy thuộc ở trọng lượng
hoặc hóa trị.
1.1.3.2. Sự khuếch tán:
Sự khuếch tán đơn thuần cho phép một chất di chuyển theo sự chênh về hóa học.
Màng tế bào có chứa nhiều lipid, do đó những chất ái mỡ, khơng ion hóa sẽ khuếch
tán qua dễ dàng hơn là các chất ái nước, phân cực và có mang điện tích. Màng tế
bào có các lỗ nhỏ đường kính khoảng 0,7 nm (nanơmét) làm cho sự khuếch tán dễ
dàng hơn.
1.1.3.3. Thăng bằng Gibbs Donnan:
Dịch nội bào chứa nhiều protein mang điện tích âm hơn dịch gian bào, do đó nó
sẽ chứa nhiều ion dương khuếch tán được như Na+, K+ và giảm các ion âm khuếch
tán được như Cl-. Như vậy tổng lượng các ion khuếch tán được trong dịch nội bào
lớn hơn.
1.1.3.4. Lực Starling:
Mao mạch người trưởng thành có vào khoảng 6300 m2 diện tích lọc. Áp lực thẩm
thấu của chất đạm trong huyết tương vào khoảng 25 mmHg, áp huyết vào khoảng

35 mmHg ở đầu động mạch của mao mạch và 25 mmHg ở đầu tĩnh mạch của mao
mạch. Do đó nước và các chất khuếch tán được sẽ khuếch tán ra khỏi mao mạch ở
đầu động mạch vào khoảng gian bào và khoảng 90% sẽ được tái hấp thu lại ở đầu
tĩnh mạch. Dịch lưu thông từ gian bào ở người trưởng thành vào khoảng 20 lít mỗi
ngày, áp lực trong khoảng gian bào vào khoảng 7 mmHg dưới áp suất khí quyển.
Nước thặng dư trong khoảng gian bào sẽ đi vào hệ bạch huyết.