Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ một số cytokin ở bệnh nhân viêm loét

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) còn go ̣i là viêm loét đa ̣i
tràng (Ulcerative Colitis: UC) là tiǹ h tra ̣ng tổ n thương ở đa ̣i tràng trong bênh
̣
cảnh chung của viêm ruô ̣t. Bệnh có tính chấ t tự miễn, nguyên nhân bênh
̣ sinh
cho đế n nay vẫn chưa đươ ̣c sáng tỏ và chưa có phương pháp điề u tri ̣ hoàn
toàn đă ̣c hiê ̣u. Bệnh thường gă ̣p ở châu Âu và Bắ c My,̃ cứ 100.000 dân thì có
tới 100 người mắc bệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm [80]. Thời gian
gầ n đây đang có xu hướng tăng ở châu Á. Bê ̣nh gây loét và chảy máu đại trực
tràng, tổn thương lan tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc. Diễn biến bệnh
phức tạp, hay tái phát, khó điều trị và để lại nhiều biến chứng nă ̣ng như chảy
máu nhiề u, thủng đa ̣i tràng…. có thể dẫn đến tử vong.
Các bằ ng chứng cho thấ y các phản ứng miễn dich
̣ toàn thân và ta ̣i chỗ
liên quan đế n sự tiế n triể n của bênh.
̣ Người ta cho rằ ng các phản ứng miễn
dịch bất thường chống lại các vi sinh vật trong ruột ở những người nhạy cảm
về mặt di truyền. Các phản ứng miễn dịch trong ruột đóng một vai trò quan
trọng trong sinh bệnh học có liên quan đến các phân tử cytokin và tế bào T
helper (Th1, Th2), các tập hợp con khác của tế bào T (Th17 và các tế bào T
điều hịa), có khả năng liên quan đến sự tiế n triể n của bênh
̣ [108].
Một số cơng trình nghiên cứu về bênh
̣ VLĐTTCM đã cho thấ y vai trò
của các phản ứng miễn dich
̣ rấ t quan tro ̣ng trong bênh
̣ sinh của bê ̣nh, liên
quan đế n các cytokin và tế bào T helper và các tâ ̣p hơ ̣p khác của tế bào T…

Kế t quả của các nghiên cứu cho thấ y có tăng nồng độ một số cytokin tiền
viêm trong huyết thanh, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu, tế bào nội mô
mạch máu và một số cytokin như TNF-α, IL-6 và IL-8 có liên quan tới mức độ
bệnh. Đây chính là nguyên nhân dẫn đến hoại tử và nhiễm trùng trong bệnh
VLĐTTCM thể nặng [15], [100]. Trên cơ sở những hiểu biết đó, người ta đưa ra


2

các hướng điều trị thông qua các thử nghiệm lâm sàng sử dụng các thuốc sinh
học dựa trên cơ chế tác động của các cytokin tiền viêm và ức chế bạch cầu hạt
bài tiết một số yếu tố gây viêm và gây phá hủy tổ chức, ức chế bạch cầu bám
dính, ức chế các phân tử tham gia vào các phản ứng miễn dịch bước đầu thấy có
khả quan [87], [101], [103], [56], [75].
Như vâ ̣y, viê ̣c nghiên cứu vai trò của cytokin trong bênh
̣ VLĐTTCM
đang là mô ̣t xu hướng nghiên cứu của y ho ̣c hiê ̣n nay và rấ t cầ n thiế t và đây
có thể là cơ hô ̣i bước đầ u cho nghiên cứu vai trò tác nhân gây viêm trong quá
triǹ h tiế n triể n bênh
̣ và vai trò của các chấ t ức chế miễn dich
̣ trong điề u tri ̣
VLĐTTCM thông qua sự tác đô ̣ng của cytokin.
Trên thế giới, đã có một số cơng trình nghiên cứu về cytokin cho thấ y có
sự thay đổ i và liên quan đế n mức đô ̣ bênh.
̣ Nồ ng đô ̣ cytokin phu ̣ thuô ̣c nhiề u
yế u tố trong đó mức đô ̣ bê ̣nh rấ t quan tro ̣ng, nó gơ ̣i ý cho viêc̣ áp du ̣ng các
phương pháp điề u tri ư
̣ ́ c chế các yế u tố miễn dich
̣ nhằ m đa ̣t hiê ̣u quả cao trong
điề u tri ̣ tại các bệnh viện lớn có điề u kiêṇ với mục đích giảm các biến chứng

và tỷ lệ tử vong do bệnh gây ra. Vì vậy chúng tơi nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số cytokin ở
bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu” với hai mục tiêu sau:
1. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ TNF-α, IL-1β, IL6, IL-8, IL-10 huyế t thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10
huyế t thanh với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nặng ở bệnh
nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đa ̣i cương và dich
̣ tễ ho ̣c bênh
̣ viêm loét đa ̣i trư ̣c tràng chảy máu
1.1.1. Đa ̣i cương
Viêm loét đại trực tràng chảy máu là một bệnh mạn tính được đặc trưng
bởi tình trạng viêm lan tỏa niêm mạc đại tràng và luôn liên quan đến trực
tràng (tức là viêm trực tràng) và nó có thể viêm mở rộng đến đại tràng sigma,
đại tràng xuống (tức viêm đại tràng bên trái) hoặc viêm toàn bộ đại tràng (tức
viêm đại tràng nặng) [31]. Hiện nay, chẩn đoán VLĐTTCM được dựa trên sự
kết hợp lâm sàng, nội soi và mơ bệnh học [82].
Bệnh VLĐTTCM có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạt
động. Các triệu chứng bệnh đi từ mức độ nhẹ, trung bình và đến nặng. Các
triệu chứng thường nghèo nàn và không điển hình ở mức độ nhẹ. Ngược
lại, ở mức độ nặng thì các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện rõ. Nói chung mức
độ nặng của triệu chứng phản ánh mức độ lan rộng của tổn thương và
cường độ viêm hay các biểu hiện lâm sàng nặng thường gắn liền với tổn
thương viêm đại tràng nặng [13].

1.1.2. Dich
̣ tễ học
* Trên Thế giới
Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM tăng theo thời gian, khác nhau tuỳ từng
vùng địa lý và thay đổi theo chủng tộc người. Người da trắng có tỷ lê ̣ mắ c
nhiề u hơn người da mầu. Người Do Thái có tỷ lệ mắc bệnh gấp 3 tới 6 lần so
với các chủng tộc khác. Bệnh phổ biến nhất ở châu Âu với mới mắc là từ 1,520,3 người /100.000 dân. Tại Bắc Mỹ, số người mới mắc hàng năm
(Incidence rate) là từ 2,2-14,3 người /100.000 dân và số người đã mắc bệnh
VLĐTTCM trong cộng đồng (Prevalence rate) là từ 37-246 người/100.000
dân. Tại châu Á như Nhật Bản, Trung Quố c, Bắc Triều Tiên, Singapore, Bắc
Ấn độ, và Mỹ La Tinh trước đây tỷ lê ̣ mắ c bê ̣nh thấ p nhưng gầ n đây cũng
tăng lên nhiề u. Tỷ lệ bệnh VLĐTTCM tại Hong Kong tăng gấp sáu lần trong
hai thập kỷ qua [59].


4

Tại Mỹ, năm 1960 cứ 100.000 dân thì có 3 người mới mắc bệnh VLĐTT
chảy máu [50]. Đến năm 1980 cứ 100.000 dân thì có 11 người mới mắc bệnh
[63]. Hiện nay con số này đã tăng lên rất nhiều, cứ 100.000 dân thì có tới 100
người mắc bệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm [80]. Ở Bắc Âu, từ 1991
- 1993 tỷ lệ mới mắc là 11.8/100.000 dân [63].
Tại châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM được Evans lần đầu tiên nghiên
cứu tại Anh (1965) với tỷ lệ mắc bệnh là 6,5/100.000 dân [79], sau đó hàng
năm đều có số liệu cụ thể báo cáo của các nước về tỷ lệ mắc bệnh này được
trình bày ở một số năm gần đây như sau:
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu ở châu Âu [79]
Tác giả

Năm công bố

Khu vực

Bernstein

2006

Canada

1998 - 2000

9,9 - 19,2

Gearry

2006

Newzealand

2004

7,6

Loftus

2007

USA

1990 - 2000

8,8

Nerich

2006

France

2000 - 2002

8,2

2002 - 2003

9,5

AbacarMahamat

2007

Corsica,
France

Năm nghiên cứu Tỷ lệ mắc

Wilson

2010

Australia

2007 - 2008

11,2

Lakatos

2011

Hungary

2002 - 2006

11,9

Các nghiên cứu ở châu Mỹ, tỷ lê ̣ mắ c mới VLĐTTCM ở bắ c Mỹ là 10 12 trường hợp/ 100.000 người với tỷ lê ̣ cao nhấ t xảy ra ở đô ̣ tuổ i 15-25, xảy ra ở
nữ cao hơn so với nam giới với tỷ lê ̣ mắ c mới cao hơn ở các vùng phía Bắ c so
với vùng phía Nam [45].
Ở châu Á, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM là thấp hơn so với châu Âu và tỷ
lệ bệnh đang tăng lên rất nhanh tại Nhật Bản, Bắc Triều Tiên, Singapore,
Hong Kong, bắc Ấn độ những vùng mà trước đây cho rằng có tỷ lệ bệnh thấp.
Tại Hong Kong, tỷ lệ tăng gấp 6 lần trong hai thập kỷ qua [4]. Điều này, cho


5

thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng dần và khác nhau theo mỗi quốc gia, phụ thuộc vào
chủng tộc người và được minh hoạ trong bảng dưới đây:
Bảng 1.2. Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM ở các quốc gia châu Á - trích dẫn [4].

Khu vực

Nhật Bản

Hàn Quốc

Năm

Tỷ lệ

1975

5,5/100.000

1985

7,85/100.000

1991

18,2/100.000

2001

57,1/100.000

1997

7,57/100.000

2001

14,5/100.000

Tan YM ghi nhâ ̣n số bệnh nhân nhập viện tại Ấn Độ có tỷ lệ mắc cao
nhất là 17,9/100.000, tiếp đến là Trung Quốc với tỷ lệ 11,2/100.000. Malaysia
có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn là 3,7/100.000 [102].
Về lứa tuổi mắc bệnh, Park SJ và CS cho thấy bệnh VLĐTTCM ở các
nước phương Tây có đặc điểm mắc bệnh liên quan đến mơ hình phân bố tuổi
hai chiều (đỉnh điểm ở tuổi từ 20 - 39 và đỉnh điểm ở tuổi 50 - 79). Đối với
các nước châu Á tỷ lệ mắc bệnh chưa được xác định chính xác từ tập hợp các
nghiên cứu. Các tác giả cho rằng người châu Á có tính nhạy cảm về mặt di
truyền nên có thể phát bệnh VLĐTTCM trong lứa tuổi 20 - 39, tuy nhiên đỉnh
tuổi thứ hai mắc bệnh có thể nhỏ hơn so các nước ở phương Tây [78].
Về tỷ lệ giới tính mắc bệnh, các nghiên cứu ở châu Âu, bắc Mĩ và châu Á
trước kia cho thấy bệnh VLĐTTCM ở nam và nữ như nhau nhưng thời gian gần
đây cho thấy tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế (60%). Các nghiên cứu gần đây tại Hàn
Quốc, Nhật Bản cho thấy tỷ suất nam/nữ dao động từ 1,67:1 đến 2,9:1 và cũng
trong một nghiên cứu dựa vào quần thể gần đây từ khu vực Châu Á Thái Bình
Dương cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM của nam giới là vượt trội [78].


6

Bảng 1.3. Tỷ lệ giới tính và độ tuổi mắc bệnh ở một số nghiên cứu
Tuổi

Tỷ lệ

Tỷ lệ

Tuổi

trung bình

nam/nữ

nữ/nam

dao động

Park SJ và CS [78]

44 ± 15,1

1,09

20-79

Ozin Y và CS [77]

46,2 ± 14

1,2

14-88

KILIÇ MY và CS [58]

41,5 ± 12

1,4

Camarillo GF [20]

40,0 ± 2,0

2,4

Jiang X và CS[52]

40,7

Tác giả

1,09

6-80

Rana SV và CS [83]

45,6 ± 17,5

1,6

Daniel S và CS [26]

45,6 ± 1,6

8,9

Dolar ME [33]

39,0 ± 18,0

Dinić BR [32]

41,25

Islam S và CS [48]
Qureshi M và CS [82]
Eidan A và CS [34]

18-65

1,13

21-70

1,45
38,7 ± 11,8
41,0 ± 15,475

1:1

18-64
1,7

18-75

* Tại Việt Nam
Trước đây, bệnh VLĐTTCM hiếm gặp nhưng gần đây bệnh có xu
hướng gia tăng. Hiê ̣n nay vẫn chưa có tài liệu nào cơng bố có tính hệ
thống. Điều này, cho thấy việc nghiên cứu bệnh VLĐTTCM tại Việt Nam
chưa được quan tâm nhiều và vấn đề dịch tễ học về bệnh VLĐTTCM cần
phải được điều tra nghiên cứu cụ thể về tỷ lệ hiện mắc trong những năm tới.
Về lứa tuổi mắc bệnh và giới tính, các nghiên cứu cho thấy bệnh
thường gặp ở lứa tuổi trẻ và tỷ lê ̣ nam nữ là tương đương. Nghiên cứu của
Nguyễn Thị Thu Hiề n gặp thấp nhất ở lứa tuổi 23 và cao nhất là 58 [8].
Nguyễn Văn Dũng là 32 - 74 tuổ i [11]... Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu ghi
nhận nữ mắc bệnh chiếm ưu thế hơn nam [9]. Kết quả nghiên cứu về tuổi và
giới của một số nghiên cứu bệnh VLĐTTCM được trình bày ở bảng sau:


7

Bảng 1.4. Tỷ lệ tuổi và giới mắc bệnh qua một số nghiên cứu
Tác giả
Khúc Đình Minh [3]
Nguyễn Thị Thu Hiền [8]
Vũ Văn Khiên và CS [12]
Lê Thị Kim Liên [4]
Phạm Văn Dũng [11]
Mai Đình Minh [1]

Năm
cơng bố
2006
2009
2011

2015
2015
2017

Năm nghiên
cứu
2003-2006
2008
2005-2010
2013-2014
2014-2015
2014-2016

Tuổi trung
bình
47±15
42,9 ± 9,1
46,3± 15,6
42,9±10,6
51,2± 12,4
49 ± 14,6

Tỷ lệ
nam/nữ
2,08
1:1
1,19
1/1,29
1/1,2

1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm loét đại trực tràng chảy máu
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
* Các triệu chứng ta ̣i đường tiêu hóa:
Thường gặp nhất là triê ̣u chứng đau bụng, tiêu chảy liên tục, có máu
và/hoặc chất nhầy trong phân [32], [48]. Đau quặn bụng kèm theo mót rặn nếu
tổn thương ở trực tràng, đau hố chậu trái nếu tổn thương ở đại tràng sigma hoặc
đại tràng xuống nhưng cũng có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc đau dọc khung
đại tràng. Đại tiện phân máu là triệu chứng chính. Đối với bệnh nhẹ, có thể có
đại tiện phân lỏng hoặc phân bán lỏng 1 hoặc 2 lần trong ngày kèm theo có ít
máu. Trái lại, những bệnh nhân bị bệnh nặng có thể đại tiện nhiều lần phân lỏng
có máu, mủ và đau bụng nhiều [13].
Một số nghiên cho thấy ở bệnh nhân VLĐTTCM biểu hiện rối loạn phân
kèm theo có máu và nhày trong phân chiếm tỷ lệ cao. Kết quả đánh giá mức độ
bệnh và vị trí tổn thương được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 1.5. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng qua một số nghiên cứu
Triệu chứng (%)
Tác giả
Ozin Y và CS [77]
Qureshi M và CS [82]
Islam S và CS [48]
Khúc Đình Minh [3]
Nguyễn Thị Thu Hiền [8]
Lê Thị Kim Liên [4]
Phạm Văn Dũng [11]
Mai Đình Minh [1]

Sốt
2,2
0,0
25,0

30,0
10,3
39,3
47,1

Sút
cân
6,0
27,7
18,52
32,5
55,0
51,3
92,9
54,9

Đau
bụng
14,0
74,1
77,78
82,5
80,0
64,1
85,7
66,7

Phân
máu
91,2

77,8
92,59
90,0
95,0
79,5
75,0
80,39

Phân
nhày
90,7
88,89
90,0
76,9
92,9
68,6


8

Bảng 1.6. Đánh giá mức độ bệnh thông qua một số nghiên cứu
Mức độ (%)
Tác giả
Qureshi M và CS [82]
Islam S và CS [48]
Ozin Y và CS [77]
Camarillo GF [20]
Jiang X [52]
Daniel S và CS [26]
Khúc Đình Minh [3]

Nguyễn Thị Thu Hiền [8]
Lê Thị Kim Liên [4]
Phạm Văn Dũng [11]
Mai Đình Minh [1]

Nhẹ

Vừa

Nặng

9,2
0,0
31,7
3,0
70,2
56,3
42,5
30,0
10,3
10,7
25,5

42,6
37,04
29,6
37,0
22,50
37,5
32,5

30,0
51,2
46,4
29,4

48,7
44,44
38,7
60,0
7,50
6,2
25,5
40,0
38,5
42,9
45,1

* Các triêụ chứng ngoài đường tiêu hóa:
Ngồi các triệu chứng được trình bày ở trên, thì ở bệnh nhân VLĐTTCM
có thể có phối hợp với bệnh lý của một số cơ quan khác được gọi là các triệu
chứng ngoài ruột, tần số biểu hiện lâm sàng ngoài ruột từ 6 - 47% [63].
Có tới 40% bê ̣nh nhân VLĐTTCM có biể u hiêṇ ngoài ruô ̣t [66]. Các
bệnh lý ngồi ruột bao gồm: viêm khớp, lt miệng,lỗng xương, viêm xơ
đường mật tiên phát, viêm màng bồ đào, viêm mủ da hoại thư, huyết khối tĩnh
mạch sâu,... Việc phát hiện các triệu chứng ngồi ruột có thể theo dõi tiến trình
lâm sàng của bệnh và đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị bệnh.
Jiang X đã phân tích đặc điểm bệnh VLĐTTCM trên tổng số 10218
bệnh nhân được báo cáo trong các tài liệu y văn Trung Quốc. Kết quả cho
thấy gặp 6,1% bệnh nhân có triệu chứng ngoài ruột [52].
Camarillo GF khi nghiên cứu 40 bệnh nhân VLĐTTCM thấy 73,0%

bệnh khớp, 13,0% viêm xơ chai đường mâ ̣t nguyên phát, 6,7% ban đỏ nút,
20,0% viêm khớp cùng chậu, 6,7% viêm da mủ hoại thư [20].
Ozin Y và CS nghiên cứu trên bệnh nhân VLĐTTCM tại Thổ Nhĩ Kỳ. Kết
quả cho thấy bệnh khớp cấp tính gặp 3,0%, viêm khớp cùng chậu 1,2%, bệnh cột
sống cứng khớp 1,0%, ban đỏ 0,2% và không gặp viêm màng mạch nhỏ [77].


9

Qureshi M và CS nghiên cứu 54 bệnh nhân VLĐTTCM gặp viêm khớp
gặp là 5 bệnh nhân, viêm màng mạch nhỏ là 2 bệnh nhân, viêm khớp cùng
chậu gặp 2 bệnh nhân, viêm khớp 1 bên và các vị trí bị bệnh là khớp gối gặp 3
bệnh nhân và không gặp bệnh nhân viêm cột sống dính khớp [82].
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.2.2.1. Đặc điể m huyết học, sinh hóa và miễn dịch
Các xét nghiệm trong bệnh VLĐTTCM thường khơng đặc hiệu nhưng
nó phản ánh được mức độ nặng nhẹ của chảy máu, viêm và hiệu quả sau đợt
điều trị [13].
- Xét nghiê ̣m về ba ̣ch cầ u:
Đến nay, người ta đã xác định được vai trò của một số bạch cầu trong
đáp ứng miễn dịch như bạch cầu hạt, bạch cầu ái kiềm và ái toan. Vì lý do này
nên những kháng nguyên đã kết hợp với kháng thể dễ bị bạch cầu hạt trung
tính tiêu diệt vì bạch cầu hạt trung tính có chức năng bắt, tiêu diệt vi khuẩn
cho nên tập trung nhiều tại ổ viêm và tiết ra một số yếu tố hòa tan có tác dụng
điều hịa hoạt động một số tế bào khác. Vì vậy, số lượng bạch cầu chung có
thể tăng khi có nhiễm trùng hoặc phản ứng viêm trong bệnh tự miễn.
- Xét nghiê ̣m về CRP và máu lắ ng:
Các dấu hiệu sinh học đã được nghiên cứu tại Hoa Kỳ để đánh giá hoạt
động của bệnh. Trong số các marker sinh học truyền thống thì CRP được
chứng minh là một dấu hiệu tốt cho việc dự đoán quá trình và kết quả của

bệnh VLĐTTCM. Tuy nhiên, chỉ 51% bệnh nhân có mức hoạt động dựa trên
nội soi đại tràng có nồng độ CRP cao, cho thấy mức CRP thêm vào khả năng
đánh giá lâm sàng dự đoán viêm niêm mạc ở giai đoa ̣n hoạt động [60].
Nghiên cứu của Chang S và CS ghi nhâ ̣n mức CRP tăng từ 4 đến 6 tháng
trước khi tái phát là mô ̣t cảnh báo cho sự thay đổi trong điều trị bê ̣nh
VLĐTTCM rấ t cần thiết với mu ̣c đích thuyên giảm các triêụ chứng lâm sàng
[21]. Khi nồ ng đơ ̣ CRP ở ngưỡng cao sẽ hữu ích cho việc xác định giai đoa ̣n
hoa ̣t đô ̣ng của bênh
̣ trên nội soi [36].
Nghiên cứu của Dolar E (1998) cho thấy số lượng trung bình của bạch cầu
trong 1mm3 máu, CRP và máu lắng tăng trong trong bê ̣nh VLDDTTCM lầ n lượt


10

là 8894 ± 4467 và 71,0 ± 5,1 khi so sánh với nhóm chứng là 7,2 ± 2,5 và 71,0 ±
34,6 [33]. Nghiên cứu của Lê Thi ̣ Kim Liên và Mai Đình Minh cũng cho thấ y
CRP tăng cao [1], [4].
Tốc độ máu lắng có giá trị trong phản ứng viêm, làm rõ hội chứng viêm
mặc dù không chỉ dẫn chính xác nguồn gốc của hội chứng này nhưng được sử
dụng để kiểm soát mức độ viêm trong nhiều bệnh. Đây là một xét nghiệm
nhậy nhưng không đặc hiệu đối với tình trạng viêm, hoại tử tổ chức và phản
ứng viêm càng mạnh thì tốc độ máu lắng càng tăng.
- Albumin và kali huyế t thanh:
Albumin huyết thanh có thể giảm do tình trạng mất máu hoặc mất
albumin qua niêm mạc ruột tổn thương, đặc biệt là với những trường hợp có
tổn thương lan rộng [13].
- Kali máu:
Giảm kali do ỉa chảy kéo dài và hầu hết các bệnh nhân bị VLĐTTCM
mức độ nặng đều có giảm kali trong suốt quá trình điều trị do đại tiện phân

lỏng nhiều lần và do tác dụng phụ của corticosteroid. Vì vậy, ở những bệnh
nhân đang điều trị bệnh VLĐTTCM cần phải theo dõi thường xuyên kali.
Bảng 1.7. Kết quả một số xét nghiệm thường sử dụng trong bệnh
VLĐTTCM thông qua một số nghiên cứu
Tác giả
Chỉ số xét
nghiệm (%)
Bạch cầu
(G/L)
Máu lắng 1h
(mm/h)
CRP
(mg/dL)
Albumin
(g/l)
Kali
(mmol/l)

≤ 10
> 10
≤ 20
> 20
≤1
>1
≥ 35
< 35
 3.5
2.6 - 3,4
 2.5

Khúc Đình
Minh [3]

Nguyễn Thị
Thu Hiền [8]

90,0
10,0

65
35
35
65
60
40
65
35,0
35
55,0
10,0

Lê Thị Kim Mai Đình
Liên [4]
Minh [1]
35,9
64,1
30,8
69,2
51,3
48,7

51,3
48,7
53,8
46,2
2,6

52,9
47,1
17,7
82,3
29,4
70,6
25,5
74,5
31,4
62,7
5,9


11

- Các globulin miễn dich:
̣
Globulin huyết thanh là kháng thể dịch thể được tạo ra do quá trình đáp
ứng miễn dịch nên còn được gọi là globulin miễn dịch. Dựa vào cấu trúc và
tính khác biệt kháng nguyên của các phân tử globulin miễn dịch người ta phân
chúng thành các lớp IgA, IgG, IgM, IgE. Đă ̣c biêt,̣ IgE tham gia vào phản ứng
quá mẫn và là kháng thể ái tế bào, nó có khả năng cố định nhanh chóng lên bề
mặt tế bào mast, bạch cầu ái kiềm. Khi IgE kết hợp với kháng nguyên đặc hiệu
(được gọi là dị nguyên) sẽ làm giải phóng các hóa chất trung gian từ tế bào mast,

bạch cầu ái kiềm và làm mất hạt của bạch cầu ái kiềm. Hơn nữa, IgE được tăng
tiết bởi IL-4, IL-12, IL-13.
Năm 1986, Levo Y và CS nghiên cứu đánh giá nồng độ IgE trong huyết
thanh và các globulin miễn dịch ở bệnh nhân IBD. Các tác giả thấy có tăng
nồng độ IgG và IgM trong huyết thanh khi IgA ở mức bình thường. Nồng độ
IgE trong huyết thanh tăng đáng kể ở VLĐTTCM và Crohn. Các bệnh nhân
IBD tái phát bệnh là có mức IgE cao nhất [64].
- Điện di protein huyế t thanh:
Xét nghiê ̣m này được nghiên cứu ở bệnh VLĐTTCM từ những năm
1950. Các kết quả cho thấy đều cho thấy có sự thay đổi các phần protein.
Năm 1971, Weeke B và CS nghiên cứu nồng độ 19 protein huyết thanh
bằng phương pháp điện di ở 42 bệnh nhân Crohn và 36 bệnh nhân
VLĐTTCM. Các kết quả được so sánh ghép cặp với 78 người khỏe mạnh.
Kết quả cho thấy có sự gia tăng rõ rệt của α1 và α2 được trình bày trong bảng
dưới đây.
Bảng 1.8. Kết quả điện di protein huyết thanh ở bệnh IBD [106]
Nhóm

n

Người khỏe mạnh

Các phần protein (%)
α1

α2

β

γ

78

4,7

5,5

6,9

12,2

Crohn

42

6,6

7,1

6,3

12,1

VLĐTTCM

36

6,9

6,4

6,6

13,0


12

Ngoài các xét nghiêm
̣ về huyế t ho ̣c, sinh hóa và miễn dich
̣ thì hiêṇ nay
người ta còn sử du ̣ng xét nghiê ̣m phân tìm Calprotectin. Đây là mô ̣t chấ t đươ ̣c
ruô ̣t ta ̣o ra khi bi viêm
có hữu ích cho viêc̣ chẩ n đoán xác đinh
̣
̣ VLĐTTCM.
1.2.2.2. Đặc điểm nội soi đại trực tràng
Nội soi đại trực tràng là một kỹ thuật có giá trị tốt nhất trong chẩn đoán
và đánh giá giai đoạn hoạt động của bệnh VLĐTTCM mặc dù khi các triệu
chứng lâm sàng như rối loạn phân, đại tiện phân máu và đau bụng cải thiện
sau khi điều trị [17]. Vì trên thực tế có một số lượng đáng kể bệnh nhân có
triệu chứng lâm sàng và tổn thương trên nội soi là không tương quan với
nhau. Hơn nữa, đánh giá niêm mạc trên nội soi là rất quan trọng để xác định
sự hoạt động của bệnh và cũng cho phép đánh giá sự thuyên giảm bệnh trên
nội soi có liên quan đến chữa lành niêm mạc đại tràng. Những thay đổi đặc
trưng và phổ biến trên nội soi ở bệnh VLĐTTCM đầu tiên là mất cấ u trúc
ma ̣ch máu bình thường dưới niêm mạc, sau đó có tổn thương loét và tiết dịch.
Sự thay đổi này được thấy trong một nghiên cứu của Lê Thi ̣Kim Liên (2016)
trên 37 bệnh nhân VLĐTTCM với kết quả đặc điểm phổ biến nhất trên nội soi
đại tràng ở nhóm bệnh có phù nề xung huyế t (100%), tiếp theo là mất cấ u trúc

ma ̣ch máu dưới niêm mạc (100%) [4]. Ngoài ra, cịn có các biểu hiện tiếp
theo nếu tổn thương nặng hơn là niêm mạc mủn, có thể chảy máu niêm mạc
tự phát. Các ổ loét nông hoặc sâu tập trung thành từng đám hoặc rải rác và có
thể thấy ở đại tràng sigma, đại tràng xuống hoặc lan tỏa khắp đại tràng. Trên ổ
loét có nhày trắng hoặc mủ, máu bầm tím hoặc máu tươi. Có thể gặp hình ảnh
giả polyp gồ lên vào trong lòng đại tràng.
Nội soi đại tràng đóng vai trị quan trọng và chủ yếu trong chẩn đoán
xác định bệnh VLĐTTCM. Các tổn thương thường mang tính chất liên tục
khơng có vùng niêm mạc lành xen kẽ và thường được bắt đầu từ trực tràng
sau đó lan dần lên đại tràng sigma, đại tràng lên. Như vậy, các tổn thương
thường xuất hiện ở đại tràng trái nhiều hơn so với đại tràng phải [13]. Các
hình thái tổn thương đại tràng được trình bày trong bảng dưới đây:


13

Bảng 1.9. Tỷ lệ tổn thương đại tràng thông qua một số nghiên cứu
Tác giả

Nguyễn

Lê Thị

Phạm

Mai

Hình ảnh

Thị Thu

Kim

Văn Dũng

Đình

tổn thương (%)

Hiền [8] Liên [4]

[11]

Minh [1]

Mấ t cấu trúc mạng lưới ma ̣ch
máu bình thường dưới niêm mạc

100

100

96,4

Niêm mạc phù nề xung huyết.

100

100

100

92,2

Lt nơng

100

87,2

82,1

78,4

Có giả polyp

20,0

33,3

42,9

52,9

Có giả mạc

55,0

30,8

50,0

60,8

Có máu

55,0

84,6

28,6

31,4

Ưu điểm của nội soi đại tràng là quan sát, đánh giá vị trí và tính chất
của tổn thương về mặt đại thể cũng như theo dõi hiệu quả của quá trình điều
trị và qua nội soi có thể sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học. Giá trị và lý
do sinh thiết làm mô bệnh học đối với bệnh VLĐTTCM bao gồm: xác định
chẩn đoán, phân biệt VLĐTTCM và bệnh Crohn [13], [97], loại trừ loạn sản
[13], loại trừ bệnh lý kết hợp hoặc biến chứng. Từ đó có thể đánh giá được
mức độ hoạt động của bệnh và có thể dự báo tái phát bệnh [13], và phạm vi
lan rộng của tổn thương [13].
1.2.2.3. Đặc điểm mô bệnh học
Trên Thế giới, Seldenrijk(1991) dựa trên tập hợp 41 tiêu chuẩn mô
bệnh học để đưa ra chẩn đoán phân biệt VLĐTTCM, Crohn và các bệnh
viêm đại tràng cấp do vi khuẩn. Seldenrijk nhận thấy rằng dựa trên sự kết
hợp ba đặc điểm: tăng lympho bào và tương bào ở mô đệm, khe hốc chia
nhánh, bạch cầu đa nhân trung tính trong mơ khe hốc (apxe khe hốc) cho
phép chẩn đoán phân biệt viêm đại tràng cấp do vi khuẩn chính xác tới
89%. Kết hợp 3 đặc điểm: tổn thương u hạt chỉ xuấ t hiê ̣n ở bê ̣nh Crohn đây

là điể m chẩ n đoán phân biê ̣t giữ a bê ̣nh VLĐTTCM với bê ̣nh Crohn [89].


14

Năm 1997, Hội tiêu hoá Anh đã đưa ra một số tiêu chuẩn về giải phẫu
bệnh để chẩn đoán xác định viêm đại tràng mạn tính tự phát dựa trên sự
thay đổi bất thường về cấu trúc niêm mạc và cấu trúc mô đệm [51].
Năm 2000, Hội nghị Quốc tế Nottingham tại Anh đã đề xuất các tiêu
chuẩn mô học để chẩn đoán bệnh VLĐTTCM với sự tham dự của nhiề u nhà
khoa ho ̣c. Hô ̣i nghi ̣đã thành lâ ̣p mô ̣t nhóm hành đô ̣ng gồ m 13 chuyên gia giải
phẫu bênh
̣ tiêu hóa và 12 nhà giải phẫu đa khoa, không phải chuyên gia tiêu
hóa của các nước Pháp, Bỉ, Đức, Hà Lan, Canada, Sri - Lanka, Nhâ ̣t, Mỹ và
Anh [18]. Hội nghị đã đưa ra các tiêu chuẩn là chính xác, đơn giản, rõ ràng,
dễ áp dụng đối với các nhà giải phẫu bệnh đa khoa sau khi được cập nhật các
tiêu chuẩn mô bệnh học cũng có thể chẩn đốn đúng với tỷ lệ tương đương các
chuyên gia của chuyên ngành rất sâu về mô bệnh học. Một số Hội nghị Quốc tế
sau này như Ban lâm thời bệnh học của Tổ chức Quốc tế về bệnh ruột viêm với
nhiều nhà bệnh học hàng đầu về tiêu hóa cũng đã thống nhất áp dụng và quảng
bá những tiêu chuẩn vi thể của bệnh IBD mà Hội nghị Nottingham năm 2000 đã
đề xướng [40], [97].
Trên thực tế, trong nước đã có một số nghiên cứu đánh giá tổn thương mô
bệnh học ở bệnh nhân VLĐTTCM. Kết quả cho thấy tổn thương mô bệnh học
chiếm tỷ lệ khá cao là các tuyến không đều chia nhánh hình ảnh lan tỏa.
Năm 2016, Islam S và CS ghi nhận các bệnh nhân VLĐTTCM có sự
thâm nhiễm lympho (100%); rối loạn tuyến gặp 92,59%; viêm hang gặp
92,59% và áp xe nang là 81,48% [48]. Nghiên cứu của Daniel S cho thấ y có
8,6% độ 0; 39,2% độ 1; 21,8% độ 2; 16,0% độ 3; 14,4% độ 4 [26]. Trong một
nghiên cứu khác của Camarillo GF cho thấy không hoạt động/nhẹ/trung

bình/nặng lần lượt là 15/5/16/4 [20]. Nghiên cứu của Pongprasobchai S gặp mức
độ nhẹ là 28%, mức độ vừa là 60%, mức độ nặng là 12% [81]. Nguyễn Văn
Hưng gặp 27,9% mức độ nhẹ 72,1% ca mức độ nặng [9]. Mai Đình Minh (2016)
là 33,3% độ nhẹ; 39,2% độ vừa và 27,5% độ nặng [1]; Lê Thị Kim Liên là
10,3% độ nhẹ 51,2% mức độ vừa, 38,5% độ nặng [4].


15

HÌ NH ẢNH NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH VIÊM LOÉT ĐẠI
TRỰC TRÀ NG CHẢY MÁU [37].

A: Niêm ma ̣c phù nề xuấ t huyế t và tiế t dich.
̣ Tổ n thương loét bề mă ̣t kèm theo giả polyp.
B- C- D: Sự hình thành các ổ hoa ̣i tử kèm theo loét nông mô ̣t phầ n. Các tuyế n méo
mó chia nhánh và mô ̣t số tuyế n bi ̣teo méo mó, giảm số lươ ̣ng khe tuyế n, BCĐNTT
xâm nhâ ̣p lớp mô đê ̣m, các ma ̣ch máu đươ ̣c hiǹ h thành giañ ra đáng kể và có tắ c
ngheñ ma ̣ch máu.

A: Niêm ma ̣c phù nề xung huyế t, không có giả polyp.
B: Hoại tử biểu mô niêm mạc, phá hủy, méo mó và phân nhánh Khoảng cách giữa
các tuyến ở một số vùng ngắ n và các tế bào lypho giảm đáng kể; một số lượng lớn
tế bào lympho và tế bào huyết tương xâm nhập vào lớp đệm, có bạch cầu trung tính
trong mơ đê ̣m và tế bào lympho tăng lên đáng kể ở đáy niêm mạc; một số lượng lớn
các tế bào lympho và các tế bào plasma xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc.
C: Các tuyế n méo mó và phân nhánh kèm theo áp xe khe tuyế n và các bộ phận của
tuyến biểu hiện teo. Khoảng cách giữa các tuyến ở một số vùng ngắ n la ̣i. Tình trạng
viêm ở vùng đệm của lớp dưới niêm ma ̣c là đồng nhất, với sự xâm nhập của nhiều
tế bào lympho và các tế bào plasma, và các mạch máu giãn và tắc nghẽn.

16

1.2.3. Tiến triển và biến chứng
1.2.3.1. Tiến triển
Bệnh VLĐTTCM diễn biến theo nhiều chiều hướng khác nhau phụ
thuộc vào diện tích, mức độ tổn thương, q trình viêm nặng hay nhẹ. Diễn
biến kéo dài có giai đoạn tạm ổn rồi lại tái phát với một số yếu tố thuận lợi.
Một số bệnh nhân trở thành mạn tính khơng lui bệnh: đi lỏng liên tục,
thiếu máu và các triệu chứng không đặc hiệu...
Một số bệnh nhân có cơn cấp tính ban đầu, tiếp đó 10 - 15 năm sức
khỏe trở về bình thường và khơng cịn hình ảnh VLĐTTCM trên nội soi.
Một số bệnh nhân có các triệu chứng mức độ vừa hoặc nặng biểu hiện:
đi lỏng nhiều lần, mất máu nhiều, đau bụng, sốt và có các biến chứng ngồi
đại tràng.
1.2.3.2. Biến chứng
+ Phình đại tràng nhiễm độc
Thường xuất hiện ở những bệnh nhân có viêm lt tồn bộ đại tràng.
Thời điểm xuất hiện biến chứng có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào của bệnh
nhưng thường xuất hiện giai đoạn đầu khi phát bệnh.
+ Thủng đại tràng
Đây là một trong những biến chứng nặng nề của bệnh. Thủng đại tràng
thường gặp ở mức độ nặng, khi thành ruột bị viêm lan tỏa và ổ loét sâu rộng.
Người ta thấ y rằ ng biế n chứng thủng đa ̣i tràng ở những bệnh nhân bị
VLĐTTCM có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao là từ 27% -57% [86].
+ Chảy máu nhiều
Bệnh thường được phát hiện chảy máu trong khi nội soi đại tràng hoặc
bệnh nhân đi đại tiện có máu theo phân. Nếu chảy máu nhiều thì đây là biến
chứng nặng của bệnh do đại tràng có loét kèm theo nhiều ổ xuất huyết.
+ Xơ chít hẹp đại tràng

Q trình xơ chít hẹp kéo dài cần phải cắt bỏ đại tràng tại vị trí có xơ
chít hẹp nhiều và chít hẹp kéo dài và sinh thiết theo dõi định kỳ trên mơ bệnh
học. Nếu có kết quả loạn sản độ cao thì phải can thiệp phẫu thuật nhằm ngăn
ngừa chuyển thành ác tính.


17

+ Tiến triển thành ung thư đại tràng
Tỷ lệ ung thư tăng dần theo thời gian mắc bệnh thường xảy ra ở thể tổn
thương lan tỏa toàn bộ đại tràng. Khi nội soi đại tràng phải sinh thiết nhiều
mảnh để tăng khả năng chẩn đốn. Trong một phân tích cơ ̣ng gô ̣p, các nhà
điều tra phát hiện nguy cơ ung thư đại tràng là 2% trong 10 năm đầu tiên của
viêm loét đại tràng, 8% trong 20 năm đầu, 18% trong 30 năm đầu bệnh chỉ
viêm loét trực tràng hoặc đại tràng sigma [63].
1.2.4. Phân độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu
Hiện nay, chẩn đoán xác định và phân loại mức độ bệnh VLĐTTCM
dựa vào các triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng toàn bộ kết hợp với mô
bệnh học. Viê ̣c đánh giá mứ c đô ̣ nă ̣ng của bê ̣nh có hữu ích trong tiế n hành
nghiên cứu lâm sàng [69].
Về mặt lâm sàng, các triệu chứng bệnh thường thay đổi tùy theo mức
độ nặng nhẹ và mức độ lan rộng của tổn thương. Bệnh có thể ở giai đoạn
ổn định hoặc giai đoạn hoạt động, thường bệnh nhân đến viện vì đợt khởi
phát đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh.
Trong giai đoạn ổn định bệnh thường khơng có triệu chứng gì đặc biệt
trên lâm sàng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi.
Trong giai đoạn bệnh tiến triển có thể khởi phát với các triệu chứng lâm
sàng rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng nhẹ của
bệnh. Nổi bật và thường gặp nhất là đau bụng, tiêu chảy phân máu kèm theo
sốt và sút cân. Bênh

̣ có thể đươ ̣c phân loa ̣i thành các mức đô ̣ nhe ̣, trung biǹ h ,
nă ̣ng [42]. Tùy từng giai đoạn bệnh mà có các biểu hiện khác nhau.
Đối với những bệnh nhân ở mức độ nhẹ, biểu hiện lâm sàng thường nghèo
nàn, thỉnh thoảng có triệu chứng đại tiện phân nát, lỏng, có nhày, có máu chỉ kéo
dài dưới 4 ngày, khơng có thay đổi thể trạng, khơng có thiếu máu hoặc giảm
protid huyết thanh. Một số bệnh nhân tình cờ phát hiện qua nội soi đại tràng.
Đối với những bệnh nhân ở mức độ trung bình có các đợt tiêu chảy
thường khởi đầu bằng đau quặn bụng, rồi đại tiện phân máu, số lần đại tiện
thường dưới 6 lần/ngày. Thường kèm theo sốt, giảm protid huyết thanh, làm
bệnh nhân mệt mỏi.


18

Đối với những bệnh nhân ở mức độ nặng tổn thương có thể lan rộng lan
ra tồn bộ đại tràng, biểu hiện bằng nhiều ổ loét kèm theo đại tiện phân lỏng.
Số lần đại tiện phân máu hơn 6 lần/ngày thậm chí đến 20 lần/ngày. Tồn trạng
suy sụp với nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốt cao, bụng chướng. Nếu khơng
được điều trị thì tiến triển thành rất nặng đưa đến tử vong do xuất huyết trầm
trọng, phình giãn đại tràng nhiễm độc, thủng đại tràng, nhiễm khuẩn huyết,
suy thận, rối loạn điện giải và suy kiệt nặng.
Đánh giá mức độ bệnh là quan trọng cho việc tiên đoán, quyết định điều trị
và rất quan trọng cho các bác sĩ lâm sàng.
Năm 2007, Langan RC đã sửa đổi bổ sung trên cơ sở phân loại mức độ
nặng bệnh VLĐTTCM của Troulove và Witts như sau:
Bảng 1.10. Phân loại mức độ bệnh theo Langan RC [63]
Dấu hiệu (triệu chứng)
Số lần đại tiện / ngày
Nhiệt độ cơ thể 0C
Albumin (g/l)

Hematocrid (%)
Máu lắng (mm/h)
Mạch (lần/phút)
Sụt cân (%)

Nhẹ
<4
Bình thường
Bình thường
Bình thường
< 20
<90
Khơng sụt cân

Vừa
4-6
0
37 2-3708
30 - 35
30 - 40
20-30
90-100
1-10

Nặng
>6
> 3708
< 30
< 30
> 30

>100
>10

Năm 1987, Surtheland đưa ra thang điểm đánh giá mức độ bệnh dựa trên
tần số phân lỏng, tổn thương nội soi và kết quả thăm khám chủ quan như sau:
Bảng 1.11. Phân loại mức độ bệnh của Surtheland [99]
TT

Đặc điểm

0 điểm

1

Tần số đi lỏng

Khơng

2

Chảy máu
trực tràng

Khơng

3

Hình ảnh
niêm mạc

4

Theo thăm
khám

1 điểm
1-2
lần/ngày

2 điểm

3 điểm

3-4 lần/ngày > 5lần/ngày

Thành vệt

Nhìn thấy rõ

Nhiều

Bình
thường

Mủn nhẹ

Niêm mạc
mủn vừa

Niêm mạc

rỉ dịch,
chảy máu

Bình
thường

Nhẹ

Vừa

Nặng

Cách tính điểm: < 2: hồi phục; 3-5: nhẹ; 6-10: vừa; 11-12: nặng


19

Điểm số Mayo và chỉ số hoạt động bệnh gần giống như nhau (DAI) cũng
được mô tả bởi Sutherland [55], [65]. Bao gồm bốn đánh giá (chảy máu, tần số
phân, nội soi và đánh giá của bác sĩ ) điểm đánh giá từ 0 - 3 điểm cho mỗi một
đánh giá và tổng số điểm tổng kết trong khoảng từ 0-16 điểm. Tuy nhiên, chỉ số
hoạt động bệnh VLĐTTCM (Ulcerative Colitis Disease Activity Index- UCDAI)
dao động từ 0-12 điểm, với tổng số điểm cao hơn đại diện cho bệnh nặng hơn.
Nói chung, một bệnh nhân được xem là có khả năng thuyên giảm nếu UCDAI
bằng hoặc ít hơn 2, và có bệnh nặng nếu điểm số lớn hơn 10. Một số nghiên cứu
đã sử dụng điểm số này để đánh giá hoạt động bệnh từ thử nghiệm ngẫu nhiên
đối chứng ở bệnh VLĐTTCM từ loét nhẹ đến nặng và thay đổi hoạt động của
bệnh được coi như là tiêu chuẩn vàng [69], [62].
Bảng 1.12. Hệ thống chấm điểm Mayo đánh giá hoạt động bênh
̣

VLĐTTCM [65]
Đặc điểm
Số lần đại tiện trong ngày
Bình thường
1-2 lần mỗi ngày phân nhiều hơn bình thường
3-4 lần phân nhiều hơn bình thường
≥ 4 lần phân nhiều hơn bình thường
Chảy máu trực tràng
Khơng có máu nhìn thấy.
Vệt máu với phân ít hơn một nửa thời gian.
Máu rõ ràng với phân hầu hết thời gian.
Máu tươi liên tục.
Kết quả nội soi
Bệnh thông thường hoặc không hoạt động.
Bệnh nhẹ.
Bệnh vừa phải.
Bệnh nặng.
Đánh giá chủ quan của Bác sĩ
Bình thường
Bệnh nhẹ
Bệnh vừa phải
Bệnh nặng

Điểm đánh giá
0
1
2
3
0
1

2
3
0
1
2
3
0
1
2
3


20

Năm 1998, Walmsley RS và CS đã sử dụng hệ thống chấm điểm Mayo
và chỉ số Powell-Tuck đánh giá mức độ hoạt động của VLĐTTCM và thấy có
mối tương quan thuận giữa mức độ hoạt động của viêm theo Mayo với chỉ số
Powell-Tuck và điểm số hoạt động complex lần lượt là (r=0,959, p<0,0001 và
r=0,924, p<0,0001) [105].
Năm 1964, Baron phân loại các giai đoạn sớm mơ tả chính xác sự thay
đổi dần dần nhưng rất đặc trưng giữa các giai đoạn hoạt động khác nhau của
VLĐTTCM bao gồm 4 giai đoạn sau:
Bảng 1.13. Bảng phân loại giai đoạn tổn thương của Baron [16]
Giai đoạn

Hình ảnh
Niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thớt

0

Niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn

I

thấy một phần.
Niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ lt đặc trưng, khơng

II

nhìn thấy mạch, dễ chảy máu khi đèn chạm phải.
Những ổ loét lớn, kèm theo niêm mạc phù nề, chảy máu tự

III

phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này.

Dựa vào vị trí của tổn thương trên nội soi theo phân loa ̣i Montreal chia
như sau [93]:
Bảng 1.14. Phân loa ̣i pha ̣m vi tổ n thương đa ̣i trư ̣c tràng - trích dẫn từ tài
liêụ [93]
Thể bênh
̣

Pha ̣m vi tổ n thương

E1(viêm trực tràng - proctitis)

Tổ n thương chỉ ở trực tràng

E2 (viêm loét đa ̣i tràng trái -

Tổ n thương từ trực tràng đế n đa ̣i tràng

góc lách.
E3(viêm loét đa ̣i tràng toàn bô ̣ -Tổ n thương lan tỏa từ manh tràng đế n đa ̣i
- Extensive colitis)
tràng góc lách.
left - sided colitis).

Mô bệnh học là một xét nghiệm được đưa ra vào những năm 1950, có
giá trị đánh giá mức độ hoạt động của viêm và rất quan trọng đối với việc dự


21

báo tái phát bệnh VLĐTTCM. Bệnh ở giai đoạn hoạt động được xác định
bằng sự hiện diện của bạch cầu trung tính liên quan đến tổn thương tế bào
biểu mơ. Bệnh mạn tính khơng hoạt động được xác định là sự hiện diện của
sự thay đổi cấu trúc và tăng tế bào bạch cầu đơn nhân trong biểu mô liên kết.
Bệnh ở giai đoạn yên lặng có nghĩa là có sự hiện diện của sự thay đổi cấu trúc
mà không có sự thay đổi cường độ và thành phần của thâm nhiễm biểu mô
liên kết. Dấu hiệu bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện trong biểu mơ
niêm mạc liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của các tổn thương như phá
hủy cấu trúc khe tuyến, trợt hoặc loét niêm mạc. Chính lý do này đã cho
phép chẩn đốn bệnh VLĐTTCM ngay cả khi khơng có ổ lt niêm mạc.
Vì áp xe trong lịng tuyến là dấu hiệu viêm hoạt động mạnh nhất, trong khi
hoạt động viêm nhẹ nhất nếu bạch cầu đa nhân trung tính chỉ ngấm vào lớp
biểu mô bề mặt niêm mạc. Độ hoạt động của viêm trên mô bệnh học được
đánh giá ở đô ̣ 1 đế n đô ̣ 7.
Bảng 1.15. Phân loại mức độ hoạt động của viêm trên mô bệnh học theo

Geboes K và CS [41]
Độ hoạt động

Xuất hiện bạch cầu đa nhân trung tính hoặc ái toan

1

- Biểu mơ bề mặt

2

- Biểu mô khe tuyến

3
4
5
6

- Biểu mô bề mặt
- Biểu mô khe tuyến
- Áp xe khe tuyến
- Biểu mô bề mặt
- Áp xe khe tuyến
- Biểu mô khe tuyến
- Áp xe khe tuyến
- Biểu mô bề mặt

7

- Biểu mô khe tuyến

- Áp xe khe tuyến


22

Trên mô bệnh học cần phân biệt phạm vi tổn thương của ống tiêu hóa
để loa ̣i trừ bê ̣nh Crohn: VLĐTTCM chỉ tổn thương ở đại tràng và tổn
thương khơng đến lớp cơ cịn trong bệnh Crohn tồn bộ ống tiêu hóa đến
hậu mơn và tổn thương đến lớp cơ niêm. Thực hiện sàng lọc bệnh nhân đưa
vào nghiên cứu chúng tôi phân biệt bệnh VLĐTTCM và bệnh Crohn dựa
vào đặc điểm và cấu trúc niêm mạc như sau:
Bảng 1.16. Đặc điểm phân biệt bệnh VLĐTTCM và Crohn trên nô ̣i soi và
mô bệnh học
Đặc điểm

VLĐTTCM

Crohn

Chỉ khu trú ở đại tràng,

Có thể xảy ra ở bất kỳ

Vi ̣trí tở n

chủ yếu ở đại tràng

phần nào của đường tiêu

thương

xuống và một phần đại

hóa từ miệng tới hậu

tràng ngang.

mơn.

Tổn thương chỉ dừng lại

Tổn thương có thể sâu

ở lớp niêm mạc và dưới

tới lớp cơ thậm chí tồn

niêm mạc, khơng tổn

bộ chiều dày của thành

thương đến lớp cơ.

ruột gây thủng ruột hoặc

Nô ̣i soi
Tính chấ t
tở n thương

tạo thành các lỗ dị.

Cấu trúc

Không đều, chia nhánh, Không đều, chia nhánh,
khe tuyến lan tỏa

khe tuyến khu trú

Tương bào, lympho bào Tương bào, lympho bào
Mô

nằm ở vùng đáy khe không nằm ở vùng đáy

bênh
̣

tuyến

ho ̣c

Viêm mạn

khe tuyến

Viêm xuyên niêm mạc Viêm xuyên niêm mạc
lan tỏa không vượt qua lan tỏa vượt qua cơ niêm
cơ niêm

1.3. Cơ chế bênh
̣ sinh bênh
̣ viêm loét đa ̣i trư ̣c tràng chảy máu

Bê ̣nh VLĐTTCM là bênh
̣ có tính chấ t tự miễn, mă ̣c dù nguyên nhân
bênh
̣ chưa rõ, nhưng người ta thấ y rõ sự tác đô ̣ng của phản ứng viêm có liên


23

quan đế n các cytokin gây tổ n thương niêm mạc đại tràng và biểu hiện bệnh là
kết quả của sự tác động qua lại giữa các yếu tố gen, mơi trường và q trình hoạt
hóa liên tục của hệ miễn dịch niêm mạc ruột. Nhiều tác giả cho rằng, niêm
mạc của bệnh nhân Crohn bị chi phối bởi tế bào (TB) lympho CD4 với
phenotyp Th1 mà sản phẩm đặc trưng là Interferon và IL-2. Ngược lại, niêm
mạc của bệnh nhân VLĐTT CM được chi phối bởi TB lympho CD4 với
phenotyp Th2 mà sản phẩm đặc trưng là yếu tố tăng trưởng  (TGF-) và
IL-5, nhưng khơng có IL-4 [25].
1.3.1. Bản chất của cytokin
Có nhiều loại tế bào khác nhau tham gia vào đáp ứng miễn dịch, chủ
yếu là các tế bào dạng lympho, các tế bào viêm và các tế bào tạo máu khác.
Những tương tác phức tạp xảy ra giữa các tế bào này với nhau được thực hiện
thơng qua một nhóm các protein được gọi chung là các cytokin.
Các cytokin gắn vào các thụ thể đặc hiệu dành cho chúng trên màng
các tế bào đích làm khởi động các con đường dẫn truyền tín hiệu vào bên
trong tế bào và cuối cùng dẫn đến thay đổi biểu hiện gen của tế bào đích. Tế
bào nào sẽ là tế bào đích của cytokin được thể hiện bởi sự có mặt của các thụ
thể đặc hiệu dành cho cytokin trên bề mặt tế bào ấy. Thường thì ái lực giữa
cytokine và thụ thể dành cho cytokin là rất cao với hệ số phân tách (dissociation
constant) dao động từ 10-10 đến 10-12 M. Chính vì có ái lực cao mà cytokin có tác
động sinh học ngay cả ở các nồng độ rất thấp tới mức picomole.
Bản chất cytokin là protein hay glycoprotein do nhiều tế bào tiết ra, có

khả năng điều hòa và khuyếch đại phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm và tăng
cường khả năng tạo máu, chúng có vai trò quan trọng trong đề kháng của cơ
thể chống nhiễm trùng và ung thư. Tuy nhiên, ở mức độ bất thường thì cytokin
gây bệnh lý. Các cytokin có 2 đặc điểm chung như sau:
Được sản xuất một lượng rất nhỏ nhưng tác dụng rất lớn và được sản
xuất từ các tế bào đã được kích thích (hoạt hóa).


24

Hình 1.1. Sơ đồ sản xuất một số cytokin
Các cytokin sau khi được sản xuất tác du ̣ng hiê ̣p đồ ng với nhau như IL-1
với TNF-α tác động lên nhiều loại tế bào (lympho T và B, đại thực bào, tế bào
tủy xương,...). IL-6 phối hợp với TNF và IL-1 kích thích phát triển tủy xương,
phối hợp với IL-2 phát triển hệ miễn dịch dịch thể và tăng tạo kháng thể.
1.3.2. Nguồn gốc của cytokin
Cytokin được xác định là những protein giống hormon, có trọng lượng
phân tử thấp, được sản xuất chủ yếu bởi lympho bào hoạt hóa và đại thực bào.
Ngồi ra cịn được sản xuất bởi một số tế bào khác như tế bào thần kinh, biểu
bì, nguyên bào xơ, biể u mô tuyế n,….
Các cytokin được sản xuất từ tế bào lympho hoạt hóa thì được gọi là
lymphokin và từ đại thực bào thì được gọi là monokin. Hoạt động của các
cytokin có thể phân thành các loại sau đây: Một số cytokin hoạt động theo
kiểu tự tiết (autocrine) có nghĩa là chúng sẽ bám lên chính tế bào đã tiết ra
chúng; Một số khác thể hiện hoạt động theo kiểu cận tiết (paracrine) có nghĩa
là chúng bám vào các tế bào lân cận. Và một số trường hợp các cytokin thể
hiện hoạt động kiểu nội tiết (endocrine), có nghĩa chúng bám vào các tế bào ở
xa nơi chế tiết. Các cytokin điều hoà cường độ và thời gian của đáp ứng miễn
dịch bằng cách kích thích hoặc ức chế sự tăng sinh của các tế bào khác nhau
hoặc bằng cách điều hoà sự tiết các kháng thể hoặc các cytokin khác.

25

1.3.3. Vai trò của một số cytokin
Cytokin chủ yếu là tham gia vào sự điều hoà phát triển của các tế bào
miễn dịch, đồng thời có một số cytokin có tác động trực tiếp lên ngay bản
thân tế bào đã tiết ra chúng. Một số trong chúng có ý nghĩa trong sinh lý bệnh
của một số bệnh.
Cytokin có thể tác dụng theo các kiểu đa dụng (pleiotropy), có nghĩa là
các cytokin gây ra các hoạt tính sinh học khác nhau trên các tế bào đích khác
nhau; đồng dụng (redundancy), có nghĩa là các cytokin khác nhau có thể gây ra
những chức năng tương tự và điều này làm cho khó có thể qui một hoạt tính sinh
học biết trước cho một loại cytokin nào đó; hiệp đồng (synergy), có nghĩa là khi
hai cytokin cùng tác động thì gây ra hiệu quả lớn hơn tổng tác động của từng
cytokin khi tác động riêng lẻ; hoặc đối kháng (antogonism), tức là một cytokin
này có tác dụng ức chế một cytokin khác.
Hoạt động của một cytokin trên một tế bào đích tương ứng nhìn chung
sẽ điều hồ sự xuất hiện của các thụ thể dành cho cytokin và xuất hiện các
cytokin mới, những cytokin mới này sẽ tác động trên các tế bào khác tạo nên
một phản ứng dây chuyền. Bằng cách đó, đáp ứng đặc hiệu của một lympho
bào với một kháng nguyên sẽ ảnh hưởng đến hoạt tính của hàng loạt tế bào
cần thiết cho việc sinh ra một đáp ứng miễn dịch hữu hiệu. Ví dụ, các cytokin
do các tế bào Th hoạt hoá tiết ra sẽ ảnh hưởng đến hoạt tính của các tế bào B,
tế bào Tc, tế bào diệt tự nhiên (NK), đại thực bào, bạch cầu hạt, các tế bào gốc
tạo máu và như vậy có thể hoạt hố tồn bộ hệ thống các tế bào miễn dịch.
Cytokin đóng vai trị quan trọng đối với q trình đáp ứng miễn dịch
của cơ thể, biểu hiện thơng qua số lượng và chức năng của các cytokin tham gia
điều hòa tương tác các tế bào miễn dịch. Gần đây, với sự phát triển của miễn
dịch, người ta đã nghiên cứu về cytokin trong bệnh VLĐTTCM. Các kết quả

nghiên cứu cho thấy tăng nồng độ một số cytokin so với người khỏe mạnh và
liên quan tới mức độ bệnh như TNF-α, IL-6 và IL-8, ... [101].
* Yếu tố hoại tử u alpha (Tumor Necrosis Factor Alpha - TNF- α)
TNF- được cô lập bởi Carswell vào năm 1975 trong quá trình xác
định các yếu tố hoại tử khối u, TNF- có tác dụng làm huỷ tế bào u. Trên lâm