Nghiên cứu vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấpở bệnh nhân thở máy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
-o0o-

NGUYỄN TUẤN MINH



NGHIÊN CỨU VI KHUẨN SINH BETA-LACTAMASE
HOẠT PHỔ RỘNG GÂY NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP
Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY




LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC




HÀ NỘI - 2008
LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này, tôi đã nhận được
rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô giáo, các nhà khoa học thuộc nhiều lĩnh
vực cùng đồng nghiệp, bạn bè và gia đình.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS. Chu Mạnh Khoa, người thầy đã
tận tình hướng dẫn, hết lòng chỉ bảo và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Hệ sau đại học và
các thầy cô giáo Bộ môn Gây mê Hồi sức – Học Viện Quân Y đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc BV Đống Đa, TT khoa HSCC BV Đống Đa

đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc để tôi hoàn thành luận văn này
đúng thời hạn.
Xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Đỗ Tất Cường chủ tịch Hội đồng, các thầy, các cô
trong Hội đồng đã tạo điều kiện giúp đỡ để tôi có thể bảo vệ thành công đề tài này.
Lời cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình:
bố mẹ, các anh chị em, vợ và các con đã ủng hộ, động viên và tạo mọi điều kiện tốt
nhất cho tôi trong cả quá trình học tập.
Một lần nữa, xin chân thành cảm ơn tất cả những sự giúp đỡ quý báu đó!



MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
3
1.1. Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP)…………………………….
1.1.1 Vài nét lịch sử……………………………………………………...
1.1.2 Dịch tễ học của VAP........................................................................
1.1.3 Sinh bệnh học...................................................................................
1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến VAP.......................................................
1.1.5 Chẩn đoán.........................................................................................
3
3
3
4
9
13

1.2. Các phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản để nuôi cấy..............
1.2.1 Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm…….
1.2.2 Phương pháp lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản, phế nang qua
ống soi mềm……………………………………………………….
1.2.3 Phương pháp lấy bệnh phẩm hút dịch khí quản ở bệnh nhân thở
máy………………………………………………………………...
1.2.4 Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua khí quản……….
1.2.5 Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua da……………...
1.2.6 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản bằng ống hai nòng có
bảo vệ đầu xa………………………………………………………
1.3 Vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng (ESBL).........................
1.3.1 Lịch sử..............................................................................................
1.3.2 Men beta-lactamase phổ rộng……………………………………...
1.3.3 Một số yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn có ESBL ở BN nội trú……
1.3.4 Phòng chống và điều trị các VK sinh ESBL………………………
1.4 Điều trị VAP…………………………………………………………
1.4.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh……………………………………
1.4.2 Thời gian điều trị…………………………………………………..
17
17

19

21
22
22

23
25
25

25
27
27
28
28
29
1.4.3 Kháng kháng sinh…………………………………………………. 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu………………………………………………..
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………..
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………
2.2 Phương pháp nghiên cứu…………………………………………….
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu………………………………………………..
2.2.2 Vật liệu nghiên cứu………………………………………………...
2.2.3 Máy thở và thở máy………………………………………………..
2.2.4 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản……………………….
2.2.5 Phương pháp nuôi cấy và phát hiện VK sinh ESBL……………….
2.2.6 Điều trị NKHH theo KSĐ…………………………………………
2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………
31
31
31
31
31
31
31
33
36
37
39

40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm lâm sàng……………………………………………….......
3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi……………………………………………
3.1.2 Tỷ lệ các bệnh gặp trong nghiên cứu………………………………
3.1.3 Thời gian xuất hiện NKHH từ khi thở máy………………………..
3.1.4 Thời gian thở máy………………………………………………….
3.1.5 Mức độ nặng của chấn thương và thời gian thở máy……………...
3.2. Kết quả phân lập VK………………………………………………...
3.2.1 Số VK phân lập được sau mỗi lần cấy……………………………..
3.2.2 Mối liên quan giữa thời gian thở máy và số VK trong mỗi lần cấy
3.2.3 Mối liên quan giữa tuổi và số VK trong mỗi lần cấy……………...
3.2.4 Kết quả từng loại VK được phân lập………………………………
3.2.5 Vi khuẩn sinh ESBL……………………………………………….
41
41
41
42
43
43
43
45
45
46
46
47
48
3.3 Kết quả kháng sinh đồ……………………………………………….
3.3.1 Klebsiella pneumoniae..…………………………………………………
3.3.2 E. coli………………………………………………………………………

3.3.3 Pseudomonas aeruginosa……………………………………………….
3.3.4 Acinetobacter baumannii………………………………………………..
3.3.5 Staphylococcus aureus…………………………………………………..
3.3.6 Enterobacter cloacae……………………………………………………
3.3.7 Burkholderia cepacia……………………………………………………
3.4 Kết quả điều trị VAP………………………………………………...
3.4.1 Kháng sinh sử dụng khi bắt đầu thở máy………………………….
3.4.2 Kháng sinh được lựa chọn khi có kháng sinh đồ…………………..
3.4.3 Thay đổi nhiệt độ sau khi điều trị bằng kháng sinh đồ…………….
3.4.4 Thay đổi về lượng dịch phế quản………………………………….
3.4.5 Thay đổi về hình ảnh X quang……………………………………..
3.4.6 Thay đổi về số lượng bạch cầu…………………………………….
3.4.7 Kết quả điều trị VAP………………………………………………
3.4.9 Liên quan giữa kết quả điều trị và nhóm tuổi……………………...
3.4.10 Liên quan giữa kết quả điều trị và ISS……………………………
49
49
50
51
52
53
54
54
55
55
55
56
57
57
58

59
59
60
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
61
4.1 Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………..
4.1.1 Tỷ lệ NKHH ở BN thở máy………………………………………..
4.1.2 Tuổi và giới…………………………………………………………
4.1.3 Tỷ lệ phân bố nhóm bệnh…………………………………………..
4.1.4 Thời gian thở máy và VAP…………………………………………
4.1.5 Thời gian thở máy và độ nặng của chấn thương……………………
4.2 Đặc điểm vi khuẩn gây VAP…………………………………………
61
61
62
62
63
64
64
4.2.1 Tỷ lệ kết hợp VK trong mỗi lần cấy……………………………….
4.2.2 Tỷ lệ các chủng vi khuẩn…………………………………………...
4.2.3 Vi khuẩn sinh ESBL………………………………………………..
4.3 Mức độ kháng kháng sinh của VK…………………………………...
4.3.1 Kháng sinh đồ của K. pneumoniae…………………………………….
4.3.2 Kháng sinh đồ của E. coli………………………………………………..
4.3.3 Kháng sinh đồ của P. aeruginosa……………………………………….
4.3.4 Kháng sinh đồ của Acinetobacter……………………………………….
4.3.5 Kháng sinh đồ của S. aureus…………………………………………….
4.4 Sử dụng kháng sinh trong điều trị VAP………………………………
4.4.1 Kháng sinh ban đầu khi thở máy…………………………………...

4.4.2 Kháng sinh điều trị VAP…………………………………………...
4.5 Kết quả điều trị……………………………………………………….
4.5.1 Diễn biến sau điều trị bằng KSĐ…………………………………...
4.5.2 Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan……………………………
64
65
66
67
67
68
69
70
71
71
71
72
73
73
75
KẾT LUẬN
77
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC



CÁC TỪ VIẾT TẮT

BC : bạch cầu

BN : bệnh nhân
BV : bệnh viện
CTSN : chấn thương sọ não
cs : cộng sự
ĐCT : đa chấn thương
KSĐ : kháng sinh đồ
NKBV : nhiễm khuẩn bệnh viện
NKHH : nhiễm khuẩn hô hấp
NKQ : nội khí quản
MKQ : mở khí quản
pp : phương pháp
PQPN : phế quản phế nang
TBMN : tai biến mạch não
VK : vi khuẩn
ALI : Acute Lung Injury
ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome
BAL : Bronchoalveolar Lavage
BiPAP : Bilevel Positive Airways Pressure
Biphasic Positive Airways Pressure
CDC : Centers for Disease Control and Prevention
(US government)
CMV : Controlled Mechanical Ventilation
CPAP : Continuous Positive Airway Pressure
ESBL : Extended Spectrum Beta Lactamase
Gcs : Glasgow coma score
ICU : Intensive Care Unit
IMV : Intermittent Mandatory Ventilation
ISS : Injury Severity Score
MRSA : Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
PSB : Protected Specimen Brush

PSV : Pressure Support Ventilation
SIMV : Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
VAP : Ventilation Associated Pneumonia
VS : Volume Support

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông khí nhân tạo - thở máy - ngày nay đã trở thành một phần quan trọng
không thể thiếu trong việc điều trị những bệnh nhân nặng tại các đơn vị Hồi sức tích
cực. Thở máy được chỉ định rộng rãi cho các BN nội khoa cũng như ngoại khoa, đặc
biệt là các BN bị đa chấn thương, chấn thương sọ não, tai biến mạch não, hội chứng
suy hô hấp cấp ở người lớn …
Việc sử dụng máy thở trong điều trị một số lượng lớn bệnh nhân nặng là
nguyên nhân chính làm cho viêm phổi bệnh viện mắc phải tại các đơn vị điều trị tích
cực cao hơn nhiều so với các khoa phòng khác ở bệnh viện [35]
.
Nguy cơ thể hiện rõ
ở số lượng bệnh nhân thở máy bị viêm phổi bệnh viện tăng lên từ 3 đến 10 lần và
những yếu tố nguy cơ tăng từ 1 đến 3% cứ mỗi 1 ngày phải thở máy (Haley và cộng
sự 1981, Chastre và cộng sự 1998). Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp bệnh viện do thở
máy tại các trung tâm rất không giống nhau, nó phụ thuộc vào từng trung tâm hồi sức,
từng vùng và từng quốc gia, khu vực lãnh thổ [29]

[33]
.

Chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp liên quan tới thở máy đã được các tác giả thống
nhất khi BN thở máy trên 48 giờ không có thời gian ủ bệnh, không có nhiễm khuẩn
phổi trước đó kèm theo các tiêu chuẩn lâm sàng được chấp thuận bởi CDC (CDC
1989): 1) dịch phế quản nhiều và có màu mủ, 2) sốt trên 38

0
hoặc giảm dưới 36
0
, 3)
tăng bạch cầu trong máu ngoại vi trên 10.000/mm
3
hoặc giảm dưới 5000/mm
3
, 4) xuất
hiện một khối thâm nhiễm mới trên phim X quang phổi hoặc sự lớn hơn của một khối
thâm nhiễm cũ [29]

[73]
.

Việc xác định vi khuẩn gây bệnh trong dịch phế quản là một yêu cầu cấp thiết
được đặt ra, nó không những giúp cho chẩn đoán xác định mà còn giúp cho việc điều
trị có hiệu quả. Có rất nhiều các phương pháp khác nhau nhằm lấy dịch phế quản để
nuôi cấy, mỗi phương pháp lại có những ưu, nhược điểm khác nhau [07] [08]. Hiện
nay ở nước ta, tại một số các trung tâm hồi sức lớn đã và đang áp dụng phương pháp
lấy dịch phế quản bằng ống thông 2 nòng có bảo vệ đầu xa, trong đó có khoa Hồi sức
tích cực Bệnh viện Việt Đức, đơn vị Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai...
Ngày nay người ta đã hiểu rằng viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy
thường bắt đầu bằng sự xâm lấn của vi khuẩn có khả năng gây bệnh vào đường hô hấp
trên. Các chất bài tiết có nhiễm các vi khuẩn này được hít với số lượng nhỏ vào phổi
quanh quả bóng chèn của ống nội khí quản. Các vi khuẩn gặp phải thường là các
chủng gram dương, gram âm kháng đa kháng sinh, trong đó vi khuẩn gram âm sinh
men beta-lactamase hoạt phổ rộng (ESBL) đã và đang thực sự là một gánh nặng trong
điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và nhiễm khuẩn hô hấp liên quan đến thở
máy nói riêng [09]

.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng
gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy”
Với các mục tiêu:
1. Đánh giá tỷ lệ vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng (Extended Spectrum
Beta Lactamase - ESBL) gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy.
2. Đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn qua kháng sinh đồ.





Chương 1
TỔNG QUAN

1.2 Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP)
1.2.1 Vài nét lịch sử
Trong những năm đầu thập niên 80 của thế kỷ trước, các nghiên cứu về yếu tố
nguy cơ gây viêm phổi ở những bệnh nhân (BN) thở máy đã bắt đầu được thực hiện.
Thể hiện rõ ở số lượng BN thở máy bị viêm phổi bệnh viện tăng lên từ 3 đến 10 lần và
những yếu tố nguy cơ tăng từ 1 đến 3% cứ mỗi 1 ngày phải thở máy (Haley và cộng
sự 1981, Chastre và cộng sự 1998). Tỷ lệ viêm phổi mắc phải liên quan tới thở máy
(VAP) dao động từ 10 – 30 trường hợp trong 1000 ngày thở máy [25] [29] [40]. Phụ
thuộc vào loại bệnh nhân và các phương pháp dự phòng được áp dụng ở từng đơn vị
điều trị tích cực (ICU). Tỉ lệ này thay đổi không đáng kể trong 25 năm qua cho dù có
sự gia tăng về các công bố viêm phổi liên quan đến thở máy [02] [76].
1.2.2 Dịch tễ học của VAP
Những năm đầu của thập niên 80, nguy cơ viêm phổi bệnh viện là 0,3% ở

những bệnh nhân không có dụng cụ hỗ trợ thở so với 1,3% ở những bệnh nhân có
dụng cụ hỗ trợ thở (ống nội khí quản và máy thở), 25% ở bệnh nhân mở khí quản và
66% ở bệnh nhân mở khí quản kèm theo thở máy [35].
Cũng vào năm 1981 Haley và cs đã quan sát thấy qua một nghiên cứu tại các
bệnh viện ở vùng bắc nước Mỹ là những bệnh nhân phải thở máy có khả năng viêm
phổi bệnh viện cao hơn gấp 7 lần những bệnh nhân không phải thở máy. Thêm vào
đó, cũng trong thập kỷ này mối liên quan giữa thời gian thông khí nhân tạo (TKNT),
thở máy và viêm phổi bệnh viện đã được mô tả.
Năm 1989, Fagon và cs đã chứng minh rằng nguy cơ mắc phải viêm phổi bệnh
viện ở bệnh nhân thở máy (VAP) máy gia tăng 1% cứ mỗi ngày thở máy. Cũng trong
năm đó, Langer và cs nhận thấy rằng những bệnh nhân thở máy tới 24h mắc phải
viêm phổi bệnh viện 6% so với 27% nếu thở máy kéo dài trên 24h và lên tới 68% nếu
bệnh nhân phải thở máy hơn 30 ngày [76].
Tuy nhiên, nó cũng chỉ ra rằng nhóm nguy cơ cao xuất hiện thậm chí ngay trong 10
ngày đầu, nơi có 90% trường hợp viêm phổi xuất hiện [61].
Nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng VAP chiếm khoảng 80% các ca viêm
phổi bệnh viện. Một trường hợp thông khí nhân tạo có thể tăng 21 lần nguy cơ viêm
phổi. Mặc dù bệnh nhân VAP có tỷ lệ tử vong thô cao, nhưng nguyên nhân gây ra vẫn
còn đang được bàn luận. Tuy nhiên, cũng có những nghiên cứu khác đã tìm ra tỉ lệ tử
vong cao liên quan tới VAP, đặc biệt ở những bệnh nhân có vi khuẩn kháng đa kháng
sinh. Hơn nữa, phương pháp điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không thích hợp
cũng được cho là có liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong [76].
1.2.3 Sinh bệnh học
Ngày nay người ta đã hiểu rằng viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy
thường bắt đầu bằng sự xâm lấn của vi khuẩn có khả năng gây bệnh vào đường hô hấp
trên. Các chất bài tiết có nhiễm các vi khuẩn này được hít với số lượng nhỏ vào phổi
quanh quả bóng chèn của ống nội khí quản. Hệ thống kháng khuẩn của phổi cố gắng
làm bất hoạt các chủng vi khuẩn này. Nếu hệ thống này thành công viêm phổi sẽ
không xuất hiện. Nếu không, nhiễm khuẩn sẽ xuất hiện, bắt đầu là viêm phế quản và
phát triển thành viêm phổi thùy mà có thể lan rộng ra các vùng xung quanh phổi ở thể

viêm phổi kết hợp với sự tạo thành abcès hoặc không.
1.1.3.1. Các hệ thống bảo vệ của đường hô hấp
* Bảo vệ không đặc hiệu:
- Hệ thống nhung mao và dịch nhày: ở BN không thở máy lớp dịch nhày cùng
với nhung mao của hệ hô hấp làm nhiệm vụ bảo vệ khí phế quản bằng cách thanh lọc
các tiểu thể nhỏ khi hít vào. Chức năng này bị thay đổi ở những BN đang hôn mê, BN
thở máy có hệ thống làm ẩm khí thở vào không đủ, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự
xâm nhập của vi khuẩn (VK) vào hệ hô hấp.
- Đại thực bào phế nang: bình thường đại thực bào phế nang chiếm tới 90% các
thành phần tế bào xuất hiện trong dịch rửa phế nang. Hoạt động diệt khuẩn của các đại
thực bào này nhờ quá trình thực bào khi có các VK bám ở lớp biểu mô đường hô hấp.
Ngoài ra các đại thực bào này còn tham gia vào quá trình bảo vệ chống nhiễm khuẩn
đặc hiệu bằng cách mang thông tin kháng nguyên tới các tế bào lympho T để sinh ra
các chất chống lại sự xâm nhập của VK, đồng thời các chất này cũng tham gia điều
hòa chức năng diệt khuẩn của chúng.
* Bảo vệ đặc hiệu:
- Miễn dịch dịch thể: Các tế bào lympho nằm dưới lớp niêm mạc của đường hô
hấp sinh ra các IgA. Các IgA này chống lại sự kết dính VK trên bề mặt của niêm mạc
đường hô hấp. Sự trung hòa các độc tố, enzym của VK cũng được thực hiện nhờ các
Ig này.
Các IgG được tìm thấy trong dịch bài tiết phế quản hoặc đến từ hệ tuần hoàn
hoặc từ các tế bào lympho ở phổi. Nó tham gia vào quá trình bảo vệ tại chỗ nhờ hoạt
động gắn vào VK và hoạt hóa đại thực bào ở phế nang.
- Miễn dịch tế bào: chủ yếu là lympho T, chúng sinh ra các lymphokine có tác
dụng hoạt hóa đại thực bào làm tăng khả năng thực bào và diệt khuẩn. Ngược lại, bản
thân các đại thực bào cũng tham gia vào hoạt động và điều hòa chức năng của các
lympho này.

1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của VAP
Nhiễm khuẩn hô hấp liên quan tới thở máy có 3 cơ chế chính:
- Nhiễm khuẩn nhu mô phổi, có thể bị lây nhiễm theo đường máu hoặc bạch
huyết xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở các cơ quan trong cơ thể hoặc từ
đường tiêu hóa thông qua sự thẩm lậu VK (translocation bacterience).
- Nhiễm khuẩn phổi có thể bắt nguồn từ ổ lây nhiễm bên cạnh như: màng phổi,
trung thất, abcès dưới hoành... tuy nhiên hai cơ chế này không đặc hiệu cho
VAP.
- Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch và VK vào phổi, gây nhiễm khuẩn chính
là cơ chế thường gặp. Những VK hít vào này nằm ở miệng, họng và chúng có
nguồn gốc ngoại sinh (môi trường, dụng cụ chăm sóc, nhân viên y tế) hoặc nội
sinh (miệng, xoang, họng, dạ dày, ống tiêu hóa...).
* Vi khuẩn phát triển ở miệng, họng:
Các VK ở miệng, họng của BN chủ yếu gặp hai loại ái khí và kỵ khí. Vi khuẩn
kỵ khí ít hơn 10 lần so với vi khuẩn ái khí. Sau 72 giờ, ở những BN đặt nội khí quản
(NKQ) tại các đơn vị điều trị tích cực (ICU), các VK ái khí xâm nhập và phát triển tại
vùng hầu họng chiếm từ 35 – 75%. Những VK này thường là Gr(-), trực khuẩn mủ
xanh và tụ cầu [69].
Nghiên cứu tiến hành trên BN đặt NKQ nằm tại khoa hồi sức đã khẳng định
rằng có sự giống nhau giữa VK phân lập được ở hầu họng và đường hô hấp dưới. Kết
quả này đã đưa đến kết luận rằng nguồn VK chính gây VAP là các VK đã phát triển ở
vùng hầu, họng bệnh nhân. Người ta đã chứng minh được dịch tiết, nước bọt ở hầu
họng đi vào đường hô hấp, bằng cách sử dụng xanh methylen cũng như các chất đồng
vị phóng xạ. Ống NKQ làm thay đổi cơ chế bảo vệ của thanh môn và của hệ hô hấp vì
thế đã cho dịch tiết, nước bọt đi qua xung quanh bóng chèn ống NKQ xuống khí quản
[69].
* Sự xâm nhập ngược dòng của VK từ dạ dày lên họng:
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng dạ dày là nơi chứa VK, từ đây VK phát triển
rồi sau đó đi ngược lên họng do dịch dạ dày trào ngược với số lượng nhỏ (micro
reflux) [20]

.

Dùng thuốc kháng acid (antacide) để dự phòng chảy máu dạ dày do stress đã
làm tăng pH dạ dày, chính lý do này đã tạo điều kiện cho VK Gr(-) dễ dàng phát triển.
Moulin và cs nghiên cứu trên những BN được điều trị bằng thuốc kháng acid để
chống loét dạ dày, thấy rằng những BN này bị nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) nhiều
hơn so với BN không dùng thuốc kháng acid [68]
.

Heyland đã chứng minh rằng acid hóa dịch dạ dày bằng các thức ăn acid sẽ làm
giảm tỷ lệ xâm nhập và phát triển VK trong dạ dày, hoặc nuôi dưỡng bằng ống thông
dạ dày với thời gian 16/24h cho phép tạo ra khoảng cách thời gian ở dạ dày có pH <
3,5 sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ viêm phổi bệnh viện [49]
.

* Vi khuẩn có nguồn gốc từ các hệ thống xoang:
Viêm xoang ở những BN đặt NKQ nhất là đường mũi cũng tạo nên một nguy
cơ cao gây viêm phổi BV. Thực vậy, người ta coi trong trường hợp BN bị viêm
xoang, ống NKQ như một cái mèche giúp cho VK từ các ngách của xoang đi vào khí
quản và xuống PQPN [62]
.

Những kết luận về sinh bệnh học VAP dựa trên những nghiên cứu từ 25 năm qua.
Chastre và cộng sự là nhóm đầu tiên xây dựng một mẫu nghiên cứu người ở những ca
tử vong của bệnh nhân nặng sau khi dùng máy thở [30]. Rồi từ đó, những nghiên cứu
khám nghiệm tử thi khác nhau liên quan tới mô học của VAP được tiến hành, đặc biệt
nghiên cứu của Rouby và cộng sự (cs), nghiên cứu bao gồm kết quả của mở ngực tử
thi và phương pháp rửa phế nang (BAL) ngay lập tức trước tử vong, xác định đặc
điểm của nhiễm trùng, nhiễm trùng xảy ra chủ yếu ở những đơn vị cơ bản của phổi do
sự hít vào được lặp lại.

Nhiễm trùng khởi đầu giống viêm phế quản, tiến tới viêm phế quản phổi hoặc
áp xe phổi. Ngoài ra họ cũng xác nhận rằng các giai đoạn khác nhau ở cùng một phổi
đồng nhiễm, gợi ý đây là một quá trình xảy ra liên tục và nhiễm trùng thêm lan tràn
trong phổi, bao gồm những vùng phổi bình thường xen kẽ những vùng bị ảnh hưởng
của các quá trình khác như hủy hoại lan tràn phế nang (Rouby và cs 1992). Fabregas
và cs cũng sử dụng thủ thuật mở ngực tử thi, khẳng định rằng đặc điểm tổn thương rải
rác và đa dạng của VAP, hay bị nhiễm ở thùy dưới, và sự đồng nhiễm với các giai
đoạn tiến triển khác nhau trên cùng bệnh nhân [43].
Những nghiên cứu trên động vật ở giai đoạn này cũng giúp cung cấp hiểu biết
rõ hơn về sinh lý bệnh của VAP. Ở thực nghiệm tiến hành viêm phổi ở khỉ đầu chó do
máy thở, Johanson và cs phân loại ra viêm phổi nhẹ, trung bình và nặng đồng thời
cũng đã mô tả chỉ số toàn bộ vi khuẩn phân lập tính được là tổng số tập trung theo
hàm số logarit mỗi mầm bệnh được phân lập. Họ đã tìm ra mối liên quan giữa chỉ số
tổng số vi khuẩn và sự phức tạp về mô học của tổ chức viêm phổi [52]. Marquette và
cs cũng đã khẳng định thực nghiệm tiến hành ở lợn, tổng số vi khuẩn có liên quan với
sự phức tạp về mô bệnh học và khẳng định VAP do sự phân tán vi khuẩn trong phổi
(Marquette và cs 1996).
Thở máy không xâm nhập đã cho phép chúng ta đánh giá tốt hơn ảnh hưởng
của ống nội khí quản và TKNT trên người bệnh VAP. Girou và cs thấy rằng nhiễm
trùng và viêm phổi bệnh viện thấp hơn ở những bệnh nhân được hỗ trợ thở không xâm
lấn so với bệnh nhân có nội khí quản và thở máy, đồng thời thời gian nằm viện, tỉ lệ tử
vong thô thấp hơn ở nhóm không xâm lấn (Girou và cs 2000).
1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến VAP
1.2.4.1 Yếu tố chung
- Tuổi của bệnh nhân: Ở bệnh nhân chấn thương tuổi được thừa nhận là một
trong những yếu tố quan trọng trong đánh giá độ nặng và tiên lượng. Với cùng độ
nặng của chấn thương, tuổi càng cao tiên lượng càng nặng. Nghiên cứu trên các bệnh
nhân chấn thương tại Mỹ, Champion và cộng sự nhận thấy mốc tuổi 55 có giá trị nhất
trong tiên lượng. Tỷ lệ tử vong khác nhau một cách đáng kể giữa nhóm bệnh nhân có
tuổi < 55 (10%) và nhóm có tuổi >55 (40%) [27]. Tuy nhiên, một mốc tuổi duy nhất

chưa nói hết được ý nghĩa của tuổi trong tiên lượng. Ở cùng mức tuổi ≥ 55 nhưng ảnh
hưởng của tuổi 55 và 80 đối với độ nặng của chấn thương có thể khác nhau. Việc chia
nhỏ các mốc tuổi đang được các tác giả quan tâm nghiên cứu [28]
.

- Nghiện rượu, thuốc lá là yếu tố nguy cơ đơn biến; độ nặng biểu hiện trên lâm
sàng (đánh giá bằng các chỉ số như APACHE, ISS, GCS...) là những yếu tố nguy cơ
đa biến gây tăng tỷ lệ NKHH trong thở máy. Nghiên cứu của Kenji cho thấy rằng BN
có APACHE cao, thời gian thở máy kéo dài, điểm GCS thấp là những yếu tố rất có
giá trị để tiên đoán BN bị NKHH. Nếu kết hợp các yếu tố này thì giá trị tiên đoán
NKHH càng có ý nghĩa [69]
.

- Người ta đã chứng minh rối loạn ý thức, thay đổi phản xạ ho, phản xạ nuốt và
hít phải dịch vị (thường gặp ở BN hôn mê) là những yếu tố có nguy cơ dẫn tới NKHH
[21].
- Độ nặng của chấn thương (ISS) và VAP:
Độ nặng của chấn thương, được đánh giá bằng điểm dựa trên các tổn thương
giải phẫu. Thang điểm ISS được Baker và cộng sự xây dựng dựa trên thang điểm AIS
(Abbreviated Injury Scale) của Hiệp hội Y học Mỹ về an toàn giao thông. Qua nhiều
năm sử dụng, ISS đã được sửa đổi, hoàn thiện nhiều lần: ISS 80, ISS 85, ISS 90 [14]

[22]

[23]
.

Vì cơ sở của thang điểm dựa trên các tổn thương giải phẫu do chấn thương nên
việc đánh giá bằng thang điểm này chỉ có thể chính xác khi tổn thương giải phẫu được
chẩn đoán xác định. Tổn thương giải phẫu được xác định dựa trên cả lâm sàng, các

thăm dò như XQ, siêu âm hay CT scanner, kết quả chẩn đoán trong mổ, thậm chí là
kết quả mổ tử thi. Vì vậy ISS ít có giá trị trong phân loại độ nặng trong cấp cứu chấn
thương ở giai đoạn đầu. Ngược lại ISS rất có giá trị đối với việc tiên lượng lâu dài,
các biến chứng trong quá trình điều trị [22]

[26]
.

Theo ISS, tổn thương giải phẫu được chia ra 6 vùng (Phụ lục 2):
1. Thần kinh trung ương và hàm mặt 4. Hệ tim mạch
2. Hệ hô hấp 5. Các chi
3. Bụng 6. Da và tổ chức dưới da

Độ nặng của tổn thương giải phẫu tại mỗi vùng được cho điểm từ 1 (nhẹ nhất)
đến 5 (nặng nhất). Số điểm cao nhất ở ba vùng khác nhau sẽ được bình phương và
tổng của chúng là điểm ISS. Thang điểm ISS sẽ dao động từ 1 điểm (nhẹ nhất) đến 75
điểm (5
2
+ 5
2
+ 5
2
). Tỷ lệ tử vong và độ nặng chấn thương có liên quan chặt chẽ với
mức điểm ISS. Theo Baker nếu ISS = 16 dự báo nguy cơ tử vong 10% ở bệnh nhân
chấn thương [23]
.

Ví dụ: Cách tính điểm ISS cho 1 bệnh nhân đa chấn thương
Tổn thương Điểm AIS Điểm ISS
CTSN máu tụ trong não 100ml 4

Vỡ xương chậu phức tạp 4
Gãy kín xương đùi 3
Gãy 2 xương sườn 2

4
2
+ 4
2
+ 3
2
= 36

Bảng 1.1 Phân loại độ nặng của chấn thương phân loại theo điểm ISS [85]
.

Độ nặng ISS
Nhẹ <9
Trung bình 9 – 15
Nặng 16 – 24
Rất nặng, có nguy cơ tử vong 25 – 40
Nguy kịch, ít có khả năng sống sót > 40

Đối với nguy cơ thở máy
Điểm ISS càng cao, nguy cơ thở máy càng lớn, thời gian thở máy càng kéo dài
(r = 0.7, với p < 0.01). Khi đặt các đường cắt ở các mốc điểm, Nguyễn Hữu Tú và cs
nhận thấy điểm cắt tiên lượng tốt nhất cho nguy cơ thở máy là ISS = 20. Tỷ lệ BN
phải thở máy cao hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm có ISS ≥ 20 (69% so với 6,6%, p
<0.01). Với ISS > 41 có 100% BN phải thở máy sau mổ [15]
.

1.2.4.2 Yếu tố liên quan tới điều trị
* Do thuốc:
Những thuốc là thủ phạm chính gây NKHH là:
- Thuốc tăng pH dạ dày (kháng H
2
và kháng acid) làm giảm độ toan của dịch vị
dạ dày, do vậy làm mất hàng rào bảo vệ tự nhiên của cơ thể dễ làm cho VK xâm nhập
và phát triển. Người ta thấy có mối liên quan giữa pH dạ dày và NKHH [20]

[31].
Chảy máu dạ dày vì loét do stress là một biến chứng nặng hay gặp ở BN vào khoa hồi
sức. Sử dụng các loại thuốc kháng H
2
làm ức chế bài tiết dịch vị acid, ức chế hoạt
động bài tiết peptid làm tăng pH dạ dày và kết quả là VK gram(-) phát triển ở dạ dày
rồi đi ngược lên hầu họng, xâm nhập vào đường hô hấp [39]

[68]

[78]
.

Nghiên cứu của Driks và Micheal cho thấy rằng ở nhóm BN dùng thuốc kháng
H
2
tỷ lệ NKHH (23%) cao hơn rất nhiều so với nhóm BN dùng thuốc bọc niêm mạc
dạ dày sucralfate (9,1%). Ông cũng tìm thấy ở nhóm dùng thuốc ức chế H
2
vi khuẩn
tìm được ở dạ dày, họng và khí quản đều giống nhau, chủ yếu là trực khuẩn Gr(-) [38]

[67]

[71]
.

- Kháng sinh được coi là một yếu tố nguy cơ cao của NKHH bệnh viện do các
VK đa kháng gây nên. Fagon nghiên cứu trên 52 BN thở máy có dùng KS thấy rằng
NKHH ở những BN này hay gặp các VK đa kháng như Pseudomonas aeruginosa và
Acinetobacter hơn những BN không dùng KS (lấy bệnh phẩm bằng phương pháp bàn
chải) [44]. Bệnh nhân đang điều trị corticoid cũng là một yếu tố dễ dẫn đến NKHH
bệnh viện vì có thể gây giảm tình trạng miễn dịch.
* Thời gian nằm viện và thở máy:
- Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện càng lâu, đặc biệt khi BN nằm viện
kéo dài thì nguy cơ NKHH bệnh viện càng cao, nhất là những BN nằm tại đơn vị hồi
sức tích cực.
- Máy thở và hệ thống ống dẫn khí: không phải là yếu tố nguy cơ gây NKHH,
tuy nhiên cần tránh ứ đọng nước ngưng tụ ở các ống dẫn khí, bẫy nước của dây dẫn
khí phải để vị trí thấp nhất, tránh nước trào ngược vào phổi. Nhiều nghiên cứu đã cho
thấy rằng tỷ lệ NKHH không khác nhau giữa nhóm BN thở máy được thay hệ thống
dẫn khí cứ 24 giờ/lần và một tuần/lần [35]
.

- Thời gian thở máy: nhiều nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm BN bị NKHH có
thời gian thở máy khác nhau, thấy rằng tỷ lệ mắc NKHH cao hơn nhiều ở BN thở máy
kéo dài và đa số xuất hiện sau 7 ngày thở máy. Ở những BN này VK chủ yếu phân lập
được lại có tính kháng đa kháng sinh [59]
.

1.2.4.3 Một số yếu tố khác
- Môi trường không khí không được lọc cũng có thể làm cho BN bị viêm phổi
bệnh viện do Aspergillus hoặc Candida albicans, những trường hợp này thường gặp ở
BN có suy giảm miễn dịch, đang điều trị hóa chất, ghép tạng hoặc đang dùng kháng
sinh mạnh để điều trị nhiễm khuẩn khác [34]. Các BN trong cùng một phòng hồi sức
nếu bị nhiễm khuẩn hoặc ở đường hô hấp hoặc ở ngoài đường hô hấp cần phải cách ly
để tránh lây chéo, đặc biệt là khi bị nhiễm các vi khuẩn đa kháng như Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter, tụ cầu kháng methicillin (MRSA)... lây chéo giữa BN này
sang BN khác cũng là một nguy cơ cao của NKHH bệnh viện tại các đơn vị hồi sức
[34]
.

- Phương tiện chăm sóc BN thở máy: cần phải đảm bảo vô khuẩn mọi dụng cụ
chăm sóc cho BN thở máy. Ống hút NKQ chỉ nên dùng một lần và phải hút đúng kỹ
thuật, nếu không chính các phương tiện này lại là nguồn lây nhiễm NKHH cho bệnh
nhân [35]
.

- Nhân viên y tế chăm sóc BN thở máy: sự lây chéo NKHH từ bệnh nhân này
sang bệnh nhân khác thông qua bàn tay của người chăm sóc BN thở máy là một yếu tố
nguy cơ lớn. Rửa tay trước và sau khi hút dịch khí phế quản cho BN phải được thực
hiện nghiêm ngặt. Chăm sóc ống NKQ, mở khí quản phải được tiến hành trong điều
kiện vô khuẩn.
1.2.5 Chẩn đoán
Chẩn đoán NKHH ở bệnh nhân nằm viện không phải thở máy dựa vào các dấu
hiệu lâm sàng kinh điển: tiền sử bệnh, nghe phổi, sốt, số lượng và các hình thái của
dịch tiết phế quản, thay đổi số lượng bạch cầu, hình ảnh X quang. Trong khi đó chẩn
đoán VAP, người hồi sức phải thận trọng phân tích các số liệu này, vì thường hay gặp
trong hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn [19] [43]. Nghiên cứu của Bell trong số
47 BN bị chết vì hội chứng suy hô hấp cấp có xuất hiện NKHH lúc mổ tử thi, thì có

16 BN (46%) đã không có các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán NKHH trên lâm sàng [24]
.
Ngược lại trong nghiên cứu của Fagon, 50 trong số 131 BN được đánh giá là NKHH
trên lâm sàng nhưng thực tế lại có 27 BN được kết luận là không có NKHH. Sử dụng
kháng sinh trước khi lấy bệnh phẩm dịch phế quản đã làm sai lệch chẩn đoán là
47/277 (16%) [45]. Chính vì thế chẩn đoán NKHH có thể bị nhầm hoặc dương tính
giả hoặc âm tính giả khoảng 30%.
Trong phần lớn các nghiên cứu đã được công bố, chẩn đoán VAP dựa trên sự
xuất hiện của tăng nhiệt độ >38
0
5, tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ, thay đổi
bạch cầu trong máu ngoại vi và X quang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thương thâm
nhiễm mới ở nhu mô hoặc hình ảnh to lên của thâm nhiễm cũ [19]

[29]
.

1.1.5.1. Sốt
Trước một BN bị sốt, lại đang nằm tại đơn vị điều trị tích cực và đang phải thở
máy, hai câu hỏi sẽ được đặt ra: liệu sốt có đồng nghĩa với nhiễm khuẩn không? Nếu
có thì nhiễm khuẩn này có phải là ở phổi không? Sốt xuất hiện ở BN đang thở máy
không nhất thiết có nguồn gốc nhiễm khuẩn. Nhiều yếu tố có thể gây nên sốt trong khi
thở máy, hoặc do phản ứng đầu tiên của BN (chấn thương, nhồi máu, tắc mạch phổi,
viêm tắc mạch, dập nát cơ...) hoặc do can thiệp phẫu thuật điều trị (sau mổ, do thuốc,
do truyền máu...). Filice đã chỉ ra rằng có tới 33% BN nhập viện trong khoa nội có
nhiệt độ > 38
0
mà không có nhiễm khuẩn [46]. Meduri nghiên cứu ở BN thở máy thấy
14% BN có sốt nhưng không có nhiễm khuẩn, độ nhạy và độ đặc hiệu của triệu chứng
sốt trong nhiễm khuẩn là 53% và 62% [64]. Ngoài ra sốt còn biểu hiện nhiễm khuẩn

ngoài phổi, cũng theo Meduri trên 45 BN thở máy nhiễm khuẩn tại phổi có sốt >38
0

chỉ gặp 18 BN (40%). Hơn nữa nhiễm khuẩn trong hoặc ngoài phổi có thể không biểu
hiện sốt vì sử dụng một số thuốc như (hạ sốt, chống viêm, giảm đau hoặc do nhiễm
khuẩn kèm hạ nhiệt độ) [63]
.

1.1.5.2. Dịch hút khí phế quản
Tăng số lượng dịch tiết phế quản mủ là một trong những biểu hiện của tiêu
chuẩn chẩn đoán NKHH đã được công bố ở nhiều nghiên cứu. Tuy nhiên, Fagon và cs
thấy rằng ở 147 BN TKNT có dịch khí phế quản như mủ đã được lấy bằng phương
pháp bàn chải (PSB) rồi đem đi nuôi cấy chỉ gặp 47 BN có VK (31%) [45]. Trong
thực tế, sự tăng số lượng dịch khí phế quản trong 48 giờ là một yếu tố kết hợp có ý
nghĩa với sự phát triển của NKHH ở BN thở máy. Đánh giá về mặt số lượng và chất
lượng của dịch khí phế quản được dựa vào xét nghiệm trên kính hiển vi sẽ thấy các tế
bào bạch cầu xuất hiện hoặc nhuộm Gram tìm được VK bằng soi trực tiếp hoặc nuôi
cấy [51].
1.1.5.3. Sự thay đổi số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi
Bạch cầu lớn hơn 10.000/mm
3
hoặc giảm dưới 5.000/mm
3
cũng là một trong
những tiêu chuẩn chẩn đoán NKHH ở BN thở máy. Andrews và cs nghiên cứu trên 24
BN chết vì hội chứng suy hô hấp cấp và so sánh những dấu hiệu lâm sàng, X-quang
với các dấu hiệu về mặt tế bào học của phổi trên đại thể, ông thấy rằng tất cả các BN
suy hô hấp đều có dấu hiệu tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu. Tuy nhiên, dấu hiệu
này cũng chỉ gặp ở 8/10 BN có viêm phổi [19]. Trong các nghiên cứu khác đánh giá
về giá trị của các dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán viêm phổi thì không thấy có sự khác

nhau nào về mặt số lượng bạch cầu ở BN có viêm phổi và không viêm phổi. Cuối
cùng người ta cũng đi đến kết luận rằng số lượng bạch cầu cũng khó có ý nghĩa để
phán xét liệu BN có viêm phổi hay không? Hay là nguyên nhân do các bệnh về máu,
điều trị hóa trị liệu chống ung thư, điều trị ức chế miễn dịch, điều trị steroid hay là
tình trạng sau mổ? [45].

1.1.5.4. Tiêu chuẩn X-quang phổi
Triệu chứng X-quang kinh điển thường được phân biệt bởi hai dấu hiệu [48]:
- Viêm phổi được đặc trưng bởi một vùng của phế nang bị mờ có xu hướng lan
rộng tới rãnh liên thùy của phổi, đó là hình ảnh mờ thùy phổi, trong lòng những vùng
đó thường xuất hiện bóng sáng của phế quản.
- Viêm phế quản phổi thường thấy những hình mờ nhiều vùng phế nang rải rác,
thường không có bóng sáng của phế quản. Ở BN thở máy hay gặp những bất thường
về X-quang ngay từ đầu (thâm nhiễm lan tỏa của phù phổi, xẹp phổi do tắc đờm, viêm
phổi lúc nhập viện...) sẽ làm khó khăn cho việc đánh giá X-quang phổi. Điều này dễ
đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm phổi nhưng thực tế lại không phải viêm phổi. Đó
là lý do tại sao đa số các tác giả đưa ra là phải có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc kéo
dài [48]. Fagon và cs nghiên cứu trên 147 BN nghi ngờ viêm phổi bệnh viện có dấu
hiệu thâm nhiễm mới trên phim X-quang phổi, chỉ gặp 47 (31%) BN cấy dịch phế
quản dương tính [45]. Meduri cũng khẳng định rằng ở những BN có hình ảnh X-
quang thâm nhiễm nhưng lại không NKHH 26/45 (58%) bệnh nhân [64]. Sự bất
thường về X-quang có từ trước khi xuất hiện viêm phổi là do có nguyên nhân khác
ban đầu, nó sẽ có giá trị tiên đoán khi xem xét triệu chứng X-quang trong NKHH
[75].
1.1.5.5. Nghe phổi
Nghe phổi không có giá trị trong chẩn đoán NKHH ở BN thở máy, thường chỉ
có ít ran phế quản hoặc giảm thông khí một vùng nào đó của phổi. Đa số các tác giả
không đưa ra các dấu hiệu nghe phổi vào trong tiêu chuẩn để chẩn đoán.
Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, nghe phổi có thể giúp các thầy thuốc phát hiện
những biến chứng trong thở máy như xẹp phổi, TKMP...

1.2. Các phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản để nuôi cấy
1.2.1. Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm
1.2.1.1 Lịch sử của phương pháp
Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm đã được
Wimberly và cộng sự thực hiện vào năm 1979 [82]
.
Cũng qua ống soi mềm ông đã sử
dụng 7 loại ống để đưa vào phế quản và dùng bàn chải để lấy dịch phế quản [81]
.
Ông
nhận thấy rằng loại ống 2 nòng có nút bảo vệ bằng polyethylen glycol có tác dụng
chống bội nhiễm tốt nhất. Một bàn chải nhỏ sẽ nhận 0,001 ml dịch phế quản. Cấy định
lượng dịch phế quản để xác định nhiễm khuẩn bằng cách sử dụng ngưỡng ≥ 10
3

VK/ml bệnh phẩm. Sự xuất hiện ≥ 10
3
VK/ml dịch phế quản sẽ được coi là kết quả
dương tính có NKHH [44]

[67]
.

1.2.1.2 Giá trị của phương pháp
Với kỹ thuật này cho phép nhìn thấy trực tiếp và hút đúng các chất tiết phế
quản, có thể cung cấp một mẫu phẩm không tạp chất.
Để chẩn đoán NKHH bệnh viện trong khi thở máy bằng phương pháp bàn chải,
người ta nhận thấy độ nhạy của nó đạt tới 90 – 100% [30] [81]
.

Johanson và cộng sự cũng thấy rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa vi khuẩn
tìm được bằng phương pháp này với phương pháp cấy tìm vi khuẩn trong tổ chức phổi
[52]
.

Chastre và cộng sự [30]

đã tiến hành phương pháp này trên 26 bệnh nhân hô
hấp nhân tạo bị tử vong so sánh với kết quả cấy tổ chức phổi thấy rằng:
+ Kết quả cấy dịch phế quản có mật độ ≥ 10
3
VK/ml tương đương với cấy tổ
chức phổi có ≥ 10
4
VK/g tổ chức phổi.
+ Phương pháp này tìm được 15/19 vi khuẩn xuất hiện giống như trên cấy tổ
chức phổi và không thấy vi khuẩn phụ nào.
+ Sử dụng ngưỡng ≥ 10
3
VK/ml có độ nhạy tới 82%, độ đặc hiệu
89%, tỷ lệ dương tính giả 11%, giá trị tiên đoán dương tính 90%, giá trị tiên
đoán âm tính 89% [30]
.

1.2.1.3 Ưu điểm của phương pháp
+ Định hướng được vùng bị NKHH trên X-quang phổi.
+ Tránh được bội nhiễm khi đưa ống từ ngoài vào.
+ Độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
1.2.1.4 Hạn chế của phương pháp
Sử dụng phương pháp này có nhiều ưu điểm tránh được bội nhiễm nhưng cũng

có nhiều hạn chế:
+ Chỉ lấy được bệnh phẩm tại một vùng nên không chính xác khi bệnh
nhân bị tổn thương phổi lan tỏa.
+ Đối với bệnh nhân đã dùng kháng sinh, ngưỡng VK < 10
3
VK/ml rất khó
có thể xác định bệnh nhân có bị viêm phổi hay không.
+ Giá thành của phương pháp này đắt.
+ Có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân trong khi tiến hành soi và lấy bệnh
phẩm.
+ Không định hướng nhanh ban đầu cho việc lựa chọn kháng sinh.
+ Tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả còn cao.
Chính vì những nhược điểm này mà hiện nay còn rất nhiều bàn cãi về việc có
nên dùng ống nội soi phế quản rộng rãi trong việc lấy bệnh phẩm dịch phế quản để
nuôi cấy VK hay không.
1.2.2. Phương pháp lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản, phế nang qua ống soi
mềm
1.2.2.1 Đặc điểm của phương pháp
Đây là phương pháp lấy bệnh phẩm phế quản có sử dụng ống soi mềm ở những
bệnh nhân viêm phổi bệnh viện, đã được nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu, hiện
cũng đã được áp dụng tại các trung tâm hồi sức ở châu Âu [08]

[65]
.

Phương pháp này rất có lợi cho các trường hợp viêm phổi kẽ, nhiễm khuẩn phổi
ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Kỹ thuật tiến hành đơn giản và rẻ hơn phương pháp
bàn chải. Bệnh phẩm lấy được nhiều hơn và có thể lấy từ nhiều phế nang hơn. Với số
lượng lớn dịch tiết phế quản thu được theo phương pháp này có thể tiến hành thăm
khám trực tiếp bằng kính hiển vi và cho kết quả ngay lập tức để biết bệnh nhân có bị

nhiễm khuẩn hô hấp hay không.
1.2.2.2 Vùng lấy bệnh phẩm