Đánh giá hiệu quả điều trị rò màng cứng xoang hang bằng xạ phẫu gamma knife

Đánh giá hiệu quả điều trị rò màng cứng xoang hang bằng xạ phẫu
gamma knife
Evaluating the results of the treatment cavernous sinus dural fistula
treated with Gamma Knife radiosurgery
Trần Văn Tỵ
Tóm tắt

Bệnh viện Quân y 7A

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị rò màng cứng xoang hang bằng xạ phẫu
gamma knife. Đối tượng và phương pháp: 66 bệnh nhân rò màng cứng xoang hang
được điều trị bằng xạ phẫu Gamma Knife từ 10/2017 đến 06/2019. Đây là nghiên
cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu, khơng nhóm chứng, thời gian theo dõi ≥ 3 tháng.
Kết quả: Trong khoảng thời gian 2 tháng kể từ khi điều trị, triệu chứng lâm sàng
thường thoái lui. Tại thời điểm theo dõi ≥ 3 tháng, tỷ lệ cải thiện triệu chứng lâm
sàng là 87,2%, tỷ lệ không cải thiện là 12,8%. Kết luận: Xạ phẫu Gamma Knife là
một phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị các rò màng cứng xoang hang.
Trong các trường hợp rị màng cứng xoang hang có lưu lượng thấp, xạ phẫu Gamma
Knife được xem là chọn lựa đầu tiên.
Từ khóa: Màng cứng, rị động tĩnh mạch, xạ phẫu Gamma Knife, xạ phẫu.
Summary
Objective: Evaluating the results of the treatment cavernous sinus dural
fistula treated with Gamma Knife radiosurgery. Subject and methods: randomized
controlled trial study in 66 patients with cavernous sinus dural fistula treated with
Gamma Knife radiosurgery from octorber 2017 to june 2019. Results: Commonly
during 2 months – period of time after treatment regression of clinical symtoms can
be observed. At the time of follow up ≥ 3 months, clinical symptoms improvement
is 87.2%, 12.8% do not improve. Conclusion: Gamma Knife radiosurgery is a safe
and effective method for the treatment of cavernous sinus dural fistula. In the case
of cavernous sinus dural fistula with low traffic, Gamma Knife radiosurgery is
considered the first choice.

Key words: Dural, arteriovenous fistular, Gamma Knife surgery, radiosurgery.
1. Đặt vấn đề


Rị động mạch cảnh xoang hang là sự thơng nối bất thường từ động mạch cảnh
qua xoang tĩnh mạch hang. Sự thơng nối này có thể là trực tiếp do rách thành động
mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang hay gián tiếp qua các nhánh màng cứng
của động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngồi.
Theo Barrow [3], rị động mạch cảnh xoang hang được phân thành 4 tuýp: A, B,
C, D. Trong đó type A được gọi là rị động mạch cảnh xoang hang hay rò trực tiếp,
các tuýp còn lại (B, C, D) được gọi là rò màng cứng xoang hang hay rò gián tiếp.
Những nghiên cứu gần đây [1, 6] đã chứng minh xạ phẫu Gamma Knife là
phương pháp an tồn và hiệu quả để điều trị các rị động tĩnh mạch màng cứng
xoang hang ngay cả khi điều trị đơn độc hoặc kết hợp với các phương pháp điều trị
khác. Xạ phẫu Gamma Knife điều trị rò màng cứng xoang hang nhằm mục đích gây
tắc nghẽn lỗ rị, tái lập tuần hoàn bị rối loạn giúp cải thiện các triệu chứng tại mắt.
2. Đối tượng và phương pháp
2.1. Đối tượng
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là rị màng cứng xoang hang có lưu lượng
thấp (tuýp B, C, D theo Barrow) bằng chụp mạch máu não xố nền, có ít nhất một
triệu chứng ở mắt được điều trị bằng phương pháp xạ phẫu Gamma Knife trong thời
gian nghiên cứu.
Bệnh nhân phải tỉnh táo, có khả năng phối hợp tốt để thăm khám, chấp nhận
tham gia nghiên cứu và tái khám đúng hẹn.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có tình trạng tồn thân xấu, khơng thể tham gia tái khám hoặc từ
chối tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân không được khám chuyên khoa mắt và không được ghi nhận đầy đủ
dữ liệu, triệu chứng trong hồ sơ của bệnh viện.

2.2. Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu, khơng có nhóm chứng.


Quy trình nghiên cứu
Chọn mẫu: Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu
Khám trước xạ phẫu: Hành chánh, lý do nhập viện, thời gian bệnh, mắt bị bệnh,
yếu tố khởi phát.
+ Thị lực, xung huyết kết mạc, lồi mắt, âm thổi, vận nhãn, sụp mi, nhãn áp, đáy
mắt ….
Cận lâm sàng trước xạ phẫu:
+ Siêu âm Doppler hốc mắt, chụp cắt lớp vi tính
+ Chụp cộng hưởng từ, chụp mạch máu não xóa nền
Điều trị: Xạ phẫu Gamma Knife
Theo dõi sau xạ phẫu 1, 3, 6, 12 tháng: Thị lực, xung huyết kết mạc, lồi mắt, âm
thổi, vận nhãn, sụp mi, nhãn áp, đáy mắt …
Thu thập và xử lý: Ghi nhận số liệu vào mẫu hồ sơ có sẵn. Xử lý và phân tích số
liệu
Thu thập số liệu
Mỗi bệnh nhân có một bảng thu thập số liệu.
Số liệu là các giá trị biến số nghiên cứu, được thu thập và điền vào phiếu thu
thập số liệu.
Thu thập số liệu cho đến khi đủ số bệnh nhân.
Phân tích số liệu
Số liệu thu thập được nhập bằng chương trình Epidata, phân tích bằng chương
trình thống kê Stata 10.0.
Số liệu trình bày dưới dạng tần số, tỷ lệ phần trăm.
Kết quả trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ.
Mức ý nghĩa kết luận có sự tương quan p < 0,05.

3. Kết quả
3.1. Đặc điểm dịch tễ
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân


Đặc điểm

Số trường hợp

Tuổi

56,2 ± 15,7 (21− 92)

Tỷ lệ (%)

21− 40

12

18,2

41− 60

32

48,5

61− 80

17

25,8

> 80

5

7,6

8

12,1

58

87,9

Mắt phải

18

27,3

Mắt trái

24

36,4

24

36,4

Xung huyết kết mạc

46

69,7

Lồi mắt

9

13,6

Ù tai

4

6,1

7
10,35 ± 3,65

10,6

< 1tháng

4

6,1

1− 3 tháng

23

34,8

4− 6 tháng

10

15,2

> 6 tháng
Yếu tố khởi phát

29

43,9

Tăng huyết áp

14

21,2

Đái tháo đuòng

6

9,1

Chấn thương đầu

2

3

Tự phát

44

66,7

Giới
Nam
Nữ
Mắt tổn thương

2 mắt
Lý do nhập viện

Triệu chứng khác
Thời gian mắc bệnh


Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 56,2 ± 15,7 (21 – 92).
Có 48,5% trường hợp thuộc nhóm tuổi từ 41- 60 và 87,9% là nữ giới. Tỷ lệ mắc
bệnh một bên nhiều hơn hai bên. Có 69,7% trường hợp đến khám do xung huyết kết

mạc. Có 43,9% đến khám tại thời điểm > 6 tháng từ khi phát hiện triệu chứng và
66,7% bệnh không rõ nguyên nhân và có bệnh lý kèm theo.
3.2. Các triệu chứng cơ năng trước và sau xạ phẫu Gamma Knife
Bảng 2: Các triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị
Triệu chúng

Trước XPGK

Sau XPGK

Chi-Square
n = 66
n = 66
Nhức đầu
44 (66,7%)
9 (13,6%)
0,004
Nhức mắt
40 (60,6%)
5 (7,6%)
0,002
Ù tai
36 (54,5%)
4 (6,1%)
0,001
Nhìn đơi
18 (27,3%)
2 (3%)
0,001
Nhìn mờ (2/10)

14 (21,2%
2 (3%)
0,003
Nhận xét: Các triệu chứng cơ năng trước điều trị với tỷ lệ khá cao. Các triệu
chứng cơ năng sau điều trị còn lại với tỷ lệ khá thấp. Sự khác biệt về tỷ lệ các triệu
chứng cơ năng trước và sau xạ phẫu Gamma Knife có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.3. Các triệu chứng thực thể trước và sau xạ phẫu Gamma Knife
Bảng 3: Các triệu chứng thực thể trước và sau điều trị
Triệu chứng
Cương tụ kết mạc
Lồi mắt (>12mm)
Âm thổi
Liệt vận nhãn
(liệt thần kinh III, IV, VI)
Sụp mi
Tăng nhãn áp (>21mmHg)

Trước XPGK
n = 66
60 (90,9%)
29 (43,9%)
22 (33,3%)

Sau XPGK
n = 66
3 (4,5%)
6 (9,1%)
2 (3%)

16 (24,2%)

2 (3%)

0,002

12 (18,2%)
6 (9,1%)

2 (3%)
1 (1,5%)

0,003

Chi-Square
0,001
0,004
0,001

0,003

Nhận xét: Cương tụ kết mạc là triệu chứng cơ bản và gặp nhiều nhất. Lồi mắt:
trước điều trị sự sai biệt độ lồi giữa 2 mắt > 2mm, sau điều trị sự sai biệt độ lồi đa
số là < 2mm, một số trường hợp không cịn sự sai biệt độ lồi.
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ các triệu chứng thực thể trước và
sau xạ phẫu Gamma Knife (p <0,05).


3.4. Kết quả cải thiện thị lực sau xạ phẫu Gamma Knife
Bảng 4: Kết quả cải thiện thị lực trước và sau điều trị
Phục hồi thị lực (14)

Trước điều trị

Sau điều trị

Tăng thị lực (>8/10)

0

0

12

85,7

Không cải thiện
Giảm thị lực (< 5/10)

3
11

21,4
78,6

2
0

14,3
0

p - values
0,001

Nhận xét: Có 85,7% thị lực tăng lên sau xạ phẫu Gamma Knife, trước điều
trị thị lực giảm còn 4-5/10, sau điều trị đa số các trường hợp thị lực tăng lên 8-9/10.
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ giảm thị lực trước và sau xạ
phẫu Gamma Knife (p = 0,001).
3.5. Đánh giá hiệu quả lâm sàng tại mắt sau xạ phẫu Gamma Knife
Bảng 5: Đánh giá hiệu quả lâm sàng tại mắt sau điều trị (*)
Trước

Khơng đổi
Trước có
sau có

Tổng

P
(MacNemar)

9
5
4
2
2

31
31
34
50

54

0,000
0,000
0,000
0,000
0,000

Triệu
chứng

Nặng
hơn

Tốt
hơn

Nhức đầu
Nhức mắt
Ù tai
Nhìn đôi
Thị lực
Cương tụ

0
0
0
0
0

35
35
32
16
12

không
sau không
22
26
30
48
52

0

57

6

3

9

0,000

0
0
0
0

0
0

23
20
14
10
5
259

37
44
50
54
60
429

6
2
2
2
1
38

43
46
52
56
61
467

0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
726

Kết mạc
Lồi mắt
Âm thổi
Vận nhãn
Sup mi
Nhãn áp
Cộng
Chú thích:

- Nặng hơn: trước < sau tức là trước khơng bệnh, sau có bệnh.
- Tốt hơn: trước > sau tức là trước có bệnh, sau khơng bệnh.


- Không đổi: trước = sau tức là trước không bệnh, sau khơng bệnh hoặc trước
có bệnh, sau vẫn cịn bệnh.
Nhận xét:
- Tỷ lệ cải thiện sau xạ phẫu Gamma Knife của triệu chứng cương tụ kết mạc
là cao nhất (95%).
- Tỷ lệ cải thiện sau xạ phẫu Gamma Knife của triệu chứng lồi mắt là thấp nhất
(79,3%).
- Có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê về tất cả các triệu chứng lâm sàng tại mắt
sau xạ phẫu Gamma Knife (P = 0,0001).

Hình 1: Phù, cương tụ kết mạc trước và sau xạ phẫu Gamma Knife 5 tháng
Từ (*), chúng tơi tính tốn hiệu quả cải thiện lâm sàng tại mắt chung cho tất
cả các triệu chứng của rò màng cứng xoang hang được điều trị bằng xạ phẫu
Gamma Knife theo phương pháp xác suất toàn phần.
3.6. Hiệu quả cải thiện chung các triệu chứng tại mắt sau xạ phẫu Gamma
Knife
Bảng 6: Hiệu quả cải thiện chung các triệu chứng tại mắt sau điều trị
Thông số
Tổng xác suất nghiên cứu
Tổng xác suất có bệnh
Tỷ lệ cải thiện
Tỷ lệ khơng đổi
Tỷ lệ nặng hơn
4. Bàn luận

Cách tính
66 x 11
259 + 38 + 0
259 : 297 x 100
38 : 297 x 100
0 : 297 x 100

Kết quả
726
297
87,2%
12,8%
0%

Trong cơng trình này cũng như các cơng trình nghiên cứu của các tác giả khác
[2, 4, 6] thấy triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thường thoái lui trước 2 tháng sau
điều trị xạ phẫu Gamma Knife. Vì đây là thể rị gián tiếp nên triệu chứng ban đầu


thường nghèo nàn, ít rầm rộ, một số trường hợp chỉ có xung huyết kết mạc diễn tiến
âm ỉ kéo dài, không nhức đầu, nhức mắt, không giảm thị lực… Các bác sỹ nhãn
khoa khi thăm khám thường bỏ sót và dễ nhầm lẫn với bệnh lý của nhãn cầu hoặc
kết mạc. Từ đó việc điều trị sẽ kéo dài và tốn kém về mặt tài chánh cũng như thời
gian.
Trước đây rò màng cứng xoang hang được điều trị bằng phương pháp can thiệp
nội mạch và tỷ lệ thành công là khá cao [5, 7, 8]. Tuy nhiên đây là một phương pháp
xâm lấn nên biến chứng trong khi thực hiện hay sau can thiệp có một tỷ lệ đáng kể.
Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh xạ phẫu Gamma Knife là phương pháp
khơng xâm lấn, an tồn, mang lại hiệu quả điều trị cao, ít gây biến chứng sau xạ
phẫu, có thể điều trị đơn độc hoặc kết hợp với các phương pháp điều trị khác.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, khơng có trường hợp nào bị xuất huyết não (kể
cả xuất huyết nhẹ hoặc xuất huyết gây tử vong sau điều trị), khơng có dấu thần kinh
khu trú, không bị biến chứng do tắc động mạch hoặc do tổn thương dây thần kinh II
và không làm liệt thêm các dây thần kinh sọ khác (dây III, IV, VI) trong vùng xoang
hang sau xạ phẫu Gamma Knife.
5. Kết luận
Qua nghiên cứu 66 bệnh nhân rò màng cứng xoang hang có lưu lượng thấp
có Có 85,7% thị lực tăng lên sau xạ phẫu Gamma Knife. Tỷ lệ cải thiện sau xạ phẫu
Gamma Knife của triệu chứng cương tụ kết mạc là cao nhất 95%, thấp nhất là triệu
chứng lồi mắt 79,3%
Xạ phẫu Gamma Knife là một phương pháp an tồn và hiệu quả để điều trị
các rị màng cứng xoang hang với biến chứng rất thấp. Trong các trường hợp bệnh
nhân rị màng cứng xoang hang có lưu lượng thấp, luồng thông nhỏ, xạ phẫu
Gamma Knife được xem là chọn lựa đầu tiên.

Tài liệu tham khảo
1.

Alan CH, Paul C, Phillip ES, Chirstopher SO, Jay SL (2007), “Radiosugical
complications”, Intracranial arteriovenous malformation, Informa heathcare,
New York, pp. 430 – 446.


2.

Atlas SW (2002), “Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms”,
Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine, Lippincott William and
Wilkins, Philadelphia, USA, pp. 833 – 867.

3.

Barrow DL, Spector RH, Braun IF, Landman JA, Tindall SC, Tindall GT
(1985), “Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous sinus
fistulas”, J Neurosurg 62, pp. 248 – 256.

4.

Borden JA, Wu JK, Shucart WA (1995), “A proposed classification for spinal
and cranial dural arteriovenous fistulous malformations and implications for
treatment”, J Neurosurg 82, pp. 166 – 179.

5.

Hoàng Cương (2007) “Đặc điểm lâm sàng các tổn thương mắt trên bệnh nhân
thông động mạch cảnh xoang hang”, Tạp chí nhãn khoa Việt Nam số 10, trang

41 – 44.

6.

Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Phong, Nguyễn Đình Tùng, Nguyễn Tường Vũ
(2010), “Điều trị rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang bằng phương pháp
xạ phẫu Gamma Knife”, Tạp chí Y học TP HCM số 36, Nhà xuất bản Y học,
trang 23 – 34.

7.

Nguyễn Viết Giáp (2010), “Đánh giá hiệu quả lâm sàng tại mắt của phương
pháp nút mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang”, Luận án chuyên khoa
cấp II, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

8.

Trần Chí Cường (2007), “Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang
hang: Tổng kết 62 trường hợp tại BV ĐHYD TP HCM”, Tạp chí Y học TP
HCM, Nhà xuất bản Y học, trang 34 – 42.