Khảo sát việc áp dụng thực tế và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo tổ chức y tế thế giới tại thành phố hồ chí minh

I

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM ĐĂNG TRỌNG TƯỜNG

KHẢO SÁT VIỆC ÁP DỤNG THỰC TẾ VÀ HIỆU QUẢ
CỦA PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN PHẢN ỨNG PHONG THEO
TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Chuyên ngành: Da Liễu
Mã số: CK 62 72 35 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS VĂN THẾ TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


II

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu
trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên
cứu nào khác.
Tác giả

PHẠM ĐĂNG TRỌNG TƯỜNG


III

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa ........................................................................................................... I
Lời cam đoan............................................................................................................ II
Mục lục ................................................................................................................... III
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt ................................................................... VII
Danh mục các bảng ................................................................................................VIII
Danh mục các biểu đồ ............................................................................................. IX
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................................ 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 4
1.1. BỆNH PHONG: ................................................................................................... 4
1.1.1 Sơ nét về bệnh phong:......................................................................................... 4
1.1.2 Chẩn đoán bệnh phong: ...................................................................................... 4
1.1.3 Điều trị bệnh phong: ........................................................................................... 5
1.2 CƠN PHẢN ỨNG PHONG:.................................................................................. 8
1.2.1 Sơ nét về cơn phản ứng phong: ........................................................................... 8
1.2.2 Phản ứng loại I (đảo nghịch) ............................................................................... 9
1.2.3 Phản ứng loại II (hồng ban nút): ....................................................................... 14
1.2.4 Điều trị cơn phản ứng theo khuyến cáo của TCYTTG: ..................................... 18
1.3 CHƯƠNG TRÌNH PHỊNG CHỐNG BỆNH PHONG: ....................................... 20
1.3.1 Trên thế giới: .................................................................................................... 20
1.3.2 Tại Việt Nam: ................................................................................................... 21
1.3.3 Tại Thành phố Hồ Chí Minh: ............................................................................ 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: ............................................................................ 25
2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng đảo nghịch: ..................................................... 25
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng hồng ban nút: ................................................. 25
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................................... 26
2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: ..................................................... 26
2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: ................................................................................. 26
2.4 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU: ................................................................................... 27
2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU: .......................................................................... 27
2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU: ............................................................ 27


IV

2.7 PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT SAI SỐ: ............................................................. 27
2.8. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU: .................................................................................. 27
2.8.1 Đặc điểm dịch tễ học: ....................................................................................... 27
2.8.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh phong: ....................................................................... 28
2.8.3 Chẩn đoán bệnh phong: .................................................................................... 29
2.8.4 Chẩn đoán cơn phản ứng phong: ....................................................................... 30
2.8.5 Điều trị phản ứng phong: .................................................................................. 32
2.8.6 Đánh giá việc điều trị: ....................................................................................... 32
2.9 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ........................................ 35
2.10 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU:................................................. 35
Chương 3: KẾT QUẢ................................................................................................ 37
3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ MẪU NGHIÊN CỨU: ..................................................... 37
3.1.1 Độ tuổi mắc bệnh: ............................................................................................. 37
3.1.2 Giới tính: .......................................................................................................... 38
3.1.3 Nghề nghiệp: .................................................................................................... 39
3.1.4 Địa chỉ: ............................................................................................................. 40
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH PHONG: ......................................................... 41

3.2.1 Tổn thương da: ................................................................................................. 41
3.2.2 Tổn thương thần kinh: ...................................................................................... 44
3.2.3 Tổn thương các cơ quan: ................................................................................... 45
3.3 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM: ................................................................................. 46
3.3.1 Chỉ số vi trùng học:........................................................................................... 46
3.3.2 Giải phẫu bệnh:................................................................................................. 47
3.4 CHẨN ĐỐN BỆNH PHONG: .......................................................................... 48
3.4.1 Chẩn đốn bệnh phong theo phân loại Ridley-Jopling:...................................... 48
3.4.2 Chẩn đoán bệnh phong theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới: .................... 49
3.4.3 Thời gian trì hỗn chẩn đốn bệnh phong: ........................................................ 50
3.5 ĐẶC ĐIỂM CƠN PHẢN ỨNG PHONG: ............................................................ 51
3.5.1 Đặc điểm lâm sàng phản ứng Đảo nghịch (RR): ............................................... 51
3.5.2 Đặc điểm lâm sàng phản ứng hồng ban nút (ENL): ........................................... 52
3.5.3 Thời gian xuất hiện đợt phản ứng phong đầu tiên: ............................................ 53
3.5.4 Số đợt xảy ra cơn phản ứng phong: ................................................................... 54
3.5.5 Thời gian tái phát cơn phản ứng phong (giữa hai đợt phản ứng phong): ............ 55
3.6 ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG PHONG: ....................................................................... 56
3.6.1 Thời gian điều trị: ............................................................................................. 56
3.6.2 Điều trị bằng prednisolone: ............................................................................... 58
3.6.3 Điều trị kết hợp: ................................................................................................ 60
3.7 SO SÁNH TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ CƠN PHẢN ỨNG PHONG: ............... 61


V

3.7.1 So sánh sức cơ: ................................................................................................. 61
3.7.2 So sánh điểm cảm giác:..................................................................................... 62
3.7.3 So sánh tổn thương thần kinh: ........................................................................... 62
3.7.4 So sánh độ tàn tật: ............................................................................................. 63
3.8 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ: .................................................................... 64

3.8.1 Các yếu tố liên quan đến việc đáp ứng điều trị: ................................................. 64
3.8.2 Ảnh hưởng của tổng liều thuốc: ........................................................................ 67
3.8.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều thuốc: ....................................................... 68
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................. 71
4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC: ............................................................................... 71
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH PHONG: ......................................................... 72
4.2.1 Tổn thương da: ................................................................................................. 72
4.2.2 Tổn thương thần kinh: ...................................................................................... 72
4.2.3 Tổn thương các cơ quan:................................................................................... 74
4.3 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM: ................................................................................. 76
4.3.1 Chỉ số vi trùng học:........................................................................................... 76
4.3.2 Giải phẫu bệnh:................................................................................................. 77
4.4 CHẨN ĐỐN BỆNH PHONG: .......................................................................... 78
4.4.1 Chẩn đốn bệnh phong theo Ridley-Jopling: ..................................................... 78
4.4.2 Chẩn đoán bệnh phong theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới: .................... 79
4.4.3 Thời gian trì hỗn chẩn đốn bệnh phong: ........................................................ 80
4.5 ĐẶC ĐIỂM CƠN PHẢN ỨNG PHONG: ............................................................ 81
4.5.1 Đặc điểm lâm sàng phản ứng Đảo nghịch: ........................................................ 81
4.5.2 Đặc điểm lâm sàng phản ứng hồng ban nút ....................................................... 81
4.5.3 Thời gian xuất hiện đợt phản ứng phong đầu tiên: ............................................ 82
4.5.4 Số đợt xảy ra cơn phản ứng phong: ................................................................... 83
4.5.5 Thời gian tái phát cơn phản ứng phong (giữa hai đợt phản ứng phong): ............ 83
4.6 ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG PHONG: ....................................................................... 84
4.6.1 Thời gian điều trị cơn phản ứng phong: ............................................................ 84
4.6.2 Điều trị prednisolone ........................................................................................ 88
4.6.3 Điều trị đồng thời: ............................................................................................ 89
4.7 SO SÁNH TRƯỚC VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN PHẢN ỨNG PHONG: ........................ 90
4.8 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ ..................................................................... 90
4.8.1 Các yếu tố liên quan đến việc đáp ứng điều trị: ................................................. 91
4.8.2 Ảnh hưởng của tổng liều thuốc: ........................................................................ 94

4.8.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều thuốc: ....................................................... 95
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 97
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 99


VI

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BB:
BH:
BI:
BL:
BN:
BT:
BVDL:
CNTK:
CT PCBP:
ĐHTL:
ENL:
I:
ILEP:

Phong trung gian (Borderline Borderline)
Trực khuẩn phong (Bacille Hanssen)
Chỉ số vi trùng học (Bacillary Index)
Phong trung gian gần u (Borderline Lepromatous)
Bệnh nhân
Phong trung gian gần củ (Borderline Tuberculoid)
Bệnh viện Da liễu
Chức năng thần kinh

Chương trình Phịng chống bệnh Phong
Đa hố trị liệu
Hồng ban nút (Erythema Nodosum Leprosum)
Phong bất định (Indeterminate),
Liên đoàn các Tổ chức chống Phong Quốc tế
(International Federation of Anti-Leprosy Associations)
LL:
Phong u (Lepromatous)
Max:
Giá trị lớn nhất (cao nhất)
MB:
Nhóm nhiều vi khuẩn (Multibacillary)
Mean ± SD: Trung bình ± Độ lệch chuẩn (Mean ± Standard Deviation)
Min:
Giá trị nhỏ nhất (thấp nhất)
NVYT:
Nhân viên Y tế
P:
P value (Probability value)
PB:
Nhóm ít vi khuẩn (Paucibacillary)
PỨ:
Phản ứng
RR:
Phản ứng đảo nghịch (Reversal Reaction)
SL:
Số lượng
TB:
Trung bình
TCYTTG: Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

TK:
Thần kinh
TL %:
Tỷ lệ %
TP. HCM: Thành phố Hồ Chí Minh
TS:
Tần số
TT:
Phong củ (Tuberculoid)
TT:
Thương tổn


VII

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.2: Số lượng bệnh nhân phong mới trên toàn cầu20
Bảng 1.3: Hướng dẫn điều trị cơn phản ứng phong .................................................... 22
Bảng 1.4: Tình hình quản lý bệnh phong tại Việt Nam .............................................. 23
Bảng 1.5: Tình hình quản lý bệnh phong tại Tp. HCM .............................................. 24
Bảng 3.1: Chỉ số vi trùng học .................................................................................... 46
Bảng 3.2: Xét nghiệm giải phẫu bệnh ........................................................................ 47
Bảng 3.3: Phân loại bệnh phong theo Ridley-Jopling ................................................. 48
Bảng 3.4: Phân loại bệnh phong theo Tổ chức Y tế Thế giới ..................................... 49
Bảng 3.5: Thời gian trì hỗn chẩn đốn bệnh phong .................................................. 50
Bảng 3.6: Tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng đảo nghịch .............................................. 51
Bảng 3.7: Tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng hồng ban nút ........................................... 52
Bảng 3.8: Thời gian xuất hiện đợt phản ứng phong đầu tiên ...................................... 53
Bảng 3.9: Tần suất tái phát cơn phản ứng phong........................................................ 54
Bảng 3.10: Thời gian tái phát cơn phản ứng phong .................................................... 55

Bảng 3.11: Thời gian điều trị cơn phản ứng phong .................................................... 56
Bảng 3.12: Thời gian điều trị trung bình cơn phản ứng phong ................................... 57
Bảng 3.13: Tổng liều Prednisolone điều trị cơn phản ứng phong ............................... 58
Bảng 3.14: Tổng liều lamprene điều trị cơn phản ứng phong (mg) ............................ 60
Bảng 3.15: Tổng liều paracetamol điều trị cơn phản ứng phong ................................ 60
Bảng 3.16: So sánh điểm cảm giác trước và sau khi điều trị phản ứng phong ............ 62
Bảng 3.17: So sánh viêm thần kinh trước và sau khi điều trị phản ứng phong ............ 62
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa việc đáp ứng điều trị với một số yếu tố dựa trên
đánh giá trắc nghiệm cơ cảm giác .............................................................................. 64
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa việc đáp ứng điều trị với một số yếu tố dựa trên
đánh giá độ tàn tật ..................................................................................................... 66
Bảng 3.20: Ảnh hưởng của tổng liều thuốc đến việc đáp ứng điều trị dựa trên
trắc nghiệm cơ cảm giác ............................................................................................ 67
Bảng 3.21: Ảnh hưởng của tổng liều thuốc đến việc đáp ứng điều trị dựa trên độ
tàn tật ...................................................................................................................................67
Bảng 3.22: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều prednisolone sử dụng ....................... 68
Bảng 3.23: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều lamprene sử dụng ............................ 69
Bảng 3.24: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều paracetamol sử dụng ........................ 69


VIII

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Độ tuổi mắc bệnh .................................................................................. 37
Biểu đồ 3.2: Giởi tính ................................................................................................ 38
Biểu đồ 3.3: Nghề nghiệp .......................................................................................... 39
Biểu đồ 3.4: Địa chỉ thường trú hoặc tạm trú ............................................................. 40
Biểu đồ 3.5: Số lượng thương tổn da ......................................................................... 41
Biểu đồ 3.6: Rối loạn cảm giác .................................................................................. 42
Biểu đồ 3.7: Rối loạn bài tiết và dinh dưỡng da ......................................................... 43

Biểu đồ 3.8: Số lượng dây thần kinh bị tổn thương (khi được chẩn đoán bệnh
phong) ....................................................................................................................... 44
Biểu đồ 3.9: Tổn thương các cơ quan do bệnh phong ................................................ 45
Biểu đồ 3.11: So sánh sức cơ trước và sau khi điều trị phản ứng phong ..................... 61
Biểu đồ 3.12: So sánh độ tàn tật trước và sau khi điều trị phản ứng phong................. 63
Biểu đồ 3.13: Đánh giá mức độ đáp ứng ở từng loại phản ứng phong dựa trên
trắc nghiệm cơ cảm giác ............................................................................................ 65


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phong là bệnh lý nhiễm trùng mạn tính do Mycobacterium leprae gây ra, tác
động chủ yếu trên da, thần kinh ngoại biên, niêm mạc và mắt. Bệnh gây ảnh hưởng
cho khoảng 1,15 triệu người trên thế giới, phần đông tập trung ở Brazil, Ấn độ,
Indonesia, Myanmar và Nigeria

. Việc áp dụng Phác đồ Đa hóa trị liệu (ĐHTL)

[121]

đã góp phần khơng nhỏ trong việc kiểm sốt bệnh, thể hiện qua các chỉ số như tỉ lệ
bệnh nhân phong mới hàng năm và tỉ lệ tàn tật độ 2 liên tục giảm. Theo Tổ chức Y
tế Thế giới (TCYTTG), bệnh phong hiện khơng cịn là một vấn đề sức khỏe của
cộng đồng trên bình diện tồn cầu và tỉ lệ hiện mắc bệnh phong đã xuống dưới 1
trường hợp/10.000 dân kể từ năm 2000. Tại Việt Nam, Chương trình Phòng chống
bệnh Phong (CT PCBP) cũng gặt hái được nhiều thành công với việc 63/63 tỉnh,
thành đã được công nhận loại trừ bệnh phong theo bốn tiêu chí của Bộ Y Tế (BYT)
vào năm 2015. Trong đó, hai tiêu chí quan trọng nhất là tỉ lệ phát hiện hiện bệnh
nhân phong mới (<1/100.000 dân) và tỉ lệ tàn tật độ 2 trên bệnh nhân phong mới (<

15%) liên tục giảm kể từ khi áp dụng Phác đồ Đa hoá trị liệu và đã đạt được trên
bình diện quốc gia.
Mặc dù bệnh phong đã được thanh toán, nhưng những vấn đề liên quan vẫn
còn ảnh hưởng nặng nề đến bệnh nhân, đặc biệt là cơn phản ứng phong. Phản ứng
phong có thể xảy ra cùng lúc hoặc rất nhiều năm sau khi kết thúc đa hóa trị liệu.
Đây là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến suy giảm chức năng vận động,
cảm giác và cả rối loạn thần kinh thực vật. Do vậy, việc theo dõi định kỳ nhằm phát
hiện kịp thời và điều trị trong giai đoạn sớm sẽ giúp kiểm soát tốt cơn phản ứng
phong, đồng thời hạn chế tối đa các tàn tật thêm cho bệnh nhân.
Để kiểm soát cơn phản ứng phong, Tổ chức Y tế Thế giới đã giới thiệu
Hướng dẫn điều trị nhằm khuyến cáo các nước trên thế giới áp dụng. Phác đồ này
đơn giản, thống nhất nên dễ dàng áp dụng trên thực địa. Tuy nhiên, việc điều trị vẫn
chưa thật sự hiệu quả với nhiều đợt tái phát hay phải điều trị kéo dài hơn thời gian


2

khuyến cáo hoặc cần phối hợp thêm một số loại thuốc khác [55] [90] [118] [110]. Do vậy,
nhiều tác giả cũng áp dụng các phương pháp tiếp cận khác nhau và kết quả đạt được
cũng không giống nhau. Điều đó khiến một số nhà nghiên cứu nhận định phải chăng
việc áp dụng Hướng dẫn điều trị theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới chưa
đủ để kiểm soát cơn phản ứng, cũng như ngăn ngừa đợt tái phát và hạn chế tàn tật
thêm cho bệnh nhân phong.
Hiện nay, vẫn chưa có những khảo sát đầy đủ về vấn đề kiểm soát cơn phản
ứng phong và việc điều trị tại Việt Nam cũng gặp những khó khăn tương tự. Do đó,
việc tổng kết và đánh giá toàn diện cách thức điều trị cơn phản ứng phong dựa trên
thực tế lâm sàng là điều hết sức cần thiết nhằm đúc kết kinh nghiệm và đưa ra
khuyến cáo phù hợp cho việc kiểm soát cơn phản ứng phong trong tương lai. Qua
đó, giúp hạn chế tàn tật thêm cho bệnh nhân và làm tăng hiệu quả chương trình
phịng chống bệnh phong quốc gia.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Khảo sát việc áp dụng thực tế và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng
phong theo Tổ chức Y tế Thế giới tại Tp Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến
30/06/2016.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học của bệnh nhân bị cơn phản ứng
phong được quản lý tại địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến
30/06/2016.
2. Khảo sát việc áp dụng thực tế và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng
phong theo Tổ chức Y tế Thế giới tại Tp Hồ Chí Minh


4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH PHONG:
1.1.1 Sơ nét về bệnh phong:
Bệnh phong gây ra do Mycobacterium leprae, một dạng vi khuẩn nội bào phát
triển chậm, tấn công da, thần kinh ngoại biên, niêm mạc và mắt. Thời gian từ lúc xâm
nhập vào cơ thể cho đến khi có biểu hiện bệnh phong dao động từ 2 – 10 năm và có thể
lên đến 20 năm. Bệnh có thể tác động ở mọi độ tuổi và cả nam lẫn nữ.
Nguồn lây bệnh chủ yếu do tiếp xúc gần gũi và lâu dài với những người sống
chung trong gia đình. Bệnh nhân lây truyền vi khuẩn phong thông qua dịch tiết
niêm mạc mũi và các vết thương ở da. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, vi
khuẩn phong sẽ bị hệ thống miễn dịch tự nhiên của cơ thể tiêu diệt và không phát

triển thành bệnh. Rất hiếm trường hợp thương tổn da xuất hiện mà trước đó không
hề có nguồn lây trực tiếp.
Biểu hiện lâm sàng chủ yếu gây thương tổn da, thần kinh, dẫn đến mất cảm
giác, liệt cơ, loạn dưỡng và tàn tật đặc trưng cho bệnh nhân phong. Bệnh lý thần
kinh tác động lên các nhánh ở lớp bì và thân thần kinh ngoại biên. Thương tổn thần
kinh xuất hiện trên những bệnh nhân không được điều trị, cả khi được hóa trị hay
khi ngưng trị là do viêm trong phản ứng đảo nghịch hay hồng ban nút. Bệnh phong
cũng thường gây giảm thị lực. Trường hợp bệnh nhân bị mù là do vi khuẩn xâm
nhập và gây viêm cấu trúc nhánh trước thần kinh mắt hoặc loạn dưỡng do tổn
thương thần kinh mặt hay thần kinh sinh ba.
1.1.2 Chẩn đoán bệnh phong:
Hiện nay, tại các khu vực dịch tễ bệnh phong, có thể chẩn đoán bệnh dựa vào
các dấu hiệu sau:


5

 Dát giảm sắc tố hay hồng ban kèm mất cảm giác: Số lượng thương tổn da có
thể một hay nhiều, thường giảm sắc tố hơn so với vùng da xung quanh, nhưng đôi
khi có màu đỏ hay màu đồng. Thương tổn thường là dát, sẩn hay nốt kèm mất cảm
giác khi dùng kim châm và/hoặc chạm nhẹ.
 Thương tổn thần kinh ngoại biên như mất cảm giác và yếu cơ mặt, tay, hay
chân: Trường hợp dây thần kinh chỉ to đơn thuần mà không mất cảm giác và/hoặc
yếu, liệt cơ thì thường khơng phải là dấu hiệu đặc trưng của bệnh phong.
 Phiến phết da dương tính với vi khuẩn kháng axít: Phiến vết da lấy từ thương
tổn, nhuộm và xem dưới kính hiển vi sẽ thấy hình ảnh vi khuẩn hình que, bắt màu đỏ.
1.1.3 Điều trị bệnh phong:
Năm 1941, Faget (Mỹ) là người đầu tiên sử dụng dẫn xuất của dapsone
(Promin) đường tĩnh mạch để điều trị bệnh phong. Trước đó, các dẫn xuất của
dapsone đã cho thấy hiệu quả phần nào trên bệnh lý nhiễm trùng do Mycobacterium

avium và M. tuberculosis gây ra. Năm 1946, Cochrane sử dụng chúng bằng được tiêm
bắp ở Ấn Độ, và sau đó Lowe sử dụng DDS (diaminodiphenylsulphone) bằng đường
uống tại Nigeria vào năm 1947. Kể từ năm 1950 trở đi, dapsone trở thành thuốc chính
yếu để điều trị bệnh phong

. Đây là thuốc do Fromm và Whittmann tổng hợp vào

[54]

năm 1908. Có một thời gian, người ta hy vọng bệnh phong sẽ được điều trị khỏi và
ngăn ngừa lây lan. Tuy nhiên, điều đó đã không xảy ra. Thật vậy, khi quan sát kỹ và
thống kê những ca mới mắc cho thấy việc sử dụng dapsone rộng rãi không có hiệu quả.
Điều này trở nên rõ ràng hơn vào năm 1960, khi sự tái phát bệnh xảy ra ngay cả khi sử
dụng dapsone đều đặn và kéo dài. Trong một thập kỷ sau đó, việc đề kháng dapsone lại
trở thành một vấn đề trong điều trị bệnh phong [61].
Trong khi chờ đợi, một số thuốc khác đã được đưa ra xem xét, đáng chú ý là
rifampicin và clofazimine (Lampren). Rifampicin cho thấy cực kỳ hiệu quả, có
khả năng giết chết đến 99,9% M. leprae với liều đơn 600mg. Tuy nhiên, một bệnh


6

nhân phong chứa đến 1012-1013 M. leprae, nên người ta cho rằng cần phải điều trị
kéo dài. Mặc dù hiệu quả cao, nhưng thuốc này nhanh chóng bị đề kháng [48], trong
khi điều này hiếm khi xảy ra đối với clofazimine [109][54].
Dưới sự hỗ trợ của Tổ chức Chống Phong Quốc tế (ILEP) và sau đó là
TCYTTG, các chuyên gia đã xây dựng một phác đồ đa hóa trị liệu mới (MDT).
Phác đồ này được TCYTTG giới thiệu năm 1982. Đối với phong thể ít khuẩn (PB),
bệnh nhân phải dùng 600 mg rifampicin mỗi tháng một lần dưới sự kiểm soát của
nhân viên y tế và 100 mg dapsone mỗi ngày trong suốt 6 tháng. Đối với phong thể

nhiều khuẩn (MB), mỗi tháng bệnh nhân dùng rifampicin kèm 300 mg clofazimine
có kiểm soát, và 100 mg dapsone với 50 mg clofazimine mỗi ngày. Phác đồ này kéo
dài ít nhất trong 24 tháng hoặc cho đến khi chỉ số vi khuẩn học âm tính (BI). Bệnh
nhân nhóm ít khuẩn được xác định bao gồm thể bất định (Indeterminate), phong củ
(Tuberculoid), phong trung gian gần củ (Borderline Tuberculoid), với chỉ số BI < 2
khi xét nghiệm ở tất cả các vị trí. Những thể khác bao gồm phong trung gian (Mid
Borderline), phong trung gian gần u (Borderline Lepromatous), phong u
(Lepromatous Leprosy), với chỉ số BI ≥ 2 thì được xếp vào loại nhiều khuẩn.
Tiêu chuẩn chẩn đốn phong ít khuẩn sau đó thay đổi do có khá nhiều bệnh
nhân bị tái phát bệnh. Vi khuẩn phong có thể được tìm thấy ở hầu hết những bệnh
nhân này. Do đó, chẩn đoán phong ít khuẩn khi các xét nghiệm khơng tìm thấy vi
khuẩn dù tiến hành phết lam hay sinh thiết. Nếu phát hiện thấy vi khuẩn thì được
xếp vào nhóm nhiều khuẩn.
Khi một số lượng đáng kể bệnh nhân không thể đáp ứng yêu cầu Kết Thúc
Điều Trị (Release From Treatment) do yếu tố thời gian, thời gian trị liệu cũng thay
đổi: liều 6 tháng đối với phong ít khuẩn có thể kéo dài trong 9 tháng và lên đến 36
tháng đối với phong nhiều khuẩn phải điều trị 24 tháng thuốc [113].


7

Chế độ điều trị này sau đó đã được chứng minh là rất hiệu quả và gây ngạc
nhiên cho nhiều người với tỉ lệ tái phát khá thấp: 1,09% đối với bệnh nhân phong ít
khuẩn và 0,74% đối với bệnh nhân phong nhiều khuẩn trong khoảng thời gian
nghiên cứu 9 năm. Tỉ lệ tái phát nói chung < 0,1% mỗi năm

. Những bệnh

[66] [114]

nhân tái phát cũng đáp ứng thuận lợi với phác đồ điều trị lại và có rất ít tình trạng đề
kháng thuốc xảy ra. Các nhà chức trách về y tế cũng nhấn mạnh rằng, phác đồ điều
trị này rất thành công. Số lượng bệnh nhân phong được báo cáo giảm từ 4-5 triệu
trường hợp giữa thập niên 1980 xuống còn hơn 800.000 vào năm 2000, một sự sụt
giảm lên đến 85% [106]. Lần đầu tiên, cả bệnh nhân lẫn thầy thuốc đều tin rằng bệnh
phong hoàn toàn có thể chữa khỏi. Kết quả có được do sự nỗ lực của nhân viên y tế
lẫn việc bệnh nhân phong đến điều trị sớm, trước khi có các tổn thương nghiêm
trọng xảy ra. Lần đầu tiên, mục liêu “Loại trừ bệnh phong vào năm 2000” được đề
cập đến [49].
Năm 1991, Đại Hội Đồng Y Tế Thế Giới lần thứ 44, được cổ vũ bởi sự thành
công của phác đồ điều trị bệnh phong, đã xem đây là vấn đề sức khỏe cộng đồng và
thiết lập mục tiêu loại trừ bệnh phong vào năm 2000. Mục tiêu là hạ thấp tỉ lệ hiện
mắc (số bệnh nhân đang điều trị) xuống dưới 1:10.000. Có thể nói, thập niên 1990
là thời kỳ bệnh phong giảm hẳn, dẫn đến một cách nhìn thiện cảm và thay đổi đối
với bệnh nhân phong. Những hiểu biết của cộng đồng cũng gia tăng đáng kể và gặt
hái được lợi ích từ chiến dịch “Loại trừ bệnh phong khơng cịn là vấn đề của cộng
đồng vào năm 2000” của TCYTTG [56].
Nói chung, tiêu chuẩn chẩn đoán phong được chấp nhận là mất cảm giác ở
vùng sang thương da đối với động tác chạm nhẹ, dây thần kinh to ở bất kỳ vùng
ngoại vi nào sờ thấy được, và phết da dương tính. Chẩn đốn bệnh phong cần có 2/3
tiêu chuẩn trên. Khi so sánh hai định nghĩa này, có thể kết luận là có sự chẩn đoán
quá mức bệnh phong [61].


8

1.2 CƠN PHẢN ỨNG PHONG:
1.2.1 Sơ nét về cơn phản ứng phong:
Mặc dù việc điều trị đã được chứng minh rất hiệu quả, nhưng cũng gặp phải
vài vấn đề như phản ứng tổn thương thần kinh, tương tự như trong liệu pháp dùng

dapsone đơn thuần

. Dạng thứ nhất là phản ứng đảo nghịch (Reversal Reaction-

[110]

RR), một dạng phản ứng tăng nhạy cảm trì hỗn (Type IV Gell và Coombs) trực
tiếp chống lại kháng nguyên bề mặt (antigenic determinants) của M. leprae. Dạng
thứ hai ít được hiểu rõ hơn là Hồng Ban Nút Phong (Erythema Nodosum
Leprosum-ENL), hoàn toàn do phản ứng qua trung gian phức hợp miễn dịch (Type
III Gell và Coombs), xảy ra trong suốt quá trình trị liệu, dù rằng loại phản ứng này
trên bệnh nhân nhóm nhiều vi khuẩn (Multibacillary-MB) được hạn chế bởi
clofazimine có trong phác đồ ĐHTL [77].
Phản ứng đảo nghịch sau khi kết thúc điều trị, hiện tượng này khơng xảy ra
trong suốt q trình đơn trị liệu bằng dapsone do thời gian điều trị kéo dài, thường
khó phân biệt với đợt tái phát [110]. Nó được gọi là “phản ứng đảo nghịch muộn” và
có thể bị kích thích do việc ngừng dapsone, thuốc có tác động ức chế phản ứng đảo
nghịch [55]. Phản ứng đảo nghịch muộn xảy ra trong 5-10% bệnh nhân nhóm PB và
MB [77] [40] .
Tần suất và độ nặng của phản ứng hồng ban nút phong gia tăng ở bệnh nhân
MB sau khi kết thúc trị liệu

, hoàn toàn do việc ngưng dùng clofazimine. Gần

[77]

đây, Kumar và cộng sự (2004) đã xác nhận phản ứng hồng ban nút xảy ra hầu như
trong suốt năm thứ hai và thứ ba sau khi bắt đầu ĐHTL, tức khi bệnh nhân ngưng
ĐHTL. Hiển nhiên, phong không chỉ là bệnh do vi trùng mà còn có ảnh hưởng của
tác nhân miễn dịch, một điều thường bị lãng quên trong khi điều trị [40].

Ủy ban các Chuyên gia TCYTTG nhiệm kỳ 7 vào tháng 6 năm 1997 đã phát
biểu rằng, những yếu tố quyết định trong việc quản lý cơn phản ứng và qua đó


9

phòng ngừa tàn tật cho bệnh nhân phong là chẩn đoán sớm cơn phản ứng, kết hợp
với việc điều trị ngay lập tức và hợp lý. Ủy ban cũng cho rằng hầu hết cơn phản ứng
và viêm thần kinh có thể điều trị thành công bằng phác đồ prednisolone chuẩn trong
12 tuần. Tuy nhiên, cần phải phải đánh giá đầy đủ hơn về phác đồ điều trị cơn phản
ứng phong [115].
Phản ứng gây tổn thương thần kinh là phản ứng phong tuýp I qua trung gian
tế bào (đảo nghịch) và phản ứng phong tuýp II (hồng ban nút), có vẻ do phức hợp
miễn dịch. Hiểu biết về quá trình phản ứng này cịn được biết rất ít. Một điều được
thừa nhận là phản ứng tuýp I kéo dài trong nhiều tháng

[52] [44]

, trong khi phản ứng

tuýp II thường thường kéo dài từ 2-4 tuần [55].
Trong suốt Hội nghị thế giới về phong lần thứ 15 tại Bắc Kinh năm 1998,
người ta thừa nhận rằng phác đồ điều trị chưa dựa trên những chứng cứ có giá trị
đối với những phản ứng này. Tại thời điểm đó, “dựa trên chứng cứ” được hiểu là
tiến hành thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng, mù đôi [115].
1.2.2 Phản ứng loại I (đảo nghịch)
Mặc dù TCYTTG tuyên bố trong “Những chỉ dẫn cho trận đánh cuối cùng
nhằm loại trừ bệnh phong khơng cịn là sức khỏe của cộng đồng: Câu hỏi và lời
đáp” (‘The Final Push Strategy to Eliminate Leprosy as a Public Health Problem:
Questions and Answers’) rằng hầu hết phản ứng phong có thể được kiểm sốt bằng

thuốc khơng steroids (TCYTTG, 2002b), nhưng việc sử dụng steroid (prednisolone)
vẫn được xem là lựa chọn điều trị đối với phản ứng đảo nghịch

[117]

, và liều khởi

đầu 30-40 mg vẫn còn đang tranh cãi. Tuy nhiên, thời gian điều trị thì khơng được
đề cập.
Trong quyển sách “La Lèpre” phát hành năm 1950, Chaussinand đã đề cập
đến cortisol hay hormone kích thích vỏ thượng thận (adrenocorticotropic hormone
ACTH) đã được dùng một cách thành công bằng đường tiêm trong 4-7 ngày, nhưng


10

phản ứng thường xuất hiện trở lại khi ngưng thuốc. Việc điều trị bằng steroid cũng
là vấn đề được thảo luận trong suốt Hội nghị quốc tế về phong lần 6 tại Madrid
(1953). Thuốc được xem có hiệu quả nhưng vẫn lưu ý về tình trạng phản ứng dội
[61]

.
Cochrane dẫn chứng trong quyển sách viết về phong của mình: những dạng

viêm thần kinh cấp tính liên quan đến phản ứng dạng củ hay lưỡng hình tốt nhất nên
được điều trị bằng thuốc corticosteroid, prednisolone, 20-40 mg mỗi ngày, tùy thuộc
vào độ nặng, và tiến hành giảm liều từ từ tùy theo đáp ứng lâm sàng. Thời gian điều
trị từ 1 tuần đến 1 tháng, đôi khi kéo dài hơn, thường đủ đáp ứng đối với cơn đau [105].
Phác đồ điều trị này chỉ dựa vào quan sát trên lâm sàng, và được hầu hết các chuyên
gia về phong sử dụng do lo sợ tác dụng phụ của steroid khi dùng kéo dài.

Năm 1968, Goodwin giới thiệu Trắc nghiệm cơ cảm giác (Voluntary Muscle
Test) đã được hiệu chỉnh cho bệnh nhân phong. Kể từ đó, nó được dùng để đánh giá
một cách khách quan chức năng thần kinh vận động trong suốt q trình điều trị.
Khơng lâu sau, Pearson giới thiệu thử nghiệm bằng lông cứng theo thang điểm
Weddel (Weddell’s graded bristle test) để đánh giá chức năng thần kinh cảm giác [71].
Khoảng giữa những năm 1968-1974, những nhà nghiên cứu tại Trung Tâm
Huấn Luyện Bệnh Phong và Phục Hồi Châu Phi (Africa Leprosy and Rehabilitation
Training Centre ALERT) ở Addis Ababa đã sử dụng hai chế độ khác nhau để điều
trị phản ứng đảo nghịch

[63]

. Một phương pháp sử dụng prednisolone liều 45-60 mg

mỗi ngày, giảm dần 5 mg mỗi ngày trong 1 tháng, sau đó dùng tiếp liều này mỗi
ngày trong tháng kế tiếp. Phương pháp còn lại khởi đầu với liều 15 mg, giảm dần
xuống còn 5 mg một ngày trong suốt một tháng, và tiếp tục liều này trong một tháng
nữa. Phương pháp này được lập lại một hoặc hai lần khi phản ứng đảo nghịch có
biểu hiện nặng trở lại. Bệnh nhân được theo dõi cẩn thận bằng Trắc nghiệm cơ cảm


11

giác. Những phân tích hồi cứu khơng cho thấy sự khác biệt về hiệu quả giữa hai
phương pháp điều trị [71].
Pearson là người đầu tiên hiệu chỉnh chế độ điều trị tùy theo sự thay đổi
khách quan dựa trên tham số chức năng thần kinh và do vậy, dần dần kéo dài thời
gian điều trị. Qua sự kiện Baar giới thiệu thiết bị đo điện cơ EMG tại ALERT năm
1974, tốc độ truyền dẫn thần kinh vận động (motor nerve conduction velocityMNCV) có thể được kết hợp với Trắc nghiệm cơ cảm giác và đánh giá cảm giác để
làm thước đo chức năng thần kinh cho bệnh nhân phong [52] [63].

Kể từ năm 1974, bệnh nhân tại Trung Tâm Huấn Luyện Bệnh Phong và Phục
Hồi Châu Phi (ALERT) bị phản ứng đảo nghịch được khởi trị bằng prednisolone
với liều 30-40 mg một lần mỗi ngày, sau một tháng liều giảm xuống còn 20-25 mg
trong 2-3 tháng. Sau đó, prednisolone được giảm xuống 5 mg mỗi tháng

[64]

. Thuốc

dùng sẽ tăng lại liều trước đó nếu chức năng thần kinh xấu đi, hoặc khi sự cải thiện
ngừng lại sau lúc giảm liều. Tổng thời gian điều trị đối với bệnh nhân BT (Thể Củ)
là 4-9 tháng, BB (Thể trung gian) là 4-14 tháng, và BL (Thể trung gian gần u) là 620 tháng [64]. Thời gian điều trị này cũng phù hợp với những báo cáo gần đây của Li
về kiểm soát phản ứng đảo nghịch [44].
Người ta đã tiến hành so sánh chế độ điều trị prednisolone tại ALERT được
sử dụng trước năm 1974 và sau năm 1974 thông qua việc đánh giá bằng Trắc
nghiệm cơ cảm giác. Bệnh nhân được theo dõi trong 3 năm. Kết quả cho thấy khi
steroid được sử dụng từ 6 tháng trở lên có tác dụng tốt hơn khi dùng từ 3 tháng trở
xuống. Rõ ràng q trình thương tổn thần kinh khơng dừng lại ở hầu hết bệnh nhân
được điều trị bằng prednisolone trong thời gian ngắn. Khi dùng prednisolone kéo
dài hơn, rất ít bệnh nhân có biểu hiện nặng lên một khi đã được điều trị và không có
bệnh nhân nào trở nặng sau 3 tháng điều trị [60] [64].
Tuy nhiên, việc điều trị cơn phản ứng phù hợp cho riêng từng cá nhân là điều
khơng khả thi. Vì thế, chế độ điều trị có thể cố định hay linh động một chút

[81] [100]


12

[38]

. Nói chung, kết quả là tốt, mặc dù không có những nghiên cứu theo dõi dài hơn

ở thời điểm đó.
TCYTTG khuyến cáo một chế độ điều trị ngắn hơn (TCYTTG, 1998), trong
đó prednisolone giữ ở mức trên liều 15-20 mg chỉ trong thời gian 2-3 tháng đầu, và
cung cấp dạng vỉ đóng sẵn cho chế độ điều trị này. Phương pháp này cho kết quả tốt
vào cuối đợt điều trị

[15]

. Tuy nhiên, chưa có những nghiên cứu theo dõi bệnh nhân

trong thời gian sau điều trị.
Dựa trên báo cáo của Naafs và cs (1979), Li (2000) [64] [44], có vẻ không chắc
là việc điều trị ngắn như thế có hiệu quả trong dài hạn. Vì thế, những bệnh nhân đã
được điều trị theo phác đồ khuyến cáo của TCYTTG cần được đánh giá lại sau khi
ngưng trị với prednisolone 3-8 tháng [60] [48] [53].
Các số liệu cho thấy, sự suy giảm chức năng dựa trên Trắc nghiệm cơ cảm
giác cải thiện rõ ràng ở hầu hết bệnh nhân đang trong quá trình điều trị bằng
prednisolone. Khi tiếp tục theo dõi, nổi lên một vấn đề đó là chỉ số Trắc nghiệm cơ
cảm giác trở nên xấu hơn trong hơn một nửa số bệnh nhân sau điều trị, và không
khác biệt nhiều về mức độ so với lúc trước khi điều trị. Kết quả trung bình về việc
giảm chỉ số Trắc nghiệm cơ cảm giác tương đương ở bệnh nhân trước điều trị và
sau 6 tháng kết thúc điều trị [59].
Nghiên cứu này cho thấy, ít nhất một nửa số bệnh nhân bị phản ứng đảo
nghịch đáng lẽ sẽ có lợi nếu được điều trị bằng prednisolone kéo dài. Có nhiều dữ
liệu củng cố cho quan điểm này

[82]

. Trong một cuộc hội thảo về tổn thương thần

kinh tại Hội nghị phong Châu Á, một số tác giả cho rằng phản ứng phong tuýp I
thường hay bị tái phát. Hầu hết các đại biểu trong cuộc hội thảo nhất trí, nhưng tác
giả không đồng ý. Nicholls đã điều trị cho khoảng 400 bệnh nhân bị phản ứng
phong tuýp I, và theo dõi cẩn thận trong thời gian ít nhất 3 năm (từ 1974-2003)
bằng Trắc nghiệm cơ cảm giác, đánh giá cảm giác theo thang điểm, và theo dõi
thêm bằng xét nghiệm điện sinh học cho khoảng 200 bệnh nhân. Kết quả chưa đến


13

2% bệnh nhân được theo dõi bị phản ứng phong tái phát [59]. Tuy nhiên, việc điều trị
bằng prednisolone thường vượt quá thời gian 6 tháng, trong khi những đại biểu
trong buổi hội thảo nói trên điều trị bệnh nhân trong khoảng thời gian ngắn hơn (sử
dụng loại thuốc đóng vĩ sẵn của TCYTTG).
Trước khi đưa ra phác đồ ĐHTL/TCYTTG, phản ứng đảo nghịch tái phát chỉ
thấy trên những bệnh nhân kháng dapsone

[59]

. Một số bệnh nhân đơn trị với

dapsone bị phản ứng đảo nghịch tái phát sau khi có phác đồ ĐHTL chứng tỏ họ
hoàn toàn đề kháng với dapsone. Phản ứng đảo nghịch thường tái phát ở những
bệnh nhân ngưng đột ngột prednisolone, điều này cũng tương tự như tình trạng hiện
nay, khi TCYTTG khuyến cáo nên dừng điều trị chỉ sau 3-4 tháng. Sau khi có
ĐHTL, phản ứng đảo nghịch tái phát hiếm khi xảy ra trên bệnh nhân MB kết thúc
điều trị

, hoàn toàn do sự biến mất tác dụng bảo vệ của dapsone. Gần đây,

[77] [59]

những phản ứng tương tự cũng xảy ra trên bệnh nhân nhiễm HIV được điều trị
kháng virus hoạt tính cao (highly active anti-retroviral treatment HAART) [17] [20] [43]
[67]

. Liệu pháp kháng virus hoạt tính cao dẫn đến sự hồi phục miễn dịch qua trung

gian tế bào (CMI) chống lại kháng nguyên bề mặt của M. leprae. Điều này có thể
gây ra sự gia tăng phản ứng phong tuýp I được xem như hội chứng hoàn nguyên
(reconstitution syndrome) [43].
Thacker và cộng sự nghiên cứu về điện sinh học trên bệnh nhân phong trong
và sau quá trình phản ứng [99]. Bệnh nhân được điều trị với prednisolone trên 6 tuần.
Các tác giả quan sát thấy sự cải thiện có ý nghĩa trong q trình điều trị, nhưng nhấn
mạnh sự thối triển sau khi ngưng prednisolone. Li (2000) nghiên cứu trong thời
gian phản ứng đảo nghịch cho thấy chỉ 39,6% cải thiện trong < 3 tháng và 62,1%
trong vòng 6 tháng [38]. Có 22,2% bệnh nhân phong thể BL bị phản ứng đảo nghịch
kéo dài ít nhất 7-12 tháng. Những phát hiện này khẳng định báo cáo của Naafs và
cộng sự (1979), cho thấy bệnh nhân BT cần điều trị cơn phản ứng phong từ 4-9
tháng, BB cần 4-14 tháng và BL cần 6-20 tháng [44].


14

Những chứng cứ khác khẳng định cần điều trị prednisolone trong thời gian
dài cũng được Little và cộng sự báo cáo

[41]

. Bằng việc theo dõi hóa mô miễn dịch,

các tác giả quan sát thấy hoạt động của Th1 cytokine lên đến 180 ngày sau khi khởi
trị với prednisolone. Những dữ liệu gần đây của Nepal và Ethiopia, các báo cáo tại
hội nghị ở Salvador, Bahia, Brazil, Lockwood đã nhận xét rằng có thể cần phải kéo
dài thời gian điều trị phản ứng đảo nghịch. Vì thế, phác đồ điều trị cơn phản ứng do
TCYTTG khuyến cáo và ủng hộ là chưa đủ [60].
Những chuyên gia về phong ở phương Đông đề xuất cần hướng dẫn cho
bệnh nhân những dấu hiệu và triệu chứng cơn phản ứng, cũng như khi nào họ cần
tái khám để được đánh giá và điều trị. Điều này đã trở thành chính sách chung của
TCYTTG. Tuy nhiên, Otters và Gieteling (1995) nghiên cứu cho thấy khó yêu cầu
những bệnh nhân có tiến triển xấu sau khi ngưng dùng prednisolone tự ý đến tái
khám [68]. Lý do là bệnh nhân không chú ý đến các triệu chứng đau, và những dấu
hiệu tiến triển xấu diễn ra từ từ (phá hủy thần kinh im lặng). Bệnh nhân sẽ không tái
khám nếu họ nghĩ triệu chứng đó không liên quan đến bệnh. Vì thế, việc điều trị
prednisolone trong 3 tháng khơng chỉ chưa đủ, mà cịn gây hiệu ứng không mong
đợi [59]. Tổn thương thần kinh thầm lặng là một vấn đề quan trọng vì khó phát hiện
và điều trị kịp thời. Tuy nhiên, một số bác sĩ lâm sàng báo cáo tại Hội nghị phong
thế giới ở Salvador cho rằng chức năng thần kinh có thể cải thiện sau thời gian dài
điều trị với prednisolone. Richardus và cộng sự (2003) nghiên cứu mù đôi trên bệnh
nhân có tổn thương thần kinh trong thời gian dài (6-12 tháng) được điều trị với phác
đồ prednisolone chuẩn trong 16 tuần và giả dược

[81]

. Họ không thấy sự cải thiện

thêm về chức năng thần kinh trong nhóm được điều trị. Tuy nhiên, nhóm này ít có

biểu hiện xấu hơn. Điều này có vẻ do thời gian điều trị của họ quá ngắn.
1.2.3 Phản ứng loại II (hồng ban nút):
Hồng ban nút phong là một biểu hiện nặng và thường xảy ra trên bệnh nhân
phong u nhóm MB [46]. Hồng ban nút đã được mô tả trước khi có phác đồ đa hóa trị


15

liệu. Trước Chiến tranh thế giới thứ II, hồng ban nút xảy ra trong 80% hay hơn trên
tất cả các trường hợp phong u. Sau khi có dapsone, tỉ lệ mới mắc giảm xuống một
cách ấn tượng, nhưng vẫn còn xảy ra ở hơn một nửa số bệnh nhân [103].
Sang thương hồng ban nút có thể tái diễn từng cơn hoặc trở thành mạn tính;
sang thương có thể lan rộng ra, ảnh hưởng nhiều cơ quan khác nhau và có thể tồn
tại trong nhiều năm. Đây là một biểu hiện hệ thống với triệu chứng sốt, sụt cân, đau,
và là nguyên nhân gây tổn thương thần kinh, da, mắt, tinh hồn… Hồng ban nút tái
phát mạn tính đặc biệt là một vấn đề lớn ở những bệnh nhân được điều trị
prednisolone kéo dài và trở nên lệ thuộc với thuốc này [89].
Việc điều trị hồng ban nút chưa được hiểu rõ như phản ứng đảo nghịch.
Nhiều phương pháp đã từng được xem là có hiệu quả, nhưng hồng ban nút lại có
đặc điểm diễn biến từng đợt và tự giới hạn. Nhiều thuốc cũng đã được đánh giá sai
khi áp dụng vào điều trị [55].
Sau Chiến tranh thế giới thứ II, steroids đã trở thành lựa chọn cho việc điều
trị hồng ban nút, mặc dù lợi ích rõ ràng cũng được nhắc đến đối với aspirin, thuốc
kháng viêm không steroid khác, kháng sốt rét, nhưng chỉ được dùng trong những
trường hợp nhẹ

[55]

. Với việc đề xuất của Sheskin và Sagher, thalidomide trở thành

thuốc có hiệu quả cao thứ 2

[94]

. Clofazimine (Lampren), một thành phần trong

phác đồ ĐHTL, cũng cho thấy có tác dụng ức chế hồng ban nút. Và kể từ khi thuốc
được sử dụng trong phác đồ ĐHTL theo khuyến cáo của TCYTTG, tỉ lệ hiện mắc
hồng ban nút trên bệnh nhân được điều trị đã xuống thấp [77].
Đối với những bệnh nhân hồng ban nút nặng có viêm tinh hoàn, viêm mống
mắt – thể mi kèm tăng nhãn áp, hay viêm thần kinh có sự thoái triển về chức năng,
corticosteroids hay thalidomide vẫn được xem là phương pháp điều trị chính
[67]

[55] [57]

, và thường bắt đầu bằng liều cao. Tuy nhiên, ở liều này xảy ra nhiều tác dụng

phụ, đặc biệt trên những bệnh nhân hồng ban nút mạn tính hay tái phát

[89]

. Về lý


16

thuyết, hồng ban nút có biểu hiện từng đợt, nên sử dụng liệu pháp liều cao cách
khoảng (pulse therapy) steroids và giảm nhanh trong 2-3 tuần. Nếu trong lúc đang
giảm thuốc mà hồng ban nút bùng phát, liều lượng nên tăng gấp đôi và giảm nhanh

một lần nữa. Khi duy trì, nên tránh dùng steroids vì điều này dẫn đến sự lệ thuộc
thuốc và những tác dụng phụ

[89]

. Trong những trường hợp như vậy, nên dùng

thalidomide để duy trì điều trị. Thuốc này hiệu quả rất mạnh, và cũng có một số tác
dụng phụ nhưng thường không được ghi nhận khi ngưng thuốc. Tác dụng gây quái
thai đã được biết rõ và do vậy đã làm giới hạn việc sử dụng. Bệnh lý thần kinh cũng
có thể thường gặp hơn khi dùng thuốc, nếu xảy ra có thể bị che lấp bởi dấu hiệu
viêm thần kinh trong bệnh phong. Những biểu hiện khác xảy ra trong 20-30% bệnh
nhân được điều trị [59].
Cơ chế của thalidomide vẫn chưa được hiểu rõ. Những báo cáo gần đây cho
rằng nó rất hiệu quả trong việc hạ thấp nồng độ yếu tố hoại tử u (tumour necrosis
factor TNF-a). Tuy nhiên, điều này không rõ ràng do cách thức tác động của nó
[97]

[57]

. Tuy nhiên, do gây quái thai nên các nhà nghiên cứu đang tìm kiếm thuốc khác

thay thế. Trong đó, Cyclosporine A cho thấy có hiệu quả trong những trường hợp
hồng ban nút nặng, và có thể thay thế cho thalidomide tại những nước phát triển.
Mặc dù thalidomide có hiệu quả hơn nhưng khơng thể dùng thường xun vì chính
sách hạn chế sử dụng. Tuy nhiên, trong nghiên cứu cho thấy cyclosporine A có ít
tác dụng ngăn ngừa hồng ban nút, có thể do tác dụng trên tế bào CD4 tuýp Th-2 ít
hơn tế bào CD4 tuýp Th-1 liên quan trong phản ứng đảo nghịch [57].
Gần đây, pentoxifylline có tác dụng mạnh chống hồng ban nút khi dùng liều
cao

[87]

. Tuy nhiên, một số nhà nghiên cứu khác lại phản bác lập luận này

[55] [67]

.

Pentoxifylline được sử dụng do khả năng ức chế phản ứng liên quan đến TNF-a,
một chất có vai trò quan trọng trong hồng ban nút [87]. Tuy nhiên, TNF-a cũng được
tìm thấy trong phản ứng đảo nghịch, và cả thalidomide lẫn pentoxifylline cũng
không hiệu quả nhiều trong điều trị cơn phản ứng phong [57].


17

Năm 2003, Pannikar, một chuyên viên y khoa về bệnh truyền nhiễm của
TCYTTG, đưa ra bài thuyết trình về hồng ban nút và thalidomide, đồng thời khuyến
cáo Liên hiệp Châu Âu không cho đăng ký sử dụng thalidomide

[70]

. Pannikar nhấn

mạnh vào tính sinh qi thai và kết luận khơng nên sử dụng thalidomide. Theo
Pannikar, prednisolone hiệu quả hơn thalidomide vì thuốc này chủ yếu chỉ để hạ sốt
trong phản ứng hồng ban nút. Pannikar cho rằng, “Ngày nay, phản ứng hồng ban
nút là một biến chứng rất hiếm gặp, giới hạn trong một tỉ lệ nhỏ những bệnh nhân
MB. Hầu hết phản ứng hồng ban nút diễn tiến tự nhiên nhẹ, không cần điều trị đặc

hiệu, ngoại trừ việc giảm đau hay hạ sốt. Đối với những bệnh nhân viêm thần kinh
liên quan đến hồng ban nút, lựa chọn điều trị là prednisolone. Đối với những trường
hợp phản ứng mạn tính tái phát, thuốc lựa chọn là clofazimine”

[70]

. Dữ liệu từ

Brazil cho thấy, 50% bệnh nhân được chẩn đoán là nhóm MB và 30% trong số này
bị hồng ban nút
[34]

[73]

, tương tự như ở những nước khác như Nepal

[101]

, Trung Quốc

, Thái Lan [90] và Bắc Ấn Độ [41]. Như vậy, hồng ban nút chắc chắn là không hiếm

gặp.
Một vấn đề lớn đó là số lượng đáng kể bệnh nhân hồng ban nút trở nên lệ
thuộc steroids [89]. Theo các tác giả, một lý do quan trọng có thể do phác đồ điều trị
chuẩn theo khuyến cáo của TCYTTG, sử dụng vĩ thuốc đóng gói sẵn (Prednipack)
cho cả phản ứng phong tuýp I lẫn tuýp II. Việc sử dụng trong thời gian 3-4 tháng là
quá dài đối với phản ứng tuýp II. Hồng ban nút thì diễn tiến từng đợt, kéo dài dưới
1 tháng ở hầu hết bệnh nhân. Và liều khởi trị cũng quá thấp. Hồng ban nút nên được
bắt đầu bằng liều cao steroids 1-2 mg/kg và trong thời gian ngắn

[55] [89]

. Gần đây,

Garbino tại làm việc tại Instituto Lauro de Souza Lima đã khẳng định điều này
(Garbino, dữ liệu không công bố) [25].
Lockwood và Bryceson (2003) cho rằng Pannikar khơng dẫn chứng những
nghiên cứu có tính khoa học, ngoài một tài liệu hướng dẫn của TCYTTG nhấn
mạnh quan điểm prednisolone tốt hơn thalidomide

[46]

. Moreira và cộng sự (1998)

khi so sánh pentoxifylline, thalidomide, và prednisolone trong điều trị hồng ban nút,